\

В каких случаях необходима хирургическая перевязка открытого артериального протока?

Открытый артериальный проток

Анатомически этот проток — короткий сосуд, соединяющий нисходящую аорту с легочной артерией. Поскольку это физиологический шунт, он необходим для внутриутробной жизни плода. Сразу после первого вдоха он больше не нужен, и через несколько часов или дней он самостоятельно закрывается. Если этого не происходит, то сообщение остается, и кровь продолжает шунтироваться из большого в малый круг кровообращения.

За редким и исключением, (Боталлов), пожалуй, самый безобидный, «незловредный» из всех врожденных пороков сердца. Сердце, хотя и увеличивается, достаточно легко справляется с нагрузкой. Давление в системе легочной артерии повышено незначительно. Дети с этим пороком нормально развиваются и растут и, за исключением «шума» в сердце, обычно ничем от сверстников не отличаются. Однако при большом протоке могут появиться признаки перегрузки сердца и клинические признаки в виде более частых простуд, одышки про нагрузке . Тогда надо что-то делать. Здесь оговоримся, что при огромных протоках, 9 мм, и даже больше, когда их диаметр превышает размер самой аорты — главной артерии организма, то новорожденные крайне тяжелы по своему клиническому состоянию, прогрессирующей сердечной недостаточности, огромное сердечко занимает почти всю грудную клетку, смещая легкие, мешая их нормальному функционированию. Операция экстренная, выполняется по жизненным показаниям.

Особая картина развивается при сохраняющемся открытом артериальном протоке у недоношенных новорожденных. Ситуация может развиваться по разным сценариям. При небольшом диаметре протока и массе тела более 2 кг обычно ситуация не экстренная, проток имеет шансы самостоятельного закрытия, ребенок справляется с нагрузкой по сердечку, достаточно бывает наблюдения. Но при массе ребеночка менее килограмма, находящемся в кювезе (специальной медицинской кровати для выхаживания нововрожденных) и не способному к самостоятельному дыханию, т.е. постоянно дышащему с помощью аппарата искусственного дыхания, даже проток диаметром 3-4 мм вызывает огромные гемодинамические нарушения. Транспортировка таких деток в кардиохирургический стационар (да и в любой другой) сопряжена с огромным для них риском, и поэтому нередко кардиохирурги выезжают в роддома и стационары, где выхаживаются детки с такой экстремальной низкой массой тела, и там, на месте проводят операцию по устранению протока.

После операции, риск которой практически равен нулю, дети отлично себя чувствуют, и они, и родители быстро забывают неприятный момент их жизни. Перевязка открытого артериального протока — радикальная, т.е. полностью излечивающая операция, и после нее человек практически здоров.

Строго говоря, открытый артериальный проток врожденным пороком сердца не является, т.к. сердце при нем нормально. Он отнесен к этой группе из-за его значения в кровообращении плода и из-за тех нарушений, к которым он может привести при несвоевременном закрытии. В старых, «дохирургических», учебниках указывают, что прожить с этим пороком можно только до 35-40 лет.

В последние годы благодаря появлению нового инструментария и накоплению опыта, открытый артериальный проток все чаще закрывают с применением рентгенохирургической техники. Это производится не в обычной операционной, а в рентгенохирургическом кабинете, и о том, как проходит процедура и подготовка ребенка, вы можете прочитать выше, где описаны катеризация и зондирование сердца.

В данном случае ребенку путем пункции (прокола) артерии на бедре, в самом верху, введут особый катетер с устройством на кончике, которое закроет проток из просвета нисходящей грудной аорты. Процедура занимает 1-1,5 часа и выгодно отличается от операции, при которой все-таки надо открывать грудную клетку путем достаточно большого разреза, оставлять дренаж (трубочку для удаления воздуха и жидкости), которую уберут только на следующий день. Сейчас с помощью различных устройств (спирали, окклюдеры) можно закрыть проток практически любого диаметра и формы. Но операция, даже такая, — это операция, и если ее можно избежать, получив тот же эффект, то так и следует сделать.

К слову сказать, операция перевязки открытого артериального протока была впервые сделана в 1938 году, и эта дата считается годом рождения хирургии врожденных пороков сердца.

Открытый артериальный (боталлов) проток

Открытый артериальный (боталлов) проток — соустье между аортой и легочным стволом, которое существует во время внутриутробного периода развития плода. Вскоре после рождения проток облитерируется, превращаясь в артериальную связку. Функционирование артериального протока в течение первого года жизни считается врожденным пороком. Эта аномалия развития встречается наиболее часто и составляет до 25% от их общего числа.

Гемодинамическая сущность порока состоит в постоянном сбросе артериальной крови в малый круг кровообращения, вследствие чего происходит перемешивание артериальной и венозной крови в легких и развивается гиперволемия малого круга, которая сопровождается необратимыми морфологическими изменениями в сосудах легких и последующим развитием легочной гипертензии. При этом левый желудочек вынужден работать интенсивнее для поддержания устойчивой гемодинамики, что приводит к гипертрофии левых отделов. Прогрессирующее повышение сопротивления сосудов малого круга вызывает перегрузку правого желудочка сердца, обусловливая его гипертрофию и последующую дистрофию миокарда. Степень нарушения кровообращения зависит от диаметра протока и объема сбрасываемой через него крови.

Клиническая картина и диагностика. Характер клинических проявлений зависит прежде всего от диаметра и протяженности протока, угла его отхождения от аорты и формы, что определяет величину сброса крови в легочную артерию. Жалобы обычно появляются с развитием декомпенсации кровообращения и заключаются в повышенной утомляемости, одышке. Однако наиболее характерны для порока частые респираторные заболевания и пневмонии на первом и втором году жизни, отставание в физическом развитии. При обследовании больного обнаруживается систоло-диастолический шум над сердцем с эпицентром над легочной артерией (анатомическое определение проекции). Характер шума часто сравнивается с «шумом волчка», «шумом мельничного колеса», «машинным шумом», «шумом поезда, проезжающего через тоннель». С развитием легочной гипертензии в этой же точке появляется акцент второго тона. Как правило, шум становится интенсивнее при выдохе или физической нагрузке. Электрокардиографические признаки нехарактерны. При рентгенологическом исследовании определяются признаки переполнения кровью малого круга кровообращения и умеренно выраженная митральная конфигурация сердца за счет выбухания дуги легочной артерии. Отмечается гипертрофия левого желудочка. В поздние сроки естественного течения порока становятся более выраженными рентгенологические признаки склерозирования сосудов легких и обеднение их рисунка. Эхокардиография иногда позволяет визуализировать функционирующий открытый артериальный проток (обычно у маленьких детей). У взрослых пациентов этому мешает ограничение «ультравзукового окна» вследствие прилегания левого легкого. Катетеризация камер сердца необходима лишь в осложненных или неясных случаях. При введении контрастного вещества в восходящую аорту оно через проток попадает в легочные артерии. В целом диагностика этого порока больших трудностей не представляет.

Частым осложнением открытого артериального протока (особенно малого диаметра) является воспаление стенок протока (боталлинит) или, в более позднем возрасте, его обызвествление.

Лечение. Спонтанное закрытие артериального протока наблюдается довольно редко. Как правило, оно происходит через боталлинит. Поэтому в настоящее время во всех случаях такого порока считается показанным оперативное лечение. Из левосторонней задне-боковой торакотомии перевязывают проток двумя-тремя лигатурами (рис. 2), клипируют (рис. 3) или пересекают его с последующим прошиванием и перевязкой обеих культей (рис.4). В последнее время развивается транскатетерная эмболизация открытого артериального протока при помощи специальных конструкций – окклюдеров. Суть метода заключается в доставке окклюдера при помощи специальных зондов к функционирующему артериальному протоку и установке конструкции в просвете Боталлова протока таким образом, чтобы он перекрывал сообщение между аортой и легочной артерией.

Рис. 3
Клипирование открытого артериального протока.
Читайте также  Ученые предложили снимать стресс чипсами

Наилучшие результаты вмешательств по поводу открытого артериального протока достигаются после вмешательства в возрасте до 5 лет. В более позднем возрасте после его перевязки сохраняется остаточная легочная гипертензия в результате необратимых морфологических изменений в легких. Кроме того, операция у взрослых более опасна кровотечением вследствие прорезывания склерозированной или кальцинированной стенки протока лигатурой.

Эндоваскулярное закрытие открытого артериального протока с помощью окклюдера

Закарян Н.В., Панков А.С.

Введение

Открытый артериальный проток (ОАП) – это врождённый порок сердца (ВПС), характеризующийся наличием аномального сосудистого сообщения между аортой и лёгочной артерией

Во внутриутробном периоде ОАП есть у всех, это нормальный компонент кровообращения плода. После первого вдоха родившегося ребенка лёгочные сосуды раскрываются, давление в правом желудочке падает, ОАП постепенно перестает функционировать и закрывается (облитерируется). Облитерация протока происходит в различные сроки. У 1/3 детей он закрывается к двум неделям, у остальных – в течение восьми недель жизни.

Нарушения гемодинамики связаны с аномальным сбросом крови из аорты в лёгочную артерию, так как давление в аорте гораздо выше, чем в лёгочной артерии.

Объём сбрасываемой крови зависит от размеров протока. В результате нарушений кровообращения в большой круг кровообращения поступает меньший, чем положено, объём крови, от чего страдают жизненно важные органы (мозг, почки), скелетная мускулатура. Проходя через сосуды лёгких, эта кровь возвращается в левое предсердие, левый желудочек, которые, испытывая чрезмерную нагрузку, увеличиваются в размерах (гипертрофируются), затем под влиянием всё возрастающего объёма перенасыщенной кислородом крови происходят изменения сосудов лёгких и возникает лёгочная гипертензия.

Проявления и естественное течение порока

Дети рождаются с нормальной массой и длиной тела. Дальнейшие проявления заболевания связаны с размерами протока. Чем короче и шире ОАП, тем больший объём крови сбрасывается по нему и тем более выражена клиника заболевания. При узких и длинных ОАП больные дети ничем не отличаются от здоровых. Единственным признаком, указывающим на наличие ВПС, является шум, выслушиваемый врачом-педиатром над областью сердца. При широких и узких ОАП уже в первые месяцы и даже дни жизни ребенка могут обнаруживаться все симптомы (проявления) порока. У таких детей наблюдается постоянная бледность, при физической нагрузке (натуживание, сосание, крик) отмечается преходящий цианоз (синий оттенок кожи) преимущественно на ногах. Дети отстают в физическом развитии. У них отмечается склонность к повторяющимся бронхитам, пневмониям.

Наиболее тяжёлыми периодами в течении порока являются фаза адаптации в период новорождённости и фаза терминальной лёгочной гипертензии у детей старшего возраста. В эти периоды дети погибают от сердечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения (инсульт), пневмоний, инфекционного эндокардита. Средняя продолжительность жизни при ОАП без оперативного лечения – 25 лет, хотя многие больные при узком и длинном ОАП доживают до пожилого возраста. Если у взрослого пациента с ОАП развиваются признаки декомпенсации кровообращения — также рекомендовано выполнение операции по закрытию протока.

Лечение

Существует два метода лечения ОАП: консервативный, или медикаментозный, и оперативный. Медикаментозное лечение ОАП применяется только в родильном доме у новорождённых в течение двух первых недель жизни, позже оно становится неэффективным. Данный метод далеко не всегда результативен, имеет много противопоказаний, поэтому основным лечением является механическое закрытие протока.

Раньше наиболее распространённым вмешательством была перевязка протока после торакотомии. Сейчас операция перевязки ОАП выполняется очень редко. На ведущие роли вышла эндоваскулярная окклюзия ОАП. Суть вмешательства заключается в окклюзии (закрытии) протока специально изготовленными спиралями и окклюдерами. Методика почти не имеет осложнений, выполняется маленьким детям под наркозом, а подросткам и взрослым – под местной анестезией. Доступ осуществляется пункционным путем, через бедренную артерию. Эффективность операции почти стопроцентная, изредка наблюдается реканализация ОАП, которая впоследствии устраняется таким же образом. При широких и коротких ОАП, когда эндоваскулярная окклюзия ОАП спиралями технически невозможна, применяется закрытие ОАП с помощью специально разработанных окклюдеров, которые также доставляются через бедренную артерию.

Описание клинического случая.

Больная С, 67 лет, поступила в стационарное отделение скорой медицинской помощи 18.09.2017 г. с диагнозом: Врожденный порок сердца: открытый артериальный проток (диаметр 4мм, длина 13 мм). При поступлении предъявляет жалобы на слабость и одышку при ходьбе. В анамнезе ГБ с максимальным повышением АД до 200/100 мм.рт.ст., адаптирована к 140/80 мм.рт.ст. Принимает конкор, амлодипин, торвакард. В течение года отмечает появление одышки при ходьбе. При обследовании по данным ЭХО КГ обнаружен ВПС: открытый артериальный проток, признаки умеренной легочной гипертензии. По данным МСКТ диаметр артериального протока составил 4 мм.

Учитывая ухудшение самочуствия и появление легочной гипертензии, принято решение о выполнении транскатетерного закрытия ОАП.

Описание операции (22.09.2017)

Под местной анестезией пунктированы правые общая бедренная артерия и общая бедренная вена. Диагностический катетер проведен в грудой отдел аорты. Выполнена ангиография, визуализируется открытый артериальный проток, соединяющий аорту и легочную артерию. Далее через интродъюсер в правой ОБВ по проводнику через артериальный проток в нисходящую часть аорты заведен катетер. Катетер заменен на доставляющее устройство окклюдера. Выполнена имплантация окклюдера «Amplatzer Duct Occluder» с расположением дистального диска окклюдера со стороны аорты, проксимального — со стороны легочной артерии. На контрольной ангиографии позиция окклюдера в артериальном протоке оптимальна, отмечается редукция кровотока по артериальному протоку. Получен хороший ангиографический результат.

На следующий день пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

Перевязка открытого артериального протока в прошлом!

  • В этой статье Доктор БОСТИ расскажет вам об открытых артериальных (Боталловых) протоках. О том, как его можно обнаружить и как за 1 час возможно его вылечить.

Товар добавлен в избранное

Открытый артериальный проток

Анатомически этот проток — короткий сосуд, соединяющий нисходящую аорту с легочной артерией. Поскольку это физиологический шунт, он необходим для внутриутробной жизни плода, когда плод не использует свои легкие для газообмена, то есть легкие находятся в нерабочем состоянии. Сразу после первого вдоха он больше не нужен, и через несколько часов или дней он самостоятельно закрывается. Если этого не происходит, то сообщение остается, и кровь продолжает шунтироваться из большого в малый круг кровообращения.

За редким и исключением, открытый артериальный проток (Боталлов), пожалуй, самый безобидный, «незловредный» из всех врожденных пороков сердца. Сердце, хотя и увеличивается, достаточно легко справляется с нагрузкой. Давление в системе легочной артерии повышено незначительно. Дети с этим пороком нормально развиваются и растут и, за исключением «шума» в сердце, обычно ничем от сверстников не отличаются. Однако при большом протоке могут появиться признаки перегрузки сердца и клинические признаки в виде более частых простудных заболеваний, пневмоний, одышки при нагрузке. Тогда надо что-то делать. Здесь оговоримся, что при огромных протоках, 9 мм, и даже больше, когда их диаметр превышает размер самой аорты — главной артерии организма, то новорожденные крайне тяжелы по своему клиническому состоянию, прогрессирующей сердечной недостаточности, огромное сердечко занимает почти всю грудную клетку, смещая легкие, мешая их нормальному функционированию. Операция экстренная, выполняется по жизненным показаниям.

Причины

Врожденные пороки сердца возникают на ранних стадиях развития сердца, однако причина их появления остается неясной. Генетика и экологические факторы могут играть определенную роль .

Факторы риска

Факторы риска незаращения артериального протока включают в себя:

  • Преждевременные роды. Открытый артериальный проток встречается чаще у детей, которые родились слишком рано, чем у детей, которые родились в срок.
  • Семейный анамнез и другие генетические условия. Семейный анамнез пороков сердца и других генетических заболеваний, таких как синдром Дауна, увеличивают риск возникновения незаращения артериального протока.
  • Краснуха во время беременности. Если вы перенесли краснуху во время беременности, риск развития пороков сердца у ребенка увеличивается. Вирус краснухи проникает через плаценту и распространяется по кровеносной системе ребенка, повреждая кровеносные сосуды и органы, в том числе сердце.
  • Высота над уровнем моря. Дети, рожденные на высоте более 10000 футов (3048 метров) имеют больший риск развития незаращения артериального протока.
Читайте также  Особенности течения столбняка при некоторых специальных условиях

Особая картина развивается при сохраняющемся открытом артериальном протоке у недоношенных новорожденных. Ситуация может развиваться по разным сценариям. При небольшом диаметре протока и массе тела более 2 кг обычно ситуация не экстренная, проток имеет шансы самостоятельного закрытия, ребенок справляется с нагрузкой по сердечку, достаточно бывает наблюдения. Но при массе ребеночка менее килограмма, находящемся в кювезе (специальной медицинской кровати для выхаживания нововрожденных) и не способному к самостоятельному дыханию, т.е. постоянно дышащему с помощью аппарата искусственного дыхания, даже проток диаметром 3-4 мм вызывает огромные гемодинамические нарушения. Транспортировка таких деток в кардиохирургический стационар (да и в любой другой) сопряжена с огромным для них риском, и поэтому нередко кардиохирурги выезжают в роддома и стационары, где выхаживаются детки с такой экстремальной низкой массой тела, и там, на месте проводят операцию по устранению протока.

После операции дети отлично себя чувствуют, и они, и родители быстро забывают неприятный момент их жизни. При открытой операции кардиохирурги вскрывают грудную клетку и перевязывают или накладывают клипсы на данный проток. Эта операция считается более травматичной чем закрытие протока эндоваскулярным доступом. Перевязка открытого артериального протока — радикальная, т.е. полностью излечивающая операция, и после нее человек практически здоров.

Строго говоря, открытый артериальный проток врожденным пороком сердца не является, т.к. сердце при нем относительно нормально будет функционировать. Он отнесен к этой группе из-за его значения в кровообращении плода и из-за тех нарушений, к которым он может привести при несвоевременном закрытии. В старых, «дохирургических», учебниках указывают, что прожить с этим пороком можно только до 35-40 лет.

Диагностика основана на объективном исследовании и результатах эхокардиографии (в спорных случаях также КТ и МРТ).

В последние годы благодаря появлению нового инструментария и накоплению опыта, открытый артериальный проток все чаще закрывают с применением рентгенохирургической техники. Это производится не в обычной операционной, а в рентгенохирургическом кабинете.

В данном случае ребенку делается местная анестезия и путем пункции (прокола) артерии на бедре или на руке, введут особый катетер с устройством на кончике, которое закроет проток из просвета нисходящей грудной аорты. Процедура занимает 40 мин-1 часа и выгодно отличается от операции, при которой все-таки надо открывать грудную клетку путем достаточно большого разреза, делать наркоз, оставлять дренаж (трубочку для удаления воздуха и жидкости), которую уберут только на следующий день. Сейчас с помощью различных устройств (спирали, окклюдеры) можно закрыть проток практически любого диаметра и формы. Суть данного метода – это минимальная травматизация ребенка. По сравнении с открытой операцией, после такой процедуры пациента выписывают из стационара на следующий день или через два дня, при этом он может продолжать жить как обычный человек, ни в чем себе не отказывая. Но операция, даже такая, — эта операция, и если ее можно избежать, получив тот же эффект, то так и следует сделать.

ТРАНСКАТЕТЕРНАЯ ОККЛЮЗИЯ ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА СПИРАЛЬЮ ДЖАНТУРКО У ДЕТЕЙ

Key words
children, patent ductus arteriosus, Gianturco spiral, occlusion of ductus arteriosus, residual shunt

Annotation
The results of catheter occlusion of the patent ductus arteriosus with the aid ofGianturco spiral are analyzed in 53 children.

Номера и рубрики
ВА-N21 от 28/03/2001, стр. 69-71 /.. Оригинальные исследования

Наличие открытого артериального протока (ОАП), вне зависимости от возраста пациента, является показанием к его закрытию, так как при большом его диаметре существует риск развития левожелудочковой недостаточности и легочной гипертензии, а при малых его размерах — инфекционного эндоартериита [1]. Традиционным способом закрытия ОАП является хирургическая перевязка, которая в большинстве случаев эффективна и имеет низкий уровень осложнений. Однако травматичность хирургической операции, затрудненный доступ при сочетанных врожденных пороках и при ре-операциях, а также возможность реканализации и ре-зидуального тока через ОАП в определенных случаях после хирургического вмешательства привели к развитию эндоваскулярных методов его окклюзии.

Впервые транскатетерная окклюзия ОАП была выполнена Портсманном в 1967 году. С тех пор создано множество эндоваскулярных способов закрытия ОАП, главное различие между которыми заключается в окклюдирующем материале и в путях его доставки — через легочную артерию или аорту. В качестве окклюдирующего материала используются синтетические пробки, спирали, баллоны, металлические зонтичные и другие устройства. [2-4]. Наш опыт эндоваскулярной окклюзии ОАП ограничивается использованием в качестве окклюдирующего материала спирали Джантурко.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 1996 по 2000 годы транскатетерная окклюзия ОАП была выполнена у 53 детей в возрасте от 11 месяцев до 16 лет (в среднем — 6.5 лет). Из них — 35 были женского пола, 18 — мужского. Размеры артериальных протоков варьировали по диаметру от 1,2 до 10 мм (средний 2,8 мм), по протяженности- от 3 до 20 мм (средний — 8 мм). У 5 пациентов ранее была выполнена хирургическая перевязка ОАП с последующей рекана-лизацией, у 2 — резидуальный ток через артериальный проток сохранялся после попытки транскатетерной окклюзии ОАП. У 4 больных транскатетерная окклюзия ОАП сочеталась с одновременным эндоваскулярным лечением других врожденных пороков, таких как коарк-тация аорты в области перешейка (2 случая), стеноз устья аорты (1 случай) и стеноз митрального клапана (1 случай). У трех пациентов транскатетерная окклюзия ОАП являлась первым этапом комплексного лечения множественных врожденных аномалий, за которым следовало кардиохирургическое вмешательство с целью устранения порока в других отделах сердечно-сосудистой системы.

Основная часть пациентов не имела клинических признаков недостаточности кровообращения или они были выражены слабо, что подтверждалось отсутствием значимого повышения давления в легочной артерии при прямом измерении (максимально — 42 мм рт. ст.).

Диагноз ОАП выставлялся по данным объективного обследования и эхокардиографического исследования с использованием цветной допплерографии. Последнее имело особую диагностическую ценность, т. к., являясь очень чувствительным методом, позволяло не только подтвердить или отвергнуть наличие ОАП, но и определить его диаметр с большой точностью.

Транскатетерная окклюзия ОАП производилась в рентген-операционной с использованием комбинированной анестезии без интубационного наркоза. После пункции правой или левой бедренной артерии и установки интродюсера 5F выполнялась аортография из дуги аорты в левой латеральной проекции. После этого стандартным катетером 4-5 F проходили через ОАП в легочную артерию с одновременным измерением давления. Вся процедура выполнялась без введения гепарина. Диаметр и длина протока определялись по соотношению наружного диаметра катетера и размеров ОАП на ангиограмме.

На основе полученных данных выбиралась спираль соответствующих размеров. Мы использовали спирали Джангурко производства фирмы COOK (США). Она представляет собой стальную проволоку 0,35 и 0,38 дюйма в диаметре, закрученную в спираль и покрытую волокнами дакрона. Каждая спираль имеет определенный диаметр и количество витков. До использования она находится в специальном контейнере в развернутом виде. Путем проталкивания обычным проводником спираль доставляется по катетеру через ОАП в легочную артерию. При выведении из катетера проволока закручивается в спираль, образуя витки, и фиксируется по краю артериального протока со стороны легочной артерии. После этого катетер выводится в нисходящую аорту с одновременным выходом спирали и образованием витков с аортального края протока. Процедура установки спирали производится под контролем рентген-телевизионного изображения.

Читайте также  Побочные явления и осложнения сульфаниламидотерапии

Через 12-15 минут после установки спирали выполнялась аортография. При определении значимого резидульного тока через ОАП по описанной методике устанавливалась вторая спираль. Динамическое наблюдение за больными в ближайшие и отдаленные сроки после операции осуществлялось при помощи эхокардиографии и цветной допплерографии.

В общей сложности при 53 операциях транскате-терной окклюзии ОАП была имплантирована 61 спираль. У 48 наших пациентов (90,5%) для достижения оптимального результата было достаточно установки одной спирали. В эту группу вошли больные с диаметром ОАП от 1,2 до 4,5 мм. У 5 пациентов (9,5%) с размерами ОАП от 5 до 10 мм потребовалась установка 2 спиралей.

В 3 случаях (5%) операция осложнилась миграцией спирали из ОАП в ветви легочной артерии [2] и по аорте в подвздошную артерию [1]. Причиной этому послужили нарушения техники установки спирали, а также недооценка размеров ОАП и, как следствие, неправильный выбор спирали. Во всех этих случаях спирали были извлечены с помощью специальных эндо-васкулярных инструментов.

Оптимальное расположение спирали в ОАП с надежной фиксацией с обоих краев протока имело место при выборе диаметра ее витка в 1,5-2 раза превышающего диаметр просвета ОАП, а длина спирали должна была позволить образовать, как минимум по 1,5-2 витка с каждого края. Мы использовали спирали диаметром от 3 до 10 мм и длиной от 3 до 10 см.

Полная окклюзия ОАП по данным контрольной аортографии непосредственно после имплантации спирали наблюдалась у 43 больных (81 %). В эту группу вошли 37 пациентов с диаметром просвета протока от 1,2 до 3,5 мм, а также 6 пациентов с диаметром ОАП от 4 до 5,5 мм, у двух из них было установлено по две спирали. У 5 пациентов с небольшим резидуальным током через ОАП по данным цветной допплерографии в ближайшие 24-48 часов после операции мы отмечали полную окклюзию протока. Еще в двух случаях полное закрытие ОАП произошло в ближайшие 3 месяца после операции.

У трех больных с диаметрами ОАП от 7 до 10 мм даже после установки двух спиралей достичь эффекта не удалось. Этим больным была выполнена хирургическая перевязка артериального протока в разные сроки.

Таким образом, полной окклюзии ОАП при использовании спирали Джантурко у наших больных удалось достичь в 50 случаях из 53. что составило 94,3%.

Общее время операции варьировало в пределах от 30 до 90 минут, время флюороскопии — от 5 до 35 минут, среднее — 12 минут.

Мы не наблюдали ни одного случая осложнения в ближайшие и отдаленные сроки после транскатетерной окклюзии ОАП, связанного с травмой бедренной артерии, гемолизом или инфекцией.

За последние десятилетия транскатетерная окклюзия ОАП различными окклюдирующими устройствами получила широкое распространение в мире, как альтернатива хирургическому лечению этого порока у детей и взрослых. В настоящее время для эм-болизации артериального протока чаще всего используются зонтичная система Рашкинда и спирали Джантурко [8, 9].

К преимуществам метода Рашкинда можно отнести относительно высокую эффективность (85-95%) при окклюзии ОАП не только малых, но и больших размеров, венозный доступ и низкий уровень осложнений [7, 9]. Основными недостатками этого метода, ограничивающими его использование, являются высокая стоимость и большие размеры интродюсера, требующегося для имплантации зонтичного устройства (не менее 9-11 F) [5-9].

Спирали Джантурко используются для окклюзии ОАП и других патологических сосудистых шунтов с 1975 года [2]. Помимо низкой стоимости, этот метод обладает целым рядом преимуществ. Для доставки спирали в ОАП требуется катетер диаметром не более 5 F. Это значительно снижает травматизацию бедренных сосудов при доступе, что особенно важно у детей. При наличии определенного опыта технология установки спирали в ОАП весьма проста и требует малых затрат лучевого времени.

При артериальных протоках диаметром менее 5 мм полная окклюзия ОАП при использовании спирали достигается в 90-95% случаев и не уступает в этом методу Рашкинда [5,6, 8]. При просвете ОАП от 4,5 до 6,0 мм, как правило, необходимо использовать две спирали. Несмотря на это, вероятность резидуального тока через ОАП составляет 20-25% [8]. По нашим представлениям эмболизировать спиралью артериальные протоки диаметром более 6 мм нецелесообразно, т.к. частота значимого резидуального тока после операции превышает 50%.

К недостаткам методики можно отнести необходимость артериального доступа, а также отсутствие возможности контролировать положение спирали после ее выведения из катетера, что может привести к ее миграции в систему легочной артерии или в аорту. В нашей работе это произошло в 5% случаев, в основном, на этапе становления методики. При наличии должного опыта, соблюдении основных технических приемов и правильном выборе спирали на основе точного определения размеров ОАП, этого осложнения можно избежать. Кроме того, на современном этапе выпускаются системы доставки спирали в ОАП, позволяющие контролировать ее положение и дающие возможность ее извлечения до того момента, когда есть абсолютная уверенность в надежной фиксации спирали в ОАП [8].

Имплантация спирали Джантурко является безопасным и эффективным методом транскатетерной окклюзии ОАП при его диаметре, не превышающем 6 мм. В сравнении с традиционным хирургическим лечением и с другими современными транскатетерными способами окклюзии ОАП эмболизация спиралью является значительно менее затратным способом лечения и при этом не уступает им в эффективности.

  1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. 1989; 82-88.
  2. Gianturco N, Anderson JH, Wallace S. Mechanical de vice for arterial occlusion. Am J Radiol 1975,124:428-35.
  3. Dyckro,BensonLN,SmallhomJF,McLaughlinPR,Freedom RM, Rowe RD. Catheter occlusion of the persistently patent ductus arteriosus. AmJ Cardiol 1988; 62: 1089-92.
  4. Endrys J, Simo M, Valliattu J, KhanNA. New technic of percutaneous closure of patent ductus arteriosus by detachable balloon. Circulation 1987; 76: 45.
  5. Lloyd TR, Fedderly R, Mendelsohn AM, Sandhu SK, Beekman RH. Transcather occlusion of patent ductus arteriosus with Gianturco coils. Circulation 1993; 88:1412-20.
  6. Hijazi ZM, Geggel RL. Result ofanterograde closure of patent ductus arteriosus using single or multiple Gianturcocoils. Am J Cardiol 1994; 74: 925-9.
  7. Rashkind WJ, Mullins NL, Hellenbrand WE, Tait MA. Nonsurgical closure of patent ductus arteriosus: clinical application of Rashkind PDA occluder system. Circulation 1987; 75: 583-92.
  8. Celiker A, Bilgic A, Carminati M, Kirk R. Transcatheter closure of patent arterial ductus using controlled-release coils. European Heart Journal 1997; 18: 450-454.
  9. Sievert H, Enssien R, Fach A, Merle H. Transcatheter closure of patent ductus arteriosus with the Rashkind occluder. European Heart Journal 1997; 18: 1014-1018.

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: