\

Промежностное пространство в диагностике выпадения прямой кишки

Выпадение прямой кишки (K62.3)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Примечание. Из данной подрубрики исключено «Выпадение заднего прохода» (K62.2).

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Существует много классификаций выпадения прямой кишки, но они не могут отразить полностью эту патологию .

I. Федоров В.Д. с соавт. (1984) различает 3 стадии выпадения:

1. Выпадение прямой кишки только при дефекации.
2. Выпадение при физической нагрузке.
3. Выпадение при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение.

Важным клиническим критерием является возможность самостоятельного вправления выпавшей части кишки, что косвенно свидетельствует о степени компенсации мышц тазового дна. Если мышцы способны не только сокращаться, но и поддерживать тонус, то такое состояние характеризуется как компенсированное и наоборот.
Таким образом, если кишка самостоятельно вправляется, то мышцы тазового дна (прежде всего — леваторы) находятся в стадии компенсации. Необходимость ручного пособия для вправления прямой кишки свидетельствует о декомпенсации мышц тазового дна, что следует обязательно учитывать при выборе способа лечения. Следует также определять степень недостаточности анального жома, характерной для большинства больных с выпадением прямой кишки.

II. Прочие классификации по сути не соответствуют МКБ-10. Ниже перечислены основные из них.

Выделяют 2 основных варианта развития выпадения прямой кишки:
— по типу скользящей грыжи (согласно МКБ-10, данный тип относится к другой подрубрике — «Выпадение заднего прохода» — K62.2);

Этиология и патогенез

Все случаи выпадения прямой кишки нельзя объяснить какой-либо одной причиной. Практически всегда имеется сочетание неблагоприятных обстоятельств, способствующих развитию заболевания. Однако у большинства больных все же можно выделить ведущий этиологический фактор, что очень важно для выбора адекватного метода лечения.
Различные обстоятельства могут только предрасполагать к развитию патологического процесса, а могут и непосредственно вызвать выпадение прямой кишки.

К предрасполагающим причинам относятся:
— наследственный фактор;
— особенности конституции организма и строения прямой кишки;
— приобретенные дегенеративные изменения в мышцах запирательного аппарата и в стенке прямой кишки.

Непосредственными причинами выпадения прямой кишки могут быть:
— острые и хронические желудочно-кишечные заболевания;
— тяжелый физический труд;
— истощение;
— тупые травмы живота;
— тяжелые роды;
— в 12-13 % наблюдений выявляются относительно редкие причины заболевания: членовредительство, гомосексуализм, операции на органах малого таза и прочие.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.6

Возраст. Пики заболеваемости отмечается на четвертом и седьмом десятке (после 60-ти лет). Дети страдают значительно реже. Пик их заболеваемости приходится на 1 год с разбросом 9-36 месяцев.

Пол. Подавляющее большинство (80-90%) взрослых пациентов составляют женщины. Хотя в детском возрасте частота распространения заболевания между младенцами мужского и женского пола одинаковая. У детей превалирует выпадение заднего прохода, а не прямой кишки (возможно, из-за плохой фиксации подслизистой к слизистой оболочке).

Распространенность. Выпадение прямой кишки не является частым заболеванием, однако его частоту на практике недооценивают, особенно в популяции людей пожилого возраста. Ежегодная частота выпадения прямой кишки в Финляндии регистрируется как 2,5 случая на 100000 населения.

Факторы и группы риска

Производящие причины:
— повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, затяжные роды, упорные запоры;
— дистрофия;
— травмы с повреждением подвешивающего или фиксирующего аппарата прямой кишки.

Способствуют развитию заболевания и такие факторы, как дисфункция кишечника (особенно запор), женский пол, бесплодие, неврологические изменения (травма спинного мозга, повреждение конского хвоста, старческие изменения).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

1. Выпадение прямой кишки. Возникновение заболевания протекает по двум основным вариантам:

1.2 Постепенное медленное нарастание затруднения дефекации, приобретающее хронический характер, когда слабительные препараты и очистительные клизмы становятся все менее эффективными. Более частый вариант течения. Как правило, пациенты сначала отмечают выпадение прямой кишки только после дефекации, при вставании она самостоятельно вправляется. По мере прогрессирования заболевания выпадение отмечается чаще, особенно при натуживании, кашле, чихании. В дальнейшем выпадение отмечается при повседневной активности и в конце концов в покое, постоянно. Кишка уже не вправляется спонтанно, пациент должен делать это сам. В дальнейшем кишка выпадает снова, сразу после вправления. Иногда кишка ущемляется в анальном канале и пациент не может ее вправить.

2. Боль. Болевой синдром у больных, как правило, не выражен, боль чаще возникает при внезапном выпадении прямой кишки. Тем не менее, около 50% больных отмечают боль внизу живота, усиливающуюся при дефекации, значительной физической нагрузке и даже при ходьбе. При вправлении кишки боль в животе либо уменьшается, либо проходит вовсе.

5. Запор возникает в 15-65% случаев.

6. Кровотечение появляется крайне редко.

7. Патологические выделения из заднего прохода являются характерными жалобами. Регистрируются чаще в виде слизи.

Физикальные данные
Выпадение прямой кишки — это диагноз, который клиницист должен уметь поставить в условиях амбулатории. Пациента просят присесть, как в туалете, и потужиться, после этого должно проявиться выпадение прямой кишки. Если же оно не возникло, то выполняют фосфатную клизму, провоцирующую пролапс Пролапс — смещение вниз какого-либо органа или ткани от его нормального положения; причиной такого смещения обычно бывает ослабление окружающих и поддерживающих его тканей.
. При обследовании маленьких детей для этой цели используют свечи с глицерином.

Диагностика

Как правило, диагностика проводится амбулаторно и строится на клиническом исследовании. Использование методов визуализации производится либо при сомнительной этиологии, либо для уточнения анатомии перед операцией.

4. Рентгенография костей таза и копчика в 2-х проекциях проводится по показаниям.

7. Sitz test (проглатывание 24-х рентгеноконтрастных колец и последующая обзорная рентгенография брюшной полости через 5 дней) проводится по показаниям только у взрослых с целью определения эвакуаторной способности кишечника.

8. Неврологические электрофизиологические исследования (измерение латентности двигательных окончаний срамного нерва — PNTML) проводится по показаниям.

Лабораторная диагностика

Не существует специфических тестов для подтверждения данного диагноза.
Набор исследований определяется возрастом пациента, необходимостью предоперационной оценки и сопутствующими заболеваниями.

Кал у детей должен быть исследован на клостридиальный токсин и культуры Escherichia coli 0157:H7, Entamoeba histolytica, Giardia, Salmonella, Shigella, Trichuris. Также возможна связь с диареей, ассоциированной с приемом антибиотиков.

Дифференциальный диагноз

Выпадение прямой кишки дифференцируют со следующими заболеваниями:
1. Выпадение заднего прохода. При осмотре отсутствует характерный радиальный рисунок слизистой прямой кишки.
2. Инвагинация толстого кишечника. При пальцевом исследовании возможно обнаружение складки между двумя слоями выпавшей слизистой.
3. Геморроидальные узлы.
4. Острый проктит различной этиологии (редко).
5. Врожденные пороки развития.

У детей обязательно выявляется этиология заболевания. В зависимости от этиологии лечение разнится.

Осложнения

Наиболее важным осложнением выпадения прямой кишки является ущемление выпавшей части прямой кишки. Оно может произойти практически у каждого больного, если вовремя не вправить выпавшую часть или если попытка вправления была совершена грубо. Быстро увеличивающийся отек не только препятствует вправлению, но и ухудшает кровоснабжение кишки, что приводит к возникновению некротических участков и язв.

Особенно опасно ущемление при одновременном выпадении петель тонкой кишки в брюшинном кармане между стенками прямой кишки. В этих случаях возможно развитие острой кишечной непроходимости и перитонита Перитонит — воспаление брюшины.
.

Лечение

Взрослые
В отличие от лечения выпадения заднего прохода (выпадения части слизистой), при выпадении прямой кишки лечение всегда хирургическое.
Все методы можно условно разделить на 2 группы: выполняемые чрезбрюшинным или промежностным доступом. Выбор метода зависит от состояния пациента и причинной патологии.
Промежностные доступы, как наименее травматичные, используются в основном у пожилых и ослабленных пациентов. Они имеют меньший риск осложнений, но больший риск рецидивов. Возможны лапароскопические методики и имплантация сеток.

Осложнения операций, применяемых при выпадении прямой кишки:
— кровотечения;
— инфекции;
— повреждения кишки;
— несостоятельность анастомозов (при их наложении);
— запор;
— нарушения мочеиспускания и эректильная дисфункция.

Промежностное пространство в диагностике выпадения прямой кишки

Внутренняя инвагинация прямой кишки и ректоцеле

Что такое внутренняя инвагинация прямой кишки и ректоцеле?

Внутренняя инвагинация прямой кишки является разновидностью ректального пролапса (выпадения прямой кишки). Выпадение прямой кишки бывает наружным, когда происходит выход из заднего прохода наружу всех слоёв стенки вышележащих отделов прямой кишки, и внутренним. Внутренняя инвагинация прямой кишки – это внедрение вышележащих отделов прямой или сигмовидной ободочной кишки в просвет нижележащих отделов прямой кишки без выхода за пределы заднего прохода. В 15 – 30 % случаев внутренняя инвагинация прямой кишки сочетается с ректоцеле – выпячиванием передней стенки прямой кишки в сторону влагалища и опущение задней стенки влагалища.

Какие причины возникновения внутренней инвагинации прямой кишки и ректоцеле?

Факторами риска возникновения внутренней инвагинации прямой кишки и ректоцеле являются:

Беременность и патологическое течение родов (крупный плод, разрывы промежности, длительное стояние головки плода в полости малого таза)

Хронические заболевания лёгких, сопровождающиеся кашлем (и как следствие – повышением внутрибрюшного давления)

Дисплазия соединительной ткани (врождённая системная «слабость» соединительной ткани)

Каков механизм возникновения внутренней инвагинации прямой кишки и ректоцеле?

В основе внутренней инвагинации прямой кишки лежит внедрение вышележащих отделов прямой или сигмовидной ободочной кишки в просвет нижележащих отделов прямой кишки. В норме все тазовые органы, включая прямую кишку и влагалище, фиксированы связками и фасциями, что позволяет им адекватно функционировать. При ослаблении, растяжении или разрыве (например, после родов) крестцово-маточных связок и из-за слабости сухожильного центра промежности может нарушаться растяжение прямой кишки и прямокишечно-влагалищной фасции, столь необходимое для эвакуации содержимого прямой кишки. Стенки прямой кишки теряют фиксацию и начинают вворачиваться в нижележащие отделы, формируя инвагинат. При наличии дефекта в прямокишечно-влагалищной фасции это может сопровождаться синхронным развитием ректоцеле.

Читайте также  Почему пупки у людей имеют разную форму

Какие жалобы отмечают больные?

Пациентки с внутренней инвагинацией прямой кишки и ректоцеле предъявляют жалобы на запоры. Внутренняя инвагинация прямой кишки и ректоцеле, наряду с диссинергией анального сфинктера, являются причинами, так называемого проктогенного запора. Характерными проктогенных запоров является сохранённый позыв на дефекацию и трудности при опорожнении прямой кишки. Больные часто предъявляются жалобы на необходимость длительного натуживания, ощущение инородного тела в прямой кишке и во влагалище, ощущение препятствия в прямой кишке, Ощущение неполного опорожнения прямой кишки, необходимость ручного пособия при дефекации (надавливание рукой на промежность или заднюю). Некоторые больные отмечают многоэтапную дефекация, необходимость перемены положения тела для осуществления дефекации.

Какое обследование необходимо?

Диагноз внутренней инвагинации прямой кишки и ректоцеле можно заподозрить при расспросе жалоб больной. Осмотр больной производят на гинекологическом кресле. При осмотре влагалища в зеркалах ректоцеле определяется, как выпячивание задней стенки влагалища, увеличивающееся при натуживании. При пальцевом исследовании анального канала и прямой кишки врач может оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки, тонус анального сфинктера, состояние мышц тазового дна, наличие дефекта в прямокишечно-влагалищной фасции (причина ректоцеле). В некоторых случаях при пальцевом исследовании прямой кишки возможно определение инвагината при натуживании больной. Далее обследование дополняется инструментальными методами исследования. Аноскопия позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки анального канала и дистального отдела прямой кишки. Ректороманоскопия позволяет визуализировать избыточную складчатость слизистой оболочки прямой кишки, выявить внутреннюю инвагинацию прямой кишки. Проктодефекография является основным методом диагностики внутренней инвагинации прямой кишки. Кроме того, она позволяет определить опущение тазового дна и сопутствующее ректоцеле. В обязательном порядке для исключения сопутствующей патологии толстого кишечника всем больным выполняют колоноскопию или ирригоскопию с двойным контрастированием. Большое значение в диагностике синдрома обструктивной дефекации (проктогенного запора) имеют функциональные методы инструментальной диагностики. Сфинктерометрия, анальная профилометрия и электромиография дают наиболее полное представление о функциональном состоянии внутреннего и наружного анального сфинктеров, позволяют исключить анальную диссинергию, как причину проктогенного запора.

Какие методы лечения существуют?

У всех больных с внутренней инвагинацией прямой кишки и клинической картиной синдрома обструктивной дефекации (проктогенного запора) лечение начинают с консервативных мероприятий, направленных на лечение запора, нормализацию стула. Обычно рекомендации по лечению запоров включают употребление адекватного количества жидкости, растительных продуктов, содержащих большое количество растительной клетчатки, адекватный режим двигательной активности, использование слабительных препаратов. При выявлении признаков диссинергии анального сфинктера возможно применение БОС-терапии (метод биологической обратной связи). Метод лечения основан на предоставлении пациентке визуальной информации и состоянии и функционировании мышц тазового дна и анального сфинктера. Это реализуется установкой различных датчиков в прямую кишку, на кожу промежности и выведении данных о функционировании мышц тазового дна на экран монитора, находящийся перед глазами пациентки. Таким образом, пациентка может сама визуально оценивать эффективность расслабления или сокращения определённых групп мышц, при моделировании акта дефекации. Метод БОС-терапии эффективен у 70 % пациенток, долгосрочный эффект лечения отмечают около 50 % пациенток.

Когда необходима операция?

Хирургическое лечение показано больным, у которых консервативные методы лечения оказались неэффективными.

Какие методики хирургического лечения существуют?

В зависимости от доступа все хирургические вмешательства при внутренней инвагинации прямой кишки и ректоцеле подразделяются на абдоминальные (выполняются со стороны брюшной полости) и промежностные (выполняются со стороны промежности, влагалища и прямой кишки). Выбор операции зависит от степени выраженности инвагинации прямой кишки, наличия или отсутствия ректоцеле, возраста пациентки, предпочтения и опыта хирурга.

Какие существуют методики абдоминальных хирургических вмешательств?

Шовная ректопексия (фиксация прямой кишки) по Кюммелю-Зеренину заключается в фиксации прямой кишки несколькими швами к крестцу. Несмотря на низкую частоту рецидивов, данная методика может провоцировать возникновение запоров или усиливать уже имевшиеся нарушения эвакуаторной функции прямой кишки у 50 % оперированных больных. Также существуют так называемые переднепетлевая и заднепетлевая методики ректопексии (фиксации прямой кишки) синтетическими сетчатыми протезами к крестцу. Основными недостатками этих методик является довольно частое возникновение нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. При сочетании внутренней инвагинации прямой кишки с ректоцеле возможно выполнение сакровагинопексии (сакрокольпопексии) – фиксации к мысу крестца передней стенки прямой кишки и задней стенок влагалища синтетическим протезом, располагающимся в прямокишечно-влагалищном и пузырно-влагалищном пространстве. Несмотря на низкую частоту рецидивов, частота послеоперационных осложнений данной методики составляет 20 – 25 %. При долихосигме (удлинении сигмовидной ободочной кишки), внутренней инвагинации прямой кишки, обусловленной сигмоцеле и замедленному транзиту кишечного содержимого по левым отделам толстого кишечника целесообразно сочетать ректопексию (фиксацию прямой кишки) с резекцией левых отделов толстого кишечника. Все указанные выше операции можно выполнять как при открытом хирургическом доступе, так и лапароскопически.

Какие существуют методики промежностных хирургических вмешательств?

С целью коррекции ректоцеле (опущения задней стенки влагалища) и внутренней инвагинации прямой кишки используют установку заднего интравагинального слинга – синтетического сетчатого протеза лентовидной формы, центральную часть которого фиксируют к шейке матки, своду влагалища (если матка была удалена) и прмокишечно-влагалищной фасции, а концы проводят через стенки таза в области крестцово-остистых связок. Таким образом, протез фиксирует матку, заднюю стенку влагалища и прямую кишку к стенкам таза, восстанавливая естественное натяжение собственных фасциально-связочных структур таза пациентки. Также при внутренней инвагинации прямой кишки возможно выполнение трансанальной проктопластики по методике Лонго – циркулярной слизисто-подслизистой резекции прямой кишки с помощью специального циркулярного сшивающего аппарата. Эффективность операции Лонго при внутренней инвагинации прямой кишки заключается в удалении избытка подвижной слизистой оболочки прямой кишки, которая формирует инвагинат. Операции, выполняемые промежностным доступом, менее травматичны и легче переносятся больными.

Выпадение прямой кишки: лечение и причины

  • Выпадение прямой кишки (ректальный пролапс, пролапс тазового дна)
    • Нормальное состояние
    • С выпадением
  • Ректальный пролапс и геморрой
  • Причины возникновения заболевания
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение
    • Абдоминальные операции (операции через брюшную полость)
    • Трансанальные операции (операции через анальный канал)

Выпадение прямой кишки (ректальный пролапс, пролапс тазового дна)

Выпадение прямой кишки – это состояние, когда прямая кишка или ее часть теряет должное положение внутри тела, становится подвижной, растягивается и выходит наружу через анальное отверстие. Выпадение прямой кишки разделяют на два вида: внутреннее (скрытое) и внешнее. Внутреннее выпадение прямой кишки отличается от внешнего тем, что прямая кишка уже потеряла свое положение, но еще не вышла наружу. Выпадение прямой кишки часто сопровождается ослабленностью мышц анального канала, что влечет за собой недержание газов, кала и слизи.

Проблема выпадения прямой кишки встречается у наших пациентов достаточно часто. Данное заболевание также известно, как ректальный пролапс или пролапс тазового дна, и распространено больше среди женщин, чем мужчин.

У женщин основными факторами развития ректального пролапса являются беременность и роды. Предпосылками для появления заболевания у мужчин могут быть регулярные физические нагрузки или привычка сильного натуживания.

Выпадение прямой кишки обычно не доставляет болевых ощущений в самом начале развития заболевания. Основными проблемами при ректальном пролапсе для пациентов становятся ощущение дискомфорта и инородного тела в заднем проходе, а также неэстетичный внешний вид, что значительно ухудшает качество жизни человека.

Выпадение прямой кишки обычно хорошо поддается лечению и имеет низкий процент рецидивов (повторное появление болезни) — всего около 15%. Осложнения в лечении обычно возникают при позднем обращении больного за специализированной помощью и попытки самостоятельной диагностики и лечения. Как результат этих действий – упущенное время для успеха в лечении. В случае, если не предпринимать никакого лечения, часть выпавшей кишки будет постепенно увеличиваться, помимо этого, будет растягиваться анальный сфинктер, также увеличится вероятность повреждения тазовых нервов. Все это влечет за собой следующие осложнения:

  • Язвы слизистой оболочки прямой кишки.
  • Омертвение ткани (некроз) стенки прямой кишки.
  • Кровотечения.
  • Недержание газов, слизи и кала.

Продолжительность времени, в течение которого происходят эти изменения, широко варьируется и отличается у каждого человека, ни одни врач не даст точного срока, за который могут произойти эти серьезные нарушения.

Нормальное состояние

С выпадением

Ректальный пролапс и геморрой

Одной из распространенных причин, почему пациент не обращается к врачу сразу после возникновения проблемы — это внешняя схожесть проявления заболевания с геморроем, который пытаются вылечить самостоятельно – свечами и мазями. На самом деле ректальный пролапс и геморрой это совершенно разные заболевания, которые внешне действительно могут казаться схожими за счет впадения ткани из анального канала. Только при геморрое выпадает геморроидальная ткань, а при ректальном пролапсе – часть прямой кишки. Также оба заболевания имеют некоторые схожие симптомы, например, кровотечение.

Важно помнить, что неверная диагностика и неправильное лечение никогда не приведут к ожидаемому положительному эффекту, а в некоторых случаях и усугубят данную проблему.

Причины возникновения заболевания

Что же является причиной ректального пролапса?

  • Все, что увеличивает давление внутри живота, может спровоцировать развитие выпадения прямой кишки. Запор, диарея, гиперплазия предстательной железы (натуживание при мочеиспускании), беременность и роды, постоянный кашель.
  • Повреждение заднего прохода, мышц тазового дна, нервов спины, тазовых нервов во время предыдущей операции или травмы.
  • Инфекции кишечника с определенными типами микробов, называемых паразитами (такими как амебиаз и шистосомоз).
  • Некоторые заболевания нервной системы, например, рассеянный склероз.
  • Условия психического здоровья, связанные с запором, такие как: депрессия, тревога, побочный эффект лекарств, используемых для лечения психических расстройств.
Читайте также  Почему нельзя на ночь выносить мусор?

Симптомы выпадения прямой кишки

  • Самый распространенный симптом, который должен вас насторожить – это ощущение инородного тела в заднем проходе, выходящее из анального отверстия. На ранних стадиях это может происходить во время натуживания, но, по мере того, как состояние прогрессирует, такое может случиться при кашле, чихании, вставании, ходьбе.
    На ранних стадиях, когда выпадение относительно незначительное, ручное пособие (вправление пальцами кишки внутрь) будет успешным, однако со временем и это станет невозможным.
  • Ощущение неполного опорожнения кишечника – обычно возникает в случае скрытого (внутреннего) пролапса прямой кишки.
  • Недержание кала, приводящее к загрязнению одежды. Также может возникнуть недержание газов, жидкого и твердого стула или выделения слизи/крови.
  • Запор отмечают до 30-50% пациентов с ректальным пролапсом. Запор может возникать из-за скопления прямой кишки, создавая блокировку, которая усугубляется с напряжением.
  • Боль и дискомфорт в заднем проходе.
  • Кровотечение — со временем выпавшая слизистая оболочка может стать толстой и изъязвленной, вызывая кровотечение.

Диагностика

В большинстве случаев опытный врач при первичном осмотре сможет поставить диагноз. Однако существуют дополнительные методы исследования, позволяющие оценить тяжесть заболевания и помочь в правильном выборе того или иного метода лечения.

Исследования, которые могут потребоваться для определения степени выраженности ректального пролапса:

  • Анальная электромиография. Этот тест определяет, является ли повреждение нерва причиной того, что анальные сфинктеры работают неправильно. В нем также рассматривается координация прямой кишки и анальных мышц.
  • Анальная манометрия. Этот тест исследует силу мышц анального сфинктера. Исследование позволяет оценить функцию держания.
  • Трансректальное ультразвуковое исследование. Этот тест помогает оценить форму и структуру мышц анального сфинктера и окружающих тканей.
  • Проктография (дефекография). Это исследование позволяет оценить, насколько хорошо прямая кишка удерживает стул, и насколько хорошо прямая кишка опорожняется.
  • Колоноскопия. Позволяет визуально осмотреть всю толстую кишку и помогает выявить те или иные проблемы.

Наша Клиника обладает всеми необходимыми диагностическими службами. Так же мы тесно сотрудничаем с урологами и гинекологами из других подразделений Сеченовского университета, что позволяет подходить к вопросу лечения ректального пролапса мультидисциплинарно, то есть совместно.

Лечение выпадения прямой кишки

В нашей Клинике проводится весь спектр лечения выпадения прямой кишки. Исходя из стадии заболевания и его проявления, наши специалисты подбирают наиболее оптимальный метод лечения. Важно понимать, что выпадение прямой кишки является сложным заболеванием, лечение которого невозможно без хирургического вмешательства. Для лечения ректального пролапса в нашей Клинике применяют следующие хирургические методики:

Абдоминальные операции (операции через брюшную полость)

1. Операция ректосакропексия — для неё используется сетчатый аллотрансплантат (аллопротез), который удерживает кишку в заданном положении. Во время операции выполняется мобилизация прямой кишки до уровня мышц, поднимающих задний проход, далее прямая кишка подтягивается вверх и фиксируется к пресакральной фасции, располагающейся между крестцом и прямой кишкой, с использованием сетчатого аллотрансплантата.

2. Операция Кюммеля – это фиксация мобилизованной ранее прямой кишки к мысу крестца узловыми швами.

Эти операции можно выполнять как открытым доступом через разрезы (лапаротомия), так и лапароскопическим через небольшие проколы.

Трансанальные операции (операции через анальный канал)

1. Операция Делорма – это удаление (резекция) слизистой оболочки выпадающего участка кишки с формированием мышечной манжеты, которая удерживает кишку, предохраняя от выпадения.

2. Операция Альтмеера — резекция прямой кишки или ее выпадающего участка с формированием колоанального анастомоза – присоединение толстой кишки к анальному каналу.

Хирургическое лечение в большинстве случаев позволяет пациентам полностью избавиться от симптомов выпадения прямой кишки. Успех лечения зависит от вида выпадения – внутреннее или внешнее, от общего состояния пациента и от степени запущенности заболевания. Пациентам может потребоваться некоторое время на восстановление функций желудочно-кишечного тракта. После операции важно контролировать стул, избегать запоров и сильных натуживаний.

Ректальный пролапс – выпадение прямой кишки

Константин Дряпак, проктолог-хирург. Редактор А. Герасимова

  • Запись опубликована: 16.07.2020
  • Время чтения: 1 mins read

Выпадением (пролапсом) прямой кишки считается ее частичный (иногда и полный) выворот или выход наружу – за пределы заднего прохода.

Ректальный пролапс не требует неотложной медицинской помощи и не угрожает жизни, но симптомы заболевания крайне неприятны и изнурительны. Окончательное лечение выпадения прямой кишки требует хирургического вмешательства.

Пролапс прямой кишки – это патологическое состояние, при котором орган теряет способность удерживаться внутри тела, что позволяет ему выходить через задний проход или выворачиваться «наизнанку». Выпадение прямой кишки в начальной стадии часто путают с геморроем.

В целом пролапс прямой кишки поражает относительно небольшое число людей – 2,5 случая на 100000 человек. Это заболевание встречается в основном у взрослых.

У женщин старше 50 лет вероятность развития выпадения прямой кишки в шесть раз выше, чем у мужчин. Большинство женщин с ректальным пролапсом находятся в возрасте 60 лет, в то время как немногие мужчины, у которых развивается пролапс, намного моложе – в среднем им 40 лет.

Факторы риска патологии

Подтверждено, что с развитием ректального пролапса связан ряд факторов. Однако, четкой причины пролапса прямой кишки не найдено.

К основным факторам риска относятся:

  • Запор. Хронический запор присутствует у 30-67% пациентов, это может быть либо нечастый стул, либо необходимость сильного напряжения при дефекации;
  • Диарея . Примерно 15% пациентов в прошлом беспокоила частая диарея;
  • Многократные вагинальные роды . Этот фактор риска у многих специалистов вызывает сомнение, поскольку до 35% пациенток с пролапсом прямой кишки никогда не имели детей;
  • Глубокое дугласово пространство ;
  • Высокое внутрибрюшное давление;
  • Слабость анального сфинктера .

Стадии развития и симптомы ректального пролапса

Выпадение прямой кишки развивается постепенно.

Как только пролапс становится очевидным, недержание кала (неспособность контролировать выход газов, жидкие или твердые отходы жизнедеятельности) возникает в 50-75% случаев.

Этот самый распространенный симптом вызван рядом факторов:

  1. Анальный сфинктер – это структура, состоящая из нескольких мышц, которые позволяют человеку удерживать стул, когда у него возникает перистальтика. Когда развивается пролапс, прямая кишка выходит на пределы анального сфинктера. Это приводит к неконтролируемому выходу слизи и содержимого кишки.
  2. У многих с ректальным пролапсом наблюдается повреждение тазового нерва, а именного пудендального или срамного, полового. Пудендальный нерв способствует контролю анального сфинктера. Его повреждение может быть вызвано: прямой травмой (например, родовой), хроническими заболеваниями, такими как диабет, а также травмой спины или хирургическим вмешательством. Анальный сфинктер постоянно растягивается самим выпадением, добавляя дополнительный фактор риска недержания мочи.

От 25% до 50% пациентов жалуются на запоры . Запор, связанный с пролапсом, может быть результатом ослабления прямой кишки, создавая закупорку, которая усугубляется напряжением, генерализованными проблемами координации со всем тазовым дном и проблемами со способностью толстой кишки продвигать стул вперед с нормальной скоростью. Нередко некоторые пациенты даже отмечают приступы и запора, и недержания мочи.

Со временем слизистая оболочка прямой кишки утолщается и изъязвляется, вызывая значительное кровотечение.

Осложнения ректального пролапса

В редких случаях пролапс застревает или “собирается” вне ануса. Развивается осложнение – ущемление выпавшей части кишки – ситуация, которая требует срочной операции. Если не оказать медицинскую помощь, развивается отек – нарушение кровообращения – некроз тканей.

Если одновременно выпадают петли тонкой кишки (что возможно) между стенками прямой, возникает опасность острой непроходимости кишечника и перитонита .

Диагностика ректального пролапса

Прежде чем приступить к хирургическому вмешательству, следует тщательно изучить анамнез и провести физикальное обследование . Как уже упоминалось выше, внимание должно быть сосредоточено на жалобах на запор, недержание кала и любые жалобы на недержание мочи (неспособность контролировать мочеотделение) или выпячивание кишки во влагалище (ректоцеле).

Прямое пальцевое исследование анальной области важно, при этом часто выявляется низкий тонус анального сфинктера (сфинктер “рыхлый”). Пациенту предлагается сжать и расслабить анальный сфинктер, в это время проктолог держит палец в нижней части тела пациента. Это помогает проктологу понять, насколько хорошо функционирует анальный сфинктер.

Рекомендуется аноректальная манометрия – тест, который непосредственно измеряет давление в анальном сфинктере. Обнаруженное низкое давление в сфинктере влияет на выбор процедуры для восстановления выпадения прямой кишки.

Спонтанный однократный выворот прямой кишки очевиден. А вот различить начальный ректальный пролапс от выраженного геморроя (узлов) не всегда просто. Чтобы продемонстрировать выпадение прямой кишки, проктолог просит пациента напрячься во время наблюдения, сидя на корточках или на модифицированном унитазе. Процедура достаточно неловкая, однако, очень важно поставить точный диагноз, так как лечение геморроя и выпадения прямой кишки очень разные.

Обязательно проводится аноскопия (исследуется нижнеампулярный отдел кишки и анальный канал).

Часто необходима колоноскопия , чтобы исключить любые связанные полипы или рак до рассмотрения вопроса о лечении выпадения прямой кишки. Колоноскопия – это процедура, при которой длинный гибкий трубчатый инструмент, называемый колоноскопом, используется для осмотра всей внутренней оболочки толстой и прямой кишки.

Когда диагноз остается под сомнением, применяется дефекография . Этот тест включает в себя прием пациентом клизмы, содержащей рентгеноконтраст и рентгеновские снимки в процессе испражнения. Иногда дополнительно дают выпить контраст и/или помещают во влагалище.

Как уже упоминалось, выпадение прямой кишки возникает не только самостоятельно, но и при другой патологии тазового дна. От 20 до 35% пациентов с пролапсом прямой кишки жалуются на недержание мочи, в то время как еще у 15% женщин наблюдается значительное выпадение структур во влагалище (ощущение чего-то выпирающего во влагалище или ректоцеле).

Эти дополнительные проблемы также выявляются на дефекографии и могут потребовать хирургического вмешательства, как правило, с участием хирургов других специальностей во время операции по поводу ректального пролапса. Важно отметить, что если эти дополнительные патологии не будут решены во время фиксации выпадения прямой кишки, связанные с ними симптомы, могут ухудшиться.

Читайте также  Почему кошкам обязательно спать рядом с хозяевами

У многих страдающих ректальным пролапсом наблюдается запор (причем он длительный, и, скорее всего, сохранится пожизненно). В зависимости от тяжести таких симптомов в некоторых случаях предлагается пройти транзиторное исследование по толстой кишке или транзита по толстой кишке. Оно применяется, чтобы оценить способность толстой кишки эвакуировать стул.

Транзитное исследование включает в себя проглатывание капсулы, содержащей несколько маркеров, которые можно увидеть на рентгенограмме брюшной полости. Затем в течение пяти дней делается несколько рентгеновских снимков, чтобы увидеть, как маркеры перемещаются по тонкому кишечнику и толстой кишке, что называется “транзитным временем”.

В некоторых случаях пациентам, у которых обнаружено необычно долгое время транзита, предлагается удаление части или, что менее вероятно, всей толстой кишки во время восстановления ректального пролапса. Это улучшит прогноз заболевания.

Что происходит с прямой кишкой при отсутствии лечения пролапса

Некоторые пациенты после постановки диагноза отказываются от лечения (как консервативного, так и хирургического), не придавая значения заболеванию, особенно на ранних стадиях.

Важно понимать, что количество выпадения с течением времени у них увеличится, выпадение прямой кишки будет более легким (может быть просто выпадение при стоянии). Если пациент решает отложить лечение на длительный период времени, он должен знать, что чем дольше пациент проходит без восстановления пролапса, тем больше вероятность возникновения постоянных проблем с недержанием кала, поскольку сфинктер ануса многократно растягивается.

Кроме того, увеличивается также и вероятность повреждения нерва. Продолжительность времени, в течение которого эти изменения произойдут, весьма изменчива и отличается от человека к человеку.

Иногда выпадение незначительно или имеются противопоказания к операции. В таких случаях поддерживающая одежда помогает предотвратить постоянное или периодическое выворачивание части прямой кишки.

Без лечения выпадение прямой кишки не превращается в рак.

Методы лечения пролапса прямой кишки

Лечение делится на консервативное и хирургическое. Поскольку точная причина пролапса не установлена, методов лечения много и они различны.

Консервативное. На ранних стадиях назначается консервативная помощь – витамины, диета и слабительные для профилактики запоров, гимнастика для укрепления мышечной системы тазового дна. Если выявлен воспалительный процесс, назначаются антибактериальные препараты. Исключается подъем тяжестей, сильное напряжение и чрезмерные физические нагрузки.

Если выпадение прямой кишки диагностировано на поздних стадиях, применяется хирургическое вмешательство. Вариантов хирургии очень много, более 100.

Хирургическое. Существует два общих подхода к хирургии выпадения прямой кишки – абдоминальные операции (через живот) и операции на промежности (через промежность). Оба подхода направлены на то, чтобы остановить повторное выпадение и обычно приводят к значительному уменьшению симптомов.

Выбор типа операции зависит от двух факторов: от особенностей пациента, от заболевания. Первые включают возраст пациента, пол, функцию кишечника, предшествующие операции и тяжесть сопутствующих патологий. Вторые включают степень пролапса, влияние процедуры на функцию кишечника и недержание мочи, частоту осложнений, частоту рецидивов и индивидуальный опыт хирурга.

Большинство специалистов сходятся во мнении, что абдоминальный подход имеет наилучшие шансы на успешное восстановление после вмешательства и меньшее число рецидивов. Подход через промежность часто лучше для очень пожилых людей или пациентов с очень тяжелыми заболеваниями в дополнение к пролапсу прямой кишки.

Можно также рассмотреть вопрос о промежностном подходе у молодых мужчин, поскольку существует небольшая вероятность (1-2%) вызвать сексуальную дисфункцию из-за повреждения нервов во время тазового рассечения, которое происходит во время абдоминальной операции.

К хирургическим вмешательствам относят эктомию прямой и сигмовидной кишки, ректопексию, малоинвазивную ректопексию при помощи лапароскопии (в том числе с возможной резекцией), ректосигмоидэктомию промежности (операция Альтмайера по имени хирурга), операцию Делорма и другие варианты.

Прогноз хирургического вмешательства по поводу выпадения прямой кишки

Если метод хирургического вмешательства выбран правильно с учетом особенностей пациента и стадии заболевания, прогноз очень благоприятный. Минимум у 70% пациентов пролапс удается ликвидировать, у них отмечают также нормализацию или значительное улучшение эвакуаторной функции кишечника.

Профилактика ректального пролапса

Специфической профилактики заболевания нет. Предупреждение выпадения прямой кишки сводится к следующему:

  • Своевременное обращение к проктологу при любых отклонениях со стороны прямой кишки (нарушение дефекации, запоры, чувство давления и инородного тела и т.д.);
  • Профилактика запоров путем увеличения потребления продуктов, содержащих клетчатку, овощей, фруктов, воды;
  • Гимнастика для укрепления тазового дна;
  • Исключение чрезмерных физических нагрузок, особенно поднятия тяжестей, в том числе в спортзале;
  • Регулярные осмотры проктолога, особенно после операций на органах брюшной полости, малого таза, мышцах дна таза, перенесенных неврологических заболеваний, а также при отклонениях или анатомических особенностях строения кишечника и органов/структур таза.

Похожее

Вы должны авторизоваться чтобы опубликовать комментарий.

Промежностное пространство в диагностике выпадения прямой кишки

Предложены различные классификации выпадений прямой кишки. Мы с 1938 г. руководствуемся простейшей классификацией.

Следует различать несколько форм и степеней выпадения прямой кишки. По форме выпадающего участка различают четыре группы выпадений:
1) prolapsus ani — выпадение заднего прохода,
2) prolapsus recti — выпадение прямой кишки,
3) prolapsus ani et recti — выпадение заднего прохода и прямой кишки,
4) prolapsus coli invaginati — выпадение, инвагинация прямой кишки и вышележащего отдела толстой кишки.

а — Полное выпадение прямой кишки. Слизистая оболочка красного цвета, сфинктер расслаблен.
б — Полное выпадение прямой кишки и влагалища у нерожавшей больной 95 лет.
в — Выпадение аденомы прямой кишки на широком основании у пациента с тремя другими доброкачественными опухолями и раком сигмовидной кишки.
г — Инвагинированная аденома на ножке, исходящая из сигмовидной кишки.
д,е — Синдром опущения промежности: положение ануса в покое (д) и при натуживании (е).

Для распределения выпадений прямой кишки по степени предложены классификации, основанные главным образом на измерении длины выпадающего участка кишки, а также на состоянии жома, стенки кишки и на основании других сопутствующих патологических изменений. По всем этим признакам выпадения кишки можно разделить на три группы: незначительные— выпадение длиной до 5 см, средней степени—выпадение длиной от 6 до 10 см и тяжелое — выпадение длиной свыше 10 см.

При грибовидной и особенно при шаровидной форме выпадающего отдела кишки, пальпируя это образование, можно обнаружить между стенками цилиндра петли чаще всего тонкой кишки. Это значит, что брюшина дугласо-ва пространства и стенок малого таза на значительном протяжении втянута между наружной и внутренней стенками выпадающего участка и образует там полость, в которую выходят не только петли тонкой и толстой кишок, но и большой сальник. После наполнения тонкой кишки контрастной массой, принятой через рот, на рентгенограмме можно видеть выхождение кишечных петель между стенками выпавшего цилиндра, как это зафиксировано на рисунке.

В одном из встретившихся нам в призывной комиссии (1930) наблюдений длина выпадавшего шарообразной формы участка равнялась 30 см, а окружность — почти 50 см. Стенка наружного цилиндра кишки была очень растянута, истончена. Мелкая сосудистая сеть была хорошо видна через слизистую оболочку. Вся кишка с истонченными стенками как бы просвечивала. Пальпаторно хорошо определялись петли тонкой кишки, пролабировавшие за пределы анального кольца между двумя цилиндрами выпавшей прямой кишки.

В нашей клинике наблюдалась больная, описанная Ю. И. Малышевым, у которой в большой брюшинный мешок выпавшей кишки выходила перегибавшаяся на своих связках на 180° матка с придатками.

Длина выпадающего участка и длительность существования выпадения прямой кишки обусловливают сопутствующие изменения в анатомическом расположении и физиологической функции кишки и окружающих органов. Так, в первые месяцы при постепенном развитии заболевания небольшое выпадение происходит не при каждой дефекации, а только при плотной консистенции каловых масс, при появлении расстройства кишечника, при тяжелой работе или после избыточного употребления алкоголя. После дефекации больной втяжением брюшного пресса, а так же сокращением леваторов подтягивает выпавшую кишку, и она возвращается на свое место.

Постепенно выпадение увеличивается по размеру и происходит при каждой дефекации. После дефекации больной может, хотя и с большим трудом, сокращением мышц втянуть кишку в глубину таза в ее обычное ложе. Дальше размер выпадения все увеличивается, больной не всегда в состоянии втянуть кишку обратно и вынужден вправлять ее при помощи пальцев рук.

При запущенных заболеваниях выпадение достигает очень значительных размеров, происходит легко не только при дефекации, но и при чиханье, кашле, смехе. Кишка не вправляется сокращением мускулатуры. легко вправляется рукой и легко снова выпадает. Позднее кишка при вертикальном положении больного вообще не удерживается на своем нормальном месте, а все время при ходьбе, работе пребывает в выпавшем состоянии, висит между ягодичными областями. При больших размерах выпадения пролабировавшая кишка трется о кожу внутренних поверхностей бедер, вызывает мацерацию и экзематозное раздражение кожи вокруг заднего прохода и на бедрах.

Обычно одновременно наблюдается слабость, сфинктера от растяжения его постоянно выпадающей кишкой. В прямую кишку и выше иногда свободно может быть введен сжатый мужской кулак. Имеется полное и постоянное недержание кишечного содержимого. Это еще больше увеличивает нечистоплотность таких больных.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: