\

Общая патологическая анатомия при столбняке

Столбняк (tetanus)

Эпидемиология

Возбудитель заболевания — Clostridium tetani, он обнаруживается в земле, особенно в удобренной почве (40—500 10 ). В конском навозе встречается с частотой 20—30%. В мирное время столбняк поражает .чаще всего земледельцев, однако пупочный сепсис новорожденных, родовой сепсис, криминальный аборт и т. п. также могут создать предпосылки к столбнячной инфекции. Т. н. операционный столбняк является скорее всего следствием эндогенной инфекции.

Проникающая способность бактерий столбняка очень слабая. В организм они проникают через какое-либо повреждение, которое может быть настолько незначительным, что остается незамеченным. Бактерии столбняка являются некропаразитами, т. е. способны размножаться исключительно в некротических тканях, где господствуют анаэробные отношения. Бактерии размножаются на месте поражения, бактериемию они не вызывают, но выделяемый ими экзотоксин проникает во все части организма, таким образом, столбняк сопровождается токсинемией. Экзотоксин тетаноспазмин поражает центральную нервную систему.

Клиническая симптоматика

Симптомы заболевания появляются через 5—10 дней после инфицирования. Характерным симптомом является мышечный спазм, клонические судороги, а также столбнячное, ригидно-судорожное состояние (эпистотонус). Первые признаки заболевания обнаруживаются в окружающей рот мускулатуре: открывание рта затруднено, возникает тризм, а затем, вследствие судорог мимических мышц появляется сардоническая улыбка (risus sardonicus). Судорожное состояние распространяется на поперечнополосатую мускулатуру туловища. Смерть связана с дыхательной недостаточностью — следствием спазма дыхательной мускулатуры, а также с ацидозом, азотемией и вторичными инфекциями.

Профилактика

Лучшим способом профилактики столбняка является раннее и полное иссечение подозрительной раны; благодаря этому бактерии и споры могут быть удалены до их размножения.

На практике это часто неосуществимо, ибо повреждение кажется незначительным или остается вовсе незамеченным. Так как столбнячная инфекция может начаться и при незначительном повреждении, эффективная профилактика зависит от общей и обязательной вакцинации.

Опыт второй мировой войны показал, что солдаты, которые получили противостолбнячную прививку, не заболевали, хотя после ранения они получали не антитоксин, а только повторную противостолбнячную прививку. В развитых странах активная иммунизация против столбняка является обязательной. Дети получают противостолбнячную вакцину одновременно с прививками против дифтерии и коклюша. Наряду с активной иммунизацией важная роль в профилактике столбняка принадлежит также пассивной иммунизации, ибо более пожилые люди активной прививки в свое время не получили. Тот, кто не получил активной прививки, при подозрении на столбнячную инфекцию после обработки раны должен немедленно получить антитоксин (1500 ЕД), а также активную вакцину. Антитоксина не вводят только тем пострадавшим, которые уже трижды получали активную вакцину; в этом случае достаточно ввести одну лишь вакцину.

Лечение

Комплексное лечение столбняка включает в себя следующие основные элементы.
1. Иссечение раны, содержащей бактерии столбняка, что способствует ликвидации очага, производящего токсин. В необходимых случаях проводится даже ампутация.
2. Находящийся в свободном состоянии в кровообращении столбнячный токсин нейтрализуется концентрированной антитоксинной сывороткой (30 000 ЕД/24 часа). Нейтрализация уже связанного нервной тканью токсина невозможна.
3. Медикаментозное понижение интенсивности судорог. При тяжелых судорогах дыхательной мускулатуры необходимо ввести мышечные ре-лаксанты и обеспечить длительное аппаратное дыхание. Первое применение мышечной релаксации при столбняке в СССР произвели М. С. Григорьев и М. Н. Аничков в 1950 г.
4. Профилактика и лечение осложнений (пневмония, тромбоз).
5. Высококалорийное питание (3000 ккал/24 час), вводимое орально или парэнтерально.
6. Интенсивный уход и контроль за состоянием больного.
Течение и исход столбняка могут быть предсказаны на основе данных истории заболевания и времени появления симптомов. Тяжесть столбнячных судорог находится в тесной связи с длительностью латентного периода (время от повреждения до манифестации первого симптома), а также с длительностью полной манифестации заболевания (время от момента появления первого симптома до развития генерализованного спастического состояния). Если инкубационный период короче 9 дней, а время полной манифестации заболевания меньше 48 часов, то прогноз заболевания является неблагоприятным. На основе прогностических признаков можно выделить легкую, среднюю и тяжелую формы заболевания. Лечебные мероприятия определяются состоянием больного. Виды вмешательств зависят от течения болезни.

Лечение легкой или локализованной формы столбняка

Вскрытие раны, введение антитоксина или антистолбнячного иммуноглобулина и анатоксина, пенициллина в больших дозах или иного антибиотика широкого спектра — внутривенно. Введение мышечных релаксантов и седативных препаратов центрального действия. Обеспечивается достаточная вентиляция легких.

Лечение умеренной формы столбняка

В средних по тяжести случаях, кроме приведенных выше мероприятий, производят трахеостому и в трахею вводят воздушную трубку, которая предупреждает аспирацию. Оральное введение пищи прекращают, высококалорийная пища вводится с помощью катетера, проведенного через нос в желудок.

Лечение тяжелой формы столбняка

В тяжелых случаях, наряду с комплексом перечисленных мероприятий, начинают проведение полного расслабления поперечнополосатой мускулатуры при помощи мышечных релаксантов (фракционное введение) и одновременно с этим переходят на длительное искусственное (аппаратное) дыхание. Следует обеспечить постоянную эвакуацию мокроты из дыхательных путей. Для предотвращения эмболии системы легочной артерии вводят антикоагулянты. В случае развития симптомов доминирования симпатической нервной системы (тахикардия, аритмия, гипертония) рекомендуется ввести препараты, блокирующие действие альфа- и бета-адренергов.

Терапия столбняка, однако, не ограничивается перечисленными действиями. Необходимо также — хотя и довольно трудно — понизить высокую температуру у больного, компенсировать значительную потерю жидкости вследствие обильного выделения пота, обеспечить поддержание баланса электролитов. Больной со столбнячной инфекцией требует очень тщательного, высококвалифицированного, интенсивного ухода.

Применение мышечной релаксации и аппаратного дыхания, а также многие новые препараты модернизировали лечение столбняка, однако летальность снизилась при этом очень незначительно: даже при самом тщательном и самом современном уходе и лечении она составляет около 20%, а у пожилых людей значительно выше. Парадоксально, но именно в высокоразвитых странах, где проводится эффективная иммунизация, смертность от столбняка очень высокая. Причина этого заключается не только в том, что люди пожилого возраста не иммунизированы, но также и в том, что именно наиболее слабые люди освобождаются от иммунизации. Смертность увеличивается также вследствие высокой, постоянно увеличивающейся частоты столбняка среди наркоманов, у которых столбняк имеет заведомо фатальный исход.

Столбняк

Столбняк является особой формой клостридиальной анаэробной инфекции. На протяжении всей истории человечества это заболевание было спутником и бичом военного времени. В период Великой Отечественной войны частота его возникновения составляла 6–7 случаев на 10 000 ранений. Велика вероятность развития столбняка и в мирное время. По данным ВОЗ ежегодно в мире болеют столбняком 160 000 человек, а смертность составляет 40–60%. По Ярославской области ежегодно регистрируется 1–2 случая заболевания столбняком с высокой смертностью.

Этиология. Столбняк вызывается столбнячной палочкой Clostridium tetani. Столбнячная палочка является сапрофитом и обитает на поверхности тела, и в желудочно-кишечном тракте человека и животных. Споры столбнячной палочки устойчивы к внешним воздействиям. Они не разрушаются при кипячении в течение часа, и сохраняют жизнеспособность при воздействии сухим паром до 150 о С. В обычных условиях в почве их витальность сохраняется годами.

Эпидемиология. Вместе с физиологическими отправлениями возбудитель столбняка и его споры попадают в почву. В связи с этим примечателен тот факт, что целинные земли свободны от столбнячной палочки.

Входными воротами для столбняка являются, как правило, небольшие колотые загрязненные микробами раны. Неслучайно существует такое название столбняка как «болезнь босых ног».

Вместе с тем, если сравнить количество получаемых травм с частотой развития столбнячной инфекции, то следует, что столбняк довольно редкое заболевание. Естественный специфический иммунитет к столбняку отсутствует. Однако неспецифические защитные силы организма обычно оказываются достаточно эффективными, чтобы противостоять возбудителям инфекции.

Читайте также  Путешествия в пенсионном возрасте помогают сохранить здоровье

Для развития столбняка необходимы следующие условия:

  • высокая вирулентность возбудителя;
  • достаточно большое количество бактерий;
  • благоприятные условия для размножения;
  • сохранность воспринимающего нейрорецепторного аппарата.

Благоприятными условиями для размножения возбудителя столбняка являются обширные травмы с нарушением кровообращения в этой зоне. Особенно хорошо развивается столбнячная палочка в огнестрельных ранах. Кроме того, возбудитель столбняка действует активнее в ассоциациях с аэробными возбудителями, которые с одной стороны увеличивают обширность некрозов в ране, создавая отличную питательную среду для столбнячной палочки, и с другой аэробы в процессе жизнедеятельности утилизируют кислород, обеспечивая тем самым анаэробные условия в тканях поражаемой области.

Патогенез. Возбудитель столбняка не проникает глубоко в ткани и размножается в зоне первичного инфицирования. При этом столбнячная палочка выделяет обильное количество токсинов, которые резорбируются в лимфатическую систему. Далее они поступают в кровь, связываются с глобулинами и разносятся по всему организму.

Известно выраженное сродство столбнячного токсина с нервной тканью, благодаря этому возможно распространение столбнячной инфекции вдоль нервных волокон из зоны первичного инфицирования в центральные отделы нервной системы.

Выделяют две фракции тетанотоксина (токсина столбнячной палочки) – тетанолизин, который разрушает эритроциты и не имеет большого клинического значения, и тетаноспазмин, увеличивающий мионевральную проводимость, следствием чего является развитие судорожного синдрома.

Другим важным патофизиологическим звеном развития заболевания является сложный механизм формирования нейровегетативного синдрома. В его основе лежит возбуждение симпатико-адреналовой системы. В кровь поступают в большом количестве гормоны агрессии – катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин). Эти биологически активные вещества вызывают блок капиллярного кровотока с централизацией кровообращения и повышением артериального давления. Уменьшение же венозного возврата крови к сердцу обусловливает увеличение частоты сердечных сокращений и возникновение тахикардии.

Повышенная адренореактивность организма может привести к дестабилизации электрической проводимости сердечной мышцы. На начальной стадии это проявляется нарушением ритма работы сердца с экстрасистолией. В тяжелых случаях может развиться фибриляция с последующей остановкой сердечной деятельности.

Следствием гиперадренореактивности является также возникновение стрессовых язв в желудочно-кишечном тракте и развитие паралитической кишечной непроходимости.

Метаболические нарушения в организме приводят к гипогидратации, которая опасна появлением венозных тромбозов и тромбоэмболий легочной артерии.

Мышечные судороги увеличивают теплопродукцию. Однако возникший спазм капиллярной сети вследствие повышенного содержания катехоламинов в крови обусловливает уменьшение теплоотдачи путем излучения. Вместе с тем в начальные стадии заболевания компенсация теплоотдачи осуществляется за счет обильного потоотделения. Среди других компенсаторных механизмов следует отметить повышенную вентиляцию легких за счет учащения дыхания. В связи с этим длительное время температура тела удерживается на уровне субфебрильных цифр и лишь при срыве описанных резервных возможностей организма наступает ее злокачественный подъем до 42–43 о С.

Классификация.

Выделяют следующие виды столбняка:

а) по происхождению: раневой, послеиньекционный, послеожоговый, послеоперационный, послеродовый;

б) по распространенности: общий (первично-общий, восходящий, нисходящий), местный (поражение головы, туловища, конечности или их сочетание);

в) по клиническому течению: острый и хронический, ясно выраженный и скрытый;

г) по степени тяжести: очень тяжелый, тяжелый, средней степени тяжести и легкий.

Клиника.

В клинике столбняка выделяют скрытый или инкубационный период, который длится от 1 до 30 дней. Характерна закономерность, выражающаяся в том, что чем короче этот период, тем выше вероятность летального исхода.

Период начальных проявлений. В этот период отмечается немотивированная раздражительность, утомляемость, обильная потливость. Больной жалуется на поперхивание в горле, затруднения при проглатывании, часто трудно открывать рот. В области раны выявляются подергивания мышц.

Период разгара. При этом в клиническом отношении важное значение приобретают судорожный и нейровегетативный синдромы.

Судорожный синдром проявляется сокращением различных мышц или групп мышц. Могут быть клонические судороги, во время которых происходит чередование сокращения и расслабления. Другой формой являются тонические судороги, при которых преобладает фаза сокращения мышечных волокон.

В зависимости от того, какие мышцы вовлекаются в судороги, существуют различные симптомы столбняка. При тоническом сокращении жевательных мышц наблюдается их тризм, затрудняющий открытие рта. При судорожном сокращении мимической мускулатуры отмечается презрительное выражение лица, получившее название «сардонической» или «дьявольской улыбки».

Малейший световой или звуковой раздражитель вызывает усиление судорог. Они быстро распространяются на мышцы шеи, спины, всего тела. При этом тело может принять выгнутое положение, которое носит название опистотонуса.

Во время судорог сокращения бывают настолько сильными, что возможны переломы костей и разрывы мышц.

Нейровегетативный синдром проявляется повышением артериального давления, учащением пульса, электрической нестабильностью деятельности сердца в виде экстрасистолии вплоть до фибриляции и синкопе (остановка сердца). В финале заболевания отмечается повышение температуры тела до критических величин. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть эрозии и язвы, эрозивные кровотечения, а также паралитическая кишечная непроходимость.

В 60–80% случаев смерть наступает от легочных осложнений, в основе которых лежит ряд факторов. В продромальный период под воздействием токсинов наблюдается ультраструктурное поражение сосудов малого круга кровообращения. В дальнейшем под влиянием гиперадренореактивности эти нарушения усугубляются развитием крайне выраженной дыхательной недостаточности. Полное истощение дыхательной функции вследствие поражения дыхательного центра, а также возможная аспирация рвотных масс во время судорог приводит к развитию пневмонии. При вовлечении в судорожный процесс дыхательной мускулатуры (межреберных и диафрагмальных мышц) наступает остановка дыхания.

Лечение.

Лечение столбняка рассматривается как реанимационная проблема. Лечебные мероприятия целесообразно проводить в условиях реанимационного отделения, в редких случаях пребывание таких больных возможно в хирургическом стационаре. В организационном отношении для оказания специализированной помощи больным столбняком, особенно в тяжелых случаях, оптимальным является вызов реанимационной бригады на себя, либо транспортировка его в реанимационный центр на специальной машине (самолетом или вертолетом).

Комплекс лечебных воздействий включает следующие мероприятия:

1). Ликвидация судорог, которая достигается введением седативных препаратов или нейролептиков. При недостаточной их эффективности используются миорелаксанты с обязательной искусственной вентиляцией легких.

2). Адекватная вентиляция легких, которая возможна только при использовании аппаратов искусственного дыхания. В особо тяжелых случаях показана трахеостомия и проведение искусственной вентиляции легких через нее.

3). Коррекция нарушений сердечной деятельности.

4). Парентеральное питание и коррекция метаболических нарушений.

5). Профилактика и лечение стрессовых язв и паралитической кишечной непроходимости путем применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию.

6). Контроль и коррекция нарушений свертывающей и противосвертывающей систем.

7). Рациональная антибактериальная терапия, направленная на предупреждение инфекционных осложнений, в том числе пневмонии.

8). Специфическое лечение, включающее использование противостолбнячной сыворотки в дозе 100000 – 200000 МЕ внутривенно в максимально короткие сроки. При тяжелом течении заболевания введение сыворотки повторяют до исчезновения судорожного синдрома.

9). Связывание тетанотоксина с помощью столбнячного анатоксина (по 1–2 мл 3–4 раза в день с интервалом в 1–2 дня до 40 тысяч МЕ на курс лечения).

Активная иммунизация.

Полный курс активной иммунизации включает двукратное введение АС-анатоксина (адсорбированного столбнячного анатоксина) в дозе по 0,5 мл каждое с интервалом в 30–40 дней с последующей ревакцинацией через 6–12 месяцев в той же дозе. В дальнейшем ревакцинация проводится через каждые 10 лет путем однократного введения 0,5 мл АС-анатоксина. Сокращенная схема полного курса иммунизации включает однократную первую вакцинацию АС-анатоксином в удвоенной дозе (1,0 мл) и ревакцинацию через 6–12 месяцев дозой 0,5 мл.

Читайте также  Камень для похудения

Экстренная профилактика столбняка.

Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин), противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), противостолбнячную сыворотку (ПСС). Схема выбора средств специфической профилактики столбняка представлена в таблице.

АС-анатоксин вводится подкожно в подлопаточную область, ПСЧИ – в дозе 250 МЕ внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодичной области. ПСС вводят в дозе 3000 МЕ подкожно по А.М.Безредко. Для этого перед введением ПСС обязательно проводят внутрикожную пробу с использованием разведенной 1:100 сыворотки из ампулы, которая маркирована красным цветом. Через 20 минут в случае отрицательной пробы, когда диаметр папулы или эритемы не превышает 1 см, вводят 0,1 мл противостолбнячной сыворотки, взятой из ампулы, маркированной синим цветом. При отрицательной реакции через 30 минут вводят оставшуюся часть сыворотки. В случае положительной пробы с целью профилактики столбняка используют ПСЧИ.

Схема выбора средств экстренной специфической

профилактики столбняка

Сведения о предшествующих прививках против столбняка

Общая патологическая анатомия при столбняке

Наиболее характерными патологоанатомическими находками при столбняке являются переломы костей, особенно компрессионные переломы позвонков (тетанус-кифозы), разрывы мышц и сухожилий, резко выраженное и быстро наступающее трупное окоченение мышц. Все эти изменения являются результатом судорог.

Общеизвестны патоморфологические изменения во внутренних органах при столбняке, осложненном различными гнойными и септическими процессами. В случае же неосложненного и особенно острого столбняка патологоанатомические изменения во внутренних органах отсутствуют или выражены незначительно. Эта особенность ставит столбняк в особое положение среди острых токсикоинфекций. Еще Vailard и Vincent указывали на отсутствие изменений во внутренних органах при экспериментальном столбняке. К аналогичному заключению пришли Malek и сотрудники. Haberland и соавторы не могли обнаружить изменений в паренхиматозных органах. Ряд авторов говорит о наличии полнокровия, атрофии и дегенеративных процессов в селезенке, печени, легких и особенно (относительно более часто) в почках. Остается, однако, неясным, насколько эти признаки характерны для столбнячной интоксикации. Они могут быть связаны со вторичными патологическими изменениями, интенсивной медикаментозной и сывороточной терапией, причем в последнем случае важную роль может играть не только сенсибилизация организма и действие чужеродного белка, но и действие консервантов (например, фенола) при применении больших количеств сыворотки. Вместе с тем имеются сообщения о том, что токсин в относительно больших количествах обнаруживается в ткани почек, хотя эти данные как будто бы не подтверждаются другими авторами.

У большинства обследованных животных, пораженных общим столбняком, Pelloja обнаруживал явления гиперацидного катара, гиперемию и эрозии слизистой оболочки желудка, кровоизлияния и изъязвления, язвенную болезнь желудка. Montgomery находил на аутопсии у людей, погибших от столбняка, пептические язвы. На возможность перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечных кровотечений при столбняке указывают Stirnemann и Roth. Генез этих поражений неясен.

Гистопатологические исследования желез внутренней секреции при столбняке показали наличие явлений гиперемии, иногда геморрагии, отека и микронекрозов, увеличение коллоида в щитовидной железе, уменьшение содержания липоидов в надпочечниках и нередко их гипертрофии. Эти изменения, однако, нехарактерны и не могут быть основанием для диагноза на вскрытии. Haberland и соавторы не могли обнаружить изменений в коре надпочечников.

Весьма важные наблюдения были сделаны Pillemer и Wartman. Эти авторы применили очищенный кристаллический токсин в различных дозах и при разных способах введения, в том числе и при повторных введениях небольших доз в течение нескольких дней и при введении огромных количеств токсина, вызывавших смерть животных уже через 1-2 часа после инъекции токсина. При тщательном гистологическом исследовании нельзя было обнаружить никаких дегенеративных процессов во внутренних органах.

Иногда после внутримышечного введения токсина наблюдается отек в месте инъекции, нередко с кровоизлияниями. Эти явления нехарактерны для местного столбняка, они могут быть связаны с примесями в препаратах токсина. Некоторые авторы предполагают возможную роль в этих явлениях тетанолизина. Отек пораженной ригидностью конечности может быть обусловлен также нарушением крово- и лимфообращения. Malek и сотрудники находили изменения в лимфатических узлах, лежащих на пути поступления токсина из тканей в кровь. Эти изменения носили скорее, реактивный характер, они отличаются, например, от тех, которые известны при дифтерийной интоксикации.

Известно также, что при внутрикожном введении столбнячный токсин в отличие от других токсинов не вызывает некротических или воспалительных изменений. Мы также не наблюдали воспалительных явлений у белых крыс в месте внутрикожного введения
токсина.

225. Столбняк. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Осложнения. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Столбняк (тетанус) – острое инфекционное заболевание, обусловленное воздействием на организм экзотоксина столбнячной палочки с преимущественным поражением ЦНС, клинически проявляющееся приступами генерализованных судорог, возникающих на фоне мышечного гипертонуса.

Этиология: Clostridium tetani – Гр+ палочка, облигатный анаэроб, имеет жгутиковый и соматический АГ, во внешней среде существует в виде чрезвычайно устойчивых спор, прорастающих при благоприятных анаэробных условиях в вегетативные формы, продуцирующие экзотоксин

Эпидемиология: основной источник – почва, реже – кишечник жвачных животных; входные ворота инфекции – мелкие бытовые травмы кожи (проколы, ссадины, трещины и др.), в условиях военного времени – раны.

Патогенез: попадание спор МБ через дефекты кожных покровов в анаэробные условия (при ишемии, некрозе тканей, наличии флоры, потребляющей кислород) —> прорастание в вегетативные формы, выделение экзотоксина (3 фракции: тетаноспазмин, тетаногемолизин, протеин, усиливающий синтез АХ) —> гематогенное, лимфогенное и периневральное распространение тетаноспазмина по организму и прочная фиксация на отростках нервных клеток —> проникновение тетаноспазмина путем ретроградного аксонального транспорта в ЦНС —> избирательная блокада тормозящего действия вставочных нейронов на мотонейроны с нарушением координации эфферентных рефлекторных дуг —> импульсы, спонтанно возникающие в мотонейронах, беспрепятственно проводятся к поперечно-полосатым мышцам, обусловливая их тоническое напряжение, на фоне которого периодически появляются генерализованные судороги, обусловленные афферентной импульсацией от тактильных, слуховых, обонятельных и других рецепторов —> гипертермия, большие энергозатраты, дыхательная недостаточность (из-за постоянного напряжения дыхательных мышц) —> метаболический ацидоз, асфиксия, нарушение деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров.

Клинические проявления столбняка:

— инкубационный период 1-2 недели (от 1 до 21 суток), чем он короче, тем тяжелее заболевание

— ясное сознание в течение всего заболевания

— острое начало с тонического напряжения (тризма) жевательных мышц с затруднением открывания рта (в начале болезни выявляется путем поколачивания по шпателю, опирающемуся на зубы нижней челюсти), затем появляются «сардоническая улыбка» вследствие спазма мимической мускулатуры и дисфагия в результате сокращения мышц глотки

— поражение мускулатуры идет по нисходящему типу; т.к. скелетные мышцы-разгибатели физиологически сильнее мышц-сгибателей, преобладают экстензорные проявления: ригидность затылочных мышц, запрокидывание головы назад, переразгибание позвоночника (опистотонус), выпрямление конечностей

— характерные выраженные мышечные боли

— тоническое напряжение захватывает межреберные мышцы и диафрагму, что приводит к уменьшению минутного объема дыхания и гипоксии

— на фоне постоянного (без раслабления) гипертонуса крупных мышц конечностей под влиянием любых тактильных, слуховых и зрительных раздражителей (даже незначительных по силе) возникают общие тетанические судороги продолжительностью от нескольких секунд до мин, сопровождающиеся гипертермией, потливостью, гиперсаливацией, тахикардией и углублением гипоксии

— мочеиспускание и дефекация затруднены (из-за спазма мышц промежности)

Клинические формы столбняка:

а) генерализованный – описан выше

б) местный – без лечения обычно переходит в генерализованный:

а) локальное поражение в области раны – проявляется местным гипертонусом с локальными судорогами

б) бульбарный столбняк Бруннера – поражение продолговатого мозга с избирательным поражением мышц лица, шеи, глотки и гортани, сосудодвигательного и дыхательного центров

Читайте также  Нарушения полового развития у девочек и подростков

Причины летального исхода (осложнения столбняка): асфиксия из-за спазма мышц гортани в сочетании с уменьшением легочной вентиляции из-за напряжения межреберных мышц и диафрагмы или (чаще) непосредственное поражение ствола мозга с остановкой дыхания или сердечной деятельности.

1) эпиданамнез (инфицированные раны, глубокие ожоги и отморожения, оперативные вмешательства, травмы с нарушением целостности кожных покровов, полученные в сроки, соответствующие инкубационному периоду)

2) клиническая картина (классическая триада — тризм, «сардоническая улыбка» и дисфагия)

3) посевы раневого отделяемого на питательные среды в анаэробных условиях (положительный результат лишь в 30% случаев)

Дифференциальная диагностика столбняка проводится с:

а) отравлением стрихнином – также характерны генерализованные судороги, но между ними происходит полное расслабление мышц, имеется мидриаз

б) эпилептическим приступом – генерализованные судороги завершаются сном, полным расслаблением мускулатуры, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием

в) судорогами при истерии – судорожный припадок похож на проявления столбняка, но сопровождается эмоциональными реакциями (хохот, плач, больные рвут одежду, кидают различные предметы и др.)

г) тетанией – приступы судорог начинаются с дистальных отделов конечностей («конская стопа», «рука акушера»), сопровождаются рвотой, диареей, болями в животе, бронхоспазмом и др.

1. При подозрении на столбняк – экстренная госпитализация в отделения интенсивной терапии.

2. Охранительный режим: пациентов размещают в отдельных палатах с максимальной изоляцией от внешних раздражителей

3. Диета высококалорийная (№11 или зондовая с добавлением энпитов) для компенсации больших энерготрат при судорогах, иногда – неполное или полное парентеральное питание.

4. Этиотропная терапия: на фиксированный в тканях токсин воздействовать не удается, для связывания циркулирующего токсина вводят 50-100 тыс. МЕ противостолбнячной сыворотки или 900 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина однократно в/м + осуществляют повторную хирургическую обработку уже заживших ран с целью удаления инородных тел, некротизированных тканей и предотвращения попадания токсина в кровь (перед ревизией раны ее обкалывают 1000-3000 МЕ противостолбнячной сыворотки)

5. АБТ — назначается больным тяжелыми формами для профилактики и лечения пневмоний и сепсиса (полусинтетические пенициллины — ампиокс 4 г/сут, карбенициллин 4 г/сут, цефалоспорины II и III поколений – цефотаксим/клафоран, цефтриаксон/лонгацеф 2-4 г/сут, цефуроксим 3 г/сут, фторхинолы — ципрофлоксацин 0,4 г/сут)

6. Противосудорожная терапия: аминазин, дроперидол, седуксен 0,04-0,1 мл/кг 0,5% р-ра в/в и др., при неэффективности – миорелаксанты (тубокурарин) с обязательным переводом больного на ИВЛ, при этом нужно обязательно использовать противопролежневые матрасы, регулярно проводить массаж грудной клетки для уменьшения вероятности пневмонии; при гипертермии – физическое охлаждение (холод на голову и магистральные сосуды)

Профилактика: плановая — иммунизация вакциной АКДС согласно календарю прививок, экстренная – тщательная первичная хирургическая обработка раны, введение при травмах с нарушениями целостности кожи и слизистых, ожогах и обморожениях II-III степени, укусах животных, внебольничных родах и абортах привитым в срок против столбняка 0,5 мл столбнячного анатоксина, непривитым – 1 мл столбнячного анатоксина и 250 МЕ противостолбнячного человеческого иммуноглобулина или 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки.

Столбняк. Частная микробиология

» data-shape=»round» data-use-links data-color-scheme=»normal» data-direction=»horizontal» data-services=»messenger,vkontakte,facebook,odnoklassniki,telegram,twitter,viber,whatsapp,moimir,lj,blogger»>

Возбудитель столбняка

Столбняк. Общая характеристика рода, вида. Классификация.

Столбняк (Clostridium tetani) — грамположительная спорообразующая облигантно анаэробная бактерия рода Clostridium, возбудитель столбняка. Открыт в 1883 г. русским хирургом Нестором Монастырским и в 1884 г. немецким медиком Артуром Николайером, выделен в чистую культуру в 1889 г. японским бактериологом Китасато Сибасабуро. Токсин отнесён ко II группе патогенности.

Царство: Бактерии
Отдел: Firmicutes
Класс: Clostridia
Порядок: Clostridiales
Семейство: Clostridiaceae
Род: Клостридии
Вид: Clostridium tetani

Столбняк. Морфология.
Столбнячная палочка – строгий анаэроб, грамположительна, ее размеры 0,5.1,7×2.18 мкм, перитрих, образует терминально расположенную круглую спору, продуцирует сильный экзотоксин при выращивании на жидких питательных средах. На плотных питательных средах формирует прозрачные или слегка сероватые колонии с шероховатой поверхностью; не расщепляет углеводов, обладает слабыми протеолитическими свойствами.

Столбняк. Антигенная структура.
По Н-антигену С. tetani делят на 10 сероваров. О-Антиген является общим для всех представителей вида. Все серовары продуцируют однородный токсин, нейтрализующийся иммунной сывороткой против токсина любого серовара. Факторы патогенности. Основным фактором патогенности является экзотоксин. Столбнячный токсин представляет собой белок с молекулярной массой около 150 кД. Состоит из тетанолизина и тетаноспазмина, оказывающих гемолитическое и спастическое действие. К столбнячному токсину чувствительны человек, мыши, морские свинки, кролики и другие животные.

Столбняк. Резистетность вне организма.
С. tetani распространен повсеместно. Являясь нормальным обитателем кишечника человека и животных, он попадает в почву, где в виде спор может сохраняться годами, десятилетиями. Столбнячная палочка весьма устойчива к дезинфектантам. При кипячении споры погибают через 50.60 мин.

Столбняк. Патогенез и клиническая картина заболевания у человека.
Столбняк распространен повсеместно, вызывая спорадическую заболеваемость с высокой летальностью. Заражение происходит при проникновении возбудителя в организм через дефекты кожи и слизистых оболочек при ранениях (боевых, производственных, бытовых), ожогах, отморожениях, через операционные раны. При инфицировании пуповины возможно развитие столбняка у новорожденных. Больной столбняком не заразен для окружающих

Главным патогенетическим фактором является столбнячный токсин, который распространяется с места размножения возбудителя (в ране) по кровеносным и лимфатическим сосудам, нервным стволам, вызывая поражение нервной системы. Поражаются нервные окончания синапсов, секретирующие медиаторы (ацетилхолин и другие вещества), нарушается проведение импульсов по нервным волокнам. При столбняке поражается не только нервная система: в патологический процесс вовлекаются практически все системы организма.

Инкубационный период составляет 6-14 дней. У больных наблюдаются спазм жевательных мышц, затрудненное глотание, напряжение мышц затылка, спины (туловище принимает дугообразное положение – опистотонус), судороги мышц всего тела, повышенная чувствительность к различным раздражителям. Заболевание протекает при повышенной температуре тела и ясном сознании.

Столбняк. Иммунитет.
После перенесенной болезни иммунитет не вырабатывается. От матери, вакцинированной против столбняка, новорожденным передается непродолжительный пассивный антитоксический иммунитет.

Столбняк. Лабораторная диагностика
Микробиологические исследования лишь подтверждают клинический диагноз. Для бактериологического исследования берут материал из раны и воспалительных очагов, а также кровь, в культурах выявляют столбнячный токсин, проводя опыт на мышах, у которых развивается характерная клиническая картина. Обнаружение столбнячного токсина при наличии грамположительных палочек с круглыми терминальными спорами позволяет сделать заключение, что в исследуемом материале присутствует С. Tetani.

Столбняк. Лечение
Применяют противостолбнячную антитоксическую сыворотку или противостолбнячный иммуноглобулин человека.

Столбняк. Профилактика
При обширных травмах необходимо обратиться к врачу. Проводят хирургическую обработку раны. Надежным способом защиты от столбняка является специфическая профилактика, которая состоит в проведении плановой профилактической и экстренной иммунизации. Экстренная активная иммунизация осуществляется у привитых детей и взрослых при травмах, ожогах и отморожениях, укусах животных, внебольничных абортах введением 0,5 мл столбнячного анатоксина; непривитым вводят 1 мл столбнячного анатоксина и 250 ME человеческого иммуноглобулина. При отсутствии последнего вводят после предварительной внутрикожной пробы противостолбнячную гетеро-логичную сыворотку в дозе 3000 ME. Для создания искусственного активного иммунитета в плановом порядке применяют адсорбированный столбнячный анатоксин в составе вакцин АКДС и АДС или секстанатоксина.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: