\

Почему при выпивании щелочи образуются стриктуры?

Почему при выпивании щелочи образуются стриктуры?

Рубцовые сужения пищевода в результате химических ожогов относятся к числу тяжелых осложнений и приводят к значительным нарушениям гомеостаза больных: расстройствам водно-электролитного, жирового, белкового, витаминного и других балансов и нередко заканчиваются алиментарной дистрофией [2].

Летальность больных с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода достигает 14 %, инвалидизация – 32 %. Прогнозирование послеожоговых рубцовых стриктур пищевода позволяет приступать к раннему профилактическому лечению у 18,5 % больных с химическими ожогами пищевода [5].

По данным А.М. Фара (1997) для прогнозирования образования рубцовых стриктур необходимо определять антитела сыворотки больного к измененным тканям пищевода методом иммунофлюоресцентного анализа [11].

T.Y. Chen, S.K. Ko et al (2003) изучали показатели количества лейкоцитов крови и уровень С-реактивного белка у детей с химическими ожогами пищевода как возможных маркеров формирования стриктуры [1].

В 2005 году И.А. Баландиной был разработан алгоритм прогнозирования рубцовой стриктуры, основанный на клинических, рентгенологических, эндоскопических и биохимических признаках ожоговой болезни пищевода, позволяющий выделить «группу риска формирования рубцовых стриктур» на 10-е сутки химического ожога пищевода. Отмечено, что увеличение уровня пептидосвязанного оксипролина крови на 10-е сутки после химического ожога в 7 раз и выше является прогностическим фактором развития рубцовых стриктур пищевода [5].

Многолетний опыт работ, посвященных поиску способов прогнозирования послеожоговых рубцовых стриктур пищевода, является большим достижением целого ряда различных медицинских наук: токсикологии, реаниматологии, хирургии, эндоскопии и других. Однако, несмотря на успехи, рано говорить о том, что это направление изучено досконально.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, получивших химический ожог пищевода и прошедших курс лечения в отделении токсикологии Клинической больницы скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина г. Пензы (за период с 2005 по 2008 гг. находились на лечении 433 пациента). Большую часть больных составили мужчины − 316 (71 %) трудоспособного возраста.

Лидером среди причин химического ожога пищевода оказалась уксусная кислота (49 % случаев), в 12 % – аккумуляторная жидкость, в 10 % – ацетон и другие агрессивные жидкости. Количество выпитого вещества составило от 10 до 500 мл.

В зависимости от причинного фактора приема едких веществ всех пациентов разделили на три группы. В первую группу включили пациентов, принявших агрессивную жидкость с суицидальной целью, во вторую – в состоянии алкогольного опьянения, в третью – в результате случайного приема.

Количество пациентов, принявших едкие вещества с суицидальной целью, составило 156 (35 %) человек: 87 (56 %) мужчин и 69 (44 %) женщин. Арсенал отравляющих жидкостей, используемых сильным полом, оказался следующим: уксусная кислота – 55 %, щелочь – 5,8 %, ацетон – 4,6 %, одиночные наблюдения: бензин, стеклоочиститель, антифриз, бромосепт и другие. У женщин наиболее часто (в 82 % случаях) зафиксирован прием уксусной кислоты и, как эксклюзивные варианты, щелочь, ацетон, «белизна».

Наибольшее количество стриктур в этой группе формировалось у женщин в возрасте 22–50 лет (11 %). Чаще стриктуры локализовалась в нижней трети пищевода или имели тотальный характер. У мужчин стриктуры возникали в 2 % случаев, но имели более протяженный или комбинированный характер. Общее количество стенозов (мужчин и женщин) в группе с суицидальными попытками составило 5,1 %.

В состояние алкогольного опьянения принимали прижигающие жидкости 130 (29 %) человек. Чаще всего это были мужчины − 107 (82 %) человек, «излюбленными» напитками явились аккумуляторная жидкость и ацетон. Частота формирования стриктур составила 6,2 % с локализацией стриктур в нижней трети пищевода, причем процент комбинированного поражения составил 2,3 %.

Случайный прием жидкостей наблюдали у 157 (35 %) пациентов. Преобладали лица мужского пола – 122 пациента (78 %). Наиболее часто употребляемой жидкостью явилась уксусная кислота в 68 случаях (43 %). Частота формирования стриктур в данной группе составила 4,5 %, локализация в нижней трети, комбинированные поражения в 2 наблюдениях.

Наиболее часто больные получали медицинскую помощь на догоспитальном этапе (до 6 часов с момента получения травмы) – 266 человек (60 %) в виде промывания желудка, проведения инфузионной, дезинтоксикационной терапии. Большая часть больных − 333 (75 %) − поступили в стационар до 12 часов с момента получения травмы.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведен статистический анализ изученных клинико-лабораторных данных.

Выявлены факторы, способствующие формированию рубцовых стриктур пищевода после химического ожога: клинические признаки (боль за грудиной, перемежающаяся дисфагия, гиперсаливация); характер агрессивной жидкости; наличие синдрома системной воспалительной реакции в разных проявлениях (повышение температуры, лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево); наличие изменений в общем анализе мочи, свидетельствующие о гемолизе эритроцитов и почечной недостаточности (изменение цвета, прозрачности мочи, появление эритроцитов, большого количества лейкоцитов, свободного гемоглобина в моче); язвенно-некротический эзофагит по данным фиброгастродуоденоскопии; нарушение моторики стенки пищевода по данным рентгеноскопии.

На основании полученных данных построена нейронная сеть прогнозирования рубцовой стриктуры пищевода после химического ожога. С точки зрения архитектуры разработанная нейронная сеть представляет собой многослойный персептрон, в качестве функции активации использовали гиперболический тангенс. Согласно исследованию, проведённому B. Karlik, A.V. Olgac (2010), такая сеть обеспечивает наибольшую точность [12]. Для минимизации ошибки прогноза, выдаваемого сетью, проводилось обучение сети при помощи расширенной версии алгоритма обратного распространения ошибки (enhanced backprop or backprop momentum).

Апробацию построенной нейронной сети выполняли на 112 пациентах с химическими ожогами пищевода, находившихся на стационарном лечении в отделении токсикологии. У 5 пациентов (4,5 %) по результатам нейросетевой модели спрогнозирован высокий риск формирования рубцовой стриктуры пищевода в раннем и отдаленном периоде после химического ожога. Данные пациенты были переведены в хирургический стационар, где им выполнены лечебно-профилактические внутрипросветные дилатационные манипуляции на 30–40 сутки с момента получения ожога. Максимальный период наблюдений составил 12 месяцев – стенозирования пищевода у 5 больных не выявлено.

Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода формируются при вовлечении в патологический ожоговый процесс мышечной оболочки. На протяжении многих лет клиницистами ведется настойчивый поиск способов диагностики глубины поражения пищевода как основной характеристики химического ожога [3].

Я.В. Гавриленко (1983) использовал в клинической практике способ диагностики степени воспалительных изменений слизистой оболочки с применением витальных красителей. Однако данный метод приемлем для исследования функционального состояния слизистой оболочки, при II и III степени визуальная картина идентична вследствие развития некроза [1].

А.В. Соколинский (1991) сообщает о высокой диагностической ценности эндоскопической биопотенциалометрии в определении степени повреждения пищевода [10]. Однако применение данного метода не дает уточнения степени поражения глубоких слоев пищевода. Несмотря на хорошие результаты использования, из-за малочисленности наблюдений данный метод не нашел широкого применения в клинической практике [4].

В 2002 году Р.В. Садчиковой были разработаны эндоскопические признаки II и III степеней химического ожога пищевода, позволяющие усовершенствовать их дифференциальную диагностику в остром периоде. Эндоскопическими критериями ожога пищевода III степени в отличие от II степени в первые недели являются: наличие циркулярных фибринозных наложений; ригидность стенок при инсуфляции воздухом; грубые фибринозные налеты на ожоговой поверхности, при снятии которых подлежащие ткани длительно кровоточат, а само снятие затруднительно [8].

Наиболее достоверно диагностировать степень химического ожога пищевода позволяет способ люминесцентной эзофагогастродуоденоскопии, согласно которому пациенту внутривенно вводят 20 %-й раствор флюоресцина натрия, зону деструкции органа облучают ультрафиолетовым светом. При эрозивном эзофагите отмечается свечение красителя над всей поверхностью зоны деструкции, а при язвенном – свечение по периметру [4]. К недостаткам данного метода следует отнести субъективную визуальную оценку характера свечения красителя над зоной поражения, частые аллергические реакции на флюоресцин натрия, трудоемкость выполнения.

По данным С.И. Алексеенко (2006), одним из важных критериев прогноза течения химического ожога пищевода является знание характера принятого агента. В зависимости от способности вещества вызывать вторую – третью степень ожога, она разделила все агрессивные вещества на три группы: с «низкой», «средней» и «высокой» степенью агрессивности. К «низкой» степени агрессивности были отнесены окислители и нарывные вещества, приводящие к второй-третьей степени ожога в 17,4–36,8 % случаев; к «средней» – солеобразующие в 45,5 % и к «высокой» – коррозивы и обезвоживатели от 53,2 до 59,1 % [1].

Несмотря на определенную информативность, большинство исследований не дают возможности достоверно прогнозировать вероятность развития послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода. Это приводит к ошибочной тактике ведения пациентов на ранних этапах лечения. Гипердиагностика III степени химического ожога пищевода наблюдается у 20,5–41,6 % пациентов, которым выполняются необоснованные лечебные манипуляции [8].

Г.Л. Ратнер и В.И. Белоконев (1982) выделили раннюю (до 3–4 недель) и позднюю (более 1 месяца) непроходимость пищевода [7]. Несмотря на расширение арсенала лечебных мероприятий, в острой стадии химического ожога исход в рубцовую стриктуру пищевода составляет 25 % [5]. По данным R.W. Postlethwait (1983), послеожоговая рубцовая стриктура формируется к концу 1 месяца у 58 % больных, через 2 месяца у 80 % [13]. Исследование морфологических изменений оболочек пищевода после химического ожога кислотой и щелочью показало, что на 30-е сутки участок послеожогового дефекта замещается грануляционной тканью, на 60-е сутки – зрелой волокнистой соединительной тканью [9]. Таким образом, лечебные внутрипросветные манипуляции в поздние сроки выполняются при прочно сформированной рубцовой ткани, растягивая и разрывая рубец. Образующиеся глубокие одномоментные надрывы в области стриктуры впоследствии заживают с образованием грубого рубца. У 30–40 % больных возникает рецидив заболевания, что является одной из основных причин изменения тактики лечения в пользу эзофагопластики [15]. В то же время после хирургического лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода в 9–19,6 % случаев развивается рубцовый стеноз пищеводно-кишечного анастомоза, что снижает качество жизни оперированных пациентов [14].

Читайте также  В чем разница между прямой и непрямой пробами Кумбса?

При своевременном проведении профилактических дилатационных мероприятий исход в рубцовый стеноз пищевода наблюдается менее чем в 10 %, а без этого − в 73 % [6].

Прогнозирование рубцовых стриктур и дилатация ранней послеожоговой непроходимости пищевода увеличивает хорошие непосредственные результаты с 39,58 до 96,15 %, уменьшают время трудовой реабилитации на 25 %, повышают хорошие отдаленные результаты с 30,21 до 69,23 % и позволяют избежать летальности и инвалидизации [5].

На основании этого считаем, что совершенствование помощи и улучшение качества жизни пациентов с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода требует применения методов прогнозирования стриктур после химического ожога и преемственности между отделениями токсикологии и хирургии. Всем пациентам с химическими ожогами пищевода в отделении токсикологии необходимо прогнозировать вероятность развития рубцовой стриктуры. Пациентов с высоким риском формирования послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода в раннем и отдаленном периоде необходимо направлять в хирургический стационар для выполнения профилактических дилатационных мероприятий, а пациентов с благоприятным прогнозом избавить от напрасных страданий.

1. Применение нейронной сети позволяет прогнозировать вероятность развития рубцовой стриктуры пищевода после химического ожога и выбрать оптимальную тактику лечения для каждого конкретного пациента.

2. Внутрипросветные дилатационные манипуляции при послеожоговых рубцовых стриктурах пищевода с целью профилактики и раннего лечения считаем целесообразным осуществлять в стадии хронического эзофагита.

Рецензенты:

Сиваконь С.В., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой «Травматология, ортопедия и военно-экстремальная медицина», ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет», Медицинский институт, г. Пенза;

Митрошин А.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой «Хирургия», ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет», Медицинский институт, г. Пенза.

Почему при выпивании щелочи образуются стриктуры?

Стриктура пищевода – доброкачественное сужение просвета пищевода вызванное, как правило, рубцовым процессом(синоним – РУБЦОВАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА).

Как в пищеводе появляются рубцы и возникают стриктуры?

По существу, причина появления рубцов в пищеводе (и не только в пищеводе) одна – это воспалительный процесс. А вот причины воспаления, действительно, различны. Применительно к РУБЦОВЫМ СТРИКТУРАМ ПИЩЕВОДА таких причин несколько, причем две из них встречаются наиболее часто – ожог пищевода (ОЖОГОВАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА) и его пептическое поражение (ПЕПТИЧЕСКАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА). Реже причиной появления рубцов является воспаление вследствие инфекции, травмы, в том числе операционной и пр.

Каковы причины ожогов пищевода?

Не все знают, что ожоги бывают не только вследствие воздействия высокой температуры (хотя и термическое поражение пищевода возможно, например, под воздействием горячего пара или газа), но и агрессивного химического агента, что случается гораздо чаще.

Поэтому диагноз «ОЖОГОВАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА» практически всегда означает употребление больным в прошлом какого-либо жидкого химического вещества. Чаще всего это кислота или щелочь имеющие отношение к бытовой химии, уксусная эссенция и другие. Большинство больных получает ожог пищевода случайно, нередко – в раннем детстве, гораздо реже – с суицидальной попыткой. Во всех случаях в пищеводе развивается очень опасное и выраженное острое воспаление, требующее интенсивного лечения и даже реанимационных мероприятий. А после стихания острого воспаления в просвете пищевода формируются рубцы, суживающие его просвет.
Важно знать, также, что агрессивная жидкость может повредить не только пищевод, но также глотку и даже желудок. Все это надо учитывать при определении тактики лечения.

Что такое ПЕПТИЧЕСКАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА и что, вообще, означает слово «пептическая»?

NB Пептический – способствующий пищеварению, относящийся к действию пепсина.

NB Пепсин – пищеварительный фермент, вырабатываемый клетками желудка. Пепсин был открыт Теодором Шванном (Theodor Schwann) в 1836 году.

Это любопытно ↑

Таким образом « ПЕПТИЧЕСКАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА» возникает вследствие попадания желудочного содержимого в пищевод. Пепсин и соляная кислота, постоянно воздействуя на стенку органа, приводят к развитию хронического воспаления и к формированию рубцовой стриктуры.

Почему происходят забросы агрессивных веществ из желудка в пищевод?

Основная причина забросов (рефлюксов) – ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ, описанная в соответствующем разделе.

Как проявляют себя РУБЦОВЫЕ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА?

По мере развития стриктуры все в большей степени сужается просвет пищевода, и возникают затруднения при прохождении пищи в желудок, тем более выраженные, чем больше рубцовые изменения. Этот симптом носит название дисфагия (затруднение глотания) – основная жалоба у больных с РУБЦОВОЙ СТРИКТУРОЙ ПИЩЕВОДА. Второй и очень опасный симптом – прогрессирующее похудание, вплоть до истощения и кахексии , если причина дисфагии не будет своевременно устранена.

Какие бывают стриктуры пищевода и почему это важно?

Специалисты выделяют короткие (до 3 см) и протяженные (более 3 см) стриктуры пищеводы. Кроме того, стриктуры бывают единичные и множественные. Протяженность и количество стриктур определяет выбор лечебной тактики, о чем будет сказано далее.

Каковы методы выявления РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА?

Стандартным планом обследования у больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА являются рентгеноскопия пищевода и эндоскопическое исследование (эзофагоскопия).

Вид протяженной стриктуры на рентгеновском снимке показан ниже.

А это короткая стриктура пищевода.

Эндоскопическое исследование подтверждает наличие у больного стриктуры, позволяет описать ее характер, уточнить состояние поврежденной стенки пищевода. Кроме того, важность эндоскопии у этих больных характеризуется не только диагностическими, но и лечебными возможностями (ссылка на раздел –«Что такое бужирование пищевода?»).
Как РУБЦОВУЮ СТРИКТУРУ ПИЩЕВОДА видит эндоскопист?

РУБЦОВАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА (эндовидео) – ссылка на — Специалистам — Видеоматериалы – Внутрипросветная эндоскопия (создать подменю)

Как лечат стриктуру пищевода?

Методу лечения больных со стриктурами пищевода различны, и это далеко не всегда хирургическая операция. Тем не менее, и медикаментозных методов лечения стриктур не существует. Чаще всего больным, особенно с короткими стриктурами, помогает бужирование пищевода. Этот метод лечения может применяться как при стационарном лечении, так и амбулаторно.

NB Бужирование – метод диагностики и лечения, применяемый при заболеваниях полых органов, выполняется специальными инструментами (бужами), позволяющими расширить просвет органа.

NB Буж – инструмент для исследования и расширения просвета полого органа. Бужи известны с глубокой древности. Бронзовые бужи для расширения мочевых путей, похожие на современные, были найдены при раскопках Помпеи, города, разрушенного в 79 году нашей эры, почти две тысячи лет тому назад!

Что такое бужирование пищевода?

Бужирование выполняется как в хирургических стационарах, под контролем рентгеноскопии, так и в эндоскопических отделениях. Применение последовательно бужей все возрастающего диаметра позволяет существенно расширить пищевод и восстановить нормальное питание через рот.
Бужи различного диаметра

На рентгенограмме – буж, введенный в просвет пищевода.

Высока ли эффективность бужирования пищевода у больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА?

Бужирование пищевода – высокоэффективный метод лечения больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА. Хороших результатов у этих больных можно добиться, по данным различных исследователей, можно добиться в 75 – 85% случаев. Иное дело, что такие результаты можно получить не во всех группах больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА. В частности, при протяженных стриктурах этот метод гораздо менее эффективен, чем при коротких сужениях. Кроме того, стойкий эффект во многих случаях достигается лишь после нескольких курсов бужирования. Тем не менее – бужирование, это метод выбора, позволяющий избежать операции у значительной части больных со стриктурами пищевода.

Показано ли хирургическое лечение больным с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА?

Как и во многих других ситуациях показания к операциям у больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА возникают, когда менее травматичные и доступные виды лечения оказываются неэффективными. В частности, таковыми являются невозможность проведения бужирования, или неэффективность бужирования с быстрым возвращением проявлений заболевания (рецидив стриктуры).

В чем заключается хирургическое лечение больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА?

У больных с пептической стриктурой пищевода (ссылка на раздел – «Что такое ПЕПТИЧЕСКАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА …») возможен вариант органосохраняющей операции, когда после бужирования выполняется так называемая фундопликация, то есть специальная манжетка предотвращающая заброс желудочного содержимого в пищевод. Пр этом создаются условия для стихания воспаления в пищеводе и для предотвращения дальнейшего развития стриктуры. Впервые антирефлюксная операция — фундопликация — была проведена Рудольфом Ниссеном (Rudolph Nissen, 1896 –1981) в 1955 году.

NB Фундопликация – антирефлюксная операция, заключающаяся в том, что дно желудка обворачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод.

NB Рефлюкс – (лат. refluo — течь назад) — обратный ток содержимого полых органов по сравнению с нормальным его движением. Антирефлюксный – препятствующий рефлюксу.

Тем не менее, основным способом лечения больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА является так называемая эзофагопластика, то есть вмешательство, при котором содается новый пищевод. Материалом для создания пищевода служит, обычно, собственные желудок или кишка больного, из которых формируется трубка необходимого диаметра. Собственный пищевод больного, в зависимости от показаний, может быть удален или сохранен, с формированием нового пищевода в обход старого (так называемая, шунтирующая пластика пищевода). Сегодня эти вмешательства становяться малотравматичными и выполняются с использованием эндоскопической техники (ссылка – раздел «Специалистам» — «Видеоматериалы»).

Перспективные методы лечения больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА?

Таким методом следует считать стентирование пищевода, то есть помещение в просвет пищевода специального трубчатого протеза, который не позволит рубцам суживать пищевод. На сегодняшний день эти стенты только разрабатываются и испытываются, но преспективным это направление, безусловно, является.
Несомненно актуальным является использование эндоскопической техники при выполнении операций как на грудной клетке, так и на брюшной полости.
Наконец, важным и перспективным направлением работы отделения является выполнение повторных операций на пищеводе, после неудачных попыток вмешательства, а также с использованием рианее травмированных или поврежденных органов (т.н. патологически-измененных).
Например, как было сказано ранее, ожогом может быть поврежден не только пищевод больного, но и его желудок. Тем не менее, в отделении разработаны технологии использования такого желудка для выполнения операции, что можно продемонстрировать описанием клинического наблюдения.

Читайте также  Диагноз неврогенная булимия

Клинические случаи

Для ознакомления с клиническими случаями пациентов cо стриктурой пищевода нажмите на ссылку ниже. Обращаем Ваше внимание, что эта информация предназначена для специалистов и содержит натуралистические фото и видео материалы.

Читайте информацию про особенности проведения торакоскопических операций.

Хирургическое лечение стриктур пищевода может проводиться в рамках оказания ВМП. Подробнее о бесплатной высокотехнологической медицинской помощи.

Как попасть на лечение в Отделение хирургии желудка и пищевода РНЦХ.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Проглатывание щелочей

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;

, MD, Grand Strand Medical Center

Во всем мире 80% проглатываний едких веществ наблюдаются у маленьких детей; это, как правило, случайные проглатывания малых количеств и часто с положительным исходом. У взрослых проглатывания едких веществ часто бывают преднамеренными с проглатыванием больших количеств, что характерно для людей, склонных к суицидам, и опасны для жизни. Обычно разъедающие вещества встречаются в твердом и жидком виде в качестве средств для чистки канализационных труб и унитазов. Промышленные продукты более концентрированные, чем бытовые, и значит более опасны.

Патофизиология

Кислоты вызывают коагуляционный некроз с образованием струпа, ограничивающего дальнейшее повреждение. Кислоты повреждают желудок сильнее, чем пищевод. Щелочи быстро вызывают колликвационный некроз без образования струпа и поражение тканей продолжается, пока щелочь не нейтрализуют или разбавят. Щелочи повреждают больше пищевод, чем желудок, но при поступлении в большом количестве тяжело повреждается и то, и другое.

Твердые продукты склонны оставлять частицы, прилипающие к стенке пищевода или желудка; оставаясь на месте, они вызывают локальное повреждение. Поскольку жидкие препараты не прилипают, большие количества легко проглатываются, вызывая распространенный по площади ожог. При проглатывании жидкости может произойти поперхивание и аспирация, что ведет к ожогу верхних дыхательных путей.

Клинические проявления

Начальные симптомы при проглатывании едких веществ включают слюнотечение и дисфагию. В тяжелых случаях, появляются боль, рвота и иногда острое кровотечение в полости рта, глотке, грудном и абдоминальном отделах пищеварительного тракта. При ожоге дыхательных путей могут отмечаться кашель, тахипноэ или стридор.

Отечная, гиперемированная слизистая оболочка полости рта и глотки хорошо видна при осмотре, однако при попадании внутрь разъедающей жидкости не всегда поражается полость рта даже при тяжелых поражениях нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта.

Перфорация пищевода может вызвать развитие медиастинита с выраженной болью в груди, тахикардией, лихорадкой, тахипноэ и шоком. При перфорации желудка, как правило, развивается перитонит. Перфорация пищевода или желудка может произойти через несколько часов, недель или в любой промежуток времени между ними.

Стриктура пищевода может развиться через несколько недель, даже если изначально отравление не было тяжелым, а лечение проводилось правильно.

Диагностика

Вне зависимости от наличия или отсутствия признаков химического ожога в полости рта невозможно определить, имеется ли ожог пищевода или желудка, поэтому показано тщательное эндоскопическое исследование для определения наличия, тяжести и площади, в особенности, когда имеющиеся симптомы или история болезни позволяют предположить нечто более серьезное, чем попадание внутрь обычной пищи. В немедленном проведении эндоскопии нет необходимости; состояние пациента должно быть стабилизировано до проведения эндоскопического обследования.

Лечение

Не проводится опорожнение желудка без зонда

Иногда разбавление путем приёма жидкостей

Лечение при проглатывании едких веществ является благоприятным. (ВНИМАНИЕ: Опорожнение желудка рвотой или промывание противопоказано, так как это может подвергать верхние отделы желудочно-кишечного тракта действию едких веществ. Попытки нейтрализовать едкую кислоту путем коррекции рН с применением щелочных веществ [и наоборот] противопоказаны из-за тяжелых экзотермических реакций, могущих возникнуть в итоге. Применение активированного угля противопоказано, так как он может инфильтрировать обожженную ткань и препятствовать эндоскопической оценке, вызывая противопоказания к введению назогастрального зонда, так как это может повредить уже нарушенные поверхности слизистых оболочек).

Здравый смысл и предостережения

При проглатывании едких веществ не проводите опорожнение желудка благодаря рвоте или промыванию, потому что происходит повторное воздействие едких веществ на верхние отделы желудочно-кишечного тракта.

Не пытайтесь нейтрализовать действие едких кислот раствором щелочного вещества (и наоборот), потому что оно будет способствовать выработке тепла, которое может усилить повреждение тканей.

Разбавление молоком или водой полезно только в первые несколько минут после приема едкой жидкости, однако задержка разбавления может быть полезной после проглатывания твердого едкого вещества. Следует избегать разведения, если у пациентов диагностируются тошнота, слюнотечение, стридор или вздутие живота.

При перфорации пищевода или желудка вводятся антибиотики и показано хирургическое лечение (см. Острая перфорация Острая перфорация желудочно-кишечного тракта Перфорация может происходить на любом уровне желудочно-кишечного тракта; при этом содержимое желудка или кишечника поступает в полость брюшины. Причины различны. Клинические симптомы развиваются. Прочитайте дополнительные сведения ). Профилактическое введение антибиотиков и внутривенное кортикостероидов не рекомендуется. Стенозы обрабатываются бужированием или, если они являются серьезными или не имебт реакции, с применением обходного эзофагогастроанастомоза путем интерпозиции толстой кишки.

Ключевые моменты

Подозрительные тяжелые последствия при попадании внутрь большого объема едкого вещества или едкого продукта промышленного уровня.

Недостаточно разбавленные щелочи, вызывая разжижение, могут привести к повреждению.

Не следует проводить опорожнение желудка или давать активированный уголь, или нейтрализовывать кислоту или щелочь.

Определите наличие ожогов пищевода и желудка и сделайте эндоскопию, даже если внутриротовые ожоги отсутствуют.

Лечите перфорации с применением антибиотиков и хирургического вмешательства.

Стриктура уретры — симптомы и лечение

Что такое стриктура уретры? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лелявина Кирилла Борисовича, уролога со стажем в 28 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Стриктурная болезнь уретры (стеноз мочеиспускательного канала) — достаточно частая причина обращения пациентов к урологу. Стенозом называется полное нарушение проходимости или обструкция. Это очень тяжелое состояние, значительно ухудшающее качество жизни пациента, а порой приводящее к инвалидизации. [1] [2] [13]

Первые упоминания об этом заболевании были обнаружены на папирусах в гробницах фараонов около 3000 лет назад. Также упоминания о данной проблеме можно найти и в индийских Ведах, трудах Гиппократа и Авиценны. [1] [2]

Стриктура мочеиспускательного канала (после доброкачественной гиперплазии предстательной железы) является второй по частоте причиной затруднённого мочеиспускания — ей страдает 1% мужчин. [1] [3] [4] [6] [11]

Уретральные стриктуры могут возникнуть в любом возрасте, преимущественно у лиц мужского пола. Значительно реже они встречаются у женщин.

К сожалению, в настоящее время отсутствует единое определение стриктуры уретры, которое полностью отражало бы суть происходящих функциональных изменений и удовлетворяло бы специалистов уретральной хирургии. Чаще всего используется следующее определение:

Стриктурой уретры называется рубцовое сужение просвета мочеиспускательного канала, которое сопровождается нарушением проходимости различной степени выраженности.

Всемирная организация здравоохранения и Международная урологическая ассоциация (SIU) рекомендуют определение, согласно которому под стриктурой мочеиспускательного канала рассматривают фиброзное сужение/стеноз любой части уретры, окружённой губчатым телом, возникшее в процессе формирования спонгиофиброза. [11] Сужения задней части уретры, которые не связаны с переломом таза, обозначаются термином «стеноз«. К нерекомендованным понятиям относятся «стриктура задней уретры» и «стриктура шейки мочевого пузыря». [7]

Большинство уретральных стриктур являются приобретёнными. Выделяют четыре основные причины:

  • ятрогенная;
  • идиопатическая;
  • травматическая;
  • воспалительная. [7][13]

Самую большую долю занимают ятрогенные стриктуры уретры, которые по данным разных авторов составляют от 33% до 45%. [1] [2] [13] Такие стриктуры мочеиспускательного канала являются последствием различных уретральных (медицинских) манипуляций.

Следует признать, что возрастание травматизма (производственного и бытового), а также существенное развитие хирургии предстательной железы, мочевого пузыря, частое выполнение различных эндоуретральных манипуляций способствовали существенному росту числа пациентов с рубцовыми стриктурами/стенозами мочеиспускательного канала. [12]

Ведущие причины формирования ятрогенных стриктур уретры: [13]

  1. Трансуретральные вмешательства, включая травматическую катетеризацию уретры.
  2. Посткатетерные стриктуры:
  3. ишемические;
  4. поствоспалительные;
  5. постлучевые;
  6. введение агрессивных химических веществ (серебро- и спиртосодержащие вещества);
  7. неудачное лечение гипоспадии;
  8. неоднократные бужирования.

Около 30% стриктур уретры являются идиопатическими (вызваны неустановленными причинами или возникли самопроизвольно). Наиболее вероятной причиной таких стриктур считается ранее незамеченная незначительная травма, например, повреждение промежности во время езды на велосипеде, мотоцикле или лошади. [7]

Идиопатические стриктуры часто локализуются в бульбозном отделе уретры и возникают преимущественно у молодых пациентов мужского пола (48%). [9] Вероятнее всего, это связано с недиагностированной детской травмой или врождённой аномалией развития уретры. У пожилых пациентов возможным механизмом являются снижение кровоснабжения и ишемия тканей. [9]

Следующей возможной причиной развития патологии является разрыв мочеиспускательного канала в результате травмы, перелома костей таза (у 10%) и огнестрельных ранений. Повреждение заднего отдела уретры при травматизации костей таза во время автомобильной катастрофы возникло у 68-84% пациентов, а у 25-60% — при падении на промежность. [1] [2] [8] [13]

Воспалительные заболевания, такие как бактериальный уретрит, облитерирующий баланит, лихен склероз, также могут привести к формированию уретральной стриктуры. Бактериальный (гонококковый) уретрит как фактор развития стриктуры чаще встречается в развивающихся странах. Другие причины составляют лишь незначительную часть.

Более наглядно основные причины развития стриктуры уретры представлены в таблице ниже.

Почему при выпивании щелочи образуются стриктуры?

а) Продукты содержащие щелочь:

Средства для очистки канализации. Гидроксидами натрия и калия чистят засорившиеся трубы, разрушая в них жирные сгустки. У препаратов Red Devil Drain Opener и Lye (96 — 100 % гидроксида натрия), Crystalline Drano (57 % гидроксида натрия), Liquid Drano (10 % гидроксида натрия) и Liquid Plumber (5 % гидроксида натрия) рН составляет 14,0. Некоторые средства такого рода сейчас основаны на 1,1,1 -трихлорэтане, т. е. едкая щелочь заменена в них галогенизированным углеводородом.

Читайте также  Откуда появляются родинки и для чего они нужны

Бытовой аммиак. Растворы гидроксида аммония (нашатырный спирт) бывают концентрацией от 3 до 10 %. Если она ниже, эти вещества действуют как слабые раздражители, если выше — как достаточно едкие вещества. Улетучивающийся из раствора аммиак может вызывать ингаляционное поражение и системные симптомы. У раствора аммиака концентрацией 8,8 % рН равен 12,5.

Детергенты для автоматических стиральных машин. Эти продукты содержат мягчители воды (например, триполифосфат, метасиликат, силикат, карбонат натрия), которые, создавая рН 10,5 — 13,0, оказывают разъедающее действие на живые ткани.

Таблетки Clinitest. Эти препараты для определения сахара в моче содержат сульфат меди (20 мг), лимонную кислоту (300 мг), гидроксид натрия (232,5 мг) и карбонат натрия (80 мг). При случайном пероральном приеме живые ткани повреждаются вследствие как непосредственного разъедающего действия смеси, так и вызываемой ею экзотермической реакции. Обычно страдает слизистая оболочка проксимальной части пищевода и реже желудка и двенадцатиперстной кишки.

Чистящие средства для кухонных плит. Эти продукты содержат гидроксид натрия.

Отбеливатели. Некоторые бытовые отбеливатели (например, Clorox) содержат 3 — 6 % гипохлорита натрия и имеют рН до 11,0. Другие составы (например, Purex) основаны на силикате (15 — 17 %) и карбонате натрия (60 %); их рН около 10,5. Бытовые отбеливатели могут разъедать слизистую оболочку, но редко проникают сквозь подслизистую основу, приводя к стриктуре пищевода. В гранулированных и промышленных средствах концентрация гипохлорита или карбоната нередко выше, поэтому они повреждают ткани сильнее.

Распрямители волос. Это щелочные продукты, вызывающие при попадании в пищеварительный тракт химический ожог, который обычно не приводит к тяжелому поражению пищевода, но может повредить обширные поверхностные участки глотки и гортани.

Другие едкие щелочи. Перманганат калия (марганцовка), нефосфатные детергенты (на основе карбоната натрия), средства для чистки металлов (но обычно не для их полировки: последние содержат аммонийные соединения) и для удаления краски, стиральные порошки и некоторые самодельные растворы, используемые в домашних условиях для определения пола будущего ребенка по моче беременной, могут привести к щелочному повреждению тканей. Глубокий химический ожог вызывает цемент при длительном контакте с кожей (например, попавший внутрь ботинка).

Плохо отрегулированные системы накачки автомобильных камер могут выделять пылевидный гидроксид натрия — побочный продукт химического превращения азида натрия в газообразный азот, нагнетаемый в шину. Химические ожоги кожи требуют симптоматического лечения.

б) Механизм действия. Щелочи повреждают ткани путем их влажной некроти-зации. В отличие от кислот они образуют обширные глубокие язвы. Эти поражения быстро прогрессируют. Их патофизиологическое развитие может длиться несколько недель. Тяжелое поражение пищевода вызывается щелочными средствами с рН всего лишь 11,8. Патофизиологический процесс существенно зависит от рН едкого вещества. Влияют также принятое внутрь количество, вязкость и время контакта.

Развитие влажного некроза связано с омылением жиров и солюбилизацией белков, что и объясняет глубокое проникновение едкой щелочи в ткани.

Прием внутрь жидкого щелока. Крепкий жидкий щелок, обычно применяемый для чистки канализации, вызывает все больше химических ожогов, связанных с его приемом внутрь. Такие вещества опаснее для организма, чем порошкообразные или гранулированные щелочи и нещелочные едкие жидкости. Твердый щелок обычно прилипает к слизистой оболочке и редко проникает в пищеварительный тракт дальше проксимального участка пищевода, если только не проглочен в таблетках или в капсулах с суицидальной целью.

Нещелочные жидкости вызывают сухой некроз. Жидкие щелочи быстро покрывают поверхность пищевода и продвигаются в сторону желудка, приводя к влажной некротизации тканей, с которыми контактируют.

в) Клиника отравления щелочью. К симптомам химического ожога пищевода относятся затрудненное и болезненное глотание, самопроизвольная рвота и боль в животе. На последнюю жалуются большинство пострадавших, однако определить по этому признаку место максимального поражения слизистой оболочки не удается, возможно, из-за разрушения нервных окончаний. Все ли серьезные ожоги пищевода являются симптоматическими, неясно. Хотя Gaudreault и соавт. не обнаруживают статистически значимой корреляции между какими-либо жалобами и поражением, Crain и соавт. по результатам исследования небольшой серии случаев настаивают на большой диагностической значимости двух или трех симптомов (слюнотечение, рвота, стридор).

К признакам химического ожога пищеварительного тракта относятся слюнотечение, неспособность глотать, эритема/изъязвление ротоглотки, кровавая рвота, иногда шок и дыхательная недостаточность. Хотя тяжелая симптоматика указывает на серьезное поражение, даже существенное повреждение пищевода не всегда приводит к жалобам. Обширные щелочные ожоги слизистой оболочки имеют вид серых или серовато-черных псевдомембран, покрывающих щечные стенки или небо.

Примерно у 1/3 пациентов с ожогом полости рта присутствует и сильное поражение пищевода, и лишь в 2 — 15 % случаев поражения пищевода полость рта не страдает. Детергенты для автоматических стиральных машин часто обусловливают эрозию пищевода и желудка без признаков ожога рта, однако стриктуру пищевода вызывают редко. Случайный прием внутрь таблеток Clinitest распространен среди взрослого населения шире, чем неумышленное глотание жидкой щелочи. По сравнению с действием других щелочных средств стриктуры пищевода в этом случае наблюдаются проксимальнее и выражены относительно слабо.

Чаще выявляются эрозия желудка и даже двенадцатиперстной кишки, однако ожоги ротоглотки редки. Самую большую опасность представляют осложнения вызванной щелочами некротизации, поэтому каждому пострадавшему необходимо тщательное обследование по поводу ее отрицательных последствий.

К требующим неотложной помощи эффектам щелочного поражения относятся острая и подострая дисфункция дыхательных путей, обусловленная отеком их верхних отделов, а также микро- и макроперфорациями пищевода и желудка. Хорошо известен также риск поздней стриктуры пищевода и образования в нем через значительный период времени злокачественной опухоли.

г) Диагностика отравления и ожога щелочью:

Эндоскопия. Жидкий щелок, полученный из порошка Drano, — распространенное средство самоубийства. При его приеме внутрь в первую очередь необходимо обследовать ротоглотку. Если задняя стенка глотки сильно обожжена, назогастральная интубация противопоказана. Как можно быстрее проводят эзофагоскопию. Если обнаруживают круговые ожоги пищевода второй степени, пациенту могут потребоваться лапаротомия и удаление желудка. Если ротоглотка не обожжена, вводят назогастральную трубку, измеряют рН содержимого желудка и начинают его промывание.

Самоубийцы, пытающиеся принять внутрь порошок щелочи, обычно не могут проглотить его слишком много, и круговые ожоги пищевода у них редки. Гранулы едкого вещества быстро прилипают к слизистой оболочке. В таких случаях показана назогастральная интубация. Если ротоглотка не сильно пострадала, с помощью введенной трубки проводят промывание желудка. Симптоматика слабо коррелирует с локализацией и тяжестью поражения. Если фиброэндоскоп используется в первые 48 ч после приема щелочи, риск прободения невелик. Выбор времени эзофагоскопии в этот период зависит от доступности аппаратуры, наличия отека и общего состояния больного. Вопрос о том, вводить ли эндоскоп глубже первого пораженного участка, решается в каждом конкретном случае.

Следует сопоставить риск возможного прободения с необходимостью выявления более серьезных ожогов, которые требовали бы применения стероидов. Поражения пищевода делят на 3 важные с терапевтической точки зрения категории: поверхностные, трансмукозные и трансмуральные.

Показания к проведению эндоскопии:
1. Наличие ожогов полости рта.
2. Субъективная симптоматика.
3. Вопрос об эзофагоскопии в отсутствие субъективных симптомов решается с учетом времени, прошедшего с момента приема щелочи, типа и количества проглоченного вещества. Например, однократное случайное проглатывание бытового отбеливателя не требует эндоскопии, а при умышленном употреблении внутрь дозы выше 1 мл/кг эта процедура целесообразна.
4. Наличие или отсутствие ожогов ротоглотки слабо коррелирует с масштабами поражения пищевода. У детей на необходимость эндоскопии могут указывать слюнотечение, рвота или стридор.

Противопоказания к проведению эндоскопии:
1. Обструкция верхних дыхательных путей.
2. Признаки прободения.
3. Более 48 ч с момента приема щелочи (относительное противопоказание).
Рентгенография с барием. Если симптоматика не диктует более раннего обследования, а эндоскопия неэффективна, обычно через 3 нед после поражения для диагностики стриктурообразования рекомендуется серийная контрастная рентгенография верхней части желудочно-кишечного тракта с приемом внутрь бария. Она помогает оценить состояние привратника и двенадцатиперстной кишки и необходима в конце первого месяца лечения для выявления таких осложнений, как образование рубцов и нарушение проходимости пилорического отверстия. Водорастворимые рентгеноконтрастные средства надо использовать при малейшем риске прободения.
Вспомогательные исследования. Рентгенография грудной клетки обычно непродуктивна. В принципе она помогает выявить признаки прободения (свободный воздух под диафрагмой, эмфизема средостения) и аспирации (картина легочной паренхимы).
Госпитализированным больным назначают клинический анализ крови, ее типирование и перекрестную пробу, определение уровней электролитов и креатинина, а также пробу на скрытую кровь в кале. Если нет шока, метаболический ацидоз редок, однако иногда наблюдается.
Титруемый кислотный и щелочной резерв (ТР). ТР определяется как количество миллилитров 0,1 М раствора НСl или NaOH, необходимое для доведения рН 100 мл 1 % раствора тестпродукта до 8,00 (средний результат трех определений). Исследования на подопытных животных наводят на мысль, что ТР лучше, чем рН, коррелирует с развитием химического ожога пищевода. Определение пользы этого показателя для прогнозирования опасности приема внутрь едкого вещества еще требует клинического подтверждения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: