\

При каких ранах рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики?

При каких ранах рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики?

Эпидемиология и клиническая значимость инфекций области хирургического вмешательства

Проблема инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) имеет такую же длительную историю, как и сама хирургия. До повсеместного внедрения в клиническую практику правил асептики и антисептики абсолютное большинство оперативных вмешательств сопровождалось инфекционными осложнениями, нередко приводившими к смерти пациентов. Несмотря на совершенствование мер инфекционного контроля, проблема инфекционных осложнений в послеоперационном периоде продолжает оставаться актуальной вплоть до настоящего времени. По данным Национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями Центров по контролю и профилактике заболеваний США (NNIS CDC), ИОХВ являются вторыми по частоте (20 %) и третьими по затратам среди всех нозокомиальных инфекций и составляют 38–40 % случаев инфекции у хирургических пациентов [1]. Частота возникновения ИОХВ варьируется, по данным зарубежных авторов, от 0,5 до 15 % (в среднем 3–5 %) в зависимости от вида оперативного вмешательства и состояния пациента [2–4], причем около 2/3 из них локализуются в области разреза и лишь 1/3 затрагивает орган или полость в области хирургического доступа [1].

Развитие инфекции значимо замедляет заживление в послеоперационном периоде, ухудшает состояние пациентов и прогноз, а также повышает нагрузку на систему здравоохранения и финансовые затраты. Возникновение ИОХВ удлиняет сроки госпитализации в среднем на 7–10 суток [2, 5] и увеличивает затраты на лечение на 10–20 % [6]. У пациентов с ИОХВ на 60 % повышается вероятность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, а при развитии инфекции после выписки из стационара в 5 раз увеличивается вероятность повторной госпитализации [1, 7].

ИОХВ повышают относительный риск развития летального исхода у хирургических пациентов в среднем в 2,2 раза [7]. Доля данной патологии в структуре послеоперационной летальности достигает 75–77 % [1, 6]. Нельзя не отметить, что, хотя на долю глубоких/поражающих органы инфекций приходится только треть всех ИОХВ, они являются причиной 93 % летальных исходов, а также приводят к значительно более высокой стоимости курса терапии [8].

Общепринятый в настоящее время термин для обозначения инфекционных осложнений в зоне оперативного вмешательства – “инфекции области хирургического вмешательства” (ИОХВ, Surgical Site Infections, SSI) – введен в практику CDC в 1992 г. [9], ими же разработаны классификация ИОХВ и определяющие их критерии [1]. Под ИОХВ понимают инфекцию области хирургического разреза, органа или полости, возникающую в течение первых 30 дней послеоперационного периода (при наличии имплантата – до года).

ИОХВ сопровождаются развитием симптоматики локальной и нередко системной воспалительной реакции, гнойным отделяемым из раны при спонтанном расхождении ее краев или намеренном ее открытии хирургом. В зависимости от глубины поражения и вовлеченных анатомических структур выделяют: поверхностные ИОХВ разреза (кожа, подкожная клетчатка), глубокие ИОХВ разреза (фасция, мышцы) и ИОХВ органа/полости (рис. 1).

В большинстве случаев ИОХВ вызываются эндогенной микрофлорой кожи и слизистых оболочек пациента. Инфицирование раны происходит, как правило, во время хирургического вмешательства. При чистых операциях в области туловища и конечностей раны наиболее часто инфицируются представителями нормальной микрофлоры кожи, такими как Staphylococcus aureus и коагулазонегативные стафилококки (КНС). При операциях в области подмышечных впадин, паховой области и промежности, а также при вовлечении внутренних органов доминирующую роль приобретает эндогенная флора указанных органов, представленная преимущественно грамотрицательными палочками и анаэробами, однако S. aureus сохраняет этиологическое значение. ИОХВ с вовлечением органов/полостей нередко являются полимикробными. Источниками экзогенной инфекции являются хирургический персонал, окружающая среда операционной и стационара, хирургические инструменты и материалы, касающиеся операционного поля. Экзогенная флора представлена в основном грамположительными аэробными кокками (стафилококками, стрептококками) (табл. 1).

В соответствии с данными NNIS CDC структура возбудителей ИОХВ за последнее десятилетие не претерпела значимых изменений [1, 3, 4], однако отмечена тенденция к увеличению доли инфекций, вызванных резистентными, а нередко и полирезистентными штаммами микроорганизмов – метициллинорезистентным S. aureus (MRSA), метициллинорезистентным Staphylococcus epidermidis (MRSE), ванкомицинорезистентными энтерококками (VRE) и др. [1, 10]. Данное обстоятельство является крайне неблагоприятным. Так, показано, что инфицирование MRSA сопровождается повышением летальности к 90-му дню послеоперационного периода в 3,4 раза (95 % доверительный интервал – 1,5–7,2), длительности госпитализации в среднем на 5 дней (р 1,5 л в течение операционного периода или гемодилюции > 15 мл/кг рекомендуется введение повторной дозы антибиотика

Критерии выбора антибиотика

Спектр активности АМП должен включать наиболее частые возбудители послеоперационных инфекций, в первую очередь стафилококки, т. к. они вызывают 80 % общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, препарат должен быть активным в отношении других эндогенных микроорганизмов, контаминирующих рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек. Необходимо учитывать данные аллергоанамнеза. Препарат должен иметь оптимальные характеристики фармакокинетики, минимум НЛР, минимально влиять на формирование резистентности, иметь оптимальное соотношение стоимость/ эффект для проведения АП. Не рекомендуется использовать для профилактики препараты, широко применяющиеся в лечебных целях, в частности цефалоспорины III–IV поколений и карбапенемы.

Тактика проведения АП, как правило, продолжает дискутироваться. Многочисленные исследования эффективности АП выполнялись в группах пациентов с различной локализацией хирургического вмешательства, использованием разных сроков и кратности введения АМП различных групп. Приведенные ниже рекомендации являются общими, однако могут подвергаться коррекции в зависимости от конкретной клинической ситуации [13].

Доза препарата при АП, как правило, соответствует обычной терапевтической дозе. При массе пациента > 80 кг (ожирении) доза бета-лактамных антибиотиков должна быть максимальной (2 г для цефазолина).

Время введения препарата является важнейшим условием эффективности и безопасности АП. Терапевтическая концентрация антибиотика в тканях, как правило, достигается через 30 минут после внутривенного введения препарата. Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение антибиотика во время вводного наркоза – за 30–40 минут до операции [14].

Кратность введения определяется периодом полувыведения (Т1/2) препарата. Повторная доза вводится, если длительность операции превышает Т1/2 в 2 и более раз. Назначение антибиотика с целью профилактики раневой инфекции после завершения операции является неэффективным и нецелесообразным. Интервал до введения повторной дозы составляет 2 Т1/2 (табл. 5), однако в отдельных клинических ситуациях он может быть сокращен.

Путь введения. Предпочтительным является внутривенное болюсное введение АМП, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови и тканях по ходу разреза во время операции. При отдельных операциях (трансуретральная резекция предстательной железы, ударноволновая литотрипсия, колоректальная хирургия) возможен пероральный прием препарата.

Препараты выбора. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для АП в хирургии являются цефалоспорины I–II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) [6, 15]. В настоящее время проводятся исследования эффективности использования для АП моксифлоксацина. В качестве альтернативы предлагаются комбинации препаратов для расширения их антимикробного спектра, достижения синергизма, а также при аллергии к

бета-лактамам. Схемы периоперационной АП в зависимости от вида оперативного вмешательства представлены в табл. 6. Получение локальных данных о возбудителях ИОХВ и их чувствительности к АМП позволяет своевременно корректировать протоколы периоперационной АП.

Не доказана эффективность продолжения АП при остром панкреатите, инсульте, дренировании мочевыводящих путей в послеоперационном периоде, диагностических урологических манипуляциях (кроме пациентов с высокой степенью инфицирования и трансректальной биопсией простаты). В информационном письме Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга рекомендуется проводить АП цефазолином в дозе 1 г при длительном (>= 12 часов) безводном периоде, преждевременных родах (

Основные подходы и сравнительный анализ российских, европейских и американских рекомендаций в отношении антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекций мочевыводящих путей

Д.м.н., клинический фармаколог, ведущий науч. сотр. лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН

В профилактике послеоперационных инфекций в урологии широко используются различные антибиотики (фторхинолоны, фосфомицин, ко- тримоксазол (бисептол) и др.), однако в условиях растущей антибиотикорезистентности (АР) обостряется проблема рационального выбора препаратов для антибиотикопрофилактики (АБП). Чтобы быть уверенным в правильности выбора, необходимо знать спектр возбудителей и АР основных патогенов в своей стране, в регионе, а также в конкретном стационаре.

Госпитальная инфекция у онкологических пациентов

Последнее отечественное многоцентровое исследование АР возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей (ИМП) в России («ДАРМИС», 2010–2011) выявило, что при осложненных ИМП резистентность к ципрофлоксацину составляла 19,2 %, левофлоксацину – 17,6 %, бисептолу – 25,2 %, амоксициллину/клавуланату – 12,6 %, амикацину – 1,5 %, цефотаксиму – 12,1 %, цефепиму – 10,0 %, эртапенему – 0 %, нитрофурантоину – 2,4 %, фосфомицину – 2,1 %, фуразидину – 2,9 % (Российские национальные рекомендации, 2012). То есть резистентность к фторхинолонам близка к высокой (около 20 %), а к бисептолу – высокая (25,2 %).

АР возбудителей госпитальных ИМП обычно еще выше. Так, среди возбудителей госпиталь- ных ИМП у онкологических больных различного профиля один из основных возбудителей – E. coli – в 24,1 % случаев продуцировал бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), что обусловило резистентность данных штаммов к большинству препаратов, за исключением пиперациллина/ тазобактама и карбапенемов (эртапенем, имипенем, меропенем), которые, как правило, не используются для АБП, а в случае колониза- ции ими больного до операции могут назначаться в качестве «упреждающей» терапии.

Среди E. coli, не продуцирующих БЛРС, резистентность к ципрофлоксацину составляла 50 %, левофлоксацину – 47 %, бисептолу – 55 %, амоксициллину/клавулана- ту – 25 %, тикарциллину/клавуланату – 10 %, цефазолину – 15 %, гентамицину – 18 %. К амикацину, азтреонаму, эртапенему, цефтазидиму, цефотаксиму, цефуроксиму резистентность не превышала 5 %, а к цефепиму, имипенему, меропенему составляла 0 % (РОНЦ РАМН, 2011, неопубликованные данные). Помимо E. coli и энтеробактерий, являющихся основными возбудителями ИМП, послеопера- ционные инфекции могут вызываться мульти- резистентными возбудителями (синегнойные палочки, ацинетобактеры и др.). При высокой частоте их выделения в стационаре и у колони- зированных ими больных стандартные для АБП рекомендации также не подходят.

Антибиотикопрофилактика – чем и когда?

Общепринятыми являются основные положе- ния АБП (введение 1-й дозы антибиотика за 30–60 мин до кожного разреза / начала манипуляции (для ванкомицина и фторхино- лонов – за 120 мин), длительность АБП не более 24 ч, основная задача – предотвращение раневой инфекции, а в урологии – и мочевой инфекции). Ниже будет дана характеристика основных препаратов для АБП.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин) по-прежнему рекомендуются большинством специалистов. Обладая хорошей биодоступностью, ≥ 80 % экскреций с мочой (кроме моксифлоксацина), они могут использоваться с целью АБП в странах и стационарах с низкой частотой АР (США, Канада, страны Северной и Цент- ральной Европы), что нашло отражение в европейских и американских рекомендациях по АБП (таблица). И это несмотря на то, что в 2012 г. опубликованы десятки работ, в которых урологи всего мира подчеркивают свое беспокойство в связи с тем, что фторхинолоны «перестали работать», и задают вопрос, чем проводить АБП в этом случае?

Читайте также  Какие вещи лучше не хранить в ванной комнате

Причинами отсутствия in vitro и in vivo активности фторхинолонов в некоторых стационарах стран Азии, Ближнего Востока, Южной Европы, а также нашей страны является их длительное и чрезмерно широкое использование в лечении не только ИМП, но и инфекций респираторного тракта, а также наличие огромного числа дженериков с неизвестной активностью, которые широко применяются из-за их низкой стоимости. Еще одной причиной, по моему мнению, является использование антибиотиков в урологии в низких дозах, что предлагается, исходя из возможности создания высоких концент- раций в моче. Однако обратной стороной применения низких доз препаратов также является развитие АР.

Высока резистентность и к ко-тримоксазо- лу , по разным данным составляющая от 25 до 65 %, поэтому его активность как препарата для АБП представляется сомнительной.

Цефалоспорины 1-го поколения (цефазо- лин) и 2-го поколения (цефуроксим) предлагаются в качестве основных препаратов для АБП в хирургии. Они малотоксичны, хорошо экскретируются почками и могут применяться в различных ситуациях, требующих АБП в урологии. Резистентность к ним, как правило, невысока.

Цефалоспорины 3-го поколения ( цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) – препараты, предназначенные для лечения, а не АБП. Спектр их действия в отношении грамотрицательной флоры существенно шире такового у цефалоспоринов 1–2-го поколения. Применение цефалоспоринов 3-го поколения в АБП может ограничиваться отдельными ситуациями (например, операциями с использованием сегментов кишечника), и то в этом случае показано применение препаратов, не активных против синегнойной палочки (цефтриаксон, цефотаксим). Цефтриаксон обладает невысокой экскрецией почками и тем самым проигрывает перед цефотаксимом. Цефтазидим, активный против P. aeruginosa, не используется для АБП. Неоправданно широкое использование цефалоспоринов 3-го поколения, так же как и фторхинолонов, способствует селекции мультирезистентных энтеробактерий.

Несмотря на активность в отношении чувствительных штаммов энтерококков, целесообразность использования в АБП «незащищенных» аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин), даже в виде комбинации с другими антибиотиками, сомнительна. Ингибитор-защищенные аминопенициллины (амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/сульбактам) лучше защищены от гидролиза бета-лактамазами и характеризуются относительно невысоким уровнем резистентности, поэтому наряду с цефалоспоринами 1–2-го поколения могут использоваться при АБП.

Ингибитор-защищенные уреидопенициллины (пиперациллин/тазобактам) и карбоксипенициллины (тикарциллин/ клавуланат) обладают более широким спектром действия по сравнению с аминопенициллинами и активны в отношении P. aeruginosa. В большинстве случаев это препараты терапевтического ряда, хотя появляются сообщения об их использовании в качестве препаратов для АБП в стационарах с высокой резистентностью к фторхинолонам и цефалоспоринам.

Аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, тобрамицин, амикацин) обладают хорошей экскрецией с мочой и невысоким уровнем резистентности, однако их применение при уроинфекциях лимитируется потенциальной нефротоксичностью и ототоксичностью. Несмотря на предполагаемое кратковременное использование аминогликозидов при АБП (максимально 1 сутки), следует учитывать, что в настоящее время есть более безопасные препараты (пенициллины, цефалоспорины).

Азтреонам – единственный монобактам, обладающий активностью против грамотри- цательной микрофлоры, включая синегнойную палочку. Может использоваться в терапии ИМП, целесообразность использования в АБП спорна.

Фосфомицина трометамол – пероральный антибиотик, обладающий низким уровнем АР, и 90 % экскрецией с мочой. Это подвигло отечественных специалистов рекомендовать данный препарат для АБП (пероральный прием за 3 ч до манипуляции). Однако подобный подход вряд ли широко возможен (необходимость наркоза, достаточная длительность многих операций).

Цефалоспорины 4-го поколения (цефепим), карбапенемы (эртапенем, имипенем, меропенем) являются препаратами терапевтического ряда и поэтому не обсуждаются в контексте данной статьи.

Мировой опыт – Европа, США, Россия

При сравнении российских и международных рекомендаций обращает на себя внимание то, что в рекомендациях Американской ассоциации урологов (2012) наиболее часто предлагаются фторхинолоны и ко-тримоксазол, резистентность к которым на американском континенте не столь высока, как в других регионах планеты, а также комбинации аминогликозидов (или азтреонама, или цефалоспоринов) с метронидазолом (или клиндамицином) или ингибитор-защищенные пенициллины. Эти рекомендации незначительно варьируют в зависимости от процедуры.

Однако аминогликозиды не подлежат введению во время наркоза в связи с их способностью вызывать нейромышечную блокаду с остановкой дыхательной и сердеч- ной деятельности. Аналогично, линкозамиды (клиндамицин) также способны усиливать действие миорелаксантов вплоть до остановки дыхания. Поэтому рекомендации назначения этих двух групп препаратов в рамках АБП вызывают удивление.

В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (2012) широко предлагается использование ко-тримоксазола, цефалоспо- ринов и защищенных пенициллинов. Исключение аминогликозидов и азтреонама оправданно ввиду потенциальной токсичности первых и нерационального использования препаратов с антисинегнойной активностью (некоторые аминогликозиды (амикацин, тобрамицин), азтреонам) для АБП. Однако удивительно сохранение в рекомендациях ко-тримоксазола, который характеризуется высокой частотой приобретенной резистент- ности и поэтому вряд ли может являться препаратом первого выбора для АБП.

Национальные российские рекомендации (2012) не пропагандируют ко-тримоксазол и чаще, чем в Европе, но реже, чем в США, рекомендуют фторхинолоны. В основном, как и в европейских рекомендациях, предлагается использовать ингибитор-защищенные пенициллины и цефалоспорины. Особенностью наших рекомендаций является предложение применять фосфомицина трометамол для профилактики при трансуретральной резекции простаты, где данный препарат является альтернативой фторхинолонам. О целесообразности рекомендаций использования фосфомицина при операциях со вскрытием мочевых путей повторяться не буду.

Более подробно различные рекомендации по АБП в урологии представлены в таблице.

В заключение хочется отметить, что дабы не выбирать слепо из предлагаемых разными специалистами рекомендаций по АБП ту единственную, которая подходит конкретному больному, перед любой операцией/манипуляцией целесообразно за несколько дней проводить посев мочи для выявления бактериурии и определения антибиотикочувствительности. Это позволит при необходимости санировать мочевые пути больного до операции.

При отсутствии бактериологического анализа можно ориентироваться на данные мониторинга возбудителей и их антибиотикочувствительности в конкретном учреждении, а лучше в конкретном подразделении.

И еще одно. Необходимо использовать антибиотики, создающие высокую концент- рацию в моче, применять их в стандартных дозах и периодически менять препараты, используемые для АБП, в рамках имеющихся рекомендаций.

Сравнение рекомендаций по АБП в урологии (порядок препаратов в каждой колонке не указывает на предпочтение того или иного препарата, а отсутствие какого-либо препарата не говорит о том, что он не может быть использован в конкретных ситуациях)

Анитибиотикопрофилактика при опреции кесарева сечения

Г. Сухих, академик РАМН, профессор,
Е. Ушкалова, доктор медицинских наук, профессор,
Е. Шифман, доктор медицинских наук, профессор,
Е. Хилькевич, доктор медицинских наук

НЦА и ГП им. акад. В.И. Кулакова
E-mail: eushk@yandex.ru

Статья опубликована в журнале Врач 2011; N1: 3-6

В статье представлены результаты мета-анализов и рекомендации по антибиотикопрофилактике (АП) при кесаревом сечении в разных странах. Внимание акцентируется на дискуссионных вопросах о целесообразности рутинного проведения АП, выборе препарата для АП и времени введения препарата.

Ключевые слова: кесарево сечение, антибиотикопрофилактика, мета-анализ.

Операция кесарева сечения (КС) относится к числу самых распространенных хирургических вмешательств. По данным ВОЗ, ее выполнение по медицинским показаниям показано примерно при 10–15% беременностей, однако реальная частота КС в большинстве стран уже значительно превысила этот показатель и продолжает расти быстрыми темпами. Так, в Великобритании в течение 30 лет она увеличилась с 4 до 24,6% [22, 32], в США за 10 лет повысилась на 48% и достигла в 2007 г. уровня 31,8% [14], в Австралии за такой же период возросла на 10% (с 21 до 31% в 2007 г.) [10, 28]. В Китае частота КС составляет 46%, в Чили – 40% [21], в некоторых провинциях Италии – 44–66% [16, 35]. Аналогичные тенденции наблюдаются на всех континентах, включая Африку [21].

В РФ, согласно официальным данным Минздравсоцразвития России, ежегодно частота КС возрастает примерно на 1% – с 1997 по 2006 г. она увеличилась с 10,1 до 18,4% [4]. В 2007 и 2008 гг. частота КС составляла соответственно 192,7 и 197,1 на 1000 родов [7]. По неофициальным данным, в 2008 г. на КС приходилось 26% всех родоразрешений в целом по России и 40% – в крупных перинатальных центрах.

Несмотря на то что в последние десятилетия достигнуты большие успехи в области хирургической техники и анестезии, позволившие значительно повысить безопасность КС, эта операция сопряжена с высоким риском для здоровья женщины и даже в странах, где качество оказания медицинской помощи характеризуется высоким уровнем, остается важной причиной материнской заболеваемости и смертности [27]. Лидирующее место в послеоперационной заболеваемости и смертности принадлежит инфекционным осложнениям, риск развития которых при КС в 5–20 раз выше, чем при вагинальных родах [39].

КС наряду с гистерэктомией относится к хирургическим вмешательствам, при которых инфекционные осложнения развиваются значительно чаще, чем при других операциях [23]. Помимо раневой инфекции, которая, по результатам российского фармакоэпидемиологического исследования (14 клиник в 10 городах), наблюдается при отсутствии АП у 9,8% женщин [9], серьезным осложнением КС является эндометрит.

По данным Американской академии педиатрии и Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), эндометрит развивается примерно у 60% женщин, перенесших КС по медицинским показаниям, и у 24% после элективного КС [11]. По данным отечественных авторов, частота эндометрита после КС составляет 10–20% (по сравнению с 3–5% после самопроизвольных родов) [2, 3, 8].

Относительно часто происходит генерализация инфекции: в 1,5–3,0% случаев развивается перитонит, в 0,75– 2,54% – сепсис, в 0,2–0,5% – тяжелый сепсис и септический шок [2]. У женщин, перенесших КС, повышен риск развития других инфекций. К числу довольно частых относятся инфекции мочевыводящих путей, редких – абсцессы малого таза, септический флебит в малом тазу и пневмония [39].

Таким образом, основной мерой профилактики инфекционной заболеваемости в послеродовом периоде являются снижение необоснованных с медицинской точки зрения абдоминальных родоразрешений и информационно-образовательная работа с женщинами и медицинским персоналом. Непосредственно во время хирургического вмешательства частоту послеродовых инфекций позволяет снизить периоперационная АП. В большинстве экономически развитых стран существуют Национальные рекомендации по проведению АП при КС, однако единого мнения по этой проблеме пока достичь не удалось; дискуссия продолжается.

Читайте также  Что подарить парню в машину на день рождения?

Целесобразность АП

Необходимость назначения АП женщинам с высоким риском развития инфекции, подвергающимся операции КС, не вызывает сомнения. Вопрос о проведении рутинной АП всем женщинам, которым предстоит данная операция, продолжает обсуждаться. В ряде исследований не отмечено преимуществ АП у женщин с низким риском развития инфекции, однако эти исследования были небольшими по объему, с недостаточной статистической мощностью. С другой стороны, результаты 2 мета-анализов, опубликованных в начале XXI века, позволили рекомендовать проведение рутинной АП всем женщинам независимо от степени риска развития инфекционных осложнений [17, 37].

В частности, мета-анализ, включавший 81 рандомизированное клиническое исследование (n=11957) [37], показал, что АП позволяет на 2/3–3/4 снизить частоту эндометрита у женщин, подвергающихся как экстренной операции КС, так и плановой (относительный риск – ОР – соответственно 0,38 и 0,39). Кроме того, продемонстрировано существенное снижение под влиянием АП частоты раневой инфекции (ОР – 0,41), лихорадки (ОР – 0,45), инфекций мочевыводящих путей (ОР – 0,54), серьезных генерализованных инфекций или смерти (ОР – 0,42).

В заключение авторы мета-анализа подчеркнули, что дальнейшие плацебоконтролируемые исследования по эффективности АП при КС этически не оправданны и рекомендовали проведение исследований, направленных на разработку методов эффективной политики внедрения рутинной АП в практику.

Обновленный в 2010 г. мета-анализ, включавший 86 рандомизированных и квазирандомизированных исследований (более 13 тыс. женщин), подтвердил полученные ранее данные [36]. Согласно его результатам, АП позволяет снизить частоту лихорадки (ОР – 0,45), раневой инфекции (OP – 0,41), эндометрита (ОР – 0,38) и серьезных инфекционных осложнений у матери (ОР – 0,31). Результаты оказались одинаковыми для элективного и неэлективного КС. Авторы пришли к заключению, что АП полезна любой женщине, подвергающейся операции КС, но недостаточность данных о потенциальных нежелательных реакциях, в том числе у новорожденных, и сведений о влиянии на развитие антибиотикорезистентности затрудняет общую оценку АП по соотношению польза/риск.

Вопросы безопасности АП для матери и ребенка, а также риск возникновения и распространения антибиотикорезистености – основные аргументы противников всеобщей АП при КС [21]. Напротив, ее сторонники в качестве доказательств пользы рутинной АП отмечают существенное снижение заболеваемости у матери и высокую затратную эффективность АП, продемонстрированную в ряде зарубежных исследований [18, 31]. По мнению их авторов, существенная польза, которую АП приносит женщинам с низким риском развития инфекционных осложнений (при отсутствии родовой деятельности или разрыва околоплодных оболочек), обусловливает необходимость ее рутинного проведения в большинстве стационаров. Исключение может быть сделано лишь для медицинских учреждений, в которых риск развития послеродового эндометрита составляет 1500 мл.

При неосложненных хирургических вмешательствах однократная предоперационная доза АБ не уступает по эффективности 5-дневному курсу терапии (уровень доказательности I), а продолжение его введения более чем в течение 24 ч после операции не способствует повышению эффективности АП [13]. Тем более неэффективно введение 1-й дозы АБ с «профилактической» целью после завершения операции КС, что в российских больницах наблюдается более чем в 60% случаев [9]. Применение АБ в послеоперационном периоде – это не профилактика, а лечение, и осуществляться оно должно при наличии показаний.

В канадских рекомендациях в связи с неблагоприятным влиянием ожирения на инфекционные и акушерские осложнения рассматривается возможность удвоения дозы препарата для АП женщинам с индексом массы тела >35 [40].

Таким образом, однозначного решения проблемы АП нет. Ответа требуют следующие вопросы:

  • Назначать ли АП при КС всем женщинам или только с факторами риска инфекционных осложнений?
  • Следует ли рассматривать в качестве препаратов выбора для АП ингибиторзащищенные аминопенициллины и цефалоспорины II поколения или в соответствии с данными доказательной медицины и международной практикой предпочтение можно отдать цефазолину?
  • Есть ли необходимость в назначении лекарственных средств для местного применения перед операцией КС?
  • Когда следует вводить антибиотик – до разреза кожи или после пережатия пуповины?

В настоящее время сотрудники нашего центра приступили к разработке и внедрению клинического протокола АП при операции КС.

Все ли мы знаем о периоперационной антибиотикопрофилактике при эндопротезировании суставов?

Все ли мы знаем о периоперационной антибиотикопрофилактике при эндопротезировании суставов?

Прогресс в хирургических подходах лечения дегенеративных заболеваний крупных суставов, в первую очередь, остеоартрозов и остеоартритов, позволил рассматривать эндопротезирование как основное вмешательство, применяемое для терапии случаев заболеваний, при которых консервативное лечение либо неэффективно, либо бесперспективно.

На современном этапе развития технологий эндопротезирование коленного или тазобедренного суставов – это экономически оправданный путь к значительному улучшению качества жизни пациентов. Более того, частота осложнений и неудач после вмешательств продолжает снижаться с совершенствованием хирургической техники и внедрением новых конструкций эндопротезов.

Но как бы не были совершенны импланты и подготовка хирургов, существует достаточно большое число рисков как со стороны пациента (особенно сопутствующие заболевания, например, ревматоидный артрит [1]), так и связанных с оперативным пособием, которые впоследствии приводят к послеоперационным инфекционным осложнениям. Сегодня для оценки рисков послеоперационных инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) применяется в том числе индекс коморбидности Чарлсона: его значение 3 и более является независимым фактором риска гнойных осложнений — как собственно нагноения операционной раны, так и глубокой (перипротезной) инфекции [2]. У таких пациентов протокол периоперационной профилактики следует реализовывать с особой тщательностью!

Эффективным методом, применяя который удается достоверно снизить частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений, является периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) [3]. Так, по данным J. Chandrananth с сосавт. [4], частота послеоперационных ИОХВ в группе пациентов, подвергшихся эндпротезированию коленного сустава и получавших ПАП в строго соответствии с утвержденными правилами (национальными или локальными руководствами), составила 2,7%, по сравнению с 5% осложнений в группе, где хирурги игнорировали установленный алгоритм периоперационного применения антибиотиков. А среди пациентов, подвергающихся эндопротезированию тазобедренного сустава, с применением ПАП частота ИОХВ составляет менее 1%! Согласно S. Ravi с соавт. (2016), результатом внедрения современных технологий в ортопедии плюс ПАП явилось снижение ИОХВ до 0.87% (0.7% — после эндопротезирования тазобедренных и 1.0% — после эндопротезирования коленных суставов).

Несмотря на то, что ПАП почти 50 лет верой и правдой служит хирургам и широко применяется в рутинной практике, точки над i, как оказалось, еще не расставлены.
На какие же основные моменты ПАП следует обратить внимание, чтобы метод работал и давал результаты?

Первое — это выбор антимикробного препарата.

Для того, чтобы определиться с антибиотиком, необходимо иметь представление об основных возбудителях послеоперационных инфекций: в основном, это грамположительные кокки – коагулаза-негативные стафилококки и S.aureus.
Антимикробным препаратом с доказанной активностью в отношении грам (+) кокков является
ЦЕФАЗОЛИН.

Очевидно, что цефазолин на сегодняшний день составляет основу ПАП при операциях эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов [6].

Еще одним препаратом для ПАП с доказанной в ходе многочисленных клинических исследований эффективностью является цефалоспорин II поколения
ЦЕФУРОКСИМ.

Именно ЦЕФАЗОЛИН и ЦЕФУРОКСИМ рекомендуются ведущими специалистами для рутинной ПАП у пациентов без факторов риска развития ИОХВ, вызванных устойчивой микрофлорой, прежде всего – MRSA [6].

В одном из исследований при анализе возбудителей ИОХВ, развившихся у пациентов, получавших полноценную ПАП, было выявлено, что коагулаза-негативные стафилококки явились возбудителями осложнений в 35% случаев, из них 92% патогенов были устойчивы к цефазолину – основному антимикробному препарату, применяемому для ПАП. В 25% случаев высевали Staphylococcus aureus, при этом доля MRSA составляла 9,1%. В целом же, 53% всех выделенных патогенов были устойчивы к цефазолину, но практически все были чувствительны к ванкомицину [5].
Примечательно, что за последнее десятилетие отмечается значительный рост высеваемости из очагов ИОХВ Staphylococcus еpidermidis, в особенности штаммов возбудителя, устойчивых к метициллину: если в 2001-2003 годах их дола составляла 0%, то в 2010-2012 годах – 74% [7].

Является ли это предпосылкой к рутинному применению ванкомицина для ПАП? Пока четких предпосылок для этого нет. По мнению S. Ravi с соавт. (2016), ванкомицин следует назначать при доказанном высоком риске ИОХВ, вызванных метициллиноустойчивыми грам (+) кокками, а данных, указывающих на большую эффективность режимов ПАП на основе ванкомицина по сравнению с общепринятыми схемами к настоящему времени получено не было. Однако стоимость и риск развития нежелательных лекарственных реакций возрастали значительно!

Следовательно, ванкомицин – это препарат резерва для ПАП:
а) у пациентов с непереносимостью бета-лактамов;
б) при высоком риске ИОХВ, вызванных метициллиноустойчивыми грам (+) кокками.
К сожалению, «высокий риск» не является четким критерием, а ввиду неоднородности популяции пациентов, нуждающихся в эндопротезировании, ванкомицин всегда должен быть «под рукой» и при необходимости назначен для ПАП.

Известно, что носительство S. aureus является значимым фактором риска периопротезной инфекции, поэтому по показаниям, в основном, среди пациентов из групп риска следует проводить скрининговые тесты на выявление указанного патогена и при необходимости реализовывать протоколы деколонизации [6].

Второе – это выбор дозы.

Для ЦЕФАЗОЛИНА оптимальной является доза 1 г (по данным многоцентрового исследования, 1 г цефазолина вводили в подавляющем большинстве случаев – более 70%) [6, 9]. Цефазолин в дозе 2 г вводили, в основном, пациентам с избыточной массой тела.

Доза ЦЕФУРОКСИМА, вводимого предоперационно, составляет 1.5 г.

Для ВАНКОМИЦИНА достаточной является доза 1 г.

Третье – это время введения первой дозы.

ПАП следует начинать ДО операции (ДО хирургического разреза). Это универсальное правило ПАП в хирургии: концентрации антибиотика к моменту разреза в сыворотке крови и тканях операционной раны должны быть БАКТЕРИЦИДНЫМИ (выше МПК) в отношении вероятных возбудителей ИОХВ. Оптимальное время введения – за 30-60 мин до собственно хирургического разреза [6].

Профилактическое применение антибиотиков после операции нецелесообразно. По данным мета-анализа, выполненного P. Thornley с соавт. (2015), в группе пациентов, получавших «профилактический» курс после операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов частота ИОХВ составила 3,1%, по сравнению с 2,3% — в группе плацебо.

Четвертое – путь введения.

Вне всяких сомнений, ЦЕФАЗОЛИН, ЦЕФУРОКСИМ или ВАНКОМИЦИН следует вводить ВНУТРИВЕННО.

Пятое – как долго продолжать вводить антибиотики для ПАП.

К сожалению, строгих рекомендаций до сих пор не существует. Но большинство хирургов придерживаются положения, что при эндопротезировании крупных суставов введение антибиотиков следует продолжить еще сутки после операции в следующих режимах:

Читайте также  Творог и молоко помогают снять стресс

ЦЕФАЗОЛИН – 1 г в/в каждые 8 часов

ЦЕФУРОКСИМ – 0,75 г в/в каждые 8 часов

ВАНКОМИЦИН – 1 г в/в капельно каждые 12 часов.

Таким образом, ПАП – эффективный метод снижения частоты ИОХВ при эндопротезировании суставов, имеющий под собой огромную доказательную базу. Однако следует помнить, что антибиотики — это надежное и проверенное оружие в борьбе с осложнениями, но только в умелых руках.

Используемая литература:

При каких ранах рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики?

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Трофические язвы являются частым осложнением различных заболеваний. В основе патогенеза язвенного дефекта лежит глубокое нарушение трофики тканей кожных покровов, приводящее к образованию зоны некроза с перифокальным воспалением, отеком, нарушением микроциркуляции и иннервации [1].

В связи с множественными патологическими изменениями лечение трофических язв представляет собой сложную задачу, включающую в первую очередь коррекцию основного заболевания и комплексное воздействие на дефект кожи [2]. Часто у лечащих врачей возникает закономерный вопрос: «Показана ли больным с трофическими язвами антибактериальная терапия?». Убедительных данных об участии патогенных микроорганизмов в формировании или рецидивах трофических язв нет, и сроки заживления язв при назначении антибиотиков не уменьшаются [1,4]. Однако при прогрессировании трофических расстройств кожи нарушаются нормальные симбиотические отношения с сапрофитной микрофлорой кожных покровов, снижается местная колонизационная резистентность – «местный иммунитет», что приводит к развитию локальной, а иногда и системной воспалительной реакции [1].

Кожа является средой обитания различных микроорганизмов. Она представлена коагулазонегативными стафилококками (эпидермальным, сапрофитическим), липофильными и нелипофильными коринобактериями, анаэробными пропионобактериями. Реже встречаются коагулазопозитивные стафилококки (золотистый стафилококк), грамотрицательные бактерии (энтеробактерии). При сохраненной структуре и функции кожи нормальная микрофлора не проявляет патологического воздействия. С нарушением трофики кожи снижается ее барьерная функция и меняется микропейзаж, что ведет к гнойно-некротическим осложнениям [6,10].

У больных с нарушением венозного или артериального кровотока, на фоне отека и выраженных метаболических нарушений, образованию язвы может предшествовать механическое повреждение кожного покрова: укус насекомых, расчесы, трещины, царапины, бытовые и производственные травмы. Механические травмы при этом являются лишь пусковым моментом, с последующим развитием воспалительной реакции мягких тканей. В условиях венозного и лимфатического стаза незначительное инфицирование приводит к быстрому распространению инфекции с развитием острого индуративного целлюлита. На этом фоне площадь и глубина язвы увеличиваются, раневое отделяемое приобретает гнойный характер. Нередко отмечаются симптомы гнойно-резорбтивной лихорадки (гипертермия, лейкоцитоз, рост СОЭ и др.), свидетельствующие о наличии системной воспалительной реакции. В результате бактериальной агрессии расширяется площадь некробиотического процесса, развивается фиброз кожи и подкожной клетчатки, еще более ухудшаются лимфатический отток и микроциркуляция [1,6,10].

Антибактериальная терапия в комплексном лечении трофических язв показана при системной и/или выраженной местной воспалительной реакции. Практически у всех пациентов с длительно существующими трофическими язвами вследствие раздражения кожи обильным раневым отделяемым и различными мазевыми повязками имеет место перифокальный дерматит, пиодермия, экзема, иногда развивается рожистое воспаление. При проникновении стафилококковой инфекции глубоко в кожу развивается диффузная пиодермия, сопровождающаяся появлением гнойных фолликулов, импетиго и эрозий. Вторичное микробное поражение окружающей кожи приводит к увеличению размеров язвы и является показанием к применению антибиотиков. Обычно назначаются пенициллины, фторхинолоны, цефалоспорины и дополнительно – препараты имидазолового ряда (метронидазол). Местно используют антибактериальные мази [1,10,12]. Стандартная длительность антибактериальной терапии при венозных трофических язвах составляет 7-10 дней.

В амбулаторных условиях, как правило, не производятся микробиологические исследования раневого отделяемого трофических язв, тогда как от вида микроорганизма-возбудителя зависит характер раневого процесса и выбор антибактериальной терапии.

Возбудителями большего числа гнойно-септических заболеваний по-прежнему являются стафилококки. Обычно они чувствительны к бета-лактамным антибиотикам, макролидам, рифампицину, ко-тримоксазолу, фузидину, фосфомицину, клиндамицину. Некоторые штаммы стафилококков несут ген резистентности к бета-лактамам [16]. Маркером данного типа резистентности является резистентность к оксациллину. По данным многоцентрового исследования CERBERUS, в котором исследовались метициллинрезистентные стафилококки в 36 крупных городах России, удельный вес золотистого стафилококка резистентного к оксациллину (метициллину) варьировал от 13 до 75%. Уровень метициллинорезистентности эпидермального стафилококка (S. Epidermidis) – от 11 до 91%. Чаще всего эпидермальный стафилококк не является возбудителем инфекции, а лишь контаминирует биоматериал, но его выделение у иммунокомпрометированных больных может иметь клиническое значение и требовать назначения соответствующей антибактериальной терапии [9,11,19].

«Проблемными» микроорганизмами так же являляются энтеробактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (ESBL) и полирезистентные псевдомонады. Данные возбудители сохраняют высокую чувствительность лишь к ингибитор-защищенным антисинегнойным бета-лактамам: пиперациллин/тазобактаму, цефоперазон/сульбактаму. Растет процент штаммов грамм-отрицательных микроорганизмов резистентных к карбапенемам (меропенему, имипенему) [10,13,14,17].

Раневая инфекция трофических язв оказывает непосредственное токсическое действие на окружающие ткани, снижает местный и общий иммунитет, вызывая специфическую микробную сенсибилизацию организма, усугубляя трофические расстройства. Учитывая все перечисленное, в первой фазе раневого процесса трофических язв результаты бактериологического исследования играют основное значение, определяющее тактику лечения и, в первую очередь, выбор антибактериального препарата [2,6].

Обычно применяемые методы определения вида микроорганизма и его антибиотикорезистентности (культуральный и диско-диффузионный соответственно) позволяют получить результат лишь на 3 сутки, поэтому для обоснованного эмпирического выбора антибактериального препарата необходимы данные локального микробиологического мониторинга видового состава и антибиотикорезистентности возбудителей.

Важно также стратифицировать пациентов по тяжести состояния и степени риска резистентных возбудителей и применять деэскалационную тактику антибактериальной терапии. При отсутствии факторов риска резистентной флоры для эмпирической антибактериальной терапии можно выбрать: внутрь – цефуроксим, амоксициллин/клавуланат; парентерально – цефазолин+/-цефтазидим; амоксициллин/клавуланат +/- цефтазидим. При тяжелом состоянии, наличии факторов риска резистентных возбудителей (предшествующие приемы антибиотиков, контакты с медицинскими учреждениями, иммуносупрессивная терапия и др.) препараты выбора должны перекрывать всех потенциальных возбудителей с учетом их вероятной резистентности: парентерально – карбапенемы (эртапенем, меропенем, имипенем, дорипенем) или ингибитор-защищенные антисинегнойные бета лактамы (пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам) + антибиотик с анти-MRSA активностью (цефтаролин, даптомицин, линезолид или ванкомицин). В монотерапии возможно применение тигециклина у больных средней степени тяжести, если нет риска псевдомонадной (в том числе синегнойной) инфекции. При легкой и средней степени тяжести состояния возможно проведение антибактериальной терапии пероральными препаратами, в тяжелых случаях показано внутривенное введение антибиотиков [7,8,11,18].

После идентификации возбудителя и получения антибиотикограммы необходимо провести оценку проводимой антибактериальной терапии. При выделении из раневого отделяемого оксациллин-чувствительных стафилококков препаратами выбора могут быть беталактамные антибиотики. В арсенале врача имеется достаточно препаратов как перорального, так и парентерального пути введения: цефалексин, цефуроксим, оксациллин, цефазолин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам. Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим, цефокситин) обладают недостаточной противостафилококковой активностью [7,8,9].

При резистентности стафилококков к оксациллину все бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы) неэффективны [3]. Часто отмечается сочетанная резистентность метициллинрезистентных стафилококков к макролидам, тетрациклинам, фторхинолонам, линкозамидам, рифампицину. Препаратами выбора в таких случаях являются: ванкомицин, линезолид, цефтаролин, даптомици, тигециклин, телаванцин. [3,7,11]. Антибиотики других групп – фторхинолоны, фосфомицин, фузидин, рифампицин, макролиды, сульфаниламиды – могут назначаться лишь при подтвержденной чувствительности возбудителя. Таким образом, выбор адекватной антибактериальной терапии в случаях оксациллин/метициллин-резистентности существенно затруднен. Задача осложняется и тем, что линезолид и тигециклин обладают лишь бактериостатическим действием. В условиях нарушенной микроциркуляции страдает доставка лекарственных препаратов к очагу поражения и бактериостатические антибиотики могут оказаться неэффективными. Препаратов с бактерицидным действием, одобренных для применения при инфекции кожи и мягких тканей, немного: ванкомицин, даптомицин, цефтаролин и телаванцин. Однако, в последние годы в РФ и за рубежом большинство штаммов MRSA имеют сниженную чувствительность к ванкомицину, что ведет к его клинической неэффективности при использовании стандартного режима дозирования препарата. Детекция данного вида резистентности проводится с помощью Е-теста, позволяющего определять минимальную подавляющую концентрацию (МПК) ванкомицина. В случаях выделения штаммов со сниженной чувствительностью к ванкомицину возможно его назначение в дозе 3-4 г/сут. Исследований эффективности и безопасности при трофических язвах различной этиологии не проводилось. Возможны токсические, прежде всего нефротоксические, осложнения при данном режиме дозирования ванкомицина у больных с факторами риска. Кроме того, необходимо учитывать, что ванкомицин не активен в отношении обычных, чувствительных к оксациллину, штаммов стафилококков, что не позволяет включать его в схемы эмпирической антибактериальной терапии как универсальный антистафилококковый препарат. В отличие от ванкомицина, новые препараты с анти–MRSA активностью (даптомицин, цефтаролин, телаванцин) одинаково хорошо работают как в отношении MRSA, так и в отношении чувствительных к оксациллину штаммов стафилококков (MSSA) [3,7,15].

Резистентность к цефтазидиму – маркер выработки бета-лактамаз расширенного спектра. При выявлении у энтеробактерий резистентности к цефтазидиму не следует использовать цефалоспорины (I-IV поколения), даже в случаях их лабораторно подтвержденной чувствительности [15]. Препаратами выбора могут быть пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам. При детекции резистентности к карбапенемам целесообразно использовать высокие дозы антисинегнойных карбапенемов (имипенема, меропенема, дорипенема) путем продленных инфузий с дополнительным назначением ингибиторов бета-лактамаз (или препаратов их содержащих). При выделении из трофических язв псевдомонад так же необходимо учитывать данные антибиотикограммы [3,5,7,11,18]. Препаратами альтернативного выбора при выделении полирезистентных грамм-отрицательных возбудителей (энтеробактерий, псевдомогад) могут быть препараты полимиксина-Б для парентерального и местного применения [5, 7,11].

В связи с нарушением микроциркуляции, предпочтительно назначение максимальных доз антибиотиков и использование внутривенного пути введения, поэтому пациенты с трофическими язвами нижних конечностей для купирования инфекционного процесса должны проходить курс стационарного лечения [20].

В качестве местной терапии в дополнение к системной антибактериальной терапии, могут использоваться препараты бактериофагов, антисептики. Целесообразно определять чувствительность возбудителей и к бактериофагам, так как часть возбудителей к ним могут быть нечувствительны. Местное использование большинства антибиотиков в виде обкалывания, присыпания поверхности раны нецелесообразно: под действием кислой среды раневого отделяемого трофических язв они быстро расщепляются и инактивируются [3,7].

Таким образом, в 1 фазе раневого процесса результаты бактериологического исследования трофических язв играют основное значение при определении тактики лечения и, в первую очередь, выбора антибактериального препарата.

Возросший уровень резистентности микроорганизмов требует стратификации групп пациентов и дифференцированного выбора схемы антибактериальной терапии.

Антибактериальную терапию гнойных осложнений трофических язв предпочтительно осуществлять в условиях стационара в комплексе с интенсивной терапией основного заболевания, с парентеральным введением препаратов.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: