\

Расстройства настроения у больных эпилепсией

Расстройства настроения у больных эпилепсией

Проф. О.В. Воробьева, Ю.И. Стаднюк,
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Институт профессионального образования, кафедра нервных болезней

Нарушения настроения у пациентов, страдающих эпилепсией, настолько часты, что воспринимаются пациентами и клиницистами как неизбежная составляющая часть болезни. В результате эти нарушения у большей части пациентов остаются нераспознанными, тип расстройства не диагностируется и не рассматривается как мишень для лечения. В то же время аффективные расстройства наносят существенный ущерб качеству жизни пациента, ухудшают его социальное функционирование, увеличивают затраты на ведение пациента. Например, исследование Johnson et al., 2004, проведенное у пациентов с фокальной эпилепсией, показало, что вклад депрессии в снижение качества жизни пациентов с эпилепсией составляет 35%, а факторы, связанные с эпилепсией, — менее 20% [1]. Причем значимое влияние депрессии на качество жизни сохраняется и после достижения контроля припадков или снижения частоты и тяжести припадков, а также нивелирования других негативных психосоциальных факторов. Это исследование ярко демонстрирует, что патогенный эффект сопутствующих эпилепсии аффективных нарушений выше, чем эффект собственно тяжести болезни (частоты, тяжести припадков, ответа на терапию, длительности болезни).

Исторические аспекты. Первые попытки описания психических нарушений при эпилепсии принадлежат Falret (1860/1861) и Morel (1860). Они подчеркивали периодичность психических нарушений у больных эпилепсией, а также яркость вспышек гнева и ярости у этих пациентов. Известный немецкий психиатр, основатель современной научной психиатрии Emil Kraepelin (1856-1926) в первой половине ХХ столетия впервые наиболее полно описал и классифицировал аффективные нарушения у пациентов, страдающих эпилепсией. Он полагал, что периодическая дисфория — наиболее частое психическое нарушение, присущее больным эпилепсией. Согласно его наблюдениям дисфорические эпизоды характеризуются чувством раздражительности со вспышками ярости или без них. Кроме того, дисфорические симптомы могут включать депрессивное настроение, тревогу, головные боли, нарушения сна, крайне редко наблюдается эйфорическое настроение. Эти плеоморфные дисфориче-ские эпизоды возникают периодически без влияния внешних триггеров при ясном сознании. Дисфорические симптомы возникают и исчезают внезапно, но регулярно повторяются через несколько дней или месяцев в том же качестве. Как правило, эти эпизоды длятся от нескольких часов до нескольких дней (чаще всего 1-2 дня). Межприступные галлюцинации и другие бредовые симптомы Emil Kraepelin рассматривал как простое расширение дисфорического настроения.

В последующем Bleuler (1949) дал близкое описание эпилептического дисфорического расстройства. Gastaut подтвердил наблюдения Kraepelin и рассматривал термин «интериктальное дисфоричное расстройство» как наиболее соответствующий типу депрессии, характерной для больных эпилепсией. Blumer описал хронически протекающее депрессивное расстройство, включающее периоды, свободные от психопатологических симптомов, и хорошо отвечающее на низкие дозы антидепрессантов. В последующем большинство исследователей отмечали плеоморфные проявления депрессии, ассоциированной с эпилепсией, и высокую представленность дисфорических симптомов.

В настоящее время комиссия по нейропсихиатрическим аспектам (Commission on Neuropsychi-atric Aspects) ILAE рекомендует разделять расстройства настроения на коморбидные с эпилепсией и специфичные для эпилепсии (табл. 1.) [2]. В то же время специфичность эпилептического дис-форического расстройства продолжает дискутироваться, некоторые авторы подвергают сомнению существование интериктального дисфорического расстройства как самостоятельной диагностической единицы [3].

Таблица 1.
Аффективные нарушения, ассоциированные с эпилепсией

Аффективные нарушения, коморбидные эпилепсии

Аффективные соматоформные (дисфорические) расстройства, специфичные для эпилепсии

• Мягкая или большая депрессия

• Интериктальное дисфорическое расстройство

• Продромальное дисфорическое расстройство

• Другие соматоформные, диссоциативные и невротические расстройства

• Постиктальное дисфорическое расстройство
• Альтернативные аффективно-соматоформные синдромы

Феноменология аффективных нарушений, коморбидных эпилепсии. В настоящее время дискутируются противоположные взгляды на феноменологию депрессии у лиц, страдающих эпилепсией. Несмотря на то, что современная психиатрия твердо придерживается таких классификационных систем, как МКБ-10 и DSM-Y, большинством исследователей признается, что психопатологические расстройства при эпилепсии могут выходить за пределы традиционных описаний депрессии в современных классификационных системах. Общепризнано, что эпилепсия может акцентуировать одни симптомы депрессии и подавлять другие, что приводит к модификации клинической картины депрессии и значительно затрудняет диагностику у этой категории больных. Тем не менее у части пациентов вполне возможно классифицировать нарушения настроения согласно современным классификациям. Например, Kanner et al. среди 97 пациентов с рефрактерной эпилепсией и депрессивными эпизодами смогли выделить 28 (29%) пациентов, депрессия которых удовлетворяла DSM-IY критериям большого депрессивного эпизода. Оставшиеся 69 (71%) пациентов не вполне соответствовали DSM-IY критериям каких-либо категорий расстройств настроения [4]. В первую очередь критериям не удовлетворяет длительность эпизодов депрессивного настроения. В клинической картине этой категории больных часто присутствуют следующие симптомы: ангедония, тревога, бросающаяся в глаза раздражительность, низкая толерантность к фрустрации, лабильное настроение, трудно вербализуемые неприятные телесные сенсации, в том числе болевые. Некоторые пациенты также жалуются на изменение аппетита, нарушения сна, проблемы с концентрацией внимания. Большинство симптомов характеризуется быстрым нарастанием и спадом с последующим повторением. Эти эпизоды активной симптоматики чередуются с периодами благополучия, длящимися от одного до нескольких дней. Описанная семиология больше напоминает дистимическое расстройство, но периодические вкрапления периодов, свободных от психопатологической симптоматики, противоречат МКБ-10 критериям данного состояния. Кроме того, феноменология депрессии также может маскироваться побочными эффектами противоэпилептиче-ских препаратов (ПЭП). Предположительно как нежелательный результат современных противо-эпилептических препаратов, в настоящее время дисфорические симптомы более продолжительные и депрессивные симптомы порой более выражены, чем раздражительность. Большинство авторов признают, что между эпизодами большой депрессии у больных эпилепсией наблюдается дистимия, в клинической картине которой, напротив, доминирует раздражительность. По нашим собственным наблюдениям раздражительность с элементами агрессии, направленными вовне и на себя, зачастую является ядром нарушения настроения. Уровень депрессии по шкале CES-D и показатели шкалы оценки гнева и ярости как состояния высоко коррелировали между собой (р=0,000072) [5].

Чрезвычайно важно иметь доступный стандартизированный инструмент диагностики депрессии, валидный для популяции больных эпилепсией. Специальные исследования показывают, что рейтинговая шкала депрессии Гамильтона (HRSD) может быть надежным и валидным инструментом для диагностики депрессии [6].

Феноменология специфических для эпилепсии расстройств настроения. Интермиттирующие аффективно-соматоформные симптомы часто наблюдаются у пациентов, длительное время страдающих эпилепсией. Симп-томокомплекс характеризуется плеоморфным паттерном, включающим 8 основных симптомов: раздражительность, депрессивное настроение, общая слабость, нарушение сна, болевые сенсации, тревога, страх и эйфория. Длительность симптомов крайне вариабельна: от нескольких часов до 2-3 дней. Некоторые симптомы могут наблюдаться постоянно, периодически усиливаясь по интенсивности. Наличие как минимум 3 симптомов, сохраняющихся продолжительное время, приводит к нарушению обыденного функционирования пациента [7].

Специфические для эпилепсии нарушения настроения удобнее классифицировать, исходя из их временной связи с эпилептическими припадками.

Продромальное дисфорическое расстройство характеризуется продромальным депрессивным настроением и/или раздражительностью, которые возникают за несколько часов или дней до развития припадка. Эти симптомы часто самопроизвольно регрессируют после эпилептического приступа. Родственники обычно отмечают, что после припадка пациент становится более терпимым для окружающих. В проспективном исследовании продромальных нарушений настроения Blanchett и Frommer (1986) подтвердили, что большинство пациентов имеют наиболее тяжелые депрессивные симптомы в дни, непосредственно предшествующие припадку, по сравнению с межприступным периодом. Патогенетически симптомы преиктальной депрессии рассматриваются как проявление субклинической судорожной активности или объясняются активацией биологических процессов участвующих в инициации обоих патологических состояний: депрессии и припадка..

Таблица 2.
Симптомы интериктального дисфорического расстройства

Лабильные депрессивные симптомы

Лабильные аффективные симптомы

Специфические симптомы

Вялость, общая слабость

Постиктальное дисфориче-ское расстройство характеризуется нарушением настроения, которое длится несколько часов или дней после припадка. Постиктальная депрессия редко встречается изолированно, обычно эти пациенты также подвержены эпизодам интериктальной дисфории. Симптомы постиктальной депрессии ассоциированы с комплексными припадками, исходящими из височных структур правого полушария. Происхождение этого вида депрессии связывают с ингибиторными механизмами, участвующими в прекращении припадка.

Интериктальное дисфориче-ское расстройство — расстройство настроения, которое возникает в период между приступами, имеет различную (чаще короткую) длительность и тенденцию к самоограничению. Blumer, 1998 обратил внимание, что это специфическое расстройство настроения присуще пациентам с рефрактерной эпилепсией, особенно при локализации эпилептического фокуса в височной доле. Как правило, интериктальные расстройства настроения возникают спустя годы (от 2 или более) после дебюта эпилепсии. Интериктальные дисфорические симптомы представлены в различных комбинациях и обычно длятся относительно коротко (от нескольких часов до 2-3 дней). Большинство исследователей считают, что для диагностики интериктального дисфорического расстройства достаточно присутствия 3 из 8 описанных выше симптомов. Выраженность каждого симптома у одного и того же пациента может быть различна. Интересно, что обычное предменструальное дисфорическое расстройство по симптомологии идентично интериктальному дисфорическому расстройству. У женщин, страдающих эпилепсией и испытывающих ин-териктальное дисфорическое расстройство, психопатологические симптомы усиливаются и расширяются в пременструальный период. Интериктальное дисфорическое расстройство рассматривается как фактор риска внезапных суицидальных попыток и ин-териктальных психозов.

Группа итальянских исследователей Mula and Trimble, 2008, разработала самооценочный опросник IDDI (Dysphoric Disorder Inventory) для диагностики дисфорического расстройства [8-10]. Опросник состоит из 38 пунктов позволяющих оценить все симптомы интерикталь-ного дисфорического расстройства (наличие, степень тяжести). Диагноз «интериктальное дисфорическое расстройство» основан на критериях Blumer, 2004 (наличие по крайней мере 3 симптомов «умеренной» или «тяжелой» степени и вызывающих «умеренный» или «тяжелый» дистресс) [11]. Имеется возможность получить итоговый счет в баллах и счет по 3 субшкалам, отражающим 3 основных группы симптомов, описанных Blumer: лабильные депрессивные симптомы, лабильные аффективные симптомы и специфические симптомы (табл. 2).

Кроме того, IDDI также определяет тяжесть (IDDIsev) в целом и дает возможность оценить степень влияния или дистресс, вызванный отдельными симптомами. Общий счет по IDDI и счет по субшкалам имели очень высокую степень корреляции между собой (0,68-0,85). Опросник показал приемлемую чувствительность и отличную специфичность по сравнению со скрининговы-ми опросниками для большой депрессии или биполярного расстройства. В приложении к опроснику имеется 6 вопросов, исследующих течение расстройства, длительность дисфорических симптомов и их взаимосвязь с приступами или терапией ПЭП.

Альтернативные аффектив-но-соматоформные синдромы. Депрессия, тревога, деперсонализация, дереализация, неэпилептические (демонстративные) припадки могут быть клиническим маркером принудительной нормализации [12]. Термин «принудительная (насильственная) нормализация» введен Landolt (1953) и определяется как психотическое состояние, вызванное нормализацией ЭЭГ или значительным улучшением по сравнению с предыдущей записью. Развитие насильственной нормализации связывают с изменением баланса нейротрансмиттеров, играющих роль в развитии эпилептических припадков и психических нарушений. В качестве одной из последних гипотез, объясняющих этот феномен, рассматривается специфичный вид каналопатии.

Таблица 3.
Позитивные и негативные психотропные эффекты АЭП

Расстройства настроения при эпилепсии височной доли

Опубликовано вс, 25/02/2018 — 17:22

Ассоциация между эпилепсией и депрессией наблюдалась более 2400 лет. Гиппократ писал, что « меланхолики обычно становятся эпилептиками, а эпилептики — меланхоликами: что определяет предпочтение — это направление болезни, если оно направлено на тело — возникает эпилепсия, если на ум — меланхолия».

Читайте также  Что входит в дифференциальную диагностику первичной надпочечниковой недостаточности?

Исследования, опубликованные во второй половине XIX века, также признавали тот факт, что пациенты с эпилепсией часто имеют подавленное настроение, вялость, отличаются мизантропией и суицидальной тенденцией.

Современные исследователи распространенность депрессии у пациентов с рецидивирующими судорожными припадками оценивают в диапазоне от 20% до 80%. Феноменология депрессии при эпилепсии — вопрос дебатов. Наиболее часто при эпилепсии регистрируются такие симптоммы депрессии, как : ангедония , чувство вины и суицидальные мысли. Другие авторы также сообщают о высокой тревоге, «невротизме», враждебности, чувстве деперсонализации и редких маниакальных и депрессивно-психотических проявлениях. Презентация депрессивных симптомов при эпилепсии часто более мягкая, чем при большой депрессии, но они являются источником значительного нарушения повседневной деятельности пациентов, ухудшения социальных отношений, качества жизни и требуют проведения фармакологической терапии.

Депрессивные симптомы при эпилепсии можно классифицировать по трем категориям: (I) основное депрессивное расстройство, отвечающее критериям диагностических и статистических руководств, например, диагностическим критериям 4-го издания (DSM-IV); (II) нетипичная депрессия или дистимия; или (III) дистимитоподобное расстройство с прерывистыми симптомами, которые могут быть более мягкими, чем симптомы большой депрессии. Согласно их временным соотношениям с судорогами, депрессивные симптомы могут быть иктальными, перииактальными и интериктальными (peri-ictal или interictal) , последние из которых являются наиболее частыми.

До середины XX века депрессия при эпилепсии считалась в основном «реактивным» типом, при котором депрессивные симптомы могли быть реакцией на стрессы в жизни, включая влияние любых состояний. Трудность получения работы , социальная стигматизация и повторяющаяся утрата собственного достоинства, с которыми сталкивается пациент с эпилепсией являются важными провоцирующими факторами для последующего развития депрессии. Однако, исследования последних двух десятилетий продемонстрировали здесь биохимические сдвиги , что означает, что депрессии при эпилепсии чаще бывает «эндогенного» типа. Возможно, депрессия при эпилепсии часто представляет собой комбинацию внутренних и внешних процессов, которые действуют синергично.

В конце 1970-х годов Rodin et al. сообщили, что у пациентов с эпилепсией височной доли (TLE) наблюдались более высокие показатели депрессии, чем у пациентов с другими типами эпилепсии. Что касается типа приступов, другие исследования показали, что депрессия чаще встречается у пациентов с «неэпилептическими судорогами», чем при эпилептических припадках. В педиатрической практике, депрессия также чаще стречается в случаях с фокусными сложными парциальными припадками , чем у пациентов с развернутыми ( большими ) генерализованными припадками. Известно, что тип приступов, продолжительность эпилепсии и противоэпилептические средства связаны с различными уровнями выраженности депрессивной симптоматики. Пациентов с медиальной TLE кажутся особенно склонными к сопутствующей депрессии.

В 1923 году E. Kraepelin описал «плеоморфное аффективное расстройство» при эпилепсии, отмеченное E. Blumer et al. как «интерстициальное дисфорическое расстройство», характеризующееся лабильными депрессивными симптомами (депрессивное настроение, недостаток энергии, боль, бессонница), лабильные аффективные симптомы (страх, беспокойство) и наличие раздражительности и вспышек агрессивного / эйфорического поведения в качестве основных симптомов.

Распространенность интериктальной дисфории при TLE составляет около 17%. Дисфория считается психопатологическим феноменом более близким к биполярным, а не униполярным расстройствам настроения. Одной из самых известных исторических фигур, представляющих шесть из семи кардинальных симптомов интериктального дисфорического расстройства, был Винсент ван Гог. Дисфорические симптомы могут также возникать у пациентов с хроническими заболеваниями, отличными от TLE, такими, как мигрень и различные очаговые эпилепсии, а также в период предменструальной дисфории. Несмотря на высокую частоту межприступной дисфории при эпилепсии случаи, классического биполярного расстройства (типа I) считаются редкими (в пределах до 1,4%). Биполярные симптомы, как правило, более мягкие у пациентов с эпилепсией, чем у «чистых» биполярных пациентов, колебания настроения, быстрое циклическое изменение эпизодов настроения и более частые галлюцинации здесь более характерны.

Помимо расстройств настроения, у пациентов с эпилепсией часто наблюдаются расстройства личности. В серии пациентов с TLE с гиппокампальным склерозом из центра эпилепсии, 41,4% представили по крайней мере один диагноз по оси I, согласно критериям DSM-IV ( L. Kandratavicius et.al., 2012). Большинство (19,4%) имели депрессию, 10,7% — проявления психоза, 5,9% межличностное дисфорическое расстройство и 5,4% — тревожные расстройства. Нарушения личности (Axis II) наблюдались у 12,4% пациентов, а в некоторых случаях — с диагнозом Axis I.

Самоубийство чаще встречается у людей с эпилепсией, чем среди населения в целом, а коэффициент смертности увеличивается у тех, у кого TLE и у тех, кто подвергся хирургическому лечению. Факторы риска самоубийств включают: наличие расстройств настроения (депрессию и биполярное расстройство) и другие психические расстройства (например , шизофрению, как психоз), расстройство личности (особенно пограничное расстройство личности), токсикоманию, определенное поведение, предыдущие попытки самоубийства , наличие хронической болезни, стигматизацию эпилепсии, перииктальные суицидальные импульсы и фармакологическое лечение. В большом исследовании более десяти тысяч пациентов с эпилепсией было зарегистрировано пять самоубийств в течение 12-летнего периода, и все это произошло у пациентов с многолетними сложными парциальными припадками и дисфорическим расстройством через короткое время после полного контроля над судорогами.

Как было суммировано Blumer et al .» когда судороги уменьшаются или контролируются, дисфорические симптомы, депрессивное настроение и психоз, как правило, усугубляются», но точный характер этих механизмов остается неизвестным. Коморбидность здесь не обязательно подразумевает причинность.

При исследовании ста пациентов с поражением височной доли (опухоли, атрофия или киста) у девяноста пяти были зарегистрированы пароксизмальные психические проявления, такие как галлюцинации, перцептивные иллюзии, нарушения эмоций или настроения, расстройства личности (в основном, шизоидные признаки) и проявления автоматизма. Преобладающими расстройствами настроения были депрессия и тревога, причем , последние напоминали дисфорические состояния. Действительно, наличие мезиального височного склероза считается предрасполагающим фактором для развития расстройств настроения при очаговой эпилепсии ( паралимбические структуры , такие, как височная и префронтальная кора здесь также нарушены). Фокальный гипометаболизм в ипсилатеральной орбитофронтальной коре обычно обнаруживается у пациентов с TLE с депрессией по сравнению с пациентами TLE без депрессии, а после операции по поводу эпилепсии, пациенты, у которых развилась депрессия , также показывают гипометаболизм в ипсилатеральной орбитофронтальной области. Интересно, что Rajkowska et.al ранее продемонстрировали значительное уменьшение толщины коры головного мозга, размеров нейронов и плотности нейронов и глиальных клеток в орбитофронтальной коре у пациентов с депрессивными состояниями.

Моноаминергическая нейротрансмиссия классически связана с большой депрессией, главным образом, из-за механизма действия антидепрессантов, который усиливает эффекты нейротрансмиттеры в синапсах. Исследования , проведенные с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ, PET ) показали снижение связывания рецептора серотонина (5-НТ) 1А в лобной, височной и лимбической коре. Дефицит плотности постсинаптических серотонинергических рецепторов также был идентифицирован в гиппокампе и амигдале пациентов, которые покончили жизнь самоубийством. Кроме того, нарушение передачи серотонина, возникающее из чрезмерной плотности серотонинергических соматодендритических 5-HT 1A ауторецепторы в дорзальном шве были обнаружены у жертв самоубийств с большой депрессией. Подобные изменения 5-НТ обнаружены у пациентов с TLE. Исследование ПЭТ с использованием антагониста 5-HT 1A- рецептора показало снижение аффинности в мезиальных височных структурах, ипсилатеральных по отношению к фокусу эпилептиформной активности у пациентов с TLE с атрофией гиппокампа и без него. Снижение связывания 5-HT 1A также было обнаружено в ядре шва и в ипсилатеральных таламических областях.

Области головного мозга, участвующие как при TLE, так и в депрессии, включают в себя височные доли с гиппокампом, амигдалой, энторинальной и височной корой, лобными долями, подкорковыми структурами, такими как базальные ганглии и таламус, и соединительные тракты. Имеются данные о повышении регуляции субъединицы NR1 N-метил-D-аспартата (NMDA) NR1 в молекулярном слое зубчатой ​​извилины у пациентов с TLE с пониженным настроением по сравнению с пациентами TLE без психиатрических сопутствующих заболеваний.

Эпилептический психоз

Эпилептический психоз – это психопатологический симптомокомплекс, развивающийся при осложненной форме классической эпилепсии. Возникает как результат прогрессирующих личностных изменений. Проявляется неадекватностью эмоций и поведения, повышенной возбудимостью, агрессивностью, формированием бреда, галлюцинаций. Специфические методы диагностики не разработаны, проводится обследование невролога с подтверждением эпилептиформной активности, беседа с психиатром, психодиагностика. Лечение предполагает коррекцию эмоционально-личностных отклонений методами психотерапии, медикаментозное купирование симптомов.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы эпилептического психоза
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение эпилептического психоза
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Под словом «психоз» в общем смысле понимается психическое расстройство, основной характеристикой которого является несоответствие эмоциональных и поведенческих реакций актуальной ситуации. Эпилептический психоз развивается как следствие тяжелого течения эпилепсии, диагностируется у 2,5-5% больных. Распространенность данного осложнения выше среди пациентов позднего подросткового и раннего молодого возраста – с 15 до 22 лет. Риск повышается на отдаленных этапах заболевания, при наличии припадков парциального характера. В большинстве случаев возникают острые психотические состояния продолжительностью от нескольких дней до нескольких недель. Хроническое течение диагностируется редко.

Причины

У больных эпилепсией психоз рассматривается как осложненная симптоматика длительно текущего заболевания. Корреляция частоты данного расстройства с продолжительностью болезни была подтверждена рядом отечественных исследователей в 60-70-х годах прошлого столетия, поэтому данный фактор является основополагающим. К другим возможным причинам психоза относят:

  • Частые интенсивные припадки. Тяжелое течение эпилепсии провоцирует когнитивный дефицит и стойкие характерологические деформации. Психоз формируется как крайняя форма личностной дезадаптации.
  • Височная локализация очага. Для височной эпилепсии характерны эмоционально-личностные и интеллектуально-мнестические нарушения. Симптомы психоза чаще возникают при правостороннем расположении очага эпиактивности.
  • Устойчивость к противоэпилептической терапии. В 30% случаев эпилепсия оказывается резистентной к АЭП. Приступы не купируются либо купируются недостаточно эффективно, способствуют развитию осложнений.

Патогенез

Патогенетической основой эпилептического психоза являются нарушения в работе нейронов мозга, отвечающих за эмоции, мотивационный компонент поведения, сложные формы деятельности. Для острого психоза свойственна правосторонняя височная очаговая активность, а также первично-генерализованная эпилепсия (при помрачении сознания). Для хронической формы – височная эпилепсия с определенными изменениями ЭЭГ в противоположном полушарии мозга. При острой форме психотические симптомы проявляются внезапно в период спонтанной ремиссии либо на фоне приема противосудорожных лекарств. Как правило, они продолжаются несколько суток, в редких случаях растягиваются на недели, не зависят от припадков, состояний спутанного сознания. У небольшой части пациентов в периоде психоза происходит полная нормализация данных ЭЭГ.

Классификация

Распространены две классификации эпилептического психоза. Первая основана на характере течения и клинических проявлениях. Согласно ей, острая форма представлена психозом с помрачением сознания (онейроидными и сумеречными состояниями) и с сохранением ясности сознания (аффективными психозами, острыми параноидами). Хроническая включает галлюцинаторно-параноидные, парафренные, паранойяльные и кататонические психозы. Другая классификация опирается на время возникновения эпилептического психоза по отношению к эпиприступам:

  • Иктальный. Появляется во время эпилептического припадка. Пациент становится раздражительным, импульсивным, агрессивным. Речь громкая, прерывистая.
  • Постиктальный. Развивается через сутки после припадка. Характерный признак – мании.
  • Интериктальный. Проявляется в любой промежуток времени между приступами. Основные симптомы – аффективные расстройства, паранойя.
  • Альтернирующий. Разновидность интериктального психоза. Отличительная особенность – симптомы возникают при уменьшении судорожной активности.
  • Медикаментозный. Является побочным эффектом противоэпилептического лечения. Протекает хронически (шизофреноподобный).
Читайте также  Братья наши меньшие

Симптомы эпилептического психоза

При остром течении психоза с помраченным сознанием сумеречного характера существует его совпадение во времени с припадками. Сначала развиваются вегетативные симптомы («аура»), чувство страха, паники. После завершения приступа появляется агрессия, двигательные расстройства, эмоциональная напряженность.

При эпилептическом онейроиде возникают слуховые и зрительные галлюцинации. Представление об окружающем мире искажается, больному «видятся» катастрофы, глобальные катаклизмы. Себя он считает человеком, наделенным уникальными способностями, «даром», позволяющим решить проблемы, спасти от гибели других людей. Эмоциональные реакции ярко выраженные, разнообразные, переменчивые. За короткое время сменяются гнев, ярость, восторг, экстаз, эйфория.

Острый психоз без помраченного сознания представлен параноидом – пациент насторожен, высказывает идеи об угрожающих действиях и мыслях окружающих. При аффективном психозе отмечаются депрессивные и тревожные расстройства. При хронической форме эпилептического психоза наблюдаются симптомы галлюцинаторного и бредового состояния. Для параноидного синдрома характерен бред с добрым либо агрессивным содержанием. В первом случае пациенты приписывают себе фантастические способности, высказывают идеи помощи, спасения, изменения судеб людей. При агрессивной направленности больные насторожены, считают, что их подстерегает опасность.

Галлюцинаторно-параноидный синдром проявляется слуховыми и зрительными галлюцинациями. Часто формируются идеи преследования, воздействия. При паранойяльном синдроме галлюцинации отсутствуют, но больные ведут себя отстраненно, подозрительно в отношении других. Нередко развивается ипохондрический бред – идея о наличии опасного неизлечимого заболевания. Для кататонических психозов свойственен субступор с негативизмом, мутизмом, стереотипным бормотанием. Иногда поведение становится дурашливым, сопровождается гримасничаньем, эхолалиями, ответами «невпопад».

Осложнения

Без адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий эпилептический психоз приводит к социальной и бытовой дезадаптации. Пациенты неспособны посещать школу, ходить на работу, поддерживать внутрисемейные отношения, выполнять рутинные домашние дела. Постепенно нарастает потребность в уходе и постоянном наблюдении со стороны домочадцев. Частые психотические эпизоды утяжеляют патологические изменения характера, свойственные эпилептоидному типу. Больные становятся угрюмыми, злопамятными, усиливается импульсивность, конфликтность, эмоциональная взрывчатость.

Диагностика

Специфических методов диагностики эпилептических психозов не существует. Обследование пациента нацелено на установление наличия эпилепсии, выявление признаков психоза и исключение других его причин – алкогольной и наркотической интоксикации, опухолей и инфекций мозга, атрофических процессов в ЦНС. Обследование проводится врачом-психиатром и неврологом, включает:

  • Беседу. Опрос больного и родственников направлен на сбор точных анамнестических данных (наличие ЧМТ, пристрастие к алкоголю, употребление наркотиков), выяснение симптомов, их связи с эпилептическими приступами. В беседе с пациентом психиатр выявляет признаки галлюцинаторного, параноидного, бредового синдрома, оценивает полноту и адекватность контакта.
  • Осмотр. Невролог проводит обследование при первичном обращении больного. В ходе опроса и проведения проб отмечает наличие или отсутствие признаков дегенеративных процессов, очаговых поражений. Определяет необходимость инструментальной диагностики.
  • Инструментальные обследования. Основным методом обследования является ЭЭГ, позволяющая подтвердить эпилептиформную активность. Дополнительно может быть проведена МРТ и КТ головного мозга.
  • Психодиагностику.Психолог обнаруживает характерные для эпилепсии нарушения когнитивной сферы и личностные изменения. Определяется инертность, тугоподвижность психических процессов, ригидность мышления, снижение всех видов памяти, вязкость аффекта, характерологические признаки выраженного эпилептоидного типа.

Лечение эпилептического психоза

Терапия психоза проводится в комплексе с лечением основного заболевания – эпилепсии. Подбор препаратов осуществляется с особой тщательностью, поскольку при эпиактивности многие медикаментозные средства становятся потенциально опасными и могут усиливать психотические проявления. В зависимости от клинической картины врач назначает бензодиазепины, антидепрессанты и нейролептики, пересматривает терапию противоэпилептическими препаратами, исключая вероятность медикаментозной провокации психоза.

После успешного купирования симптоматики показаны сеансы психотерапии, ориентированные на коррекцию закрепившихся непродуктивных поведенческих шаблонов и эмоциональных нарушений. Распространено применение когнитивно-бихевиоральных методов и групповых тренингов.

Прогноз и профилактика

Прогноз психоза определяется течением и успешностью лечения эпилепсии. При эффективности АЭП и редких припадках частота психозов также сокращается. Профилактика сводится к предупреждению факторов, провоцирующих припадки – эмоциональных переживаний, физиологических и психологических стрессов. Пациентам стоит отказаться от употребления алкоголя, тонизирующих напитков, курения, перегрева и переохлаждения, нахождения на высоте, воздействия яркого солнечного света и вспышек. В рационе рекомендуется увеличить процент растительных и молочных продуктов. В режиме дня следует выделить время для прогулок на свежем воздухе, чередовать труд и отдых.

Изменения личности и психозы у больных с эпилепсией

Эпилепсия – это хроническое заболевание, характеризующееся возникновением пароксизмальных судорожных или бессудорожных припадков, сумеречного расстройства сознания и изменениями личности (поведенческих, эмоциональных) и когнитивно-интеллектуальными нарушениями.

Эпилептические психозы, психические эквиваленты (сумеречные расстройства сознания)

Сумеречное состояние сознания (сумерки) – синоним суженного сознания, когда больной осмысляет только то, что видит перед собой и в данный момент, а прошлое и будущее не осознает. Это как бы напоминает лошадь с шорами. Сумерки протекают по типу эпизода (в классическом смысле термина) с острым началом и внезапным окончанием, а также полной амнезией произошедшего.

Среди эпилептических психозов и психических эквивалентов выделяют:

Непродуктивные сумеречные состояния сознания:

  • Амбулаторный автоматизм или транс. Больной выполняет привычные действия (приготовление пищи, поездка в общественном транспорте) и внешне напоминает просто рассеянного человека. Однако сознание изменено, а окружение воспринимается неотчетливо. Человек находится в таком состоянии от нескольких часов до нескольких недель. После выхода из автоматизма больной погружается в глубокий сон, после которого наблюдается амнезия произошедшего.
  • Фуга – внезапное кратковременное двигательное возбуждение в форме элементарных движений или действий (человек куда-то бежит, раздевается, делает импульсивные движения) с последующей амнезией происшедшего.
  • Сомнабулизм (лунатизм) – разновидность амбулаторного автоматизма во время сна. Он отличим от обычного снохождения, которое встречается и у здоровой личности, так как при снохождении можно разбудить здорового человека, а при сомнабулизме (лунатизме) попытки сделать это будут безрезультатными. Впоследствии период лунатизма амнезируется.

Продуктивные расстройства:

Если преобладают галлюцинации, соответствующие дисфорическому аффекту, то это сумеречное состояние называют делирием. Если преобладают бредовые идеи преследования, то эти сумерки квалифицируют, как эпилептический параноид.

  • Эпилептический параноид. У больного возникает чувственный бред со слуховыми и/или зрительными галлюцинациями. Он возбужден, тревожный, воспринимает окружение в ярких тонах. В действиях людей видит угрозу, пытается спастись бегством или совершить агрессивно направленные поступки. Бредовые идеи обычно носят несистематизированный характер.
  • Эпилептический делирий. Больной видит наплыв ярких зрительных галлюцинаций ужасающего содержания (пожары, трупы, убийства). При этом он дезориентирован во времени и пространстве, в личности ориентировка сохраняется. Пациент возбужден, издает крики, а после выхода из состояния полностью забывает увиденное.

Изменения личности при истинной (генуинной, идиопатической) эпилепсии

Для значительного количества психических заболеваний характерна прогредиентность (нарастание дефекта), в том числе и для истинной эпилепсии.

При эпилептической болезни с течением времени протекания заболевания возникают характерные изменения, выраженность и быстрота наступления которых зависит от начала заболевания, а также наличия, количества и тяжести судорожных приступов.

Для этих пациентов характерна тугоподвижность мышления. Они застревают на отдельных деталях, медленно переключаются с одного предмета на другой, не способны отличить второстепенное от главного. Больные мыслят конкретно и не могут абстрагироваться, часами ведут беседы на отдаленные темы, не касающиеся сути разговора.

Изменение личности больного эпилепсией проявляется в полярности эмоциональных нарушений. Пациенты фиксируются на отдельных переживаниях, особенно негативных. В то же время они могут быть эксплозивными, проявляя агрессию и вспышки гнева по малейшему поводу. При этом больные очень злопамятны, мстительные, эгоцентричные и брутальные.

С другой стороны, у этих больных присутствует дефензивность, избыточная ласковость при общении, подчеркнутая подобострастность.

К пациентам с изменениями личности при эпилепсии применимо выражение «С молитвой на устах и с камнем за пазухой».

Таким людям свойственен излишний педантизм и чрезмерное внимание к порядку вещей. Они следят за расположением незначительных предметов дома или на рабочем месте (вплоть до карандаша, колпачка от ручки, листка бумаги и т.д.).

Присутствует выраженная инфантильность взглядов. Суждения незрелые и прямолинейные. Такие люди строго верны своему мировоззрению и не принимают любых других доводов. Они делают умозаключения по отдельным деталям, так как у них страдает способность абстрагироваться. Переубедить в чем-то пациента с эпилепсией очень сложно, да и не нужно, ведь можно спровоцировать вспышку агрессии.

Со временем тугоподвижность и обстоятельность мышления у больных истинной эпилепсией нарастают, человек застревает в деталях, его социальная адаптация нарушается. Агрессивные черты и эксплозивность обостряются, иногда просто теряется контроль над собой.

Речь идет о прогрессирующей эпилептической болезни. Тяжесть поведенческих расстройств (нарушение интеллектуально-мнестических функций, развитие агрессии и чрезмерной педантичности, тугоподвижность мышления) зависит от локализации очага возбудимости в головном мозге. Например, при височной эпилепсии такие изменения будут особенно выраженными, так как задевается медиобазальная область. Именно эта зона связана с лимбическими структурами – участками мозга, отвечающими за эмоции. Поэтому при их стимуляции и возникает агрессивность, вспыльчивость, дисфория (угрюмое, злобное настроение).

Кроме этого, учитывается возраст появления первого приступа истинной эпилепсии. Чем заболевший моложе, тем большая возможность нарастания характерных личностных изменений, описанных выше.

Лечение и выбор правильной терапии играют немаловажную роль. При хорошо подобранной медикаментозной коррекции и отсутствии судорожных приступов, а также регулярном приеме препаратов эмоциональные нарушения у больного будут незначительными или вовсе нивелируются. Однако если не принимать противосудорожную терапию, то приступы будут возникать регулярно. А после каждого припадка глубина интеллектуальных и поведенческих нарушений станет увеличиваться.

Выводы

Если больному эпилепсией не помочь, он может потерять работу, нарушить отношения с другими людьми или совершить опасные для себя самого и окружения поступки. Судорожный припадок может наступить во время езды на автомобиле, при выполнении различных видов деятельности (купание ребенка, работа с острыми предметами). А с течением времени у больного истинной эпилепсией возникают и усугубляются характерные личностные расстройства, которые еще больше декомпенсируют больного.

Многие люди живут с диагнозом «Эпилепсия» и добиваются немалых успехов в жизни. Доводом тому служат примеры известных личностей, страдавших этой болезнью: Достоевский, Юлий Цезарь, Александр Македонский, Мохаммед.

Поэтому очень важно не только профессионально подобранные антиэпилептические препараты, но и систематический прием медикаментов, и отсутствие судорожных приступов. Это даст возможность больному эпилепсией не только чувствовать себя удовлетворительно, но и вести полноценный образ жизни!

Лечение эпилептических психозов

Комплекс патологической симптоматики, которая развивается в результате развития классического вида эпилепсии называют эпилептическим психозом. Считается прогрессирующей формой заболевания. Отличительной характеристикой является наличие эмоциональной нестабильности, повышенной нервозности, галлюцинаций.

Лечение эпилептических психозов

Чтобы избавиться от эпилептического психоза, специалисты разрабатывают комплексную программу, совместно с контролем основного заболевания эпилепсии. Медикаменты подбираются тщательно, поскольку на пике психоза большинство из них опасны для здоровья пациентов. Для начала проводится несколько диагностических мероприятий. Среди основных используемых групп можно выделить:

  1. Нейролептики
  2. Антидепрессанты
  3. Противоэпилептические препараты.
Читайте также  Механизм действия сероводородной ванны

Важно принять во внимание, что все группы предполагаемых медикаментов должны соответствовать следующим требованиям:

  1. Не содержать высокотоксичных веществ
  2. Оказывать только положительное воздействие на организм
  3. При подборе верной дозировке только улучшать самочувствие пациента.

Если диагностируется психоз с многочисленными припадками, целесообразно использовать медикаменты, относящиеся к группе бензодиазепинов. Однако их использование целесообразно на непродолжительное количество времени.

Как только основная симптоматика будет купирована, для пациента назначается совместная работа с психотерапевтом. Основной целью является корректировка сформировавшихся шаблонов и эмоциональной нестабильности. Кроме индивидуальных встреч проводятся групповые занятия, что позитивно воздействует на состояние больного.

Симптомы эпилептических психозов

Среди самых распространенных симптомов эпилептического психоза выделяют следующие признаки:

  1. Большую часть времени пациент находится в подавленном и угнетенном состоянии
  2. Страдает лунатизмом
  3. При остром психозе человек не в состоянии контролировать собственные эмоции, а также перестает отделять реальный мир от воображаемого, также он не может больше нести ответственность за собственные поступки
  4. Делирий эпилептический. Возникает в результате обостренной формы психоза, сопровождающейся сильным галлюцинациями и бредовыми мыслями. Нередко человек ощущает неподдельное чувство страха, нередко обращается за помощью даже к посторонним людям
  5. Развитие патологической фантазии и нереальных картинок в голове (онейроид)
  6. Изменение личностных характеристик. Нередко человек ограждается от социальных контактов даже с близкими людьми, перестает быть способным к рациональному мышлению.

Кроме того, пациент нередко испытывает необоснованно нарастающее чувство гнева, нервозности, которое может резко смениться эйфорией и приподнятого настроения.

Хронические эпилептические психозы

Несмотря на большое количество проведенных исследований, хроническая форма практически не изучена, поскольку в природе она встречается намного реже. Как правило при психозе данного вида предполагается возникновение устойчивого бреда и галлюцинаций. Принято выделять несколько синдромов хронических психозов:

  1. Галлюцинаторно-параноидный. Отличительной характеристикой являются устойчивые зрительные и слуховые галлюцинации. Человек не в состоянии реально воспринимать самого себя и собственное тело, а также возникновение бреда и мании преследования. Перед тем, как наступает приступ психоза, припадки начинают уменьшаться.
  2. Параноидный. Возникают бредовые идеи с позитивной и негативной эмоциональной окраской. Больной может посчитать, что он Бог или супермен, наделен неординарными способностями.
  3. Паранойяльный. Как правило устойчивых галлюцинаций не возникает. Однако постоянно появляются новаторские мысли и изобретения, которые человек решает воплотить в жизнь. Постоянно подозревает в чем-то окружающих и предъявляет им повышенные требования.
  4. Синдром Кадинского. Отличительной характеристикой является возникновение псевдогаллюцинаций, а также проявление устойчивого бреда.

Важно принять во внимание, что до сих пор ученые стараются определить точную связь между эпилепсией и возникающими психозами.

Острые эпилептические психозы

Продолжительной острой формы может быть различной, начиная от нескольких дней до недель. Длительность никаким образом не связана с появляющимися припадками и патологическим изменением сознания. Острая форма наблюдается у пациентов, страдающих эпилепсией височного вида, когда наступает неожиданная ремиссия, либо во время препаратов, ликвидирующих судороги.

Возникновение острой формы не связано с нарастающими припадками, которые длятся на протяжении нескольких дней. Существует два вида припадков: помрачением и без него (то есть сознание остается незатронутым). Первый вариант предполагает развитие онейроидного состояния.

Сумеречный вид состояния не имеет никакой взаимосвязи с припадками. Главным признаком возникновения обострения является появление нарушений вегетативного вида, сопровождающееся непреодолимым страхом. Состояние после припадка чаще всего предполагает повышенный уровень агрессии, наличия галлюцинаций, расстройства двигательного типа.

Состояние онейродного типа встречается на практике намного реже. В данный период пациент начинает слышать несуществующие голоса, не в состоянии отделить реальные событий от воображаемых. Восприятие окружающего мира является искаженным. Чаще всего человек может быть уверенным в том, что обладает какой-нибудь неординарной способностью, может вершить судьбы других людей или быть супергероем.

Подобные события придают человеку чувства уверенности в себе и значимости. Он может быть уверен в том, что решает глобальные проблемы в мире. Основными проявлениями психоза является возникновение гнева, ярости, необоснованной агрессии. Наряду с негативными проявлениями ситуация может резко изменится и человек впадает в состояние экстаза, эйфории. Касательно двигательной системы, то она может быть приторможена, либо характеризоваться чрезмерным возбуждением. У человека развивается иллюзорное расстройство. После припадка наступает амнезия и больной не помнит, что с ним происходило раннее.

Острая форма эпилептического психоза делятся на две группы:

  1. Параноид аффективный
  2. Параноид острый.

Первый вид отличается возникновением и дальнейшем развитием маниакально-депрессивного синдрома. Пациент становится ипохондриком, постоянно испытывает подавленное и депрессивное состояние, наступает ажитация, тревога и тоска. Желание ничем не заниматься в жизни резко сменяются «наполеоновскими планами».

Второй вид отличается нестабильностью течением болезни и характеризуется чувственными бредовыми идеями. Человек может без особой причины подозревать других людей в стремлении причинить ему вред, а также постоянное ощущение угрозы от окружающего мира. Даже в самом простом диалоге он ищет подвохи, ругань или насмешки.

После диагностирования эпилептического психоза пациент находится под присмотром специалистов, а также контроль общего физического состояния и периодического прохождения медикаментозной и психотерапии.

Расстройства настроения у больных эпилепсией

Эпилепсия – хроническое заболевание, которое проявляется спонтанно с наступлением генерализованных судорожных припадков и возможным вариантом бессудорожного течения. На их фоне отмечается расстройство психо-эмоциональной сферы, тяжесть которой зависит от формы заболевания. Эпилепсия – это не только медицинская, но и социальная проблема. Ведь кроме припадков, заболевание может так же сопровождаться прогрессирующими изменениями личности.

По данным Европейской комиссии по эпилепсии данным заболеванием страдает около 50 миллионов человек, или 0,5-1% населения мира. При этом, не менее одного припадка в течение жизни переносят 5% населения; у 20-30% больных заболевание является пожизненным. В России по данным Минздрава РФ эпилепсия встречается с частотой от 1,1 до 8,9 случаев на 1000 человек. Риск возникновения эпилепсии зависит от возраста: наиболее часто болеют дети до 15 лет и лица старше 65 лет. В 2011 году в России зарегистрировано 38 505 больных с диагнозом, установленным впервые.

Цель исследования: проанализировать степень значимости заболевания для социума, дать итог данной патологии для больного.

В изменение личности больного отмечается задержка психического развития, а также проявления эгоизма, замедленного мышления и чрезмерного внимания к несущественным деталям. Для больного характерны резкие перемены настроения (от неестественно-приветливого до злобно-агрессивного), он не может выделить главное, снижается словарный запас (олигофазия), ухудшается память, разрушается интеллект, вплоть до полного слабоумия. К первичной (идиопатической, генуинной) или врожденной форме относятся 70% случаев, при которых причина остается неизвестной. Данная форма заболевания характеризуется стремительным разрушением психики и интеллекта больного. В остальных 30% эпилепсия является следствием какого-либо заболевания. Эта форма называется вторичной (симптоматической), она имеет менее значимое действие на интеллект больного. Вторичная эпилепсия опасна развитием эпилептической энцефалопатии – при этом состоянии ухудшается настроение, появляется беспокойство, снижается уровень внимания, памяти и познавательных функций. Особенно актуальна данная проблема у детей, т.к. может приводить к отставанию в развитии и мешать формированию навыков речи, чтения, письма, счёта и др. А также неправильная электрическая активность между приступами может способствовать развитию таких тяжелых заболеваний, как аутизм, мигрень, синдром дефицита внимания и гиперактивности.

Качество жизни больных эпилепсией зависит от клинических проявлений заболевания (формы эпилепсии, вида, тяжести припадков), что выражается в более низких показателях качества жизни в психологической сфере, социальных взаимоотношениях, окружающей среде и общем качестве жизни и состоянии здоровья у пациентов с височной локализацией эпилептического очага, свидетельствующих о более дезадаптивном течении заболевания у этих больных. У пациентов со смешанными припадками имеются тенденции к низкой оценке психологической сферы, уровня независимости, окружающей среды и общей оценки качества жизни, что является отражением тяжести течения заболевания и подтверждается отрицательной корреляционной связью между тяжестью припадков и субсферой уровень независимости. Существенную роль в оценке качества жизни играют возраст пациентов, возраст начала и длительность заболевания, подтверждающиеся лучшими показателями качества жизни у лиц подросткового и юношеского возраста в физической, психологической сферах, более высоким уровнем независимости, социальных отношений, общей оценке качества жизни. Социальный статус больных эпилепсией оказывает влияние на уровень качества их жизни: инвалиды ниже оценивали физическую сферу, уровень независимости, социальные отношения, окружающую среду и общую оценку качества жизни, связанную с ограниченной трудоспособностью с одной стороны и невозможностью трудоустроиться с другой. Оценка качества жизни отрицательно коррелирует с уровнем социальной фрустрированности (чем выше показатель шкалы «Уровень социальной фрустрированности», что соответствует низкой степени удовлетворенности основных потребностей больного, тем хуже качество жизни).

В зависимости от степени урежения припадков в процессе восстановительной терапии (по сравнению с контролем) при оценке показателей качества жизни выделено среди пациентов три подгруппы:

1) в большей степени положительная динамика всех показателей качества жизникасалась больных с выраженным улучшением (сокращением частоты припадков на 75% и более);

2) несколько меньше статистически достоверное улучшение показателей всех сфер качества жизни выявлено у пациентов с сокращением частоты припадков на 50 – 75%;

3) у пациентов с незначительным улучшением (сокращение частоты припадков менее чем на 50%) большинство показателей качества жизни оставались прежними, а в сфере динамика была отрицательной.

Достоверное улучшение показателей качества жизни, прямо пропорциональное сокращению пароксизмов, подтверждает зависимость уровня повседневного функционирования больного от частоты припадков. Комплекс восстановительных лечебно-реабилитационных мероприятий, включающий медикаментозные и нелекарственные методы терапии, позволил добиться не только значительного клинического улучшения течения эпилепсии (по заключению врача), но и повышения качества жизни пациентов (по оценке самих больных).

По статистике, смертность среди больных эпилепсией в 2,5 раза выше, чем у других категорий населения. Основных причин две.

1. Самоубийство в результате депрессии. Частота суицидов среди эпилептиков в 4 раза выше, чем у тех, кто этой болезни не имеет.

2. Синдром внезапной смерти. Так называется феномен, согласно которому от 8 до 17% больных эпилепсией (чаще всего это мужчины в возрасте от 20 до 40 лет), внезапно, без видимой причины, умирают.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: