\

Сегментарный симпатический аппарат спинного мозга и симптомы его поражения

Сегментарный и проводниковый аппараты спинного мозга

Сегментарный аппарат спинного мозга – это совокупность функционально взаимосвязанных структур спинного мозга, обеспечивающих выполнение безусловных рефлексов, морфологической основой которых являются простые рефлекторные дуги.

В состав сегментарного аппарата спинного мозга входят следующие структуры.

  • 1. Заднекорешковые волокна – центральные отростки чувствительных узлов спинномозговых нервов, располагающиеся в корешковой зоне и заканчивающиеся синаптическими окончаниями на вставочных нейронах.
  • 2. Вставочные нейроны, роль которых выполняют рассеянные клетки, клетки студенистого вещества, губчатой и терминальной зон. Рассеянные клетки обеспечивают передачу нервного импульса на уровне своего сегмента к нейронам собственных ядер передних рогов спинного мозга своей стороны. Клетки терминальной и губчатой зон передают информацию на рассеянные клетки одного-двух выше- и нижележащих сегментов. Клетки студенистого вещества передают информацию на рассеянные клетки трех-четырех выше- и нижележащих сегментов. Таким образом, распространение информации при сильных раздражениях происходит на шесть-семь сегментов (рис. 2.7).
  • 3. Задние, боковые и передние собственные пучки спинного мозга – это аксоны вставочных нейронов студенистого вещества, губчатой и терминальной зон, делящиеся на восходящие и нисходящие ветви и распространяющиеся на выше- и нижележащие сегменты. Собственные пучки спинного мозга па поперечном разрезе имеют вид узкой каемки белого вещества, прилежащей непосредственно к серому веществу. Аксоны вставочных нейронов имеют многочисленные коллатерали, которые заканчиваются на нейронах собственных ядер передних рогов спинного мозга выше- и нижележащих сегментов.
  • 4. Крупные мультиполярные нейроны собственных ядер передних рогов и начальная часть их аксонов, составляющих передние корешковые волокна до выхода их из вещества спинного мозга.

Остальные элементы рефлекторных дуг безусловных рефлексов относят к периферической нервной системе (передние и задние корешки, чувствительные узлы спинномозговых нервов, спинномозговые нервы и их ветви).

Большинство вставочных нейронов сегментарного аппарата направляют свои аксоны к эффекторным нейронам своей стороны, однако имеются нейроны, аксоны которых следуют на противоположную половину спинного мозга и вызывают сокращение мускулатуры противоположной половины тела.

При возникновении нервного импульса даже в одном рецепторе происходит вовлечение в нервный процесс десятков (и сотен) ассоциативных нейронов, каждый из которых вызывает возбуждение сотен или тысяч эффекторных нейронов в собственных ядрах передних рогов. Аксоны каждого из последних вызывают сокращение свыше 100 мышечных волокон. Таким образом, в результате раздражения одного рецептора осуществляется сокращение не только отдельных мышц, но и нескольких групп мышц. Это объясняется лавинообразным нарастанием нервных импульсов в сегментарном аппарате спинного мозга.

Таким образом, сегментарный аппарат спинного мозга включает все структуры серого вещества, за исключением ядер вставочных нейронов (относящихся к проводниковому аппарату), анатомически и функционально связанные с ним собственные пучки спинного мозга и соответствующие данным сегментам задние и передние корешковые волокна.

Рuc. 2.7. Сегментарный аппарат спинного мозга:

1 – собственные пучки; 2 – рецептор; 3 – чувствительный узел спинномозгового нерва; 4 – аксоны студенистого вещества; 5 – аксоны губчатой зоны; 6 – аксоны пограничной зоны; 7 – третий выше- (ниже-) лежащий сегмент; 8 – второй выше- (ниже-) лежащий сегмент; 9 – первый выше- (ниже-) лежащий сегмент; 10 – вставочные нейроны губчатой, пограничной зон и студенистого вещества; 11 – рассеянные клетки

Проводниковый аппарат спинного мозга обеспечивает двустороннюю связь спинного мозга с интеграционными центрами головного мозга, которые находятся в коре мозжечка, верхних холмиках среднего мозга, промежуточном мозге и коре полушарий большого мозга. Интеграционный центр вегетативного отдела нервной системы находится в промежуточном мозге.

Проводниковый аппарат спинного мозга представлен афферентными (восходящими) и эфферентными (нисходящими) путями. Афферентные пути начинаются от нейронов чувствительных узлов спинномозговых нервов и проводят нервные импульсы в интеграционные центры головного мозга. По ходу афферентных путей имеются вставочные нейроны, скопления которых формируют коммуникационные нервные центры. Эфферентные нервные пути образованы аксонами нейронов ядер головного мозга. Эфферентные пути заканчиваются на нейронах собственных ядер передних рогов спинного мозга или двигательных ядер черепных нервов.

Таким образом, к интеграционному аппарату в спинном мозге относят афферентные и эфферентные нервные пути (тракты) и расположенные по ходу афферентных путей коммуникационные центры (собственное ядро заднего рога, грудное и промежуточно-медиальное ядра).

Сегментарный симпатический аппарат спинного мозга и симптомы его поражения

Сегментарный аппарат спинного мозга — это совокупность функционально взаимосвязанных нервных структур спинного мозга, обеспечивающих метамерную иннервацию различных тканей организма человека.

В соответствии с метамерией сегмент представляет собой определенный участок спинного мозга в горизонтальной плоскости, которому соответствует пара передних и задних корешков (сами корешки не входят в сегментарный аппарат).

Каждому сегменту соответствует на периферии определенный участок кожи (дерматом), мышечных групп (миотом), костей (склеротом), внутренних органов (спланхнотом).

В состав сегментарного аппарата спинного мозга входят определенные группы нейронов спинного мозга, межсегментарные ассоциативные пути, клетки глии, сосуды.

На поперечном срезе сегментарному аппарату соответствуют серое вещество в форме бабочки (сегменты), а также передние и задние (полоска Лиссауэра) корешковые волокна, обеспечивающие межсегментарные связи.

В состав сегментарного аппарата входят следующие группы нейронов:
1. Нейроны собственных ядер задних рогов (nucl. proprius), являющиеся вторыми нейронами путей поверхностной чувствительности.
2. Мотонейроны (а-болыние, а-малые, у-мотонейроны), располагающиеся в передних рогах спинного мозга.
3. Вторые нейроны спиномозжегковых путей, располагающиеся в основании заднего рога — ядро Кларка — Штиллинга (nucl. thoracicus) и промежуточное ядро (nucl. intermediomedialis).
4. Нейроны боковых рогов — вегетативные симпатические (клетки Якубовича — Якобсона), расположенные в сегментах с CVIII по LII и образующие nucl. intermediolateralis.
5. Нейроны студенистого вещества (subst. gelatinosa), располагающиеся в области вершины задних рогов и нейроны губчатой субстанции (subst. spongiosa), рассеянные по периферии серого вещества, являются вставочными (ассоциативными) нейронами сегментарного аппарата.

6. Нейроны центра симпатигеской иннервации глаза, или центра Бунге (centrum ciliospinale), располагающиеся в боковых рогах сегментов CVIII—ThI.
7. Нейроны центра парасимпатической иннервации тазовых органов (centrum vesica et anospinale), располагающиеся на уровне сегментов SII—SIV.
8. Ядра V и XI черепных нервов (nucl. tractus spinalis n. trigemini и nucl. n. accessorii), располагающиеся в сером веществе соответственно на уровне СI—CIV и СI—Cv сегментов спинного мозга.
9. Ядро диафрагмального нерва, располагающееся в передних рогах сегмента CIV (частично СIII).

В спинном мозге выделяют 31 сегмент: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 1 копчиковый. Вследствие неравномерного роста позвоночного столба и спинного мозга спинной мозг взрослого человека короче, чем позвоночник, из-за чего скелетотопия сегментов спинного мозга не совпадает с одноименными позвонками.

Сегменты спинного мозга располагаются по отношению к позвоночнику следующим образом:
— верхнешейные сегменты спинного мозга (CI—CIV) располагаются на уровне соответствующих позвонков;
— нижнешейные и верхнегрудные сегменты спинного мозга (Cv—ThIV) располагаются на один позвонок выше;
— среднегрудные сегменты спинного мозга (Thv—ThVIII) располагаются на два позвонка выше;
— нижнегрудные сегменты спинного мозга (ThIX—ThXII) располагаются на три позвонка выше;
— поясничные сегменты расположены на уровне тела X, XI и частично XII грудных позвонков;
— крестцовые и первый копчиковый сегменты располагаются на уровне XII грудного и I поясничного позвонков (или II поясничного у женщин).

Поперечный срез спинного мозга:
1 — латеральный пирамидный пучок;
2 — прямой пирамидный пучок;
3 — красноядерно-спинномозговой и ретикулоспинномозговой пути;
4 — ретикулоспинномозговой путь;
5 — вестибулоспинномозговой путь;
6 — крышеспинномозговой путь;
7 — оливоспинномозговой путь;
8 -тонкий пучок (Голля);
9 — клиновидный пучок (Бурдаха);
10 — задний спиномозжечковый путь Флексига;
11 — передний спиномозжечковый путь Говерса;
12 — латеральный спиноталамический путь;
13 — спинокрышечный путь;
14 — спинооливный путь;
15 — передний спиноталамический путь;
16 — мотонейроны переднего рога;
17 — клетки мозжечковых проприоцепторов;
18 — чувствительные клетки заднего рога;
19 — клетки бокового рога;
20 — желатинозная субстанция

Синдромы поражения сегментарного аппарата спинного мозга:
1) сегментарные расстройства чувствительности — синдром заднего рога (сирингомиелитический) и синдром передней белой спайки;
2) сегментарные двигательные расстройства — синдром переднего рога (полиомиелитический);
3) сегментарные рефлекторные расстройства;
4) сегментарные вегетативно-трофические расстройства — синдром бокового рога;
5) синдром поражения центра симпатической иннервации глаза — синдром Горнера;
6) синдромы поражения центра парасимпатической иннервации тазовых органов — расстройства функции тазовых органов по периферическому типу.

1.5.2.11. Вегетативная нервная система

  • Листать назад Оглавление Листать вперед

    Строение автономной нервной системы, управляющей нашими органами независимо от сознания, ее функции. Участие в приспособительных реакциях организма. Механизм передачи нервного импульса (строение синапса). Ацетилхолин и норадреналин – основные посредники этой системы и их эффекты.

    Почему мы не можем по своему желанию остановить собственное сердце или прекратить процесс переваривания пищи в желудке, почему внезапный испуг заставляет сильнее биться сердце? Существует отдельная часть нервной системы человека, которая управляет многими непроизвольными функциями нашего организма. Она называется вегетативной нервной системой. Это автономная нервная система, активность которой не контролируется нашим сознанием. Под контролем этой системы находится активность различных желез, сокращение гладких мышц, работа почек, сокращение сердца и многие другие функции.

    Вегетативная нервная система поддерживает на заданном природой уровне кровяное давление, потоотделение, температуру тела, обменные процессы, деятельность внутренних органов, кровеносных и лимфатических сосудов. Вместе с эндокринной системой, о которой мы будем рассказывать в следующей главе, она регулирует постоянство состава крови, лимфы, тканевой жидкости (внутренней среды) в организме, управляет обменом веществ и осуществляет взаимодействие отдельных органов в системах органов (дыхания, кровообращения, пищеварения, выделения и размножения).

    Читайте также  Как заставить себя заниматься фитнесом

    Строение вегетативной нервной системы.

    Функции их, как правило, противоположны (рисунок 1.5.17). Как видно из рисунка 1.5.17, если нервы симпатического отдела стимулируют какую-то реакцию, то нервы парасимпатического ее подавляют. Эти процессы разнонаправленного воздействия друг на друга в конечном итоге взаимно уравновешивают друг друга, в результате функция поддерживается на соответствующем уровне. Именно на возбуждение или торможение одного из таких противоположных по своей направленности влияний часто направлено действие лекарств.

    Возбуждение симпатических нервов вызывает расширение сосудов головного мозга, кожи, периферических сосудов; расширение зрачка; снижение выделительной функции слюнных желез и усиление – потовых; расширение бронхов; ускорение и усиление сердечных сокращений; сокращение мышц, поднимающих волосы; ослабление моторики желудка и кишечника; усиление секреции гормонов надпочечников; расслабление мочевого пузыря; оказывает возбуждающее действие на половые органы, вызывает сокращение матки. По парасимпатическим нервным волокнам отдаются “приказы”, обратные по своей направленности: например, сосудам и зрачку – сузиться, мускулатуре мочевого пузыря – сократиться и так далее.

    Вегетативная нервная система очень чувствительна к эмоциональному воздействию. Печаль, гнев, тревога, страх, апатия, половое возбуждение – эти состояния вызывают изменения функций органов, находящихся под контролем вегетативной нервной системы. Например, внезапный испуг заставляет сильнее биться сердце, дыхание становится более частым и глубоким, в кровь из печени выбрасывается глюкоза, прекращается выделение пищеварительного сока, появляется сухость во рту. Организм готовится к быстрой реакции на опасность и, если требуется, к самозащите. Так при длительном и сильном эмоциональном напряжении и возбуждении развиваются тяжелые заболевания, такие как: гипертензия, коронарная болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и многие другие.

    Представьте себе прогулку по холмистой местности. Пока дорога проходит по ее равнинной части, вы идете не спеша, дыхание ровное, и сердце бьется спокойно. При этом каждая клетка организма всегда помнит генетически запрограммированный оптимальный режим своего функционирования и далее стремится поддерживать его как эталонный. Мы уже упоминали в разделе 1.4.1, что свойство живого организма осуществлять деятельность, направленную на поддержание постоянства внутренней среды, называется гомеостазом.

    Затем дорога пошла в гору и, как только это произошло, ваше тело стало выполнять дополнительную работу по преодолению силы земного притяжения. На выполнение этой работы всем участвующим в ней клеткам организма потребовалась дополнительная энергия, поступающая за счет увеличения скорости сгорания энергоемких веществ, которые клетка получает из крови.

    В момент, когда клетка стала сжигать этих веществ больше, чем приносит кровь при данной скорости кровотока, она сообщает вегетативной нервной системе о нарушении своего постоянного состава и отклонении от эталонного энергетического состояния. Центральные отделы вегетативной нервной системы при этом формируют управляющее воздействие, приводящее к комплексу изменений для восстановления энергетического голодания: учащению дыхания и сокращений сердца, ускорению распада белков, жиров и углеводов и так далее (рисунок 1.5.18).

    Рисунок 1.5.18. Функциональная модель описания вегетативной нервной системы

    В результате, за счет увеличения количества поступающего в организм кислорода и скорости кровотока участвующая в работе клетка переходит на новый режим, при котором она отдает больше энергии в условиях повышения физической активности, но и потребляет ее больше ровно настолько, насколько необходимо для поддержания энергетического баланса, обеспечивающего клетке комфортное состояние. Таким образом, можно сделать вывод:

    И, хотя она действует автономно, то есть выключение сознания не приводит к прекращению ее работы (вы продолжаете дышать, и сердце бьется ровно), она реагирует на малейшие изменения в работе центральной нервной системы. Ее можно назвать “мудрой напарницей” центральной нервной системы. Оказывается, что умственная и эмоциональная деятельность – это тоже работа, осуществляемая за счет потребления дополнительной энергии клетками головного мозга и других органов. При этом работают другие клетки, но с ними происходят процессы, аналогичные описанным ранее.

    Для тех, кто хочет детальнее изучить работу вегетативной нервной системы, мы даем ее описание более подробно.

    Как мы уже говорили выше, вегетативная нервная система представлена в центральных отделах симпатическими и парасимпатическими ядрами, расположенными в головном и спинном мозге, а на периферии – нервными волокнами и узлами (ганглиями).

    Нервные волокна, составляющие ветки и веточки этой системы, расходятся по всему телу, сопровождаемые сетью кровеносных сосудов. Общая длина их составляет около 150 000 км.

    В нашем теле все внутренние ткани и органы, “подчиненные” вегетативной нервной системе, снабжены нервами (иннервированы), которые, как датчики, собирают информацию о состоянии организма и передают ее в соответствующие центры, а от них доносят до периферии корректирующие воздействия.

    Так же как и центральная нервная система, вегетативная система имеет чувствительные (афферентные) окончания (входы), обеспечивающие возникновение ощущений, и исполнительные (двигательные, или эфферентные) окончания, которые передают из центра модифицирующие воздействия к исполнительному органу. Физиологически этот процесс выражается в чередовании процессов возбуждения и торможения, в ходе которых происходит передача нервных импульсов, возникающих в клетках нервной системы (нейронах).

    Переход нервного импульса с одного нейрона на другой или с нейронов на клетки исполнительных (эффекторных) органов осуществляется в местах контакта клеточных мембран, называемых синапсами (рисунок 1.5.19). Передача информации осуществляется специальными химическими веществами-посредниками (медиаторами), выделяемыми из нервных окончаний в синаптическую щель. В нервной системе эти вещества называют нейромедиаторами.

    В состоянии покоя эти медиаторы, вырабатываемые в нервных окончаниях, находятся в особых пузырьках. Попробуем коротко рассмотреть работу этих медиаторов на рисунке 1.5.20. Условно (так как он занимает считанные доли секунды) весь процесс передачи информации можно разбить на четыре этапа. Как только по пресинаптическому окончанию поступает импульс, на внутренней стороне клеточной мембраны за счет входа ионов натрия происходит образование положительного заряда, и пузырьки с медиатором начинают приближаться к пресинаптической мембране (этап I на рисунке 1.5.20). На втором этапе осуществляется выход медиатора в синаптическую щель из пузырьков в месте их контакта с пресинаптической мембраной. После выделения из нервных окончаний (этап II) нейромедиатор проникает через синаптическую щель путем диффузии и связывается со своими рецепторами постсинаптической мембраны клетки исполнительного органа или другой нервной клетки (этап III). Активация рецепторов запускает в клетке биохимические процессы, приводящие к изменению ее функционального состояния в соответствии с тем, какой сигнал был получен от афферентных звеньев. На уровне органов это проявляется сокращением или расслаблением гладких мышц (сужением или расширением сосудов, учащением или замедлением и усилением или ослаблением сокращений сердца), выделением секрета и так далее. И, наконец, на IV этапе происходит возвращение синапса в состояние покоя либо за счет разрушения медиатора ферментами в синаптической щели, либо благодаря транспорту его обратно в пресинаптическое окончание. Сигналом к прекращению выделения медиатора служит возбуждение им рецепторов пресинаптической мембраны.

    Рисунок 1.5.20. Функционирование синапса:

    I — поступление нервного импульса; II — выделение медиатора в синаптическую щель; III — взаимодействие с рецепторами постсинаптической мембраны; IV — «судьба» медиатора в Синаптической щели — возвращение синапса в состояние покоя

    1- обратный захват медиатора; 2 — разрушение медиатора ферментом; 3- возбуждение пресинаптических рецепторов

    Как мы уже говорили, в вегетативной нервной системе передача информации осуществляется, главным образом, с помощью нейромедиаторов – ацетилхолина и норадреналина. Поэтому пути передачи и синапсы называют холинергическими (медиатор – ацетилхолин) или адренергическими (медиатор – норадреналин). Аналогично этому рецепторы, с которыми связывается ацетилхолин, называют холинорецепторами, а рецепторы норадреналина – адренорецепторами (смотри схему на рисунке 1.5.21). На адренорецепторы влияет также гормон, выделяемый надпочечниками, – адреналин.

    Рисунок 1.5.21. Общая схема передачи информации по звеньям вегетативной нервной системы

    Холино- и адренорецепторы неоднородны и различаются чувствительностью к некоторым химическим веществам. Так, среди холинорецепторов выделяют мускаринчувствительные (м-холинорецепторы) и никотинчувствительные (н-холинорецепторы) – по названиям естественных алкалоидов, которые оказывают избирательное действие на соответствующие холинорецепторы. Мускариновые холинорецепторы, в свою очередь, могут быть м1-, м2— и м3-типа в зависимости от того, в каких органах или тканях они преобладают.

    Адренорецепторы, исходя из различной чувствительности их к химическим соединениям, подразделяют на альфа- и бета-адренорецепторы, которые тоже в зависимости от локализации имеют несколько разновидностей.

    Сеть нервных волокон пронизывает все человеческое тело, таким образом, холино- и адренорецепторы расположены по всему телу. Нервный импульс, распространяющийся по всей нервной сети или ее пучку, воспринимается как сигнал к действию теми клетками, которые имеют соответствующие рецепторы. И, хотя холинорецепторы локализуются в большей степени в мышцах внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, глаз, сердца, бронхиол и других органов), а адренорецепторы – в сердце, сосудах, бронхах, печени, почках и в жировых клетках, обнаружить их можно практически в каждом органе. Воздействия, при реализации которых они служат посредниками, очень разнообразны.

    Препараты, влияющие на различные типы рецепторов, будут представлены в главе 3.2.

    Заболевания спинного мозга

    Признаки и симптомы

    Основными клиническими признаками заболеваний спинного мозга являются: потеря чувствительности ниже определенного уровня («уровень расстройств чувствительности»), сопровождающаяся мышечной слабостью и спастичностью конечностей.

    Нарушения чувствительности. Часты парестезии; они могут развиться в одной или обеих стопах и распространяться вверх. Уровень расстройств болевой или вибрационной чувствительности часто совпадает с локализацией уровня поперечного поражения спинного мозга.

    Читайте также  Как повысить кровяное давление лекарственными средствами?

    Двигательные нарушения. Разрыв кортикоспинальных путей вызывает квадриплегию или параплегию с повышенным мышечным тонусом, повышенными глубокими сухожильными рефлексами и положительным симптомом Бабинского.

    Сегментарные признаки. Существуют ориентировочные показатели уровня поражения, например, полоса гипералгезии или гиперпатии, снижение тонуса и атрофия отдельных мышц с утратой сухожильных рефлексов.

    Вегетативные дисфункции. Сперва задержка мочи, что должно вызвать подозрение на заболевание спинного мозга при сочетании со спастичностью и (или) расстройствами чувствительности на определенном уровне.

    Боль. Боль в спине по средней линии имеет диагностическую ценность для локализации уровня поражения; боль между лопатками может стать первым признаком сдавления спинного мозга на уровне средней части грудного отдела позвоночника; корешковые боли могут свидетельствовать о более латерально расположенном поражении; боль, возникающая при поражении нижнего отдела спинного мозга (медуллярного конуса), может иррадиировать в нижнюю часть спины.

    Поражения на уровне или ниже уровня L4 позвонка. Поражение конского хвоста (cauda equina) вызывает развитие вялого асимметричного парапареза с отсутствием рефлексов, дисфункцией мочевого пузыря и прямой кишки, потерей чувствительности с уровня L4 обычно возникают боли, иррадиирующие в промежность или бедра. Поражение медуллярного конуса не вызывает боли, но влечет за собой более раннее проявление симптомов нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки. Компрессионные повреждения конуса и конского хвоста одновременно (cauda equina) могут вызвать сочетанное развитие признаков поражения периферических мотонейронов и гиперрефлексию или положительный рефлекс Бабинского.

    Поражения на уровне foramen magnum. В типичных случаях мышечная слабость плеча и руки сопровождается ипсилатеральным, а затем контралатеральным поражением ноги и, наконец, контралатеральной руки; наличие синдрома Горнера предполагает поражение шейного отдела.

    Экстрамедуллярные поражения. Сопровождаются корешковыми болями, синдромом БроунаСекара, признаками асимметричного сегментарного поражения нижних мотонейронов, ранними кортикоспинальными признаками, крестцовой потерей чувствительности, ранними проявлениями патологии СМЖ.

    Интрамедуллярные поражения. Сопровождаются жгучими болями, локализацию которых трудно определить, потерей болевой чувствительности с сохраненным чувством положения сустава, с сохранением перинеальных и сакральных ощущений, менее выраженными кортикоспинальными признаками; СМЖ в норме или с небольшими отклонениями.

    Этиология

    Компрессия спинного мозга

    1. Опухоли спинного мозга: первичные или метастатические, экстра — или интрадуральные; большинство из них — эпидуральные метастазы из прилежащих позвонков; наиболее частые малигнизированные опухоли поражают предстательную железу, грудную клетку, легкие, лимфомы, плазмоцитарные дискразии; первым симптомом обычно является боль в спине, которая усиливается в положении лежа, с болевыми точками, этот симптом предшествует другим симптомам за многие недели.

    2. Эпидуралъный абсцесс: первоначально, лихорадка неизвестной этиологии с ноющей спинальной болью и болевыми точками, затем развиваются корешковые боли; вскоре после развития неврологической симптоматики быстро нарастает компрессия спинного мозга.

    3. Спиналъное эпидуралъное кровоизлияние и гематомиелия: проявляется как острая поперечная миелопатия, развивающаяся в течение минут или часов на фоне сильной боли. Причины: незначительная травма, люмбальная пункция, антикоагулянтная терапия, гематологические расстройства, артериовенозные аномалии, кровоизлияние в опухоль. Этиология большинства этих нарушений не ясна.

    4. Острая протрузия межпозвоночного диска: образование грыжи межпозвоночного диска в шейном и грудном отделах встречается реже, чем в поясничном

    5. Острая травма со спинальным переломом или смешением: может не проявляться миелопатией до тех пор, пока механическое давление не вызовет дальнейшего смещения дестабилизированного позвоночника.

    6. Хронические компрессионные миелопатии: а) шейный спондилез; б) сужение позвоночного канала на поясничном уровне: интермиттирующая и хроничеекая компрессия конского хвоста (cauda equina), связанная с врожденным сужением поясничного канала и спровоцированная протрузией диска или спондилитом.

    7. Некомпрессионные неопластические миелопатии. Интрамедуллярные метастазы, паракарциноматозная миелопатия, осложнения после лучевой терапии.

    Воспалительные миелопатии

    1. Острый миелит, поперечный миелит, некротическая миелопатия: заболевание развивается в течение нескольких дней с проявлением чувствительных и двигательных симптомов, часто с вовлечением мочевого пузыря. Может быть первым признаком рассеянного склероза.

    2. Инфекционная миелопатия: опоясывающий герпес с предшествующими корешковыми симптомами и сыпью, чаще всего вирусной природы; также встречается при инфицировании лимфотропным ретровирусом, ВИЧ, при полиомиелите.

    Сосудистые миелопатии

    Инфаркт спинного мозга, аномалии развития сосудов.

    Хронические миелопатии

    Спондилез, дегенеративные и наследственные миелопатии, подострая комбинированная дегенерация (дефицит витамина В12), сирингомиелия, спинная сухотка.

    Инструментальные исследования

    Обычная рентгенография, КТ-сканирование позвоночника для выявления переломов и искривлений позвоночного столба, а также определения возможных метастазов в позвоночник. МРТ служит методом ускоренной оценки с высокой разрешающей способностью, особенно для диагностики интрамедуллярных поражений, и предпочтительнее, чем традиционная миелография. Анализ СМЖ на наличие инфекционного процесса, рассеянного склероза, карциномы. Соматосенсорные вызванные реакции могут быть патологическими.

    Лечение

    Компрессия, вызванная опухолью. При эпидуральных метастазах — большие дозы глкжокортикоидов (для уменьшения отека) и местное облучение метастазов, с химиотерапией или без нее; хирургическое вмешательство применяется, если опухоль нечувствительна к лучевой терапии или не поддается максимальным дозам облучения. Хирургическое удаление опухоли показано при нейрофибромах, менингиомах или других экстрамедуллярных опухолях.

    Эпидуральный абсцесс. Обычно требует неотложного хирургического вмешательства для дренирования абсцесса и бактериологического исследования с последующим назначением курса антибиотиков внутривенно.

    Эпидуральное кровоизлияние, или гематомиелия. При наличии доступа срочно удаляют сгусток. Причины дискразии, приведшей к кровоизлиянию, должны быть установлены и, по возможности, устранены или скорректированы. Диагностику артериовенозных аномалий развития можно провести с помощью МРТ, миелографии или артериографии сегментарных спинальных артерий.

    Острая протрузия диска. Наилучший клинический эффект достигается применением сфокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии

    Спинальный перелом или смещение. Требует хирургического вмешательства.

    Осложнения

    Повреждение мочевых путей, связанное с задержкой мочи изза растяжения мочевого пузыря, и повреждение мышцыдетрузора мочевого пузыря; пароксизмальная гипертензия или гипотензия с нарушениями объема; илеус и гастрит; при высоких цервикальных повреждениях спинного мозга — механическая дыхательная недостаточность; тяжелая гипертензия и брадикардия в ответ на раздражение или растяжение мочевого пузыря и кишечника; инфекции мочевыводящих путей; пролежни; ТЭЛА.

    Источник: Справочник Харрисона по внутренним болезням
    Kravchik, M. The Treatment of intervertebral disk herniation and persistent symptoms. Tel Aviv, 2001

    Серое вещество спинного мозга (сегментарный аппарат); сегментарные расстройства

    На поперечном срезе спинного мозга (рис. 16) центрально расположенное серое вещество ясно отличается от окружаю­щего его белого. Серое вещество имеет форму бабочки с рас­простертыми крыльями или буквы Н; в центре его расположен узкий центральный канал, выстланный эпендимой, который и в норме часто оказывается облитерированным.

    Та перемычка серого вещества, которая расположена кпе­реди от центрального канала, называется comissura grisea anterior, расположенная кзади от него — comissura grisea posterior (передняя и задняя серые спайки).

    Остальная часть серого вещества делится на перед­ние и задние рога спинного мозга. В латеральном отде­ле переднего рога намечает­ся выступ серого вещества, именуемый боковым рогом (отчетливый в нижнешейном и верхнегрудном отде­лах); от него в направлении к заднему рогу отходит сет­ка тонких перекладин серо­го вещества — formatio reticularis, или сетчатое обра­зование.

    Серое вещество состоит из нервных клеток с их от­ростками и нейроглии. Ос­новными группами клеток в сером веществе являются:

    1) двигательные, или мо­торные, клетки передних рогов, дающие волокна передних ко­решков (периферические двигательные нейроны) (рис. 16, d);

    2) чувствительные клетки вторые нейроны болевой и тем­пературной чувствительности, расположенные в заднем роге (рис. 16, а);

    3) клетки (вторые нейроны) проприоцепторов мозжечка, расположенные в основании заднего рога (рис. 16, б);

    4) клетки симпатических (и парасимпатических) спиналь­ных центров (сосудодвигательные, потоотделительные и др.), разбросанные группами в различных отделах серого вещества, но, главным образом, сосредоточенные в боковых рогах (рис. 16, с). Аксоны их выходят из спинного мозга преимущест­венно в составе передних корешков;

    5) ассоциационные клетки, относящиеся к «собственному аппарату» спинного мозга, устанавливающие межсегментарные связи и находящиеся преимущественно на периферии серого вещества.

    Рис. 16. Поперечный срез спинного мозга.

    1 — основной (боковой) пирамидный путь; 2 — текто-спинальный пучок; 3 — рубро-спинальный пучок; 4 — спино-таламический путь; 5 — дор­сальный спино-церебеллярный путь (Флексига); 6 — вентральный спино-церебеллярный путь (Говерса); 7 — вестибуло-спинальный путь; 8 — прямой (неперекрещенный) пирамидный пучок; 9 — задний продольный пучок; 10 — пучок Голля; 11 — пучок Бурдаха. а чувствительные клетки заднего рога; b клетки мозжечковых проприо­цепторов; с — клетки бокового рога; d — дви­гательные клетки переднего рога.

    К сегментарному аппарату спинного мозга относится не только серое его вещество, но и входящие в область заднего — рога чувствительные задние корешки и выходящие из перед­него рога двигательные, или передние, корешки. При поражении сегментарного аппарата расстройства функций наблюдаются только в пределах поврежденных сегментов 1 . При этом могут наступать двигательные, чувствительные, рефлекторные, сосу­дистые, секреторные и трофические расстройства.

    I. Двигательные сегментарные расстройства, возникающие при поражении переднего рога или переднего корешка, носят характер периферического паралича с атонией и атрофией мышц, утратой рефлексов и реакцией перерождения. Для реше­ния вопроса о локализации и распространении процесса необ­ходимо знать схему иннервации движений и мышц (табл. 5). Коротко соотношение между сегментами и мышцами представ­лено следующим образом:

    I — IV шейные сегменты иннервируют шейную мускулатуру;

    V — VIII шейные и I — II грудные иннервируют мышцы верх­них конечностей;

    III — XII грудные и I поясничный иннервируют мускулатуру туловища;

    II — V поясничные и I — II крестцовые иннервируют мышцы нижних конечностей;

    III — V крестцовые сегменты иннервируют мышцы промеж­ности и мочеполовые органы. Детальнее эти соотношения пред­ставлены в табл. 7 (по М.И. Аствацатурову).

    II. Чувствительные сегментарные расстройства возникают при поражении: а) заднего чувствительного корешка, б) зад­него рога и в) передней серой спайки.

    Читайте также  Атрезия девственной плевы

    Каждая мышца и каждый сегмент (дерматомер) иннервируются двига­тельными и чувствительными волокнами не одного сегмента, а по меньшей мере еще 2 — 3 соседних сегментов. Поэтому при ограниченном поражении 1 — 2 сегментов заметных расстройств обычно не наступает. При сегментар­ных чувствительных расстройствах зона анестезии всегда меньше, чем она должна была бы быть соответственно числу пораженных сегментов: гранича­щие с очагом неповрежденные верхний и нижний сегменты уменьшают зону анестезии своими заходящими в нее волокнами.

    Опыт советских нейрохирургов (при грыжевидных выпячиваниях меж­позвонковых дисков) и наши наблюдения (при ранениях торакальных нервов) показали, что иногда поражение и одиночного корешка может обусловить ослабление соответствующего уровню поражения кожного брюшного ре­флекса или возникновение узкой полоски относительного понижения кожной чувствительности (гипестезию).

    Таблица I

    M. tibialis anterior

    Сгибатели пальцев руки

    Мелкие мышцы стопы

    1. Симптомами поражения заднего корешка являются ко­решковые (стреляющие, опоясывающие) боли, анестезии или гипестезии всех видов чувствительности и утрата или пониже­ние рефлексов.

    2. При поражении заднего рога боли могут не возникать; расстройства чувствительности носят расщепленный характер, т. е. наблюдается утрата болевой и температурной чувстви­тельности при сохранности тактильного и суставно-мышечного чувства 6 . Рефлексы также угасают или ослабляются.

    3. При поражении передней серой спайки выпадают симмет­рично болевая и температурная чувствительность на правой и левой сторонах тела соответственно уровню пораженных сегментов (кпереди от центрального канала происходит перекрест волокон вторых нейронов болевого и температурного чувства). Соотношение между сегментами спинного мозга и зонами кожной чувствительности указано на рис. 4. Коротко оно резю­мировано в табл. 8.

    Таблица 8

    Уровень пупартовой связ­ки

    Радиальная половина кис­ти, предплечья, плеча

    Передняя поверхность нижней конечности

    Ульнарная половина кис­ти, предплечья, плеча

    Задняя поверхность ниж­ней конечности

    Край нижних реберных дуг

    Внутренняя поверхность ягодиц, промежность, anus, genitalia

    III. Рефлекторные расстройства (ослабление или утрата рефлексов) возникают при поражении заднего корешка, зад­него и переднего рогов, переднего корешка. Для определения уровня сегментарного поражения по существующим рефлектор­ным расстройствам может служить таблица, приведенная в главе о рефлексах (глава II).

    IV. Сосудистые, секреторные и трофические сегментарные расстройства возникают при поражении симпатических и пара­симпатических спинномозговых центров, расположенных в се­ром веществе, преимущественно в его боковых рогах. Может наблюдаться: отсутствие рефлекторного дермографизма (вызы­ваемого раздражением кожи острием булавки), другие сосуди­стые расстройства (например, цианоз); аномалии потоотделе­ния (ангидроз или гипергидроз); исчезновение пилоаррекции (рефлекс гусиной кожи при щипковом раздражении или охлаж­дении); трофические изменения кожи, ногтей и т.д. (глава IX).

    Дополнительно рассмотрим некоторые центры серого веще­ства спинного мозга.

    В боковом роге VIII шейного и I грудного сегментов нахо­дится группа клеток, называемая centrum cilio-spinale. Отсюда через передние корешки выходят симпатические волокна, напра­вляющиеся через систему шейных симпатических ганглиев, сим­патический нерв и симпатическое сплетение сонной артерии через ganglion ciliare (ресничный узел) к глазу. Эти волокна иннервируют три гладкие мышцы («непроизвольные»):

    1) dilatator pupillae — расширяющую зрачок,

    2) tarsalis superior — расширяющую глазную щель,

    3) orbitalis — обусловливающую своим напряжением извест­ную степень выстояния глазного яблока из глазницы.

    При поражении centrum cilio-spinale или выходящих из него симпатических волокон наблюдается симптомокомплекс Горнера, или Горнера — Клода Бернара: сужение зрачка (за счет действия антагониста dilatatoris — m. sphincteris pupillae, иннер­вируемого волокнами n. oculomotorii), сужение, уменьшение глазной щели и некоторое западение глазного яблока (enophtalmus) 7 (рис. 17).

    На уровне III, IV и V крестцовых сегментов в сером веще­стве расположены спинномозговые центры мочеиспускания и дефекации — centrum vesico-spinale и ano-spinale. Рефлекторная автоматическая деятельность их в норме у взрослого чело­века регулируется до известной степени корой головного мозга через посредство путей, проходящих в боковых столбах спин­ного мозга, рядом с пирамидными пучками. Корковая иннер­вация названных центров — двухсторонняя; при одностороннем поражении бокового столба связи с корой сохраняются, и рас­стройств мочеиспускания и дефекации не наблюдается. Необ­ходимо поражение обоих боковых столбов, чтобы развились так называемые центральные расстройства мочеиспускания и дефекации. В этих случаях чаще всего на­блюдаются следующие явления.

    Рис. 17. Симптом Горнера — Клода Бернара (справа).

    Периодическое недержание мочи, или incontinentio intermittens; произвольная ре­гуляция акта мочеиспускания отсутствует, устанавливается автоматический, рефлек­торный тип опорожнения пузыря за счет самостоятельной деятельности спинномозго­вых центров, как это наблюдается у ре­бенка до определенного возраста. По мере растяжения пузыря от накапливающейся мочи возникают соответствующие раздра­жения, которые, достигая известной сте­пени, вызывают рефлекторное расслабление сфинктеров и напряжение детрузора: моча выделяется непроизвольно, до следующего накопления и нового рефлекторного опорожнения. В этих слу­чаях наблюдается, следовательно, периодическое недержание мочи при постоянно имеющейся остаточной моче в пузыре.

    Легкая степень периодического недержания мочи выра­жается так называемыми императивными позывами на моче­испускание. В таких случаях, при наличии позыва, больной не может на длительный срок задержать опорожнение пузыря.

    При центральных расстройствах мочеиспускания возможна и задержка мочи retentio urinae. Она характерна особенно для первых дней поперечного поражения спинного мозга, когда процесс развивается остро (травма, воспаление) и позднее сме­няется обычно типичным для такого рода поражений периоди­ческим недержанием мочи.

    Наиболее типичным для поражения спинномозговых цент­ров в области conus medullaris или соответствующих корешков является истинное недержание мочи, или incontinentio vera. При периферическом типе расстройств мочеиспускания наблю­дается расслабление и сфинктеров и детрузора. Моча непре­рывно выделяется по каплям по мере поступления ее в мочевой пузырь, не накапливаясь в нем. Если шейка пузыря остается достаточно эластичной, она может оказывать сопротивление давлению мочи и задерживать выделение. В этих случаях мо­чевой пузырь переполнен, растянут и моча выделяется по каплям, механически растягивая шейку (ischuria paradoxa). Воз­можна при поражении спинномозговых центров и задержка мочи (retentio urinae).

    Следовательно, и при центральном и при периферическом поражении пузыря и сфинктеров возможны и задержка и не­держание мочи. Наиболее характерным для центрального по­ражения является incontinentio intermittens и для полного по­ражения спинномозговых центров — incontinentio vera.

    Спинной мозг

    Вверху спинной мозг переходит в Ствол головного мозга, а внизу, постепенно уменьшаясь в диаметре, заканчивается мозговым конусом. У взрослых спинной мозг значительно короче позвоночного канала, его длина варьирует от 40 до 45 см. Шейное утолщение спинного мозга расположено на уровне III шейного и I грудного позвонка; пояснично-крестцовое утолщение находится на уровне Х—XII грудного позвонка. Отрезок спинного мозга, соответствующий двум парам корешков (два передних и два задних), называется сегментом. Выходящие из сегментов спинного мозга передние и задние корешки объединяются в 31 пару спинномозговых нервов.

    Вдоль спинного мозга располагаются кровоснабжающие его артерии: непарная передняя спинальная артерия и парная задняя спинальная артерия, которые формируются крупными радикуломедуллярными артериями. Поверхностные артерии спинного мозга связаны между собой многочисленными анастомозами. Венозная кровь от спинного мозга оттекает через поверхностные продольные вены и анастомозы между ними по корешковым венам во внутреннее позвоночное венозное сплетение.

    Спинной мозг покрыт плотным чехлом твердой мозговой оболочки, отростки которой, отходящие у каждого межпозвоночного отверстия, покрывают корешок и спинномозговой узел. Пространство между твердой оболочкой и позвонками (эпидуральное пространство) заполнено венозным сплетением и жировой тканью. Кроме твердой мозговой оболочки спинной мозг покрыт также паутинной и мягкой мозговыми оболочками. Между мягкой мозговой оболочкой и спинным мозгом расположено субарахноидальное пространство спинного мозга, заполненное цереброспинальной жидкостью.

    Миотатические рефлексы проявляются укорочением мышцы в ответ на ее растяжение при ударе неврологическим молоточком по сухожилию. Они отличаются локальностью, и по их состоянию устанавливается топика поражения спинного мозга. Важное значение имеет исследование поверхностной и глубокой чувствительности. При поражении сегментарного аппарата спинного мозга нарушается чувствительность в соответствующих дерматомах (диссоциированная или тотальная анестезия, гипестезия, парестезии), изменяются вегетативные спинальные рефлексы (висцеро-моторные, вегетативно-сосудистые, мочеиспускательные и др.). Важную информацию о состоянии двигательных и чувствительных нейронов спинного мозга получают при электромиографии, электронейромиографии, позволяющих определить скорость проведения импульсов по чувствительным и двигательным нервным волокнам, регистрировать вызванные потенциалы спинного мозга.

    С помощью рентгенологического исследования выявляют поражение позвоночника и содержимого позвоночного канала (оболочки спинного мозга, сосуды и др.). Кроме обзорной спондилографии при необходимости проводят томографию, позволяющую детализировать структуры позвонков, размеры позвоночного канала, обнаружить кальцификацию мозговых оболочек и др. Анатомические контуры позвоночника, структур позвоночного канала спинного мозга хорошо визуализируются с помощью компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. Определить уровень блока субарахноидального пространства можно с помощью радиоизотопной (радионуклидной) миелографии. В диагностике различных поражений спинного мозга используют термографию.

    Пороки развития спинного мозга могут быть незначительными, без выраженных нарушений функции и крайне тяжелыми, с почти полным отсутствием, недоразвитием спинного мозга. Наиболее часто пороки развития наблюдаются в пояснично-крестцовых отделах спинного мозга нередко они сочетаются с аномалиями развития позвоночника, головного мозга и черепа, а также других органов.

    Незначительные нарушения развития спинного мозга под влиянием внешних и внутренних причин могут явиться в более поздние периоды жизни причиной неврологических расстройств.

  • Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: