\

Методы определения высоты верхней челюсти и окклюзионной плоскости на протезируемом

Методы определения высоты верхней челюсти и окклюзионной плоскости на протезируемом

Для определения высоты верхней челюсти и установления окклюзионной плоскости в каждом отдельном случае изготовляют по полученной ранее модели временную или постоянную базисную пластинку с окклюзионным валиком.

Форма базисной пластинки должна строго соответствовать форме беззубой челюсти и не превышать размеров клапанной зоны. На базисной пластинке на место отсутствующих зубов изготовляют окклюзионный валик, который должен быть расположен по альвеолярной дуге и иметь эллипсоидную форму.

Техника изготовления базиса . Временные базисы могут быть изготовлены из различных материалов: воска, шеллака, стенса и пластмассы. Лучшими следует считать те материалы, которые пластичны при нагревании, не деформируются после неоднократного введения и выведения изо рта и не раздражают слизистую оболочку полости рта.

В практической деятельности ортопеда-стоматолога широкое распространение получило изготовление временных базисов из воска. Этому способствует их легкое и быстрое изготовление. Однако в летнее время в средней и северной полосе, а на юге в течение всего года восковыми базисами пользоваться весьма трудно. В этих условиях воск не имеет достаточной твердости, поэтому легко деформируется во рту.

При значительной атрофии альвеолярного отростка лучшим материалом для временного базиса протеза следует считать стене или пластмассу.

Начинающему врачу-ортопеду рекомендуется во все времена года пользоваться твердыми базисными материалами, так как манипулирование базисами из воска требует определенной быстроты в работе. Быстрота манипуляции приобретается опытом.

Приготовление постоянных базисов заключается в следующем. По полученному слепку отливают модель, на модели из пластиночного воска по точно соответствующим границам клапанной зоны формируют базис будущего протеза толщиной 2 мм. Восковой базис описанным ранее методом переводят на постоянный базисный материал протеза. Лучшие результаты получаются при применении пластмассы, которая легко обрабатывается и не набухает во рту. Изготовленный постоянный базис обрабатывают по краям, шабруют его рабочую поверхность (часть базиса, не прилегающую к слизистой оболочке). Для базиса изготовляют окклюзионные валики и укрепляют их на нем. Применяя постоянные базисы, врач имеет возможность более точно определить высоту нижнего отдела лица, основные ориентиры для пространственного расположения искусственных зубов, а также степени присасываемости базиса. Кроме того, врач, манипулируя недеформирующимся базисом, получает возможность более уверенно действовать при определении соотношений челюстей и высоты нижнего отдела лица. Постоянные базисы устойчивы на челюсти, не деформируются и этим уменьшают возможность ошибки при определении высоты нижнего отдела лица.

Дальнейшая технология изготовления зубного протеза изменяется таким образом, что базисы в последующих этапах заменяют собой модели. После определения высоты нижнего отдела лица базисы со стороны, прилегающей к слизистой оболочке, смазывают жиром, заливают гипсом и фиксируют в окклюдаторе или артикуляторе. После установления искусственных зубов в воске на базисе и проверки правильности их расположения во рту больного воск заменяют пластмассой. Недостатком метода следует считать усложнение технологии изготовления протеза и возможную деформацию базиса при повторной полимеризации пластмассы.

Изготовление окклюзионных валиков . Окклюзионные валики обычно изготовляют из воска; в отдельных случаях для специальных целей их изготовляют из стенса.

Для изготовления валиков из воска берут пластинку воска (или их обрезки), разогревают до эластического состояния и пальцами формуют валик длиной 12-15 см, шириной 0,8 см и высотой 1 см. Сформированный восковой валик изгибают по форме альвеолярного отростка и укрепляют расплавленным воском на временном или постоянном базисе. Затем окклюзионный валик обрабатывают и придают ему с окклюзионной стороны ровную плоскую форму. Высота валика в области фронтальных зубов в среднем равна 1,5 см (большая и меньшая высота валика зависит от степени атрофии альвеолярного отростка и тела челюсти), в области последнего моляра — 0,5-0,8 см, т. е. высота окклюзионного валика постепенно снижается от резцов к последнему моляру.

Техника установления высоты верхней челюсти базисами с окклюзионным и валиками и окклюзионной плоскости . Для определения необходимой высоты протеза для верхней челюсти в рот вводят и устанавливают на верхней челюсти базис с окклюзионным валиком. Установив базис на беззубую челюсть, шпателем отмечают на валике линию разреза рта. По установленной линии разреза рта удаляют излишни валика или добавляют высоту валика, если он выше линии разреза рта. Наличие параллельности созданной резцовой линии, установленной по линии разреза рта, со зрачковой линией проверяется установлением линеек: одной — на окклюзионный валик, другой — по зрачкам.

Определение окклюзионной плоскости в области жевательных зубов проводится двумя линейками следующим образом. Одну линейку устанавливают по носо-ушной линии, другую вводят в рот и устанавливают на окклюзионной плоскости. При этом линейки должны быть параллельны друг другу. В том случае, когда параллельности нет, ее создают добавлением воска к валику, если его недостаточно, или валик укорачивают, если он удлинен.

После установления окклюзионной плоскости приступают к формированию окклюзионного валика в области фронтальных зубов. Как ранее указывалось, оральная часть верхней челюсти после потери всех зубов уменьшается в переднезаднем направлении. В результате уменьшения челюсти при ортогнатическом и прогеническом прикусе создается прогеническое соотношение беззубых челюстей, при котором отмечается западание верхней губы. Поэтому установленным окклюзионным валиком строго по альвеолярной дуге не всегда восстанавливается передний отдел верхней челюсти.

Положение губ на окклюзионном валике имеет большое значение, так как оно придает лицу определенные характерные черты. Правильно оформленные валики в области фронтальных зубов создают характерный для данного человека рисунок рта и определяют степень прогнатии. Так, например, при ортогнатическом строении лицевого черепа рот неполногубый. Губастость, т. е. прохелия, имеет место при выраженном бипрогнатическом строении прикуса.

При небольшой общей прогнатии имеет место сочный, припухлый рот, с легкой прохелией губ. При прогнатии, обусловленной чрезмерным развитием верхней челюсти, верхняя губа укорочена, нижняя дает компенсаторную выраженную прохелию.

Функционально-компенсаторная прохелия нижней губы имеет место и при недоразвитии нижней челюсти (ложная прогнатия), она же типична для прогенического прикуса вообще.

Сформированный в области фронтальных зубов окклюзионным валик является главным ориентиром для расположения искусственных зубов на базисе и определения необходимой толщины вестибулярной части базиса протеза.

Методы определения высоты верхней челюсти и окклюзионной плоскости на протезируемом

Окклюзия — это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Определение центральной окклюзии является одним из важных этапов протезирования при частичной потере зубов. Он состоит в определении взаимоотношений зубных рядов. Непосредственное отношение к центральной окклюзии имеет высота нижнего отдела лица.

При имеющихся антагонистах высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами и ее необходимо только зарегистрировать.
При их потере она становится нефиксированной и ее необходимо определять.
При частичной потере зубов возможны следующие клинические варианты определения центральной окклюзии:

1) Зубы-антагонисты сохранились в трех функционально ориентированных группах зубов: в области передних и жевательных зубов с правой и левой сторон. Высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального количества окклюзионных контактов, регистрируют силиконовыми массами, не прибегая к изготовлению восковых окклюзионных валиков.
2) Зубы-антагонисты имеются, но они расположены только в двух функционально ориентированных группах (переднем и боковом отделах или только в боковых отделах справа или слева). В данном случае сопоставить модели в положении центральной окклюзии можно только с помощью окклюзионных восковых валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке окклюзионного валика нижней челюсти к верхней челюсти.
3) Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (окклюзии зубов не наблюдается). В этом случае речь идет о центральном соотношении челюстей.
Она складывается из нескольких этапов:
— формирования протетической плоскости;
— определения высоты нижнего отдела лица;
— фиксации мезиодистального соотношения челюстей.
Для фиксации центрального соотношения челюстей во 2-м и 3-м случаях необходимо изготовление восковых (лучше пластмассовых) базисов с окклюзионными восковыми валиками.

Существуют следующие методы установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии:

Функциональный метод — для установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижних зубов или восковой валик в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в стороны. После этого просят пациента поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого нёба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда устраняет рефлекторное выдвижение нижней челюсти вперед. Когда пациент закрывает рот и прикусные валики или окклюзионные поверхности зубов начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, чтобы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание зубных рядов.

Инструментальный метод предусматривает использование устройства, записывающего движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Положение центральной окклюзии соответствует вершине «готического угла», образующегося при записи латеротрузионных и протрузионных движений нижней челюсти. При частичном отсутствии зубов этот метод применяется редко, только в трудных случаях клинической практики. При этом проводят насильственное смещение нижней челюсти давлением руки врача на подбородок пациента для совпадения. В тяжелых клинических случаях так же возможно применение диагностической системы К7, данное диагностическое оборудование используется для анализа состояния жевательных мышц и траектории движения нижней челюсти, оценки шумов, возникающих в височно-нижнечелюстном суставе при движении нижней челюсти.

При значительном отсутствии зубов, а главное — при отсутствии пар антагонистов формирование окклюзионной поверхности осуществляется с помощью аппарата Ларина или двух специальных линеек. Окклюзионная поверхность должна проходить во фронтальной плоскости параллельно зрачковой линии, в боковых отделах — параллельно носоушной линии. По высоте плоскость окклюзионного воскового валика должна соответствовать линии смыкания губ. После определения высоты нижнего отдела лица припасовывают нижний восковой валик к верхнему. Валики должны плотно смыкаться в переднезаднем и трансверзальном направлениях, а их щечные поверхности должны быть в одной плоскости. При закрывании рта восковые валики одновременно соприкасаются в передних и боковых отделах, а восковые базисы плотно прилегают к поверхности слизистой оболочки. Все исправления проводят только на валике той челюсти, где сохранилось наименьшее число зубов (добавляют воск или снимают его излишки с помощью разогретого шпателя).

Читайте также  Как развеяться с пользой?

Существует несколько методов определения высоты нижнего отдела лица.

Анатомический — основан на изучении конфигурации лица.

Антропометрический — основан на данных о пропорциях отдельных частей лица.

• Анатомо-физиологический метод основан на определении состояния относительного физиологического покоя нижней челюсти, такого положения нижней челюсти, при котором жевательная мускулатура находится в состоянии минимального напряжения (тонуса), губы касаются друг друга на всем протяжении свободно, без напряжения, углы рта слегка приподняты, носогубные и подбородочная складки ясно выражены, зубные ряды разомкнуты (межокклюзионный промежуток в среднем 2-4 мм), головки нижней челюсти находятся у основания ската суставного бугорка.
При отсутствии передней группы зубов необходимо нанести следующие ориентиры:

линию косметического центра (среднюю линию) — для постановки центральных резцов;

линию клыков — проводится перпендикуляр от крыльев носа на вестибулярную поверхность окклюзионного валика; эта линия определяет ширину передних зубов до середины клыка;

линию улыбки — для определения высоты передних зубов; должна при улыбке пациента располагаться чуть выше линии шеек зубов.

Восковые валики извлекают из полости рта, охлаждают, разъединяют, убирают излишки воска, складывают по образовавшимся бороздкам и выступам.

После определения центральной окклюзии или центрального соотношения скрепленные между собой модели необходимо загипсовать в артикулятор (окклюдатор).

Выполнил врач стоматолог ортопед Елисеев С.М.

Новости

Компания Oneway Biomed провела

международный конгресс по базальной имплантации в российской столице спорта и отдыха – в гороед Сочи.

Керамические виниры: эстетика высшего класса!

3КОММЕНТАРИЙ
К СТАТЬЕ
Когда-то наши предки делали из керамики посуду, а сегодня из нее можно изготовить тончайшие пластинки, способные превратить нашу улыбку в настоящее произведение искусства. Речь идет о керамических винирах, с помощью которых можно придать зубам идеальную форму, эстетичный светлый оттенок и естественную прозрачную структуру.

На протяжении 20 лет компания «Колгейт-Палмолив» во всем мире проводит детскую образовательную стоматологическую программу «Ослепительная улыбка на всю жизнь». С 1991 года в ней приняли участие более 650 миллионов детей, говорящих на 30 различных языках и живущих в 80 странах мира.

Применение фторидов является на сегодняшний день одним из немногих научно обоснованных и доказанных методов эффективной кариеспрофилактики. Расширение наших знаний и понимания механизмов защитного действия фторидов во многом изменило отношение к различным методам фторпрофилактики.

Имплантация: мифы и реальность.МИФ ПЕРВЫЙ.

Говорят, имплантация — это мучительно больно.

Поставить имплантат не больнее, чем лечить кариес. Современные анестетики дают отличное обезболивание, а при отсутствии противопоказаний и при желании пациента имплантация может быть выполнена в присутствии анестезиологов.

Определение центрального соотношения челюстей

Клинический этап определения центрального соотношения при протезировании беззубых челюстей состоит из следующих подэтапов:

1) Подготовка окклюзионных валиков. При подготовке окклюзионных валиков производят следующие операции: а) уточнение границ восковых шаблонов; б) формирование вестибулярной поверхности и толщины верхнего валика; в) определение высоты верхнего окклюзионного валика; г) формирование протетической плоскости; д) припасовки нижнего валика к верхнему.

2) Уточнение границ окклюзионного валика заключается в устранении помех для его фиксации на протезном ложе и предупреждении деформаций верхней губы. Для этого следует проверить все границы воскового шаблона, освободив от него уздечки губ, щек и языка, боковые складки слизистой оболочки, крылочелюстные складки, а иногда и укоротить базис по линии «А».

3) Формирование вестибулярной поверхности и толщины верхнего окклюзионного валика в переднем участке диктуется следующими обстоятельствами. Атрофия альвеолярной части после потери зубов проявляется не везде одинаково. Так, на нижней челюсти кость убывает в первую очередь с вершины и язычной поверхности альвеолярного гребня. На верхней челюсти, наоборот, кость убывает с вершины гребня и его вестибулярной поверхности. Альвеолярная дуга при этом сужается, ухудшаются условия для постановки зубов, а в переднем отделе возникает западение верхней губы, придающее лицу старческий вид. Поэтому окклюзионный валик в переднем отделе верхней челюсти надо изготавливать с учетом произошедших изменений альвеолярного отростка. Чтобы внешний вид больного был восстановлен, иногда недостаточно расположить окклюзионный валик по альвеолярной дуге, а требуется нарастить его вестибулярную поверхность в переднем отделе.

4) При определении высоты верхнего окклюзионного валика руководствуются следующим. Режущие края центральных верхних резцов при закрытом рте совпадают с линией смыкания губ, а при разговоре края их выступают из-под верхней губы на 1,0-2,0 мм. Человек выглядит старше своего возраста, если при улыбке режущие края верхних резцов не видны. Руководствуясь этими соображениями, и определяют высоту верхнего окклюзионного валика. Введя шаблон в полость рта, просят больного сомкнуть губы. В этом положении на валик наносят линию смыкания губ и по ней устанавливают его высоту. Если край валика располагается ниже линии смыкания, его следует укоротить, если выше — нарастить полоской воска. В этом случае край его на 1,0-2,0 мм должен выступать из-под верхней губы.

5) Формирование протетической плоскости. После определения высоты верхнего окклюзионного валика переходят к формированию протетической (окклюзионной) плоскости, которая соответствует в переднем отделе зрачковой линии, в боковом — носоушной. Для этого используют две линейки. Для определения протетической плоскости в переднем отделе одну линейку устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую — на зрачковой линии. Параллельность этих линеек свидетельствует о правильности формирования окклюзионной (протетической) плоскости в этом отделе.

Затем формируют в боковых отделах протетическую плоскость, проходящую параллельно камперовской горизонтали, которая на лице соответствует носоушной линии, связывающей основание крыла носа с серединой козелка уха. Для проверки правильности ее направления, как и в первом случае, пользуются двумя линейками. Одну устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую — по носоушной линии. Параллельность линеек свидетельствует о правильности протетической плоскости. Если параллельности нет, то ее следует создать добавлением или удалением воска в зависимости от необходимости.

Протетическая плоскость служит зубному технику ориентиром для правильной установки постановочного стекла, по которому в дальнейшем будет сконструирован верхний зубной ряд. После формирования протетической плоскости верхний валик становится неприкосновенным.

6) Припасовка нижнего валика к верхнему. При этом добиваются плотного смыкания валиков в переднезаднем и трансверзальном направлениях и расположения их щечных поверхностей в одной плоскости. Исправления, которые могут при этом понадобиться, производят только (!) на нижнем валике. У хорошо припасованных валиков окклюзионные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. При закрывании рта они одновременно приходят в соприкосновение как в переднем, так и в боковых отделах. Неодновременное смыкание устраняют наращиванием или удалением воска в соответствующих отделах нижнего валика. Щечные поверхности валика должны лежать в одной плоскости.

Все замеченные недостатки устраняют, причем исправления делают только на нижнем, а не на верхнем валике. Последний не исправляют, поскольку его протетическая плоскость и ориентировочные линии в дальнейшем служат вехами для постановки зубов. После припасовки окклюзионных валиков переходят к определению межальвеолярной высоты.

7) Определение высоты прикуса или нижнего отдела лица влияет на внешний вид пациента. Наилучший эстетический и функциональный эффект протезирования достигается при оптимальном установлении высоты нижнего отдела лица. Для определения высоты нижнего отдела лица существует три метода: анатомический, антропометрический и анатомо-физиологический.

Анатомический метод основан на восстановлении правильной конфигурации лица пациента.

Антропометрический метод основан на принципе пропорциональности частей человеческого тела и, в частности, отдельных частей лица. Высота нижнего отдела устанавливается, согласно этому методу, с помощью циркуля «золотого» сечения Герингера, а также метода Водсворта-Уайта и Гизи.

Циркуль «золотого» сечения состоит из двух циркулей. Они соединены так, что ножки большого циркуля оказались разделенными в крайнем и среднем отношениях. Только на одной ножке больший отрезок расположен ближе к шарниру, а на второй — дальше от него. Какое бы расстояние ни измеряли этим циркулем, средняя ножка всегда делит его в крайнем и среднем отношениях.

На лице имеется несколько точек, которые делят его в крайнем и среднем отношениях. Находить эти точки помогает циркуль Герингера. Если попросить больного, имеющего передние зубы, широко открыть рот и наложить на кончик носа крайнюю ножку циркуля, а на подбородочный бугорок — среднюю, то полученное таким образом расстояние будет разделено ею в крайнем и среднем отношениях. Большая величина будет соответствовать расстоянию между указанными точками, но уже при сомкнутых зубах или окклюзионных валиках. С помощью этого приема нетрудно определить межальвеолярную высоту.

Метод определения высоты прикуса по Водсворту-Уайту основан на равенстве расстояний от середины зрачков до линии смыкания губ и от основания перегородки носа до нижней части подбородка. По методу Гизи определяют высоту нижнего отдела лица по выраженности носогубных складок.

Антропометрические методы определения высоты нижнего отдела приемлемы для классического профиля лица и позволяют получить правильный ответ лишь в 10-15% случаев, а в основном дают завышения размеров нижнего отдела лица. Поэтому эти методы могут быть рекомендованы для практического использования с определенными ограничениями или в качестве дополнительных методов. Лучшие результаты при установлении высоты прикуса получают анатомофизиологическим методом.

Читайте также  Изолированный стеноз устья легочной артерии

Анатомо-физиологический метод основан на использовании высоты относительного физиологического покоя нижней челюсти в сочетании с анатомическими данными или с функциональными разговорными пробами.

Из курса анатомии известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения, носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены.

Основой этого метода является положение относительного физиологического покоя нижней челюсти и тот факт, что окклюзионная высота меньше высоты нижнего отдела лица в спокойном состоянии на 2-3 мм. Физиологический покой — это свободное положение нижней челюсти, при котором расстояние между зубами равняется 2-3 мм и жевательные мышцы расслаблены.

Итак, для определения высоты прикуса на лице больного отмечают карандашом две точи: одну — выше ротовой щели, другую — ниже. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую — на подбородке и измеряют расстояние нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя. Расстояние между точками фиксируется на бумаге или восковой пластинке. От этого расстояния отнимают 2-3 мм, для того чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше высоты в состоянии физиологического покоя и, таким образом, получают искомую высоту прикуса.

Контролем правильного определения высоты нижнего отдела лица является межальвеолярная высота, которая в среднем в области фронтальных зубов составляет 2,5-3,0 см, а в области боковых — 1,5-2,0 см.

8) Фиксация центрального соотношения челюстей. Чаще применяется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике в области первых премоляров и моляров шпателем делают по две непараллельные насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач предлагает больному сомкнуть челюсти, предварительно убедившись, что смыкание происходит в центральной окклюзии. В насечки верхнего окклюзионного валика входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая полоска воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения высоты нижнего отдела лица не происходит. В целях предупреждения завышения прикуса перед тем, как наложить полоску воска на нижний валик, с него предварительно нужно срезать воск на толщину новой восковой полоски. Затем восковые базисы с окклюзионными валиками выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки воска и несколько раз проверяют правильность фиксации центрального соотношения челюстей. На данном этапе для контроля можно провести фонетические пробы: при произнесении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре — до 5 мм.

9) Нанесение ориентировочных линий для постановки передних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхний валик необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.

Срединную линию проводят вертикально — как продолжение срединной линии лица, делящей желобок верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия проходит между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по буграм последних, опускается от наружного крыла носа.

Линия улыбки — горизонтальная, проводится на уровне красной каймы верхней губы при улыбке. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии: при улыбке они не будут видны, как и искусственная десна.

Если у больного имеются протезы, их используют для определения прикуса в состоянии физиологического покоя и толщины вестибулярной поверхности для правильной ориентации.

При значительной атрофии альвеолярных отростков как верхней, так и нижней челюстей при плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками центральное соотношение челюстей целесообразно определять на жестких базисах (из пластмассы), которые лучше фиксируются, не деформируются и не смещаются на челюстях. На этих базисах в дальнейшем производят постановку искусственных зубов.

После проведения этих этапов работы восковые базисы с окклюзионными валиками выводят из полости рта, накладывают на модели и фиксируют в центральной окклюзии. В таком положении модели с восковыми базисами и окклюзионными валиками передаются в зуботехническую лабораторию для дальнейшей работы.

Методы определения высоты верхней челюсти и окклюзионной плоскости на протезируемом

По данным многих авторов [1; 3-8], в стоматологической практике возросло число пациентов, страдающих ПСЗ вследствие современного образа жизни, где стресс является неотъемлемой частью социума, причем возрастная группа с этой патологией помолодела. Например, у лиц 20-летнего возраста в 23% случаев наблюдается генерализованная форма ПСЗ (рис. 1), сопровождаемая СВНОЛ, потерей окклюзионных ориентиров и, что особенно важно, неравномерным стиранием твердых тканей зубов справа и слева зубного ряда.

Рис. 1. Генерализованная смешанная форма повышенного стирания зубов

При протезировании таких пациентов необходимо учитывать особенности движения головок нижней челюсти, траекторию движения которых формирует рельеф окклюзионной поверхности зубов и зубных рядов. Игнорирование этого факта нередко ведет к развитию мышечно-суставной дисфункции, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, адаптационно-компенсаторные возможности организма которых резко ограничены.

Окклюзионная плоскость является ориентиром для анализа морфометрических характеристик лицевого отдела черепа и реконструкции зубных рядов при ортопедическом стоматологическом лечении. Для пациентов с ПСЗ важно определить индивидуальные особенности уровня расположения, направления и наклона ОсР во всех проекциях, что необходимо при построении оптимальной протетической плоскости в соответствии с особенностями клинической картины заболевания.

Учитывая неравномерность стирания зубов, мы поставили задачу изучить асимметричность правой и левой сторон ОсР зубного ряда нижней челюсти у пациентов с повышенным стиранием зубов. Правая и левая стороны ОсР служили ориентиром для полноценной диагностики, планирования и прогнозирования исходов ортопедического стоматологического лечения.

Для реализации поставленной задачи нами было обследовано 75 чел. в возрасте 20-50 лет, на основании критериев включения, не включения и исключения, отобраны 46 чел., с ПСЗ различной степени выраженности. В группу обследованных были включены пациенты как с целостными зубными рядами, так и с включенными дефектами, замещенными полноценными прямыми реставрациями, искусственными коронками и мостовидными протезами небольшой протяженности (до 2 отсутствующих зубов), одиночными коронками на дентальных имплантатах. Наряду с этим для определения особенностей уровня расположения, направления и наклона ОсР нами были обследованы 128 чел. в возрасте 20-25 лет с интактными зубами и зубными рядами. Из этой группы были отобраны 14 лиц в возрасте 20-22 лет (9 женщин и 5 мужчин) с интактными коронками естественных зубов или имеющими не более трех зубов с полноценными реставрациями, ортогнатическим прикусом, без признаков мышечно-суставной патологии.

Всем принятым на обследование были изготовлены гипсовые модели челюстей: неразборную верхней челюсти и разборную нижней. Модели монтировали в артикулятор с помощью лицевой дуги и межокклюзионного регистрата центрального соотношения челюстей.

Для идентификации анатомических (костных) ориентиров и их переноса на кожные покровы приклеивали маркеры – «свинцовые метки» по ориентирам лицевой дуги. Пациентам проводили ортопантомографическое (ОПТГ) и телерентгенографическое (в боковой проекции) (ТРГ) (рис. 2 а, б) исследование.

а б

Рис. 2. Маркеры идентификации анатомических ориентиров лица:

а — ортопантомограмма, б – телерентгенограмма в боковой проекции

На последующих этапах обследования этим лицам осуществляли аксиографическое исследование с помощью электронного аксиографа CADIAX diagnostic (фирма GAMMA, Австрия).

Анализ полученных результатов установил, что расположение отметок в проекции шарнирной орбитальной плоскости на ТРГ асимметрично у 96% обследованных, на ОПТГ – 97%, а аксиографическое исследование выявило данное положение в 100% случаев. Следовательно, уровень расположения, направления и наклона ОсР асимметрично расположен по отношению к вертикальной плоскости.

Сегодня не существует общепринятого точного метода переноса установленных окклюзионных ориентиров по уровню расположения, направления и наклона виртуально рассчитанной ОсР, оптимальной для построения искусственных зубных рядов в зуботехнической лаборатории и в полости рта пациента.

Для решения этой задачи на кафедре клинической стоматологии № 2 МГМСУ имени А.И. Евдокимова (зав. кафедрой профессор Арутюнов С.Д.) был усовершенствован окклюзионный столик (фирма Gamma , Австрия), ранее использовавшийся для определения уровня расположения и направления ОсР только в сагиттальной проекции. Модернизация окклюзионного столика дополнительной шкалой позволила проводить определение наклона ОсР по трансверсали (рис. 3а).

а б

Рис. 3. Усовершенствованный окклюзионный столик: а — внешний вид, б – расположение устройства столика в артикуляторе

Модернизированный столик использовали в полностью регулируемом артикуляторе ReferenceSL (фирмы GammaDental , Austria ) (рис. 3б).

Устройство для определения положения окклюзионной плоскости представляет собой окклюзионный столик (рис. 4а), закрепляемый в артикулятор. Имитатор окклюзионной плоскости выполнен из двух плексигласовых прозрачных пластин, не фиксированных между собой, с нанесенной измерительной сеткой и двумя крепежными элементами, состоящими из крестообразной втулки (рис. 4б) и фиксирующего цилиндра, обеспечивающего перемещение крестообразной втулки в вертикальном направлении, тем самым позволяющего осуществлять наклон ОсР в трансверсальном направлении и имеющего измерительную шкалу.

а б

Рис. 4. Схема устройства (окклюзионного столика) для определения положения ОсР:

а) 1 — окклюзионный столик, 2 — плексигласовые прозрачные пластины, 3 — измерительная сетка, 4 — фиксирующий цилиндр; б) схема втулки: 1 — втулка, 2 — фиксирующий цилиндр,

3 — измерительная шкала

Техническим результатом полезной модели [2] является диагностика положения ОсР в трех взаимно перпендикулярных пространственных плоскостях и построение искусственных зубных рядов с учетом наклона ОсР для каждой из сторон (левой и правой) зубной дуги.

Функциональные возможности окклюзионного столика после монтажа в артикулятор позволяют определить уровень расположения ОсР по вертикали, направления по сагиттали, а наклон по трансверсали.

Шкала измерения в трансверсальной плоскости в диапазоне 0-5° с шагом в 1°, а шкала измерения в сагиттальной плоскости в диапазоне 0-20° с шагом в 1°, за счет наличия двух шкал и свободы движения в трех плоскостях.

Для работы с окклюзионным столиком в сагиттальной плоскости из комбинированной модели нижней челюсти извлекали все зубы, кроме первых моляров и центральных резцов одной половины модели челюсти (рис. 5), а для измерения по трансверсали ориентировались на первый моляр и первый премоляр (рис. 6).

Читайте также  У меня тоже была своя история с приворотом

а б

Рис. 5. Определение наклона ОсР в сагиттальном направлении: а – вид сбоку; б — вид спереди

Рис. 6. Определение наклона ОсР в трансверсальном направлении

Верхнюю раму артикулятора с установленным окклюзионным столиком, механизмы которого отпущены, закрывали до контакта плексигласовых прозрачных пластин столика с дистальными бугорками первых моляров и вершинами центральных резцов. После чего механизмы столика закрывали. В таком положении, на шкалах с ходом деления 1°, отображается величина ОсР в сагиттальном и трансверсальном направлениях.

Для работы с окклюзионным столиком в трансверсальной плоскости из комбинированной модели нижней челюсти извлекали все зубы, кроме первого моляра и первого премоляра одной половины модели нижней челюсти, затем те же манипуляции осуществляли с другой половиной разборной модели (рис. 7).

Рис. 7. Определение наклона ОсР в трансверсальном направлении справа (от первого моляра до первого премоляра)

Мы удаляли из разборной гипсовой модели нижней челюсти блок с резцами, так как резцы не имеют наклона в горизонтальной плоскости и являются помехой для проведения измерений и анализа окклюзионных взаимоотношений зубных рядов.

Нами установлено, что у всех обследуемых угол и наклон ОсР справа и слева асимметричны. При измерении трансверсального наклона у 80% обследованных ОсР наклонена медиально, в 15% случаев – латерально, а в 5% – угол наклона равен нулю (ОсР параллельна раме артикулятора).

Результаты анализа наклона окклюзионной плоскости у пациентов с интактными зубными рядами

Наклон ОсР в сагиттальном и трансверсальном направлениях у пациентов контрольной группы представлен на диаграммах (рис. 8, правая сторона зубного ряда и рис. 9, левая сторона).

Сравнительный анализ показал достоверные различия (р ≤ 0,05) уровня расположения и направления ОсР в сагиттальной и наклон ОсР в трансверсальной плоскости.

Рис. 8. Наклон ОсР у пациентов контрольной группы, правая сторона

Рис. 9. Наклон ОсР у пациентов контрольной группы, левая сторона

При сравнении угла наклона ОсР по сагиттали и трансверсали (рис. 10) видно, что в сагиттальной проекции величины ОсР почти совпадают, а по трансверсали отмечается общая тенденция с двух сторон, однако графики не проходят близко друг к другу и видны некоторые значения, выпадающие из общей тенденции. Данные по наклонам ОсР по сагиттали и трансверсали на правой стороне демонстрируют близкую зависимость.

Рис. 10. Сравнение наклона ОсР у пациентов контрольной группы: правая ( R ) и левая ( L ) стороны

Для проверки этой закономерности в контрольной группе (14 обследованных) нами был проведен статистический анализ парных выборок (табл. 1) с корреляцией этих выборок (табл. 2) и определен t –критерий Стьюдента для парных выборок.

Статистики парных выборок в контрольной группе пациентов

Определение центральной окклюзии

Окклюзия является одним из ключевых аспектов, которые необходимо учитывать для создания комфортного и надежного протеза. Понятие подразумевает одновременное, синхронное смыкание части зубов или целых рядов при напряжении определенных групп жевательных мышц. Соответственно, выделяют несколько вариантов окклюзии, каждая из которых требует отдельного внимания при формировании восстанавливающей конструкции.

Несмотря на кажущуюся неровность кромок зубов, каждый выступ, при нормальном строении и отсутствии врожденных/приобретенных дефектов, соответствует впадине. Это утверждение верно как для резцов, так и клыков с жевательными единицами. При таком положении исключаются смещения и неравномерные нагрузки в процессе питания, соответственно, не происходит ускоренного износа определенных участков и случайных поломок будущего протеза. Пострадать могут даже дорогостоящие конструкции при ошибках, например, использующие титановые основания .

Основные аспекты

Существует несколько вариантов окклюзии:

— боковая левая и правая соответственно;


Окклюзия в центральной части характеризуется такими пунктами:

— контакт между зубами верха и низа требуется обеспечить плотный, выступы должны соответствовать противолежащим углублениям;

— единицы сочетаются с двумя противолежащими, одноименным и позади/впередистоящим, что зависит от осматриваемой челюсти. Не соответствуют этому правилу только серединные резцы внизу и третьи моляры вверху;

— серединный участок резцов, расположенных посередине, выставляется в одну плоскость;

— верхние единицы не должны наползать на соответствующие нижние более чем на треть;

— рабочие кромки нижних резцов вступают в контакт с бугорками верхних с внутренней части;

— при работе, в частности питании, необходимо добиться одновременного сокращения всех групп мышц, участвующих в движении вертикально вверх нижней челюсти;

— первый моляр сверху при закрытии рта вступает в зацепление с двумя нижними молярами. Первый перекрывается на две трети, а второй – на треть;

— строго передается сочетание и принцип перекрывания бугорков: вестибулооральных и оральных.

Принцип определения

Если утрачена только часть компонентов полости рта, то выявление центральной окклюзии является первостепенным шагом по важности. Требуется получить сведения по трем позициям зубов и их отношений. Важный параметр – это высота нижнего отдела лица, если все антагонисты на месте, то они позволяют фиксировать параметр за счет естественного зацепления. При потере единиц необходимо установить форму, так как искомые аспекты не определяются достоверно в этом случае, поможет изначально сбор данных по центральному отношению челюстей.

Если нескольких определяющих единиц нет, окклюзию можно определить следующими принципами:

— антагонисты имеются во всех трех отделах, ориентированных по функциям. Учитывается жевательный участок и правая/левая сторона. В этом случае центральная окклюзия оказывается зафиксированной природными элементами, параметры устанавливаются благодаря анализу наибольшего числа точек соприкосновения, изготавливать валики в этом случае нет необходимости. Метод позволит решить проблему потери 4 единиц в переднем отделе или 2 – в боковых;

— противолежащие элементы сохранились, но находятся только в двух группах, дифференцированных по назначению. Учитывается наличие единиц в двух боковых участках или на переднем и одном из боковых. Сопоставить модели при таком расположении природных элементов можно только за счет валиков, которые припасовываются к обеим челюстям, после чего оценивается мезиодистальное соотношение челюстей. При сохранении смыкания антагонистов валик можно применять только на одной из челюстей;

— сложнее всего ситуация, когда антагонистов не осталось совсем, что возможно даже при сохранении значительной части единиц. При таком положении дел необходимо определить соотношение челюстей в серединной плоскости.

Работа техника во втором и третьем случае сопровождается созданием базисов с валиками. Обычно применяется воск и пластик, причем, второй вариант предпочтительнее.

Методы фиксации челюстей

Первая методика функциональная. В этом случае требуется голову клиента запрокинуть назад, что приводит к небольшому напряжению шейных мышц и, как следствие, исключается смещение челюсти вперед относительно верхних единиц. Именно препятствовать этому рефлекторному движению – основная задача специалиста.

Помимо указанного поведения необходимо указательными пальцами упереться в рабочую поверхность единиц нижней челюсти, пациента просят подтянуть язык вверх и сглотнуть, что в большинстве случаев позволяет получить нужное положение для продолжения работы. Для точности прием повторяется несколько раз, чтобы специалист мог удостовериться в правильной позиции.

Инструментальный принцип требует применения оборудования, которое регистрирует смещения челюстей при естественных движениях в горизонтальной плоскости. Искомая величина устанавливается, как вершина треугольника, образующегося при смещениях в указанной плоскости. Методика редко используется в случае отсутствия ряда единиц, исключением являются особо сложные случаи. При таких обстоятельствах врачи собственноручно двигают челюсть, чтобы найти правильное положение.

Если нет парных антагонистов или отсутствует большая часть единиц, то выставить центр позволяют две линейки (особой конструкции) или аппарат Ларина. Искомая поверхность проходит через несколько линий: параллельно линии, на которой находятся зрачки, с боков – по линии, соединяющей нос и уши, по высоте участок идентичен плоскости соединения губ, так определяется высота нижнего сегмента лица.

Припасовывается оба валика: верхний и нижний, необходимо добиться плотного смыкания, со стороны щек плоскость едина. Когда рот в закрытом положении валики соединяются спереди и с боков одновременно, к слизистой прилегание так же плотное. Исправления специалисты вносят на участке челюсти, которая сохранила меньшее число единиц. Воск добавляется разогретым инструментом или снимается им же при излишках вещества.

Определение высоты нижней части лица

Указанный отдел можно определить несколькими путями:

— анатомический метод подразумевает исследование параметров лица;

— антропометрический учитывает соотношение различных участков и частей тела;

— анатомо-физиологический базируется на оценке параметров относительного покоя челюсти, при этом необходимо добиться точного размещений челюсти и минимального напряжения мышц. На лицо (у основания носа и на выступ подбородка) наносятся точки, расстояние между которыми измеряется после общения, когда напряжение минимально.

Помогает замеры произвести общение, для точности пациента несколько раз просят произнести определенные слова, задействующие необходимые группы мышц.

Если клиент утратил передние зубы, то ориентиры создаются следующие:

— средняя линия или косметический центр. Она позволит правильно установить положение центральных резцов;

— линия клыков. От поверхности валиков до носа проводится прямая. Отметка необходима для получения представления о расстоянии передних единиц до середины клыка;

— линия улыбки. Черта позволяет стоматологу определить высоту резцов, удостовериться в грамотном ее размещении можно, попросив пациента улыбнуться. В этом случае линия должна размещаться выше шеек зубов.

Финальным этапом работы является гипсовка в артикуляторе, то есть специальном приборе, позволяющим зафиксировать элементы неподвижно. Благодаря ему сохраняются собранные данные на всем протяжении изготовления протеза.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: