\

Нейрогуморальная регуляция процессов полового развития у девочек

Нейрогуморальная регуляция процессов полового развития у девочек

Гормональная регуляция половой сферы ребенка на основных этапах развития

Взаимосвязь звеньев системы гипоталамус-гипофиз-гонады осуществляется на основе двойного саморегулирующегося процесса — отрицательной и положительной обратной связи. Характер этой взаимосвязи зависит от возраста и пола ребенка, поэтому комплексное состояние гипоталамических центров* и регулируемый ими уровень гипофизарных и половых гормонов принято обозначать термином «гонадостат» [Grumbach М. 19741.

Гонадостат функционирует на протяжении всего развития ребенка, начиная с внутриутробного периода. В процессе становления половой функции у ребенка можно выделить 4 основных «критических» периода: 1) внутриутробный (фетальный) 2) период новорожденности; 3) препубертатный; 4) пубертатный.

Фетальный период. В этом периоде гипоталамо-гипофизарно-гонадные взаимоотношения зависят от пола ребенка.

У мальчиков максимальное количество клеток Лейдига, продуцирующих тестостерон, зафиксировано между 10-й и 18-й неделями внутриутробного развития. В эти же сроки отмечена № максимальная концентрация тестостерона в крови плода, достигающая величин, свойственных взрослым мужчинам [Murrph I., 1974; Reyes F., 1974]. Физиологическое значение высокого подъема уровня тестостерона в этот период заключается прежде всего в участии тестостерона в формировании внутренних и наружных гениталий мальчика. В период формирования урогенитального тракта по мужскому типу и дифференцировки вольфовых протоков необходима высокая концентрация тестостерона и его активного метаболита 5α-дигидротестостерона. В противном случае урогенитальный тракт плода автоматически формируется по женскому типу.

Кроме того, активность фетальных яичек в указанный период обеспечивает половую дифференцировку гипоталамуса. Как известно, гипоталамическая регуляция гонадотропной функции имеет циклический характер у особей женского пола и постоянный, тонический характер у особей мужского пола. В работах ряда авторов показано, что половая дифференцировка гипоталамуса осуществляется в определенный период внутриутробной жизни и зависит от избытка половых стероидов [Бабичев В. Н., 1981]. Возможно, что 10-18-я недели внутриутробного развития плода с высоким подъемом концентрации тестостерона и есть один из «критических» периодов, обусловливающих половую дифференцировку гипоталамуса. Блокада циклического центра гипоталамуса состоит в утрате им способности вызывать подъем уровня ЛГ в ответ на воздействие пороговой концентрации эстрадиола (положительная обратная связь).

Тестостерон блокирует гипоталамус путем своего превращения в эстрогены. В гипоталамусе найдены рецепторы, активно связывающие тестостерон и андростендион, и ферменты, превращающие их в эстрадиол и эстрон.

Начальный этап стероидогенеза в фетальных яичках стимулируется материнским хорионическим гонадотропином, максимальная выработка которого наблюдается между 8-й и 12-й неделями беременности [Савченко О. Н., Степанова Н. А., 1979]. Затем по мере созревания морфологических структур гипоталамо-гипофизарной системы продукция андрогенов начинает регулироваться собственными гонадотропинами плода. Уровень ЛГ и ФСГ гипофиза плода мужского пола начинает нарастать с 12 нед внутриутробного развития, достигая максимума к 20-25-й неделе, затем постепенно происходит снижение уровня гонадотропных гормонов.

У девочек эндокринная активность фетальных гонад не является необходимой для половой дифференцировки внутренних и наружных гениталий. Дифференцировка ткани яичника начинается позже, чем ткани яичка. Первые ооциты появляются не ранее 12-й недели внутриутробного развития. Формирование примордиальных фолликулов достигает максимума между 12-й и 25-й неделей, к 26-й неделе можно отметить единичные зрелые фолликулы на стадии граафова пузырька [Forest M., Peretti E., 1976].

Продукция половых гормонов яичниками в период внутриутробного развития минимальна, и выделяется главным образом эстриол.

Яичники плода не способны продуцировать эстрогены в ответ на стимуляцию хориогонином. Стероидогенез в фетальных яичниках, видимо, стимулируется собственными гонадотропинами, которые гипофиз плода женского пола начинает продуцировать довольно рано-с 10 нед внутриутробного развития. Уровень ЛГ достигает максимума к 24-й неделе, а ФСГ — к 29-й неделе внутриутробного развития [Grumbach M., Kaplan S., 1973].

Содержание гонадотропных гормонов у плода женского пола значительно выше, чем у плода мужского пола. Возможно, это различие секреции гонадотропинов у плодов разного пола объясняется более ранним формированием обратной связи у мальчиков.

Период новорожденности. В периоде новорожденности происходит дальнейшая перестройка гипоталамо-гипофизарно-гонадных взаимоотношений. В течение первых дней после рождения из организма ребенка выводятся гормоны плацентарного происхождения, главным образом хорионический гонадотропин. Параллельно с этим происходит и резкое снижение уровня половых гормонов.

У мальчиков снижается уровень тестостерона. Однако уже через неделю после рождения он начинает постепенно повышаться и достигает максимума к концу первого месяца жизни. Высокая концентрация тестостерона держится 3 мес, достигает такого же значения, как в пубертате, а затем начинает снижаться [Forest M. et al., 1973]. В это время имеется большое содержание свободной фракции тестостерона. Физиологическое значение подъема содержания тестостерона в этот период не выяснено, но предполагают, что тестостерон продолжает «программировать» половую дифференцировку гипоталамуса, начавшуюся во внутриутробном периоде [De Moor P., 1973; Sizonenko P., 1975; Gustafson J., 1985].

У девочек подъем содержания эстрогенов, главным образом эстрадиола, приходится на конец второй недели жизни. Уровень эстрадиола у девочек значительно ниже, чем тестостерона у мальчиков, его выброс колеблется. Вместе с тем относительно высокий уровень эстрадиола у девочек держится дольше, чем тестостерона у мальчиков, — приблизительно в течение всего первого года жизни [Bidlingmajer R. et al., 1974]. Секреция гонадотропных гормонов гипофиза на первом году жизни довольно высокая у детей обоего пола, но уровень ФСГ у девочек значительно превышает этот показатель у мальчиков [Forest M., 1974].

Увеличенное количество гонадотропных гормонов у детей первого года жизни противоречит имеющемуся в этот период повышению уровня половых гормонов. Это противоречие объясняется незрелостью гипоталамических центров и гипофиза, контролирующих функцию гонад. Кроме того, в этом возрасте при незрелости гипоталамо-гипофизарных структур возможно существование биологически активных субъединиц ЛГ [Hagen С., McNeilli А., 1975].

Формирование взаимосвязей в цепи гипоталамус-гипофиз-гонады заканчивается к 1 1 /2-2 годам. У ребенка 2-7 лет уровень гонадотропинов и половых стероидов низкий, но чрезвычайно высока чувствительность гонадостата. Кроме того, многие авторы предполагают воздействие в этот период центрального ингибирующего механизма, не зависящего от отрицательной обратной связи половых стероидов, который тормозит секрецию гонадотропинов и задерживает наступление пубертата [Escoibar М., 1976].

Препубертатный период (период адренархе). Качественные изменения гормональной сферы наступают после 6 лет, когда происходит созревание адреналовой системы с быстрым подъемом уровня надпочечниковых андрогенов: дегидроэпиандростерона и его сульфата и Δ4-андростендиона [Sizonenko Р., 1976; Reiter М., 1977; Apter D. et al., 1979].

Эта препубертатная фаза развития ребенка носит название адренархе. После наступления непосредственно пубертата уровень адреналовых андрогенов продолжает повышаться. Второй пик их подъема отмечается в 12-13 лет [Korth-Shultz S. et al., 1976]. Роль адренархе в организме до сих пор окончательно не выяснена.

Известны случаи быстрого полового развития при адекватном, но поздно начатом лечении детей с врожденной дисфункцией коры надпочечников. В связи с этим ряд авторов считают, что андрогены надпочечников, воздействуя на уровне гипоталамуса прямо или путем превращения в эстрогены, стимулируют созревание гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы [Colli R., Duchatme J., 1975]. В то же время нормальное половое развитие лиц с первичной надпочечниковой недостаточностью или с ускоренным адренархе позволяет некоторым авторам считать, что надпочечниковые андрогены не влияют на сроки начала пубертата [Sizonenko Р., 1978].

Кроме роли надпочечниковых андрогенов в препубертате, остается неизвестным и фактор, индуцирующий их скачкообразный подъем. Никакого увеличения ЛГ, ФСГ и АКТГ при наступлении адренархе не отмечено [Apter D., 1979; Culter G., 1980]. Установлено, что уровень дегидроэпиандростерона не меняется при экзогенном введении АКТГ и хориогонина [Cutler J., 1980].

В последние годы появились сообщения о выделении гипофизарной фракции, специфически стимулирующей андрогенную зону надпочечников [Parker L. et al., 1979]. Возможно, эта oфракция обладает ЛГ-подобной активностью. В настоящее время в литературе обсуждается возможная роль пролактина как стимулятора адренархе. Это мнение подтверждается тем, что надпочечники имеют специфические рецепторы для пролактина, пролактин способен стимулировать продукцию Δ4-андростендиона in vivo, увеличивая активность 3β-ол-дегидрогеназы. Клинические исследования доказали большой подъем пролактина в ночные часы в препубертатный период [Parker L., Sach J., 1978; Sultan С., 1979].

Регуляция функций репродуктивной системы

Все процессы, связанные с продолжением рода: созревание сперматозоидов и яйцеклеток, овуляция, подготовка матки к приему зародыша, поддержание беременности и роды, подчинены строгому контролю. Как он осуществляется?

Сигналы из внешней и внутренней среды поступают в головной мозг, в гипоталамус — высший центр регуляции органов кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения и размножения. В гипоталамусе поступившая информация обрабатывается и, в зависимости от результата анализа, следует команда в расположенную поблизости эндокринную железу — гипофиз, который является непосредственным «начальником» всех эндокринных желез в организме (надпочечников, щитовидной, паращитовидной, вилочковой и половых желез). Свои команды гипоталамус передает в гипофиз с помощью специальных гормонов, которые, в зависимости от направленности их действия, называются рилизинг гормонами (от англ. release — «высвобождать») или ингибирующими гормонами (от лат. inhibeo — «сдерживать, останавливать»).

Для регуляции функции половых желез в гипофизе вырабатываются 3 гормона, которые называются гонадотропинами (греч. tropos — «направление»). Это: лютеинизирующий гормон (сокращенно ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и пролактин. Причем, ФСГ и ЛГ вырабатываются под стимулирующим влиянием гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), а выделение пролактина определяется повышением или понижением концентрации ингибирующего фактора. Несмотря на то, что эти гормоны по своему строению одинаковы у мужчин и женщин, работают они у представителей двух полов по-разному.

Читайте также  Фитонцидотерапия в гинекологии

Регуляция репродуктивной функции у мужчин

ФСГ у мужчин необходим для нормального формирования, развития и функции семенных канальцев. ФСГ активно влияет на сперматогенез. ЛГ стимулирует выработку яичками андрогенов — мужских половых гормонов. Пролактин у мужчин потенцирует действие ФСГ и ЛГ, влияет на обменные процессы в яичках.

Важнейшим из андрогенов является гормон тестостерон. Без этого гормона невозможен нормальный сперматогенез. Кроме этого, тестостерон отвечает за нормальное формирование мужских половых органов, появление вторичных мужских признаков (оволосение, характерное мужское телосложение), а также влияет на половое поведение.

Секреция тестостерона осуществляется по принципу прямой и обратной связи: гипоталамус стимулирует выработку гонадотропинов гипофизом, под влиянием гонадотропинов повышается секреция тестостерона яичками — это пример прямой положительной связи. При достижении верхнего предела концентрации тестостерона в крови начинает действовать так называемая отрицательная обратная связь, т.е. тестостерон начинает тормозить секреторную активность гипоталамуса и гипофиза. Когда же концентрация тестостерона в крови опускается к нижнему пределу, гипоталамус через гипофиз снова стимулирует выработку тестостерона. Благодаря таким связям гипоталамус контролирует и регулирует все процессы, происходящие в половой сфере.

Регуляция репродуктивной функции у женщин

Гормональная регуляция в женском организме сложнее, чем в мужском. В организме женщины, в отличие от мужского, ежемесячно происходят циклические изменения, которые объединяются в одно понятие — менструальный цикл. Эти изменения затрагивают и яичники, в которых созревают яйцеклетки, и матку, в которой создаются условия для наступления беременности, и шейку матки, маточные трубы и молочные железы, и даже кожу и подкожную жировую клетчатку, в общем, все так называемые «органы-мишени».

Продолжительность менструального цикла в норме колеблется от 21 до 32-34 дней. Его началом (1-ым днем) считается начало кровотечения (менструации), которое обусловлено отторжением слизистого слоя матки (эндометрия). Продолжительность менструации (месячных) составляет 3-4 дня. Нормальный менструальный цикл должен быть регулярным.

Уже во время менструации начинает повышается уровень фолликулостимулирующего гормона. ФСГ стимулирует к росту сразу несколько фолликулов. Однако полной зрелости достигает, как правило, только один — доминантный фолликул. Перед овуляцией его диаметр увеличивается до 18-23 мм. Остальные, начавшие расти фолликулы, дегенерируют, то есть подвергаются обратному развитию. С первых дней менструального цикла постепенно увеличивается продукция гипофизом ЛГ. В середине менструального цикла происходит короткий выброс — пик секреции этого гормона в кровь. Под влиянием пика ЛГ в течение последующих 34-36 часов происходит окончательное созревание яйцеклетки, которое завершается разрывом фолликула и выходом яйцеклетки в брюшную полость, то есть овуляцией. По уровню ЛГ в крови или моче женщины можно довольно точно предсказать время овуляции. После овуляции под воздействием гонадотропинов из фолликула формируется желтое тело.

Пролактин поддерживает функцию желтого тела и отвечает за секрецию молока в молочных железах. При повышении его концентрации в яичниках тормозиться развитие фолликулов, может прекратиться овуляция.

ФСГ и ЛГ управляют секрецией половых гормонов в яичнике. Клетками растущего фолликула вырабатываются гормоны, называемые эстрогенами (от греч. oistrus — течка, состояние половой возбужденности у животных + genes — рождение, происхождение), основными из которых являются эстрадиол, эстриол и эстрон. Эстрогены определяют женский образ, влияют на развитие вторичных половых признаков. Под их воздействием развиваются молочные железы, происходит рост волос по женскому типу, формируется женское телосложение и тембр голоса.

У женщины в репродуктивном возрасте эстрогены ежемесячно готовят организм к возможной беременности. Во время менструации эндометрий — слизистая, выстилающая полость матки, резко истончается. Под влиянием все возрастающей продукции яичником эстрогенов эндометрий начинает пролиферировать, т.е. расти, утолщаться, в нем появляются железы, развиваются сосуды. Одновременно с этим эстрогены вызывают изменения в маточных трубах. Маточные трубы и реснички эпителия внутреннего слоя труб начинают определенным образом двигаться, способствуя току находящегося в них секрета от матки к ампулярному отделу маточной трубы, тем самым способствуя продвижению сперматозоидов в просвете трубы. Эстрогены снижают тонус мускулатуры шейки матки, в результате чего увеличивает диаметр шеечного канала. Его наружный зев начинает зиять. Под влиянием эстрогенов слизь в просвете канала разжижается и длинными нитями свисает во влагалище. Эти изменения наиболее выражены перед овуляцией, когда концентрация эстрогенов максимальная. Тем самым к моменту овуляции для сперматозоидов создаются самые благоприятные условия на пути к заветной яйцеклетке.

Главным гормоном желтого тела является прогестерон. Его иначе называют гормоном беременности. Продолжительность существования желтого тела будет зависеть от того, наступила беременность или нет. Под влиянием прогестерона железы эндометрия начинают активно вырабатывать и накапливать секрет, содержащий питательные вещества, необходимые для развития плодного яйца и эмбриона. После овуляции, под воздействием прогестерона, направление сокращений мускулатуры маточных труб и волнообразных движений реснитчатого эпителия меняется на противоположное направление, а именно — к матке. Так обеспечивается транспорт эмбриона в полость матки.

Если оплодотворение не произошло, то желтое тело, просуществовав около 2 недель, дегенерирует, и секреция прогестерона снижается до минимальной. Через 2-3 дня после падения уровня яичниковых гормонов приходит отторжение эндометрия, т.е. менструация, и начинается новый менструальный цикл.

Если же беременность наступает, желтое тело продолжает функционировать, говорят — оно «расцветает». Это происходит потому, что плодное яйцо выделяет в кровь матери специальный гормон, называемый хорионический (от греч. chorion — наружная оболочка плодного яйца) гонадотропин, который и стимулирует функциональную активность желтого тела. Так, сам зародыш влияет на материнский организм, стимулирует в нем процессы, обеспечивающие сохранение и развитие беременности.

Из сказанного выше легко и правильно заключить, что яичник — это мощная гормональная лаборатория. Конечно, тонкий механизм регуляции репродуктивных процессов может нарушаться, и тогда развивается недостаточность яичников. Она может проявляться в слабости, недостаточной гормональной активности фолликулов или желтого тела, что приводит к нарушению менструального цикла, бесплодию. При некоторых заболеваниях, например при поликистозе, яич-никовая лаборатория начинает вырабатывать мужские гормоны, что проявляется не только нарушением менструального цикла, но и появлением у женщины некоторых черт, свойственных мужчинам, например: рост волос на лице, огрубление голоса и др.

Гипогонадизм у детей и подростков

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Общая информация

Краткое описание

Российская ассоциация эндокринологов

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 5 лет)

Говоря о подростках, гипогонадизмом называют отсутствие появление вторичных половых признаков у девочек после 13 лет, у мальчиков после 14 лет.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

C. Резистентность к гонадотропинам: гипоплазия клеток Лейдига ( нечувствительность к лютеинизирующему гормону (ЛГ) у мужчин), нечувствительность к фоликулостимулирующему гормону (ФСГ) у женщин, псевдогипопаратиреоз тип 1А (резистентность к ЛГ, ФСГ , вследствие мутации в гене GNAS)

 прием медикаментов, блокирующих биосинтез половых гормонов (блокаторы стероидогенеза, блокаторы ароматазы и т.д.)

B. В составе дефицита других гипофизарных гормонов: дефект PROP-1, с.фертильных евнухов, с.Паскуалинни.

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Диагностика

Сбор анамнеза при подозрении на гипогонадизм включает: выяснение этнической принадлежности, степени родства родителей, сроков начала полового развития у ближайших родственниках, наличие подобных жалоб у родственников, выяснение особенностей неонатального периода (травмы, крипторхизм, микропенис), текущей или проводимой ранее химиотерапии, лекарственной терапии, перенесенных ранее заболеваниях, сопутствующих эндокринных и системных заболеваниях, хронической патологии печени, почек, органов половой системы, травмах или облучении головы, половых органов, хирургических вмешательствах в гипоталамо-гипофизарной области и в области половых органов.

Физикальное обследование

Таблица 1. Оценка полового развития по шкале Таннер у мальчиков.

У девочек признаками начала полового созревания является увеличение молочных желез (AI), степень развития которых оценивается по шкале Таннер. (таблица 2)

Таблица 2. Оценка полового развития по шкале Таннер у девочек.

Появление аксиллярного и лобкового оволосения, без увеличения молочных желез у девочек и роста объема яичек у мальчиков не является маркером начала истинного полового созревания (BII). Т.к. являются признаками продукции андрогенов в основном адреналового происхождения. Чаще увеличение продукции адреналовых андрогенов по срокам совпадает с началом полового созревания, однако до 20-30% детей могут иметь раннее начало (с 6-7 летнего возраста) повышение синтеза андрогенов надпочечников без активации ГГИ оси.

  • Большинство Российских экспертов не рекомендуют рутинное исследование гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси (ГГГ-ось) для исключения Г в допубертатном возрасте (после 5-6 мес. жизни у мальчиков и после 1-1,5 лет жизни у девочек и до периода полового созревания (8 лет у девочек и 9 лет у мальчиков))
  • Гормоны крови: все гормональные исследования рекомендовано проводить в утренние часы, для исключения влияния суточных колебаний уровня гормонов в крови
  • При исследовании гормонального спектра половых гормонов рекомендуется использовать референсные нормативы для обследуемой возрастной группы, в лаборатории, имеющей достаточную чувствительность приборов, для определения низких значений гормонов у детей.
  • в период минипубертата у новорожденных мальчиков до 5 мес. жизни рекомендовано исследовать уровень ЛГ, ФСГ, тестостерона, анти-мюллерового гормона (АМГ)
  • в период минипубертата у новорожденных девочек до 1-1,5 лет жизни рекомендовано исследовать уровень ЛГ, ФСГ, эстрадиола (Э2)
  • В период полового созревания, который у девочек начинается в возрастном промежутке от 8-ми до 13 лет и у мальчиков от 9- ти лет до 14 лет, при отсутствии каких-либо показаний (травмы половых органов, стигмы дисэмбриогенеза, сопутствующая эндокринная патология, химиотерапия, крипторхизм) рутинное исследование гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси так же не рекомендовано, т.к. начало полового созревания и скорость его развития варьирует значительно среди подростков.
  • При наличии показаний — травмы половых органов, стигмы дисэмбриогенеза, сопутствующая эндокринная патология, химиотерапия, крипторхизм, необоснованный набор веса, гинекомастия у мальчиков, в этот период рекомендовано исследование гормонов ГГГ оси с целью исключения гипергонадотропного гипогонадизма., характеризующего значительным повышением гонадотропинов: ЛГ и ФСГ, при низких значениях стероидных половых гормонов
  • При достижении 13 лет у девочек и 14 лет у мальчиков и отсутствии появления признаков начала полового развития рекомендуется исследование уровня ЛГ, ФСГ, Э2 (девочки), тестостерона (мальчики) пролактина, тиреотропного гормона, свободного Т4.
  • У пациентов с патологическим ожирением и низким ростом показано так же исследование уровня кортизола и АКТГ крови, исследование суточной мочи на свободный кортизол для исключения гиперкортизолизма, как причины ЗПР.
  • У пациентов с низким ростом рекомендовано так же исследование Соматомедина С, для исключения СТГ-дефицита
  • Проведение кариотипирование показано: при выявлении гипоплазии яичек, отсутствии яичек в мошонке и паховых каналах у мальчиков, наличие стигм дисэмбриогенеза у лиц обоих полов и при сочетании низкорослости и ЗПР у девочек. А также всем пациентам с первичным гипогонадизмом, при отсутствии отягощенного анамнеза (травмы, операции, облучение и т.д.)
  • Российские эксперты рекомендуют проведение стимуляционных проб для оценки состояния гипоталамо-гипофизарной оси после 13 лет у девочек и 14 лет у мальчиков, при низких базальных значениях гипофизарных и половых гормонов и отсутствии признаков начала полового созревания. В настоящее время проводятся следующие исследования:
Читайте также  Существуют ли привороты

Интерпретация: подъем ЛГ выше 10 мЕд/л позволяет исключить вторичный гипогонадизм (AI). Примечание: при конституциональной задержке пубертата, при костном возрасте менее 13 лет у девочек и 14 лет у мальчиков отрицательная проба с аналогами ЛГ-РГ, требует повторного проведения пробы через 1-2 года (BII).

Тест с Хорионическим гонадотропином человеческим — проводится у мальчиков, с целью оценки функционального состояния яичек. В настоящее время существует несколько протоколов. В нашей стране используется 3-х дневный тест с введением в/м 1500ЕД ХГ с последующим исследованием уровня тестостерона через 24-48 часов после последней инъекции. Интерпретация: у детей – подъем абсолютного значения тестостерона более 3,5 нмоль/л позволяет исключить наличие первичного гипогонадизма (BII).

  • МРТ головного мозга рекомендована при подозрении на гипогонадотропный гипогонадизм, в сочетании со снижением функции других тропных гормонов для оценки состояния анатомических структур гипоталамуса и передней доли гипофиза.

Лечение

Сроки начала заместительной гормональной терапии, при подтвержденных формах Г., определяются индивидуально с учетом этнических, семейных, психологических, социальных аспектов, в среднем у девочек терапию начинают с 12-13 лет, у мальчиков с 13,5-15 лет (D). Начинают заместительную терапию с минимальных доз, с целью имитации скорости прогрессии полового созревания в норме, и предупреждения преждевременного закрытия зон роста, которое наблюдается при использовании высоких доз половых стероидов.

  • В начале лечения гипогонадизма у мальчиков рекомендовано использовать пролонгированные формы эфиров тестостерона для парентерального введения. Начальная доза 50мг-100мг. с постепенным увеличением на 50мг. 1 раз в 6-8мес. (D) После достижения дозировки 250мг. 1 раз в 3-4 недели, возможно использование пролонгированных форм тестостерона с инъекцией 1 раз в 3-4 мес.

Половые гормоны в пубертатном возрасте

Сигнал о начале полового созревания поступает из гипоталамуса — области головного мозга, представляющей собой высший центр регуляции вегетативных функций организма и являющейся местом взаимодействия нервной и эндокринной систем. У девочек период полового созревания связан с весом тела. Как правило, у девочек с большим весом пубертатный период наступает раньше, чем у их сверстниц, имеющих меньший вес.

Сигнал воздействует на гипофиз — железу внутренней секреции, играющую ведущую роль в гормональной регуляции организма. Получая сигнал, гипофиз высвобождает половые гормоны, контролирующие половое развитие, — лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Яичники и яички являются гонадами, то есть половыми железами, вырабатывающими половые продукты (яйца и сперматозоиды), а гормоны ЛГ и ФСГ, стимулирующие работу гонад, называются гонадотропинами.

Гипофиз высвобождает гонадотропины в кровь. При этом ФСГ способствует выработке эстрогена в яичниках, а ЛГ «раскалывает» яйцеклетку для овуляции и стимулирует выработку прогестерона пустым фолликулом. При дисфункции гипофиза и гипоталамуса эта сложная цепочка разрывается, и половое развитие может задержаться.

Чтобы уровни ЛГ и ФСГ достигли необходимого значения, требуется по крайней мере один год. После этого вся система начинает функционировать, и с этого времени организм вступает в настоящий пубертатный возраст: происходит развитие молочных желез, бедра становятся более широкими, увеличивается размер гениталий, начинаются менструации.

Обычно пубертатный возраст наступает между 10 и 13 годами.

Выработка эстрогена. Очень важно следить за гормональным развитием девочки еще до начала периода созревания. Избыток или недостаток эстрогена, вырабатываемого яичниками, может оказать сильное негативное влияние на развитие организма подростка. Выработку эстрогена можно представить примерно в такой последовательности:

  1. уровень эстрогена в крови достигает необходимого значения;
  2. информация об этом поступает в гипоталамус;
  3. гипофиз прекращает выработку ФСГ;
  4. яичники перестают вырабатывать эстроген;
  5. когда уровень эстрогена в крови понижается, гипоталамус вновь заставляет гипофиз вырабатывать ФСГК;
  6. это в свою очередь приводит к тому, что яичники начинают вырабатывать эстроген;
  7. в результате в крови увеличивается содержание эстрогена. И так далее, круг за кругом, начиная с пубертатного возраста вплоть до наступления менопаузы. Но если бы этот цикл был таким простым, как описано!

Необходимый уровень эстрогена и прогестерона каждый месяц вырабатывается заново. ФСГ способствует повышению уровня эстрогена, своих пиковых значений эстроген достигает на 12-й день менструального цикла, в это время гипофиз получает сигнал к выбросу большого количества ЛГ, вызывая овуляцию — выход яйцеклетки из яичника. В то же самое время, на 14-й день менструального цикла, наряду с повышением уровня ЛГ отмечается подъем уровня ФСГ и тестостерона. Уровень всех половых гормонов повышается в середине цикла.

Небольшое повышение уровня тестостерона приводит к более ярко выраженному либидо. Исследования показывают, что в середине менструального цикла у женщины наблюдается более высокая половая возбудимость (наиболее благоприятный период для зачатия), чем в остальное время.

Эстроген и прогестерон оказывают влияние не на половое влечение, а на поддержание и сохранение влажности и структуры специфических женских тканей. Именно эти гормоны вызывают набухание молочных желез, увеличение цервикальной слизи, утолщение слизистой матки и т.д. Вот почему лечение многих женских заболеваний сводится к регулированию уровня женских и мужских гормонов в организме. Гормонотерапия может быть направлена на то, чтобы контролировать уровень гонадотропина и/или эстрогена и прогестерона.

Продолжительность менструации зависит от множества самых различных факторов.

Стрессовые и эмоциональные факторы являются наиболее важными в менструальном цикле. Эмоциональные стрессы снижают функцию гипоталамуса, который в свою очередь посылает более слабые сигналы в гипофиз для выработки ЛГ и ФСГ. Пониженные значения ЛГ и ФСГ приводят к снижению уровня эстрогена и прогестерона. Иногда это может проявляться аменореей — полным отсутствием менструаций. Синхронность менструаций у близких подруг является достаточно распространенной и носит название «синхронность закрытой шкалы». Одна из теорий пытается объяснить этот феномен наличием специального сексуального запаха тела — феромона.

Половое и психосексуальное развитие детей

КОНСИЛИУМ: ПСИХОЛОГ + ЭНДОКРИНОЛОГ

  • определение особенностей психосексуального развития вашего ребенка;
  • выявление отклонений и степени их выраженности;
  • установление причины нарушений;
  • программа коррекции или лечения.

Психосексуальное развитие — это формирование и осознание своей половой принадлежности, половой роли и ориентации. Оно начинается с рождения и заканчивается к 20-25 годам.
По законам физиологии половое развитие — это период между детством и зрелостью, в котором нейроэндокринные факторы влияют на физическое и психическое созревание организма.

В нашей клинике принята следующая классификация:
1. 0 — 5 лет. В этот период происходит формирование полового сознания ребенка под влиянием семьи, т.е. ребенок начинает осознавать свою принадлежность к тому или иному полу, понимать ее необратимость. В процессе научения ребенком на практике реализуются манеры поведения родителя своего пола.
2. 5 — 10 лет. Формирование половой роли в соответствии со своим полом. В норме у ребенка происходит идентификация с родителем своего пола (т.е. девочка идентифицируется с матерью, а мальчик — перенимает модель поведения отца). Однако, нередки случаи, когда этот процесс может быть искажен в силу ряда причин.
3. 10 — 20-25 лет. Формирование психосексуальных ориентаций, обуславливающих выбор объекта полового влечения и форм его реализации. Психосексуальная ориентация подразумевает под собой то представление, которое сложилось у юноши или девушки относительно объекта его/ее влечения, с характеристикой черт этого объекта (пола, возраста, телосложения и т. п.). В связи с этим для молодых людей весьма характерно повышенная влюбленность во множество объектов, частая их смена, то есть становление психосексуальных предпочтений происходит путем проб и ошибок, что в последующем приводит к развитию гармоничных отношений с тем партнером, который, действительно, является наиболее подходящим для данного человека. А «застревание» с юности на одном объекте любви не является, как это могло бы показаться на первый взгляд, хорошим знаком. Наоборот, это скорее признак некой ригидности, нарушения психосексуального развития, отсутствие гибкости, и как следствие, трудностей в адаптации.

Причины нарушения полового развития:
1. Биологические: нарушения в работе эндокринной системы.
2. Психологические: нарушения в работе центральной нервной системы.
3. Социальные: неправильное половое воспитание (к примеру, запрет на обсуждение в семье тем, связанных с сексом, осуждение и «порочность», греховность данной темы).

Физиология психосексуального развития

Главной системой, отвечающей за активацию полового созревания является гипоталамо-гипофизарно-гонадная система, работающая по принципу обратной связи. Гипоталамус вырабатывает гонадотропин-рилизинг гормон, стимулирующий гипофиз. Гипофиз в свою очередь продуцирует ЛГ и ФСГ, которые воздействуют на яичники или яички, тем самым, стимулируя выброс половых стероидов: тестостерона и эстрадиола.

В различные периоды развития ребенка гонадотропная активность весьма вариабельна. В период от 1 мес до 1,5 лет отмечается повышенная активность системы, носящая название «Мини пубертат», далее, в период от 2-х до 6 лет отмечается «период покоя», при котором уровни ЛГ и ФСГ минимальны, и с 8-9 лет система вновь активизируется, обеспечивая половое развитие и дальнейшую репродуктивную функцию.

В период от 2-х до 6 лет гонадотропная активность минимальная, это так называемый «период покоя».

У мальчиков и девочек появление вторичных половых признаков происходит в разные сроки. У мальчиков первым признаком является увеличение тестикул (яичек) (более 4мл считается признаком активации пубертата), затем появляется лобковое оволосение и увеличение пениса. Ростовой скачок приходится на период от 10-13 лет до 16,5-17,5 лет.

В отличие от мальчиков, у девочек первые признаки полового развития появляются с 8-13 лет в виде увеличения молочных желез. Затем следует половое оволосение. Менархе приходится на период от 10 до 16,5 лет, а ростовый скачок отмечается раньше, чем у мальчиков — 9,5 до 14,5 лет.

Стоит отметить, что первые импульсные пики половых гормонов в раннем пубертате начинаются в ночное время, достигая максимальной амплитуды и длительности в период пубертата.

В это время завершается формирование психосексуального развития, окончательно оформляется психосексуальная ориентация, социальные ожидания (представление о том, как должны вести себя мужчины и женщины), выбор полового партнера и регулярная половая жизнь.

Патофизиология

Нарушение на одном из этих этапов затрудняет благополучное прохождение следующего, то есть каждый этап задает важный фундамент для развития. Без правильного формирования собственной половой идентичности никак невозможно гармоничное формирование психосексуальной ориентации, установок и социальных ожиданий.

Клиника нарушений полового развития:

  • задержка роста;
  • высокий рост по сравнению со сверстниками;
  • позднее менархе;
  • раннее менархе;
  • отсутствие менархе;
  • изолированное телархе;
  • юношеская гинекомастия;
  • крипторхизм.

Необходимо ли это лечить? Да!

В диагностике (в случае выявленных отклонений) и коррекции нарушений необходим комплексный подход, осуществляемый совместными усилиями врача-эндокринолога и медицинского психолога. В нашем центре вы в один день сможете пройти обследование специалистов в целях диагностики состояния, и в случае выявления отклонений будут проведены все необходимые терапевтические мероприятия!

Л.И. Данилычева, Е.В.Щетинина, НДЦ клинической психиатрии

Половое развитие: норма или патология.

Половым развитием называют период между детством и половой зрелостью, происходящем под контролем нейроэндокринных факторов, и обеспечивающих ряд изменений, приводящих к физической и психической зрелости организма.

Главной системой, отвечающей за активацию полового созревания является гипоталамо-гипофизарно-гонадная система, работающая по принципу обратной связи. Гипоталамус вырабатывает гонадотропин-рилизинг гормон, стимулирующий гипофиз. Гипофиз в свою очередь продуцирует ЛГ и ФСГ, которые воздействуют на яичники или яички, тем самым, стимулируя выброс половых стероидов: тестостерона или эстрадиола.

В различные периоды развития ребенка гонадотропная активность весьма вариабельна. В период от 1 мес до 1,5 лет отмечается повышенная активность системы, носящая название «Мини пубертат», далее, в период от 2-х до 6 л отмечается «период покоя», при котором уровни ЛГ и ФСГ минимальны, и с 8-9л система вновь активизируется, обеспечивая половое развитие и дальнейшую репродуктивную функцию.

Патологией мини-пубертата у мальчиков считается крипторхизм, так как в отсутствии стимуляции ЛГ, не происходит выработки тестостерона, который влияет на процесс опущения яичка. У девочек, при повышенной выработке ФСГ, может отмечаться изолированное увеличение молочных желез, носящее название «Изолированное телархе», при этом темпы роста и физического развития при этом состоянии нормальные. Лечения эта ситуация не требует. Однако в 0,1% случаев Изолированное телархе может переходить в Истинный пубертат, поэтому такие дети требуют наблюдения.

В период от 2-х до 6 лет гонадотропная активность минимальная ,это так называемый «период покоя», патологией данного этапа является Преждевременное половое развитие.

Преждевременным половым развитием (ППР) называется появление вторичных половых признаков до 8-ми лет у девочек и до 9-ти лет у мальчиков. Вторичными половыми признаками считается увеличение молочных желез, менструации, появление лобкового и подмышечного оволосения, увеличение размеров яичек и полового члена. Кроме этого при активации полового созревания изменяется архитектоника тела, ускоряются темпы роста и меняется поведение. Формы ППР разделяется на: центральное и периферическое. При центральном ППР, происходит активация гонадотропной системы по анологии с нормальным пубертатом, но раньше срока. Причинами такой активации могут служить опухоли гипоталамуса, органические поражения ЦНС, травмы, нейроинфекции, последствия лучевой терапии. ППР приводит к патологически низкому росту в результате преждевременного закрытия ростовых зон под действием половых стероидов, и является тяжелой психологической травмой для детей и их близких.

У мальчиков центральные формы ППР встречаются реже чем у девочек, однако частота выявлений патологии ЦНС у мальчиков выше.

Половое развитие или Пубертатный период, при котором происходит активация гонадотропной функции, активация гонадной функции и как следствие развитие вторичных половых признаков, ростовой скачок, формирование репродуктивной функции.

У мальчиков и девочек появление вторичных половых признаков происходит в разные сроки. У мальчиков первым признаком является увеличение тестикул( более4 мл считается признаком активации пуберата) , затем появляется лобковое оволосение и увеличение пениса. Ростовой скачок приходится на период от 10-13лет до 16,5-17,5 лет.

В отличие от мальчиков, у девочек первые признаки полового развития появляются с 8-13 лет в виде увеличения молочных желез. Затем следует половое оволосение. Менархе приходится на период от 10 до 16,5 лет, а ростовой скачок отмечается раньше, чем у мальчиков- с 9,5 до 14,5 лет.

Стоит отметить, что первые импульсные пики половых гормонов в раннем пубертате начинаются в ночное время, достигая максимальной амплитуды и длительности в период пубертата.

Патологией этапа полового созревания является Задержка пуберата или Гипогонадизм. Критериями задержи пубертата является отсутствие роста молочных желез у девочек до 12,5-13л, и отсутсвие роста тестикул у мальчиков до 13,5л.

Гипогонадотропный гипогонадизм наиболее часто встречается у мальчиков. Существуют различные формы гипогонадотропного гипогонадизма: транзиторный(задержка пубертата при соматических и эндокринных заболеваниях, недостаток питания, конституциональная задержка роста); врожденный и приобретенный(опухоли гипоталамо-гипофизарной системы).

У девочек задержка пубертата встречается значительно реже и чаще связан с синдромом нервной анорексии или врожденными синдромами.

Но наиболее распространенной формой гипогонадотропного гипогонадизма является конституциональная задержка роста и пубертата. Это состояние, при котором половое развитие возникает позже нормативных сроков, но протекает нормально и не влияет на фертильность.
Возникает вопрос, необходимо ли лечить этих детей? Существует ряд медицинских а в большей степени психологических проблем, с которыми сталкивается пациент и врач.

Данилычева Л.И., НДЦ клинической психиатрии

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: