\

Влияние медикаментозного обезболивания родов на плод и новорожденного

ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИИ НА СОСТОЯНИЕ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

УДК 618.5 – 089.888.61 – 053.31:616 – 001.8

Р.М. Раева, А. Бейсембекқызы, Н.К. Валиева, Д.Б. Нурмаханова,

А.Б. Ошакбаева, Б.Н.Утетлеуова

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова

Кафедра резидентуры и интернатуры по акушерству и гинекологии

На сегодняшний день проблема влияния анестезии у беременных на состояние плода и новорожденного является актуальной. Учитывая расширение показаний к операции кесарево сечение и повышение требований к анестезии в современном акушерстве, выбор препарата несколько усложнен. В данной статье освещены вопросы обезболивания родов в современном акушерстве, влияния фармакологических препаратов, применяемых для анестезии и интенсивной терапии в акушерской практике на течение родового процесса и состояние плода.

Ключевые слова: анестетики, анестезия, беременность, плацентарный барьер, маточно-плацентарный кровоток, плод.

Проблема охраны здоровья матери и ребенка рассматривается как важная составная часть здравоохранения, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни.

По данным Харсена Де Черни, В.П.Ивашкиной, П.Г. Брюсовой и др. известно, что анестетики и анестезия в целом влияют на состояние внутриутробного плода. Это влияние зависит от концентрации лекарственного вещества в крови матери и проницаемости плаценты. Само понятие «плацентарный барьер» должно восприниматься анестезиологом, как условное сравнение проницаемости плаценты с проницаемостью гематоэнцефалического барьера [1,3]. Поэтому, все вещества, вводимые беременной с целью получения анестезии, в том или ином количестве проникают в организм плода.

Скорость диффузии лекарственных веществ через плаценту определяется законом Фика, она тем выше, чем ниже их молекулярная масса, лучше растворимость в жирах, ниже степень ионизации и связывания белками [1,2]. Почти все лекарственные средства, применяемые для анестезии, имеют молекулярную массу менее 500, слабо ионизируются, хорошо растворяются в жирах и плохо связываются белками плазмы. Этим объясняется то, что они хорошо проникают через плаценту. Исключением являются мышечные релаксанты, поскольку они плохо растворяются в жирах и имеют высокую степень ионизации. Хотя ферментативная активность плода ниже, чем у взрослого, метаболизация введенных препаратов, в том числе местных анестетиков, происходит даже у недоношенного плода. Транспорт веществ через плаценту также зависит от pH крови по обе стороны от нее. pH крови на плодовой стороне плаценты в норме на 0,1-0,2 Ед. ниже, чем на материнской стороне. Дальнейшее снижение pH крови плода приводит к накоплению у него дополнительного количества препарата. Для препаратов, обладающих кислой реакцией (например, тиопентал), характерна обратная закономерность, т.е. они накапливаются преимущественно на материнской стороне плаценты [2,3]. О транспорте лекарственного препарата через плаценту можно судить по отношению его концентрации в крови пупочной вены к концентрации в венозной крови матери. О потреблении лекарственного препарата плодом можно судить по отношению его концентрации в крови пупочной артерии к концентрации в крови пупочной вены. Влияние на плод лекарственных препаратов, вводимых беременной, зависит от многих факторов: путь введения (внутримышечный, внутривенный, эпидуральный), доза, момент введения (до родов/во время родов, во время схваток/вне схваток), зрелость органов плода (мозга и печени). Так, если препарат вводят за несколько часов до родов или же однократно внутривенно во время схваток непосредственно перед родами (когда маточный кровоток максимально снижен), то его уровень в крови плода будет невысок. Действие лекарственных препаратов на плод можно оценить в ходе родов по результатам кардиотокографии и анализа КОС крови, полученной из кожи головки плода, а в послеродовом периоде — с помощью оценки по шкале Апгар или по результатам неврологического исследования новорожденного [1,2].

Обезболивание родов остается актуальной проблемой в современном акушерстве. По данным А.А. Бунатяна, В.Д. Малышева современные методики анестезии в родах оказывают минимальное депрессивное действие на плод, хотя применяемые препараты хорошо проникают через плаценту. Интенсивные и болезненные схватки приводят к увеличению минутного объема дыхания до 300%. По сравнению с третьим триместром потребление кислорода увеличивается на 60%. При выраженной гипервентиляции PaCO2 может быть очень низким — меньше 20 мм рт.ст. Чрезмерная гипокапния, в свою очередь, может привести к компенсаторной гиповентиляции и преходящей гипоксемии матери и плода в перерывах между схватками [1,4].

Исследования профессора Ю.С.Полушина показывают, что фармакологические препараты, применяемые для анестезии и интенсивной терапии в акушерской практике, не должны оказывать отрицательного влияния на течение родового процесса и состояние плода. Известно, что обменная функция плаценты осуществляется на уровне межворсинчатого пространства и эндотелия ее капилляров. Вследствие этого плацента избирательно контролирует не только качественный состав веществ, проникающих в кровь плода, но и активно регулирует скорость их проникновения. Наркотические препараты, которые хорошо связываются с плазменными и клеточными белками, в значительно меньшем количестве проникают к плоду. Это необходимо учитывать у рожениц с гипопротеинемией и анемией. У них даже при введении обычных доз общих анестетиков несвязанная их фракция оказывается относительно высокой [4,5].

Основные сведения о влиянии препаратов для анестезии на моторику матки и плод приведены в таблице 1.

Фармакологические средства Влияние на моторику матки Проникновение через плаценту Показания для применения и дозы
Наркотические анальгетики: фентанил, морфин, промедол Угнетают медленное (40-70%) применяют только после извлечения плода как компонент общей анестезии
Ганглиоблокаторы: арфонад, бензогексоний, пентамин Усиливают не проникают применяют при гипертензии
Гексенал, тиопентал натрия малые дозы не влияют быстрое часто используют для индукции в дозе 4-5 мг/кг МТ, рекомендуют сочетать с закисью азота
Бензодиазепины не угнетают быстрое снимают психоэмоциональное напряжение; судороги, могут вызвать депрессию плода
Дроперидол, аминазин в больших дозах угнетают медленное показаны при психоэмоциональном напряжении, при гипертензии; как компонент анестезии
Закись азота не угнетает быстрое широко используют для анестезии
Кетамин не угнетает быстрое широко используют для анестезии: в дозе 1 мг/кг МТ для индукции анестезии, 1,5-2 мг/кг мт после извлечения плода
Миорелаксанты при быстром извлечении плода не влияют в обычных условиях не проникают для интубации трахеи мивакрон 0,1 мг/кг МТ
Фторотан угнетает до атонии быстрое применяют при тетанусе матки, с лечебной целью, кратковременно

По мнению Г.Г. Жданова, А.П.Зильбера. все ингаляционные анестетики и большинство внутривенных (тиопентал, кетамин, пропофол и бензодиазепины) свободно проходят через плаценту, их можно обнаружить в крови плода. Опиоиды (меперидин, фентанил, суфентанил, альфентанил, буторфанол и налбуфин) тоже легко проникают через плаценту. Морфин у рожениц не применяют, поскольку он угнетает дыхание новорожденных значительно сильнее, чем другие опиоиды. Молекулы миорелаксантов находятся в ионизированной форме, поэтому они плохо проникают через плаценту и не оказывают значимого влияния на плод. Препараты, в высокой степени связывающиеся с белками, плохо проникают через плаценту; таким образом, более низкое содержание бупивакаина в крови плода по сравнению с лидокаином объясняется, вероятно, более высоким сродством бупивакаина к белкам плазмы. Хлоропрокаин хуже всех местных анестетиков проникает через плаценту, потому что быстро расщепляется холинэстеразой плазмы матери. Большинство вспомогательных лекарственных препаратов тоже свободно проникает через плаценту. Эфедрин, β-адреноблокаторы (лабетолол, эсмомлол), вазодилататоры, производные фенотиазина, H1-и H2-блокаторы, метоклопрамид поступают в организм плода. Атропин и скополамин свободно проникают через плаценту. Гликопирролат, представляющий собой четвертичное аммониевое соединение (т.е. ионизированное) лишь частично проходит через плаценту [1,3,6,7].

По данным С.П. Лысенкова, В.В. Мясниковой, В.В.Пономарева внутривенные анестетики действуют на маточно-плацентарный кровоток по-разному. Барбитураты вызывают умеренное дозозависимое снижение маточного кровотока, обусловленное гипотензивным действием. В то же время слишком низкая индукционная доза барбитуратов может вызвать более значительное снижение маточного кровотока, потому что в ответ на поверхностную анестезию активизируется симпатоадреналовая система. Кетамин не оказывает существенного влияния на маточно-плацентарное кровообращение; его гипертензивный эффект противодействует вазоконстрикции. Мидазолам и пропофол сопряжены с более высоким риском артериальной гипотонии, нежели тиопентал. Этомидат скорее всего не оказывает значимого действия на маточно-плацентарное кровообращение, но этот вопрос пока еще изучен недостаточно [7].

Ингаляционные анестетики снижают артериальное давление (АД) и, следовательно, маточный кровоток. Вместе с тем в дозе

Как анестезия влияет на плод

Так как плацентарные сосуды не обладают ауторегуляцией, то состояние циркуляции непосредственно связано с сердечным выбросом (СВ) женщины.

Читайте также  Для какого двигательного расстройства характерны танцующие глаза и ноги?

Общие понятия

Применение анестезии воздействует на эмбрион, так же как и лекарственные препараты, посредством изменения следующих факторов:

— газообразования в крови (при применении искусственной вентиляции легких).

Анестетические вещества, воздействующие на нервную систему матери, через плаценту оказывают влияние непосредственно на мозг плода.

Мышечные релаксанты из-за медленного проникновения в плаценту не могут навредить развитию эмбриона.

В период 2-10 недель развития плода анестетики (например, при имплантации фетуса) оказывают негативное воздействие, приводящее к аборту. И даже до конца 1-го триместра такой исход наиболее вероятен.

Согласно статистике около 3% женщин, вынашивающих плод и проходящих лапароскопию, испытывают негативный исход, связанный со спонтанным абортом. Однако до сих пор влияние анестезии как решающего фактора в этом случае до конца не выявлено.

Из-за сложностей экспериментальной апробации новых препаратов (испытываются на животных, а не человеке), нарушение развитие плода под их воздействием (развитие тератогенеза) определить однозначно не представляется возможным. Соответственно инновационные средства в акушерстве применять не рекомендуется.

Однако достоверно установлено, что тератогенными являются следующие вещества:

Есть вероятность нанесения вреда здоровью плода от применения:

Действие анестетиков при кесаревом сечении

До 1994 года анестезия являлась третьей по величине причиной материнской смертности в мире. Основными причинами были и возраст первородящих, и наличие серьезных патологий, обусловленных достижениями в медицине. Однако тщательный анализ выявил следующие детальные источники летальности:

— аспирация содержания желудка;

— неспособность интубации трахеи (увеличение молочных желез, увеличение массы тела уменьшает подвижность позвоночника и т.п.).

Длительная интубация беременной женщины сопровождается более высоким риском быстрой десатурации по сравнению с другими группами пациентов. Кроме того, такой способ ИВЛ подразумевает выведение содержимого желудка. Поэтому очевидно, что при анестезии будущей матери возрастают вероятность возникновения осложнений и технические трудности. Из-за таких результатов общей анестезии все большее количество операций стало проводиться с использованием регионального воздействия.

Методология анестезии:

Общая анестезия

В России получила наибольшее распространение из-за ограниченности региональных способов и традиционного подхода к проблеме.

Наблюдение за желудочным содержимым (ЖС).

Для синдрома Мендельсона пороговые значения:

— кислотность (РН) – 2,5 ед.;

— объем содержимого – 0,4 мл/кг.

Меры по достижению требуемых параметров ЖС:

— в процессе родов следует исключить прием пищи и пить только малые дозы охлажденной воды;

— экстренная мера – аспирация ЖС или применение рвотных препаратов (например, апоморфина).

Процедура проведения

Методика довольно проста и напоминает обычную анестезию, используемую при проведении внутрибрюшных операций.

Порядок проведения следующий:

— комплекс профилактических мероприятий синдрома Мендельсона (см. выше);

— положение тела – лежа на спине с приподнятой при помощи клина правой ягодицей;

— формирование венозного доступа (ВД);

— преоксигенирация чистым кислородом;

— проводится вводный наркоз;

— применяется способ Селлика (после потери сознания пациентом);

— производится интубация трахеи;

— начинается ИВЛ смесью кислорода и закиси азота;

— после извлечения ребенка вводится опиат;

— для сокращения матки вводится окситоцин и мышечный релаксант;

— после проведения операции ротовая полость осушается;

— вводится атропин с неостигмином;

— пациентка поворачивается на левый бок;

— при нормализации дыхания осуществляется экстубация;

— для обезболивания в послеоперационный период обычно используются морфин и НПВП.

Вышеперечисленный порядок проведения анестезии относится и к плановой, и к экстренной операции. Протокол кесарева сечения неукоснителен и имеет нюансы только в части, касающейся противопоказаний.

Протокол неудавшейся интубации:

— пациентка укладывается на левом боку;

— оксигенация (до прекращения эффекта суксаметония проводится ручная вентиляция легких маской);

— интубация трахеи при введении в наркоз.

Протокол не может применяться при риске гипоксии плода, кровотечении и прочих ситуациях, связанных с необходимостью продолжения операции. В данных случаях следует повернуть роженицу на бок при спонтанном дыхании или применять лариенгиальную маску. Возможно и решение по использованию проводниковой анестезии после пробуждения пациентки.

Региональная анестезия

Выбор конкретного типа региональной анестезии (спинальной или эпидуральной) полностью зависит от анестезиолога и определяется конкретными факторами. Например, спинальная анестезия считается более простой и быстрой, а наличие неанестезированных участков полностью исключается.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями являются следующие:

— отказ пациентки (для ликвидации следует дать необходимые пояснения);

— патологии и коагулопатии, нарушающие свертываемость крови;

— обезвоживание и кровопотеря;

— инфицированность эпидермиса в локации проведения пункции;

— индивидуальная непереносимость препаратов.

— проведенная операция на поясничном отделе или деформация позвоночника (риск возникновения неанестизированных участков);

— хроническая патология неврологического характера (возможность наступления негативных последствий при обострении заболевания во время наступления регионального блока);

— предлежание плаценты (риск высокой кровопотери).

Техническая часть проведения анестезии при кесаревом сечении не отличается от прочих полостных операций. Единственным нюансом является психологическое состояние пациентки, готовящейся стать матерью. Следовательно, перед операцией необходимо снять стрессовое состояние и очень внимательно отнестись к информированию, связанному с достоинствами и недостатками метода, а также теми ощущениями, которые будет испытывать роженица во время проведения оперативного вмешательства.

Так как при спинальной анестезии существует риск развития гипотензии, влияющий и на плацентарный кровоток, то для ее коррекции используется специальный комплекс мер. В последнее время наиболее эффективным считается профилактическое применение эфедрина.

Проведение спинальной анестезии

— положение тела пациентки – сидя или лежа на левом боку;

— проведение внутривенной инфузии;

— после инъекции вводится 6 мг эфедрина;

— пациентка поворачивается на спину с приподнятой правой ягодицей;

— проверяется глубина анестезии.

Эпидуральная анестезия (более продолжительная)

— возможность регуляции уровня анестезии;

— способность манипуляции с дозировкой;

— более качественная коррекция гипотонии за счет ее низкой скорости развития.

Сложности проведения региональной анестезии

— гипотензия (первые признаки проявляются в виде рвоты и тошноты);

— неадекватный блок (недостаток анестетика или наличие незаблокированных участков);

— передозировка (первичные признаки в виде подергивания мышц лица, головокружение, тиннитус, чувство беспокойства; впоследствии возможны потеря сознания и коллапс);

Медикаментозные методы обезболивания родов. Показания, противопоказания и побочные действия

Существует ряд методов, используя которые во время родов можно достичь определенного обезболивающего эффекта. Их разделяют на две категории: немедикаментозные и медикаментозные. В отличие от немедикаментозных методов, которые через создание комфортной для роженицы психоэмоциональной атмосферы смягчают болевые ощущения (но не убирают совсем), эффективность медикаментозных методов на порядок выше. Правда, и применяют их строго по показаниям. Также в отличие от немедикаментозного обезболивания устранение болевых ощущений в родах с помощью лекарственных препаратов может вызывать побочные эффекты, а в некоторых случаях и вовсе противопоказано.

О методах и принципах использования медикаментозного обезболивания родов в рамках Марафона женского здоровья рассказала заместитель главного врача по родовспоможению 1-й городской клинической больницы г. Минска Элеонора Федотова.

Принципы медикаментозного обезболивания

Элеонора Федотова, зам. главврача по родовспоможению 1-й ГКБ Минска:

— К использованию медикаментозных методов обезболивания родов врачи прибегают в том случае, если немедикаментозные методы оказываются недостаточно эффективны. Безусловно, любое вмешательство, включая использование лекарственных препаратов для снятия родовой боли, должно быть предварительно согласовано с роженицей.

Лекарственные препараты, которые применяют в родовспомогательной практике для снятия болевых ощущений, должны отвечать ряду строгих требований:

  • прежде всего они призваны быстро и эффективно снимать боль;
  • оказывать седативное, успокоительное действие, избавляя тем самым женщину от чувства страха и негативных эмоций. В то же время сознание роженицы должно оставаться ясным;
  • никоим образом не оказывать отрицательного воздействия на организм матери и плода;
  • не нарушать активность родовой деятельности и не лишать женщину способности участвовать в родах;
  • не вызывать привыкания, если возникнет необходимость приема обезболивающего препарата курсом.

Выбор препаратов для обезболивания. Показания и противопоказания

По словам Элеоноры Федотовой, для обезболивания родов применяют следующие группы медицинских препаратов:

  • Спазмоанальгетики. Препараты этой группы обладают двумя выраженными действиями: спазмолитическим (снижают тонус и сократительную активность гладких мышц и кровеносных сосудов) и болеутоляющим. Среди спазмолитиков наиболее известны препараты дротаверин и папаверин, среди ненаркотических анальгетиков – анальгин.

Назначение этих лекарственных средств, как правило, показано роженицам, недостаточно подготовленным к родам в психоэмоциональном плане. Спазмоанальгетики используют либо в качестве профилактики родовых болей, либо как самостоятельное болеутоляющее, либо в сочетании с другими препаратами.

Читайте также  Лидерство – это приобретенное или врожденное качество?

Поскольку спазмоанальгетики имеют свойство ослаблять сокращения матки и тем самым «тормозить» родовой процесс, их применение оправдано при уже установившихся регулярных схватках. В этом случае комбинированное использование спазмолитиков и анальгетиков способствует родовой активности, ускоряет раскрытие шейки матки и, соответственно, сокращает длительность первого периода родов.

Однако побочным эффектом применения спазмоанальгетиков может быть снижение артериального давления, головокружение, тошнота, слабость.

  • Седативные препараты. Лекарственные средства этой группы оказывают успокаивающее действие, устраняют раздражительность, нервозность, страх. Их используют в том случае, поясняет эксперт, если женщина слишком эмоционально возбуждена, а также для снятия чувства тошноты, уменьшения рвоты. Наиболее распространенным седативным препаратом, который используют при родах, является диазепам.

Сами по себе седативные препараты не обладают выраженным обезболивающим действием, поэтому их, как правило, назначают в комбинации с анальгетиками. Из положительных эффектов (помимо успокаивающего) седативные препараты способны ускорять процесс раскрытия шейки матки. Из минусов – возможно побочное действие в виде угнетения дыхания, падения артериального давления, в том числе и у плода.

  • Наркотические анальгетики. Несмотря на «суровое» название, лекарственные средства этой группы считаются безопасными для матери и ребенка. Вместе с тем наркотические анальгетики (например, промедол, фентанил и др.) показывают высокую эффективность в обезболивании родов.

Их назначение оправдано, если роды «затянулись» и женщине необходим отдых для восстановления сил. 2-5 часов полноценного сна во время активной родовой деятельности реальны именно благодаря лекарственным препаратам этой группы.

Элеонора Федотова, зам. главврача по родовспоможению 1-й ГКБ Минска:

— Однако наркотический анальгетик, в частности промедол, в некоторой степени угнетает центр дыхания плода, поэтому его применяют только в активной фазе, когда до окончания родов остается по меньшей мере 4-6 часов.

Назначение наркотических анальгетиков для обезболивания родов требует строгих показаний и четких доз и потому, что высокие дозы препаратов могут вызывать состояние оглушенности, провоцировать тошноту, рвоту, запоры, депрессию, гипотонию.

  • Местная инфильтрационная анестезия. Используется для уменьшения боли при проведении каких-либо оперативных вмешательств во втором периоде родов (в частности, при проведении эпизиотомии).
  • Региональная анальгезия. Это современный метод обезболивания родов с возможностью дозированного введения препарата, совершенно безопасный для плода.

Элеонора Федотова, зам. главврача по родовспоможению 1-й ГКБ Минска:

— Такой вид обезболивания очень востребован при серьезных осложнениях беременности, например, при гипертензивном расстройстве во время беременности, хронической артериальной гипертензии. Кроме того, используется при родах высокого риска пациентов с антенатальной гибелью плода, сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Существует несколько видов региональной анальгезии:

  • Эпидуральная. Продолжительное и эффективное обезболивание при осложненном течении родов. Отличается тем, что анестетик можно вводить на достаточно продолжительный промежуток времени.
  • Спинальная. Эффект обезболивания ограничен 90-120 минутами. Используется, когда необходимо непродолжительное по времени обезболивание.
  • Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия. Сочетает преимущества обоих методов.

Региональная анальгезия безопасна для матери и ребенка. Тем не менее не лишена побочных эффектов, среди которых: снижение артериального давления, боль в спине, головная боль, слабость, кожный зуд. Существуют и определенные показания для проведения региональной анальгезии, например, нарушение свертываемости крови, деформация позвоночника в поясничном отделе, инфекционные заболевания кожи, аллергическая реакция на препарат и др.

Гель для родов

В последнее время у будущих мам возникает огромное количество вопросов по поводу использования геля в родах. Эффективен ли он в качестве препарата, облегчающего родовую деятельность и насколько активно применяется в родильных домах?

Элеонора Федотова, зам. главврача по родовспоможению 1-й ГКБ Минска:

— Прежде всего использование геля направлено не на обезболивание родов, а на уменьшение родового травматизма мягких тканей родовых путей, влагалища, промежности. И надо сказать, что с точки зрения доказательной медицины применение геля в родах имеет незначительные, минимальные преимущества. Но если женщина убеждена, что ей это необходимо, то почему бы нет? Пожалуйста, приносите гель с собой в роддом. Акушеры с радостью используют любую, даже незначительную возможность снижения травматизации женщины. Ведь главное, чтобы впечатления от родов у нее остались такими, чтобы ей захотелось вновь повторить этот опыт.

Влияние медикаментозного обезболивания родов на плод и новорожденного

Сравнение состояния младенцев, рожденных путем операции кесарево сечение под эндотрахеальным наркозом и под спинальной анестезией

С. К. Ужегова, О. Е. Стасив

Городской родильный дом г.Находка Приморского края
(Зав. отд. неонатологии С. В.Ладыгинский )
oarit@mail.ru

Ввиду того, что в нашем родильном доме при родоразрешении женщин путем операции кесарево сечение используется два основных метода анестезии (эндотрахеальный наркоз и спинальная анестезия), мы провели анализ клинического состояния новорожденных в зависимости от вида анестезии.
За период с января 2001 года по январь 2002 года нами была взята 261 история родов. Но, учитывая большое влияние акушерской и экстрагенитальной патологии на клиническое состояние новорожденных, из нашего исследования были исключены истории родов с патологией, которая заведомо могла повлиять на состояние новорожденных, таких как клиническое несоответствие, отслойка плаценты, острая гипоксия плода в родах и др. Также из исследования были исключены новорожденные дети от преждевременных родов с малым сроком гестации.
Таким образом, был проведен анализ 250 историй новорожденных, из них 155 рожденных под эндотрахеальным наркозом и 65 родившихся под спинальной анестезией.
Хотим довести до Вашего сведения, уважаемые коллеги, результаты наших исследований.
Клиническая характеристика новорожденных, прежде всего, включала в себя оценку по шкале Апгар, выставленную через 1 минуту, после рождения и отражающую влияние родового акта и различных пособий на состояние новорожденного.
Рождение детей в состоянии тяжелой асфиксии (1-3 балла на 1 минуте жизни) при эндотрахеальном наркозе составляло 6 случаев (3,6%), при спинальной анестезии 2 случая (3%), при этом тяжесть асфиксии при эндотрахеальном наркозе была обусловлена:

в первом случае наличием у матери длительнотекущего гестоза, гнойно-вопалительного заболевания фурункулеза;

во втором случае — хронической гипоксией, околоплодные воды зеленые;

в третьем случае у юной первородящей мамы была нейроциркуляторная дистония по смешанному типу и анемия;

в четвертом случае причина — наличие у женщины многоводия, хронической фетоплацентарной недостаточности, в данном случае операция была плановая по поводу рубца на матке после кесарева сечения;

в пятом случае — многоводие, прогрессирующая хроническая внутриутробная гипоксия плода, околоплодные воды зеленые;

в шестом случае тяжесть асфиксии была обусловлена двукратным тугим обвитием вокруг шеи плода.

Тяжесть асфиксии при спинальной анестезии была обусловлена:

в первом случае недоношенностью в сочетании с задержкой внутриутробного развития по гипотрофическому типу;

во втором случае прогрессирующей внутриутробной гипоксией плода в сочетании с однократным тугим обвитием пуповины вокруг шеи.

Рождение детей в состоянии умеренной асфиксии (4-7 баллов на 1 минуте жизни) при эндотрахеальном наркозе составило 29 случаев (17,6%), тогда как при спинальной анестезии 6 случаев (9%), т.е. в 2 раза меньше. При этом количество детей с обвитием пуповины вокруг шеи и с затрудненным выведением при данных видах анестезии было примерно одинаково.
По весовым категориям новорожденные распределялись равномерно без статистически достоверных отклонений.
Одним из наиболее важных показателей состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде является убыль массы тела, а именно продолжительность физиологической убыли первоначальной массы тела и наличие патологической убыли.
Что касается физиологической убыли, то у большинства обследованных нами новорожденных, она продолжалась одинаково — в среднем до 3-го — 4-го дня жизни.
Интерес представляет патологическая убыль массы тела, так как при эндотрахеальном наркозе, согласно нашим данным она отмечается в 4 раза чаще, чем при спинальной анестезии и составляет 26 случаев (15,8%) при эндотрахеальном наркозе, тогда как при спинальной анестезии лишь 4 случая (6%).
При сравнительной оценке состояния кожных покровов у новорожденных, родившихся при спинальной анестезии и эндотрахеальном наркозе, отмечено: примерно одинаково частое появление токсической эритемы новорожденного, потниц, опрелостей. Однако сухость кожных покровов при рождении у детей под эндотрахеальным наркозом отмечается в 2 раза чаще, чем при спинальной анестезии и составляет: 21 случай (12,8%) при эндотрахеальном наркозе и 4 случая (6%) при спинальной анестезии.
В наших исследованиях наибольший практический интерес представляет сравнение неврологического статуса новорожденных, родившихся в условиях эндотрахеального наркоза и спинномозговой анестезии.
Согласно полученным данным:

  • выраженная гипотония при эндотрахеальном наркозе отмечается почти в 2 раза чаще и составляет 16 случаев (9,7%), тогда как при спинальной анестезии 3 случая (4,5%)
  • выраженная гипорефлексия также отмечается в 2 раза чаще при эндотрахеальном наркозе и составляет 45 случаев (27,4%), тогда как при спинальной анестезии 9 случае (13,6%).
  • мелкоамплитудный тремор конечностей значительно чаще также отмечается при эндотрахеальном наркозе: 33 случая (20%), при спинальной анестезии 9 случаев (13,6%).
  • гиперстезия при эндотрахеальном наркозе отмечается почти в три раза чаще, чем при спинальной анестезии и составляет 9 случаев (5,4%) и 1 случай (1,5%) соответственно.
  • срыгивания при эндотрахеальном наркозе составили 5 случаев, а при спинальной анестезии не наблюдались.
  • заложенность носа, расцениваемая нами как проявление неврологической симптоматики — носовые пароксизмы — отмечается в 2 раза чаще при эндотрахеальном наркозе и составляет 12 случаев (7,3%), при спинальной анестезии отмечалось в 2 случаях (3%).
  • «подстанывающее» дыхание отмечалось только при эндотрахеальном наркозе (9 случаев).
Читайте также  Диспепсические симптомы язвенной болезни

Таким образом, при сравнительной оценке клинического состояния обследуемых детей нами отмечено, что новорожденные, родившиеся в условиях обезболивания родов эндотрахеальным наркозом даже при общем удовлетворительном состоянии, отмечаются выраженной вялостью, у них дольше сохраняются явления мышечной гипотонии и гипорефлексии, что является следствием воздействия на плод нейролептических препаратов, применяемых при данном виде анестезии.
Следует отметить, что вопросы о степени влияния различных методов анестезии в родах на состояние новорожденных уже освещались в литературе, но там проводилось сравнение эндотрахеального наркоза и эпидуральной анестезии, а мы провели сравнение со спинальной анестезией.
Таким образом, сравнительная клиническая характеристика новорожденных в зависимости от метода обезболивания родов показывает более благоприятное влияние спинальной анестезии на состояние детей. Уменьшается фармакологическая нагрузка, отсутствуют признаки отрицательного влияния на течение периода адаптации новорожденных. Дети после спинальной анестезии быстрее адаптируются.
Кроме того, мы хотели бы поделиться субъективным впечатлением о родильницах, которым оказывались данные анестезиологические пособия в родах. Женщина под спинальной анестезией на операции находится в сознании, мы можем тут же пообщаться с ней, показать родившегося ребенка, если возникают проблемы (асфиксия), она видит, что мы благополучно их решаем. Далее, в раннем послеоперационном периоде у нас отличный контакт с женщиной, тогда как при эндотрахеальном наркозе женщины достаточно долго спят и очень быстро все забывают, когда порой несколько раз говорим о поле ребенка, антропометрических данных.
Таким образом, уже через 2 часа после оперативного родоразрешения мы можем сделать совместное пребывание, что, несомненно будет иметь большой положительный эффект для адаптации ребенка и что, не менее важно для профилактики послеродовых осложнений женщины.
Кроме того, женщина после спинальной анестезии более активны, оптимистичны в кормлении, ухаживании за ребенком, тогда как при эндотрахеальном наркозе они больше жалеют себя и требуют достаточно большого внимания со стороны медицинского персонала.

Доклад представлен на региональной конференции
врачей акушеров-гинекологов и неонатологов Приморского края

Влияние медикаментозного обезболивания родов на плод и новорожденного

За последние годы наряду с широким применением психопрофилактики родов расширилось и использование медикаментозных средств. Разработанные у нас и за рубежом методы ведения обезболивания и ускорения родов во многом очень близки. Постепенно изыскиваются и внедряются в практику все новые медикаменты, которые обезболивают роды, но не оказывают неблагоприятного действия на родовой процесс и не представляют опасности для матери и младенца. Акушеры и педиатры в одинаковой степени заинтересованы в том, чтобы обезболивающие средства не повышали риска для плода. При неправильном подборе и дозировке обезболивающих средств они, проходя через плацентарный барьер, вызывают нарушения обменных процессов плода, что может привести с необходимости реанимации. Это требует знания современных методов раннего распознавания гипоксии плода и новорожденного и методов эффективной реанимации.

Обезболивающие медикаменты могут вызвать у плода респираторные и циркуляторные нарушения, поэтому борьба с нарастающей гипоксией должна быть энергичной и проводиться современными средствами. При асфиксии кровь плода слабо насыщена кислородом, а при каждой контракции наступает относительная аноксия.

Считается, что наличие у плода фетального гемоглобина с высоким аффинитетом к 02, более высокое содержание гемоглобина, ускоренная циркуляция, пониженный анаэробный гликогенез отчасти компенсируют неблагоприятные внутриутробные условия. У своевременно рожденных детей без значительных родовых травм и признаков угнетения дыхательного центра лекарственными средствами еще в первые минуты жизни (до 15 мин) насыщение крови кислородом повышается с 50 до 95%. Насыщение крови кислородом замедляется как при заболеваниях матери, так и после назначения анестезирующих или обезболивающих средств (доларган, скополамин) в последней фазе родов, хотя дети выглядят здоровыми и признаков угнетения дыхания не наблюдается.

Некоторые обезболивающие средства в зависимости от их фармакологического действия, от времени их назначения и дозировки оказывают влияние на общее состояние ребенка, респираторную активность первого входа и на минутный объем дыхания.

У нас для обезболивания родов применяют одну из следующих медикаментозных смесей: лидол 50 мг, нозинан 12,5 мг; лидол 50 мг, нозинан 12,5 мг и бускопан 20 мг; лидол 50 мг, протазин (фенерган) 25 мг и витамин Вх 100 мг. При параллельном наблюдении двух групп детей, рожденных при обезболивании родов указанными средствами и при физиологических родах без применения обезболивающих средств, процент асфиксии в обеих группах оказался очень близким, а степень асфиксии преимущественно легкая. Известные различия отмечались только со стороны сухожильных рефлексов и мышечного тонуса. В группе детей с обезболиванием родов отклонения со стороны мышечного тонуса и сухожильных рефлексов наблюдались в три раза чаще, чем в контрольной группе; но они были непродолжительными и, кроме готовности к реанимации вообще, не создавали каких-либо проблем.

В средних величинах показателей дыхания не отмечалось значительных различий. Динамическое наблюдение минутного объема дыхания после родов (проведенное с помощью Райт-респирометра) показало только индивидуальные колебания, существенного же различия по данному показателю у этих двух групп детей не обнаружено.

У детей, рожденных без обезболивания родов, в первый день жизни наблюдалось незначительное ускорение сердечных сокращений.

Интерес представляет высокое содержание ретикулоцитов у новорожденных обоих групп, но в группе, где применялось обезболивание, ретикулоцитоз задерживался значительно дольше.

В группе с применением обезболивания родов показатели насыщения кислородом гемоглобина крови в пупочном канатике и показатели рН сыворотки крови были близкими, но всегда более низкими, чем в контрольной группе.

Исследование аммиака по методу Форемана показало более высокие средние величины в группе с применением обезболивания у матери.

Принимая во внимание вышесказанное можно придти к заключению, что медикаментозное обезболивание, проведенное по хорошо разработанной методике подходящими медикаментозными средствами и в соответствующих дозах, не создает условий для развития значительной гипоксии и не оказывает вредного воздействия на плод, требующего специального наблюдения в периоде новорожденности. Однако при несоблюдении всех перечисленных условий или при недостаточном, поверхностном клиническом и лабораторном наблюдении может наступить состояние тяжелой гипоксии, которое потребует лечения, соответствующего другим формам гипоксии. В таком случае прибегают к освобождению дыхательных путей с помощью аспирации (в положении Тренделенбурга), раскрытию легких с помощью интермиттирующего позитивного давления, подаче кислорода, эвакуации желудочного содержимого, лекарственной стимуляции дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности и пр.

Общий уход за новорожденным должен быть полноценным и включать мероприятия по борьбе с дегидратацией, геморрагическими и другими синдромами. Необходимо знать, что при гипоксии и особенно после медикаментозной депрессии опасно назначение коразола, так как он может способствовать появлению судорог и что особенно важно — вызывать вазококстрикцию сосудов легких и резко снизить насыщение крови кислородом.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: