\

Методика и техника влагалищного чревосечения

Методика и техника влагалищного чревосечения

В гинекологии существуют два пути для операций на органах малого таза: брюшностеночный и влагалищный. Выбор каждого из них диктуется конкретными особенностями патологического процесса, а также общим состоянием больной. Поэтому в одних случаях предпочтительным является брюшностеночное чревосечение, в других — влагалищное. Во всех случаях опухолевых поражений внутренних половых органов, в том числе и при доброкачественных опухолях, спаечных процессах брюшной полости, повторных чревосечениях, а также необходимости подвергнуть ревизии органы брюшной полости, избирается брюшностеночный путь. Влагалишное чревосечение выполняется по соответствующим показаниям и исключительно редко, например при выпадениях внутренних половых органов.

В гинекологической практике используются три типа лапаротомии: нижняя срединная (продольная, по белой линии); надлобковый поперечный разрез (по Pfannenstiel), поперечный интерилиакальный разрез (по Charney).

Первый тип лапаротомии обеспечивает достаточный доступ к операционному полю при необходимости ревизии органов брюшной полости, а также повторных чревосечениях.

Рассечение по Пфанненштилю имеет свои преимущества: в частности, такой разрез не приводит к образованию послеоперационных грыж, обеспечивает хороший косметический эффект, а также более легкое послеоперационное течение вследствие меньшего, чем при продольных разрезах, воздействия на кишечник. Вместе с тем этот тип лапаротомии в ряде случаев не обеспечивает достаточной широты операционного поля, что необходимо учитывать при наличии у больных больших опухолевых или воспалительных образований, тяжелых спаечных процессов, а также предполагаемых действиях в глубине малого таза, особенно при выраженном подкожножировом слое.

Лапаротомия по Черни обеспечивает достаточно широкий доступ к операционному полю и, кроме того, позволяет в равной мере успешно манипулировать как в нижних, так и верхних отделах брюшной полости. Этот разрез дает хороший косметический эффект и облегчает послеоперационное течение вследствие небольшого контакта с кишечником. Не следует использовать этот тип лапаротомии при необходимости повторных чревосечений или наличии у больных чрезвычайно обширных спаечных процессов.

Нижняя срединная лапаротомия. а — начало вскрытия брюшины: 1 — кожа и подкожная жировая клетчатка; 2 — апоневроз; 3 — прямая мышца живота; б — отодвигание жировой клетчатки с мочевым пузырем; в — рассечение брюшины под контролем пальцев; г — зашивание апоневроза: 1 — непрерывный шов на апоневроз; 2 — подкрепляющие шелковые отдельные швы.

Нижняя срединная лапаротомия

Перед разрезом кожи рекомендуется наметить линию, используя для этой цели тонкую иглу или другой острый инструмент, которым проводится легкая царапина; эта линия должна проходить от середины лона к пупку. При повторных чревосечениях, производимых с иссечением старого рубца, нередко в момент зашивания брюшной стенки оказывается сложным симметрично соединить края кожной раны.

Для облегчения этого перед иссечением старого рубца, вдоль него и перпендикулярно ему наносятся 3—4 царапины, которые затем обеспечивают необходимую ориентацию и облегчают соединение краев раны.

При срединной лапаротомии фиксируя пальцами левой руки кожу, проводят линейный разрез кожи и подкожножировой клетчатки по направлению к пупку, начиная его несколько выше лона. В случае необходимости разрез может быть проведен и выше с левой стороны пупка. Кровоточащие сосуды клетчатки захватываются зажимами и перевязываются под зажимом или прошиваются кетгутом вместе с небольшим участком клетчатки. Остановка кровотечения может быть осуществлена путем коагуляции сосудов непосредственным подключением диатермохирургичес-кого тока к зажиму. После обнажения апоневроза в середине раны скальпелем производят небольшой разрез и затем ножницами рассекают его, одновременно отслаивая от подлежащих мышц на всю длину разреза. Для удобства рекомендуется края апоневроза захватывать и отводить в сторону зажимами. Рассечение апоневроза производится во всю длину кожной раны. Отступя на 0,5 см в сторону, вскрывают сухожильное влагалище одной из прямых мышц и отодвигают ее латерально.

При этой манипуляции нередко происходит разрыв вены, лежащей между мышцей и брюшиной. Поэтому следует тщательно осмотреть заднее ложе мышцы и перевязать кетгутом поврежденную вену, так как именно она в последующем может явиться источником гематомы. Если разрез приходится точно по середине, когда обнажается белая линия, то можно не раздвигать мышцы и не вскрывать их влагалище, а рассечь только белую линию.

Все ранее рассеченные слои брюшной стенки в ходе нижней срединной лапаротомии отводятся тупыми крючками в сторону, широко обнажаются предбрюшинная клетчатка и брюшина. В верхнем отделе раны становится видной поперечная фасция. Указанную фасцию, подлежащую клетчатку и брюшину захватывают анатомическими пинцетами и, убедившись в отсутствии прилегающих к ней петель кишки, производят скальпелем небольшой разрез брюшины, а края его тотчас захватывают зажимами. Под контролем зрения разрез брюшины продлевают в обе стороны, помня о том, что в нижнем углу раны может располагаться окутанный жировой клетчаткой мочевой пузырь. Во избежание его ранения необходимо отвести к нижнему углу раны слой жировой клетчатки и рассекать лишь только участки просвечивающей брюшины.

Края брюшины при нижней срединной лапаротомии захватываются зажимами Микулича вместе с приложенными к брюшине марлевыми салфетками или отдельными шелковыми лигатурами брюшину подшивают к коже, прикрыв ею мышцы и подкожножировую клетчатку.

Последний способ отграничения всех слоев раны нижней срединной лапаротомии от брюшной полости предпочтительнее вследствие того, что инструменты не мешают оперирующему.

В образованную в ходе нижней срединной лапаротомии рану вводится расширяющее зеркало, а длинными влажными салфетками, смоченными физиологическим раствором, отодвигаются кверху петли кишок, что дает возможность хорошо осмотреть органы малого таза. Брюшнополостные салфетки (полотенца) должны полностью погружаться в брюшную полость, чтобы не суживать операционное поле. Для того, чтобы случайно не оставить салфетки в ране, необходимо к их концам пришивать длинные тонкие полоски, которые выводятся наружу и в отдалении от раны прикрепляются каким-либо инструментом к покрывающей больную простыне.

Закрытие нижней срединной лапаротоми брюшной стенки производится следующим образом: начиная с верхнего края, брюшина зашивается непрерывным кетгутовым швом; по окончании зашивания брюшины конец лигатуры снизу подводят под прямую мышцу живота и продолжают шов кверху таким образом, чтобы этой же нитью соединить между собою обе разделенные прямые мышцы живота.

Этот прием обеспечивает плотное прилегание брюшины к мышцам и хорошее последующее заживление раны после нижней срединной лапаротомии. Сближение мышц и их ушивание можно также выполнить отдельными кетгутовыми узловатыми швами.

Если разрез брюшной стенки был продолжен выше пупка, то в связи с тесным прилеганием в этом месте брюшины к апоневрозу следует указанный участок зашивать отдельными кетгутовыми швами, сразу захватывая в шов брюшину и истонченный апоневроз.

После сближения мышц приступают к соединению краев апоневроза нижней срединной лапаротомии, которое начинают сверху, кетгутом средней толщины, используя так называемый шов Ревердена, обеспечивающий плотное соединение краев. Для надежной гарантии и предупреждения эвентерации рекомендуется дополнительно по всей длине раны провести еще три-четыре узловатых шелковых подкрепляющих шва.

В случаях, когда можно ожидать неполноценного или замедленного образования рубца после проведенной нижней срединной лапаротомии, главным образом у ослабленных больных или при повторных чревосечениях, можно использовать так называемые «страхующие» швы, накладываемые через апоневроз, подкожную клетчатку и кожу. Эти шелковые швы, как правило, снимаются не ранее 8—9-го дня.

В обычных же условиях после зашивания апоневроза на подкожную клетчатку накладываются тонкие кетгутовые сближающие швы, с тем чтобы не образовывалось свободных пространств и обеспечивалось хорошее соприкосновение краев раны. На кожу накладываются шелковые швы или металлические скобки.

Современные методы коррекции тазового дна

Дайджест Академии акушерства и гинекологии №1/2016

В последние время неуклонно растет частота опущений половых органов у женщин репродуктивного возраста, которые развиваются через несколько месяцев после родов. До 50% всех женщин, рожавших в срок, отмечают опущение половых органов различной степени выраженности, а в возрастной группе старше 50 лет данная патология встречается в 57-78% наблюдений.

Причины развития пролапса тазовых органов

Прогрессирующее течение сопровождается развитием структурно-функциональных нарушений смежных органов, в результате чего формируется целый симптомокомплекс анатомических и функциональных тазовых расстройств2, таких как: несостоятельность мышц тазового дна, цистоцеле, энтероцеле, неполное и полное выпадение матки, ректоцеле. задний тазовый пролапс является полиэтиологичным заболеванием, при котором развивается дистрофия и/или атрофия ректовагинальной перегородки,с формированием дефектов мышц тазового дна.

Читайте также  Как красиво носить косынку

Развитие тазового пролапса обусловлено множеством причин:

  • несостоятельностью связочного аппарата матки и тазового дна, возникающей в результате травм в процессе естественных родов, особенно у женщин, рожавших 2 и более раз;
  • осложнениями в процессе родов, применением акушерских щипцов, а также тогда, когда во время родовой деятельности возникали большие и плохо заживавшие разрывы;
  • повышенным внутриутробным давлением плода;
  • тяжелым физическим трудом, поднятием тяжестей, хроническим кашлем, постоянными запорами, ожирением;
  • эстрогенной недостаточностью и возрастными изменениями мышечной и соединительной ткани;
  • наследственностью и врожденной дисплазией соединительной ткани;
  • генетически детерминированной дисплазией соединительной ткани, на которую указывает сочетание пролапса гениталий с варикозом, спланхноптозом и грыжами другой локализации. в настоящее время урогинекологи используют классификацию POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification).

Использование классификации POP-Q позволяет более точно оценить степень пролапса гениталий, делает процесс клинической диагностики более объективным. эта классификация сложна в обучении, однако обладает рядом преимуществ:

  • воспроизводимость результатов (первый уровень доказательности).
  • положение пациентки практически не влияет на стадирование пролапса.
  • точная количественная оценка многих определённых анатомических ориентиров (а не только определение самой выпадающей точки).

Следует отметить, что под пролапсом подразумевают выпадение стенки влагалища, а не смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка).

На рис. 1 представлено схематическ ое изображение всех девяти точек, использующихся в этой классификации, в сагиттальной проекции женского таза при отсутствии пролапса. измерения проводят сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лёжа на спине.

Рис. 1 Схематическое изображение девяти точек, использующихся в классификации pop-Q.

Упрощённая схема классификации POP–Q:

  • стадия 0 — нет пролапса.
  • стадия I — наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение >–1 см).
  • стадия II — наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена.
  • стадия III — наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см.
  • стадия IV — полное выпадение. наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см.

Методы коррекции

При начальных стадиях тазового пролапса и ранней симптоматики (зияние половой щели, дискомфорт при половой жизни, снижение сексуальной удовлетворенности, увеличение частоты инфекционных поражений вульвы, деформация промежности), а также с профилактической целью, на сегодняшний день, все большей популярностью пользуются как консервативные (упражнения кегеля, рефлексотерапия, физиотерапия, влагалищные пессарии, згт), так и миниинвазивные хирургические методики.

Методика миниинвазивной перинеопластики основана на анатомо-физиологических особенностях промежности при опущениях и выпадениях половых органов и направлена на укрепление мышц поверхностного и среднего слоев промежности, при этом не исключается восстановление глубоких мышц промежности (m. levator ani).

В качестве монометода это вмешательство выполняется при начальной стадиях (по классификации POP-Q стадии 0 и 1). При данной технике накладывается ромбовидный шов, форма которого обусловлена следующими обстоятельствами: вопервых, мышцы среднего и поверхностного слоев тазового дна парные; во-вторых при несостоятельности тазового дна наиболее существенно страдает сухожильный центр; в-третьих при разрывах промежности центральные концы парных мышц сокращаются и расходятся по направлению к седалищным буграм.

Преимущества миниинвазивной перинеопластики ромбовидным швом с использованием монофиламетной нити Long Lift:

  • основана на механизмах интегральной теории нарушений тазового дна;
  • эстетическое и функциональное улучшение (рис. 2);
  • профилактика пролапса гениталий;
  • не требует в последующем родоразрешения путем операции кесарева сечения;
  • Миниинвазивная технология;
  • возможна местная анестезия;
  • Быстрый восстановительный период;
  • срок рассасывания нити от 180 до 210 дней;
  • нить создает фиброзную реакцию, которая приводит к образованию направленного соединительнотканного каркаса промежности, который кроме механичес кой опоры обеспечивает, так называемый, «вторичный вектор тяги», остающийся даже после полного рассасывания нити.
  • эффект фиброза остается до 3 лет.

Рис. 2 Эстетические результаты. Вид промежности до и после операции.

Неудовлетворительные результаты, которые могут наблюдаться у пациентов:

  • гематомы
  • нагноение области шва (при миграции нити и неправильной технике операции – поверхностное наложение шва)
  • Болевой синдром
  • проведение нити через стенку прямой кишки.
  • субьективное отсутствие ожидаемого результата. данная методика достаточно новая (3-4 года), поэтому об отдаленных результатах говорить рано, но на сегодняшний день ведется статистический сбор данных и наблюдение.

Заключение

Миниинвазивные методы коррекции тазового пролапса на сегодняшний день наиболее экономически целесообразны. они могут выполняться с целью профилактики пролапса гениталий, что не исключает в дальнейшем самостоятельное родоразрешение, более длительный эффект по сравнению с консервативными методиками и не требует длительной реабилитации.

1. Беженарь В.Ф. Методы хирургического лечения ректоцеле у женщин при опущении и выпадении внутренних половых органов // Журн. акушерства и женских болезней. – 2009. – Т.LVIII, вып.2. – С.16–21. Chi Chiung Pelvic organ prolapse: clinical diagnosis and presentation / C. Chiung, G. Chen, M.D. Walters // Female urology. – 3rd ed. – 2008. – P.556–563.)

2. Радзинский В.Е. Перинеология: болезни женской промежности в акушерско-гинекологических, сексологических, урологических, проктологических аспектах. – М.: Медицинское информационное агентство. – 2006. – 336 с.

Экстирпация матки (удаление матки)

Эта операция, еще называющаяся удаление матки или гистерэктомия, заключается в удалении органа различными способами.

  • Показания к проведению операции
  • Лапароскопическая экстирпация матки
  • Лапаротомная гистерэктомия
  • Трансвагинальная экстирпация матки
  • Послеоперационные осложнения
  • Как проходит подготовка к операции
  • Используемые источники литературы
  • Проведение экстирпации матки в Онкоцентре «Добрый прогноз»

В зависимости от объема вмешательства, выделяют несколько подвидов гистерэктомии:

  • экстирпация матки без придатков — проводится при 1 стадии рака тела матки, нулевой стадии рака шейки матки у пациенток старше сорокалетнего возраста;
  • экстирпация матки с придатками (пангистерэктомия) — показана при развитых стадиях онкопатологий тела и шейки матки, сочетании онкологии матки с поражением яичников, воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, затрагивающие яичники;
  • расширенная экстирпация матки — удаление самого органа, окружающей его клетчатки и регионарных лимфатических узлов.

Показания к проведению операции

  • онкопатологии шейки и тела матки;
  • миоматозные узлы большого размера;
  • фиброз матки;
  • эндометриоз;
  • аденомиоз;
  • кровотечения;
  • нерегулярные менструации;
  • хронические формы воспалений женских репродуктивных органов. [1]

Лапароскопическая экстирпация матки

Этот способ на сегодняшний день является базовым. Инструменты для проведения процедуры вводятся через три незначительных разреза передней части брюшной стенки. Хирург осуществляет действия под контролем видеокамеры, изображение с которой передается на монитор.

В ходе операции ответственные за кровоснабжение матки сосуды перерезаются и прижигаются с помощью специальных лапароскопических инструментов, а само удаление органа производится трансвагинальным способом (через влагалище). [2]

Подобный способ экстирпации матки показан в случаях:

  • ранних стадий рака тела матки;
  • множественных миом, которые сопровождаются патологическими изменениями шейки матки;
  • аденомиоза;
  • наружной формы эндометриоза, сопровождающей заболевания эндометрия;
  • полипоз;
  • атипическая гиперплазия.

Противопоказаниями к этой операции выступают:

  • увеличение размеров матки до показателей, выше 16 недель беременности);
  • выпадение матки;
  • кисты яичника;
  • ожирение;
  • серьезные соматические заболевания.
  • малоинвазивный способ, сопряженный с минимальной травматизацией и незначительным количеством осложнений;
  • короткий период реабилитации;
  • малая вероятность развития спаек;
  • минимальные косметические дефекты (послеоперационный шов, рубцы).

Несмотря на то, что этот способ вмешательства сопряжен с малым количеством побочных эффектов и осложнений, при операции может возникнуть внутреннее кровотечение, быть повреждены соседние органы или сосуды.

Лапаротомная гистерэктомия

Другими словами, это — экстирпация матки с помощью трансабдоминального доступа.

Хирург получает доступ к брюшным органам, перерезает кровеносные сосуды и маточные связки и удаляет матку через разрез в передней части брюшной стенки (чревосечение). Таким образом в значительной мере расширяется обзор операционного поля, близлежащих органов и тканей, что выступает одним из главных преимуществ данного метода. [3]

Лапаротомная операция показана в случаях:

  • размеры матки выше 16 недель беременности;
  • признаки сдавливания соседних органов;
  • меноррагия (чрезмерно обильные месячные) и метроррагия (кровянистые выделения из влагалища в межменструальный период), наблюдающиеся на протяжении длительного времени;
  • быстрый рост новообразования в климактерический период;
  • развитие при фибромиоме субмукозных узлов, расположенных на ножке и склонных к перекруту и некротическим изменениям;
  • некроз миоматозных узлов;
  • формирование при фибромиоме узлов в районе шейки матки;
  • фиброматозные узлы, расположенные в межсвязочной области. [4]
Читайте также  Что можно подарить врачу на день рождения?

Противопоказания к выполнению процедуры:

  • инфекционные воспаления репродуктивных органов и органов брюшины;
  • серьезные соматические нарушения (в основном сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыводящей систем).
  • высокая травматизация;
  • большее число и вероятность возникновения осложнений;
  • длительный реабилитационный период;
  • необходимость относительно долгой госпитализации.

Трансвагинальная экстирпация матки

Также эта операция называется вагинальная гистерэктомия и влагалищная экстирпация. Тело и шейка матки удаляются производятся через влагалищный (кольпотомный) разрез.

Вагинальная гистерэктомия показана в случаях:

  • ранние стадии онкозаболеваний шейки матки;
  • предраковые состояния шейки матки;
  • тяжелые степени эрозии шейки матки;
  • фибромиома матки (субмукозная);
  • опущение влагалищных стенок (пролапс гениталий), связанное с опущением во влагалище и выпадением органов, расположенных в малом тазу;
  • выраженное опущение и выпадение репродуктивных органов;
  • рецидивирующий полипоз;
  • ожирение;
  • противопоказания к лапаротомной гистерэктомии.

Противопоказания к методу:

  • развитие спаечного процесса после проводимых ранее операций;
  • чревосечения в анамнезе;
  • патологически увеличенная матка.
  • невозможность визуальной оценки брюшных органов;
  • высокая вероятность травматизации крупных сосудов, прямой кишки, мочевого пузыря, мочеточников.

Минздрав Украины рекомендует при отсутствии противопоказаний отдавать предпочтение именно влагалищному доступу, поскольку эта методика является наименее инвазивной. Результаты проведенных исследований показали, что в большинстве случаев матку возможно удалить с помощью трансвагинального способа. Согласно медицинской статистике, в зарубежных клиниках на долю влагалищной экстирпации приходится около двух третей операций по удалению матки.

При онкозаболеваниях эндометрия также производится расширенная трансвагинальная экстирпация матки с придатками под лапароскопическим контролем. Таким образом достигается широкое поле обзора, возможность оценки органов, расположенных в брюшной полости. Такая операция проводится под эндотрахеальным наркозом (обычная экстирпация — под эпидуральным) и в среднем длится около полутора часов (в то время как обычная экстирпация занимает примерно 1 час). [5]

Послеоперационные осложнения

Экстирпация матки послеоперационный период сопряжен с риском возникновения ряда осложнений. [6]

В раннем послеоперационном периоде у пациентки могут возникать:

  • проявления нарушений, возникших в ходе операции;
  • кровотечения;
  • кровоизлияния в тазовую клетчатку;
  • спаечный процесс;
  • кишечная непроходимость;
  • тромбоэмболия легочной артерии.

Осложнения после экстирпации матки могут возникнуть и в более поздний период. К поздним осложнениям относятся:

  • инфекции раны;
  • мочеполовые свищи;
  • гипотония или атония мочевого пузыря;
  • повреждения влагалищной культи.

Как проходит подготовка к операции

Операция по удалению матки требует соблюдения определенных правил подготовки. [7] Перед процедурой пациентке необходимо пройти следующие обследования и процедуры:

  • общий и биохимический анализы крови и мочи
  • кольпоскопию
  • цитологию мазка
  • антибиотикотерапия для профилактики послеоперационных инфекций.

Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия (метод Prolift)

В.И. Краснопольский, А.А. Попов
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Директор – член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский

Цель сообщения: В статье представлен опыт использования нового синтетического протеза в хирургическом лечении опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин.

Методы исследования: с июня 2005 года выполнено 45 операций по коррекции пролапса гениталий с использованием метода вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии (торговая марка PROLIFTJ&J, США).Принципиальные отличия от применяемых ранее методик фиксации состоят в следующем: для пластики цистоцеле был использован трансобтураторный доступ с фиксацией свободных частей протеза за дистальную и проксимальную части arcustendineus; задняя стенка влагалища укреплялась протезом, проведенным через lig. sacrospinosus при помощи оригинального перфоратора.

Результаты исследования: преимущества данной методики в универсальности ее использования у различной категории больных, включая рецидивные формы генитального пролапса, у ранее оперированных больных, пациенток с экстрагенитальной патологией. Операция может быть проведена вместе с удалением матки, а также в случаях ее сохранения.

Идея использования синтетических сетчатых протезов (MESH – принятая маркировка сетчатых синтетических материалов) для коррекции генитального пролапса не нова, однако и до сегодняшнего дня остаются без ответов некоторые вопросы. В данном обзоре мы попытались ответить на некоторые из них:

  • Обоснование использования MESH
  • Тип синтетического материала
  • Размеры протеза
  • Место фиксации сетки
  • Частота специфических осложнений (нагноение, эрозия слизистой влагалища, реакция отторжения).

Как известно, существует более 200 способов хирургического лечения генитального пролапса. Однако отдаленные результаты широко применяемых пластик с использованием местных тканей сегодня не удовлетворяют ни хирургов, ни пациенток. Так, после передней кольпоррафии частота рецидива достигает 24-31%, после задней кольпоррафии – 25-35%. После влагалищной гистерэктомии по поводу пролапса рецидив в виде выпадения купола влагалища наблюдается с частотой до 43%.

Причина столь неутешительных результатов не только (и не столько) в технике самой операции, сколько в исходной несостоятельности соединительной ткани, наблюдаемой в той или иной степени у половины больных с генитальным пролапсом.

Феномен дисплазии соединительной ткани послужил фактором обоснования использования синтетического материала для замещения фасциальных структур тазового дна.

Длительные практические и теоретические исследования показали, что современный MESH должен обладать следующими качествами:

  • Достаточная эластичность, прочность, прозрачность, размеры плетения 90Х120 µ (обеспечивает бактериальную проницаемость, стимулирует фиброз и ангиогенез)
  • Низкая фитильная способность (монофиламентное плетение), биологическая совместимость
  • Универсальность и доступность техники применения, экономическая целесообразность.

Одними из лучших свойств обладает современный синтетический материал полипропилен марки GyneMESH soft. Это подтверждено научными публикациями последних 5 лет, а также анализом отдаленных результатов хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин с использованием MESH, выполненных в МОНИИАГ за последние 12 лет.

Рассматривая генитальный пролапс как разновидность грыжи, нами вначале был использован синтетический протез, по форме повторяющий дефект фасции. Однако такой подход оказался несостоятельным, так как приводил к смещению протеза, формированию латеральных дефектов, и соответственно к рецидиву пролапса. Практика показала, что размеры протеза должны превышать размеры дефекта на 3-4 см, что надежно предотвращает его смещение, покрывает не только центральный, но и латеральные дефекты.

Предложено много способов фиксации сетчатого протеза к тканям при коррекции ОиВВПО. Так как простое пришивание к краям дефекта фасции сопровождалось высокой частотой рецидива, такой метод сегодня практически не применяется. Не оправдалась жесткая фиксация MESH к костным элементам таза в связи с формированием избыточного натяжения тканей, ригидностью создаваемой конструкции. Это стало причиной развития тазовых болей, диспареунии.

Идея расположения протеза в свободном от натяжения состоянии была предложена U. Ulmsten. Далее эта идея получила продолжение в работах B. Jacquetin и M. Cosson, которые использовали как чрезобтураторый, так и исшиоректальный доступы для прикрепления сетки при лечении полного выпадения матки и стенок влагалища. Именно такая фиксация протеза позволило сохранить эластичность и физиологическое направление смещения влагалищной трубки, предупредило развитие болевого синдрома, положительно повлияло на качество жизни больной.

Новые технологии в хирургии генитального пролапса принесли и новые осложнения. Использование различного рода перфораторов для проведения и фиксации протезов, выполнение операции «закрытым» способом увеличило риск ранения крупных сосудов и нервов (обтураторных и пудендальных вены и артерии, одноименных нервных стволов, венозных сплетений ретциева пространства).

Четкое соблюдение разработанной техники операции, использование анатомических ориентиров предупреждает развитие таких осложнений.

Следует отметить специфические для синтетических материалов осложнения. Это прежде всего формирование эрозии стенки влагалища, реакция отторжения «инородного тела». Современные синтетические сетчатые протезы произведены из материалов (например: полипропилен), обладающих высокой биологической совместимостью, что значительно снизило частоту отторжения трансплантата.

Долгое время частота формирования эрозий слизистой влагалища после пластики сетчатыми протезами составляла 7-10% и была самой частой причиной неудач хирургического лечения ОиВВПО. Однако после начала применения мягких сетчатых протезов (индекс soft) количество таких осложнений значительно уменьшилось. Частота некоторых специфических для MESH осложнений при использовании протезов с индексом soft (например GyneMESH soft) снизилась в 2-3 раза. Изменились и некоторые принципы хирургии генитального пролапса. Так, одной из причин формирования эрозии является создание чрезмерного натяжения тканей, что наблюдается после широкого иссечения слизистой влагалища. Сегодня принято не удалять избыток слизистой, формировать длинное влагалище, что позволило снизить частоту как рецидивов опущения, так и формирования эрозии влагалища.

Материал и методы исследования

В МОНИИАГ накоплен большой опыт использования синтетических материалов для пластических операций при ОиВВПО. С 2002 года нами широко применяются сетчатые протезы из полипропилена, наиболее отвечающие современным требованиям.

Следует отметить, что сегодня некоторые виды хирургических пособий практически не применяются (лапароскопическая апоневротическая MESH вагинопексия). Анализ результатов лечения генитального пролапса методом лапароскопической (Ls) сакровагинопексии представлялся нами ранее [3]. Несмотря на низкую частоту рецидива и осложнений, метод ограничен в применении у больных с тяжелой экстрагенитальной патологией, а также у пациенток с чревосечениями в анамнезе, страдающих ожирением.

Читайте также  Солнце может влиять на развитие язвенного колита

Под аббревиатурой TVM (transvaginal MESH) мы объединили различные виды хирургических вмешательств вагинальным доступом с использованием синтетических сетчатых протезов из полипропилена с индексом soft. При выполнении большинства операций нами самостоятельно выкраивался протез в зависимости от локализации, формы и размера дефекта фасции.

При пластике цистоцеле для фиксации MESH веретенообазной формы использовали позадилонное расположение протеза.

Для хирургической коррекции ректоцеле интраоперационно изготавливали протез Т-образной формы. При этом вертикальная часть имплантата прикрывала дефект брюшинно-промежностного апоневроза, а свободные части выводились специальным проводником через исшио-ректальные пространства на кожу ягодиц, объединяя m.levatori ani в единое леваторное плато.

С 2005 у 45 больных c полным выпадением матки и стенок влагалища нами использован оригинальный протез под торговой маркой PROLIFT (J&J, США). Методика предусматривает экстраперитонеальное размещение протеза вагинальным доступом. Принципиальные отличия от применяемых ранее методик фиксации при использовании Prolift состояли в следующем.

Для пластики цистоцеле был использован трансобтураторный доступ с фиксацией свободных частей протеза за дистальную и проксимальную части arcus tendineus.

Задняя стенка влагалища укреплялась протезом, проведенным через lig. sacrospinosus при помощи оригинального перфоратора.

Располагаясь под фасцией, протез дублировал контур влагалищной трубки, надежно устраняя пролапс, не меняя направления вектора физиологического смещения влагалища.

Преимущества данной методики в универсальности ее использования у различной категории больных, включая рецидивные формы генитального пролапса, у ранее оперированных больных, пациенток с экстрагенитальной патологией. Операция может быть проведена вместе с удалением матки, а также в случаях ее сохранения.

Результаты исследования

Максимальный срок наблюдения за больными после хирургической коррекции генитального пролапса по технологии TVM с использованием сетчатых полипропиленовых протезов с индексом soft составил 2 года. Мы не отметили за период наблюдения случаев рецидива опущения. Только в 5 случаях (2,3%) отмечены эрозии слизистой влагалища, что потребовало у 2-х больных удаления трансплантата.

Анализ причин формирования эрозий показал, что во всех случаях был нарушен основной принцип пластической хирургии – создание чрезмерного натяжения сшиваемых тканей, что явилось причиной ишемии, образованию пролежней.

Ближайшие результаты подтвердили надежность фиксации сетчатого протеза к плотным структурам таза – membrana obturatorium, arcus tendineus, lig.sacrospinosus. Это предусмотрено при вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии с использованием оригинального набора для коррекции генитального пролапса Prolift.

Использование синтетических протезов позволило сократить сроки реабилитации больных (3-7 дней госпитализации, до 14 дней амбулаторного лечения) за счет ранней активизации больных, расширению режима в первые сутки послеоперационного периода.

Обсуждение

Проблема генитального пролапса остается актуальной в связи с высокой распространенностью данной патологии, а также высоким риском рецидива заболевания после перенесенного ранее оперативного лечения. Так, каждая из 11 женщин перенесет в течение жизни операцию по поводу пролапса, из них 29,8% будут оперированы повторно.

Причины неудовлетворенностью результатов хирургического лечения не только в самой технике операций, но и в исходной несостоятельности соединительной ткани, что подтверждено рядом исследований.Это обосновывает целесообразность использования синтетических материалов, рассматривая генитальный пролапс как разновидность грыжи.

Опыт использования MESH в хирургии генитального пролапса убедительно показал, что необходим эластичный, монофиламентный биологический инертный материал. Этим требованиям отвечает современный сетчатый полипропилен с индексом Soft (GyneMESH soft).

Описано более 400 видов хирургических вмешательств при ОиВВПО абдоминальным (включая лапароскопию) и вагинальным доступами. Сегодня из них применяются около 40. Часть операций при чревосечении была адаптирована к условиям лапароскопии (например: сакровагинопексия) и до последнего времени считалась «золотым стандартом» при лечении осложненных форм пролапса. Однако продолжительность операции, противопоказания у экстрагенитально отягощенных больных (сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, оперативные вмешательства на брюшной полости в анамнезе), все это препятствует широкому распространению данного метода лечения.

Этих недостатков лишен метод вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии по методу Prolift. Операция универсальна, может быть применена у больных с экстрагенитальной патологией, при рецидивных формах ОиВВПО, с использованием региональной или проводниковой анестезии.

Не смотря на отсутствие отдаленных результатов (максимальный срок наблюдения составил 16 месяцев), можно сделать предварительные выводы.

Пузырно-влагалищный свищ

Пузырно-влагалищный свищ

В НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина — филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России применяются все современные методы лечения пузырно-влагалищного свища. Предлагаем Вашему вниманию краткий, но подробный обзор данного заболеваний. Его подготовили специалисты НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина.

Пузырно-влагалищный свищ – это патологическое сообщение между мочевым пузырём и влагалищем. Врождённые пузырно-влагалищные свищи являются крайне редким состоянием и относятся к компетенции детских хирургов и урологов. У взрослых пациенток пузырно-влагалищные свищи являются приобретённым заболеванием.

Виды пузырно-влагалищных свищей в зависимости от причины возникновения:

Травматические пузырно-влагалищные свищи

обычно возникают вследствие травмы мочевого пузыря при различных гинекологических операциях. Наибольшему риску травмы мочевой пузырь подвержен при гистерэктомии (удалении матки) по поводу доброкачественной патологии (миома матки, аденомиоз) и особенно – злокачественных опухолях матки. Также риск травмы мочевого пузыря существует при выполнении пластических операций по поводу опущения тазовых органов. Редкой причиной травмы мочевого пузыря, приводящими к формированию пузырно-влагалищного свища, является введение инородных предметов во влагалище, насильственный половой контакт, огнестрельные и ножевые ранения области таза.

Лучевые пузырно-влагалищные свищи

являются осложнением лучевой терапии в онкогинекологии. Причины их формирования – низкая устойчивость тканей к лучевому воздействию, превышение дозы облучения, нарушения техники проведения лучевой терапии, использование устаревшего оборудования и др.

Пузырно-влагалищные свищи проявляются

постоянным выделением мочи из влагалища. При больших размерах свища самостоятельное мочеиспускание может отсутствовать.

Для диагностики пузырно-влагалищных свищей используют осмотр в зеркалах на гинекологическом кресле, цистоскопию, цистографию.

Цистоскопия позволяет визуализировать свищ со стороны мочевого пузыря, определить его локализацию относительно устьев мочеточников, оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря. Цистография – рентгенологическое исследование, при котором производят контрастирование мочевого пузыря для определения хода свища и ёмкости мочевого пузыря перед планированием операции.

Лечение пузырно-влагалищных свищей

Хирургическое. Сроки лечения различны для травматических и лучевых свищей. При травматических свищах операцию рекомендуется выполнять не ранее, чем через 3 месяца после образования свища, при лучевых – через 6 – 12 месяцев. Это связано с подготовкой тканей к операции, необходимостью купирования воспалительного процесса в зоне свища.

В 90 % случаев при травматических свищах возможно выполнение реконструктивной операции по ушиванию свища влагалищным доступом. В остальных 10 % случаев операцию приходится выполнять абдоминальным доступом. Эффективность операций при травматических свищах составляет 95 – 100 %. При лучевых свищах использую специальные методики операций, связанные с плохим кровоснабжением тканей в зоне свища после лучевой терапии. С этой целью обычно используют хорошо кровоснабжаемые тканевые лоскуты для укрытия швов на мочевом пузыре. Операции выполняют влагалищным и абдоминальным доступом. При уменьшении ёмкости мочевого пузыря после лучевой терапии выполняется кишечная пластика мочевого пузыря.

Отделение, в котором лечат пузырно-влагалищный свищ

Для решения вопроса о лечении пузырно-влагалищного свища необходимо получить консультацию в Консультационно-диагностическом центре НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина !

После консультации необходимо будет пройти обследование или дообследование, после чего будет проведен междисциплинарный консилиум врачей, на котором будет принято решение об избранном методе лечения.

Отделение уродинамики и нейурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина является ведущим отделением института в лечении пациентов, у которых наблюдаются различные расстройства мочеиспускания и недержания мочи.

Заведующая отделением врач-уролог — РОМИХ Виктория Валерьевна

Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!

Москва, 8 (499) 110 — 40 — 67

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: