\

Патоморфология очаговых пневмоний

Пневмония — симптомы, диагностика и лечение болезни

Оглавление:

  • Введение
  • Причины развития пневмонии
  • Виды пневмонии (классификация)
  • Осложнения заболевания
  • Симптомы воспаления легких
  • Заразность болезни
  • Лечение пневмонии
  • Восстановление после пневмонии
  • Профилактика заболевания

Пневмония, или воспаление легких – острое локальное воспаление легочной ткани инфекционного характера. Чаще поражаются респираторные отделы легких – альвеолы, бронхиолы. Воспаление может затрагивать интерстициальную ткань, однако в современной классификации его относят к альвеолитам.

В России ежегодно пневмонию диагностируют примерно у 1,5 млн человек. В группе болезней органов дыхания на воспаление легких приходится 50 % летальных исходов. В среднем смертность от заболевания составляет 21 случай на 100 тыс. жителей. Среди всех причин смертности воспаление легких находится на 5 месте после сердечно-сосудистых патологий, онкологических заболеваний, травм и отравлений.

Чаще других риску развития пневмонии подвержены дети до двух лет и люди старше 65 лет. Вероятность летального исхода выше у людей пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания.

Возбудители болезни

В большинстве случаев пневмония вызывается инфекционными агентами – бактериями, вирусами, грибками.

Бактериальная пневмония находится на первом месте по частоте случаев. Чаще всего ее вызывают грамположительные организмы: пневмококки (40-60 % случаев), стафилококки и стрептококки (от 2 до 5 %). К грамотрицательным бактериям, провоцирующим возникновение воспаления легких, относятся палочки (кишечная, гемофильная), протеи, легионеллы.

Вирусная пневмония возникает под воздействием вирусов гриппа, парагриппа, адено- , коронавируса. Заболевание могут вызывать простейшие микроорганизмы (микоплазма), грибки. Пневмония может быть смешанной (бактериально-вирусной), такой вид патологии наиболее опасен.

Неинфекционные причины

Воспаление легких может развиваться вследствие воздействия аллергенов, токсичных веществ, радиации (в основном, после лучевой терапии у больных с онкопатологией), на фоне травм и ожогов, попадания в дыхательные пути инородных частиц.

Сопутствующие факторы

  • ослабленный иммунитет, частые простуды, хронические заболевания;
  • неполноценное питание, авитаминоз;
  • курение, злоупотребление алкоголем;
  • частые стрессы.
  • частое охлаждение или перегревание;
  • недостаточная физическая активность, отсутствие закаливания;
  • нарушения режима дня – недостаток сна, редкие прогулки;
  • заболевания лор-органов;
  • несоблюдение эпидрежима, например, посещение болеющими детьми детсадов и школ.

Виды пневмонии

Классификация заболевания проводится по разным критериям.

  • бактериальная;
  • вирусная;
  • микоплазменная;
  • грибковая;
  • смешанная;
  • невыясненной этиологии.

По характеру течения выделяют острую пневмонию (до 3 недель) и затяжную (до 2 месяцев). Заболевание может иметь легкую, среднюю или тяжелую степень течения.

В зависимости от того, развилась ли болезнь самостоятельно, или на фоне другой патологии, ее делят на первичную и вторичную. Также выделяют аспирационные, посттравматические, постожоговые, постинфарктные воспаления легких.

Пневмония может быть односторонней и двухсторонней. По степени поражения ее разделяют на:

  • очаговую – занимает небольшой очаг легкого;
  • сегментарную – поражает один или несколько сегментов легких;
  • долевую – захватывает одну долю легкого;
  • сливную – несколько очагов сливаются в один крупный;
  • тотальную – полностью поражены одно или два легких.

Пневмонии делят на внебольничные, внутрибольничные (госпитальные) и атипичные.

Внебольничные (амбулаторные, или домашние) – возникают вне лечебного учреждения. Они могут вызываться инфекционными возбудителями на фоне нормального или сниженного иммунитета либо развиваться вследствие аспирации дыхательных путей.

Госпитальные пневмонии делятся на ранние, которые развиваются в срок до 5 суток пребывания больного в стационаре, и поздние, развивающиеся не ранее шестых суток госпитализации. Они, как правило, имеют тяжелое течение и устойчивы к антибиотикотерапии. Подразделяются на аспирационные, вентиляционные (после длительного нахождения на ИВЛ), цитостатические (вследствие приема препаратов химиотерапии) и воспаления легочной ткани, развивающиеся после пересадки органов.

Атипичные пневмонии вызываются нетипичными возбудителями (простейшие, вирусы) и имеют отличную от традиционного воспаления легких клиническую картину.

Осложнения заболевания

  • экссудативный плеврит;
  • абсцесс или гангрена легкого;
  • обструктивный синдром;
  • острая дыхательная недостаточность.
  • эндокардит, миокардит;
  • гломерулонефрит;
  • менингит, менингоэнцефалит;
  • острая сердечно-легочная недостаточность;
  • инфекционно-токсический шок;
  • анемия.

Симптомы воспаления легких

Основные признаки типичной пневмонии, вызванной бактериями, – резкое повышение температуры, продуктивный кашель с обильным выделением мокроты, в которой часто появляется примесь гноя. Боль в грудной клетке присутствует при вовлечении в процесс одной или нескольких долей легких, при очаговом поражении болевого синдрома нет или он возникает очень редко. При массивной площади поражения присоединяется одышка.

Атипичный вариант заболевания характеризуется постепенным началом, кашель может быть сухим, без отделения мокроты. Присутствуют симптомы со стороны других органов: головная боль, боли в мышцах, боль и першение в горле, общая слабость. Начало атипичной пневмонии может протекать без температуры (часто такие случаи отмечаются при воспалении легких, вызванном covid-19), однако она, как правило, поднимается при развитии заболевания.

Обращаться к врачу следует при первых признаках заболевания – повышении температуры, кашле, ухудшении общего состояния. При обращении за медицинской помощью на первой стадии развития воспаления и правильном подборе терапии течение болезни будет легче, а риск развития осложнений – ниже.

Лечением пневмонии, если оно проходит в стационаре, занимается врач-пульмонолог. В поликлинике больные, как правило, обращаются к терапевту, который при необходимости направляет их к узким специалистам.

Заразность болезни

Теоретически можно говорить о том, что воспаление легких – заразное заболевание, так как оно вызывается бактериями и вирусами. Однако практически невозможно заболеть им просто находясь рядом с человеком, которому уже поставлен этот диагноз.

Во-первых, заболевание вызывается микроорганизмами, постоянно находящимися во внешней среде, и с которыми люди так или иначе контактируют в повседневной жизни. Для того чтобы при этом человек заболел, должны присутствовать и другие факторы – ослабленный иммунитет, нахождение в закрытых непроветриваемых помещениях, вредные привычки, плохое питание.

Во-вторых, микробы, вызвавшие воспаление легких у одного человека, не обязательно спровоцируют его же у другого. При контакте с больным можно заболеть другим респираторным заболеванием, например бронхитом или ОРВИ.

В-третьих, заразность микробов наиболее высока, когда они находятся в верхних дыхательных путях и выделяются при незначительном кашле, чихании. Воспалительный процесс в легких развивается при преодолении возбудителями первичной защиты и наличии сопутствующих факторов, вирулентность бактерий и вирусов при этом снижается.

Таким образом, больные с воспалением легких не представляют большей опасности для окружающих, чем пациенты с обычным респираторным заболеванием. Их не помещают в инфекционные стационары или отдельные боксы, за некоторыми исключениями, например, в случае с ковидной пневмонией. Однако во всех ситуациях не стоит пренебрегать соблюдением разумных мер безопасности и ограничением контактов здоровых людей с больным.

Лечение пневмонии

Диагноз заболевания ставится на основе жалоб пациента, общего осмотра, аускультации легких, данных рентгеновских снимков, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Пациенту назначают общий анализ крови и мочи, бакпосев мокроты.

Пневмония

Пневмония (воспаление легких) – острое инфекционно-воспалительное заболевание легких, при котором в процесс вовлекаются все структурные элементы легочной ткани.

Воспаление легких до появления антибиотиков было одним из самых грозных заболеваний. Смертность от пневмонии в конце XIX века достигала рекордных 83%. Сегодня, несмотря на все достижения современной медицины, разработку новых антибактериальных и противовирусных препаратов, данное заболевание по-прежнему остается актуальной проблемой : ежегодно у 14 человек из 1000 диагностируют пневмонию; в структуре смертности населения в РФ пневмонии стоят на четвертом месте (9%), уступая лишь онкологическим, сердечно-сосудистым заболеваниям и травмам. Поэтому лечение пневмонии требует обязательного контроля и наблюдения специалиста.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Острая пневмония вызывается различными инфекционными агентами. Примерно в 90% случаев- это бактерии, оставшиеся 10% приходятся на вирусы, грибы, простейшие и гельминты (аскариды, токсоплазмы, шистосомы).

К числу наиболее распространенных возбудителей относятся пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма пневмония, золотистый стафилококк, вирусы гриппа и респираторно-синцитиальной инфекции. Чаще всего пневмония, вызванная этими патогенами развивается после перенесенного переохлаждения, или как осложнение ОРВИ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ

В зависимости от эпидемиологических условий возникновения пневмонии подразделяются на:

  1. Внебольничные (амбулаторные) -возникают вне стационара, или в течение 48 часов с момента поступления в стационар. Имеют благоприятный прогноз.
  2. Внутрибольничные (госпитальные) — возникают в условиях стационара, спустя 48-72 часа после поступления. Прогноз во многом зависит от резистентности возбудителя к антибиотикам.
  3. Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояними. Прогноз неблагоприятный, требуют активного лечения в условиях стационара.
  4. Аспирационные пневмонии – пневмонии, возникшие вследствие попадания содержимого желудочно-кишечного тракта в дыхательные пути.

В зависимости от объема поражения и механизма возникновения принято подразделять пневмонии на очаговые и долевые.

  • Очаговая пневмония — это вариант пневмонии с локализацией воспалительного процесса на ограниченном участке легочной ткани, в пределах мелких структурных единиц легкого – долек. Очаговая пневмония обычно развивается как осложнение ОРВИ или острого трахеобронхита. Клиническая картина в этом случае может быть «стертой» и напоминать затяжное течение бронхита.
  • Долевая пневмония — это воспаление легкого инфекционного характера, которое характеризуется вовлечением в процесс одной или нескольких долей легкого, с покрывающей их плеврой. Клиническая картина проявляется выраженной интоксикацией, интенсивным кашлем, одышкой с тахипноэ и тахикардией. Долевые пневмонии чаще всего развиваются на фоне эпизодов длительного переохлаждения.

В амбулаторной практике чаще всего встречаются случаи внебольничной пневмонии, которые при грамотном лечении имеют благоприятный прогноз.

СИМПТОМЫ ПНЕВМОНИИ

Клиническая картина воспаления легких во многом зависит от объема поражения. Проявления пневмонии подразделяют на легочные и внелегочные. К легочным проявлениям относят кашель, боли в грудной клетке, одышку. К внелегочным – лихорадку, синдром интоксикации, лабораторный синдром воспаления.

Читайте также  Как красиво носить косынку

Кашель является характерным симптомом воспаления легких. В первые-вторые сутки от начала заболевания пациента может беспокоить только лишь легкое подкашливание, позже кашель становится более интенсивным, появляется слизисто-гнойная мокрота.

Боли в грудной клетке наиболее характерны для долевой пневмонии, т.к. в этом случае в процесс воспаления вовлекается плевра. Обычно такая боль возникает внезапно, усиливается на глубине вдоха. При обширном поражении может наблюдаться отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания.

Одышка при пневмонии чаще всего взаимосвязана с объемом пораженной легочной ткани. Так, при мелкоочаговых пневмониях отмечается нарастание одышки, сопровождающееся повышением частоты дыхательных движений до 30 в минуту. Одновременно больные могут предъявлять жалобы на ощущение заложенности в груди.

Интоксикация при пневмонии проявляется общей слабостью и мышечными болями, при повышенной температуре могут появляться боли в суставах, повышенная потливость, головные боли и снижение аппетита. В тяжелых случаях возникает спутанность сознания, бред.

Лихорадка при пневмонии может быть непостоянным симптомом. Как правило в начале заболевания отмечается подъем температуры тела до 38-39*С, который на непродолжительное время купируется жаропонижающими. Но при снижении иммунитета, при обширном поражении пневмония может протекать без лихорадки.

Лабораторными признаками будет лейкоцитоз в крови ( повышение уровня лейкоцитов выше 11, 0 * 10^9/л) повышение уровней СОЭ, СРБ, гамма- и альфа2-глобулинов, серомукоида, но эти показатели имеют низкую специфичность.

ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки, в сочетании с жалобами на продуктивный кашель, отхождение слизисто-гнойной мокроты, одышку и/или боли в грудной клетке. Также пациенты с воспалением легких могут жаловаться на повышенное потоотделение в ночное время, общую слабость, быструю утомляемость, повышение артериального давления.

При малейших подозрениях на это заболевание следует пройти дополнительное обследование. Минимальный диагностический минимум с целью подтвердить пневмонию должен включать в себя клинический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, а также консультацию специалиста, во время которой проводится общий осмотр, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких.

С целью определения возбудителя и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, врач может назначить дополнительные исследования: общий анализ мокроты, посев мокроты на стерильность, серологические тесты, определение IgG и IgM к отдельным возбудителям, ПЦР-диагностику, проведение МСКТ органов грудной клетки с контрастированием, туберкулиновые пробы, эхокардиографию и ЭКГ.

ЛЕЧЕНИЕ

Большинство пациентов с внебольничными пневмониями может лечиться на дому, однако в каждом конкретном случае назначение антибиотиков или противовирусных препаратов определяется этиологическим фактором, анамнезом, данными осмотра и результатами дообследования. Самолечением в случае возникновения пневмонии заниматься КАТЕГОРИЧЕСКИ нельзя, поскольку неправильная терапия значительно увеличивает риск летального исхода.

В ряде случаев пациентам требуется лечение в условиях стационара. Показаниями для госпитализации являются обширное поражение легочной ткани, нарастание явлений дыхательной недостаточности, возраст старше 60 лет. Консультация терапевта или пульмонолога в таких ситуациях обязательна.

Информацию для Вас подготовил:

Гусев-Щербаков Александр Сергеевич, врач терапевт, ведет прием в корпусе клиники на Усачева

Для записи к пульмонологу позвоните по телефону единого контакт-центра в Москве +7 (495) 775 75 66 или воспользуйтесь сервисом онлайн-записи. Врач-пульмонолог Конюхова Мария Юрьевна ведет прием в клинике «Семейный доктор» на Бауманской.

Патоморфология очаговых пневмоний

Ведущие патоморфологи считают, что при очаговых пневмониях поражаются терминальные бронхи в результате нисходящей бронхогенной инфекции. Пневмония может возникнуть или эндобронхогенно, т. е. путем перехода процесса на респираторные бронхиолы в нисходящем порядке, или по лимфатической системе со слизистой бронха с переходом в перибронхиальную ткань, с последовательным развитием перибронхита и межуточной альвеолярной пневмонии. Но вполне допустимо, что первичной локализацией процесса является ацинус в целом.

А. И. Абрикосов различает «истинную» бронхопневмонию, т. е. последовательное развитие процесса путем перехода с бронха на альвеолярную ткань, и, аэрогенную, возникающую без предшествующего бронхита.

Очаговая пневмония может иметь форму крупноочаговой и мелкоочаговой, развивающейся в пределах дольки. Очаги пневмонии, по А. И. Абрикосову, чаще всего развиваются в результате продольного распространения процесса с бронха на бронхиолы и альвеолярные ходы, захватывая весь участок дольки (лобулярная, долевая пневмония). При поперечном распространении процесса к бронхиту присоединяется перибронхит с переходом на соседние альвеолы (перибронхиальная пневмония).

Экссудат в альвеолах обычно не содержит слизи, а состоит из серозной жидкости с большой примесью лейкоцитов и клеток слущенного альвеолярного эпителия. При обильном количестве последнего пневмония принимает форму так называемой десквамативной, описанной в свое время Булем. Для очаговых пневмоний раннего детского возраста довольно характерен и серозно-геморрагический экссудат с большим количеством лимфоидных клеток. Иногда в альвеолах, помимо обычного экссудата, обнаруживаются полинуклеарные «гигантские клетки». Чаще всего они образуются при слиянии клеток альвеолярного эпителия и встречаются при гриппе, кори, коклюше, при которых легко происходит метаплазия цилиндрического эпителия бронхов в плоский многослойный, что связано, по мнению М. А. Скворцова и др., с развитием А-авитаминоза. Наряду с этим имеются данные о вирусной и токсической природе гигантских клеток.

К характерным особенностям детских пневмоний относится и значительное участие в патологическом процессе интерстициальной ткани — ее отечность и инфильтрирование лимфоидными и гистиоцитарными элементами. Особенно интенсивно вовлекается межуточная ткань при пневмониях у детей первых 2 лет жизни, а у новорожденных интерстициальная пневмония является преобладающей формой воспаления легких.

Как уже указывалось выше, патоморфологически установлено, что большое участие в возникновении пневмонии принимают лимфатические узлы корня легкого и лимфатические сосуды самого легкого. Исследуя гистотопографически срезы легких, А. И. Струков проследил развитие воспалительных процессов в легких при очаговых пневмониях от начала до конца. Им доказано, что начальными стадиями очаговых пневмоний являются мельчайшие очажки, представляющие собой фокусы бронхиолита и перибронхиолита, расположенные главным образом вокруг респираторных бронхиол.

В дальнейшем эти фокусы переходят на соседние ацинусы, увеличивая этим размер очагов; при этом возникают лимфостазы, создающие благоприятные условия для жизнедеятельности микробов, т. е. образования лимфангиитов, достигающих корня легкого и создающих в лимфатических узлах воспалительные процессы. Затем воспалительный процесс принимает распространенный характер; преимущественное расположение воспаления при очаговой пневмонии в задних и задненижних участках легких объясняется задержкой тока лимфы в этих отделах. Наряду с этим имеются ателектатические участки и участки расширенных и вздутых альвеол (эмфиземы).

Эмфизема как функциональное проявление дыхательной недостаточности является одним из основных патофизиологических процессов при заболевании органов дыхания; ее можно отнести к первичной эмфиземе предпневмонического нервнорефлекторного характера. Парапневмоническая эмфизема имеет в основе уже стойкие структурные изменения — разрыв альвеолярной стенки, дистрофические процессы в межальвеолярных и междольковых перегородках. Макроскопически легкое при бронхопневмонии имеет различный вид в зависимости от основного процесса – крупно очагового, очажкового или сливного характера. Наряду с очагами и очажками бронхопневмонии, которые выступают над поверхностью разреза легкого в виде неправильной формы зернистых образований серовато-красного и серовато-желтого цвета (в более поздней стадии), имеются и темные синевато-красные участки спавшейся ткани (ателектазы). Все эти изменения придают легкому своеобразный вид «пестрого» или «мраморного» легкого.

Частота поражения плевры при очаговых пневмониях также связана с развитием лимфангиитов подплевральной сети с отеком и последующей инфильтрацией.

Г. Н. Сперанский, С. П. Борисов, Вискотт, Лаухе и др. связывают форму пневмонии и, следовательно, патоморфологические изменения, определяющие эту форму, главным образом с иммунобиологической реакцией организма, выделяя так называемые зрелые и незрелые формы пневмоний.

В связи с обязательным лечением пневмоний антибиотиками и сульфаниламидами было бы очень интересно сравнить изменения при пневмониях, леченных этими препаратами, с изменениями при нелеченных пневмониях.

По данным В. Д. Цинзерлинга, наблюдается значительное учащение пневмоний, вызванных грамотрицательной флорой. В единичных случаях из области пневмонического очага выделялась кишечная, дизентерийная палочка и молочнокислые бактерии. Морфологически при этих формах найдены те же изменения, что и в группе пневмоний, не леченных сульфаниламидами, а также прогрессирование процесса. При пневмококковых пневмониях, леченных сульфаниламидами и пенициллином, процесс находился в стадии затихания и в очагах отсутствовала периферическая зона воспаления. При пневмониях, вызванных стрептококками и стафилококками, также наблюдалось при лечении затихание процесса в очагах воспаления с исчезновением в них кокков.

При повторных пневмониях наряду с участками сливной инфильтрации нередко
определяются отдельные мелкие очажки в разных стадиях развития.

Наряду с продуктивным воспалительным процессом в легких могут развиваться и ателектатические участки, особенно у детей, перенесших незадолго до этого коклюш, корь или продолжительное желудочно-кишечное заболевание.

Клиническое течение острых очаговых пневмоний у детей дошкольного и школьного возраста. Следует различать очаговые пневмонии, развивающиеся как осложнение бронхита и бронхиолита (крупно- и мелкоочаговые), и такие формы, при которых пневмония возникает почти одновременно с появлением катара, верхних дыхательных путей, напоминая крупозную.

При первой форме после более или менее продолжительного трахеобронхита и бронхита с субфебрильной температурой появляются определенные признаки развития воспалительного процесса в легком: температура повышается до высоких цифр, кашель принимает упорный характер, развивается одышка с признаками дыхательной недостаточности различной степени. У ослабленных детей, перенесших неоднократно воспаление легких, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность и явления гипоксемии сразу могут проявляться в виде одышки, даже в покое, цианоза и нарушений кровообращения. В этой группе детей гипоксемия может принять характер как респираторной (дыхательной), так и сердечно-сосудистой. Иногда наряду с одышкой бывает и инспираторное затруднение дыхания, особенно у детей с наличием бронхоаденита или хронического процесса в легких. Перкуссия далеко не всегда позволяет обнаружить очаги пневмонии, поскольку в первой фазе своего развития они чаще носят множественный характер и нередко окружены зоной эмфизематозной ткани. Только при крупноочаговой (унифокальной, бифокальной и плюрифокальной) пневмонии имеется более или менее ясное укорочение перкуторного звука с первых же дней заболевания.

Читайте также  Основные причины высокорослости

При слиянии отдельных очагов можно обнаружить изменения звука, типичные для инфильтративного процесса в легочной ткани. Характерно, что в начале очаговой пневмонии одышка может почти отсутствовать в отличие от крупозной пневмонии, при которой одышка появляется с первых же дней, а иногда даже с первых же часов заболевания. Только после слияния отдельных очажков число дыханий учащается до 30-40 и больше в минуту, отмечается раздувание крыльев носа, а у ослабленных детей — участие вспомогательных дыхательных мышц.

Сливные очаги пневмонии локализуются главным образом в нижних и паравертебральных участках легкого. Это связано не только с явлениями гиперемии и некоторого застоя в этих участках, но и с наличием обильно развитой лимфатической сети. При образовании сливных очагов выслушивание позволяет определить вначале везикулярное дыхание, затем несколько ослабленное и лишь в дальнейшем бронхиальное; при этом наилучшим местом проводимости бронхиального дыхания являются задненижние участки легких.

Постепенное изменение дыхательного шума всецело объясняется морфологическим развитием очага пневмонии. При эндобронхиальном распространении процесса ослабленное дыхание возникает гораздо скорее и держится значительно дольше, напоминая массивную пневмонию.

При постепенном развитии очаговой пневмонии типичного бронхиального дыхания обычно не бывает, оно заменяется так называемым бронховезикулярным. Наряду с этим в различных участках обоих легких могут одновременно выслушиваться хрипы разнообразных калибров и различного характера: сухие и влажные, крупно- и мелкопузырчатые. Появление мелкопузырчатых хрипов в бронхах не всегда указывает на разрешение процесса, хрипы эти держатся иногда очень долго, даже при как будто хорошем состоянии больного, что связано с поражением глубоких дыхательных путей. Сообразно с этим и кашель при очаговой пневмонии носит различный характер: наряду с мучительным сухим кашлем в первые дни развития заболевания может развиться и влажный кашель с отхаркиванием мокроты у детей старшего возраста. Большое количество мокроты всегда является подозрительным симптомом в отношении наличия бронхоэктазов. Таким же симптомом может считаться и так называемый «трескучий» кашель.

При эндобронхиальном развитии процесса одышка, цианоз и кашель выражены значительно больше; перибронхиальное распространение с инфильтрацией вдоль бронхов вызывает более вялое развитие клинических симптомов пневмонии.

Современные представления о сегментарной легочной патологии позволяют устанавливать более точные локализации патологического процесса в легких. Вполне возможно, что в особенностях течения пневмоний имеет учение и их локализация. Поскольку легочный сегмент считается бронхопаренхиматозной единицей легочной ткани, то в различные периоды детства сегменты имеют свои анатомо-физиологические особенности. Кроме того, отдельные сегменты находятся, очевидно, не в одинаковых условиях, чем и объясняется преимущественное поражение воспалительным процессом того или иного сегмента. По данным А. И. Струкова, такие сегментарные пневмонии носят еще очаговый характер моносегментарного типа, дающий при рентгенологическом исследовании треугольную форму. Особенно важно установить точную локализацию сегментарной пневмонии в раннем детском возрасте, поскольку она нередко является источником хронических пневмоний, развивающихся в последующие годы. В дошкольном и школьном возрасте сегментарная пневмония — это очаговая форма пневмонии.

Клиника очаговой пневмонии чрезвычайно разнообразна. Какой-нибудь более или менее типичной формы температурной кривой установить нельзя. Наряду с коротким циклическим течением, напоминающим иногда крупозную пневмонию с литическим падением температуры в течение 3- 4 дней заболевания, наблюдается и затяжное лихорадочное течение, иногда с волнообразной или интермиттирующей температурной кривой.

Течение очаговой пневмонии и форма температурной кривой в значительной мере связаны с предшествовавшим состоянием ребенка. Так называемое нормергическое течение процесса наблюдается почти исключительно у детей с удовлетворительной сопротивляемостью, не имевших в анамнезе заболеваний органов дыхания. В этой группе детей чаще наблюдаются крупноочаговые формы пневмоний, напоминающие крупозную, особенно в эпидемию гриппа.

Повторно возникающие очаговые пневмонии, как правило, имеют более затяжное течение; у ослабленных детей наряду с очагами разрешения появляются новые очаги, и пневмония принимает характер «ползучей».

Основы. ОГК. Пневмонии. Рентгенодиагностика пневмоний

Пневмонии

Пневмония — инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением легочной паренхимы и накоплением экссудата в просвете альвеол. В пораженном участке легкого развивается уплотнение (инфильтрат), в случае благоприятного исхода восстанавливается нормальная структура легочной ткани. Основными возбудителями острых пневмоний являются прежде всего пневмококк, а также грамположительные кокки (золотистый стафилококк, В-гемолитический стрептококк), смешанная аэробная флора, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, палочка Пфейффера, протей) и др. Острые пневмонии могут быть вызваны вирусами (в частности, гриппа, респираторным синцитиальным вирусом), микоплазмами, грибами, риккетсиями, хламидиями. Возможно сочетание нескольких возбудителей, например вирусов и бактерий. Пути проникновения возбудителей в легкие различны: вдыхание из окружающего воздуха и аспирация носоглоточного содержимого, гематогенное распространение, травма грудной клетки или другое экзогенное повреждение легочной ткани (например, при бронхоскопии). После попадания в легкие на микроорганизмы действует комплекс защитных реакций, обеспечивающий их удаление. Пневмония развивается при наличии нарушений в системе легочной защиты или у ослабленных пациентов: стариков, алкоголиков, больных с сопутствующими болезнями сердца, легких, почек, иммунодефицитами, после переохлаждения и т. д.

Крупозная (долевая) пневмония характеризуется поражением доли или нескольких долей легкого и вовлечением в процесс плевры.

Этиология и патогенез

Наиболее часто (до 90 % случаев) крупозную пневмонию вызывают пневмококки всех типов; значительно реже — клебсиелла, стафилококк, стрептококк. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины. В основе заболевания лежит гиперергическая реакция на пневмококки, которые присутствуют в носоглотке у 10-60 % здоровых людей. Для развития крупозной пневмонии необходимы предрасполагающие факторы, например, изменения в системе легочной защиты, а также переохлаждение, хронические заболевания легких, сердца, опухоли, грипп и т.д.

Заболевание проходит ряд стадий. В стадию прилива (1-3-й день болезни) экссудат, содержащий пневмококки и большое количество фибрина, заполняет альвеолы, распространяясь по всей доле вплоть до листков висцеральной плевры, которые и служат анатомическим барьером, для его дальнейшего продвижения. Отечная жидкость может попадать в бронхи, захватывая соседние доли легкого. Вовлечение в процесс плевры приводит к развитию плеврита. Стадия уплотнения разделяется на две фазы: 1) красного опеченения (4-5-й дни болезни) — альвеолы заполняются фибринозным выпотом, содержащим большое количество эритроцитов и нейтрофилов, последние фагоцитируют пневмококки или другие бактерии, предотвращая дальнейшее распространение инфекции; 2) серого опеченения (6-7-й дни болезни) — в уплотненном легком содержатся в основном лейкоциты. Процесс фагоцитоза завершается. Во время стядии разрешения мигрирующие в альвеолы макрофаги удаляют остатки бактерий, фибрина, нейтрофилов и т.д., что в сочетании с отделением альвеолярного содержимого при кашле приводит к исчезновению экссудата и восстановлению нормальной анатомической структуры легкого.

Клиника

Обычно заболевание начинается внезапно с сильного озноба, лихорадки, кашля, болей в грудной клетке, нередко после простудного заболевания. Озноб, длящийся несколько часов и сменяющийся жаром, больные переносят крайне тяжело, повторные ознобы свидетельствуют о развитии осложнений. Лихорадка высокая — от 39,5° до 40С постоянного характера, сопровождается миалгиями, недомоганием, слабостью. Нередко наблюдаются головная боль, беспокойство бессонница, бред. Мокрота вначале скудная, пенистая, беловатая, затем становится ржавой в результате примеси крови, поздней мутнеет от обилия лейкоцитов и фибрина. Ко времени разрешения пневмонии мокрота делается более жидкой и обильной, содержит мало лейкоцитов и эритроцитов. Боль в грудной клетке может быть очень интенсивной, колюще-режущего характера, локализуется над пораженной долей легкого и резко усиливается при глубоком дыхании, кашле, надавливании на грудную клетку. Пациент нередко лежит на больном боку, чтобы уменьшить экскурсию ребер над областью плеврита. Боль уменьшается также при сдавлении грудной клетки рукой или компрессом, разъединении листков плевры выпотом. Боль может иррадиировать в плечо или верхнюю область живота, в зависимости от локализации пораженного участка.

При осмотре нередко обнаруживают герпетические высыпания на губах «теплый» цианоз, увеличение частоты дыхания до 25 40 и даже 50 в минуту. Дыхание поверхностное, в акте дыхания участвуют дополнительные дыхательные мышцы. Грудная клетка на пораженной стороне отстает при дыхании, голосовое дрожание усилено, при перкуссии отмечается притупление перкуторного звука, во время стадии прилива — притупление с тимпаническим оттенком. В стадию прилива над пораженной стороной на фоне ослабленного дыхания выслушивается крепитация (crepitatio indux). В стадию уплотнения дыхание над пораженным легким становится бронхиальным, могут выслушиваться сухие хрипы, обусловленные сопутствующим бронхитом. С пораженной стороны усилена бронхофония. В стадию разрешения вновь появляется крепитация (crepitatio redux), дыхание становится жестким, а затем и везикулярным. В этот период могут выслушиваться влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Вовлечение в процесс плевры сопровождается шумом трения плевры, при наличии выпота наблюдается ослабление или исчезновение дыхания. Пульс частый, в тяжелых случаях может развиться недостаточность кровообращения (острое легочное сердце). На аорте может выслушиваться систолический шум, обусловленный высоким ударным объемом сердца. В первые дни заболевания могут наблюдаться тошнота и рвота. Лихорадка сохраняется около недели и критически снижается на 5-9-й день. В это время больные жалуются на резкую слабость, изнуряющий пот, сердцебиение. После снижения температуры тела одышка, частота сердечных сокращений уменьшаются, улучшается сон. Применение антибиотиков резко изменило течение крупозной пневмонии. Описанная выше классическая ее форма с 7-10-дневной лихорадкой в настоящее время уступила место абортивным формам с более легким и быстрым течением, характерным для очаговой пневмонии.

Читайте также  Патогенез болезни Гиршпрунга

Диагноз

Рентгенологически при крупозной пневмонии выявляют интенсивное гомогенное затемнение, занимающее долю или целое легкое. В результате лечения эти изменения исчезают, в некоторых случаях рентгенологическая динамика отстает от клинической на несколько недель. Лейкоцитоз крови может достигать 15-30109/л, в лейкоцитарной формуле преобладают нейтрофилы, в том числе незрелые формы, в которых обнаруживают токсическую зернистость. В тяжелых случаях возможна лейкопения, свидетельствующая о более серьезном прогнозе. СОЭ увеличена. При исследовании газового состава крови выявляют гипоксемию с гиперкапнией и респираторный алкалоз. В мокроте много белка, фибрина, эритроцитов, лейкоцитов, при окраске мазков мокроты по Граму можно обнаружить пневмококки.

При очаговой пневмонии (бронхопневмония) инфекционный воспалительный процесс локализуется в бронхах и окружающей паренхиме, захватывая от одного до нескольких сегментов легких. Бронхопневмония чаще возникает у больных, страдающих бронхоэктазами или хроническим бронхитом, а также пациентов с заболеваниями сердца, сахарным диабетом, опухолями. Наиболее частыми причинами бронхопневмонии являются золотистый стафилококк, палочка Пфейффера, пневмококк.

Клиника

Болезнь обычно начинается постепенно, нередко на фоне гриппа или простуды, — повышается температура тела до 38-38,5°С, появляются одышка, слабость, кашель с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Лихорадка обычно кратковременная, имеет неправильный характер. Крайне редко больных беспокоят боли в грудной клетке, возникающие, как правило, при поверхностном расположении очага пневмонии и развитии плеврита. При физическом исследовании грудной клетки обнаруживают признаки легочного уплотнения (усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткое дыхание) и звонкие мелкопузырчатые Влажные хрипы, однако они могут отсутствовать при малых размерах или центральном расположении очага поражения. Наличие сухих хрипов — признак сопутствующего бронхита. Изменения со стороны сердечно-сосудистой и других систем обычно не выражены. При правильном подборе антибактериальных препаратов температура тела нормализуется на 3-5-е сутки лечения, вслед за этим исчезают и рентгенологические изменения. Возможно и затяжное течение пневмонии, особенно при неадекватном лечении (неправильно подобранном антибактериальном препарате или малых его дозах). Нередко затяжное течение бронхопневмонии объясняется наличием других хронических заболеваний, изменением свойств возбудителя и реактивности организма.

Диагноз

Рентгенологическое исследование выявляет гомогенное затемнение, соответствующее по размеру одному или нескольким сегментам легких, изредка обнаруживает несколько очагов воспаления. Воспалительный процесс чаще локализуется в нижних отделах легких. В крови отмечают умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, при вирусных инфекциях иногда лейкопению. Мокрота слизистая или слизисто-гнойная; для определения природы возбудителя мазки мокроты окрашивают по Граму.

Пульмонолог «СМ-Клиника» рассказала о крупозной пневмонии у взрослых

Крупозная пневмония — это обширное легочное воспаление, которое нередко переходит и на плевру, оболочку, покрывающую каждое легкое. Заболевание тяжелое, при этом нередкое — на него приходится
20 — 23% всех пневмоний. Как его распознать и чем лечить?

АЛЕНА ПАРЕЦКАЯ
Врач-патофизиолог,
иммунолог, эксперт ВОЗ

МАРИНА САМОЙЛОВА
Врач-терапевт высшей категории,
пульмонолог «СМ-Клиника»

Что нужно знать о крупозной пневмонии

Что такое крупозная пневмония

Крупозная пневмония – это острое заболевание, при котором воспаляется несколько долей легкого. Внутри легочных мешочков образуется и скапливается липкая жидкость (фибриновый выпот), часто страдает плевра (оболочка легкого) – она тоже покрывается липкими, клейкими нитями фибрина, из-за чего пациенту труднее дышать.

Болеют этим типом пневмонии обычно взрослые от 20 до 40 — 50 лет, протекает болезнь достаточно тяжело, но при своевременном лечении можно полностью выздороветь.

Причины крупозной пневмонии у взрослых

Признаки крупозной пневмонии у взрослых

При крупозной пневмонии симптомы проявляются остро. Ключевые из них:

  • резкое повышение температуры до 39 — 40 °С;
  • сильный озноб, слабость;
  • боль в груди при дыхании;
  • кашель – сначала сухой, но быстро становится влажным, с мокротой ржавого цвета;
  • сильная одышка;
  • хрипы, которые могут быть слышны при дыхании;
  • учащенное сердцебиение, низкое давление;
  • бледность кожи, тошнота, слабость мышц.

Общее состояние тяжелое, пациенту нужна помощь врачей в стационаре.

Стадии крупозной пневмонии у взрослых

Крупозная пневмония протекает по особому сценарию, со сменой стадий с типичными изменениями в легочной ткани.

Стадия первая – прилив. К легочной ткани притекает много крови, из-за чего она краснеет, в мелких сосудах застаивается кровь. Длится стадия от 12 — 14 часов до 3 дней.

Стадия вторая – красное опеченение. В этот период из мелких сосудов легких часть жидкости и эритроцитов выходит внутрь альвеол, из-за чего они плохо работают. Пораженная часть легкого становится плотной, внешне похожей на ткань печени. Внутри легочных мешочков скапливается фибрин – клейкое вещество, которое и придает ткани плотность. Длится эта стадия до 3 суток.

Стадия третья – серое опеченение. Эритроциты перестают поступать в ткань легких, их сменяют лейкоциты и фибрин, эпителий. Поэтому цвет легких меняется на серый с зеленоватым. Длится стадия от 2 до 6 дней.

Стадия четвертая – разрешение. Постепенно фибрин растворяется, альвеолы очищаются, легкие восстанавливаются и начинают нормально дышать. Этот процесс самый длительный, может длиться до 2 — 3 недель.

Лечение крупозной пневмонии у взрослых

Диагностика

В клинике врач сразу осмотрит пациента, прослушает легкие, выявляя хрипы и типичные шумы, измерит давление, пульс, сатурацию кислорода и тщательно запишет в историю болезни все жалобы. Затем врач назначит:

  • анализы крови и мочи;
  • рентген грудной клетки (или КТ, если ситуация сложная);
  • посев мокроты для определения причины воспаления;
  • ЭКГ, консультации специалистов, если есть хронические болезни.

По результатам всех тестов назначается лечение.

Современные методы лечения

Для лечения крупозной пневмонии врач назначит два антибиотика. Один препарат вводится внутривенно, второй – внутримышечно. Обычно это препараты из группы пенициллинов, цефалоспоринов. Реже требуются более сильные лекарства.

Дополнительно необходима комплексная терапия:

  • иммунокоррекция (вводят плазму крови, иммуноглобулины);
  • коррекция нарушений свертывания крови (вводят внутривенно растворы для разжижения крови, гепарин);
  • нормализация белкового состава крови (внутривенно альбумин, ретаболил);
  • кислород (подают через носовой катетер или маску);
  • гормональные препараты (при тяжелом течении коротким курсом применяют преднизон);
  • антиоксидантная терапия (аскорбиновая кислота, рутин);
  • бронхолитические средства (Беродуал, Эуфиллин, Атровент);
  • отхаркивающие препараты (АЦЦ, Бромгексин, Амбробене, Лазолван);
  • жаропонижающие препараты (Нурофен, Парацетамол, Ибуклин);
  • физиотерапия, массаж, ЛФК.

По мере улучшения состояния пациент проходит курс реабилитации, чтобы полностью устранить очаги воспаления в легких.

Профилактика крупозной пневмонии у взрослых в домашних условиях

Основа профилактики крупозной пневмонии – это вакцинация против пневмококковой инфекции. Кроме того, полезна будет прививка от гриппа. Дополнительно человеку стоит позаботиться о здоровье легочной системы:

  • вести здоровый образ жизни;
  • отказаться от курения и приема алкоголя;
  • чаще бывать на свежем воздухе;
  • избегать контакта с больными.

Популярные вопросы и ответы

Почему так опасна крупозная пневмония и как ее лечить, нам рассказала врач-пульмонолог Марина Самойлова.

Какие могут быть осложнения при крупозной пневмонии?

Если же у человека снижен иммунитет или несвоевременно либо неправильно начато лечение, возможны осложнения в виде:

  • абсцесса (гнойного расплавления легочной ткани); гангрены легкого;
  • гнойного перикардита (воспаление оболочки сердца);
  • гнойного поражения головного мозга;
  • заражения крови;
  • дыхательной недостаточности вплоть до смертельного исхода.

Пневмококковая пневмония даже в наше время является довольно частой причиной смерти, особенно у пожилых людей, курильщиков, людей, страдающих алкоголизмом, с онкологическими и системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированных.

Когда вызывать врача на дом или скорую при крупозной пневмонии?

Крупозная пневмония имеет определенные отличия от классического воспаления легких. Заболевание развивается остро, возникает озноб, повышается температура выше 38,5 °С, появляется болезненный кашель с ржавой мокротой, одышка, дыхание больного поверхностное, отмечается боль в боку со стороны поражения за счет вовлечения плевры, имеющей множество нервных окончаний.

В этих случаях необходимо как можно раньше обратиться к врачу – при таком заболевании играют роль даже часы.

Можно ли лечить крупозную пневмонию народными средствами?

Как правило, больные крупозной пневмонией должны быть госпитализированы для постоянного наблюдения медперсоналом, проведения неотложных мероприятий при малейших признаках осложнений. Часто у таких больных наблюдается тошнота, рвота, нарушения стула, спутанность сознания, поэтому введение лекарственных средств и растворов проводится внутривенно.

Таким образом, речь не может идти о лечении в домашних условиях без участия квалифицированных специалистов. К счастью, в наше время при условии соблюдения здорового образа жизни, такие тяжелые заболевания как крупозная пневмония встречаются все реже, и при современных методах лечения в большинстве случаев удается избежать тяжелых осложнений и сохранить жизнь пациенту.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: