\

Состояние ацетилхолинового обмена при столбняке

Опасное напряжение: что нужно знать о столбняке

«По различным оценкам столбняк по всему миру вызывает более чем 200 000 смертельных случаев ежегодно, главным образом среди новорожденных и маленьких детей, но о болезни так редко сообщают, что все числа – только примерные показатели», — сообщает медицинский справочник MSD.

Повсеместное распространение этой инфекции давно не вызывает должной настороженности у населения. В то время как смертность от столбняка достигает:

  • 15-60% — у нелеченых взрослых и
  • 80-90% — у новорожденных, даже после курса лечения.

Эти пугающие цифры, большей частью, образуются «за счет» непривитой части населения и, особенно, беременных женщин и новорожденных. Поврежденная поверхность матки после родов и еще не закрытая пупочная ранка – легкий путь проникновения клостридиальной палочки, присутствующей как в окружающей среде, так и в кишечнике человека.

О палочке

Clostridium tetani относят к убиквитарным (вездесущим) бактериям. Возбудитель «не привередлив» в выборе места жительства и является условно-патогенным обитателем кишечника человека и большинства животных. Здесь же он размножается, в норме не причиняя носителю никакого вреда, и попадает в почву и воду с фекалиями хозяина.

В окружающей среде клостридии могут годами сохранять жизнеспособность, в основном в виде спор. Бактерии «не любят» кислород, поэтому споры стали для них эффективным способом переждать неблагоприятные условия. К последним, помимо кислорода, относят также низкую влажность и температуру ниже 4 градусов.

Споры клостридий обладают поразительной стойкостью ко всевозможным тяготам:

  • выдерживают «прогревание» до 90 градусов в течение двух часов,
  • кипячение – в течение 1-3 часов,
  • устойчивы к «сухому» жару до 150 градусов,
  • в морской воде «выживают» до 6 месяцев,
  • а в почве – годами.

Однако опасность представляет не сама по себе бактерия, а ее «ядовитый» токсин.

О токсине

Столбнячный экзотоксин – один из сильнейших бактериальных ядов, уступающий в силе только ботулиническому токсину. Однако этот «яд» быстро разрушается на свету, при нагревании и в щелочной среде (нормальная среда кишечника), а также не всасывается через слизистую, что делает его безопасным при проглатывании.

Надо сказать, что и продуцировать токсин клостридии начинают только при попадании на поврежденные ткани живого организма, «отграниченные» от кислорода. Такие «благоприятные» условия создаются при:

  • глубоких (особенно колотых) ранах кожи и слизистых,
  • ожогах,
  • обморожениях,
  • при родах,
  • при обрезании пуповины нестерильным инструментом,
  • при гангренах, язвах, пролежнях и язвах
  • и даже глубоких занозах.

Отсюда столбнячный токсин распространяется по двигательным волокнам нервной системы, достигая головного мозга.

О симптомах

Инкубационный период длится от 2 до 50 дней, а в среднем – 5-10.

  • спазмом жевательных мышц и, как следствие, неподвижностью челюсти,
  • спазмом лицевых мышц (неподвижная «улыбка» и приподнятые брови),
  • затруднением глотания и болью в горле,
  • спазмом мышц шеи, спины, живота, рук и ног,
  • а также сильнейшими тоническими судорогами, вплоть до переломов, в некоторых случаях.

Заподозрить столбняк позволяет немотивированное напряжение и спазм указанных мышц, а также наличие в недавнем прошлом травматизации кожи или слизистых.

О лечении и профилактике

Лечение крайне важно начать при появлении первых признаков заболевания, а эффективнее – сразу же после ранения.

Дело в том, что столбнячный токсин буквально «вживается» в нервные волокна и разрушить эту образовавшуюся связь не представляется возможным. Анатоксин, вводимый как лекарство от столбняка, способен нейтрализовать только свободный токсин и совершенно «беспомощен» в отношении связанного.

По этой причине смертность от столбняка настолько высока, что уступает только бешенству и легочной чуме. И до периода вакцинации представляла большую медицинскую и социальную проблему.

С появлением вакцины ситуация в корне изменилась. С 80-хх годов прошлого столетия летальность удалось снизить на 96%. Однако не привитая часть населения по-прежнему остается в «зоне риска».

Об иммунитете

Стоит отметить, что после перенесенного столбняка (если повезет выжить) иммунитет не вырабатывается, что делает вакцинацию единственным способом защиты.

Минздрав рекомендует взрослым прививаться каждые 10 лет, детей младшего и школьного возраста прививают по календарю вакциной АКДС, включающей еще дифтерию и коклюш. Проверить свой иммунитет или уровень антител после вакцинации у ребенка можно с помощью анализа крови на антитела к возбудителю столбняка.

Исследование не требует специальной подготовки, а результат будет готов через 4 дня.

Ацетилхолин (Acetylcholinum)

Содержание

  • Структурная формула
  • Английское название
  • Латинское название вещества Ацетилхолин
  • Фармакологическая группа вещества Ацетилхолин
  • Нозологическая классификация (МКБ-10)
  • Характеристика вещества Ацетилхолин
  • Фармакология
  • Применение вещества Ацетилхолин
  • Противопоказания
  • Применение при беременности и кормлении грудью
  • Побочные действия вещества Ацетилхолин
  • Взаимодействие
  • Передозировка
  • Пути введения
  • Способ применения и дозы
  • Меры предосторожности вещества Ацетилхолин
  • Взаимодействия с другими действующими веществами
  • Торговые названия c действующим веществом Ацетилхолин

Структурная формула

Русское название

Английское название

Латинское название вещества Ацетилхолин

Химическое название

Брутто-формула

Фармакологическая группа вещества Ацетилхолин

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Код CAS

Характеристика вещества Ацетилхолин

Ацетилхолина хлорид — бесцветные кристаллы или белая кристаллическая масса. Расплывается на воздухе. Легко растворим в воде, хлороформе и этаноле; практически нерастворим в эфире.

Фармакология

Осуществляет передачу нервных импульсов в ЦНС , вегетативных ганглиях, окончаниях парасимпатических и двигательных нервов, возбуждает постсинаптические мембраны потовых желез. Взаимодействует с м- и н-холинорецепторами, вызывает деполяризацию мембраны, повышает проницаемость для ионов натрия, выравнивая потенциал напряжения. Стимуляция м-холинорецепторов увеличивает содержание «вторичных медиаторов» (цАМФ и цГМФ). Локальный синаптический потенциал генерирует потенциал действия в нейроне следующей ступени или повышает функциональную активность клеток органов (мышцы, железы и др.).

При системном действии преобладают м-холиномиметические эффекты: брадикардия, расширение кровеносных сосудов, снижение АД , повышение тонуса и сократимости гладких мышц бронхов, ЖКТ , матки, желчного и мочевого пузыря, усиление секреции пищеварительных, бронхиальных, потовых и слезных желез, сужение зрачков (миоз), спазм аккомодации. Снижает внутриглазное давление (при сужении зрачка и уплощении радужной оболочки расширяются шлеммов канал и пространства радужно-роговичного угла, улучшается отток внутриглазной жидкости). Стимулирующее влияние на н-холинорецепторы вегетативных ганглиев (симпатических и парасимпатических) значимо проявляется только при блокаде м-холинорецепторов.

При приеме внутрь неэффективен, т.к. легко гидролизуется; в условиях парентерального введения оказывает быстрый, но кратковременный эффект. После аппликации в конъюнктивальный мешок всасывается в кровь, оказывает резорбтивное действие. Плохо проникает через ГЭБ .

Применение вещества Ацетилхолин

Операции на передней камере глаза (удаление катаракты, кератопластика, иридоэктомия) — для обеспечения миоза в течение нескольких секунд после высвобождения хрусталика; спазм артерий сетчатки; редко — эндартериит, перемежающаяся хромота, трофические расстройства в культях, атония кишечника и мочевого пузыря, рентгенодиагностика ахалазии пищевода.

Противопоказания

Гиперчувствительность, бронхиальная астма, хроническая сердечная недостаточность II–III ст., стенокардия, атеросклероз, эпилепсия, кровотечения из ЖКТ .

Применение при беременности и кормлении грудью

Категория действия на плод по FDA — C.

Побочные действия вещества Ацетилхолин

При системном применении или системной абсорбции: сужение коронарных сосудов, брадикардия, аритмия, снижение АД , покраснение лица, затруднение дыхания, повышенное потоотделение.

При аппликации в глаза: отек, помутнение роговицы.

Взаимодействие

Проявляет антагонизм с адреномиметиками по влиянию на величину зрачка. Бета-адреноблокаторы, антихолинэстеразные препараты, адреномиметики повышают противоглаукомный эффект. Трициклические антидепрессанты, м-холиноблокаторы, фенотиазин, хлорпротиксен, клозапин снижают парасимпатическую активность. Галотан усиливает побочные проявления. При сочетании с хинидином возможно трепетание желудочков.

Читайте также  Почему чувствуется голод даже после плотного завтрака

Передозировка

Симптомы: резкое снижение АД , брадикардия, нарушение ритма сердца, профузный пот, миоз, усиление перистальтики кишечника, бронхоспазм, остановка сердца.

Лечение: немедленное в/в , п/к или в/м введение 0,5–1 мл 0,1% раствора атропина (при необходимости повторно), при тяжелом бронхоспазме и резком падении АД — 0,1–1 мл 0,1% раствора адреналина п/к .

Пути введения

Местно,

Способ применения и дозы

Местно: равномерно нанося на поверхность радужной оболочки и в направлении к углу зрачка 0,5–2 мл.

Парентерально: по 0,05–0,1 г п/к или в/м 1–3 раза в сутки. Высшие дозы п/к и в/м : разовая — 0,1 г, суточная — 0,3 г.

Меры предосторожности вещества Ацетилхолин

Раствор готовят непосредственно перед использованием, т.к. ацетилхолин в растворе быстро разлагается.

При инъекции следует убедиться, что игла не попала в вену: в/в введение не допускается (возможно резкое понижение АД и остановка сердца).

Длительная аппликация (в течение нескольких лет) в конъюнктивальный мешок может привести к необратимому миозу и образованию задних петехий.

Для пролонгации миоза возможна предварительная инстилляция пилокарпина. При операции по поводу катаракты применяют только после выделения хрусталика.

Столбняк, или «тризм»

Столбняк, или «тризм» (греч. tetanus — оцепенение, судорога) — острое инфекционное незаразное заболевание, вызываемое столбнячной палочкой (Clostridium tetani).

Впервые болезнь описал Гиппократ, он же дал ей название, хотя столбняк упоминается и в Библии. В допрививочную эпоху встречалось название болезни «Бич войны» из-за частого возникновения у раненых. Возбудителя заболевания в 1883 году выявил русский учёный Н. Д. Монастырский. Первое морфологическое описание бактерии в 1884 году дал немецкий терапевт А. Николайер. В 1890 году датский терапевт К. Фабер выявил столбнячный токсин. В 1890 году бактериологи Ш. Китазато и Э. Беринг изобрели противостолбнячную сыворотку. В 1923 году французский ветеринарный врач Г. Рамон получил столбнячный анатоксин, который применяют для профилактики заболевания (к столбнячному токсину добавляют формалин и выдерживают при высокой температуре).

Столбнячная палочка может содержаться в почве, уличной пыли, огороде (в т. ч. на овощах), в садах, на лугах, на предметах, загрязнённых землёй и фекалиями (проволоке, гвоздях и др.). В норме бактерия обитает в кишечнике травоядных животных, может даже выявляться в кишечнике человека (до 40 % случаев), не нанося ему никакого вреда. Из фекалий животных и человека столбняк попадает в почву, где происходит его накопление (преимущественно в виде спор).Споровые формы обладают очень высокой устойчивостью: могут оставаться жизнеспособными при нагревании до 80 °C в течение 4-6 часов, до 90 °C в течение 2 часов, при кипячении гибнут через 40-50 минут. Полную дезактивацию спор столбняка можно получить при автоклавировании (стерилизации текучим паром) при 130 °C в течение 20 минут. В высушенном виде споры выдерживают нагревание до 115 °C в течение 20 минут. В земле они живут более 10 лет (вот почему загрязнение ран любой почвой опасно, если человек не был привит), в морской воде могут жить до полугода. В 5%-м растворе фенола споры сохраняют жизнеспособность в течение суток, в 1%-й сулеме — 10-12 часов, в 10%-м растворе хлорной извести — в течение 10 минут.

Летальной для человека считается доза, равная 2 нг/кг массы тела. Ферменты желудочно-кишечного тракта легко его расщепляют. Токсин не всасывается через слизистую оболочку кишечника, поэтому в случае проглатывания он не опасен. Летальность при столбняке достигает 40 % (даже при своевременно начатом лечении), особенно опасен столбняк для лиц старше 65 лет.

По оценкам ВОЗ, в 2017 году от столбняка умерло около 30 848 новорождённых. В мире ежегодно умирает около 300 000 человек (преимущественно в Азиатском, Африканском и Латиноамериканском регионах).Заболеваемость в РФ на протяжении последних 20 лет составляет в среднем по 40 человек ежегодно.

Механизм заражения столбняка — контактный, через любую раневую поверхность. Входными воротами являются повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки: ссадины, раны (в т. ч. операционные), занозы, ожоги, отморожения, травмах, родах, криминальных абортах, проколе ноги гвоздём и т. п. В глубоких ранах при отсутствии кислорода споры превращаются в вегетативные клетки, продуцирующие столбнячный токсин, и происходит это гораздо чаще, чем при поверхностных ранах.

Столбнячный токсин состоит из двух фракций: тетаноспазмина и тетаногемолизина:

• тетаноспазмин (нейротоксин, белок массой 150 кД) вызывает основной симптомокомплекс болезни — спазмы мышц;

• тетаногемолизин (кардиотоксин) растворяет эритроциты, разрушает ткани вокруг раны, вызывает расстройство функции вегетативной нервной системы.

Важно отметить, что почти 100 % случаев заболевания приходится на людей, которые не были привиты и не обращались за медицинской помощью.

Факторы, предрасполагающие к возникновению заболевания:

  • «болезнь босых ног» — травмы (особенно с раздавливанием тканей) и микротравмы стоп: царапины, занозы, потёртости с загрязнением землёй);
  • плохие санитарно-гигиенические условия;
  • недоступность медицинской помощи, недостаточная обработка ран;
  • отказ от прививок, игнорирование сроков ревакцинации;
  • хронические язвы и повреждения кожи;
  • внутривенное введение наркотиков;
  • выраженный иммунодефицит.

Инкубационный период длится 1-3 недели, в среднем — около 14 дней. Чем дальше травма от центральной нервной системы, тем позже появятся симптомы. Редко бывает более продолжительный скрытый период — до нескольких месяцев.

Различают следующие симптома столбняка:

• тризм, то есть судороги и скованность челюстных мышц, открывание рта затруднено, а на поздних стадиях болезни становится невозможным. Сокращение мышц лица создает специфическое выражение «сардонической гримасы» – одновременное выражение страдания и улыбки;

• ригидность затылочных мышц, что вызывает скованность и болезненность мышц шеи, ограничение подвижности шеи при наклоне головы вперед;

• дисфагия (нарушение функции глотания).

Другие симптомы столбняка:

• боль в области раны и иногда подергивание близлежащих мышц;

• скованность мышц живота;

• болезненные спазмы тела, продолжающиеся в течение нескольких минут, как правило, вызванные незначительными явлениями — сквозняком, громким шумом, прикосновением, светом;

• боль в спине и затылке;

При прогрессировании заболевания судороги распространяются на мышцы всего тела (опистотонус), больной для облегчения состояния принимает различные вынужденные позы — выгибается дугой, сгибается в сторону или застывает как столб (отсюда и произошло название болезни).

В тяжелых случаях судороги настолько сильны, что могут приводить к разрывам мышц и перелому костей.

Клиническая картина столбняка достаточно специфична для постановки диагноза.

Для окружающих больной столбняком не опасен, т. е. нельзя заразиться от человека. У переболевшего естественный иммунитет не формируется (он отсутствует).

Меры неспецифической профилактики столбняка подразумевают соблюдение санитарно-гигиенических норм в быту (в особенности в лечебно-профилактических учреждениях), снижении травматизма. Индивидуальная профилактика включает тщательную дезинфекционную обработку травм и своевременное обращение к врачу для осуществления специфической профилактики при загрязнении ран, ссадин и пр. Специфическая профилактика заключается в плановой поэтапной вакцинации детей вакциной АКДС и последующим ревакцинациям каждые 10 лет препаратами АДС, АС и АДС-М.

Экстренная профилактика в случаях вероятности заражения (при травме) заключается в обработке раны и введении противостолбнячной сыворотки или иммуноглобулина.

При травме с нарушением целостности кожных покровов, обморожении или ожоге следует обратиться к врачу-травматологу или врачу-хирургу. При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Читайте также  Отпуск лучшее средство против стресса

Малашенков И.С.,

врач-уролог (заведующий)

хирургического отделения поликлиники №4

Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)

Канцелярия
(+375 214) 50-15-39 (факс)

Публикации в СМИ

Суксаметония хлорид

(Suxamethonii chloridum) INN

Синонимы. Дитилин, Листенон, Миорелаксин.

Состав и форма выпуска. 2% раствор в ампулах по 5 или 10 мл.

Показания. Интубация трахеи, эндоскопические процедуры (бронхо-, эзофа-го-, цистоскопия); кратковременные операции (наложение швов на брюшную стенку, вправление вывихов и т.д.), устранение судорог при столбняке.

Фармакологическое действие. Суксаметоний по химическому строению представляет собой удвоенную молекулу ацетилхолина. Подобно ацетилхолину взаимодействует с н-холинорецепторами нервно-мышечной пластинки, вызывая ее деполяризацию. Благодаря большей аффинности к н-холинорецепторами и устойчивости к ацетилхолинэстеразе суксаметоний вызывает более стойкую и длительную деполяризацию, чем ацетилхолин. Это вызывает в начале транзиторную мышечную контрактуру (подергивание), а затем нарушение проведения нервно-мышечного возбуждения и расслабление скелетных мышц. Препарат может вызывать выделение гистамина. Миорелаксация начинается через 30 сек — 1 мин после в/в введения, пик эффекта достигается через 1-2 минуты и продолжается до 10 минут.

Фармакокинетика. Суксаметоний не связывается с белками плазмы, разрушается псевдохолинэстеразой на холин и янтарную кислоту, выводится почками (10% — в неизмененном виде); кумулятивным эффектом не обладает.

Побочные эффекты. Угнетение дыхания, мышечные боли, брадикардия, сердечные аритмии, повышение внутриглазного давления, рабдомиолиз, миоглобинемия, миоглобинурия, саливация, гипертермия.

Противопоказания. Глаукома, грудной возраст, нарушение функции печени, анемия, кахексия, беременность, злокачественная гипертермия, повышенная чувствительность к препарату.

Нежелательные реакции при взаимодействии с другими лекарственными средствами. Нельзя смешивать растворы суксаметония с растворами барбитуратов (образуется осадок) и с кровью (происходит гидролиз). Препараты, нарушающие нервно-мышечную передачу (антибиотики-аминогликозиды, полимикоины, клиндамицин, новокаин и др.) усиливают нервно-мышечную блокаду суксаметония. Ингаляционные наркозные средства (фторотан, метоксифлюран и др.) могут усиливать брадикардию и гипертермию, вызванные суксаметонием. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы снижают активность фермента псевдохолинэсте-разы и повышают концентрацию суксаметония в крови, увеличивая его токсичность. Прозерин и другие антихолинэстеразные препараты не являются антагонистами в отношении деполяризующего действия суксаметония, наоборот, подавляя активность холинэстеразы, они удлиняют и усиливают его действие.

Информация для пациента. Суксаметоний вводят в/в в дозе 1,5-2 мг/кг. Для длительного расслабления скелетных мышц препарат вводят повторно. Препарат может применяться только в стационаре квалифицированным медицинским персоналом. Самостоятельное применение препарата пациентом недопустимо.

Код вставки на сайт

Суксаметония хлорид

(Suxamethonii chloridum) INN

Синонимы. Дитилин, Листенон, Миорелаксин.

Состав и форма выпуска. 2% раствор в ампулах по 5 или 10 мл.

Показания. Интубация трахеи, эндоскопические процедуры (бронхо-, эзофа-го-, цистоскопия); кратковременные операции (наложение швов на брюшную стенку, вправление вывихов и т.д.), устранение судорог при столбняке.

Фармакологическое действие. Суксаметоний по химическому строению представляет собой удвоенную молекулу ацетилхолина. Подобно ацетилхолину взаимодействует с н-холинорецепторами нервно-мышечной пластинки, вызывая ее деполяризацию. Благодаря большей аффинности к н-холинорецепторами и устойчивости к ацетилхолинэстеразе суксаметоний вызывает более стойкую и длительную деполяризацию, чем ацетилхолин. Это вызывает в начале транзиторную мышечную контрактуру (подергивание), а затем нарушение проведения нервно-мышечного возбуждения и расслабление скелетных мышц. Препарат может вызывать выделение гистамина. Миорелаксация начинается через 30 сек — 1 мин после в/в введения, пик эффекта достигается через 1-2 минуты и продолжается до 10 минут.

Фармакокинетика. Суксаметоний не связывается с белками плазмы, разрушается псевдохолинэстеразой на холин и янтарную кислоту, выводится почками (10% — в неизмененном виде); кумулятивным эффектом не обладает.

Побочные эффекты. Угнетение дыхания, мышечные боли, брадикардия, сердечные аритмии, повышение внутриглазного давления, рабдомиолиз, миоглобинемия, миоглобинурия, саливация, гипертермия.

Противопоказания. Глаукома, грудной возраст, нарушение функции печени, анемия, кахексия, беременность, злокачественная гипертермия, повышенная чувствительность к препарату.

Нежелательные реакции при взаимодействии с другими лекарственными средствами. Нельзя смешивать растворы суксаметония с растворами барбитуратов (образуется осадок) и с кровью (происходит гидролиз). Препараты, нарушающие нервно-мышечную передачу (антибиотики-аминогликозиды, полимикоины, клиндамицин, новокаин и др.) усиливают нервно-мышечную блокаду суксаметония. Ингаляционные наркозные средства (фторотан, метоксифлюран и др.) могут усиливать брадикардию и гипертермию, вызванные суксаметонием. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы снижают активность фермента псевдохолинэсте-разы и повышают концентрацию суксаметония в крови, увеличивая его токсичность. Прозерин и другие антихолинэстеразные препараты не являются антагонистами в отношении деполяризующего действия суксаметония, наоборот, подавляя активность холинэстеразы, они удлиняют и усиливают его действие.

Информация для пациента. Суксаметоний вводят в/в в дозе 1,5-2 мг/кг. Для длительного расслабления скелетных мышц препарат вводят повторно. Препарат может применяться только в стационаре квалифицированным медицинским персоналом. Самостоятельное применение препарата пациентом недопустимо.

Столбняк

Столбняк является особой формой клостридиальной анаэробной инфекции. На протяжении всей истории человечества это заболевание было спутником и бичом военного времени. В период Великой Отечественной войны частота его возникновения составляла 6–7 случаев на 10 000 ранений. Велика вероятность развития столбняка и в мирное время. По данным ВОЗ ежегодно в мире болеют столбняком 160 000 человек, а смертность составляет 40–60%. По Ярославской области ежегодно регистрируется 1–2 случая заболевания столбняком с высокой смертностью.

Этиология. Столбняк вызывается столбнячной палочкой Clostridium tetani. Столбнячная палочка является сапрофитом и обитает на поверхности тела, и в желудочно-кишечном тракте человека и животных. Споры столбнячной палочки устойчивы к внешним воздействиям. Они не разрушаются при кипячении в течение часа, и сохраняют жизнеспособность при воздействии сухим паром до 150 о С. В обычных условиях в почве их витальность сохраняется годами.

Эпидемиология. Вместе с физиологическими отправлениями возбудитель столбняка и его споры попадают в почву. В связи с этим примечателен тот факт, что целинные земли свободны от столбнячной палочки.

Входными воротами для столбняка являются, как правило, небольшие колотые загрязненные микробами раны. Неслучайно существует такое название столбняка как «болезнь босых ног».

Вместе с тем, если сравнить количество получаемых травм с частотой развития столбнячной инфекции, то следует, что столбняк довольно редкое заболевание. Естественный специфический иммунитет к столбняку отсутствует. Однако неспецифические защитные силы организма обычно оказываются достаточно эффективными, чтобы противостоять возбудителям инфекции.

Для развития столбняка необходимы следующие условия:

  • высокая вирулентность возбудителя;
  • достаточно большое количество бактерий;
  • благоприятные условия для размножения;
  • сохранность воспринимающего нейрорецепторного аппарата.

Благоприятными условиями для размножения возбудителя столбняка являются обширные травмы с нарушением кровообращения в этой зоне. Особенно хорошо развивается столбнячная палочка в огнестрельных ранах. Кроме того, возбудитель столбняка действует активнее в ассоциациях с аэробными возбудителями, которые с одной стороны увеличивают обширность некрозов в ране, создавая отличную питательную среду для столбнячной палочки, и с другой аэробы в процессе жизнедеятельности утилизируют кислород, обеспечивая тем самым анаэробные условия в тканях поражаемой области.

Патогенез. Возбудитель столбняка не проникает глубоко в ткани и размножается в зоне первичного инфицирования. При этом столбнячная палочка выделяет обильное количество токсинов, которые резорбируются в лимфатическую систему. Далее они поступают в кровь, связываются с глобулинами и разносятся по всему организму.

Известно выраженное сродство столбнячного токсина с нервной тканью, благодаря этому возможно распространение столбнячной инфекции вдоль нервных волокон из зоны первичного инфицирования в центральные отделы нервной системы.

Выделяют две фракции тетанотоксина (токсина столбнячной палочки) – тетанолизин, который разрушает эритроциты и не имеет большого клинического значения, и тетаноспазмин, увеличивающий мионевральную проводимость, следствием чего является развитие судорожного синдрома.

Читайте также  Что такое масло Лоренцо?

Другим важным патофизиологическим звеном развития заболевания является сложный механизм формирования нейровегетативного синдрома. В его основе лежит возбуждение симпатико-адреналовой системы. В кровь поступают в большом количестве гормоны агрессии – катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин). Эти биологически активные вещества вызывают блок капиллярного кровотока с централизацией кровообращения и повышением артериального давления. Уменьшение же венозного возврата крови к сердцу обусловливает увеличение частоты сердечных сокращений и возникновение тахикардии.

Повышенная адренореактивность организма может привести к дестабилизации электрической проводимости сердечной мышцы. На начальной стадии это проявляется нарушением ритма работы сердца с экстрасистолией. В тяжелых случаях может развиться фибриляция с последующей остановкой сердечной деятельности.

Следствием гиперадренореактивности является также возникновение стрессовых язв в желудочно-кишечном тракте и развитие паралитической кишечной непроходимости.

Метаболические нарушения в организме приводят к гипогидратации, которая опасна появлением венозных тромбозов и тромбоэмболий легочной артерии.

Мышечные судороги увеличивают теплопродукцию. Однако возникший спазм капиллярной сети вследствие повышенного содержания катехоламинов в крови обусловливает уменьшение теплоотдачи путем излучения. Вместе с тем в начальные стадии заболевания компенсация теплоотдачи осуществляется за счет обильного потоотделения. Среди других компенсаторных механизмов следует отметить повышенную вентиляцию легких за счет учащения дыхания. В связи с этим длительное время температура тела удерживается на уровне субфебрильных цифр и лишь при срыве описанных резервных возможностей организма наступает ее злокачественный подъем до 42–43 о С.

Классификация.

Выделяют следующие виды столбняка:

а) по происхождению: раневой, послеиньекционный, послеожоговый, послеоперационный, послеродовый;

б) по распространенности: общий (первично-общий, восходящий, нисходящий), местный (поражение головы, туловища, конечности или их сочетание);

в) по клиническому течению: острый и хронический, ясно выраженный и скрытый;

г) по степени тяжести: очень тяжелый, тяжелый, средней степени тяжести и легкий.

Клиника.

В клинике столбняка выделяют скрытый или инкубационный период, который длится от 1 до 30 дней. Характерна закономерность, выражающаяся в том, что чем короче этот период, тем выше вероятность летального исхода.

Период начальных проявлений. В этот период отмечается немотивированная раздражительность, утомляемость, обильная потливость. Больной жалуется на поперхивание в горле, затруднения при проглатывании, часто трудно открывать рот. В области раны выявляются подергивания мышц.

Период разгара. При этом в клиническом отношении важное значение приобретают судорожный и нейровегетативный синдромы.

Судорожный синдром проявляется сокращением различных мышц или групп мышц. Могут быть клонические судороги, во время которых происходит чередование сокращения и расслабления. Другой формой являются тонические судороги, при которых преобладает фаза сокращения мышечных волокон.

В зависимости от того, какие мышцы вовлекаются в судороги, существуют различные симптомы столбняка. При тоническом сокращении жевательных мышц наблюдается их тризм, затрудняющий открытие рта. При судорожном сокращении мимической мускулатуры отмечается презрительное выражение лица, получившее название «сардонической» или «дьявольской улыбки».

Малейший световой или звуковой раздражитель вызывает усиление судорог. Они быстро распространяются на мышцы шеи, спины, всего тела. При этом тело может принять выгнутое положение, которое носит название опистотонуса.

Во время судорог сокращения бывают настолько сильными, что возможны переломы костей и разрывы мышц.

Нейровегетативный синдром проявляется повышением артериального давления, учащением пульса, электрической нестабильностью деятельности сердца в виде экстрасистолии вплоть до фибриляции и синкопе (остановка сердца). В финале заболевания отмечается повышение температуры тела до критических величин. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть эрозии и язвы, эрозивные кровотечения, а также паралитическая кишечная непроходимость.

В 60–80% случаев смерть наступает от легочных осложнений, в основе которых лежит ряд факторов. В продромальный период под воздействием токсинов наблюдается ультраструктурное поражение сосудов малого круга кровообращения. В дальнейшем под влиянием гиперадренореактивности эти нарушения усугубляются развитием крайне выраженной дыхательной недостаточности. Полное истощение дыхательной функции вследствие поражения дыхательного центра, а также возможная аспирация рвотных масс во время судорог приводит к развитию пневмонии. При вовлечении в судорожный процесс дыхательной мускулатуры (межреберных и диафрагмальных мышц) наступает остановка дыхания.

Лечение.

Лечение столбняка рассматривается как реанимационная проблема. Лечебные мероприятия целесообразно проводить в условиях реанимационного отделения, в редких случаях пребывание таких больных возможно в хирургическом стационаре. В организационном отношении для оказания специализированной помощи больным столбняком, особенно в тяжелых случаях, оптимальным является вызов реанимационной бригады на себя, либо транспортировка его в реанимационный центр на специальной машине (самолетом или вертолетом).

Комплекс лечебных воздействий включает следующие мероприятия:

1). Ликвидация судорог, которая достигается введением седативных препаратов или нейролептиков. При недостаточной их эффективности используются миорелаксанты с обязательной искусственной вентиляцией легких.

2). Адекватная вентиляция легких, которая возможна только при использовании аппаратов искусственного дыхания. В особо тяжелых случаях показана трахеостомия и проведение искусственной вентиляции легких через нее.

3). Коррекция нарушений сердечной деятельности.

4). Парентеральное питание и коррекция метаболических нарушений.

5). Профилактика и лечение стрессовых язв и паралитической кишечной непроходимости путем применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию.

6). Контроль и коррекция нарушений свертывающей и противосвертывающей систем.

7). Рациональная антибактериальная терапия, направленная на предупреждение инфекционных осложнений, в том числе пневмонии.

8). Специфическое лечение, включающее использование противостолбнячной сыворотки в дозе 100000 – 200000 МЕ внутривенно в максимально короткие сроки. При тяжелом течении заболевания введение сыворотки повторяют до исчезновения судорожного синдрома.

9). Связывание тетанотоксина с помощью столбнячного анатоксина (по 1–2 мл 3–4 раза в день с интервалом в 1–2 дня до 40 тысяч МЕ на курс лечения).

Активная иммунизация.

Полный курс активной иммунизации включает двукратное введение АС-анатоксина (адсорбированного столбнячного анатоксина) в дозе по 0,5 мл каждое с интервалом в 30–40 дней с последующей ревакцинацией через 6–12 месяцев в той же дозе. В дальнейшем ревакцинация проводится через каждые 10 лет путем однократного введения 0,5 мл АС-анатоксина. Сокращенная схема полного курса иммунизации включает однократную первую вакцинацию АС-анатоксином в удвоенной дозе (1,0 мл) и ревакцинацию через 6–12 месяцев дозой 0,5 мл.

Экстренная профилактика столбняка.

Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин), противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), противостолбнячную сыворотку (ПСС). Схема выбора средств специфической профилактики столбняка представлена в таблице.

АС-анатоксин вводится подкожно в подлопаточную область, ПСЧИ – в дозе 250 МЕ внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодичной области. ПСС вводят в дозе 3000 МЕ подкожно по А.М.Безредко. Для этого перед введением ПСС обязательно проводят внутрикожную пробу с использованием разведенной 1:100 сыворотки из ампулы, которая маркирована красным цветом. Через 20 минут в случае отрицательной пробы, когда диаметр папулы или эритемы не превышает 1 см, вводят 0,1 мл противостолбнячной сыворотки, взятой из ампулы, маркированной синим цветом. При отрицательной реакции через 30 минут вводят оставшуюся часть сыворотки. В случае положительной пробы с целью профилактики столбняка используют ПСЧИ.

Схема выбора средств экстренной специфической

профилактики столбняка

Сведения о предшествующих прививках против столбняка

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: