\

Вытяжение при переломах со смещением

Клиническая лимфология

Постоянное вытяжение необходимо накладывать тотчас же после поступления пострадавшего в лечебное учреждение. Откладывать наложение вытяжения на второй и тем более на последующие дни нежелательно. Это приводит к ретракции мышц и затрудняет в дальнейшем сопоставление отломков. Ранняя полная репозиция костных фрагментов способствует восстановлению крово- и лимфообращения в поврежденной конечности, предупреждает появление отека, дальнейшую травму мягких тканей смещенными концами отломков, создает более выгодные физиологические условия для образования костной мозоли.

Различают два вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное. Тяга при скелетном вытяжении осуществляется спицей или клеммой непосредственно за кость. Кожное (клеевое или липкопластырное) вытяжение характеризуется тем, что тяга производится за мягкие ткани при помощи фланелевых полос и липкого пластыря.

Цель вытяжения: сопоставление и удержание отломков до образования костной мозоли, исправление деформации или удлинение конечности после остеотомии, обеспечение физиологического покоя воспаленному суставу, создание диастаза между суставными поверхностями при артропластике, устранение контрактур в суставах.

Физиологические основы постоянного вытяжения:

  • вытяжение всегда проводится при среднефизиологическом положении поврежденной конечности;
  • периферический отломок сопоставляется по центральному,
  • нагрузка по оси при вытяжении должна увеличиваться постепенно, медленно и дозированно;
  • вытяжение обязательно предполагает противовытяжение,
  • смещение отломков по ширине устраняется боковыми тягами.

Применение скелетного вытяжения показано при:

  • переломах диафизов длинных трубчатых костей со смещением отломков;
  • переломах анатомической и хирургической шеек плечевой кости со смещением костных фрагментов, не устраненных одномоментной репозицией;
  • не вправленных ручным способом надмыщелковых передомах плеча;
  • варусных переломах проксимального конца бедренной кости (шейки, чрезвертельные, межвертельные и подвертельные переломы бедра);
  • при Т- и V-образных переломах мыщелков бедра и большеберцовой кости со смещением отломков;
  • переломах лодыжек голени в сочетании с подвывихом или вывихом стопы, не устраненных одномоментным вправлением;
  • переломах и переломо-вывихах тазового кольца со смещением в краниальном направлении;
  • переломах и переломо-вывихах шейного отдела позвоночника, осложненных парезами и параличами конечностей;
  • несвежих и застарелых травматических вывихах бедра;
  • высоких (подвздошных) врожденных вывихах бедра;
  • вывихах бедра, осложненных переломом крыши или заднего края вертлужной впадины;
  • центральных вывихах бедра;
  • неправильно сросшихся переломах бедренной кости со значительным смещением отломков по длине, когда во время оперативного вмешательства имеется угроза перерастяжения сосудисто-нервного пучка.

Скелетное вытяжение не накладывают пострадавшим, находящимся в состоянии травматического психоза, больным с психическими заболеваниями, детям до 4 лет.

Применение постоянного клеевого вытяжения

Применение постоянного клеевого вытяжения как самостоятельного метода показано при:

  • внутрисуставных переломах без смещения отломков, когда требуется только удержание их и ранняя функция;
  • вальгусных переломах проксимального конца бедра;
  • переломах бедренной кости со смещением отломков у детей в возрасте до 4 лет;
  • после закрытого вправления травматического вывиха бедра;
  • с целью профилактики образования контрактур у ожоговых больных при соответствующих показаниях;
  • при закрытом вправлении врожденного вывиха бедра у детей до 3 лет.

Клеевое вытяжение не применяется:

  • при гнойничковых заболеваниях кожных покровов и дерматитах различной этиологии;
  • при сосудистых расстройствах поврежденной конечности (облитерирующий эндартериит, тромбофлебит, склероз сосудов у пожилых людей);
  • при переломах длинных трубчатых костей, когда в процессе лечения необходимо применять грузы более 4- 5 кг.

Применение кожного вытяжения в сочетании со скелетным

  • во всех случаях применения скелетного вытяжения, когда клеевые тяги для полного расслабления мускулатуры накладывают на второй сегмент конечности;
  • после удаления скелетного вытяжения, когда клеевые тяги заменяют скелетное вытяжение (прорезывание спицы, нагноение вокруг спицы, угроза развития остеомиелита).

Кожное вытяжение применяется также в сочетании с шинами, фиксирующими должное положение конечности, например шины ЦИТО при переломе плеча.

А.П. Скоблин, Ю.С. Жила, А.Н. Джерелей

«Вытяжение при переломах, виды вытяжения» – раздел Травматология и ортопедия

Перелом со смещением

Перелом со смещением – это нарушение целостности кости, при котором отломки утрачивают свое правильное положение и смещаются относительно друг друга. Проявляется деформацией и/или укорочением, реже – удлинением конечности. Существуют различные виды смещения, в том числе – по оси, по длине, ротационное и угловое. Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии, при необходимости используют КТ, МРТ, артроскопию и другие исследования. Для устранения смещения проводят одномоментную репозицию, накладывают скелетное вытяжение или применяют различные оперативные методики.

МКБ-10

  • Причины
  • Патанатомия
  • Классификация
  • Симптомы перелома
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение перелома со смещением
  • Цены на лечение

Общие сведения

Перелом со смещением – перелом, при котором нарушается нормальное расположение отломков. Смещение возникает вследствие травмирующего воздействия или из-за тяги мышц. Может образовываться на любом участке любой кости, практически всегда наблюдается при переломах диафизов длинных трубчатых костей, часто выявляется при внутрисуставных и околосуставных повреждениях.

Переломы со смещением могут быть как изолированными, так и множественными. Нередко диагностируются в составе сочетанной травмы (политравмы), могут сочетаться с тупой травмой живота, ЧМТ, повреждением почки, повреждением грудной клетки, разрывом мочевого пузыря и другими травматическими повреждениями. Иногда осложняются сдавлением или нарушением целостности нервов и сосудов. Лечение переломов со смещением осуществляют травматологи-ортопеды.

Причины

Причиной перелома со смещением может стать спортивная, бытовая или производственная травма, падение с высоты, автодорожное происшествие, криминальный инцидент или природная катастрофа.

Патанатомия

Смещение – один из важнейших признаков большинства переломов. Выраженность смещения может существенно варьировать – от незначительного, не представляющего угрозы для формы и функции конечности, до грубого, сопровождающегося резким искривлением и укорочением сегмента. Смещение может быть вызвано первичными либо вторичными причинами. Первичной причиной является воздействие, вызвавшее перелом. К числу вторичных причин относятся рефлекторное сокращение и эластическая ретракция мышц, изменение положения отломков в результате неправильного подъема, перевозки или переноски пострадавшего.

Различают несколько типов смещения. При угловом смещении в области излома образуется угол. Этот тип смещения встречается при всех видах диафизарных переломов, может быть обусловлен непосредственно травмирующим воздействием, но в большинстве случаев возникает вторично, под действием мышечной тяги. Боковое смещение характеризуется расхождением костных фрагментов в разные стороны, такой тип смещения чаще наблюдается при поперечных переломах.

Смещение по длине встречается наиболее часто и сопровождается скольжением одного отломка относительно другого в направлении оси кости. Возникает при сокращении мышц, сопровождается выраженным укорочением конечности. Смещение по периферии наблюдается реже и происходит в результате поворота одного из фрагментов вокруг своей оси. Чаще «разворачивается» периферический отломок. Нередко несколько типов смещения сочетаются друг с другом, образуя сложные комбинированные варианты.

Классификация

С учетом механизма повреждения переломы со смещением делятся на:

  • Переломы от сжатия или сдавления. Образуются при воздействии на кость в поперечном или продольном направлении. Трубчатые кости чаще повреждаются при сдавлении в поперечном направлении, при этом линия излома обычно проходит между диафизом и метафизом, более узкий диафиз внедряется в метафиз, а метафиз и эпифиз сплющиваются. В ряде случаев такие переломы не сопровождаются выраженным смещением, однако возможно и грубое нарушение взаиморасположения отломков вплоть до раздробления и полной утраты конгруэнтности суставных поверхностей.
  • Переломы от сгибания. Могут возникать в результате непрямого или прямого воздействия. На выпуклой стороне кости при попытке ее сгибания появляется несколько трещин, идущих в различных направлениях. При превышении предела упругости кость ломается, нередко образуя отломок в форме клина, расположенный между двумя большими костными фрагментами.
  • Переломы от скручивания (торзионные). Возникают при фиксации одного из концов кости и одновременном развороте другого конца по оси. Чаще образуются в больших трубчатых костях (большеберцовой, плечевой, бедренной). Подобные повреждения могут стать следствием резкого выкручивания руки («полицейский» перелом диафиза плеча), падения во время катания на лыжах (винтообразный перелом костей голени) и т. д.
  • Отрывные переломы. Иногда возникают при разрывах связок. Сопровождаются отрывом небольших участков кости, к которым крепятся связки и сухожилия. При этом отломок, как правило, удаляется на значительное расстояние, и самостоятельное сращение становится невозможным.

С учетом направления линии излома по отношению к оси кости в травматологии и ортопедии различают переломы:

  • Поперечные – плоскость излома расположена поперечно. Такие повреждения обычно возникают в результате прямой травмы, для них характерна зазубренная, неровная линия излома. Возможно сочетание поперечного перелома с продольной трещиной (Y- или T-образные переломы), такие повреждения обычно образуются в нижних эпифизах большеберцовой, бедренной и плечевой костей.
  • Продольные – плоскость излома совпадает с осью кости. Выявляются редко, иногда являются частью околосуставных или внутрисуставных T-образных повреждений.
  • Спиральные или винтообразные – плоскость излома проходит спирально, на одном отломке образуется заостренный край, на другом – впадина такой же формы. Возникают вследствие скручивания кости вокруг своей оси, например, при выкручивании конечности.
  • Косые – плоскость излома проходит под углом к оси кости. Обычно торец отломка гладкий, без крупных зазубрин. Костные фрагменты имеют острые углы, один фрагмент «заходит» за другой, на рентгеновских снимках в одной проекции кажется, что отломки стоят нормально, а на втором выявляется их выраженное смещение.

С учетом локализации выделяют следующие виды переломов:

  • Эпифизарные (внутрисуставные). Обычно возникают в результате непрямого воздействия, например, скручивания конечности в сочетании с одновременным движением в суставе. Часто сопровождаются значительным смещением суставных концов и нарушением конфигурации сустава. Возможно сочетание с вывихом. В ряде случаев наблюдается стойкое ограничение подвижности в отдаленном периоде. Разновидностью эпифизарных переломов является эпифизеолиз – отрыв эпифиза в области хрящевой прослойки (зоны роста) у детей. Нарушение конфигурации суставных поверхностей при эпифизеолизах отсутствует, может наблюдаться угловое смещение.
  • Метафизарные (околосуставные). Возникают при сдавлении по оси, сопровождаются внедрением одного отломка в другой. Смещение при таких повреждениях наблюдается крайне редко.
  • Диафизарные. Самые распространенные переломы. Могут возникать в результате как прямого, так и непрямого воздействия: удара, падения, скручивания, сдавления и т. д. В абсолютном большинстве случаев сопровождаются более или менее выраженным смещением, обусловленным механизмом травмы и/или сокращением мышц, которые «тянут» за собой отломки костей, нарушая их правильное взаиморасположение.

Переломы со смещением могут быть открытыми и закрытыми. Открытые переломы сопровождаются нарушением целостности кожных покровов, при закрытых переломах кожа над областью перелома остается неповрежденной. В большинстве случаев рана возникает при повреждении кожи острым краем сместившегося отломка. Если рана появилась в момент травмы, перелом называют первичнооткрытым. В случаях, когда рана образовалась вследствие смещения костных фрагментов при подъеме, переноске или перевозке пострадавшего, перелом относят к категории вторичнооткрытых.

Симптомы перелома

В момент травмы возникает резкая взрывная невыносимая боль в области перелома, нередко — в сочетании с костным хрустом. В последующем болевые ощущения несколько утихают, однако сохраняют высокую интенсивность. Обычно выявляется визуально заметная деформация поврежденного сегмента, отмечается патологическая подвижность. Наблюдается быстро нарастающий отек. В зоне поражения могут обнаруживаться кровоподтеки, раны или ссадины.

Читайте также  Выявление антител к компонентам цитоплазмы при СКВ

Осложнения

Чем больше расстояние между сместившимися фрагментами кости, тем хуже они срастаются. При нерепонированных и плохо репонированных переломах часто наблюдается замедленное сращение и образование ложных суставов, формируется грубая костная мозоль, в отдаленном периоде выявляется нарушение оси, длины, формы и функции конечности. Любой тип смещения может сопровождаться ущемлением или повреждением нервов и сосудов. При отсутствии своевременной помощи последствием травмы сосудисто-нервного пучка могут стать нарушения кровообращения, парезы, параличи и нарушения чувствительности. Ущемление мягких тканей (обычно мышц) между отломками может препятствовать нормальному сращению перелома.

Диагностика

Для постановки диагноза используют данные осмотра и результаты рентгенографии. Обычно назначают снимки в двух проекциях (боковой и прямой). При некоторых переломах со смещением применяют дополнительные проекции (косые, в специальных укладках). Для детального изучения плотных структур назначают КТ кости, для оценки состояния мягких тканей – МРТ. При некоторых внутрисуставных переломах назначают артроскопию. При подозрении на повреждение нервов и сосудов пациентов направляют на консультации к неврологу и сосудистому хирургу.

Лечение перелома со смещением

Лечение предусматривает обязательное устранение смещения – это позволяет обеспечить нормальное сращение костных фрагментов, восстановить внешний вид и функцию пострадавшего сегмента. Восстановление положения отломков может быть одномоментным или постепенным, консервативным или оперативным. Одномоментная репозиция производится под местной анестезией или общим наркозом и включает в себя ряд приемов, перечень которых зависит от локализации перелома и типа смещения. После вправления врач накладывает гипс и назначает контрольную рентгенографию.

Постепенная закрытая репозиция осуществляется с использованием скелетного вытяжения. Через кость дистального сегмента конечности проводят спицу, к ней прикрепляют скобу, к скобе подвешивают груз. Вес груза рассчитывают с учетом вида перелома, веса и состояния мускулатуры пострадавшего. При переломах бедра спицу проводят через бугристость большеберцовой кости, при переломах голени – через пяточную кость, при переломах плеча – через локтевой отросток. В процессе вытяжения делают контрольные снимки и при необходимости корректируют положение отломков, уменьшая или увеличивая груз, переводя конечность в другое положение (например, отводя в сторону) или добавляя боковую тягу. Вытяжение сохраняют до образования первичной мозоли, а затем заменяют гипсом.

Абсолютным показанием к оперативному лечению переломов со смещением является интерпозиция мягких тканей, сдавление сосудов и нервов, неудачная одномоментная репозиция и невозможность сопоставления отломков с использованием скелетного вытяжения. Список относительных показаний к хирургическому вмешательству при переломах со смещением достаточно широк, поскольку этот метод лечения позволяет обеспечить раннюю активизацию больных, предотвратить развитие посттравматических контрактур и осложнений, связанных с длительной малоподвижностью.

Операции обычно выполняют под общим наркозом или проводниковой анестезией. Возможно проведение очагового или внеочагового остеосинтеза. При очаговом остеосинтезе врач делает разрез в зоне перелома, отодвигает в стороны мягкие ткани, сопоставляет отломки руками или при помощи специальных приспособлений и устанавливает металлоконструкцию на кость или в кость. Для накостного остеосинтеза используют пластины, для внутрикостного – штифты, винты и спицы.

При внеочаговом остеосинтезе место перелома обычно не вскрывают. Травматолог проводит спицы и монтирует несколько колец или полуколец, соединяя их между собой при помощи стержней. Увеличивая или уменьшая расстояние между кольцами, врач может корректировать положение отломков как во время операции, так и после ее окончания. Самым популярным и многофункциональным вариантом внеочагового остеосинтеза является аппарат Илизарова.

Как при консервативном, так и при оперативном лечении переломов со смещением назначают ЛФК, массаж и физиотерапию. В восстановительном периоде проводят реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции конечности. При отсутствии сращения или неправильном сращении осуществляют хирургические вмешательства, выбирая оперативную методику с учетом типа перелома и характера вторичных патологических изменений.

Операция при переломе лодыжки

Операции и манипуляции

Операция при переломе лодыжки

Переломы лодыжек являются одной из наиболее частых причин обращения к травматологам-ортопедам.

Когда возможно консервативное лечение перелома лодыжек.

Консервативное лечение методом гипсовой иммобилизации возможно в ситуации изолированных переломов наружной или внутренней лодыжек без смещения костных фрагментов и повреждения связочных структур. Даже в случаях подобных изолированных повреждений сроки иммобилизации не могут быть меньше 6 недель, что в конечном счёте значительно затрудняет реабилитацию и может приводить к более продолжительным срокам нетрудоспособности в сравнении с оперативным лечением. Плюсами консервативного лечения перелома лодыжек являются отсутсвие рисков связанных с самим оперативным вмешательством и наркозом, а также отсутсвие необходимости удалять металлофиксаторы в будущем.

Разнообразие переломов лодыжек.

Итак, подавляющее большинство переломов лодыжек требует оперативного вмешательства, при отсутсвии противопоказаний. Для планирования оперативного вмешательства и понимания взаимоотношений между различными анатомическими структурами в области голеностопного сустава и стопы, которые могут повреждаться при переломах лодыжек, существуют различные классификации. Наиболее широко распространённой в международной практике, подробной, и оценивающей все аспекты как собственно травмы, так и возможных путей её лечения является классификация АО. Вы можете найти её на сайте международной ассоциации остеосинтеза.

К сожалению данная классификация довольно сложная и громосткая, мы не будем приводить её здесь полностью, так как только её треть относящаяся к группе А выглядит примерно так:

Максимально упрощая, можно свести переломы лодыжек к однодвухтрёх- лодыжечным переломам и их эквивалентам. Консервативное лечение применимо только в случае однолодыжечных переломов. При консеравтином лечении двух- и трёх-лодыжечных переломов и их эквивалентов вторичное смещение практически неизбежно, что приводит в дальнейшем к нарушению взаимоотношений между таранной костью и соответсвующих ей суставных поверхностей большеберцовой и малоберцовой костей, что в свою очередь приводит к неправильному распределению нагрузки, износу суставного хряща и формированию посттравматического артроза с грубым нарушением функции опоры и ходьбы уже в течение 1-2 лет после травмы. Именно это и объясняет возросший за последние 2 десятилетия интерес хирургов-ортопедов к данному виду травмы.

Цели операции при переломе лодыжек.

Главной целью хирургического лечения перелома лодыжек является восстановление нормального взаимоотношения костей в голеностопном суставе. Даже при смещении таранной кости кнаружи на 1 мм площадь её контакта с большеберцовым плато уменьшается на 40%. Получается что при сращении наружной лодыжки с, казалось бы, небольшим смещением в 1 мм кнаружи, на 60 % площади будет приходиться 100 % нагрузки.

Вторым важным моментом является обеспечение условий для сращения перелома за счёт плотного контакта костных фрагментов и их надёжной фиксации, предотвращающей движение отломков между собой.

Третьей целью является уход от иммобилизации. Гипсовая повязка сама по себе способна нанести значительный вред её обладателю за 6 недель, приводя к нарушению питания тканей, атрофии мышц, повышая риски тромбоза глубоких вен нижних конечностей, препятствуя движению в суставе, что в конечном счёте может приводить к его контрактуре. При правильно выполненном остеосинтезе движения в голеностопном суставе разрешаются уже на следующий день после операции. Вы можете посмотреть статью посвящённую операции при переломе лодыжки перейдя по этой ссылке.

Что происходит после того, как вы обратились в клинику с переломом лодыжек.

В нашем центре мы стараемся максимально быстро и эффективно оказывать помощь пациентам с переломами любой локализации, в том числе и с переломами лодыжек. Полное предоперационное обследование и операция выполняются в течение первых 24 часов после обращения. Выписка под наблюдения травматолога поликлиники в большинстве случаев происходит уже на вторые сутки после обращения и операции. При обращении вам выполнят рентгенограммы для подтверждения диагноза, будет наложена транспортная гипсовая иммобилизация. Непосредственно перед операцией с профилактической целью вводятся внутривенно антибиотики. Возможно использование спинномозговой анестезии или эндотрахеального наркоза. С целью снижения стресса от оперативного вмешательства за 10 минут до операции вас погрузят в медикаментозный сон, проснётесь вы также через 10 минут после её окончания. Во время операции ортопедический хирург произведёт открытое сопоставление отломков с их фиксацией пластинами и винтами. После операции вам понадобятся костыли, так как полная нагрузка всё равно не рекомендуется до сращения перелома. На следующий день после операции вам выполнят перевязку, научат как правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и какие упражнения делать для разработки движений и укрепления мышц голени, после чего вы можете быть выписаны домой.

Операция при переломе лодыжек.

При переломе лодыжек выполняется оперативное вмешательство называемое: открытая репозиция и внутренняя фиксация, или остеосинтез. Для доступа к сломанной кости выполняются разрезы вне проекции крупных сосудисто нервных пучков.

Сломанная кость обнажается, производится сопоставление костных отломков, временная фиксация при помощи костодержателей, спиц, костных цапок. Далее выполняется остеосинтез при помощи пластин и винтов. Временная фиксация удаляется.

Производится гемостаз, рана послойно ушивается, накладывается асептическая повязка, эластическая компрессия.

Что происходит после операции при переломе лодыжек.

После операции нога должна находится на возвышении, через повязку на область оперативного вмешательства укладывается лёд (лучше всего мягкая резиновая грелка наполненная льдом и холодной водой) на 30 минут каждые 3 часа. Это позволяет уменьшить отёк и боль в зоне вмешательства. После операции вам будут вводиться обезболивающие и противовоспалительные препараты. Вечером в день операции или на следующий день после операции инструктор по лечебной физкультуре обучит вас каким образом надо правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и покажет вам упражнения которые надо будет выполнять для сохранения массы и силы мышц голени. Утром на следующий день после операции вам сделают перевязку. После этого вы можете быть выписаны под наблюдение травматолога по месту жистельства. Дома также следует продолжать использовать возвышенное положение конечности и лёд для более быстрого спадения отёка и уменьшения болей. Через 2 недели после операции вам надо будет приехать в клинику для того чтобы снять швы. Через 6 недель производится рентгенконтроль и при наличии признаков консолидации разрешается нагрузка на ногу. Обычно требуется ещё около 2 недель для того чтобы полностью восстановить функцию конечности. На этом этапе очень полезно позаниматься с инструктором по лечебной физкультуре. Форсированные(спортивные) нагрузки на ногу не рекомендуются до 6-12 месяцев после травмы.

Осложнения операции при переломе лодыжек.

Существует ряд осложнений характерных для любого хирургического вмешательства и для любого вида анестезии. Операция при переломе лодыжек не исключение. К ним относятся инфекция, повреждение сосудов и нервов, кровотечение, тромбоз глубоких вен. Их риск не превышает 2 % от общего числа вмешатльств.

Также существуют специфические осложнения. К ним относятся тугоподвижность голеностопного сустава, слабость мышц голени, формирование посттравматического артрозп голеностопного сустава. Эти риски в значительной степени зависят от морфологии перелома, наличия сопутсвующих заболеваний, таких как диабет, аутоимунные заболевания требующие приёма стероидных препаратов, курение.

Читайте также  Естественное освещение школьных помещений

Нужно ли удалять пластины и винты после операции при переломе лодыжек.

Пластины и винты используемые в современной хирургической практики сделаны или сплава титана или хирургической стали не вызывающих реакции со стороны организма. Их удаление показано в случаях когда они вызывают раздражение мягких тканей за счёт механического их повреждения, в случаях инфекционных осложнений, а также при настойчивом желании пациента. Также зачастую требуется удаление позиционного винта через 6-8 недель при фиксации межберцового синдесмоза. Полное удаление металлофиксаторов при переломе лодыжек рекомендуется не ранее 12 месяцев после операции.

Клинический случай 1. Перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы кнаружи.

44 В2-2

Пациентка Т. 80 лет. Травма за 3 недели до обращения, получила перелом обеих лодыжек правой голени со смещением, подвывихом стопы кнаружи. Обратилась в РТП, выполнена рентгенография, наложена гипсовая повязка. В связи с сохраняющимся выраженным отёком и болевым синдромом обратилась в клинику К+31.

На рентгенограммах в гипсе определяется значительный подвывих таранной кости кнаружи, консолидирующийся перелом нижней трети малоберцовой кости.

В день обращения пациентка послоностью обследована, проведено оперативное лечение, открытая репозиция, остеосинтез перелома нижней трети малоберцовой кости пластиной, внутренней лодыжки винтом, внутренняя лодыжка дополнительно фиксирована анкерным фиксатором.

На контрольных рентгенограммах после операции положение отломков, металлофиксаторов правильное, подвывих таранной кости устранён.

Пациентка выписана на 2 сутки после операции на амбулаторное долечивание.

Клинический случай 2. Перелом обеих лодыжек с вывихом стопы кнаружи, кзади.

44 А3-3

Пациентка Л. 50 лет, травма в быту, получила закрытый перелом обеих лодыжек с вывихом стопы кнаружи и кзади. Данный случай интересен значительным повреждением мягких тканей произошедшем при травме и потребовавшем значительных усилий в борьбе с отёком, а также морфологией перелома внутренней лодыжки, сломавшейся одним большим блоком вместе с задним краев большеберцовой кости, что потребовало её фиксации при помощи пластины и винтов.

В связи с выраженным отёком мягких тканей, высоким риском некроза краёв ран и инфекционных осложнений пациентке с целью предоперационной подготовки выполнялись скелетное вытяжение, сосудистая и метаболическая терапия, лимфодренаж, физиотерапия. После спадения отёка, на 3 день после поступления выполнено оперативное вмешательство: открытая репозиция, остеосинтез переломов наружной и внутренней лодыжек пластинами и винтами.

Через 4 дня пациентка выписана на амбулаторное долечивание. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы удалены через 14 дней.

Через 6 недель после первичного вмешательства произведено удаление позиционного винта, пациентка приступила к активной разработке движений в голеностопном суставе.

Амплитуда движений через 8 недель после травмы и оперативного вмешательства по поводу этого тяжёлого повреждения близка к полной. Пациентка ходит с полной опорой, не используя костыли или трость, не хромает, боли не беспокоят. Сохраняется умеренный отёк в области голеностопного сустава.

ЛЕЧЕНИЕ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА У ДЕТЕЙ

Резюме В данной статье проведен клинический анализ лечения диафизарных переломов бедра у детей в зависимости от характера травмы , повреждения верхней, средней и нижней трети бедра. Переломы бедра относятся к тяжелой скелетной травме, при которой дети длительное время вынуждены находится на стационарном и амбулаторном лечении, что откладывает отпечаток на психическое состояние детей всех возрастных групп, затрудняет процесс обучения в школе. При не квалифицированном лечении может привести к осложнениям и инвалидности детей.

Ключевые слова перелом бедра, тяжелая скелетная травма, длительный срок лечения, психическая травма у детей, осложнения, инвалидность.

Treatment of diaphyseal fractures of the femur in children: comparison of effectiveness of several treatment methods

Abstract The effectiveness of several treatment modalities for isolated closed femur fractures in children ages 4 through 14 years is compared based on outcome (clinical results, morbidity, and parents’ satisfaction) and cost. Skeletal traction resulted in the longest hospital stay and was equal in cost to external fixation and intramedullary nailing. Primary external fixation appears most applicable in patients who are unlikely to tolerate early casting and who are at increased risk of avascular necrosis with femoral nailing. Patients treated with an intramedullary nail had the fewest complications. Age, size, and gender of patient, location and type of fracture, as well as social circumstances are all significant factors in choosing the optimal method of treatment.

Methods of treating pediatric diaphyseal femur fractures are dictated by patient age, fracture characteristics, and family social situation. The recent trend has been away from nonsurgical treatment and toward surgical stabilization. The clinical practice guideline on pediatric diaphyseal femur fractures was undertaken to determine the best evidence regarding a number of different options for surgical stabilization. The recommendations address treatments that include Pavlik harness, spica casts, flexible intramedullary nailing, rigid trochanteric entry nailing, submuscular plating, and pain management. The guideline authors conclude that controversy and lack of conclusive evidence remain regarding the different treatment options for pediatric femur fractures and that the quality of scientific evidence could be improved for the revised guideline.

Keywords femur fracture, skeletal trauma, long-term treatment, children’s trauma, complications and disability

Балалар жамбасының диафизарлы сынықтарын емдеу

Пукалова И.М

Түйін Бұл мақалада балалардың жамбасының диафизарлық сынықтарын жарақаттың сипатына, жамбастың жоғарғы, ортаңғы және төменгі үштен бір бөлігінің жарақатына қарай емдеудің клиникалық талдамасы жүргізілген. Жамбас сынықтары ауыр қаңқа жарақатына жатады, әрі жарақат алған балалар ұзақ уақыт бойы стационарлық және амбулаторлық емдеуден өтуге міндетті, бұл барлық жастағы балалардың психикалық күйіне әсер етіп, олардың мектепте білім алу процесін қиындатады. Сапасыз жүргізілген емдеу асқынулар мен балалардың мүгедектігіне алып келуі мүмкін.

Түйінді сөздер жамбас сынығы, қаңқаның ауыр жарақаты, емдеудің ұзақ мерзімі, балалардың психикалық жарақаты, асқынулар, мүгедектік

Тактика лечения перелома бедра зависит от возраста больного, линии излома и от уровня повреждения диафиза бедра. Перелом бедра сопровождается выраженным болевым синдромом, который часто приводит к развитию травматического шока и усугубляется острой кровопотерей, вследствие формирования гематомы в месте перелома. Объем гематомы зависит от повреждения мышц и колеблется от 200 мл. до 500 мл. в зависимости от возраста больного. Тяжело переносят перелом бедра дети старшего возраста, мышцы бедра у них более развиты. Травма мышц косными отломками приводит к массивным повреждениям, образованию обширных гематом. У детей младшей возрастной группы мышечная масса меньше, мощная надкостница удерживает костные отломки бедра, что предотвращает повреждение мышц. Травматический шок у них развивается редко.

За период с 2010- 2011гг. в 2-ом в травматологическом отделении было пролечено 180 больных с переломами бедра, что составило -8,2% от всех травматологических больных. По возрасту: 0-3лет-82(45,5%) больных, 4-7 лет-44 (24,5%)больных-х,8-14 лет -54(30%) больных. По характеру травмы бытовая -63(35%) больных , уличная травма-70(38,8) больных, автотравма-29(16,1%) больных , школьная -10(5,5%) больных ,дошкольная -4(2,2%) больных ,спортивная -5(2,4%)больных .По возрасту чаще травмируются дети старшей возрастной группы. Это связано с увеличением автотранспорта в городе, дети на улице предоставлены самим себе без контроля взрослых. Настораживает высокий процент перелома бедра у детей от 0-3 лет 82 (45,5%) больных, это объясняется подвижностью маленьких детей, отсутствие чувства страха перед высотой, любопытством, недостаточным контролем родителей за поведением ребенка и недооценкой возможной травмы. Тактика лечения переломов бедра зависит от возраста больного и от уровня повреждения диафиза бедра. Клиническая симптоматика : жалобы на боль, отек в области бедра, ограничение движений в нижней конечности, при смещении костных отломков — деформация бедра. Всем больным производилась рентгенография бедра в 2-х проекциях. Стационарному лечению подлежат все дети с перелом бедренной кости в обязательном порядке. Больным с перелом бедра без смещения не зависимо от линии перелома поперечным, косым нельзя накладывать гипсовые кокситные повязки. Во – первых из-за нарастания отека в области перелома, может развиться синдром сдавление, во – вторых после рассасывания гематомы в области перелома, возникает вторичное смещение, приводящие к деформации и укорочению конечности из-за сокращения мышц антагонистов. Дети от 0 до 3-х лет лечатся метод накожного вытяжения по Шеде. Применяется лейкопластырное, клеоловое вытяжение, также можно применить для вытяжения пасту Уна. Дети 3-лет развитые выше своего возраста с поперечный переломом бедра со смещением лечатся скелетным вытяжением, так как накожным вытяжением, устранить смещение по длине и боковые не представляется возможным. С 4-х лет и старше применяется метод вертикального скелетного вытяжения при переломах верхней и средней трети бедра на балканской раме. Мышцы антагонисты выполняют репонирующую функцию, при этом достигается равновесие мышц разгибателей и сгибателей бедра. Спица Киршнера проводится через дистальный метафиз бедра. Для сокращения пребывания ребенка в стационаре, больным от 12-14 лет с поперечным перелом бедра в верхней и средней трети, с начала накладывается скелетное вытяжение, как предоперационная подготовка для открытой репозиции бедра. Производится металлоостесинтезом пластиной Лена или штифтом. Переломы нижней трети бедра лечатся методом горизонтального вытяжения на шине Белера, спица Киршнера проводится через бугристость большеберцовой кости. В отделении производится контрольная рентгенография на месте в 1-2е сутки после поступления больного . При переломе бедра без смещения дети на вытяжении по Шеде от 0-1 года находятся 10-12 дней. Отек в области перелома спадает, а сформировавшаяся костная мозоль удерживает костные отломки и предотвращает вторичное смещение перелома. После контрольной рентгенографии больной переводится в кокситную гипсовую повязку под наркозом. На следующий день производится рентген-контроль, осмотр кокситной повязки. При удовлетворительном положении костных отломков, больной выписывается на амбулаторное лечение. Срок иммобилизации 30 дней. Сопоставление перелома бедра со смешением у детей от 0 до 3х лет, проводится на вытяжении подбором груза, в среднем от 1,5кг до3,5 кг. У больных от 4-14 лет на скелетном вытяжении коррекция смешения костных отломков по длине производится увеличением или уменьшением основного груза от 4 кг до12 кг в зависимости от возраста больного, линии излома, с наложением боковой, передней или задней корригирующих тяг. Контроль над формированием костной мозоли проводится каждые 10 дней. Длительность лечения в среднем 30-40 дней. Больным, которым произведена открытая репозиция с металоостеосинтезом, накладывается кокситная повязка в операционной. Лечение в отделении: рентген-контроль после операции, назначение антибактериальной терапии. Длительность нахождения в стационаре сокращается до 20 дней, что положительно влияет на психическое состояние ребенка и увеличивает оборот койки в отделении.

Читайте также  Диета выходных дней помогает сохранить вес в норме

Дети выписываются на амбулаторное лечение с рекомендациями. Домашняя обстановка благоприятно влияет на ребенка, обучение проводится на дому.

Осложнения:

1) Наложение кокситной повязки при слабой костной мозоли может привести к деформации и повторному перелому бедра

2) Ранняя нагрузка при неполной костной мозоли приводит к угловым смещениям и деформации бедра.

3) Удаление металлоконструкций при слабой и неполной консолидации перелома бедра, ранняя нагрузки на конечность, приводят к варусной деформации бедра, укорочению конечности и формированию сколиоза у детей.

1) Больным с переломом бедра без смещения показано лечение в стационаре накожным или скелетным вытяжением в зависимости от возраста больного, с последующим наложением кокситной повязки, что позволяет избежать вторичного смещения и деформации бедра.

2) Открыта репозиция с металлоостеосинтезом бедра у больных 12-14 лет позволяет сократить пребывание в стационаре, что положительно сказывается на психическом состоянии ребенка. Обучение детей проводится на дому.

3) Правильная тактика лечения и ведение больного в стационаре и поликлинике позволяет избежать осложнений и инвалидности у детей.

Литература:

  1. Н.Г. Дамье «Основы травматологии детского возраста» г.Москва 1960 г. с.240
  2. Г.Я. Эпштейн «Травматология и восстановительная хирургия детского возраста» с.70-75 г.Ленинград «Медицина» 1964 г.
  3. Я. Г. Дубров «Амбулаторная травматология » с.20 г.Москва 1986 г.
  4. А. В Каплан « Повреждение костей и суставов» с. 165 г. Москва « Медицина»1979 г.
  5. Г.М Кавалерский « Травматология и Ортопедия » с.454 г. Москва 2005 г.

2-ое травматологическое отделение ДГКБ 1

Реабилитация голеностопного сустава: восстановление после травм, артродеза, эндопротезирования

По статистике, 54% переломов и переломо-вывихов голеностопного сустава случаются в молодом возрасте, когда человеку важно сохранять трудоспособность. Эти травмы относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Даже при качественном лечении они приводят к инвалидности в 3-12% случаев. Поэтому восстановление функций голеностопного сустава требует тщательного подхода, индивидуального для каждого пациента.

С повреждениями связочного аппарата ситуация аналогична. Голеностоп часто травмируется у спортсменов и молодых, активных людей. У 30-50% из них несвоевременная диагностика или некачественное лечение приводит к хронической нестабильности голеностопного сустава. Она мешает вести активный образ жизни, а со временем и вовсе приводит к инвалидности.

Ранняя диагностика и качественное лечение помогают снизить риск инвалидизации. Более того, повреждения связок, вывихи и переломы гораздо легче лечить вначале, сразу после травмы. При этом шансы восстановить функции голеностопа гораздо выше. А само лечение и реабилитация – менее инвазивны и занимают меньше времени.

Поэтому после травмы лучше сразу же обращаться в хорошую клинику, где применяют самые эффективные алгоритмы диагностики и лечения.

Как восстановить функции голеностопа после травмы

Каким способом врачи будут проводить лечение – зависит от тяжести травмы и характера повреждения сустава. Ведь надрывы связок лечить гораздо легче, чем, к примеру, переломы со смещением или переломо-вывихи. С лечебной тактикой специалисты определяются лишь после обследования пациента, имея полное представление о его состоянии и тяжести травмы.

Для восстановления функций голеностопного сустава используют несколько способов:

  1. Консервативное лечение. Эффективно при легких травмах, которые не сопровождаются переломами, вывихами и полным разрывом связок. Функции голеностопа восстанавливают с помощью покоя, фиксации эластичным бинтом, обезболивающих и противовоспалительных препаратов, физиопроцедур и ЛФК.
  2. Гипсовая иммобилизация. Применяют в лечении переломов, при которых нет смещения костных отломком и нестабильности голеностопа. Гипс накладывают и при свежих разрывах и надрывах связок (не позже двух-трех месяцев после травмы). Также гипсовую иммобилизацию используют после остеосинтеза и скелетного вытяжения в качестве завершающего метода лечения.
  3. Закрытая репозиция с дальнейшей гипсовой иммобилизацией. Применяется при закрытых переломах со смещением. При сопутствующих подвывихах голеностопа ее не рекомендуют использовать из-за высокого риска неудовлетворительного исхода лечения.
  4. Открытая репозиция с фиксацией погружными конструкциями. Таким путем лечат все открытые и часть закрытых переломов. В некоторых случаях после операции сустав дополнительно фиксируют гипсом.
  5. Скелетное вытяжение и чрескостный компрессионный остеосинтез. Используются для лечения сложных и застарелых переломов в области голеностопного сустава. Проводится с помощью специальных аппаратов внешней фиксации.
  6. Хирургическое лечение. Проводится при застарелых повреждениях связок, посттравматическом остеопорозе, тяжелых переломах и переломо-вывихах. Позволяет восстановить функции голеностопа даже тогда, когда другими путями сделать это невозможно.

Иммобилизация голеностопа

При полных разрывах и значительных надрывах связок используют гипсовую иммобилизацию или аппараты внешней фиксации. Однако они эффективны только на ранних сроках, пока у человека не успела развиться нестабильность голеностопного сустава. При застарелых травмах, которым больше 2-3 месяцев, эти методы не дают ожидаемого результата.

Если у человека вовремя не обнаружили разрыв связок или он не получил качественного лечения, у него развивается нестабильность голеностопа. В таком случае восстановить функции сустава уже не поможет никакая иммобилизация. И чтобы вернуть трудоспособность, необходимо делать операцию.

Безоперационное лечение переломов

Консервативное лечение возможно лишь когда нет смещения костных фрагментов, а голеностопный сустав остается стабильным. В таком случае больному на 1-2 месяца накладывают гипсовую повязку или предлагают носить ботинок для реабилитационной ходьбы.

Несмотря на доступность и малотравматичность гипсовой иммобилизации она имеет ряд недостатков:

  • ограничивает подвижность нижней конечности и затрудняет реабилитацию;
  • нарушает периферическое кровообращение;
  • вызывает необратимые изменения в нервно-мышечном аппарате голени и стопы.

Чтобы частично нивелировать вред длительной иммобилизации, со второго-третьего дня после наложения гипса человек начинает заниматься лечебной гимнастикой. ЛФК помогает снять отек, улучшить кровообращение в области голеностопа, укрепить мышцы стопы, голени и бедра. А это ускоряет восстановление и препятствует развитию посттравматического остеопороза.

После снятия гипса реабилитация продолжается в течение еще нескольких месяцев. В этот период больному назначают массаж, физиопроцедуры, лечебную физкультуру и т.д. Главная задача этих процедур – укрепить мышцы и связки, улучшить обменные процессы в тканях, нормализовать кровообращение и восстановить функции травмированного сустава.

Закрытая репозиция с дальнейшей гипсовой иммобилизацией

Это распространенный метод лечения, который применяют в основном при переломах лодыжек. Его суть заключается в ручной репозиции костных фрагментов и последующей фиксации голеностопа гипсовой повязкой. Данный метод доступный и малотравматичный, но имеет свои недостатки.

Длительная гипсовая иммобилизация нарушает трофику и ухудшает кровообращение в тканях конечности, вызывая необратимые изменения в нервах и мышцах голени, стопы, голеностопного сустава. Она не обеспечивает достаточно стабильную фиксацию и не гарантирует полную неподвижность отломков. Все это может привести к неправильному сращению костей и образованию ложного сустава.

При сопутствующих вывихах и подвывихах голеностопа закрытую репозицию рекомендуют не использовать. Причина – высокий риск неудовлетворительных результатов лечения.

Самые частые из них:

  • послеоперационные контрактуры;
  • ложные суставы;
  • деформирующий артроз тяжелой степени.

Поэтому многие специалисты предпочитают иной подход к лечению переломов со смещениями. Пациентам трудоспособного возраста они рекомендуют выполнять открытую репозицию с фиксацией костных фрагментов металлоконструкциями. А больным старшей возрастной группы – репозицию под ЭОП-контролем и фиксацию спицами Киршнера.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Метод применяют для лечения сложных переломов, когда невозможна ручная репозиция отломков и удержание их в нужной позиции с помощью гипса. Чтобы сопоставить костные фрагменты и надежно зафиксировать их, используют погружные элементы и конструкции:

  • болты-стяжки;
  • винты;
  • болты с клеммами-накладками;
  • спицы Киршнера;
  • болты с гибкой тягой;
  • лавсановые ленты и прочее.

Открытая репозиция обеспечивает одномоментное точное сопоставление отломков и их надежную фиксацию. После операции нередко сохраняется ранняя опороспособность конечности, что позволяет нагружать ее вскоре после операции. И тем не менее многие специалисты уверены, что ни один из методов открытой репозиции не может обеспечить полной неподвижности костных фрагментов. Поэтому после операции пациентам требуется дополнительная гипсовая иммобилизация.

Оперативное сопоставление и фиксация отломков имеет и другие недостатки:

  1. Травмирование мягких тканей в месте проведения хирургического вмешательства.
  2. Риск развития инфекционных осложнений.
  3. Вероятность вторичных смещений отломков из-за несостоятельности фиксаторов.
  4. Высокая частота развития псевдоартрозов.

В ряде случаев закрытые переломы лучше лечить путем скелетного вытяжения или чрескостного остеосинтеза. Эти методы исключают вмешательство травматолога в естественный процесс заживления. Регенерация ускоряется, поскольку врач не удаляет гематому и не повреждает мышцы, сосуды, надкостницу. А противопоставление отломков и растяжение мягких тканей дополнительно стимулирует регенеративные процессы.

Чрескостный остеосинтез

Сегодня остеосинтез проводят с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов и аппаратов для скелетного вытяжения. Методика позволяет надежно зафиксировать костные отломки, что создает идеальные условия для их сращения.

Главное преимущество чрескостного остеосинтеза в том, что он не требует открытого хирургического вмешательства. Недостаток – он не всегда позволяет сопоставить фрагменты костей. Поэтому чрескостный остеосинтез могут комбинировать с операцией. Сначала отломки соединяют хирургическим путем, а зачем кости дополнительно фиксируют аппаратом внешней фиксации.

Реконструктивные операции

С помощью реконструктивных операций лечат застарелые разрывы связок, которые сопровождаются нестабильностью голеностопа. Целостность связок восстанавливают хирургическим путем, после чего сустав фиксируют аппаратом Илизарова. При давности травмы менее 5 месяцев операцию часто делают путем артроскопии. А вот застарелые разрывы требуют открытой реконструкции.

Целостность связок могут восстанавливать:

  • местными тканями;
  • аллотканями;
  • синтетическими эндопротезами.

Пластика местными тканями сопряжена с дополнительной травматизацией донорского участка, поэтому ее выполняют редко. Для восстановления связок чаще используют синтетические ткани или аллосухожилия.

Эндопротезирование и артродез

Операции на голеностопном суставе делают в основном при тяжелом посттравматическом остеопорозе, который сопровождается сильными болями и ограничением подвижности голеностопа.

Молодым пациентам чаще выполняют эндопротезирование – замену сустава искусственным эндопротезом. Такая операция позволяет полностью восстановить функции голеностопа. Когда сделать эндопротезирование нет возможности (пожилой возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний), больному выполняют артродез – обездвиживание сустава. К этой операции прибегают в крайнем случае.

  1. Разрывы связок и переломы голеностопа часто случаются в молодом возрасте. Они тяжело поддаются лечению и нередко приводят к инвалидности.
  2. Свежие травмы лечить намного легче. Чем раньше человек получит медицинскую помощь, тем выше шансы, что функции сустава восстановятся.
  3. Для лечения травм используют разные методы, начиная консервативным лечением и заканчивая хирургическим.
  4. Выбор метода лечения зависит от многих факторов. Играет роль тяжесть и давность травмы, нестабильность голеностопа, степень посттравматического остеопороза и т.д.
  5. Хирургическое вмешательство – радикальный метод лечения. Как правило, операцию делают тогда, когда восстановить функции сустава другими путями невозможно.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: