\

Реакция трансплантат против хозяина

Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ)

Что такое реакция «трансплантат против хозяина»?

Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) — это серьезное, иногда опасное для жизни осложнение трансплантации гемопоэтических клеток (часто называемой трансплантацией костного мозга или стволовых клеток).

РТПХ может возникать после аллогенной трансплантации. В зависимости от источника гемопоэтических (кроветворных) клеток различают два типа трансплантации — аллогенную и аутологичную. При аллогенной трансплантации клетки берут у другого человека. При аутологичной трансплантации клетки берут у самого пациента.

РТПХ возникает, когда иммунные клетки донора (трансплантат) воспринимают обычные клетки тела реципиента (хозяина) как инородные и атакуют их. Симптомы иммунной реакции зависят от того, какая часть организма будет повреждена донорскими клетками.

РТПХ возникает примерно у 20–50% пациентов, перенесших трансплантацию. Она может возникнуть в любое время после трансплантации. РТПХ может с трудом поддаваться лечению и в тяжелых случаях угрожать жизни пациента.

РТПХ может быть двух типов:

  • Острая
  • Хроническая

Острая РТПХ

Под острой РТПХ обычно понимают заболевание, развивающееся в первые 100 дней после трансплантации. Но она может развиться в любое время. Признаки и симптомы обычно включают поражение кожи, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и печени . Участвующие в реакции иммунные клетки донора — это в основном T-клетки .

Признаки и симптомы острой РТПХ

Признаки и симптомы могут быть слабыми, умеренными или тяжелыми. К ним могут относиться:

  • Сыпь
  • Покраснение
  • Волдыри
  • Язвы
  • Тошнота
  • Рвота
  • Потеря аппетита
  • Водянистая или кровавая диарея
  • Боль в области живота
  • Низкий уровень альбумина
  • Желтуха

Печень

  • Повышение уровня билирубина
  • Нарушения в работе печени

Хроническая РТПХ

Хроническая РТПХ обычно определяется как заболевание, развивающееся спустя более чем 100 дней с момента трансплантации. Но она может развиться и раньше. Она напоминает аутоиммунные заболевания и может влиять на многие органы и системы органов. В основном за ее развитие отвечают T-клетки и B-клетки донора.

Признаки и симптомы хронической РТПХ

Признаки и симптомы могут быть слабыми, умеренными или тяжелыми. К ним могут относиться:

  • Кожные симптомы — сыпь и зуд, шелушение кожи, утрата части кожного покрова, потемнение кожи, уплотнение текстуры кожи, рубцевание, ограничивающее подвижность суставов, например пальцев
  • Повреждение или выпадение ногтей
  • Выпадение волос
  • Тугоподвижность суставов
  • Сухость и язвы во рту и пищеводе
  • Сухость и покраснение глаз
  • У женщин — сухость влагалища и других слизистых оболочек
  • У мужчин — укорочение и изменения пениса
  • Кашель, одышка, хрипы
  • Иссыхание и рубцевание легких
  • Поражение или недостаточность печени
  • Желтуха

Факторы риска

Факторы риска возникновения РТПХ указаны ниже.

  • Степень расхождения между донором и пациентом (HLA-типирование)

Донорами при трансплантации могут быть братья или сестры, другие члены семьи или люди из Национального реестра доноров костного мозга, не являющиеся родственниками пациентов.

При выборе наилучшего донора лечащая группа ищет человека, с которым было бы максимальное совпадение по HLA. HLA означает «лейкоцитарные антигены человека». Это белки, то есть маркеры, которые имеются на большинстве клеток организма. Иммунная система использует HLA для распознавания того, относятся ли клетки к ее собственному организму или нет.

Маркеров HLA много. Половина из них наследуется от матери, вторая половина — от отца. У каждого из братьев и сестер, имеющих общих родителей, есть 25%-ный шанс (1 из 4) иметь похожий набор HLA. Вероятность совпадения HLA у других членов семьи совсем низкая. Для примерно 70% пациентов, нуждающихся в трансплантации, в семье не находится полностью совместимого донора.

Если степень совместимости донора высокая, то шансы на развитие РТПХ снижаются по сравнению с теми пациентами, у которых нет совпадения с донорами.

  • Возраст донора и реципиента

Исследования показывают, что клетки от более молодых доноров обеспечивают несколько лучшую долговременную выживаемость пациентов. В 85% случаев врачи заказывают клетки от доноров в возрасте 18–44 лет. В Национальном реестре доноров костного мозга учитываются доноры в возрасте от 18 до 60 лет.

  • Источник гемопоэтических (кроветворных) клеток

Некоторые исследования показывают, что при наличии большого количества Т-клеток в трансплантате риск РТПХ повышается.

  • Интенсивность режима подготовки к трансплантации

Некоторые исследования показывают, что при менее интенсивной химиотерапии риск ниже по сравнению с более интенсивной.

Профилактика

Лечащая группа примет меры для профилактики РТПХ.

  • Выбор донора — врачи подберут для пациента наиболее близкого по HLA донора.
  • Обработка донорских клеток — донорские клетки (трансплантат) подвергают обработке для того, чтобы сократить количество Т-клеток в попытке предотвратить иммунную реакцию, вызывающую РТПХ. Эта обработка может проводиться в специальной лаборатории подготовки клеток до введения клеток пациенту или путем назначения специальных лекарственных препаратов, которые дают пациенту после введения клеток.
  • Иммуносупрессивные препараты — пациентам могут давать лекарства, снижающие активность донорских иммунных клеток. Чаще всего используются циклоспорин, такролимус, сиролимус, метотрексат, микофенолата мофетил, циклофосфамид, антитимоцитарный глобулин (АТГ) и алемтузумаб.

Что могут сделать пациенты и члены их семей

Важно, чтобы сами пациенты и члены их сетей принимали активное участие в профилактике РТПХ.

  • Соблюдайте указания по приему препаратов. Крайне важно, чтобы пациенты принимали лекарства в точности так, как предписано врачами.
  • Следите за ранними симптомами. Сообщайте врачам о любых изменениях. Они могут указывать на РТПХ. Как правило, РТПХ лучше лечится на ранних стадиях. Быстрое реагирование может положительно сказаться на здоровье пациента в долгосрочной перспективе.
  • Защищайте кожу от солнца. Пребывание на солнце может вызвать или усугубить РТПХ. Пациентам, выходящим на улицу, нужно носить шляпу, одежду с длинными рукавами, брюки и наносить солнцезащитный крем с SPF 30 или выше. Лучше всего стараться вообще не бывать на солнце.

Диагностика и наблюдение

Пациентов тщательно наблюдают для выявления признаков РТПХ. Наблюдение может включать в себя медицинские осмотры, изучение истории болезни, лабораторные анализы и процедуры диагностической визуализации.

Дальнейшие исследования зависят от симптомов. Исследования могут включать получение образца тканей путем биопсии, в том числе кожи, эндоскопию верхних отделов ЖКТ и (или) колоноскопию , лабораторные анализы и визуализирующие методы исследования.

Лечение

Лечение направлено на подавление гиперактивности донорского иммунного ответа и на переобучение иммунной системы, чтобы она не атаковала нормальные ткани хозяина. Пациентов лечат по-разному в зависимости от выраженности их симптомов.

Лекарственные препараты

Кортикостероиды , такие как метилпреднизолон , дексаметазон и преднизон, — основной метод лечения РТПХ. Эти препараты могут приниматься перорально, внутривенно, в виде крема или мази, капель для глаз или полоскания для рта.

Другие лекарства — это иммуносупрессивные препараты (как те, что перечислены выше, в разделе о профилактике), а также препараты иммунотерапии и таргетной терапии.

Светолечение

Для лечения РТПХ используются фототерапия узкополосным ультрафиолетовым излучением (ультрафиолет В) и экстракорпоральный фотофорез (ЭКФ).

Облучение ультрафиолетом B используется для лечения кожных проблем, вызванных РТПХ.

ЭКФ предполагает взятие крови и разделение ее на эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Лейкоциты затем обрабатывают препаратами и облучают ультрафиолетом. Затем эти клетки вместе с остальными возвращают в организм. Обработанные клетки могут стимулировать иммунную систему для борьбы с РТПХ.

Примечание. Существует распространенное ошибочное мнение о том, что РТПХ — необходимое явление для успешной трансплантации. Это не так. Для успеха трансплантации пациенту не нужно переносить РТПХ.

Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ)

Что такое реакция «трансплантат против хозяина»?

Реакция «трансплантат против хозяина» (сокр. РТПХ) представляет собой редкое осложнение, которое может возникать у людей, чья иммунная система подавлена ​​и которые перенесли трансплантацию (пересадку) костного мозга или переливание крови без облучения. Симптомы могут включать кожную сыпь, кишечные проблемы и дисфункцию печени.

Признаки и симптомы

РТПХ возникает чаще всего после аллогенной трансплантации костного мозга и первоначально приводит к дерматиту (кожная сыпь), желудочно-кишечным проблемам и дисфункции печени. В хронической форме наблюдается поражение слизистой оболочки (рта и глаз), напоминающей синдром Сикки, легких (напоминающий облитерирующий бронхолит) и мышечно-скелетной системы (напоминающий миозит). РТПХ поражает около 60% всех трансплантатов костного мозга, но обычно носит ограниченный и умеренный характер.

РТПХ может быть острой (внезапной) или хронической (продолжительной). Острая РТПХ возникает в первые 100 дней (не ранее, чем через 2-3 недели) после трансплантации костного мозга. Первыми симптомами обычно являются легкая кожная сыпь, дисфункция печени и проблемы с кишечником. В некоторых случаях у пациентов могут внезапно появиться очень серьезные проблемы с кожей, диарея, тошнота, боли в животе и печеночная недостаточность.

Хронической формой РТПХ называют, когда РТПХ длится более 100 дней и обычно сохраняется долгое время после пересадки костного мозга. Признаки и симптомы схожи с симптомами острого РТПХ, но в дополнение к кожным, кишечным и печеночным проблемам хроническая РТПХ может также поражать слизистую оболочку, легкие и костно-мышечную систему. Долгосрочными последствиями могут быть склеродермические изменения кожи и облитерирующий бронхиолит.

Причины

РТПХ вызывается донорскими Т-клетками, распознающими чужеродные антигены (гистосовместимость или человеческие лейкоцитарные антигены) в клетках реципиента и реагирующими на них. До аллогенной трансплантации костного мозга реципиенты обычно подвергаются миелоаблативному лечению с помощью лучевой или химиотерапии, чтобы разрушить собственный больной костный мозг и ослабить свою иммунную систему. При получении трансплантата костного мозга или стволовых клеток иммунокомпетентные донорские лимфоциты распознают чужеродные антигены минорного локуса на клетках реципиента, что приводит к реакции «трансплантат против хозяина».

Затронутые группы населения

РТПХ поражает мужчин и женщин всех возрастов, у которых иммуносупрессия (снижение активации или эффективности иммунной системы) была на момент до пересадки костного мозга или переливания необлученной крови, содержащей аллогенные лимфоциты. Риск РТПХ обычно увеличивается с возрастом реципиента и степенью различий человеческих лейкоцитарных антигенов между донором и реципиентом, если Т-клетки не истощены полностью.

Близкие по симптомам расстройства

Симптомы следующих расстройств могут быть схожими с симптомами реакции «трансплантат против хозяина». Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики.

  • Красный плоский лишай — это рецидивирующее зудящее воспалительное заболевание кожи, которое характеризуется небольшими отдельными угловатыми пятнами, которые могут соединяться в грубые чешуйчатые пятна. Красный плоский лишай часто сопровождается поражением полости рта. Первоначальный приступ продолжается в течение нескольких недель или месяцев, а периодические рецидивы могут отмечаться годами. Может присутствовать умеренный или сильный зуд, и заболевание часто не реагирует на лечение.
  • Неспецифический язвенный колит — это воспалительное заболевание кишечника, характеризующееся хроническими язвами в толстой кишке. Главной характеристикой этого расстройства является кровавая диарея. Колит может затрагивать только левую сторону толстой кишки или может в конечном итоге распространиться на всю кишку. Однако в некоторых случаях он может атаковать большую часть толстой кишки одновременно. Заболевание обычно хроническое, с повторными периодами обострения и ремиссии.

Диагностика

Биопсия ткани (небольшой образец ткани, отобранный для исследования под микроскопом врачом-патологом) является распространенным тестом, используемым для диагностики РТПХ, когда клинические признаки и симптомы пациента указывают на наличие РТПХ. Иногда вместо биопсии кожи или в дополнение к ней проводится биопсия других участков тела.

Анализы крови, которые могут быть полезны при ведении пациентов с РТПХ, включают в себя подсчет клеток крови и профили химического состава крови. Анализы крови, которые оценивают функцию печени, также обычно выполняются, когда подозревается РТПХ.

Читайте также  Принимать витамины небезопасно для здоровья

Стандартные методы лечения

Лечение РТПХ обычно состоит из иммунодепрессантов, включая глюкокортикоидные (стероидные) препараты и комбинацию циклоспорина (сандимун) и метотрексата. Вместо циклоспорина могут быть выбраны другие ингибиторы кальциневрина (такролимус) или ингибитор mTOR (сиролимус). В некоторых случаях, когда РТПХ устойчив к вышеуказанному лечению, можно использовать антитимоцитарный глобулин (АТГ). Профилактика РТПХ заключается в профилактическом лечении пациента до трансплантации костного мозга, в основном с использованием циклоспорина и Т-клеточного истощения трансплантата. Кровь может быть подвергнута облучению перед сдачей реципиенту для подавления лимфоцитов донора. Эти профилактические меры часто препятствуют развитию РТПХ.

В 2017 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило ибрутиниб для лечения взрослых пациентов с хронической реакцией «трансплантат против хозяина» (хРТПХ) после отказа одного или нескольких методов лечения. Ибрутиниб производится Pharmacyclics LLC.

Прогноз

Прогноз или исход РТПХ зависит как от тяжести и степени симптомов, так и от эффективности лечения. Уровень РТПХ сильно варьируется, симптомы могут варьировать от легких до угрожающих жизни. Признаки и симптомы хронического РТПХ могут длиться годами или быть постоянными у некоторых пациентов.

Высшее образование (Кардиология). Врач-кардиолог, терапевт, врач функциональной диагностики. Хорошо разбираюсь в диагностике и терапии заболеваний дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Закончила академию (очно), за плечами большой опыт работ.

Специальность: Кардиолог, Терапевт, Врач функциональной диагностики.

Реакция трансплантат против хозяина

При алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток наиболее грозным осложнением и одной из основных причин смерти остается острая РТПХ. В патогенезе этого осложнения лежат отсутствие полной совместимости клеток донора и реципиента по HLA-системе и реакция зрелых донорских Т-лимфоцитов на клетки реципиента.

Индукция острой реакции трансплантат против хозияина происходит в связи с высвобождением после назначения режимов кондиционирования клетками реципиента провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли (ФИО). Это сопровождается экспрессией HLA-антигенов I и II классов, молекул адгезии на клетках реципиента и донора. Цитокины также индуцируют активацию трансплантированных Т-лимфоцитов и NK-клеток (естественные киллеры), что влечет за собой повреждение тканей реципиента и выделение цитокинов, активирующих Th1 (T helper 1)-лимфоциты (ИЛ-2, ИФу).

Частота и степень выраженности острой реакции трансплантат против хозияина зависят от возраста реципиента (реже встречается у детей), источника гемопоэтических стволовых клеток (КМ, ПСКК, пуповинная кровь), совместимости между донором и реципиентом по HLA-системе, режима кондиционирования, профилактики с помощью различных имму-нодепрессантов, варианта гемобластоза, способов деконтаминации кишечника.

В ряде исследований показано, что несовместимость по группе крови и полу пары донор — реципиент также увеличивает вероятность развития острой РТПХ. Наиболее часто острая РТПХ встречается при трансплантации от неродственного донора-женщины. Риск развития острой РТПХ ассоциируется с наличием у женщин «микрохимеризма» вследствие имевшихся ранее беременностей (длительная персистенция гемопоэтических стволовых клеток плода в организме матери), который может существовать до 40 лет после рождения ребенка. В то же время выполнение алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от сиблинга при наличии несовместимости по антигенам матери снижает вероятность возникновения острой РТПХ, что связано со взаимным обменом гемопоэтических стволовых клеток матери-плода и существованием у детей элементов взаимной иммунологической толерантности.

Данные о большей толерантности вследствие наличия «микрохимеризма» получены также при выполнении гаплоидентичной алло-ТГСК от донора-матери.

Острая реакция трансплантат против хозияина подразделяется на I, II, III и IV степени по отношению к интенсивности клинических проявлений и оценивается в соответствии с критериями Glucksberg и IBMTR Index.

Клинические проявления острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ):
— поражение кожи в виде сыпи, в более тяжелых случаях — разрушение эпидермиса, образование булл;
— нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, боли в животе);
— поражение печени, сопровождающееся желтухой.

Безрецидивная и общая выживаемость больных, которым выполнили аутологичную трансплантацию костного мозга (ТКМ) или осуществляли химиотерапию

Обобщенные данные о вероятности развития острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ): после родственной алло-ТГСК 30—50 %, после неродственной алло-ТГСК 60—80 %, алло-ТГСК с Т-клеточным «истощением» 35—46 %, алло-ТГСК пуповинной крови 10 %, гаплоидентичной алло-ТПСКК 10-30 %.

Таким образом, вероятность развития острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) после алло-ТГСК колеблется от 30 и 80 %, по данным ЕВМТ составляет 64,3 %, что связано с включением в исследование различных по своим характеристикам групп пациентов.

Степень выраженности острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) влияет на выживаемость больных после алло-ТГСК. Трехлетняя безрецидивная выживаемость составила при острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) I и II стадий 61 и 57 %, при III и IV — 34 и 7 % соответственно.

Необходимо отметить, что одними из основных факторов, имеющих значение в развитии острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ), являются источник трансплантата и его клеточный состав (КМ, ПСКК, пуповинная кровь, CD34+-клетки после Т-клеточного «истощения»), а также совместимость донора и реципиента по HLA-системе.

При сравнении вероятности развития острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) при алло-ТКМ и алло-ТПСКК показано отсутствие определенных закономерностей. Однако ряд исследований подтверждает более частое возникновение острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) после алло-ТПСКК. По данным других авторов, число острой и хронической реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) после алло-ТКМ и алло-ТПСКК было одинаковым, при этом алло-ТКМ ассоциировалась с большей частотой развития тяжелой степени острой РТПХ (III—IV степень) по сравнению с алло-ТПСКК (24 и 8 % соответственно).

Очевидно, что возникновение острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) у больных после алло-ТПСКК не доминирует по сравнению с алло-ТКМ, несмотря на явные различия в клеточном составе трансплантата. Это может быть связано с развитием цитокининдуцированной КСФ-Г поляризации Т-лимфоцитов в Th2 (T helper 2)-клетки при получении аллогенного трансплантата из ПСКК, в то время как в инициации острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) в основном участвуют Th1-клетки. Эффект усиливается большим количеством в трансплантате из ПСКК дендритических клеток, которые главным образом также индуцируют ответ Th2-лимфоцитов и увеличенным содержанием моноцитов, подавляющих пролиферацию Т-лимфоцитов секрецией ИЛ-10.

В настоящее время получены противоречивые результаты в отношении влияния количества клеток CD34+ и CD3+ в трансплантате на развитие острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) при алло-ТПСКК. Наиболее часто острая реакция трансплантат против хозяина (РТПХ) сопровождается появлением признаков приживления трансплантата, эозинофилией в крови и КМ. Повышенное содержание CD34+-клеток в трансплантате у больных после родственной алло-ТПСКК, коррелируя со скоростью приживления нейтрофилов и тромбоцитов, не увеличивало вероятности возникновения острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ). Количество клеток CD3+ и CD14+ или их отношение также не оказывали влияния на частоту возникновения этого осложнения. Это можно объяснить влиянием большого количества CD34+-клеток в трасплантате на клеточную популяцию Т-лимфоцитов, рассматриваемую как «вето» пролиферации.

Данные другого исследования предполагают возможное влияние дозы CD34+-клеток на развитие клинических проявлений острой РТПХ. Так, риск возникновения острой РТПХ зависел от способа профилактики при дозе CD34+-клеток в трансплантате менее 8 • 106/кг. Острая РТПХ развивалась реже при использовании такролимуса, а не циклоспорина А — соответственно в 18 и 39 % случаев. При концентрации CD34+-клеток более 8 • 106/кг выбор им-муносупрессивной терапии не имел принципиального значения.

Прямая зависимость возникновения острой реакции трансплантат против хозяина от содержания CD34+-клеток установлена у больных после родственной алло-ТПСКК с Т-клеточным «истощением». Так, при концентрации CD34+-клеток менее 2 • 106/кг острая РТПХ I—IV степени возникла у 21 % больных, от 2 до 4 • 106/кг — у 35 %, более 4 • 106/кг — у 43 % больных (р = 0,01).

Клинические и экспериментальные данные подтверждают, что удаление Т-лимфоцитов из трансплантата значительно снижает вероятность развития острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ). Минимальное количество CD3+ T-лимфоцитов в трансплантате, необходимое для индукции острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ), колеблется от 0,5 до 1 • 106/кг. Дозы CD3+-клеток от 0,05•106/кг и менее, от 0,05 • 10б/кг до 0,1 • 106/кг и более чем 0,1 • 106/кг сопровождаются риском развития острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) I—IV стадии у 18, 35 и 44 % больных соответственно (р = 0,007). При анализе на основании Сох regression model в этом исследовании для развития острой РТПХ I—IV стадии имели значение четыре независимых фактора: 1) увеличение дозы CD34+-клеток (р = 0,02); 2) увеличение дозы CD3+-клеток (р = 0,02); 3) женский пол реципиента (р = 0,01); 4) возраст реципиента старше 2 лет (р = 0,007).

При сравнении вероятности развития острой реакции трансплантат против хозяина у больных после неродственной алло-ТКМ с/без Т-клеточного «истощения» не установлено различия в частоте ее возникновения.

Таким образом, окончательное заключение о значении клеточных взаимодействий в развитии острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) после алло-ТГСК может быть определено в будущем, после проведения экспериментальных и клинических рандомизированных исследований.

При анализе факторов, индуцирующих развитие острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ), установлено влияние возраста и стадии болезни. После алло-ТГСК при ХМЛ меньше вероятность развития острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) и ниже степень у молодых больных и пациентов, которым трансплантация была выполнена в первый год с момента постановки диагноза. Пол донора и реципиента, источник трансплантата, метод профилактики острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) не имели какого-либо значения.

Основу профилактики острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) составляют препараты циклоспорин А, такролимус (FK506) и их сочетание с другими иммунодепрессантами.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Реакция трансплантат против хозяина

РТПХ – реакция «трансплантат против хозяина» нередко встречающееся осложнение после аллогенной трансплантации костного мозга. Оно представляет большую опасность. РТПХ встречается практически в половине операций по пересадке донора родственника и почти в 80 процентах в других случаях

РТПХ появляется из-за иммунного конфликта между донорскими клетками и клетками реципиента. Т-лимфоциты донора направлены против чужих тканей и клеток. Обычно атака идет на слизистые, кишечник, кожу и печень.

Клиническая картина и формы РТПХ

Образовываются высыпания в виде пятен и папул. Локализация – руки, спина, уши, грудь. Появляются язвочки в области рта, заметен налет беловатого цвета. Часто встречаются лихорадочные состояния. Для ранней стадии характерна гипербилирубенемия.

Панцитопения остается на всех этапах болезни. Иногда появляется профузная кровавая диарея. Смерть происходит из-за дегидратации, патологий метаболизма, панцитопении, потери крови, печеночной недостаточности, синдрома нарушенного всасывания.

Развитие РПТХ происходит по следующим причинам:

  1. Иммунодефицит и следующее за этим переливание компонентов крови, не подвергшихся облучению. Встречается у пациентов после пересадки органов, при злокачественных опухолях и первичных иммунодефицитах. Риск РПТХ не увеличивается у ВИЧ-инфицированных пациентов;
  2. Иногда РТПХ возникает, если переливание компонентов крови, не подвергшихся облучению и совместимых по антигенам HLA , происходит у пациентов с нормальной иммунной системой. Иногда встречались случаи заболевания после переливания крови детей совместимой по антигенам их родителям. Это может происходить, потому что дети гомозиготны по одному гену, а родители гетерозиготны.
  3. Пересадка внутренних органов. Обычно болезнь возникает при пересадке печени, так как в ней большое количество лимфоцитов. Она появляется часто из-за чрезмерного сходства донорских антигенов и антигенов пациента. Реже болезнь появляется после пересадки сердца или почки.
  4. Пересадка костного мозга – самая распространенная причина. Патология органов при заболевании схожа с симптомами отторжений пересаженных органов. Чтобы предотвратить заболевание прописывают кортикостероиды, циклоспорин и метотрескат. В любом случае, болезнь в легкой форме встречается довольно часто (30-40%), в среднетяжелой и тяжелой форме чуть реже (от 10 до 20%). При пересадке костного мозга угнетение кроветворения встречается не так часто, как при пересадке остальных органов.
Читайте также  Врачебная помощь больным эпилепсией

Острая форма выражается в образовании на кожном покрове пятен и папул. Локализация – уши, верхняя часть туловища, конечности, лицо. Иногда появляются пузырьки. Острая форма схожа с токсическим некролизом и нередко приводит к летальному исходу.

Хроническая РТПХ выражена в локализованном или генерализованном кожном поражении. Она разделяется на фазы по типу сыпи – склеротическая и лихеноидная фаза. Обычно они идут друг за другом. Цвет лихеноидных папул – лиловый, они напоминают лишай. Локализация – конечности, иногда они распространяются и объединяются.

Процесс сопровождается зудом. После них остаются очаги неправильной формы. Склеротическая фаза выражается в появлении уплотненных образований, которые схожи со склеродермией. Атрофируются кожные придатки, начинается процесс облысения. Кожа становится менее эластичной. Вероятность летального исхода – 58 %.

В зависимости от симптоматики различают четыре степени заболевания:

  1. Образовываются высыпания на кожных покровах, патологии работы системы пищеварения и печени не прослеживаются. Если терапия будет подобрана верно, вероятность летального исхода сводится к минимуму;
  2. Высыпания на коже распространяется на область, занимающую более половины тела. Заметны патологии работы печени, может быть понос и тошнота. Если подобрать верное лечение вероятность летального исхода – 40 %;
  3. Третья и четвертая степень выражена в глубоком повреждении более половины области тела. Патология работы печени выражена очень явно, появляется желтуха, сильная рвота и понос. Летальный исход происходит практически всегда, так как это очень тяжелое течение болезни.

Диагностика

Диагностируется РТПХ с помощью физикального исследования и данных анамнеза. Лимфоцитарные инфильтраты выявляются при биопсии желудочно-кишечного тракта, печени, рта и кожи. Апоптоз обычно происходит в слизистой желудочно-кишечного тракта.

С помощью одной биопсии РТПХ диагностировать не получится. При изучении костного мозга обнаруживается аплазия (кроме болезни из-за пересадки костного мозга). Диагноз подтверждается, если при получении из лимфоцитарного инфильтрата необходимого числа лейкоцитов выявляется, что они схожи с лимфоцитами пациента.

Профилактические меры и лечение

В группу причин появления болезни входит лучевой метод лечения и химиотерапия при опухолях злокачественного характера, переливание крови от родственников, внутриутробное переливание. Также она может возникнуть, когда ранее уже была подобная операция. Чтобы не произошла РТПХ, переливание происходит только с помощью облученной эритроцитарной массы.

Не стоит совершать переливание с помощью крови единокровных сестер и братьев пациентам, имеющим иммунодефицит. В случае, когда процесс необходим, кровь проходит облучение. Методы терапии РТПХ сложно назвать эффективными, летальный исход происходит практически всегда. В течение первых 21 дней заболевания смерть происходит у больше половины пациентов.

Если РТПХ произошла из-за переливания крови, применение антилимфоцитарного и антитимоцитарного иммуноглобулина не окажет должного эффекта. Иммуносупрессивное лечение в профилактических целях может вызывать ряд затруднений:

  • Угроза оппортунистического инфицирование при использовании цитостатиков и кортикостероидов с целью подавить лимфоциты донора;
  • Если ослабить иммуносупрессию, которая отторгает донорские лимфоциты, пересаженный орган может также отторгаться.

Терапия РТПХ в первые сто дней после пересадки выражена в больших дозах кортикостероидов. Если лечение не дает должного эффекта, выписывают антитимоцитарный иммуноглобулин. Терапия хронической формы спустя сто суток заключается в комбинировании азатиоприна, циклоспорина и кортикостероидов.

После появления у пациента иммунологической толерантности к донорским антигенам РТПХ может пройти само. Иногда она дает положительные результаты. Для примера, при лейкозе после пересадки аллогенного костного мозга и последующего развития РТПХ возврат заболевания отмечается крайне редко.

Самые большие шансы на выживание после пересадки костного мозга, если общее состояние пациента в норме. Если имеются злокачественные опухоли, прогноз зависит от того, наблюдаются ли рецидивы. В случае, когда в течение пятилетнего срока их не было, скорее всего, опасаться нечего. Выживаемость после пересадки костного мозга будет в половине случаев.

Иногда операция становится исключительным шансом на выздоровление. Качество жизни после трансплантации зависит от степени РТПХ и соблюдении рекомендаций специалиста после процедуры.

Посттрансфузионная РТПХ

Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) в первую очередь связана с трансплантацией гемопоэтических клеток костного мозга, но также она может наблюдаться при трансфузии крови и ее компонентов, трансплантации солидных органов и трансплацентарном переливании.

В 1966 г. Биллингемом были сформированы следующие условия для ее развития:

  • трансплантат должен содержать иммунокомпетентные клетки;
  • антигены реципиента должны быть признаны чужеродными для донора из-за несоответствия по аллоантигенам;
  • реципиент не способен к иммунному ответу против клеток трансплантата.

Посттрансфузионная РТПХ (ПТ-РТПХ) является редким осложнением переливания крови и более чем в 90 % случаях приводит к полиорганной недостаточности и смерти.

Она возникает как результат проникновения иммунокомпетентных лимфоцитов при переливании крови и ее компонентов реципиенту, который находится в состоянии иммуносупрессии и/или не способен к иммунному ответу из-за гомологичности по HLA антигенам с донором, что позволяет донорским лимфоцитам избежать иммунного ответа и затем начать уничтожать клетки реципиента из-за иммунологических различий.

Точная частота ПТ-РТПХ неизвестна, так как этот диагноз зачастую упускается из-за схожей клинической картины с вирусной инфекцией или реакцией на проводимую терапию.

Первое сообщение о ПТ-РПТХ поступило в 1955 г. (Shimoda): стало известно о 12 пациентах, у которых развились кожная сыпь и повышение температуры в периоде между 6 и 13 днями после операции. Тогда она была названа «послеоперационной эритродермой» (ПОЭ). Шесть из этих пациентов умерли, а остальные шесть выжили после проведенной терапии антибиотиками и стероидами.

Хотя автор не проводил анализ трансфузионного анамнеза каждого пациента, он отметил, что переливание было проведено до и после операции свежей кровью. В то время переливание каждому пациенту неконсервированной цельной крови было обычной практикой среди хирургов. Это наблюдение и более поздние клинические случаи привели к выводу (Aoki с соавт.), что ПОЭ и ПТ-РТПХ являются одним и тем же заболеванием.

Факторы риска развития ПТ-РТПХ полностью не определены, но чаще данное осложнение наблюдается при трансфузии лицам с врожденным или приобретенным иммунодефицитом от кровных родственников, среди популяций с относительно гомогенными фенотипами HLA (например, в Японии), при внутриутробных переливаниях.

Развитие ПТ-РТПХ у иммунокомпетентных лиц наблюдается, если реципиент «не способен установить эффективную иммунологическую реакцию против трансплантата». Это происходит при трансфузии продуктов крови от донора, гомозиготного по одному или нескольким локусам HLA, для которых реципиент был гетерозиготным по одному из локусов, в таком случае перелитые донорские клетки не признаются как чужеродные и избегают уничтожения иммунной системой.

Любой незамороженный гемокомпонент, содержащий жизнеспособные лимфоциты, может потенциально вызвать ПТ-РТПХ (даже свежая плазма). При использовании замороженных компонентов крови ПТ-РТПХ возникает гораздо реже, предположительно из-за снижения жизнеспособности лимфоцитов в холодильном хранилище. Подсчитано, что данное осложнение может возникать при переливании более чем 80 тыс. лимфоцитов (Carey PM, Sacher RA: Transfusion-associated graft versus host disease).

Развитие ПТ-РТПХ проходит в две фазы. Первая, или «афферентная», фаза характеризуется представлением антигенов реципиента донорским лимфоцитам с последующей Т-клеточной активацией, пролиферацией и клональной дифференцировкой. Во вторую, или «эфферентную», фазу эффекторные клетки донора повреждают ткани хозяина.

При ПТ-РТПХ донорские лимфоциты не элиминируются иммунной системой реципиента, и HLA-антигены хозяина предоставляются донорским Т-лимфоцитам с помощью антигенпредставляющих клеток, таких как дендритные клетки или макрофаги. Интерлейкин-1 (IL-1), продуцируемый макрофагами, стимулирует Т-хелперные клетки. Т-хелперные клетки в свою очередь высвобождают интерлейкин-2 (IL-2), который стимулирует цитотоксические CD8+ Т-лимфоциты, а они в свою очередь уничтожают клетки реципиента, несущие молекулы HLA I класса (то есть все клетки, за исключением эритроцитов), где также принимают участие NK.

Под влиянием воспалительных цитокинов, таких как IL-1 и фактор некроза опухолей (TNF-a), высвобождаемых поврежденной тканью хозяина после лучевой терапии, химиотерапии или инфекционного заболевания, повышается экспрессия антигенов гистосовместимости хозяина и других молекул адгезии (ICAM-1, VCAM-1), что приводит к распознаванию ткани хозяина донорскими Т-лимфоцитами, тем самым усиливая процесс.

Так как клетки костного мозга и иммунной системы имеют донорское происхождение при трансплантации стволовых клеток, то костный мозг не поражается при данной ситуации. Однако при ПТ-РТПХ он имеет реципиентное происхождение, и это приводит к его поражению, что проявляется панцитопенией, глубокой нейтропенией, частыми инфекционными осложнениями и/или кровотечениями и высокой смертностью.

В клинической картине при РТПХ в первую очередь поражается кожа, желудочно-кишечный тракт и печень. Лихорадка и проявления со стороны кожных покровов обычно являются первичными показателями. Изменения кожи могут различаться от эритематозных пятен до геморрагических булл, при этом поражается большая поверхность, что может имитировать вирусные экзантемы и аллергические реакции. Желудочно-кишечные проявления включают тошноту, диарею, которая может быть профузной. Печеночная дисфункция, связанная с РТПХ, обычно оценивается лабораторными показателями, часто отмечается повышение щелочной фосфатазы, трансаминаз и прямого билирубина наряду с определяемой желтухой.

При появлении лихорадки, сыпи, изъязвлений на коже, дисфункции печени и жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта следует заподозрить ПТ-РТПХ. Установить диагноз ПТ-РТПХ можно при помощи биопсии кожи (чаще всего), печени или кишечника. Гистологические изменения, подтверждающие РТПХ, представлены эпидермальными мононуклеарными инфильтратами, дегенерацией базальной мембраны и образованием булл в отсутствие эозинофилов.

Присутствие эозинофилов более характерно для лекарственной реакции, что помогает при дифференциальном диагнозе с ПТ-РТПХ. В печени обнаруживается лимфоцитарный инфильтрат в портальной триаде без клеток острого воспаления, однако эти гистопатологические данные не являются специфическими для РТПХ и рассматриваются при анализе полученных результатов.

Аналогично, результаты биопсии желудочно-кишечного тракта (кишечника) включают лимфоцитарные инфильтраты с апоптотическими эпителиальными клетками. При биопсии костного мозга — аплазия, гипоклеточность с лимфогистиоцитарными инфильтратами.

Поскольку в патогенезе ПТ-РТПХ играют большую роль сходства и различия по HLA-антигенам, определение генетического химеризма (то есть сосуществование в одном организме клеток и донора, и реципиента) может быть легко осуществлено с помощью полимеразной цепной реакции периферической крови (сравнительный анализ коротких тандемных повторов), что также подтверждает данный диагноз.

В редких случаях лимфоциты из переливаемой крови могут существовать в тканях реципиента, какое-то время не вызывая патологического процесса (так называемый «микрохимеризм»), что чаще наблюдается при трансфузиях лицам с травмами, беременным и женщинам в послеродовом периоде, однако впоследствии такое сосуществование впоследствие может привести к аутоиммунным заболеваниям.

Терапия проводится в основном с помощью кортикостероидов, антитимоцитарного глобулина, циклоспорина, но в большинстве случаев она не приводит к улучшению. В литературе имеются сообщения об успешном лечении комбинацией циклоспорина и анти-CD3-моноклонального антитела OKT3 или антитимоцитарного глобулина и стероидов.

Нафамостат мезилат (nafamostat mesilate) — ингибитор сериновой протеазы, воздействующий на цитотоксические Т-клетки, — приводит к временному улучшению. Также как форма терапии рассматривается хлорохин —другой ингибитор сериновой протеазы, подавляющий цитолитические Т-клетки in vitro. Некоторые из новых анти-GVHD-реагентов, таких как даклизумаб, антитело рецептора к интерлейкину-2, который показал свою перспективность в лечении стойких к стероидам острых РТПХ, могут быть рассмотрены при лечении этого заболевания.

Читайте также  обязательно ли выскабливание?

Поскольку лечение данного осложнения очень редко приводит к положительному результату, необходима профилактика его возникновения, основой которой является облучение любых компонентов крови с помощью гамма- или рентгеновских лучей. Фактически, вплоть до настоящего времени, это единственный метод, демонстрирующий постоянное и надежное предотвращение ПТ-РТПХ у людей.

Дозы радиации отличаются по разным протоколам, но обычно составляют от 15 до 50 Гр (FDA рекомендовано 25 Гр). Срок хранения компонентов также варьирует, от 14 до 38 дней с момента облучения.

Лейкодеплеция (то есть применение лейкоцитарных фильтров) сама по себе не может использоваться в качестве единственного метода для предотвращения ПТ-РТПХ, так как клетки, оставшиеся в продукте крови, остаются жизнеспособны, а определить их количество не представляется возможным. Поэтому данный метод используется в комбинации с облучением.

Клинический случай

Девочка 5-ти лет доставлена ​​в больницу с лихорадкой, петехиальной сыпью на туловище и нижних конечностях, кровянистыми выделениями из прямой кишки в течение 5-ти дней. За месяц до госпитализации в связи с тромбоцитопенией получала курс стероидной терапии в течение 2 недель.

При объективном осмотре на момент поступления кожные покровы бледные с множественными петехиями, преимущественно на туловище и нижних конечностях. Также выявлена умеренная гепатоспленомегалия (печень на 5 см ниже правого края и селезенка на 3 см ниже левого берегового края), увеличение паховых и шейных лимфоузлов.

В гемограмме — панцитопения (общее количество лейкоцитов 2,8 × 10 9 /л и количество тромбоцитов 1 × 10 9 /л), анемия (гемоглобином 44 г/л). Высказано предположение об остром лейкозе: в периферической крови — лейкоэритробластическая картина крови, 66 % — крупные гранулированные лимфоциты.

Костный мозг гипоклеточный с относительным преобладанием гранулоцитов и множественными интерстициальными агрегатами зрелых лимфоцитов, миелоидный гемопоэз, уменьшение мегакариоцитарного ростка. Сывороточная биохимия, включая исследования функции печени и почек, находилась в пределах нормы.

Жаропонижающая терапия не привела к желаемому результату, при посеве крови роста бактерий нет. Ввиду цитопении пациентке перелита одна доза необлученной эритроцитарной массы от неродственного донора.

На девятый день после переливания крови лихорадка поднялась до более высоких цифр, появилась пурпурная сыпь по всему телу, постоянная диарея и повышение ферментов печени. Был рассмотрен вариант ПТ- РТПХ, выполнена биопсия кожи: некротические кератиноциты и экзоцитоз нейтрофилами в эпидермисе, что соответствует РТПХ II степени; панцитопения по гемограмме.

В костном мозге при биопсии — гипоклеточные пространства с множественными междоузельными агрегатами лимфоцитов. Полученные результаты согласуются с ПТ-РТПХ. Пациентке введен метилпреднизолон 30 мг/кг парентерально в течение 3 дней с последующим переходом на преднизолон 2 мг/кг/день перорально вместе с Г-КСФ.

Отмечен положительный ответ на проведенное лечение: сыпь на коже исчезла, повышенные ферменты печени нормализовались, лихорадка исчезла. Панцитопения сохранялась, клинически пациентка стабильна и выписана на амбулаторное наблюдение.

Реакция «трансплантат против хозяина»

РТПХ — частое и опасное осложнение, которое встречается после проведения пересадки костного мозга. Есть разные степени тяжести этой реакции. Её наблюдают почти в 50% случаев трансплантаций от доноров-родственников и примерно в 80% случаев пересадки, если донор не является родственником больного.

Что такое реакция «трансплантат против хозяина»?

Речь идёт о тяжёлом осложнении, имеющем клиническую значимость. Если это хроническая устойчивая реакция организма, в процесс вовлекаются почти все органы и системы с риском развития инфекционных заболеваний и иммунных дисфункций. Бывают и острые формы отторжения пересаженных клеток, которые представляют серьёзную опасность для жизни пациента.

Причины

Главная причина РТПХ — иммунологическая несовместимость (конфликт), в который вступают зрелые донорские Т-лимфоциты и клетки пациента, презентирующие антиген. Патогенетический механизм реакции выглядит таким образом:

  • Т-клетки созревают из клеток донора в тимусе пациента;
  • в процессе их созревания возникает селективный дефект;
  • Т-клетки распознают неполноценные структуры и начинают их атаку;
  • на фоне подавления иммунитета образуются аутореактивные клоны клеток;
  • происходит постоянная стимуляция антигенными структурами с усугублением патологических реакций.

Не менее существенная роль в процессе отторжения отводится В-лимфоцитам. Вместе с Т-лимфоцитами они доставляют антигенные структуры в Т-клетки.
Затронутые группы населения

РТПХ в хронической форме встречается от 25 до 80% клинических случаев после первых двух лет в течение времени, когда была проведена трансплантация костного мозга. Даже если речь идёт о трансплантации от близнеца, в 40% случаев наступает отторжение. Что касается общей выживаемости, она составляет около 40%.

РТПХ чаще возникает:

  • у пациентов старшего возраста;
  • если у больного уже была такая реакция в острой форме.

Также риск хронической реакции является более высоким у людей, которым были пересажены стволовые клетки из периферического кровяного русла. При трансплантации клеток, взятых из костномозговых структур, такое осложнение встречается немного реже, в соотношении примерно 67 к 54%.

Признаки и симптомы

  • острой (время развития — первичные 100 дней после пересадки);
  • хронической (для неё характерно более позднее развитие).

Как уже было отмечено, тяжёлые острые реакции могут закончиться летальным исходом. Хронические РТПХ менее опасны, но качество жизни пациента становится хуже, а инвалидность при них довольно часта.

На основании принятой классификации различают несколько форм РТПХ с разным клиническим течением. При локализованной форме в процесс вовлечены кожные покровы и печень. При экстенсивной форме затронуты другие системы и органы (вместе с печенью и кожей). Возникают поражения слизистой оболочки рта, склер, мышц, суставов, половых органов и желудочно-кишечного тракта.

Вначале больной жалуется на то, что у него начинает шелушиться кожа, а волосы становятся сухими и ломкими, также они могут становиться седыми. Возрастает уровень чувствительности к кислому и острому. В глазах — сухость, с ощущением песка и постоянным зудом. Если поражён желудочно-кишечный тракт, больные быстро теряют вес, их тошнит и рвёт. При поражении лёгких они быстро утомляются, возникает одышка при любых физнагрузках.

При вовлечении в процесс суставов они болят, становятся тугоподвижными, с ограничением движений. У женщин часто наблюдаются проблемы с мочеполовой системой в виде сухости и болей внутри влагалища.

Жалобы могут быть разными и при их предъявлении врачи должны проявлять особую настороженность, чтобы своевременно назначить правильное лечение.

Близкие по симптомам расстройства

Поскольку в патологический процесс вовлечены почти все системы и органы, РТПХ может «замаскироваться» под женские болезни, хронические патологии желудка и кишечника, пневмонию или бронхит. Здесь важна корректная диагностика с результатами лабораторных исследований, помогающих подтвердить или исключить реакцию, присоединение сопутствующих заболеваний.

Бесплатная консультация по вопросам обучения

Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!

Диагностика

Данные осмотра предоставляют первичную информацию — прежде всего, масса тела больного. Если она сильно снижена, это является причиной для обязательного проведения глубокого обследования.

Кожные покровы пациента часто шелушатся, с недостатком пигмента. Иногда такие образования напоминают проявления плоского лишая. Они могут иметь плоскую форму или выступать над поверхностью кожи в виде папулёзных образований. Поздняя стадия подобной реакцией характеризуется пойкилодермой или склеродермой, приводящих к суставным контрактурам и ограничениям двигательной амплитуды. Выпадение волос и пластинок ногтей — тоже, к сожалению, не редкость.

Если на коже наблюдаются сильные склеротические изменения, больные не могут широко открыть рот. В ротовой полости, как правило, у них обнаруживают:

  • много гиперкератоидных бляшек;
  • лихеноидит;
  • стоматит;
  • в тяжёлых случаях — язвы.

При осмотре глаз часто выявляют блефариты с эритемой и отёком век. В такой ситуации необходим осмотр окулиста с назначением соответствующего лечения.

Если поражены бронхи или лёгкие, это показывает аускультация. С её помощью также обнаруживают плевральные выпоты и приглушённые тоны сердца, а также скопление жидкости в области брюшины. Гинекологический осмотр показывает атрофические изменения слизистой оболочки влагалища с рубцовыми образованиями.

Биохимический анализ крови определяет, в каком состоянии находится печень. Определяют билирубин и его фракции (как прямой, так и непрямой), фосфатазу, АСТ, АЛТ и т. д. Клинический анализ крови помогает оценить процессы кроветворения, в частности, наличие или отсутствие тромбоцитопении. Также из исследований назначают:

  • фиброгастроскопию, во время которой забирают биоптат из желудка и верхних отделов кишечника. Материал отправляют на гистологию, чтобы подтвердить или исключить диагноз и оценить, насколько тяжело поражён ЖКТ;
  • колоноскопию (также с забором биоптата). Гистология может показать дегенеретивные процессы в железах, субмукозные и субсерозные явления;
  • тест на ФВД, позволяющий оценить уровень поражения лёгочной системы;
  • томографию. С её помощью можно выявить бронхиолиты и фиброзные изменения в лёгких.

Иногда требуется обследовать и глазное дно на предмет зернистости роговицы. Этот симптом является типичным для РТПХ.

Стандартные методы лечения

Таким больным требуется постоянное лечение в течение всей жизни. При этом, иммуносупрессоры и гормоны должны быть назначены в минимальных количествах.

Первую терапевтическую линию составляют:

  • ингибиторы кальциневрина в виде циклоспорина А или такролимуса;
  • гормоны (например, преднизолон).

Циклоспорин назначают в дозировке от 3 мг/кг 2 раза в день. Максимальная доза — 6 мг. Его можно вводить внутривенно в дозе 2 мг/кг. При назначении такролимуса дозу устанавливают 0,03 мг/кг 2 раза в день (максимум — тоже 6 мг). Для внутривенного введения используют дозировку 0,015 мг.

Дозировка преднизолона составляет 1 мг/кг, срок приёма — 14 дней. При улучшении состояния пациента его следует постепенно отменять.

При приёме кальциневриновых блокаторов нужен постоянный контроль их концентрации в крови с анализом биохимии, так как терапия не должна быть слишком токсичной. Максимальная концентрация препаратов составляет не более 400 нг/мл.

Вторую линию лечения назначают в случае неэффективности первой. Состояние больного может ухудшиться либо в манифестацию «вступает» другой орган. Также вторая линия лечения может быть целесообразной, если спустя 30 дней первая линия не дала существенных улучшений. В качестве препаратов назначают микофенолат (ММФ), доза — 40 мг/кг в день, её делят на два или три приёма.

Есть ещё один метод лечения — экстракорпоральный фотофорез. Его проводят только в стационарах специального профиля. При этом, специалисты должны быть высокой квалификации и иметь большой опыт лечения больных с РТПХ. Минимальное количество процедур в таких случаях — восемь. Только после такого количества можно оценить, насколько они оказались эффективными. Суть технологии заключается в том, что пациента подвергают экстракорпоральному УФ-облучению, целенаправленно воздействующим на мононуклеарную клеточную фракцию крови.

Частое последствие РТПХ — ограниченность деятельности больных. Физические нагрузки им противопоказаны, но необходима лечебная физкультура по специальной программе. Прежде всего, она направлена на профилактику суставных контрактур. Также необходимо и назначение дыхательной гимнастики. Оптимальный вариант проведения таких упражнений — в условиях санаторно-курортного учреждения.

Бесплатная консультация по вопросам обучения

Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: