\

В Канаде меняют подход к офтальмологии

В Канаде меняют подход к офтальмологии

  • В Москве состоялась школа для офтальмологов «Новый взгляд в настоящее терапии нВМД», в рамках которой ведущие специалисты обсудили актуальные задачи и возможности лечения неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (нВМД). Это первое мероприятие из целой серии школ, которые пройдут в Санкт-Петербурге, Казани, Краснодаре и Новосибирске.
  • Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – это ведущая причина тяжелой и необратимой потери зрения во всем мире 1 . Расчетное число пациентов с ВМД в России превышает 6,2 млн человек, из них сухой формой ВМД страдает 85% (более 5 млн), влажная форма ВМД встречается в 10-15% случаев, но является причиной 90% случаев тяжелого и необратимого (при отсутствии лечения) снижения зрения 2 .
  • В настоящее время в России одобрен препарат с МНН бролуцизумаб (торговое наименование Визкью® 3 ) для лечения нВМДна основе двухклинических исследований HAWK и HARRIER III фазы 4,которыепоказалиспособностьпрепарата Визкью® обеспечивать улучшение остроты зрения, а также разрешение всех видовжидкости в сетчатке.

Москва стала первым регионом России, где началась серия мероприятий, организованных компанией «Новартис», на тему лечения сложного офтальмологического заболевания – неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (нВМД). В ходе Школы нВМД в Москве ведущие эксперты обсудили существующие задачи по части терапии, которые стоят перед медицинским сообществом, в частности, вопросы своевременной диагностики и подходов к терапии.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – это ведущая причина тяжелой и необратимой потери зрения во всем мире 1 . Согласно статистике, сегодня 10-13% людей старше 65 лет страдают этим заболеванием, а распространённость в мире составляет 8,7% 1 . В России в 25% случаев инвалидность по зрению развивается вследствие заболеваний глазного дна, одним из ведущих среди них является ВМД 5 . Расчетное число пациентов с ВМД в России превышает 6,2 млн человек, из них сухой формой ВМД страдает 85% (более 5 млн), влажная форма ВМД встречается в 10-15% случаев, но в 90% случаев приводит к тяжелому и необратимому (при отсутствии лечения) снижению зрения вплоть до развития слепоты 2 . Потеря зрения происходит вследствие неоваскуляризации глазного дна, т.е. патологического роста кровеносных сосудов в области за сетчаткой.

Сегодня антиангиогенная терапия является проверенным эффективным методом лечения нВМД, которая путём интравитреальной инъекции в глаз может остановить потерю зрения. Однако это позволяет достичь лишь временного эффекта, и пациенту необходима постоянная терапия с мониторингом динамики болезни. Россия относится к числу стран с самым низким уровнем применения ингибиторов ангиогенеза, где пациенты, страдающие нВМД, получают в среднем 2,7 инъекции в год 6,7,8 , в то время как для сохранения зрения в течение первого года терапии требуется ≥5,1 инъекций 9 .

По мнению Михаила Михайловича Шишкина, д.м.н., профессора, заведующего кафедрой офтальмологии, главного офтальмолога НМХЦ им. Пирогова, ранняя диагностика и своевременное лечение, достаточная частота инъекций, а также продолжение наблюдения за пациентом – это ключевые факторы достижения оптимальных результатов терапии пациентов с нВМД. По данным опроса врачей-членов Американского общества ретинологов, главная потребность в ведении пациентов с нВМД заключается в уменьшении терапевтической нагрузки, связанной с лечением и мониторингом, а также в появлении препарата с большей длительностью действия. Более половины пациентов с нВМД получают менее 5 инъекций в течение первого года терапии 5 , что является недостаточным объёмом и ведёт к ежегодной потере остроты зрения у пациентов. Несмотря на существующие достижения в лечении пациентов с нВМД необходимы инновации, позволяющие более эффективно контролировать заболевание и снизить существующую нагрузку на врача, на систему здравоохранения и на пациента.

В рамках школы нВМД эксперты также обсудили современные методы терапии, которые разработаны для лучшего контроля нВМД. В ходе своего выступления Мария Викторовна Будзинская, д.м.н., заместитель директора по научной работе, руководитель отдела патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ НИИ ГБ, г. Москва и Анна Анатольевна Плюхова, к.м.н., научный сотрудник ФГБНУ «НИИГБ» отдела патологии сетчатки и зрительного нерва, г. Москва поделились результатами двух клинических исследований III фазы HAWK & HARRIER , которые оценивали эффективность и безопасность препарата с МНН бролуизумаб (торговое наименование Визкью®) 3 для терапии пациентов с нВМД: «Результаты двух клинических исследований III фазы показали, что препарат Визкью® обеспечивает значимое 10,11,12 улучшение остроты зрения, а также значимое разрешение всех видов жидкости в сетчатке, что является важным критерием оценки активности заболевания и эффективности проводимой терапии».

«Препарат Визкью® также является инновационной терапевтической опцией при нВМД с потенциалом большей длительности действия 11,12 . У более чем половины пациентов в исследованиях препарат Визкью® обеспечивает возможность применения в режиме 1 раз в 12 недель сразу после трех стартовых ежемесячных инъекций 13 », – добавила Анна Анатольевна Плюхова , к.м.н., научный сотрудник ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» .

«Новартис» работает, переосмысливая подход к медицине ради улучшения качества и продолжительности жизни людей. Являясь ведущей международной фармацевтической компанией, мы применяем новейшие научные достижения и цифровые технологии при создании инновационных препаратов для решения самых острых медико-социальных проблем. «Новартис» на протяжении многих лет входит в верхние строчки международных рейтингов компаний, инвестирующих в исследования и разработки. Наши препараты получают почти 800 миллионов человек по всему миру, и мы постоянно работаем над поиском инновационных решений для увеличения доступа пациентов к необходимой терапии. В компаниях группы «Новартис» работают порядка 109 000 сотрудников, представляющих 145 национальностей. Узнать подробнее о «Новартис» можно на сайте www.novartis.com. Информация о группе компаний «Новартис» в России доступна на сайте www.novartis.ru.

1. Schmidt-Erfurth U, et al. Br J Ophthalmol. 2014;98:1144-67

Wong WL, et al. Lancet Glob Health. 2014;2:e106-e116

2. На основании расчетных данных Wong, Global prevalence of age-related macular degeneration and disease burden projection for 2020 and 2040: a systematic review and meta-analysis.

4. Dugel PU, et al. Brolucizumab vs aflibercept in participants with neovascular age-related macular degeneration: a randomized trial. Ophthalmol. 2017;124:1296–1304.

5. Нероев В.В. Инвалидность по зрению в Российской Федерации. «Белые ночи» 2017.

6. LUMINOUS , данные исследования более 30 000 пациентов из 43 стран.

7. Данные взяты на основе онлайн-калькулятора Wordometers (по сост. 20.08.2019).

8. IQVIA report , 2019 (учтены продажи ингибиторов ангиогенеза для интравитреального введения в государственные и частные клиники).

9. Dugel PU, et al. Brolucizumab vs aflibercept in participants with neovascular age-related macular degeneration: a randomized trial. Ophthalmol. 2017;124:1296–1304.

10. В обоих исследованиях первичной конечной точкой являлась не меньшая эффективность по сравнению с Эйлеа® по изменению среднего показателя МКОЗ к 48 неделе¹ˉ²

Год с момента ухода от Тутберидзе: как изменилась Медведева в Канаде

Евгения Медведева и Брайан Орсер

РИА Новости

Смеется в глаза хейтерам

Самое важное произошедшее с Евгенией изменение — это, безусловно, ее психология. Попадая в другую страну и совершенно иную систему фигурного катания, вообще мало кто сможет оставаться тем, кем был раньше. Все привыкли, что ученицы Этери Тутберидзе — от совсем юных до взрослых — ведут себя примерно одинаково: строго и малообщительно, как бы перенося на себя образ наставницы. Каждый сам для себя решает, хорошо это или плохо, но у Тутберидзе практически стопроцентный результат благодаря концентрации только на деле.

За океаном все происходит иначе. Во-первых, все начинается с тренировок, которые совсем другие.

Если в России тренер тщательно контролирует своего топового спортсмена, то в Канаде, куда переехала Медведева, она сначала даже терялась, когда ее просили самостоятельно провести разминку.

Во-вторых, у Брайана Орсера, как и у большинства других зарубежных специалистов, нет помешательства на быстром достижении результата. Российские болельщики удивлялись и недоумевали от провалов Медведевой, а в Канаде это прогнозировали и продолжали верить в нее. Как итог — на чемпионате мира 2019 года она не просто стала третьей с не самой сильной программой, но и сумела обойти японку Рику Кихиру, которой вообще пророчили золото (хотя тут, конечно, изрядно помогла и сама Кихира, не сумевшая чисто исполнить два тройных акселя из запланированных трех).

Тем не менее можно сделать вывод, что за счет эмоционального запаса, вырабатываемого весь сезон, Медведева смогла преодолеть себя.

А ведь критики на спортсменку по ходу сезона вылилось достаточно. От двукратной чемпионки мира и серебряного призера Олимпийских игр, к тому же еще и решившей так дерзко уйти от тренера, всегда ждут чего-то особенного. Но Евгения в Канаде научилась принимать поражения и улыбаться, отчего серьезно выросла психологически. В России с ней такого бы точно не произошло.

«Как реагирую на токсичные комментарии? Мне все равно. Я не всегда их игнорирую, иногда читаю злые комментарии и смеюсь. Очень смешные бывают», — цитирует Медведеву Winnipeg Free Press.

Читайте также  Творог и молоко помогают снять стресс

Новое тело

Профессиональный подход к здоровью — не менее важная составляющая успехов спортсмена, над которой Медведева серьезно задумалась только в первом сезоне под руководством Орсера.

На Олимпиаде в Пхенчхане, например, фигуристка весила всего 43 кг, что было недостаточно для нормального функционирования ее организма.

В Канаде же Евгения обратилась к услугам диетологов, отказалась от мяса и начала серьезно меняться физически, в то время как ранее называла простой принцип «не жрать» залогом своего успеха.

В итоге во время пребывания в Канаде тело спортсменки сильно трансформировалось, что сказывалось на результате. Но это было необходимо, так как из-за прежнего питания ее организм страдал от недостатка важных веществ и витаминов, что выливалось в травмы. Даже внешне, посмотрев на Медведеву, видно, как сильно она подросла.

«Тело выросло, у меня теперь уже абсолютно женское тело. Сейчас я его опять скинула, слежу за своим питанием. Я иду к тому телу, о котором мечтаю — сухому, атлетичному. И я этого добьюсь»,

— приводит слова фигуристки РИА «Новости».

Год экспериментов

Что касается непосредственно спортивной составляющей, то здесь до прогресса пока не дошло. И даже наоборот. В первом сезоне с Орсером Медведева завоевала лишь одну золотую медаль — в финале Кубка России, опередив Елизавету Туктамышеву примерно на два балла.

На этапах Гран-при все сложилось гораздо хуже — третье и четвертое место, — и в финал престижной серии она не попала.

На национальном первенстве Евгения и вовсе провалилась с треском — лишь седьмое место, из-за которого она не смогла отобраться в сборную на чемпионат Европы. Ее отдушиной стал чемпионат мира, где Медведева финишировала третьей.

На это были свои объективные причины: адаптация в новой стране, привыкание к другой системе тренировок, эмоциональный стресс. Ко всему прочему, год у Орсера получился еще и насыщенным в плане экспериментов. После ухода от Тутберидзе Медведева решила попробовать себя в кардинально другом образе, отказавшись от привычного трагического, и ей поставили в короткой программе веселый джаз под композицию Натали Коул Orange Colored Sky.

Однако спортсменка чувствовала себя неорганично в номере такого стиля и часто допускала ошибки, так что перед чемпионатом России — в декабре 2018-го — она приняла экстренные меры: джаз был сменен на музыку из оперы «Тоска» Джакомо Пуччини, а поставил программу ее близкий друг — бывший узбекистанский фигурист Миша Ге.

В следующем же сезоне Медведева решила, что будет кататься под Muse. Говоря проще, путем проб и ошибок она все еще продолжает искать себя.

Фигуристка также собирается усложняться и в техническом плане. Уже известно, что она пыталась разучивать тройной аксель, однако он у Евгении категорически не пошел.

С будущего сезона Медведева намерена прыгать сразу четверные, и Орсер считает, что она вполне готова к изучению сальхова и тулупа.

В мире с каждым днем становится все больше фигуристок, которые претендуют на то, чтобы стать лучшими. А карьера в фигурном катании, особенно если сравнивать с другими видами спорта, коротка. Со следующего сезона во взрослой категории будут выступать ученицы Тутберидзе Александра Трусова и Анна Щербакова, владеющие четверными прыжками, а это значит, что на двух готовых конкурентов у Медведевой окажется больше. Сможет ли она выдержать это — уже вопрос.

Однако Евгения в любом случае не жалеет об отъезде за границу и не впадает в панику из-за того, с чем ей предстоит столкнуться.

«Я просто по-человечески чувствую себя счастливой. Каждый день я наслаждаюсь катанием. И еще я чувствую, что все вокруг меня поддерживают. Так что у меня даже не бывает мыслей о том, чтобы сдаться.

Моя главная цель на следующий сезон — сделать четверной сальхов», — заявила Медведеве в беседе с FSO.

Другие новости, материалы и статистику можно посмотреть на странице фигурного катания, а также в группах отдела спорта в социальных сетях Facebook и «Вконтакте».

Кросслинкинг: методические подходы и применение в офтальмологии

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы
  • Cited By

Аннотация

Кросслинкинг роговицы был разработан в конце прошлого века и радикально поменял подходы к лечению прогрессирующих эктазий роговицы. Чтобы достичь укрепления ткани роговицы, облучение ультрафиолетом А комбинируют с использованием рибофлавина. Рибофлавин играет роль фотосенсибилизатора в процессе фотополимеризации и при ультрафиолетовом облучении увеличивает образование меж- и интрафибриллярных ковалентных связей. Стандартный протокол операции включает скарификацию эпителия, 30‑минутную аппликацию 0.1 % раствора рибофлавина с последующим 30 мин. облучением ультрафиолетом А с длиной волны 370 нм и мощностью 3 мВт / см2. Отсутствие эффекта от проведения стандартной процедуры определяется как увеличение преломляющей силы роговицы на 1 D после лечения и наблюдается в 8.1‑33.3 % случаев. Относительно частым осложнением стандартной процедуры кросслинкинга (10‑90 %) является роговичный хэйз. Описан ряд случаев инфекционного кератита, включая бактериальный, протозойный и грибковый. Редкими осложнениями после стандартной процедуры кросслинкинга являются диффузный ламеллярный кератит, расплавление роговицы и эндотелиально-эпителиальная дистрофия. После инстилляции рибофлавина его диффузия в строму роговицы лимитируется плотными контактами между эпителиальными клетками, вследствие этого при кросслинкинге зачастую прибегают к предварительной скарификации эпителия. Однако именно эта манипуляция является причиной таких осложнений кросслинкинга, как интра- и послеоперационные боли, инфекционный кератит и вялая регенерация эпителия. Проницаемость эпителия для рибофлавина можно усилить несколькими способами, например, модифицируя физико-химические свойства молекулы рибофлавина или повышая проницаемость эпителия, например, с помощью инстилляций 40 %-ного раствора глюкозы. Было показано, что проведение электрофореза с рибофлавином в течение 5 мин. позволяет достичь его концентрации в роговице, достаточной для выполнения кросслинкинга. Предпринимаются также попытки уменьшить время проведения операции кросслинкинга путем повышения мощности облучения роговицы ультрафиолетом. В единичных исследованиях сообщается об успешном использовании роговичного кросслинкинга в сочетании с фоторефракционной кератэктомией и интракорнеальными кольцами, а также для лечения инфекционных кератитов и эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.

Ключевые слова

Об авторах

д.м.н., профессор кафедра офтальмологии ФДПО ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, ул. Островитянова 1, Москва, 117997, Российская Федерация

д.м.н., профессор, кафедра офтальмологии ФДПО ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, ул. Островитянова 1, Москва, 117997, Российская Федерация

аспирант кафедры офтальмологии ФДПО ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, ул. Островитянова 1, Москва, 117997, Российская Федерация

Список литературы

1. ASCRS Cornea Clinical Committee. Reshaping procedures for the surgical management of corneal ectasia. J Cataract Refract Surg. 2015;41:842‑72.

2. Gordon-Shaag A, Millodot M, Shneor E, Liu Y. The genetic and environmental factors for Keratoconus. Biomed Res Int. 2015;2015:795‑738.

3. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37‑50.

4. Vazirani J, Basu S. Keratoconus: current perspectives. Clin Ophthalmol. 2013;7:2019‑30.

5. Randleman JB, Khandelwal SS, Hafezi F. Corneal cross-linking. Surv Ophthalmol. 2015;60 (6):509‑23. doi:10.1016 / j.survophthal.2015.04.002.

6. Kamaev P, Friedman MD, Sherr E, Muller D. Photochemical kinetics of corneal crosslinking with riboflavin. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:2360‑7.

7. Kohlhaas M, Spoerl E, Schilde T, Unger G, Wittig C, Pillunat LE. Biomechanical evidence of the distribution of cross-links in corneas treated with riboflavin and ultraviolet A light. J Cataract Refract Surg. 2006;32 (2):279‑83.

8. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Stress — strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin-ultraviolet-A-induced cross-linking. J Cataract Refract Surg. 2003;29 (9):1780‑5.

9. Wollensak G, Aurich H, Pham DT, Wirbelauer C. Hydration behavior of porcine cornea crosslinked with riboflavin and ultraviolet A. J Cataract Refract Surg. 2007;33 (3):516‑21.

10. Akhtar S, Almubrad T, Paladini I, Mencucci R. Keratoconus corneal architecture after riboflavin / ultraviolet A cross-linking: ultrastructural studies. Mol Vis. 2013;19:1526‑37.

11. Wollensak G, Wilsch M, Spoerl E, Seiler T. Collagen fiber diameter in the rabbit cornea after collagen crosslinking by riboflavin / UVA. Cornea. 2004;23 (5):503‑7.

12. Spoerl E, Wollensak G, Seiler T. Increased resistance of crosslinked cornea against enzymatic digestion. Curr Eye Res. 2004;29 (1):35‑40.

13. Alhayek A, Lu PR. Corneal collagen crosslinking in keratoconus and other eye disease. Int J Ophthalmol. 2015;18 (8):407‑18.

14. Raiskup F, Spoerl E. Corneal crosslinking with riboflavin and ultraviolet A. Part II. Clinical indications and results. Ocul Surf. 2013;11:93‑108.

15. Vinciguerra P, Albe E, Trazza S, Rosetta P, Vinciguerra R, Seiler T, et al. Refractive, topographic, tomographic, and aberrometric analysis of keratoconic eyes undergoing corneal cross-linking. Ophthalmology. 2009;116:369‑78.

Читайте также  Может ли быть заразным человек с начальной стадией туберкулеза?

16. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin / ultraviolet — a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol. 2003;135:620‑7.

17. Lang SJ, Messmer EM, Geerling G, Mackert MJ, Brunner T, Dollak S, et al. Prospective, randomized, double-blind trial to investigate the efficacy and safety of corneal cross-linking to halt the progression of keratoconus. BMC Ophthalmol. 2015;15:78.

18. Poli M, Lefevre A, Auxenfans C, Burillon C. Corneal collagen cross-linking for the treatment of progressive Corneal Ectasia: 6‑year prospective outcome in a French population. Am J Ophthalmol. 2015;160 (4):654‑62.

19. Shalchi Z, Wang X, Nanavaty MA. Safety and efficacy of epithelium removal and transepithelial corneal collagen crosslinking for keratoconus. Eye (Lond). 2015;29:15‑29.

20. Mastropasqua L, Nubile M, Lanzini M, Calienno R, Mastropasqua R, Agnifili L, et al. Morphological modification of the cornea after standard and transepithelial corneal cross- linking as imaged by anterior segment optical coherence tomography and laser scanning in vivo confocal microscopy. Cornea. 2013;32:855‑61.

21. Abbouda A, Abicca I, Alio JL. Infectious keratitis following corneal crosslinking: a systematic review of reported cases: management, visual outcome, and treatment proposed. Semin Ophthalmol. 2014;13:1‑7.

22. Ferrari G, Iuliano L, Viganò M, Rama P. Impending corneal perforation after collagen cross-linking for herpetic keratitis. J Cataract Refract Surg. 2013;39: 638‑41.

23. Kymionis GD, Bouzoukis DI, Diakonis VF, Portaliou DM, Pallikaris AI, Yoo SH. Diffuse lamellar keratitis after corneal crosslinking in a patient with post-laser in situ keratomileusis corneal ectasia. J Cataract Refract Surg. 2007;33:2135‑7.

24. Sharma A, Nottage JM, Mirchia K, Sharma R, Mohan K, Nirankari VS. Persistent corneal edema after collagen cross-linking for keratoconus. Am J Ophthalmol. 2012;154:922‑6.

25. Baiocchi S, Mazzotta C, Cerretani D, Caporossi T, Caporossi A. Corneal crosslinking: riboflavin concentration in corneal stroma exposed with and without epithelium. J Cataract Refract Surg. 2009;35:893‑9.

26. Mannermaa E, Vellonen KS, Urtti A. Drug transport in corneal epithelium and bloodretina barrier: emerging role of transporters in ocular pharmacokinetics. Adv Drug Deliv Rev. 2006;58:1136‑63.

27. Abdelghaffar W, Hantera M, Elsabagh H. Corneal collagen cross-linking: promises and problems. Br J Ophthalmol. 2010;94:1559‑60.

28. Ashwin PT, McDonnell PJ. Collagen cross-linkage: a comprehensive review and directions for future research. Br J Ophthalmol. 2010;94:965‑70.

29. Evgrafov VY, IB Medvedev, Medvedev NI, Bagrov SN, RS Kemov [A method of treating keratoconus cornea]. Patent for invention RU 2542799, 28.01.2015. (in Russ.).

30. MM Bikbov, GM Bikbova, VK Surkov, NB Zainullina [Clinical results of the treatment of keratoconus by corneal collagen transepithelial crosslinking]. Klinicheskie rezul’taty lechenija keratokonusa metodom transjepitelial’nogo krosslinkinga rogovichnogo kollagena. [Ophthalmology]. Oftal’mologija. 2016;13 (1):4‑9. (in Russ.).

31. Acar BT, Utine CA, Ozturk V, Acar S, Ciftci F. Can the effect of transepithelial corneal collagen cross-linking be improved by increasing the duration of topical riboflavin

32. application? An in vivo confocal microscopy study. Eye Contact Lens. 2014;40 (4):207‑12.

33. Lesniak SP, Hersh PS. Transepithelial corneal collagen crosslinking for keratoconus: six-month results. J Cataract Refract Surg. 2014;40:1971‑9.

34. B Medvedev, Medvedev NI, Bagrov SN [Treatment of keratoconus by cross-linking]. М., 2010. –110 p. (in Russ.).

35. Mastropasqua L, Lanzini M, Curcio C, Calienno R, Mastropasqua R, Colasante M, et al. Structural modifications and tissue response after standard epi-off and iontophoretic corneal crosslinking with different irradiation procedures. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55:2526‑33.

36. Shetty R, Pahuja NK, Nuijts RM, Ajani A, Jayadev C, Sharma C, et al. Current protocols of corneal collagen cross-linking: visual, refractive, and tomographic outcomes. Am J Ophthalmol. 2015;160:243‑9.

37. Alpins N, Stamatelatos G. Customized photoastigmatic refractive keratectomy using combined topographic and refractive data for myopia and astigmatism in eyes with forme fruste and mild keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2007;33:591‑602.

38. Kılıç A, Kamburoglu G, Akıncı A. Riboflavin injection into the corneal channel for combined collagen crosslinking and intrastromal corneal ring segment implantation. J Cataract Refract Surg. 2012;38:878‑83.

39. Tabibian D, Richoz O, Hafezi F. PACK-CXL: Corneal Cross-linking for Treatment of Infectious Keratitis. J Ophthalmic Vis Res. 2015;10:77‑80.

40. Goodrich RP. The use of riboflavin for inactivation of pathogens in blood products. Vox Sang. 2000;78:211‑5.

41. Martins SA, Combs JC, Noguera G, Camacho W, Wittmann P, Walther R, et al. Antimicrobial efficacy of riboflavin / UVA combination (365 nm) in vitro for bacterial and fungal isolates: a potential new treatment for infectious keratitis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49 (8):3402‑8.

42. Iseli HP, Thiel MA, Hafezi F, Kampmeier J, Seiler T. Ultraviolet A / riboflavin corneal cross-linking for infectious keratitis associated with corneal melts.Cornea. 2008;27:590‑4.

43. Alio JL, Abbouda A, Valle DD, Del Castillo JM, Fernandez JA. Corneal cross linking and infectious keratitis: a systematic review with a meta-analysis of reported cases. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013;3:47.

44. Said DG, Elalfy MS, Gatzioufas Z, El-Zakzouk ES, Hassan MA, Saif MY, et al. Collagen cross-linking with photoactivated riboflavin (PACK-CXL) for the treatment of advanced infectious keratitis with corneal melting. Ophthalmology. 2014;121:1377‑82.

45. Sorkin N, Varssano D. Corneal collagen crosslinking: a systematic review. Ophthalmologica. 2014;232:10‑27.

46. Ghanem RC, Santhiago MR, Berti TB, Thomaz S, Netto MV. Collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A in eyes with pseudophakic bullous keratopathy. J Cataract Refract Surg. 2010;36:273‑6.

47. Sharma N, Roy S, Maharana PK, Sehra SV, Sinha R, Tandon R, et al. Outcomes of corneal collagen crosslinking in pseudophakic bullous keratopathy. Cornea. 2014;33:243‑6.

Для цитирования:

Медведев И.Б., Евграфов В.Ю., Дергачева Н.Н. Кросслинкинг: методические подходы и применение в офтальмологии. Офтальмология. 2016;13(2):56-61. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2016-2-56-61

For citation:

Medvedev I.B., Evgrafov V.Yu., Dergacheva N.N. Crosslinking: methodological approaches and application in ophthalmology. Ophthalmology in Russia. 2016;13(2):56-61. (In Russ.) https://doi.org/10.18008/1816-5095-2016-2-56-61


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Профессор Н.К. СЕРОВА: «Такую дисциплину, как нейроофтальмология, должны преподавать на всех этапах обучения врачей»

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нейроофтальмология

– Считается, что на Западе нейроофтальмология существует уже несколько десятилетий, а у нас воспринимается как новая дисциплина…

– И в Советском Союзе, и за рубежом эта дисциплина формировалась приблизительно в одно время – в 30-е годы прошлого века. Именно тогда в нашей стране были организованы два крупных нейрохирургических центра – Ленинградский научно-исследовательский нейрохирургический институт (теперь – Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова) и наш институт в Москве. Эти учреждения собрали крупных специалистов разных профессий – не только хирургов и неврологов, но и морфологов, физиологов, психологов. Среди специалистов НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко были и офтальмологи – профессор М.Н. Благовещенский, А.В. Скородумова, член-корреспондент АМН СССР А.Я. Самойлов, профессор О.Н. Соколова. Главой ленинградской школы был известный нейроофтальмолог профессор Е.Ж. Трон. Основоположником нейроофтальмологии за рубежом считается профессор Ф. Уолш (Frank B. Walsh).

– В чем специфика работы нейроофтальмолога? Какие диагностические методики вы применяете?

– Если в общей офтальмологии основной акцент ставится на лечебных мероприятиях, то работа нейроофтальмолога связана прежде всего с диагностикой. И даже появление новых диагностических методик не умаляет роли нейроофтальмолога. Помимо рутинных методов исследования – офтальмоскопии и периметрии, без которых нейроофтальмологическое обследование не может состояться, – мы постоянно используем результаты нейровизуализационных методов исследования. Применение оптической когерентной томографии позволяет изучить волокна и клетки сетчатки и зрительного нерва.

Специфика работы нейроофтальмолога в определенной степени зависит от того, в каком учреждении он трудится. Мои коллеги из НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и я тесно сотрудничаем с нейрохирургами, неврологами, нейрорентгенологами, радиологами, эндокринологами.

– С какими патологиями Вам как нейроофтальмологу приходится сталкиваться чаще?

– Нейроофтальмология – диагностическое направление, поэтому мы имеем дело с самыми разнообразными патологиями. Очень часто мы проводим диагностику и дифференциальную диагностику поражения сетчатки и зрительного нерва у больных с нейрохирургической патологией и другими процессами.

Значительная доля наших пациентов – больные с нейрохирургическими расстройствами – патологией хиазмально-селлярной области, опухолями гипофиза, краниофарингиомами, опухолями структур переднего зрительного пути. Часто мы диагностируем и в дальнейшем лечим пациентов с так называемой доброкачественной внутричерепной гипертензией – повышением внутричерепного давления, не связанным с опухолью мозга. Медикаментозной терапией занимаемся в меньшей степени, чем диагностикой. Проводим лечение при травматическом поражении зрительного нерва или вторичной постзастойной атрофии зрительного нерва. Используем весь существующий на сегодняшний день арсенал нейротропной терапии. Исключение составляют онкологические больные. Им нейротропная терапия назначается с ограничениями.

– Как налажена диагностика нейроофтальмологических патологий на амбулаторном этапе?

Читайте также  Рождественские огни могут вызвать эпилептические припадки

– Неважно. Изменить ситуацию коренным образом пока не удается, хотя мы выступаем с докладами и лекциями на офтальмологических конференциях. И не только в Москве и Санкт-Петербурге. В 2011 г. выпустили монографию «Клиническая нейроофтальмология (нейрохирургические аспекты)».

К сожалению, в программу подготовки студентов-медиков (и даже клинических ординаторов) вопросы нейроофтальмологии не входят. И все мы, пациенты и врачи, пожинаем плоды подобного подхода. Очень часто к нам поступают практически слепые больные с большими и гигантскими опухолями. В большей степени это касается пациентов с объемными образованиями хиазмально-селлярной области. Пациентов лечат с диагнозом атрофии неясного генеза, макулодистрофии и т.д. Причина же происходящего – в нехватке знаний по нейроофтальмологической патологии.

– Уделяется ли внимание данной проблематике на офтальмологических и нейрохирургических мероприятиях?

– К сожалению, нейроофтальмология практически не преподается в медицинских институтах и ординатуре. На курсах повышения квалификации врачей нейроофтальмология освещается фрагментарно, что создает определенные сложности в практической работе. Тема нейроофтальмологии звучит, к сожалению, не так часто на конференциях «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва) и «Белые ночи» (Санкт-Петербург), Федоровских чтениях (Москва).

Отмечу, что конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии», состоявшиеся в январе этого и прошлого года, прошли с участием иностранных коллег, известных специалистов в этой области.

– Можно ли изменить ситуацию?

– Сейчас в стране открыто много центров нейровизуализации, и наши коллеги-офтальмологи могли бы с их помощью повысить качество диагностики. Но, как показывает практика, на нейровизуализацию пациентов направляют крайне редко.

– Как происходит подготовка нейроофтальмологов в вашем институте?

– Специалист из другого города в течение 2–4 недель проходит индивидуальное обучение на специально выделяемом для него рабочем месте. За этот срок он знакомится с разными аспектами нейроофтальмологии во всех клинических отделениях НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Я считаю, что такая форма обучения эффективнее традиционных циклов.

– Какие Вы видите перспективы и возможности для развития российской нейроофтальмологии?

– Одна из самых острых проблем нейроофтальмологии – регенерация нервной ткани в целом и ткани зрительного нерва в частности. Было бы замечательно, если бы ученые, занимающиеся данной проблемой, смогли ее решить. Еще один чрезвычайно сложный вопрос, которым обязательно нужно заниматься, – протезирование зрения, причем различных звеньев зрительного анализатора – от сетчатки до зрительной коры.

Есть и более простые задачи, например патология зрительного нерва и сетчатки, а также глазодвигательные нарушения, но их тоже надо решать.

В практическом плане необходимо менять подход к преподаванию такой дисциплины, как нейроофтальмология. На мой взгляд, ее должны преподавать на всех этапах обучения врачей. Именно так происходит за рубежом.

Минздрав обновил рекомендации по лечению COVID-19: что изменилось

На этой неделе Минздрав России выпустил обновленную, 11-ю версию Временных методических рекомендаций (ВМР) «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».

— Из рекомендаций окончательно исчезли противомалярийные препараты, что является безусловным плюсом, — отмечает врач, фармаколог, эксперт по безопасности пациентов и персонализированной медицине, кандидат медицинских наук, доцент норвежского университета OsloMet (Столичный университет Осло, Oslo Metropolitan University) Юрий Киселев.

Напомним, вплоть до 10-й версии методички в ней сохранялся пункт о том, что для лечения ковида может назначаться лекарство из этой группы — гидроксихлорохин. В Москве, например, пациентам с диагнозом COVID-19 его приносили бесплатно участковые терапевты. Однако эксперты уже давно обращали внимание, что убедительные доказательства пользы противомалярийных препаратов для профилактики или лечения коронавирусной инфекции отсутствуют. Более того, гидроксихлорохин может давать весьма опасные побочные эффекты.

ЧЕМ БОРОТЬСЯ С ВИРУСОМ

В обновленном варианте ВМР перечисляются такие лекарства для этиотропного применения, то есть направленные непосредственно против вируса SARS-CoV-2: фавипиравир, ремдесивир, умифеновир и интерферон-альфа.

— Мне сложно оценить эффективность препаратов, перечисленных в разряде противовирусной терапии, — комментирует фармаколог Юрий Киселев. — Опубликованные исследования (проверка эффективности этих лекарств при ковиде. — Ред.) включают лишь небольшое число пациентов и имеют некоторые недостатки дизайна, что затрудняет интерпретацию их результатов.

Более выигрышно в смысле качества клинических испытаний из перечисленных препаратов выглядит ремдесивир, но, увы, его эффективность сравнительно невелика, отмечает эксперт. «Отсутствие радикально эффективных средств, действующих собственно против коронавируса — общемировая, а не только российская проблема», — поясняет врач.

Эксперты напоминают, что фавипиравир не разрешен для рутинного применения (то есть в повседневной клинической практике) против коронавируса даже в стране его разработки – Японии. Клинические исследования эффективности и безопасности этого лекарства специалисты критикуют за методологические недостатки, не позволяющие сделать обоснованных выводов. Такую же претензию многие высказывают и к исследованиям умифеновира при ковиде.

ИНГАЛЯЦИИ ПРОТИВ ВОСПАЛЕНИЯ

В целом, по данным Всемирной организации здравоохранения до сих пор так и не появилось антиковидного противовирусного лекарства с доказанной высокой эффективностью. В то же время, к счастью, уже есть работоспособные вакцины. А при оказании медпомощи заболевшим авторитетные врачи рекомендуют сосредоточиться не на противовирусных, а на препаратах для патогенетического лечения. То есть таких, которые воздействуют не на самого возбудителя болезни, а на вызванные заболеванием опасные процессы в организме. В числе лекарств, эффективность которых при ковиде уже подтверждена, в частности, гормональные противовоспалительные препараты (кортикостероиды) и антикоагулянты, препятствующие образованию тромбов.

— В обновленной версии методических рекомендаций появилось упоминание о возможности применения ингаляционных стероидов, что отражает последние научные данные, — говорит Юрий Киселев. — Большой раздел посвящен использованию препаратов на основе антител, человеческого иммуноглобулина и сыворотки переболевших. Но исследования не позволяют сказать что-то определенное об их эффективности.

Напомним, в начале апреля было объявлено о создании в России первого в мире лекарства, «приготовленного» из человеческих антител к коронавирусу. На производство препарата под названием «КОВИД-глобулин» пошло 2,5 тонны плазмы доноров, переболевших ковидом. Результатов клинических исследований с данными об эффективности этого препарата пока не опубликовано.

— Зарубежные антительные препараты прошли ряд клинических испытаний, но не без проблем — например, новые варианты вируса могут быть к ним устойчивы, — поясняет Юрий Киселев. — FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, США. — Ред.) отозвало разрешение на применение первого из таких лекарств, бамланивимаба. Теперь он разрешен к использованию только в комбинации с другими средствами из этой группы. А средства эти весьма дороги, что ограничивает их широкое применение.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ — С БОЛЬШОЙ ОСТОРОЖНОСТЬЮ

— Отдельного внимания заслуживает то, что в рекомендациях подробно освещены вопросы безопасности пациентов: четко ограничены показания к амбулаторному применению антикоагулянтов и стероидов, а также обозначены риски антицитокиновых средств, — говорит эксперт.

В частности, при лечении ковида дома, в амбулаторных условиях, врачам рекомендуется назначать антикоагулянты при среднетяжелой форме болезни, если у пациента есть высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений, при этом низкий риск кровотечений (это опасная побочка антикоагулянтов), и человек не получает антикоагулянтного лечения по другим показаниям (например, для лечения хронических сердечно-сосудистых заболеваний).

«При амбулаторном назначении антикоагулянтов следует уделять особое внимание наличию противопоказаний (прежде всего – выраженной почечной недостаточности), во время их использования необходимо повторно оценивать риск и активно искать признаки кровотечений», — подчеркивается в документе.

Длительность применения антикоагулянтов при амбулаторном лечении COVID-19 «не ясна, и, по-видимому, может продолжаться вплоть до 30 суток в зависимости от динамики клинического состояния пациента и сроков восстановления двигательной активности», говорится в Рекомендациях.

ДОБАВЛЕНЫ НОВЫЕ ВАКЦИНЫ

В раздел о профилактике ковида добавлены две новые вакцины, прошедшие регистрацию в 2021 году. Это:

— инактивированная цельновирионная вакцина «КовиВак», разработанная Центром им. Чумакова () — зарегистрирована 19.02.2021 г.;

— вакцина «Спутник Лайт», выпущенная Научным исследовательским центром им. Гамалеи — зарегистрирована 06.05.2021 г.

Как показывает практика, обновленные рекомендации могут начать работать не сразу. Не факт, что врачи районных поликлиник моментально «перейдут на новые рельсы». Поэтому пациентам тоже нужно проявлять внимательность, советуют специалисты. В частности, если после постановки диагноза COVID-19 вам по старинке выписывают противомалярийный препарат (гидроксихлорохин, торговое название «Плаквенил»), то применять его не следует. А при назначении антикоагулянтов и гормональных противовоспалительных лекарств нужно попросить доктора оценить возможные противопоказания и необходимость применения этих препаратов в случае конкретного пациента, исходя из новой, 11-й версии Методических рекомендаций Минздрава.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: