\

Морфологические изменения при хронических воспалениях легких

Первые признаки пневмонии: симптомы и причины

  • 2

Пневмония или воспаление легких – это заболевание легких преимущественно инфекционного происхождения с поражением концевых участков легких – альвеол и нарушением газообмена на их уровне. Альвеолы заполняются жидкостью или гнойным материалом, вызывая кашель с мокротой, реже кровохарканье, жар, озноб и затрудненное дыхание. Пневмонию могут вызывать различные микроорганизмы, включая бактерии, вирусы и грибы.

Пневмония может варьировать от легкой до угрожающей жизни, наиболее опасное для младенцев и детей младшего возраста, людей старше 65 лет и людей с ослабленной иммунной системой.

Симптомы пневмонии

Признаки и симптомы пневмонии варьируются от легких до тяжелых, в зависимости от таких факторов, как тип микроба, вызывающего инфекцию, возраст и общее состояние здоровья. Легкие признаки и симптомы часто похожи на симптомы простуды или гриппа, но они длятся дольше.

Признаки и симптомы пневмонии могут включать в себя:

  • Боль в груди, когда вы дышите или кашляете
  • Кашель с мокротой
  • Сбивчивое дыхание (одышка) при меньшей нагрузке, разговоре, в покое
  • Усталость
  • Температура тела ниже нормальной (у взрослых старше 65 лет и людей со слабой иммунной системой)
  • Изменение настроения, аппетита, физической активности у пожилых (в сочетании с другими факторами)
  • Тошнота, рвота или диарея (в редких случаях)

У новорожденных и младенцев может не быть никаких признаков инфекции. Может быть рвота, лихорадка и кашель, беспокойство, усталость и отсутствие энергии, а также проблемы с дыханием и приемом пищи.

Когда обратиться к врачу

Обратитесь к врачу, если у вас проблемы с дыханием, боль в груди, постоянная лихорадка (38.5 C) или выше, кашель, особенно если вы кашляете с мокротой.

Важно, чтобы обращались к врачу люди из групп риска:

  • Взрослые старше 65 лет
  • Дети младше 2 лет с признаками и симптомами
  • Больные с экзогенной интоксикацией (алкоголь, наркотики)
  • Люди с плохим и удовлетврительным состоянием здоровья или ослабленной иммунной системой
  • Пациенты с хроническими заболеваниями, особенно в стадии декомпенсации (обструктивный бронхит, сердечная недостаточность, сахарный диабет, цирроз печени)
  • Люди, получающие химиотерапию или лекарства, которые подавляют иммунную систему
  • Длительно лежащие в постели

Для некоторых пожилых людей и людей с сердечной недостаточностью или хроническими заболеваниями легких пневмония может быстро стать опасным для жизни состоянием.

Причины пневмонии

Пневмонию могут вызвать многие микроорганизмы. Наиболее распространенными являются бактерии и вирусы в воздухе, которым мы дышим, особенно в воздухе помещений. иммунитет человека обычно предотвращает заражение этими микроорганизмами легких. Но иногда эти микробы могут подавить иммунную систему, даже если здоровье в целом хорошее.

Пневмония классифицируется в соответствии с типами микроорганизмов, которые ее вызывают и места возникновения инфекции.

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония является наиболее распространенным типом пневмонии. Это происходит за пределами больниц или других медицинских учреждений. Это может быть вызвано:

Бактерии: Наиболее распространенной причиной бактериальной пневмонии является пневмококк (лат. Streptococcus pneumoniae). Этот тип пневмонии может возникнуть сам по себе или после того, как вы простудились или заболели гриппом. Может затронуть одну часть (долю) легкого.

Бактериоподобные организмы. Mycoplasma pneumoniae также может вызывать пневмонию. Обычно он вызывает более легкие симптомы, чем другие виды пневмонии. Ходячая пневмония – это неофициальное название для данного типа пневмонии, которая обычно недостаточно серьезна, чтобы требовать постельного режима.

Грибы или плесень: Этот тип пневмонии чаще всего встречается у людей с хроническими проблемами со здоровьем или ослабленной иммунной системой, а также у людей, которые вдыхали большие дозы организмов. Грибки, вызывающие его, могут быть обнаружены в почве или птичьем помете и варьируются в зависимости от географического положения.

Вирусы. Некоторые вирусы, вирус гриппа, герпес-вирусы, аденовирусы вызывающие простуду, могут также вызывать пневмонию. Вирусы являются наиболее распространенной причиной пневмонии у детей младше 5 лет. Вирусная пневмония обычно легкая. Но в некоторых случаях это может стать очень серьезным.

Внутрибольничная пневмония

Некоторые люди заболевают воспалением легких во время пребывания в больнице из-за другой болезни. Больничная пневмония может быть серьезной, потому что бактерии, вызывающие ее, могут быть более устойчивыми к антибиотикам и потому, что люди, которые ее получают, уже больны и ослаблены. Люди, которые находятся на дыхательных аппаратах (ИВЛ), часто используемых в отделениях интенсивной терапии, подвержены более высокому риску этого типа пневмонии.

Пневмония, связанная с медицинским вмешательством

Это бактериальная инфекция, которая встречается у людей, которые находятся в учреждениях длительного ухода или получают лечение в амбулаторных условиях, включая центры диализа почек. Как и внутрибольничная пневмония, может быть вызвана бактериями, которые более устойчивы к антибиотикам.

Аспирационная пневмония

Аспирационная пневмония возникает, когда пациент вдыхает пищу, питье, рвоту или слюну в легкие. Аспирация более вероятна, если что-то нарушает нормальные рвотный или кашлевый рефлексы, например, повреждение мозга, чрезмерное употребление алкоголя или наркотиков.

Факторы риска

Пневмония может повлиять на любого. Но в двух возрастных группах риск повышен:

  1. Дети 2 лет или младше
  2. Люди в возрасте 65 лет и старше

Другие факторы риска включают в себя:

  • Нахождение в стационаре: повышается риск развития пневмонии, особенно в отделениях интенсивной терапии больниц, особенно при искусственной вентиляции лёгких.
  • Хроническое заболевание. Риски заболеть пневмонией повышаются при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или хронических заболеваних сердца, сахарном диабете, циррозе печени.
  • Курение. Курение нарушает естественную защиту организма от бактерий и вирусов.
  • Ослабленная или подавленная иммунная система. Люди с ВИЧ/СПИДом, перенесшие пересадку органов, болеющие туберкулёзом получающие химиотерапию или длительно принимающие стероиды.

Осложнения при пневмонии

Даже при лечении некоторые люди с пневмонией, особенно в группах высокого риска, могут испытывать осложнения, в том числе:

  • Бактерии в кровотоке (бактериемия). Бактерии, попадающие в кровь из легких, могут распространить инфекцию на другие органы, что может стать причиной нарушения функции этих органов и дальнейшего прогрессирования заболевания.
  • Затрудненное дыхание (одышка). При тяжёлых пневмониях, особенно на фоне хронических заболеваний легких, возникают проблемы с получением достаточного количества кислорода. Может потребоваться госпитализация и использование дыхательного аппарата (ИВЛ) на время лечения.
  • Накопление жидкости вокруг легких (плевральный выпот). Пневмония может вызвать накопление жидкости в тонком пространстве между слоями ткани, которые выстилают легкие и грудную полость (плевру).
  • Абсцесс легкого. Абсцесс возникает, если в легких образуется гной. Абсцесс обычно лечится антибиотиками. Иногда для удаления гноя требуется операция или дренаж с длинной иглой или трубкой, помещенной в абсцесс.

При подозрение на пневмонию обязательно обращение к врачу!

Не своевременное обращение, самолечение приводят к поздней диагностике, антибиотикорезистентности, различным осложнениям и даже летальному исходу.

Комментарий эксперта

Какие особенности у коронавирусной пневмонии?

Бактериальная пневмония отличается от пневмонии, вызванной коронавирусной инфекцией. Ковидная возникает после контакта с больным COVID-19, бактериальная развивается как осложнение заболевания, например, в результате переохлаждения, ОРВИ. Бактериальная обычно односторонняя, а коронавирусная – чаще всего двухсторонняя. Для ковидной пневмонии характерна высокая температура, быстрое нарастание дыхательной недостаточности часто при отсутствии кашля, в то время как бактериальная обычно протекает с невысокой температурой и сильным кашлем с мокротой. Коронавирусную пневмонию выявляют по характерному КТ-феномену – наличию в периферических отделах легких затемнений по типу матового стекла.

Профилактика пневмонии

Чтобы помочь предотвратить пневмонию:

  • Сделайте прививку. Доступны вакцины для профилактики некоторых видов пневмонии и гриппа. Рекомендации по вакцинации со временем меняются, поэтому обязательно проконсультируйтесь с врачом о своем статусе вакцинации, даже если вы помните, что ранее прививались от пневмонии.
  • Убедитесь, что ваши дети привиты. Врачи рекомендуют разные вакцины от пневмонии детям младше 2 лет и детям в возрасте от 2 до 5 лет, которые подвергаются особому риску пневмококковой инфекции. Дети, которые посещают детский сад должны быть привиты.
  • Соблюдайте правила гигиены. Чтобы защитить себя от респираторных инфекций, которые иногда приводят к пневмонии, регулярно мойте руки или используйте дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе.
  • Не курите. Курение нарушает естественную защиту легких от респираторных инфекций.
  • Держите свою иммунную систему сильной. Высыпайтесь, регулярно занимайтесь спортом, контролируйте вес и соблюдайте здоровую диету.
  • Своевременно лечите хронические заболевания.

Пульмонолог «СМ-Клиника» рассказала о бактериальной пневмонии у взрослых

По данным статистики бактериальными пневмониями в среднем около 1000 пациентов на 100 тысяч населения. Особенно часто эта форма болезни бывает у пожилых людей, старше 75 лет или тех, кто страдает хроническими патологиями

АЛЕНА ПАРЕЦКАЯ
Врач-патофизиолог,
иммунолог, эксперт ВОЗ

ЕЛЕНА ЗАРЯНОВА
К.м.н., врач-пульмонолог высшей категории,
сомнолог «СМ-Клиника»

Бактериальная пневмония – частое осложнение у пациентов, которые лечатся в стационаре и поликлинике. В последние годы отмечен рост тяжелых форм, которые приводят к летальному исходу.

Что нужно знать о бактериальной пневмонии

Что такое бактериальная пневмония

Бактериальная пневмония – это воспаление легких, которое провоцируют патогенные бактерии, проникающие в дыхательную систему.

Такое воспаление формируется при двух условиях: или сам организм ослаблен, когда иммунная система не может эффективно бороться с бактериями, или это очень агрессивные бактерии, которые преодолевают сопротивляемость организма. Обычно в той или иной мере присутствуют оба варианта.

Причины бактериальной пневмонии у взрослых

Бактериальная пневмония чаще всего вызвана бактериями, которые считаются частью микрофлоры дыхательных путей. Эти микроорганизмы относятся к категории условно-патогенных. Если организм здоров, не ослаблен, иммунная система работает исправно, бактерии никак не вредят. Но при стрессе, операциях, обострении хронических болезней, тяжелых ОРВИ бактерии могут стать опасны.

Есть два варианта бактериальных пневмоний – внебольничная и внутрибольничная. Они сильно различаются по виду бактерий, которые вызывают воспаление.

При внебольничной пневмонии воспалительный процесс обычно провоцирует пневмококк, гемофильная палочка или стрептококк.

Внутрибольничную пневмонию вызывают особо агрессивные бактерии, устойчивые ко многим антибиотикам. Эти возбудители обычно живут в клиниках – золотистые стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактерии и некоторые другие. Нередко такая пневмония возникает у людей, которым проводят ИВЛ.

Если пациенты страдают иммунодефицитом, у них пневмонию может вызывать легионелла, микоплазма, пневмококк, гемофильная палочка и пневмоцисты.

Бактерии проникают в легкие из воздуха, с током крови из воспалительных очагов в теле или с током лимфы, напрямую, при ранениях груди. Факторы риска, повышающие вероятность пневмонии, это:

  • частые ОРВИ и грипп;
  • вредные привычки (они ослабляют иммунитет);
  • постоянный стресс и переутомление;
  • дефицит витаминов и минералов;
  • возраст старше 65 — 70 лет;
  • проживание в зонах с загрязнением воздуха.
Читайте также  В каких случаях показано введение человеческой диплоидной клеточной вакцины?

Пневмония вероятна у людей с ХОБЛ, проблемами с сердцем, диабетиков, на фоне гайморитов, после операций и травм.

Симптомы бактериальной пневмонии у взрослых

Во многом симптомы воспаления легких зависят от того, какая бактерия их вызывает. Чем агрессивнее микроб, тем тяжелее проявления. Самые типичные проявления бактериальной пневмонии:

  • резкое повышение температуры, которая плохо сбивается жаропонижающими препаратами;
  • сильная потливость, озноб;
  • кашель, который с первых дней влажный, с обильной мокротой (имеет зеленоватый или ржавый цвет);
  • боли в грудной клетке, особенно при глубоком дыхании;
  • сильная слабость с недомоганием;
  • головная боль, ломота в мышцах и суставах;
  • бледность, землистый цвет кожи;
  • низкое давление, учащенный пульс;
  • частое дыхание, одышка, хрипы при дыхании.

Если пневмонию не лечить, могут развиваться дыхательная и сердечная недостаточность, токсикоз и даже летальный исход. Крайне редко бывают атипичные бактериальные пневмонии, у которых очень мало симптомов, они выражены слабо, но легкие поражены в значительном объеме.

Лечение бактериальной пневмонии у взрослых

Диагностика

Врач ориентируется на жалобы пациента и данные, которые он видит и слышит. Если доктор прослушает грудную клетку фонендоскопом, он услышит типичные хрипы, изменения дыхания и так называемую крепитацию (шум пораженного воспалением легкого). Подтвердить бактериальную пневмонию могут:

  • анализы крови, указывающие на серьезное воспаление (лейкоцитоз, изменения уровня белка, свертывания);
  • рентгенография грудной клетки с участками затемнения, где легкое поражено;
  • КТ легких, если на обычном рентгене диагноз не ясен;
  • посев мокроты на флору с выявлением конкретной бактерии (или нескольких) и определением чувствительности к антибиотикам;
  • сатурация (насыщение крови кислородом) менее 95%.

Дополнительно, если случай сложный, врач может назначить другие анализы.

Современные методы лечения

Лечить бактериальную пневмонию в легких и среднетяжелых случаях можно дома, под контролем врача. При тяжелых формах – в клинике, палате интенсивной терапии и реанимации. Показаны постельный режим, легкое диетическое питание и обильный прием жидкости (или введение ее внутривенно).

Основное лечение – антибиотики: врач подбирает их, основываясь на данных анализов. Чаще всего используют пенициллины, цефалоспориновую группу или макролиды. Если это отдельные формы пневмонии – подбирают более узконаправленные препараты. Лекарства принимают перорально внутрь или в инъекциях внутримышечно до 14 дней, при тяжелом течении их вводят внутривенно.

  • жаропонижающие препараты, противовоспалительные средства (Нурофен, Найз, Ибуклин, Ринза, Панадол);
  • гормональные препараты коротким курсом;
  • капельницы с белковыми, солевыми растворами, витаминами и глюкозой;
  • кислородная терапия;
  • препараты для откашливания мокроты (Бромгексин, АЦЦ, Амброксол, Флуимуцил).

По мере улучшения состояния врач добавляет в лечение дыхательную гимнастику, массажи, физиотерапию, ЛФК и последующую реабилитацию в санатории.

Профилактика бактериальной пневмонии у взрослых в домашних условиях

Меры профилактики достаточно простые:

  • своевременно лечите очаги хронической инфекции – гаймориты, тонзиллиты, отиты;
  • укрепляйте иммунитет за счет правильного питания, физической активности, приема витаминов;
  • проведите прививки от пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции и гриппа;
  • избегайте контакта с больными;
  • соблюдайте правила гигиены.

Популярные вопросы и ответы

Хотя бактериальная инфекция лечится антибиотиками, это не такое простое заболевание, как может показаться на первый взгляд. Воспаление легких может в короткие сроки привести к серьезным осложнениям, о которых нам рассказала врач-пульмонолог Елена Зарянова.

Чем отличается бактериальная пневмония от вирусной?

При бактериальной пневмонии первично поражаются альвеолы – они воспаляются и отекают, в них скапливается жидкость (экссудат), который пропитывает легочную ткань и приводит к ее уплотнению (инфильтрации и консолидации), уменьшению воздушности и нарушению газообмена в легких. Эти изменения приводят к падению уровня кислорода в крови, кислородному голоданию всего организма, развитию дыхательной недостаточности. Очаговые поражения в легких можно заподозрить при общем осмотре пациента и подтвердить при рентгенологическом исследовании легких.

Если говорить о бактериях, то пневмококк – самый частый возбудитель внебольничной пневмонии и на его долю приходится до 30 — 50% случаев. Поэтому клиническая картина пневмококковых пневмоний считается типичной для большинства внебольничных пневмоний. Развивается внебольничная бактериальная пневмония обычно после переохлаждения на фоне сниженного иммунитета, чаще в зимний период. Для бактериальной пневмонии характерно инфицирование легких при вдыхании секрета ротоглотки и реже ингаляционным путем.

Вирусная пневмония в отличие от бактериальной развивается в несколько этапов. Респираторные вирусы в первую очередь поражают эпителий верхних дыхательных путей, а затем спускаются в нижние дыхательные пути и поражают клетки альвеол (альвеоциты). Патогенное воздействия вирусов проявляется в ухудшении работы мукоцилиарного клиренса (аппарата нижних дыхательных путей, который обеспечивает защиту и очищение легких от воспалительных агентов). При этом облегчается проникновение бактерий в нижние отделы дыхательных путей, подавляется защитная, в том, числе антибактериальная функция клеток иммунитета, в результате чего создаются условия для формирования вирусно-бактериальных ассоциаций.

Микст-инфекция приводит к более тяжелому течению и изменению клинической картины заболевания, нарушению дренажной функции легких, к затяжному разрешению воспаления.

Какие могут быть осложнения при бактериальной пневмонии?

К наиболее частым осложнениям внебольничной пневмонии можно отнести развитие бронхо-обструктивного синдрома, который проявляется сужением дыхательных путей и характеризуется:

  • появлением хрипов в грудной клетке;
  • усилением одышки;
  • развитием затрудненного дыхания и плохим отхождением мокроты.

Реже встречаются такие осложнения как плеврит, когда воспалительная жидкость поступает в плевральную полость, окружающую легкие, и сдавливает их снаружи. В этом случае у больного на стороне поражения может появиться боль в грудной клетке при дыхании, усилится или появиться одышка, резкой подняться температура.

Еще одним серьезным осложнением, требующим госпитализации пациента, является разрушение ткани в результате легочного воспаления с формированием в легких полостей, заполненных гнойным содержимым (абсцессов) и развитием системного септического воспаления, которое может привести к поражению различных органов и систем, развитию острой и тяжелой дыхательной, сердечной, почечной и печеночной недостаточности.

У пациентов пожилого возраста, лиц с иммунодефицитными состояниями, имеющими хронические заболевания, риск осложнений от пневмонии очень высок, в связи с чем таких пациентов целесообразно сразу госпитализировать в стационар.

Когда вызывать врача на дом при бактериальной пневмонии?

Только врач может определить дальнейшую тактику ведения и лечения пациента. Не каждая пневмония требует госпитализации в стационар. Легкие и неосложненные формы пневмонии могут лечиться не дому. Но, если врачом принято решение о домашнем лечении, то больной должен находиться под пристальным наблюдением медицинских работников поликлиники или службы медицинской помощи на дому. В первые 6 часов после установления диагноза больному необходимо получить первую дозу антибиотика, рекомендованного врачом.

Если у больного к 3-му дню заболевания нет улучшения состоянии от назначенной антибактериальной терапии или отмечает постепенное нарастание дыхательных симптомов, повышение температуры тела и симптомов общей интоксикации к 7-му дню заболевания, то необходимо вызвать на дом врача или бригаду скорой помощи для решения вопроса о замене антибактериального препарата и возможной госпитализации с целью дальнейшего подбора лечения и дообследования в условиях стационара.

Бактериальная пневмония развивается быстро, начинается остро и проявляется следующими симптомами:

  • повышение температуры тела,
  • появление кашля с мокротой, чаще гнойного характера,
  • боль в грудной клетке при дыхании,
  • признаки общей интоксикации: сердцебиение, головные боли, потеря аппетита и тошнота, слабость, потливость и др.

При этих жалобах больному необходимо в ближайшее время обратиться за медицинской помощью к врачу поликлиники с целью обследования и уточнения диагноза, определения места своего лечения (в домашних условиях или в стационаре) или вызвать на дом врача или бригаду скорой помощи (если температура тела выше 38 °С, развилась выраженная одышка, имеются признаки общей интоксикации, нарушение гемодинамики в виде учащенного пульса, снижения или повышения артериального давления и т.д.).

Можно лечить бактериальную пневмонию народными средствами?

Антибиотики являются основными и эффективными препаратами для лечения бактериальных пневмоний. Никакой речи о народных средствах в качестве первой линии лечения при пневмонии идти не может. Народные средства могут быть использованы только в качестве дополнительных средств для облегчения некоторых симптомов заболевания.

Пневмония

Пневмония или бактериальная пневмони́я (др.-греч. πνευμονία — воспале́ние лёгких) — воспаление лёгочной ткани инфекционного происхождения. Пневмония может протекать как самостоятельное заболевание или как осложнение других болезней.

Сегодня под понятием «бактериальная пневмония» подразумевается инфекционное заболевание дистальных (дальних) отделов дыхательного тракта, характеризующееся вовлечением в патологический процесс в первую очередь альвеол, бронхов мелкого калибра и бронхиол. Это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, проявляющихся очаговым поражением лёгких, с внутриальвеолярной экссудацией и различной степенью выраженности интоксикации и лихорадочной (температурной) реакции.

Развитие воспаления в альвеолах принципиально отличает пневмонию от других инфекций респираторного тракта. Инфекции, локализующиеся дистальнее (дальше) голосовых связок (трахеит, бронхит, бронхиолит), принято называть инфекциями нижних дыхательных путей. Инфекции с локализацией выше или до голосовых связок, т.е. инфекции верхних дыхательных путей (ларингит, фарингит и ринит) имеют, как правило, вирусное происхождение и характеризуются в целом благоприятным прогнозом.

В «Международной классификации болезней» из раздела «ПНЕВМОНИЯ» исключены заболевания легких, обусловленные воздействием физических (лучевой пневмонит) и химических («бензиновая» пневмония) факторов, заболевания, имеющие аллергическое («эозинофильная» пневмония) и сосудистое (инфаркт лёгкого, гранулематоз Вегенера) происхождение, а также воспалительные процессы, вызываемые специфическими патогенами (чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и другие).

Необходимо отметить особую важность разграничения вирусных респираторных инфекций и бактериальной пневмонии. Вирусные респираторные инфекции (прежде всего грипп), безусловно, являются основным фактором риска развития воспаления лёгких. Вызываемые вирусами патологические изменения в лёгочной ткани называть пневмонией нельзя. Бактериальная пневмония качественно отличается от вирусного (чаще всего интерстициального) поражения лёгких, а термин «вирусно-бактериальная пневмония» считается не удачным. Термин «хроническая пневмония» практически вышел из употребления.

Заболеваемость в большинстве стран составляет 10-12 на 1000 населения. В 50% случаев пневмония является причиной смерти при инфекционных заболеваниях у пожилых людей и в 90% случаев от респираторных инфекций среди людей старше 65 лет. Ежегодно в США, например, регистрируют более 4 млн. больных пневмонией.

  • алкоголизм,
  • ХОБЛ(хроническая обструктивная болезнь легких) и курение,
  • декомпенсированный сахарный диабет,
  • пребывание в домах престарелых,
  • не санированная полость рта,
  • эпидемия гриппа,
  • бронхоэктазы, муковисцидоз,
  • внутривенное введение наркотиков,
  • локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома),
  • постоянный контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха.

Пневмонию могут вызывать более 100 видов микроорганизмов. К числу таких возбудителей, прежде всего, следует отнести пневмококк — Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев заболевания) и, так называемые, атипичные микроорганизмы, на долю которых в общей сложности приходится от 8 до 30% случаев заболевания:Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. К редким (3-5%) возбудителям пневмонии относят: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia.

Очень часто у взрослых пациентов, выявляется смешанная инфекция или коинфекция. Практически у каждого второго больного с пневмококковой пневмонией одновременно удаётся обнаружить признаки микоплазменной или хламидийной инфекции.

Читайте также  Поза гирлянды для улучшения пищеварения

Пути проникновения инфекции:

  • аспирационный (попадание содержимого ротоглотки в трахею, бронхи – чаще всеговыявляют Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae),
  • ингаляционный (воздушно-капельный) — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila psittaci,
  • и гематогенный (диссеминация из вне легочного очага) — Staphylococcus aureus.

Подозрение на пневмонию должно возникать при появлении лихорадки, в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные также могут жаловаться на непонятную слабость, утомляемость, потливость по ночам. У пациентов пожилого и старческого возраста симптомы со стороны дыхательной системы менее демонстративны или могут отсутствовать вовсе, а на первый план в картине заболевания выходят симптомы общего характера: сонливость, спутанность сознания, беспокойство, нарушения сна, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, признаки обострения хронических заболеваний.

Самым важным диагностическим исследованием является рентгенография грудной клетки.
Изменения на рентгенограмме (распространённость инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) характеризуют степень тяжести заболевания и служат основой в выборе антибактериальной противовоспалительной терапии. Рентгенография позволяет оценить динамику развития болезни и полноту выздоровления.

Показания к назначению КТ:

  • на фоне клинической симптоматики пневмонии рентгенологические изменения в лёгких отсутствуют;
  • при рентгенологическом исследовании пациента с предварительным диагнозом пневмония выявлены нетипичные для пневмонии изменения (ателектаз, инфаркт лёгкого, абсцесс лёгкого и др.);
  • рецидивирующая или затяжная пневмония, при которой длительность инфильтративных изменений в лёгочной ткани превышает 4 недели.

Диагноз «пневмония» устанавливается при наличии рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации лёгочной ткани и, по крайней мере, двух из нижеперечисленных признаков:

  • остро возникшей лихорадки (>38,0 °С);
  • кашля с мокротой;
  • физикальных признаков (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  • лейкоцитоза более 10х109/л и/или палочкоядерного сдвига (>10%).

Затяжная пневмония. У большинства больных через 3-5 дней эффективной антибактериальной терапии нормализуется температура тела и регрессируют прочие клинические проявления заболевания. При этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстаёт от клинического. В тех же случаях, когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удаётся достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в лёгких, следует говорить о затяжной, не разрешающейся или медленно разрешающейся пневмонии. В этом случае показано проведение в срочном порядке дополнительного обследования: КТ органов грудной клетки, бронхоскопии и др.

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония — заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких и клиническими проявлениями спустя 48 ч и более после госпитализации в стационар по какому-то иному поводу.
Внутрибольничная пневмония занимает 2-е место среди всех нозокомиальных инфекций (15-20%) и является самой частой госпитальной инфекцией (>45%) в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Частота пневмонии составляет 0,5-1% общего числа госпитализированных больных и 15-20% — от числа больных, находящихся в ОИТ. Распространённость зависит от возраста больных, составляя 5% среди пациентов в возрасте до 35 лет и более, 15% — у лиц старше 65 лет.

Профилактика. В качестве главного фактора риска пневмонии рассматривается курение и сопутствующая ему ХОБЛ. Поэтому борьба с курением является важной и неотъемлемой частью профилактических мероприятий. Пневмония это частое и нередко тяжёлое осложнение гриппа, а профилактика гриппа (вакцинация) приобретает особую актуальность у лиц с факторами риска: пациенты в возрасте 60 лет и старше; пребывающие в учреждениях длительного ухода; имеющие сопутствующие хронические сердечно-сосудистые, бронхолёгочные, почечные заболевания, неконтролируемый сахарный диабет, гемоглобинопатии и др.

Вирусная пневмония

Пневмония — это воспаление легких, вызванное тем или иным инфекционным возбудителем — вирусом: коронавирусом, аденовирусом и др.

Патогенные микроорганизмы попадают в организм человека воздушно-капельным или контактно-бытовым путем. Если вирусная инфекция беспрепятственно проникает по дыхательным путям к паренхиме легких, а иммунитет человека не может ей противостоять, начинается воспалительный процесс — иногда с осложнениями (плевральный выпот, абсцедирование, фиброз легких).

Возбудителем пневмонии могут быть:

  • Аденовирус;
  • Респираторный синцитиальный вирус;
  • Синегнойная палочка;
  • Герпесвирус;
  • Цитомегаловирус;
  • Энтеровирус;
  • Вирус Эпштейна-Барр;
  • Вирус парагриппа;
  • Вирус кори;
  • Вирусы гриппа типа А и В;
  • Коронавирусы (SARS-CoV, SARS-CoV2, MERS-CoV);
  • Streptococcus pneumoniae;
  • Haemophilus influenzae (палочка Афанасьева-Пфейффера);
  • Escherichia coli;
  • Mycoplasma pneumoniae и др.

Этиология пневмонии

Такие респираторные инфекции по-разному ведут себя в организме человека: одни поражают альвеолы и интерстиций, другие — бронхиолы, в одних случаях вирусы провоцируют воспаление легких «‎молниеносно»‎, в течение нескольких суток, в других — постепенно, «спускаются» по носоглотке, трахее и бронхам, вызывая пневмонию только через месяц. Наконец, инфекции предпочитают разные сегменты легких для локализации, а иногда распространяются хаотично и диффузно.

Таким образом, для каждой вирусной пневмонии, в зависимости от типа возбудителя, характерен типический паттерн. Иногда уже по одному «‎рисунку» пневмонии на КТ-сканах возможно отличить, например, аденовирусную пневмонию от респираторно-синцитиального вируса. Для уточнения типа инфекционного возбудителя пациенту назначается лабораторное исследование (анализ отделяемого из носоглотки, ПЦР, тест на иммуноглобулины и др.).

Вирусной пневмонии, как правило, сопутствует резкое ухудшение самочувствие, высокая температура, симптоматика острого респираторного заболевания (кашель, затрудненное дыхание), интоксикация организма. Однако известны случаи, когда внебольничная пневмония на ранней стадии развивалась без ярко выраженных симптомов, которые сложно отличить от ОРВИ.

Механизм развития вирусной пневмонии следующий — вирус проникает в альвеолоциты (клетки легких), закрепляется в них и начинает размножаться. В результате клетки погибают. В ответ на заражение крови вирусом, лейкоциты и лимфоциты — защитные клетки организма — выделяют цитокины. Однако это приводит к скоплению жидкого экссудата в альвеолах, вследствие чего легочная ткань отекает, а человеку становится трудно дышать, поскольку количество функциональных альвеол — маленьких ячеек, в которых хранится кислород — сокращается.

Атипичная пневмония — это воспаление легких вызванное ранее неизвестным и неопределимым возбудителем, при этом клинические проявления заболевания необычны и не поддаются известной медицинской классификации.

Вирусным пневмониям особенно подвержены маленькие дети и пациенты с иммунодефицитом, поскольку у организма таких пациентов не достаточно защитных ресурсов (антител). Более 90% всех пневмоний у детей — это вирусное поражение легких.

Симптомы вирусной пневмонии

В зависимости от типа возбудителя (вида пневмонии), заболевание развивается по-разному. Например, у аденовируса острое начало — высокая температура, конъюнктивит, сильная боль в горле и продолжительный ринит, при котором дышать носом невозможно.

Пневмония, ассоциированная с коронавирусом, развивается постепенно — сначала пациента беспокоит лишь невысокая температура (37-38 градусов) и слабость. Однако температура держится долго, а на 5-6 сутки может появиться явная одышка, боль в груди, сухой кашель, указывающие на поражение легких.

Тяжело протекает воспаление легких, которое возникает на фоне обычного гриппа. Болезнь начинается с высокой температуры (до 40 градусов), озноба, затуманенности сознания, болей во всем теле. Пациента беспокоят респираторные симптомы (кашель и насморк), выраженные однако не очень интенсивно. Иногда вирус поражает слизистую оболочку глаз (коньюктивит). Больному эпизодически становится лучше, однако за короткий срок самочувствие может резко ухудшиться. О критическом состоянии пациента свидетельствует посинение кожи, усиление кашля и одышки, боли и снижение артериального давления.

К наиболее распространенным, общим признакам вирусной пневмонии относятся:

  • Высокая температура;
  • Симптомы острого респираторного заболевания: кашель, нехватка воздуха, одышка;
  • Слабость, ломота в костях, мышечные и головные боли;
  • Боль или дискомфорт в грудной клетке;
  • Нарушение работы других органов и систем: расстройство ЖКТ, коньюктивит, скачки давления.

При подозрении на вирусное поражение легких измеряют сатурацию крови кислородом с помощью пульсоксиметра. Если показатель ниже 95%, пациенту необходима медицинская помощь. В норме процент насыщенности крови кислородом = 100 или близок к этой цифре.

Полисегментарная вирусная пневмония

Если на КТ выявлено, что воспалительные очаги и инфильтраты присутствуют не в одном сегменте легкого, а в нескольких, такую пневмонию называют полисегментарной.

Легкие принято визуально делить на 21 сегмент — 11 с правой и 10 с левой стороны. Двусторонняя пневмония вирусного происхождения встречается наиболее часто. Например, «матовые стекла» при коронавирусной пневмонии обычно локализуются симметрично с обеих сторон вокруг бронхов или в боковых отделах легких. При пневмоцистной и гриппозной пневмонии они расположены с двух сторон диффузно.

Вирусная пневмония COVID-19

Все известные коронавирусы характеризуются стремительным (до 14 дней) развитием острой дыхательной недостаточности. Вирус быстро и агрессивно поражает легкие, вызывая не только обширный воспалительный процесс, но и сопутствующие осложнения: отек дыхательного органа, фиброз (рубцевание легких), острую сердечную недостаточность, миокардит.

Первый коронавирус типа B (SARS-CoV) был зарегистрирован в 2002 году, считается, что его первичные носители — подковоносые летучие мыши. В 2012 году мир охватила эпидемия коронавируса типа C MERS-CoV (ближневосточный респираторный синдром). Наконец в 2019 году случилась вспышка нового коронавируса типа B COVID-19 (или SARS-Cov2). Их объединяет то, что новые вирусы устойчивы, легко прикрепляются к паренхиме легких белковыми шипами и в короткий срок провоцируют обширное острое воспаление. Показатель летальных исходов — около 10%.

Однако не всегда причиной смерти от этих вирусов является пневмония. Например, если анамнез пациента осложнен атеросклерозом или миокардитом, вирус в первую очередь поражает сердечно-сосудистую систему. В целом семейство коронавирусов объединяет около 46 видов вирионов.

Подробнее о пневмонии, ассоциированной с COVID-19, в наше статьеЧто показывает КТ легких при коронавирусе?

Поражение легких при вирусной пневмонии

Инфильтрация легких при вирусной пневмонии на 3D-реконструкции дыхательных путей (КТ-3)

Читайте также  Структура яичников не соответствует длительности менопаузы

Для сравнения — так выглядят легкие в норме

Симптом «матового стекла» (инфильтраты) при вирусной пневмонии на посрезовых КТ-сканах

Стадии коронавируса: КТ-1, КТ-2, КТ-3, КТ-4

Вирусно-бактериальная пневмония

В некоторых случаях вирусная пневмония осложняется присоединением вторичной бактериальной инфекции. Так бывает, например, при респираторно-синцитиальном вирусе и коронавирусе (манифестируется на 6-7 сутки, сопутствует более выраженному отеку легочной ткани). Лечение вирусно-бактериальной пневмонии проводится с применением курса антибиоткиков, которые подбираются только после точного определения вида бактериальной инфекции.

КТ при вирусной пневмонии

Компьютерная томография легких при вирусной пневмонии считается «золотым стандартом»‎ диагностики. КТ покажет все воспалительные очаги в легких, скопление жидкости, воспаленные лимфоузлы на объемной 3D-томограмме. С помощью этого обследования можно наиболее достоверно оценить объем поражения легких, а в некоторых случаях предварительно определить, каким возбудителем вызвано заболевание, не произошло ли присоединение бактериальной инфекции к вирусной.

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет

  1. Котов М.А. Опыт применения компьютерной томографии в диагностике заболеваний органов дыхания у детей / Материалы X Невского радиологического Форума (НРФ-2018). – СПб., 2018, Лучевая диагностика и терапия. 2018. № 1 (9). — С. 149.
  2. Панов А.А. Пневмония: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение, 2020.
  3. Бова А.А. Пневмонии: этиология, патогенез, клиника, диагностика, 2016.
  4. Chl Hong, M.M Aung , K. Kanagasabai , C.A. Lim , S. Liang , K.S Tan. The association between oral health status and respiratory pathogen colonization with pneumonia risk in institutionalized adults, 2018.
  5. Yang-Pei Chang, Chih-Jen Yang, Kai-Fang Hu, A-Ching Chao, Yu-Han Chang, Kun-Pin Hsieh, Jui-Hsiu Tsai, Pei-Shan Ho, Shen-Yang Lim. Risk factors for pneumonia among patients with Parkinson’s disease: a Taiwan nationwide population-based study, 2016.
  6. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Министерство здравоохранения РФ, 2019.

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.

Реабилитация у больных, перенесших ковидную пневмонию. Лекция для врачей

Лекция для врачей «Легочная реабилитация для пациентов с новой коронавирусной инфекцией C0VID-19, внебольничной двусторонней пневмонией». Лекцию для врачей проводит кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории Мещерякова Наталья Николаевна

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Начальным этапом заражения является проникновения SARS-CoV-2 в клетки- мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АСЕ2)
  • Рецепторы АСЕ2 находятся на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС
  • Основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (АСЕ2) легких, что определяет развитие пневмонии
  • Гистологический срез альвеол
    • Альвеолы на гистологических срезах однородны по форме, имеют вид гексагональных миогогранников, средний размер 260-290 мкм.
    • Разделены между собой межальвеолярными перегородками (собственно стенки альвеол)
    • Альвеолярная стенка состоит из надклеточного слоя сурфактантного альвеолярного комплекса (САК), альвеолярного эпителия и его базальной мембраны, сети кровеносных капилляров, интерстиций, содержащие коллагеновые и эластические волокна, фибробласты фиброциты, мигрирующие клетки крови и клетки лимфоидного ряда, макрофаги, дендритические клетки и клетки Лангерганса
    • Альвеолы I типа (приходится 8% всех клеточных элементов) являются структурообразующими клетками, создающие конфигурацию альвеол
    • Альвеолы II (приходится 16% клеточных элементов: интерстициальных клеток, эндотелий кровеносных сосудов, альвеолярных макрофагов) – являются секретирующими сурфактант клетками

  • Пневмония вызывается ингаляцией или аспирацией микроорганизмов в альвеолы. Местная воспалительная реакция на микробы приводит к симптомам, таким как кашель, одышка, хрипы и низкому кислороду в крови. Высвобождение цитокинов в кровоток приводит к симптомам пневмонии, которые включают лихорадку, усталость, тахикардию и лейкоцитоз

  • Показатели КТ легких при коронавирусной пневмонии COVID-19

  • Легочная реабилитация для пациентов с коронавирусной пневмонией COVID-19
    • Восстановление функции легких и вентиляционно-перфузионных отношений
    • Влияние на мышечную слабость в следствии длительного обездвиживания
    • Влияние на психологический статус (тревожное состояние)
    • Восстановление когнитивных способностей
  • Основные мышцы, обеспечивающие дыхание

  • Пример 1
    • Пациент К., 39 лет, заболел остро 28.02.2020, после возвращения из Италии (20.02.2020)
    • У пациента поднялась температура до 37,4-38 °С, которая снижалась на прием парацетамола. На 4 день заболевания температура поднялась до 39 °С. С 03.03.2020, по назначению терапевта начал принимать амоксициллин
    • 04.03, в связи с резким ухудшением состояния (сохранялась температура до 39°С, сухой надсадный кашель, затрудненное дыхания, слабость) обратился в частную клинику, где провели КТ легких и диагностировала двустороннюю полисегментарную пневмонию
    • Анализы на РНК 2019-n Covot 04.03. 2020 результат положительный
    • Пациент был госпитализирован 04.03.20. После курса терапии, с положительной динамикой по клиническому состоянию, 2-мя отрицательными результатами на РНК SARS-CoV-2 ( последний тест от 13.03.20), пациент был выписан с рекомендациями проведения реабилитационных мероприятий. По анализам крови у пациента наблюдалось резкое снижение лейкоцитов и лимфоцитов. Пациент был выписан 24.03.2020
    • Поданным КТ легких от 08.03.2020-картина двусторонней полисегментарной пневмонии вирусного генеза. Поражение легких на 65%
    • УЗИ плевральных полостей от 09.03.2020-минимальный гидроторакс слева, на фоне локального снижения воздушности нижней доле левого легкого
    • В анамнезе пациент активно занимается спортом — большой теннис 5 раз в неделю. Не курит. Аллергическая реакция в виде отека Квинка на фенобарбитал, другой аллергии не отмечает
    • После выписки назначена терапия флуимуцилом 1200 мг в сутки
    • С 01.04.2020 начались реабилитационные мероприятия
  • Пример 1 продолжение. КТ легких от 13.03.2020

  • Пример 1 продолжение. Проблемы пациента
    • Сильная слабость
    • Одышка при привычной физической нагрузке
    • Ощущение нехватки воздуха, боли, мигрирующего характера в груди и спине
    • Сухой кашель
    • Мышечная слабость
  • Тренировка легких
    • Дыхательный тренажер Threshold IMT для реабилитации после COVID-19
    • Упражнения для верхней и нижней групп мышц. Будут рассмотрены в течении лекции
    • Вибрационно — компрессионная терапия при помощи виброжилета. Компрессия 10 Бар., частота 13 Гц, 20 мин.
      • Дренажный виброжилет — это аппарат состоящий из надувного жилета и устройства принудительной вентиляции грудной клетки — генератора пневмоимпульсов, который надувает жилет, сжимая грудную клетку с частотой до 20 Гц. Возникающие высокочастотные и малоамплитудные колебания стенок бронхов, с одной стороны, отделяют и мобилизируют липкий секрет в более крупные отделы респираторного тракта, откуда он легко дренируется, а с другой, разжижают вязкий секрет, улучшая его реологические свойства. Это технология очистки дыхательных путей

  • Улучшение вентиляционной способности легких. Рекрутировать гипервентиляционные зоны, улучшить дренажную функцию и кровообращение легких
    • Диафрагмальное дыхание
    • Дыхательные упражнения
    • Инспираторные тренажеры
    • Тренировка верхней группы мышц
  • Дыхательные упражнения
    • Изменение паттерна дыхания
    • Вдох через нос на раз-два-три, выдох через сомкнутые губы (как будто дуете на молочко) — снимает напряжение с альвеол и улучшает вентиляцию
    • Тренировка верхней группы мышц с правильным дыханием
  • Комплекс оздоровительных упражнений для реабилитации после COVID-19

  • Тренировка инспираторных мышц с помощью дыхательных тренажеров которые имеют ступенчатую возрастающую нагрузку
    • тренажер имеет пружинный клапан, который открывается только тогда когда инспираторное давление, создаваемое пациентом, превышает напряжение пружины
    • выдох происходит беспрепятственно через экспираторный подвижный клапан
  • Экспираторные тренажеры
    • Threshold PEP, флаттеры, шекеры (shaker), flow-ball, Акапелла
    • Тренажер предназначен для лечением положительным экспираторным давлением
    • Трешолд ПЭП- тренажер имеет пружинный клапан, который создает положительное давление при выдохе, давление пациент преодолевает путем напряжения экспираторный мышц
    • Усиленный выдох можно использовать для раскрывания дыхательных путей и очищения бронхов (откашливание мокроты)

  • Упражнения с верхней и нижней группой
    мышц
    • Тренировка ходьбой по ровной поверхности (упражнения для голеностопных суставах)
    • Степпер — по переносимости
    • Гантели или утяжелители (бутылки с водой)
    • Спортивные палки и другие снаряды
  • Вибрационно-компрессионная терапия
    • Восстанавливает проходимость бронхиального дерева в результате механического (вибрационного) отделения мокроты- в данном случае не актуально
    • Активизирует бронходилатацию путем воздействия на рефлексогенные зоны диафрагмы
    • Нормализует газообмен и улучшают кровоток
    • Стимулирует процесс регенерации в тканях легких
  • Перкуторы и виброперкуторы — создает волну, которая проходит по бронхам. Она как бы разбивает мокроту, тем самым способствуя улучшению ее отхождения. Прибор опасен при обструкциях. Может привести к коллапсу трахеи. Применяйте его только при нейромышечной патологии

  • Пример 1, продолжение
    • Кашель был купирован, ощущение стеснения в грудной клетки, одышки, нехватки воздуха и болевые ощущения купированы
    • Улучшилась работы скелетной мускулатуры и толерантность к физической нагрузке
    • По данным спирометрии от 16.04.2020. ОФВ1-103%, ФЖЕЛ-98%, ОФВ1ФЖЕЛ- 85%, МОС 25-111%, МОС 50-101%, МОС 75-92%, МОС 2575-107%
    • Клинический анализ крови от 23.04.2020 полная нормализация всех показателей, в том числе лейкоцитарной формулы
  • Пример 2
    • Пациент М, 52х лет, врач, работал в красной зоне
    • Заболел остро 27.04.20, когда у пациента поднялась температура до 38°С, появилась выраженная слабость, недомогание и легкий сухой кашель
    • Температура 38°С 4 дня, затем еще 3 дня субфебрилитет
    • Все время сильная слабость, ощущение нехватки воздуха
    • Терапия: плаквенил, сумамед, флуимуцил 1800 мг
  • Пример 2, КТ легких от 07.05.2020.

  • Пример 2, реабилитационная программа
    • Пациент продолжал прием флуимуцила в дозе 1800 мг в течение месяца
    • Использовал дыхательный тренажер Powerbreath Plus по 20 дыхательных движений сидя и 20 дыхательных движений стоя 2 раза в день
    • По данным функции внешнего дыхания патологии нет. После 14 дней использования дыхательного тренажера исчез дискомфорт при дыхании
  • Пример 2, КТ легких от 06.06.20

  • Что нельзя делать при реабилитации после COVID-19!
    • Надувать шарики
    • Дуть в трубочку через воду
    • Задувать свечки
    • Проводить методы искусственной физиотерапии, такие как — электро- магнитотерапией, ультразвуковые методы лечения

  • Поддержка нутритивного статуса
    Диета богатая белками и калориями, витаминами. Белковые препараты (эншур, нутризон, нутридринк и т.д.)
  • Психологическая помощь
    • Тревожное состояние
    • Депрессивные изменения
    • Страх смерти
    • Когнитивные изменения
  • Лето, что еще можно рекомендовать нашим пациентам.
    • Скандинавская ходьба
    • Велосипед
    • Активные прогулки
    • Плаванье
    • Климатотерапия: климат хвойных лесов, морских берегов и гор

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: