\

Трансумбиликальная аортография желчных путей

ПОРТОГРАФИЯ

ПОРТОГРАФИЯ (позднелат. [vena] portae воротная вена + греч, grapho писать, изображать; син.: венопортография, портогепатография) — исследование портального кровообращения с помощью рентгенологических и радиоизотопных методов.

Рентгенологические методы портографии

Рентгенол, исследование воротной вены (см.) и ее внутрипеченочных ветвей проводят в условиях их искусственного контрастирования. В зависимости от способа введения контрастного вещества различают прямую, непрямую и ретроградную П. При прямой П. контрастное вещество вводят непосредственно в воротную вену, в одну из составляющих ее вен или в одну из ее внутрипеченочных ветвей. Разработаны следующие методики прямой П.: чрескожная чрес-печеночная, спленопортография (см.), трансумбиликальная и интраоперационная (рис. 1). При непрямой (артериальной) П. контрастное вещество вводят в одну из крупных артерий брюшной полости(чревный ствол, селезеночную или верхнюю брыжеечную артерию), при ретроградной П.— в одну из мелких печеночных вен.

Рентгенол, методы П. применяют для исследования портального кровотока при клин, признаках портальной гипертензии (см.), когда необходимо выяснить состояние воротной вены и ее внутрипеченочных ветвей, локализацию и характер блокады портального кровотока, состояние коллатералей, диаметр и проходимость сосудов, избираемых для наложения портокавального анастомоза. П. показана также для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся портальной гипертензией, при подозрении на аномалию развития или тромбоз воротной вены и ее корней. В ряде случаев П. применяют для установления причины спленомегалии, а также для выявления степени цирротиче-ских изменений в печени при атрезии желчных протоков или гемолитической анемии у детей.

Рентгенол, методы П. противопоказаны при непереносимости препаратов йода, при острых инфекционных и психических заболеваниях, декомпенсированных поражениях сердца, печени и почек, тяжелом тиреотоксикозе, геморрагическом диатезе. Кроме того, спленопортография противопоказана при инфаркте, абсцессе, нагноившейся кисте селезенки и невозможна при аспле-нии и микросплении.

П. проводят натощак через 30 мин. после премедикации (больному подкожно вводят 1 мл 1% р-ра промедола и 0,3 мл 0,1% р-ра атропина). Исследование осуществляют под местной анестезией.

Ведущее значение среди всех методик П. имеет непрямая (артериальная) П., являющаяся частью рентгенол, исследования крупных артерий брюшной полости. Главное достоинство непрямой П.— возможность одновременной оценки артериального и венозного звеньев портального кровотока. В селезеночную артерию или верхнюю брыжеечную артерию (см. Мезентерикография) либо в чревный ствол (см. Целиакография) вводят 40—50 мл 50—76% р-ра трийодированного контрастного вещества и сразу же производят в течение 8—12 сек. скоростную серийную рентгеновскую съемку, получая на первых ангиограммах изображение артерий брюшной полости — артериальная фаза, затем паренхимы печени и селезенки — паренхиматозная фаза, а через 6—9 сек.— изображение воротной вены и ее корней — венозная фаза.

Из всех методик прямой П. наиболее широко применяют чрескожную чреспеченочную П., при к-рой контрастное вещество вводят путем чрескожной пункции печени в одну из внутрипеченочных ветвей воротной вены. Эта методика разрабатывалась Штейнбахом (H. Stein-bach, 1953), Хоэвельсом (J. Hoevels, 1978) и соавт, и Бурхартом (F. Bur-charth, 1979). С помощью ультразвукового сканирования (см. Ультразвуковая диагностика) уточняют положение ворот печени. Пункцию печени производят иглой, введенной в тонкий полиэтиленовый катетер, по средней подмышечной линии на уровне ворот печени под рентгенотелевизионным контролем (см. Телевидение в медицине. рентгенотелевидение). Иглу вынимают, оставляя катетер в печени. Затем катетер медленно извлекают до появления из него крови. Положение конца катетера в одной из внутрипеченочных ветвей воротной вены подтверждают путем пробной инъекции 5 мл контрастного вещества. С помощью проводника, введенного в катетер, можно провести конец катетера в нужную часть портальной системы, в т. ч. в основной ствол воротной вены. Контрастное вещество в количестве 30—40 мл вводят со скоростью 8—10 мл в 1 сек. и производят скоростную серийную рентгеновскую съемку (рис. 2).

При спленопортографии контрастное вещество вводят в селезенку посредством ее чрескожной пункции.

Для выполнения трансумбиликальной П. контрастное вещество вводят в воротную вену путем катетеризации пупочной вены (см. Катетеризация пупочных сосудов). Теоретически метод обоснован Д. Г. Довинером (1958), внедрен в клин. практику Карбалхесом (G. Carbalchaes, 1959) и Г. Е. Островерховым с соавт. (1964). С помощью гибкого проводника через пупочную вену в левую ветвь воротной вены и по возможности в ее основной ствол проводят полиэтиленовый катетер. Измерив венозное давление и взяв кровь для исследования ее состава, по катетеру вводят 30— 40 мл 50—76% р-ра трийодирован-ного контрастного вещества со скоростью 10—15 мл в 1 сек. и производят скоростную серийную рентгеновскую съемку. Если конец катетера установлен в основном стволе воротной вены, то уже в начале инъекции контрастное вещество ретроградно заполняет воротную вену и забрасывается в селезеночную, левую желудочную, верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. На 3-й секунде на рентгенограмме определяется изображение всех сегментарных и субсегментарных вен печени, а к концу 4-й секунды — их мелких разветвлений. В норме паренхима печени наиболее четко видна на 7—8-й секунде исследования.

Интраоперационная П. впервые выполнена в 1945 г. Блейкмором и Лордом (А.Н. Blakemore, J.W. Lord), а в СССР в 1952 г. П. Н. Мазаевым с соавт. Контрастное вещество по этой методике вводят в основной ствол или в одну из внутрипеченочных ветвей воротной вены путем катетеризации одного из мелких притоков верхней или нижней брыжеечной вены. Исследование проводят во время операции после вскрытия брюшной полости. В связи с тем, что в операционной обычно невозможно выполнить скоростную съемку, П. проводят с помощью передвижной рентгеновской установки, что заставляет ограничиться одиночными снимками. В этом случае целесообразно применение рентгенотелевидения с видеомагнитной записью.

Одним из первых методику ретроградной П. обосновал О. Г. Югри-нов (1976). Путем чрескожной пункции бедренной вены больному производят катетеризацию нижней полой вены. Затем катетер продвигают в одну из печеночных вен до ее «заклинивания» и вводят пробную дозу контрастного вещества. При правильном положении конца катетера вводят 50—60 мл 50—76% р-ра три-йодированного контрастного вещества со скоростью 20—25 мл в 1 сек. и делают серию снимков. На первых снимках определяются притоки печеночной вены и отмечается облаковидное контрастирование участка паренхимы печени, на последующих выявляются ветви воротной вены и затем паренхима печени.

Ошибки и осложнения наблюдаются гл. обр. при спленопортографии и связаны с неудачной пункцией селезенки. Кровотечение из места прокола селезенки или ее разрыв требуют срочного оперативного вмешательства. При трансумбиликаль-ной П. надо остерегаться разрыва пупочной вены во время бужирования. При проведении чрескожной чреспеченочной П. возможно кровотечение и желчеистечение в брюшную полость. Для предотвращения этих осложнений пункционный канал после удаления катетера из печени подвергают электрокоагуляции. После проведения рентгенол, методов П. больному предписывают строгий постельный режим в течение 1 суток.

Радиоизотопная портография

Для оценки портального кровообращения может быть использована радиоизотопная П., являющаяся разновидностью радиоциркулографии (см.). Особое значение радиоизотопная П. имеет в тех случаях, когда противопоказаны рентгенол, методы П., напр, при повышенной чувствительности к препаратам йода.

Радиоизотопную П. проводят путем введения радиофармацевтического препарата (меченого альбумина) в вену передней локтевой области (внутривенная радиопортография) или в селезенку путем ее чрескожной пункции (внутриселезеночная радиопортография, радиоспленоцир-кулография) с последующей записью уровня радиоактивности над сердцем и печенью с помощью двух сцинтилляционных счетчиков. При внутривенной радиопортографии кривые радиоактивности позволяют вычислить так наз. кардиопорталь-ное время, т. е. интервал времени между максимальным подъемом активности над сердцем и печенью, к-рое в определенной степени характеризует скорость кровотока в системе собственной печеночной артерии и воротной вены. В норме оно составляет 20—30 сек. Изменение этого показателя свидетельствует о гемодинамических нарушениях в портальной системе. Кривые радиоактивности, полученные с помощью внутриселезеночной радиопортографии, позволяют определить скорость портального кровотока, сопротивление сосудистой системы печени на уровне разветвлений воротной вены.

Библиография: Линденбратен Л. Д. Рентгенология печени и желчных путей, М., 1980, библиогр.; Руководство по ангиографии, под ред. И. X. Рабкина, М., 1977; Югринов О. Г. Транскаваль-ная портогепатография, в кн.: Клин, рентгенол., под ред. А. И. Позмогова, с. 7-9, Киев, 1976; Burcharth P. Percutaneous transhepatic portography, Amer. J. Roentgenol., v. 132, p. 177, 1979; Hoevels J., Lunderquist A. a. Tylen U. Percutaneous transhepatic portography, Acta Radiol. (Diagn.), v. 19, p. 643, 1978.

Читайте также  Напитки из пластиковых бутылок способствуют развитию ожирения

Что покажет УЗИ желчевыводящих протоков — подготовка и расшифровка

УЗИ желчных путей (желчевыводящих протоков, желчевыводящих путей, желчеотвода) — это очень комфортное обследование совокупности трубчатых образований, осуществляющих прогон желчи в организме. Оно не требует сложной подготовки от пациента и проходит совершенно безболезненно, так как врач не применяет никаких травмирующих и причиняющих болевые ощущения инструментов. В медицинских центрах оценить состояние желчевыводящих путей можно в ходе нескольких протоколов сканирования:

  • прицельного УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих протоков;
  • комплексного УЗИ брюшной полости.

Содержание статьи:

  1. Когда назначают сделать УЗИ желчных протоков?
  2. Противопоказания к УЗИ желчевыводящих путей
  3. Подготовка к УЗИ желчевыводящих путей
  4. Как проходит УЗИ желчных протоков?
  5. Повторная УЗИ желчевыводящих путей

Когда назначают сделать УЗИ желчных протоков?

Обычно на УЗИ желчевыводящих протоков направляет врач-гастроэнтеролог или терапевт, и поводов для этого предостаточно. Горечь во рту, ощущение тяжести в левом боку — это те симптомы, которые указывают на заболевание и дают сигнал человеку, что пора прибегнуть к помощи врача и УЗИ печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Часто пациентами гастроэнтеролога становятся люди, злоупотребляющие низкокалорийной диетой, или, наоборот, употребляющие в пищу жирные, копченые, жаренные и острые продукты питания, а также люди с ожирением. Нерегулярный режим питания тоже может привести человека на прием к врачу. Чтобы оценить, как несбалансированная диета влияет на функции печени, желчного пузыря и протоков, доктор направит пациента сделать лабораторные анализы и пройти комплексное УЗИ органов брюшной полости .

Данное ультразвуковое сканирование также назначают, когда нужно оценить, как печень и желчный пузырь справляются с медикаментозным лечение сильными препаратами, например, при химиотерапии онкологических больных.

На ультразвуковое сканирование могут направить перед операционным вмешательством, однако в такой ситуации в большинстве случаев информативнее будет сделать КТ или МРТ органов брюшной полости.

  • Что покажет УЗИ желчевыводящих протоков?

    УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей хорошо покажет:

    • холецистит, холецистохолангит;
    • желчнокаменную болезнь;
    • дискинезию желчевыводящих путей;
    • полипы в желчном пузыре.

    Услуга УЗИ Цена по Прайсу, руб Цена по Акции, руб
    УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, желудок) 1500 руб.
    УЗИ одного органа (печень, желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа, мочевой пузырь, надпочечники) 800 руб.
    УЗИ органов брюшной полости и почек 1700 руб.
    УЗИ органов брюшной полости + УЗИ почек + УЗИ мочевого пузыря 2000 руб.
    УЗИ почек 800 руб.
    Комплексное УЗИ (УЗИ органов брюшной полости + УЗИ почек + УЗИ щитовидной железы) 2400 руб. 1999 руб.
    Комплексное УЗИ (УЗИ органов брюшной полости + УЗИ почки + УЗИ щитовидной железы + УЗИ малого таза абдоминальным датчиком + УЗИ молочных желез) 4200 руб. 2999 руб.
    Комплексное УЗИ (УЗИ органов брюшной полости + УЗИ почек + УЗИ щитовидной железы + УЗИ предстательной железы абдоминальным датчиком) 3300 руб. 2499 руб.
    Комплексная диагностика тела (МРТ грудного отдела позвоночника, МРТ поясничного отдела позвоночника, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ почек, УЗИ мочевого пузыря, консультация невролога, консультация терапевта) 11700 руб. 7000 руб.

    Противопоказания

    Абсолютных противопоказаний УЗИ желчных путей не имеет, за исключением причин, по которым проведенное обследование будет малоинформативным. К таким условным противопоказаниям можно отнести:

    • пациента с поражениями кожи в момент обострения;
    • присутствие ран, гнойных поражений кожи;
    • наличие шрамов в области живота.

    При таких поражениях датчик УЗИ не будет плотно соприкасаться с кожным покровом, что будет препятствовать проникновению ультразвуковых волн на требуемую глубину, и получить полную информацию о состоянии исследуемой области будет сложно.

  • Подготовка к УЗИ желчевыводящих путей

    Подготовка к УЗИ желчных протоков несложная, но упускать ее нельзя. Приступить к ней необходимо за 2-3 дня до сканирования.

    Диета. Начать следует с особой диеты, которая поможет исключить метеоризм. Следует временно вывести из рациона питания молочнокислые продукты, квашеную капусту, бобы, горох, хлеб, кондитерские изделия, газировку и алкогольные напитки первичного брожения — пиво, шампанское. Полезными продуктами в эти дни будут любые водные каши, нежирное мясо, лучше на пару, рыба.

    Препараты. Если вы замечали за собой склонность к повышенному газообразованию, целесообразно будет в дни подготовки попринимать активированный уголь из расчета по одной таблетке на 10 кг веса. То есть, если вес 83 кг, то 8 таблеток будет достаточно. Таблетки можно принять сразу или разделить на три приема — утром, днем и вечером. И так в течении 3-х дней. Альтернативой углю могут служить такие медпрепараты, как: «Мезим-форте», «Эспумизан», «Фестал».

    Очистка кишечника. Если вы страдаете запорами, накануне перед УЗИ процедурой следует очистить кишечник, приняв легкое слабительное средство, или прибегнуть к помощи клизмы.

    Голодание. В день обследования избегайте принимать пищу, так как УЗИ любых органов брюшной полости лучше проходит на пустой желудок. Минимальная пауза в еде должна составлять 6 часов. Также нельзя пить любые напитки. Желчный пузырь для успешного сканирования должен быть наполнен желчью и иметь максимальные размеры. При приеме даже небольшого количества воды, запускаются процессы обмена, и пузырь начинает уменьшаться в размерах. Это сильно затруднит процедуру диагностирования и снизит качество результатов.

    Когда УЗИ планируется во второй половине дня, разрешается съесть легкий завтрак. В него может входить легкий чай без сахара и несколько сухариков, однако уже за 6 часов до процедуры еду принимать нельзя. Прием воды прекращается за 4 часа до диагностики.

    Курение. Если пациент имеет вредную привычку курить, то от нее стоит отказаться за 2-3 часа.

    Как проходит УЗИ желчных протоков?

    Трансабдоминальное УЗИ желчных протоков

    УЗИ с выявлением функций

    УЗИ с выявлением функций или УЗИ с желчегонным завтраком еще называют УЗИ холесцинтиграфия динамическая. При такой форме диагностики врач определяет функцию сокращения желчного пузыря в реальном времени.Это многоступеньчатое сканирование. Первым этапом будет выполнено обычное ультразвуковое обследование на голодный желудок, затем пациенту предлагается съесть желчегонный перекус (это может быть два вареных желтка, 250 грамм творога или сметаны). После перекуса проводится второй этап УЗ-скрининга с интервалом 5, 10, 15 минут.

    Повторная УЗИ желчевыводящих путей

    Заключение и расшифровка

    Расшифровкой результатов ультразвукового сканирования занимается сонолог. В своем протоколе он отметит все анатомические особенности желчного пузыря, желчевыводящих протоков, печени пациента. В случае обнаружения аномалий будет указана их локация, размеры, инвазивность, эхогенность. С результатами диагностики пациент должен отправиться на прием к профильному специалисту. В его задачи будет входить постановка окончательного диагноза и решение о том, какой метод терапии подойдёт пациенту.

    2) Спленопортография, трансумбиликальная портография, их значение в диагностике портальной гипертензии и заболеваний печени.

    Спленопортография (от греч. splen — селезенка, лат. vena portae — воротная вена п. греч. grapho — пишу, изображаю) — является рентгенологическим методом исследования сосудов портальной системы. C целью исследования в селезенку вводится контрастное вещество. Спленопортография применяется во время пищеводно-желудочных кровотечениях с неизвестной этиологией, спленомегалиях неясного происхождения и, непосредственно при нарушениях портального кровообращения, которые могут быть вызваны такими болезнями как цирроз печени, хроническим гепатитом, опухолями и абсцессами печени и поджелудочной железы и другие.

    Прямая вне брюшинная портогепатография, во время которой вводят контрастное вещество посредством пупочной вены.

    Анастомоз, расположенный в брюшном отделе пищевода. Из нижней трети пищевода кровь оттекает по левой желудочной вене в воротную вену, а из верхних отделов в систему верхней полой вены. При портальной гипертензии отток идет от воротной вены по левой желуд вене через вены пищевода в систему верхней воротной вены,что сопровождается варикозным расширением пищеводных вен и кровотечением.

    Анастомоз,располож на передней брюшной стенке,где в области пупка анастомозируют вены передней брюшной стенки( сист вех и ниж пол вен) с параумбиликальными. Один из ранних симптомов цирроза печени «голова медузы»

    Анастомоз,расположенной в области прямой кишки,где отток крови с одной стороны идет по верхней прямокишечной вене в воротную вену , с другой- по средней и нижней прямокишечным венам в полую вену. Кровотечения из прямой кишки.

    Анастомоз, расположенный в забрюшинном пространстве,где вены корня брыжейки тонкой кишки и толстой кишки (из сист воротоной вены) анастамозируют с венами забрюшинной клетчатки ( из сис ниж пол). Расширение вен в забрюшинной клетчатке при поральной гипертензии приводят к асциту.

    К операциям относятся: наложение соустья между воротной веной и нижней полой ,между верхней брыжеечной и нижней полой веной, между селезеночной и левой почечной. Чтобы разгрузить портальную вену.

    1)Хирургическая анатомия оболочек головного мозга. Подоболочечные пространства. Синусы твердой мозговой оболочки. Кровоснабжение головного мозга.

    Мозг покрыт тремя оболочками. Самой наружной является твердая мозговая оболочка.Она состоит из двух листков, между которыми слой рыхлой клетчатки, благодаря этому листки легко могут отделяться друг от друга. На своде черепа твердая оболочка связана с костями рыхло и легко отслаивается. Там имеется эпидуральное пространство. На основании черепа твердая оболочка соединена с костями прочно, особенно на продырявленной пластинке решетчатой кости, в окружности турецкого седла, на скате, в области пирамид височной кости.

    Синусы твердой мозговой оболочки. В толще отростков твердой мозговой оболочки располагаются лишенные клапанов венозные пазухи. Серповидный отросток на всем протяжении содержитверхнюю сагиттальную венозную пазуху (при травме дает сильное кровотечение). Нижний сводный край мозгового серпа содержитнижнюю сагиттальную пазуху. По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка —прямая пазуха,в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха, а также большая вена мозга (Галена).

    Также имеется затылочная пазуха. На основании черепа: в средней черепной ямке —пещеристая пазуха ( парная, располагается по обе стороны от турецкого седла, они соединены анастомозами —межпещеристые пазухи, образуя кольцевую пазуху Редлея.)

    Поперечная пазуха располагается вдоль одноименной борозды и продолжается всигмовидную пазуху.

    Верхняя сагиттальная, прямая, затылочная и обе пещеристые пазухи в области затылочного бугра сливаются, это слияние называется — confluenssinuum.

    Паутинная оболочкаотделена от твердой щелевидным субдуральным пространством. Эта оболчка тонкая, не содержит сосудов и не заходит в борозда, отграничивающие мозговые извилины. Паутинная оболочка образует особые ворсинки, которые прободают твердую мозговую оболочку и проникают в венозные пазухи — пахионовы грануляции.

    Ближе всего к мозгу прилегает мягкая оболочка. он богата сосудами, заходит во все борозды и проникает в желудочки мозга, где ее складки вместе с многочисленными сосудами образуют сосудистые сплетения.

    Между мягкой и паутинной оболочкой есть щелевидной субарахноидальное пространство, которое переходит в такое же пространство спинного мозга и содержащее спинномозговую жидкость.

    Кровоснабжение мозгаосуществляется 4 артериями: внутренними сонными и позвоночными.

    Обе позвоночные артирии сливаются и образуют на основании мозга a.basilaris, от которой отходит двеa.cerebriposterior. От каждой внутренний сонной артерии отходитa.cerebrimedia,a.cerebrianteriorиa.communicansposterior(она соединяет внутреннюю сонную артерию и заднюю мозговую). две передние мозговые артерии соединяетa.communicansanterior. Все это образует Веллизиев артериальный круг, который располагается в подпаутинном пространстве.

    Из всех артерий наибольшее значение имеет средняя мозговая, т.к. в области ее ветвей чаще взего наблюдаются кровоизлияния и эмболии.

    Вены головного мозга не сопровождают артерии. Различают две их системы: систему поверхностных и систему глубоких вен. И те и другие впадают в венозные пазухи твердой мозговой оболочки. Глубокие сливаются и образуют большую вену мозга ( Галена), которая впадает в прямой синус. В системе поверхностных вен имеется два важных анастомоза: один связывает верхний сагиттальный синус с пещеристым синусом ( вена Тролара), другой связывает поперечный синус с предыдущим анастомозом ( вена Лаббе).

    Заболевания желчевыводящих путей

    ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ)

    — заболевание, обусловленное нарушением обмена холестерина и билирубина, характеризуется образованием камней в желчном пузыре, в желчных протоках с возможным развитием опасных для жизни осложнений.

    Факторы, способствующие образованию холестериновых и смешанных желчных камней:

    • ожирение,
    • голодание,
    • дисгормональные расстройства у женщин, связанные с беременностью, приемом контрацептивных препаратов,
    • заболевания подвздошной кишки (болезнь Крона и др.),
    • нерациональное и несбалансированное питание (пища богатая жирами, недостаточное потребление овощей и фруктов и др.),
    • дискинезия желчного пузыря,
    • возраст.

    Факторы, способствующие образованию пигментных камнейкамней черного цвета, состоящих из билирубина и кальция и составляющих 70% всех рентгенконтрастных камней:

    • хронические гемолитические анемии,
    • алкоголизм,
    • алкогольный цирроз печени,
    • хронические инфекции,
    • гельминтозы печени,
    • возраст.

    В 10-15% случаев камни в желчном пузыре диагностируют при профилактическом ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Развитие желчнокаменной болезни (ЖКБ) проходит несколько этапов.

    • первая стадия — отсутствуют клинические симптомы болезни, диагноз основывается на результатах исследования пузырной желчи (определяется склонность к образованию камней),
    • вторая стадия — бессимптомное «камненосительство» при котором большинство камней, находящихся на дне желчного пузыря, остаются бессимптомными,
    • третья стадия – с выраженной осложненной клиникой (острый или хронический калькулезный холецистит и др.).

    Проявления ЖКБ зависят от размеров камней, их локализации и активности воспалительного процесса, проходимости желчевыделительной системы, а также от состояния других органов желудочно-кишечного тракта.

    Варианты ЖКБ

    Билиарная (печеночная, желчная) колика. Камень, попавший в шейку желчного пузыря, закрывает выход и вызывает желчную колику. Камень размером до 0,5 см скорее всего выйдет в просвет 12-перстной кишки, камень большего размера может остановиться в общем желчном протоке, что приведет к развитию полной или перемежающейся обтурации («вентильный камень») с типичной клиникой желчной колики. Наличие камней в желчи всегда сопровождается воспалением (холангит). Колика сопровождается интенсивными короткими, «минутными» болями с интервалом до часа, длительные рецидивирующие боли в правом подреберье характерны для хронического холецистита. Если боль продолжается более 72 ч и к ней присоединяется лихорадка — это чаще всего является признаком острого холецистита. Постоянная боль, продолжающаяся непрерывно в течение суток, для желчной колики не характерна. Боли сопровождаются метеоризмом, тошнотой.

    Острый холецистит. Основной причиной развития заболевания является ущемление камня в пузырном протоке. Характеризуется лихорадкой и постоянными болями в правом подреберье. Типичные боли при остром холецистите имеют место менее чем у 50% больных. Чаще всего боль возникает вскоре после приема пищи и нарастает по интенсивности в течение часа и более. Лихорадка обычно присоединяется через 12 ч от начала приступа и связана с развитием воспаления. Боль становится постоянной. Бескаменный острый холецистит встречается крайне редко, может возникать вторично при сальмонеллезе, сепсисе и травме.

    Осложнения острого холецистита.

    • хронический холецистит (в 50%)
    • холангит (в 10%).
    • водянка, эмпиема или гангрена желчного пузыря (в 1 %).
    • желчный перитонит (в 0,5% с летальностью до 50%).

    Хронический калькулезный холецистит. Обычно характеризуется рецидивирующими приступами желчной колики, реже — постоянными болями. Развитие приступа провоцирует жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении, а также инфекция. Реже колика возникает «беспричинно». Обычно сопровождается температурой, тошнотой, иногда рвотой. Боли усиливаются при движении, глубоком дыхании. Иногда боль отдает в область сердца, симулируя приступ стенокардии. Боль многообразна – от интенсивной режущей, до относительно слабой ноющей. Рвота при холецистите не приносит облегчения. У женщин колика иногда совпадает с менструацией или возникает после родов.

    Холедохолитиаз (камни общего желчного протока) возникает при попадании камня из желчного пузыря в общий желчный проток. Симптоматика характеризуется болью в правом подреберье по типу желчной колики, лихорадкой, ознобом, желтухой и характерными изменениями в биохимии крови.

    Холангит. Вариант течения желчнокаменной болезни сопровождающийся болями в верхней половине живота, желтухой, лихорадкой, нередко ознобами. Бактериальный холангит является одним из самых опасных осложнений ЖКБ, он обычно связан с холестазом, возникающим при закупорке камнем общего желчного протока. Тяжесть холангита зависит, прежде всего, от длительности холестаза и уровня холемии.

    Гангрена и эмпиема желчного пузыря проявляются сепсисом, тяжелым состоянием больного с симптомами перитонита. Требует незамедлительной медицинской помощи. Эмпиема — острое гнойное воспаление желчного пузыря, характеризуется интоксикацией и высоким риском перфорации. Открытая перфорация в брюшную полость сопровождается перитонитом, обусловливая высокую летальность (до 25%).

    Стаз желчи в желчном пузыре — гипомоторная дискинезия желчного пузыря. Как правило, сопровождает холелитиаз. Стаз желчи в желчном пузыре обычно проявляется постоянными тупыми ноющими болями в правом подреберье, усиливающимися при тряской езде, быстрой ходьбе, ношении тяжести в правой руке, наклоне вперед. Также отмечается при беременности, длительном употреблении спазмолитиков, после ваготомии, сахарном диабете, ожирении, т.е. при состояниях и заболеваниях, являющихся факторами риска в развитии ЖКБ.

    Лечение: хирургическое. Абсолютные показания к операции:

    • острый холецистит,
    • хронический холецистит с рецидивирующими желчными коликами,
    • нефункционирующий желчный пузырь,
    • камни общего желчного протока,
    • гангрена желчного пузыря.

    ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХБХ)

    Встречается гораздо реже, чем диагностируется. При наличии клиники хронического холецистита необходимо исключить, прежде всего, желчекаменную болезнь и паразитарные инвазии. ХБХ может вызываться микробной флорой. Инфекция может попадать в желчный пузырь из желудочно-кишечного тракта по общему желчному и пузырному протокам (восходящая инфекция). Возможно также и нисходящее распространение инфекции из внутрипеченочных желчных ходов. Развитию воспалительного процесса в желчном пузыре способствует застой желчи. ХБХ характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодами ремиссий и обострений, ноющими болями в правом подреберье, реже — в подложечной области, продолжающимися в течение многих часов, дней, иногда недель. Возникновение или усиление боли связано с приемом жирной и жареной пищи, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок. Боли могут сочетаться с тошнотой, отрыжкой, вздутием живота, лихорадкой. Отмечается постоянное чувство тяжести в верхних отделах живота.
    Лечение. Диета, дробное питание, обезболивающая, противовоспалительная и противопаразитарная терапия, прием ферментов.

    ХОЛЕСТАТИЧЕСКАЯ (подпеченочная) ЖЕЛТУХА

    Холестатическая желтуха развивается при возникновении препятствия току желчи на любом уровне желчевыводящей системы. Обструктивная или подпеченочная (механическая) желтуха развивается при препятствиях току желчи на уровне внепеченочных желчных протоков (камни холедоха, рак поджелудочной железы, хронический панкреатит, посттравматические сужения холедоха, псевдокисты поджелудочной железы и др.).
    70% случаев связаны с камнями в холедохе и раком головки поджелудочной железы. Внутрипеченочный холестаз наиболее часто наблюдается при острых лекарственных гепатитах и первичном циррозе, реже при вирусном, алкогольном гепатите, холангите, циррозе печени, метастазах и др. Желтуха развивается медленно, часто ей предшествует кожный зуд. Он является типичным как для внепеченочного, так и для внутрипеченочного холестаза. Диагностические критерии:

    • светлый (непигментированный) стул,
    • темно-коричневая моча,
    • следы расчесов на коже,
    • желтушный глянец ногтей,
    • ксантелазмы (отложение холестерина на веках),
    • ксантомы (отложение холестерина на ладонных складках и сухожилиях),
    • гепатомегалия – увеличение печени.

    При закупорке камнем желтуха развивается в течение суток после начала боли, а лихорадка присоединяется в связи с развивающимся холангитом. Кожный зуд встречается не у всех больных. В отличие от опухоли, длительная закупорка камнем редко бывает полной.
    Диагностика: Лабораторные исследования крови, кала, мочи. Инструментальная диагностика: УЗИ, КТ, МРТ диагностика с контрастированием, Эндоскопическая диагностика.

    ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМНЫЙ СИНДРОМ

    У 15% пациентов после эффективной холецистэктомии остаются или рецидивируют боли и диспепсические нарушения. Эти симптомы связаны с нарушением моторики сфинктера Одди, дискинезии внепеченочных желчных протоков и 12-перстной кишки. Основным признаками являются:

    • рецидивирующие коликообразные боли в правом подреберье,
    • непереносимость жира,
    • диарея,
    • вздутие живота.

    У больных нередко имеются дуоденогастральный рефлюкс, антральный гастрит, дуоденит, обусловливающих появление чувства тяжести и боли в эпигастрии, тошноты, горечи во рту, метеоризма, неустойчивого стула и др. Воспаление гастродуоденальной слизистой, как правило, связано с микробным фактором и с повреждающим действием желчных кислот.

    РЕЗУЛЬТАТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

    Применение лапароскопической техники позволяет значительно снизить послеоперационные осложнения, сократить пребывание больного в стационаре и длительность временной нетрудоспособности. Однако по данным разных авторов общее количество осложнений лапароскопической холецистэктомии составляет 3.6-13.3 %. Работы, посвященные отдаленным последствиям ЛХЭ единичны.

    Целью данной работы явился морфологический анализ желчных пузырей, удаленных методом лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Для этого мы провели пересмотр микропрепаратов, удаленных желчных пузырей при ЛХЭ за 1998-1999 год (357 случаев). Результаты этого анализа представлены в таблице. Из данных, представленных в таблице, следует, что основной патологией желчного пузыря, выявленной морфологически, являлся хронический холецистит вне обострения — 265 случаев (74,02 %). Он характеризовался следующими морфологическими признаками: атрофией слизистой оболочки желчного пузыря, слабой или умеренной лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией с преобладанием лимфоцитов. Как правило, наблюдался очаговый склероз в подслизистой оболочке и, иногда, в мышечной. Признаки обострения разной степени наблюдались у 64 больных (17,88 %) с хроническим холециститом. Морфологически при этом наблюдали очаговую или диффузную слабовыраженную инфильтрацию нейтрофильными лимфоцитами. 10 больных (2,79 %) были прооперированны по поводу острого холецистита, который был представлен флегмонозной или флегмонозно-гангренозной формами. Другие виды патологии (аденоматоз, рак желчного пузыря, полипозная гиперплазия, лейомиома, холестероз) удаленных желчных пузырей, как следует из таблицы, встречались гораздо реже.

    В исследуемом материале в 9 наблюдениях на фоне хронического холецистита, нами было обнаружена желудочная метаплазия эпителия слизистой оболочки, в 1 случае — кишечная. От общего количества наблюдений (357) случаи с наличием метаплазии на фоне хронического холецистита составили 2,79 %.

    Результаты морфологического исследования желчных пузырей после операции ЛХЭ (1998-99)

    Патологические процессы Количество случаев %
    Острый холецистит 10 2,79
    Хр. холецистит с обострением 64 17,88
    Хр. холецистит вне обострения 265 74,02
    Аденоматоз 5 1,40
    Рак желчного пузыря 1 0,28
    Полипозная гиперплазия 7 1,95
    Лейомиома 1 0,28
    Холестероз 5 1,40
    Всего 357 100

    Наличие метаплазии при пересмотре препаратов, явилось предметом тщательного изучения, поскольку сам факт наличия метапластических изменений свидетельствует о длительности патологического процесса. При гистологическом исследовании желчных пузырей для выявления типа метаплазии использовали, кроме рутинной окраски гематоксилин-эозином, ШИК-реакцию и окраску альциановым-синим при pH 2,5-1,0. Метаплазия пилорического типа, найденная нами в 9 случаях (2,5 %) характеризовалась складчатой слизистой оболочкой, высоким поверхностным эпителием, содержащим ШИК-положительные вещества в апикальной половине клеток, а в некоторых случаях в эпителиальных клетках были отмечены следы сульфатированных и несульфатированных гликозаминогликанов. Ни в одном из желчных пузырей не было обнаружено бокаловидных клеток. Железы чаще всего располагались группами, иногда были сильно разветвлены. Их клетки были наполнены ШИК-положительными веществами. В 5 препаратах были видны многочисленные кисты, содержимое которых прокрашивалось реактивом Шиффа.

    В случае с кишечной метаплазией слизистая была также складчатая, но некоторые складки напоминали ворсинки. Поверхностный эпителий был 2-х видов: в одних участках — сходный с желудочным, в других — эпителий со щеточной каймой и бокаловидными клетками. Последние были найдены как в поверхностном эпителии, так и в криптах. Они содержали большое количество нейтральных мукополисахаридов и гликозаминогликанов (сульфатированных и несульфатированных).

    Причиной метапластических процессов в стенке желчного пузыря может являться рефлюкс содержимого 12-перстной кишки в желчный пузырь, при несостоятельности сфинктера Одди. Рефлюксное содержимое может быть кислым либо щелочным, что, по-видимому, обуславливает различные типы метаплазии (желудочную или кишечную). Метаплазия формируется длительно и связана, как с анатомическими особенностями строения желчевыводящих путей, так и с патологическими процессами (дуоденит и т.д.). Отсюда, следует предположить, что у таких больных и после ЛХЭ могут быть клинические проявления, обусловленные теми процессами, которые способствовали развитию метаплазии в стенке желчного пузыря. Таким образом, выявление метаплазии в слизистой удаленного желчного пузыря, имеет важное прогностическое значение.

    ЛИТЕРАТУРА:

    1. Результаты лапароскопической холецистэктомии при лечении желчнокаменной болезни /В.М.Седов, В.В.Орлов, С.С.Ельцин, Е.В.Иванихина //8 Всероссийский съезд хирургов: Тезисы докладов. Краснодар. -1995.-С.390-391.

    2. Савельев В.С., Буянов В.М., Магомедов М.С. Ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической холецистэктомии //Лапароскопическая хирургия: Тезисы международного симпозиума. /Москва, 1994.-С. 37-39.

    3. Шаповальянц С.Г. Оценка и коррекция патологии желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Лапароскопическая хирургия: Материалы международного симпозиума. -Москва., 1994. — С. 39-41.

    4. Long-term results after laparoscopic cholecystectomy. /B.M.Ure, H.Trogl, W.Spangenberger et al. //B.R.Surg.-1995.-Vol.82, N2. -P.267-270.

    5. Metzger J., Muller C. I-year follow-up of laparoscopic cholecystectomy in an unselected patient sample. Objective findings and subgective status. //Helv. Chir. Acta. -1994.- Vol..60, N5.-P.767-772.

  • Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: