\

Метастазы при хорионэпителиоме

Хорионэпителиома

Хорионэпителиома — злокачественная опухоль, развивающаяся из ворсинок хориона. Хорионэпителиома растет в виде узла, располагающегося чаще в верхней половине тела матки, для нее характерен рост в одном из углов.

Данная опухоль возникает во влагалище, на шейке матки, маточной трубе, яичниках. Опухолевые узлы могут быть как солитарными, так и множественными.

Ранее существовала инфекционная теория происхождения хорионэпителиом, это объяснялось частым осложнением в виде сепсиса. На сегодняшний момент от этой теории отказались, и ведущее значение отдают синцитиолизину. Синцитиолизин — цитолитический фермент, который участвует в лизировании ворсинок хориона.

Этиологическим фактором является пузырный занос в анамнезе, аборты или во время беременности. Пузырный занос — это осложнение беременности, представляющее собой перерождение ворсинок хориона в пузырчатые структуры, наполненные жидкостью. При обследовании наблюдается пузыристое образование и выраженный отек ворсин хориона.

  1. неметастатическая — процесс ограничен маткой;
  2. метастатическая — прорастание опухоли в соседние ткани;
    • с благоприятным прогнозом;
    • с неблагоприятным прогнозом;

По современной классификации Всемирной организации здравоохранения выделяют четыре стадии развития хорионэпителиомы:

  1. опухоль находится в матке;
  2. опухоль распространилась за пределы матки, но находится в пределах половых органов;
  3. распространение метастазов в легкие;
  4. метастазы распространяются и на другие органы, помимо легких.

Разнообразная и ранняя клиника метастазов дала основание назвать хорионэпителиому болезнью метастазов.

Для хорионэпителиомы характерно отсутствие стромы и своих сосудов. Раковые клетки начинают прорастать в кровеносные сосуды, вследствие чего происходит лизис эндотелия. На стенке сосуда развивается некроз,что является патогенетическим механизмом, провоцирующим кровотечение и тромбоз.

Хорионэпителиома чаще бывает у женщин с повторными беременностями в анамнезе. Латентный период составляет время от последних родов до образования опухоли, может длиться от месяца до 15-20 лет. Как правило заболевают женщины от 18 до 55 лет. Распространяется новообразование вдоль кровеносных сосудов интравазально и экстравазально. При интравазальном росте злокачественное новообразование разрушает стенки сосудов и поражает окружающие ткани.

Хорионэпителиома проявляется в первый год после рождения ребенка, у 75 % — в первые три месяца. Клиническая картина представлена:

  • кровянистыми выделениями различной интенсивности (которые в норме на 10 сутки после родов прекращаются).
    Необходимо тщательное обследование, выделения обычно скудные, с различными интервалами, при поражении сосудов — обильные. При выполнении лечебно-диагностического выскабливания остановки кровотечения не происходит.
    На поздних стадиях в перерывах между кровянистыми выделениями появляются бели — гнилостные, грязного цвета — это свидетельствует о процессе распада опухоли;
  • болями, которые возникают при распространении патологического процесса в серозные оболочки или в другие органы, поэтому их характер различный;
  • анемией, обусловленной кровотечением и интоксикацией.

Диагностика хорионэпителиомы базируется на:

  • анамнезе — клиническая симптоматика, в том числе кровотечения из матки или влагалища, после беременности и в особенности после пузырного заноса;
  • осмотре в зеркалах — метастазы опухоли в виде темно-красных возвышений и узелков;
  • высоком содержании в сыворотке ХГЧ;
  • положительном иммунологическом тесте на трофобластический бета-глобулин;
  • при гистологическом исследовании соскоба из матки обнаруживаются атипичные клетки;
  • тазовой ангиографии — обильная васкуляризация и накопление контраста в области поражения;
  • гистерографии — обнаружение узлов хорионэпителиомы при их подслизистом расположении;
  • ультразвуковом исследовании — обнаружение узлов хорионэпителиомы.

Имеются три основных метода лечения — хирургическое, химиотерапия и лучевая терапия. Как правило, эта опухоль поддается химиотерапевтическому лечению, с сохранением матки и восстановлением менструальной и детородной функции со временем. Применяются:

  • антиметаболиты — нарушающие процессы пролиферации;
  • противоопухолевые антибиотики;
  • гормональные препараты (андрогены);

Хирургическое лечение проводят по жизненным показаниям.

Критериями выздоровления являются: восстановление менструальной функции, уменьшение размеров матки до референтных значений, исчезновение ХГЧ из сыворотки крови и мочи. Женщину выписывают после трех нормальных анализов ХГЧ, проведенных с интервалом в 1 неделю.

Определение титра ХГЧ проводится 1 раз в 2 недели в течение 3 месяцев, затем 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, затем 1 раз в 2 месяца в течение 6 месяцев, затем раз в полгода в течение 2 лет. Также в профилактику рецидивов входит регулярное обследование тазовых органов и рентгенография грудной клетки каждые 3 месяца в течение 1 года.

Источники:

  1. Santoro G. et al. Historical, morphological and clinical overview of placental site trophoblastic tumors: from bench to bedside //Archives of gynecology and obstetrics. – 2017. – Т. 295. – №. 1. – С. 173-187.
  2. Zaloudek C. J. Epithelioid Trophoblastic Tumor of the Uterus: Differential Diagnosis and a Review of Gestational Trophoblastic Tumors //AJSP: Reviews & Reports. – 2016. – Т. 21. – №. 2. – С. 93-102.
  3. Shcherbyna M. Benign tumors of female genitals. – 2019.
  4. Goldstein D. P., Berkowitz R. S., Horowitz N. S. Gestational trophoblastic disease //Abeloff’s Clinical Oncology. – Content Repository Only!, 2020. – С. 1544-1559. e3.

Хорионкарцинома ( Хорионэпителиома )

Хорионкарцинома – это трофобластическая опухоль, развивающаяся в результате злокачественной трансформации эпителия хориона. Клиника хорионкарциномы характеризуется кровянистыми, серозными или гнойными выделениями из половых путей, болями внизу живота; при метастазировании – симптоматикой со стороны соответствующих органов. Диагностика хорионкарциномы требует определения уровня ХГ и трофобластического глобулина в крови, проведения гистологического анализа соскоба, УЗИ. Лечение хорионкарциномы может включать химиотерапию, хирургическое вмешательство.

МКБ-10

  • Причины хорионкарциномы
  • Патанатомия
  • Классификация
  • Симптомы хорионкарциномы
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение хорионкарциномы
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Хорионкарцинома (или хорионэпителиома) относится к злокачественным формам трофобластической болезни, которая встречается 0,5-8,3 случаях на 1000 родов. Чаще всего развитию хорионкарциномы предшествует пузырный занос (40% наблюдений), аборт (25%), роды (22,5%), внематочная беременность (2,5%). Реже встречаются тератогенные хорионкарциномы, не связанные с беременностью. В редких случаях возможно одновременное сочетание пузырного заноса и хорионкарциномы. Хорионкарцинома чаще диагностируется у жительниц азиатского региона.

Причины хорионкарциномы

Вопрос о причинах развития хорионкарциномы, как других форм трофобластической болезни, требует дальнейшего изучения. В качестве ведущего этиопатогенетического звена рассматривается вирусная трансформация трофобласта, иммунодепрессивное действие гормонов беременности (ХГ, прогестерона, эстрогенов), метаболические нарушения, иммунологический конфликт, дефицит белка, повышение ферментативной активности гиалуронидазы.

К категориям риска по развитию хорионкарциномы относят:

  • беременных старше 40 лет;
  • повторнобеременных;
  • женщин, имеющих в анамнезе аборты, самопроизвольное прерывание беременности, внематочную беременность;
  • пациенток, перенесших пузырный занос.

Патанатомия

Хорионкарцинома формируется из структур трофобласта, синцитиальной ткани ворсин хориона, иногда – из зародышевых клеток гонад. По макроскопической структуре хорионкарцинома представляет темную геморрагическую массу мягкой консистенции с зонами изъязвлений и распада. При микроскопическом исследовании хорионкарциномы определяется беспорядочная пролиферация ткани трофобласта, отсутствие стромы, сосудов и ворсин хориона; наличие клеток Лангханса и синцитиальных элементов.

Обычно хорионкарцинома располагается в теле матки (в зоне предшествующей имплантации эмбриона), где может иметь субмукозную (83%), интрамуральную – (5, 6%) или субсерозную (7%) локализацию. При внематочной форме первичные очаги хорионкарциномы могут выявляться в яичниках и маточных трубах (1-4%); головном мозге, легких, влагалище (17%).

Классификация

По месту развития первичного очага в клинической гинекологии выделяют ортотопную, гетеротопную и тератогенную хорионкарциному. При ортотопной хорионкарциноме опухоль локализуется в месте предшествующей имплантации плодного яйца – матке, трубах, брюшной полости. По мере своего прогрессирования хорионкарцинома прорастает и метастазирует во влагалище, параметрий, большой сальник, мочевой пузырь, прямую или сигмовидную кишку, легкие.

Хорионкарцинома с гетеротопной локализацией изначально выявляется вне зоны имплантации эмбриона, чаще – в стенках влагалища, легких, головном мозге. Тератогенная хорионкарцинома не связана с предшествующей беременностью и относится к смешанным опухолям эмбрионального генеза. Расположение тератогенных хорионкарцином экстрагонадное — в эпифизе, легких, средостении, желудке, забрюшинном пространстве, мочевом пузыре.

В стадировании хорионкарциномы придерживаются классификации ВОЗ, выделяя IV стадии:

  • I – локализация хорионкарциномы ограничивается маткой
  • II – рост опухоли распространяется за пределы матки, но ограничивается половыми органами
  • III – выявляются метастазы в легкие
  • IV стадия — выявляются метастазы других органах, кроме легких.

Симптомы хорионкарциномы

Хорионкарцинома может развиваться одновременно с беременностью, вскоре после окончания гестации или возникать спустя несколько лет после беременности. Вначале у 80% пациенток появляются кровянистые выделения различной интенсивности и длительности. Специфично периодическое самостоятельное прекращение кровотечений и неэффективность раздельного лечебно-диагностического выскабливания.

Кровотечение, как правило, начинается вскоре после медаборта, родов, выкидыша; иногда – после длительной задержки месячных или в межменструальный промежуток. Наряду с кровяными выделениями при хорионкарциноме возможно выделение серозных или гнойных белей, связанных с некрозом или инфицированием опухолевого узла. Нередко выявляется нагрубание молочных желез с выделением из сосков молозивоподобного секрета.

Осложнения

Повторяющиеся кровотечения приводят к анемизации; интоксикация сопровождается лихорадкой и ознобами. При прорастании опухолевыми массами тела матки отмечается появление болевого синдрома внизу живота и пояснице. О наличии метастазов в легкие свидетельствуют кашель и кровохарканье; в головной мозг – неврологические симптомы (ухудшение зрения, головная боль, головокружение, двигательные нарушения). При хорионкарциноме чаще происходит метастатическое поражение легких (45-50%), влагалища (35%), придатков, шейки матки, головного мозга. В яичниках при хорионкарциноме нередко выявляются текалютеиновые кисты.

Диагностика

Поскольку симптомы хорионкарциномы малоспецифичны, важное значение придается объективной диагностике. При изучении анамнеза учитывается связь с предшествующей беременностью, пузырным заносом. Для оценки объективного статуса производится:

  • Осмотр на кресле. Гинекологическое исследование позволяет обнаружить наличие синюшных узлов, прорастающих во влагалище; при развитии хорионкарциномы на фоне беременности отмечается увеличение размеров матки по сравнению с гестационным сроком.
  • Лучевые методы. Посредством УЗИ органов малого таза выявляется увеличение матки, наличие в матке мелкокистозной ткани, двусторонние текалютеиновые кисты. Опухолевый узел хорионкарциномы может иметь размеры от нескольких сантиметров до размеров головы взрослого человека. С уточняющей целью применяется гистерография – рентгеновское исследование матки.
  • РДВ. Проведение диагностического выскабливания полости матки с гистологическим исследованием соскоба бывает не всегда информативным, поскольку микропрепараты часто содержат сгустки крови, некротизированные ткани эндометрия и единичные элементы трофобласта. За хорионкарциному свидетельствует обнаружение атипичных клеток синцитиотрофобласта в соскобе. Возможно проведение цитологического исследования мазков-отпечатков с пораженных тканей влагалища, вульвы, шейки матки, а также биопсии этих участков.
Читайте также  Нужен совет по препарату

Хорионкарциному бывает сложно дифференцировать от трофобластической опухоли плацентарной площадки и инвазивного пузырного заноса, которые также отличаются инфильтрирующим ростом. Типичным диагностическим признаком хорионкарциномы служит определение повышенного содержания ХГЧ, АФП и трофобластического β-глобулина в сыворотке крови, которые избыточно продуцируются опухолью. С помощью рентгенографии, томографии легких и КТ головного мозга определяется наличие метастазов хорионкарциномы в отдаленных органах.

Лечение хорионкарциномы

Ведущим методом лечения хорионкарциномы служит моно- или полихимиотерапия. Препаратами первой линии являются метотрексат, цисплатин, кальция фолинат, актиномицин Д, винкристин, циклофосфамид, меркаптопурин и др., которые назначаются самостоятельно или в различных сочетаниях повторными курсами по 8-15 дней.

К хирургическому лечению хорионкарциномы прибегают при угрожающем кровотечении, риске перфорации матки, септических состояниях, неэффективности химиотерапии, значительном поражении матки и яичников. Рекомендуемым объемом вмешательства служит удаление матки: гистерэктомия (при отсутствии метастазов у молодых женщин) или пангистерэктомия (у женщин старше 40 лет). Удаление хорионкарциномы в дальнейшем дополняется химиотерапевтическим лечением. Критерием излеченности служит нормализация уровня ХГ в трех анализах, выполненных с интервалом в 1 неделю.

Прогноз и профилактика

Во время ремиссии необходим регулярный контроль за титром ХГ (1 раз в 2 недели в течение 3-х месяцев, далее – 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет); проведение рентгенографии легких (каждые 3 месяца в течение года). Длительно, не менее чем на 1 год, пациентке назначается гормональная контрацепция КОК.

Пациенткам с пузырным заносом, имеющим высокий риск трансформации в хорионкарциному, показано проведение профилактической химиотерапии. Наличие метастазов снижает возможность излечения до 70%. При хорионкарциноме яичников, которая плохо откликается на химиотерапию, прогноз практически всегда неблагоприятный.

Трофобластическая болезнь

Заболевание представляет собой группу редких доброкачественных и злокачественных опухолей, в основе которых лежит аномальный рост и развитие трофобласта.

Что это такое

Трофобластическая болезнь — уникальная группа опухолей женского организма, возникновение которых всегда ассоциировано с беременностью. Они могут возникнуть как во время беременности, так и после её завершения независимо от срока окончания беременности и её исхода. Это может быть благополучно протекавшая беременность, завершившаяся родами, самопроизвольный выкидыш или прерывание на любом сроке беременности. При этом сроки развития заболевания могут составлять от нескольких дней до нескольких лет.

Источником трофобластических опухолей являются трофобласты – клетки, которые окружают эмбрион и участвуют в процессе его прикрепления к стенке матки, а затем – в образовании плаценты во время беременности. При чрезмерном размножении трофобластов возникает опухоль.

Частота развития данной патологии составляет не более 1 % случаев среди всех злокачественных заболеваний женских половых органов. Наиболее склонны к заболеванию женщины, у которых беременность наступила до 21 года или после 35 лет.

Уникальной особенностью этих неоплазий является высокая частота излечения даже при наличии отдаленных метастазов, при этом у большинства пациенток после завершения лечения сохраняется репродуктивная функция.

Классификация

Трофобластическая болезнь – собирательное понятие доброкачественных и злокачественных опухолей. В число первых входит морфологическое изменение, из-за которого возникает:

  • частичный пузырный занос. Образуется при оплодотворении яйцеклетки сразу двумя сперматозоидами. Такой эмбрион содержит дополнительный набор хромосом, и, к сожалению, является нежизнеспособным;
  • полный пузырный занос. Образуется при оплодотворении яйцеклетки с отсутствием хромосом. При дальнейшем делении клеток отцовские хромосомы удваиваются и становятся заменой материнских, однако эмбрион не образуется.

Полный пузырный занос

Эти доброкачественные опухоли диагностируются у 70 % больных, при этом как при полном, так и неполном пузырном заносе наблюдается только разрастание трофобластической ткани и превращение ворсинок хориона в пузырьки. Однако в 20 % случаев трофобласты приобретают способность к малигнизации и метастазированию. По мере распространения злокачественных клеток в окружающие ткани различают инвазивный пузырный занос, диссеминированный пузырный занос, хорионкарционому, трофобластическую опухоль плацентарного ложа и эпителиоидную трофобластическую опухоль.

Трофобластическая опухоль
плацентарного ложа

Симптомы

Женщину должны насторожить следующие признаки:

  • безболезненные выделения из влагалища с примесью крови разной интенсивности и выраженности;
  • увеличение размера матки, несоответствующее сроку беременности при полном пузырном заносе;
  • уменьшенный размер матки, несоответствующий сроку беременности при частичном пузырном заносе;
  • токсикоз на поздних сроках беременности.

При злокачественной трофобластической болезни изменяется характер выделений во время менструаций. Ежемесячные кровотечения или вовсе отсутствуют, или идут дольше обычного срока и обильно. Вместе с этим появляются жалобы на изменение вкусовых пристрастий, тошноту и головокружение – симптомы, позволяющие предположить наступление беременности. Нередко возникает тупая боль в нижней части живота, связанная со сдавливанием опухолью стенок матки.

Течение заболевания зависит от провоцирующего фактора. Так, после нормальной беременности, закончившейся родами или абортом, болезнь развивается стремительно, нарушая восстановление женского организма. Если опухоль образовалась после внематочной беременности или трансформировалась из пузырного заноса, то течение болезни более благоприятное.

Клиническая картина может существенно варьировать в зависимости от локализации метастатических очагов:

  • при метастазах в лёгких возникают кровохарканье, постоянный кашель, одышка, боли в грудной клетке;
  • при метастазах во влагалище пальпируется уплотнение через переднюю стенку живота;
  • при метастазах в печени появляется боль в правом подреберье;
  • при метастазах в головном мозге беспокоят постоянные головные боли, тошнота, возможны судороги и потеря сознания.

Диагностика

После гинекологического осмотра, сбора анамнеза и фиксирования жалоб пациентка направляется на обследование:

Стадии

В зависимости от степени распространения процесса различают 4 стадии заболевания:

  • 1 стадия – опухоль ограничена полостью матки;
  • 2 стадия – опухоль распространяется на придатки, шейку матки и влагалище;
  • 3 стадия – появляются метастазы в легких;
  • 4 стадия – метастазы в других органах.



* интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии;

** низкий уровень β-ХГЧ может быть при трофобластической опухоли на месте плаценты.

При сумме баллов ≤ 6 – низкий риск развития резистентности опухоли; ≥ 7 баллов – высокий.

Лечение

Лечение доброкачественной опухоли невозможно без прерывания беременности. Выполняется аборт, а далее патологические ткани удаляются вакуумным аспиратором. После процедуры на протяжении месяца контролируется уровень β-ХГЧ. Женщина еженедельно сдает анализ крови, пока не получит отрицательный результат три раза подряд. Далее контрольные анализы проводятся ежемесячно в течение года. Важно после эвакуации пузырного заноса выполнить рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ органов малого таза.

Если анализ β-ХГЧ остаётся положительным или обнаруживается злокачественная опухоль, то пациентка нуждается в продолжении лечения. Больную следует направить в специализированный центр, имеющий опыт работы и знающий данную патологию, что крайне важно для определения прогноза и эффективности терапии.

Ведущий метод лечения – химиотерапия, которая должна быть начата в кратчайшие сроки. Основные показания для ее проведения:

  • стабильный или растущий уровень β-ХГЧ после сдачи трех анализов крови с интервалом в семь дней;
  • повышенный уровень β-ХГЧ через полгода после процедуры;
  • выявление хориокарциномы, опухоли плацентарного ложа или эпителиоидной трофобластической опухоли;
  • обнаружение метастазов.

Врач выбирает рекомендованную схему терапии, основываясь на особенности анамнеза и характеристики опухолевого процесса, т.е. в зависимости от группы риска резистентности опухоли к химиотерапии. Группа риска определяется по шкале FIGO (2000 г.) с учётом результатов обследования: менее 6 баллов соответствует низкому риску, 7 и более баллов – высокому риску.

Если риски рецидива заболевания минимальны, то назначается монотерапия препаратом метотрексат. При высоких рисках рецидива опухоли используется комбинация препаратов, включающих этопозид, дактиномицин, метотрексат, винкристин и циклофосафамид.

Количество циклов химиотерапии определяется индивидуально и зависит от степени снижения уровня β-ХГЧ после каждого цикла. При нормализации уровня специфического маркера дополнительно проводится 2-4 цикла химиотерапии в том же режиме для консолидации полученного эффекта.

Если опухоль приобретает резистентность и нет нормализации уровня маркера, то требуется переход к противоопухолевым препаратам второй линии, например, такие комбинации как дактиномицин, этопозид + дактиномицин + метотрексат + цисплатин или цисплатин + паклитаксел + этопозид.

В некоторых случаях прибегают к хирургическому лечению с последующим проведением адъювантной химиотерапии. Основные показания к оперативному вмешательству являются:

  • перфорация опухолью стенки матки;
  • кровотечение, не поддающееся консервативной терапии и угрожающее жизни пациентки;
  • резистентность опухоли к стандартной химиотерапии при отсутствии отдаленных метастазов;
  • резистентность одиночных метастазов при отсутствии первичной опухоли.

Лучевая терапия используется только при метастазах в головном мозге.

Прогноз

Правильное и своевременное выявление заболевания, а также адекватное лечение в настоящее время позволяют достичь 100 % ремиссии на протяжении пяти лет при простом пузырном заносе и более 90 % – при хорионкарциноме без наличия метастазов.

Повторное развитие опухоли возможно в течение первых 36 месяцев до 10 % случаев. Частота излечение рецидива составляет около 75 %.

Фертильность

После завершения лечения у большинства женщин сохраняется репродуктивная функция. Планировать повторную беременность для пациенток с I-II стадией разрешается через год после последнего цикла химиотерапии, а для больных с III-IV стадией – через полтора-два года. Такие сроки установлены с целью правильной интерпретации наступления беременности или рецидива заболевания, а также для профилактики развития аномалий плода.

Профилактика

После удаления пузырного заноса необходимо следить за уровнем β-ХГЧ, а также выполнить рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ органов малого таза. После завершения лечения уровень β-ХГЧ определяется каждые две недели на протяжении первых трех месяцев, затем ежемесячно в течение года. В дальнейшем контрольный анализ крови проводится раз в два месяца, а еще через год – один раз в четыре месяца.

Обязательна контрацепция в течение первого года после нормализации уровня β-ХГЧ. Специалисты рекомендуют в качестве метода контрацепции выбирать комбинированные оральные контрацептивы.

Авторская публикация:
Ульрих Е. А.
Врач высшей категории онкогинекологического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Под научной редакцией:
Берлев И. В.
Заведующий научным отделом онкогинекологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Под научной редакцией:
Урманчеева А. Ф.
Ведущий научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Читайте также  Гроздевидная саркома у девочек раннего возраста

Под научной редакцией:
Проценко С. А.
Заведующая отделением химиотерапии и инновационных технологий ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации, доктор медицинских наук, профессор

Под научной редакцией:
Телетаева Г. М.
Врач-онколог отделения химиотерапии и инновационных технологий, научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Хорионэпителиома

Хорионэпителиома – это своеобразная злокачественная опухоль, развивающейся из элементов плодного яйца – синцития и лангхансовых клеток ворсинок хориона.

Своеобразие хорионэпителиомы заключается в следующем:

• Поскольку она построена из клеток хориона, естественно, что она может развиться только в связи с имевшей место беременностью – нормальной или патологической (пузырный занос);

• Клетки опухоли идентичны клеткам трофобласта не только морфологически, но и по своим биологическим потенциям. Подобно клеткам эктобласта, опухолевые клетки проникают в материнские сосуды (капилляры и вены), и питание опухоли происходит таким образом за счет материнской крови. Собственных сосудов опухоль, состоящая исключительно из эпителиальных клеток, не имеет. Элементы опухоли разрушают материнские ткани и сосуды, что вызывает, с одной стороны, кровотечения, а с другой, кровоизлияния в ткань опухоли. Отсутствие в опухоли сосудистой сети обусловливает нарушение питания растущей опухоли, благодаря чему она начинает быстро распадаться и некротизироваться. Нередко при этом наступает и ее инфицирование;

• Следующей особенностью хорионэпителиомы является то, что пока хориальные клетки опухоли сохраняют свою жизнеспособность, они препятствуют свертыванию крови. Это антикоагуляционное свойство опухоли и обеспечивает ее питание и развитие;

• Клиническое течение хорионэпителиомы может быть различным – «доброкачественным» и злокачественным;

• Наблюдается, хотя и крайне редко, спонтанное исчезновение как первичного очага, так и тем более метастазов хорионэпителиомы.

Симптомы и признаки

Первичный очаг опухоли чаще всего располагается в стенке матки. Однако очаг может располагаться и вне матки, в трубе, яичники и даже в отдаленных от матки органах. Если хорионэпителиома развивается в матке, то, как правило, в месте нидации плодного яйца. Реже опухоль развивается в толще стенки матки, не сообщаясь с ее полостью. В таких случаях в слизистой оболочке матки иногда наблюдается децидуальная реакция, даже несмотря на то, что последняя беременность была задолго до возникновения опухоли.

Вначале опухоль растет поверхностно, выступая в просвет полости матки, затем разрушает мышцу матки, причем иногда настолько, что «прорывается» в брюшную полость, вызывая внутреннее кровотечение и симулируя внематочную беременность.

Окраска опухоли обычно темно-красная или багровая. На разрезе она имеет сероватый оттенок, но часто бывает пронизана участками кровоизлияний и некроза.

Величина опухоли может быть различной. Описаны опухоли величиною с горошину, с вишню, но иногда они достигают и очень больших размеров.

Консистенция опухоли обычно мягкая, кистозная.

При развитии хорионэпителиомы в мышце матки последняя представляется неравномерно увеличенной и мягковатой на ощупь, как это имеет место при беременности ранних сроков. Нередко обнаруживаются метастатические узлы во влагалище, которые часто располагаются в области уретры и задней спайки в виде выступающих над поверхностью слизистой оболочки фиолетово-синюшных образований, мягких на ощупь и дающих обильное кровотечение при нарушении их целости. Такого рода метастазы, как правило, распространяются ретроградно по венам.

В ряде случаев в области придатков находят кистозные образования – лютеиновые кисты. Они возникают в результате чрезмерной продукции лютеиновой ткани из разветвляющихся капилляров с образованием кистозно измененных фолликулов и отека соединительной ткани. Обычно они бывают двусторонними, достигая иногда значительных размеров. Поверхность их бугристая, стенки полостей, из которых состоят кисты, тонкие. Лютеиновые кисты являются местом накопления гормонов.

Метастазы хорионэпителиомы чаще всего наблюдаются в легких, во влагалище, в мозгу, в печени. Обычно метастазы бывают множественными, в различных органах и, как правило, в легких. Чаще всего метастазы бывают в обоих легких и рентгенологически определяются в виде четко очерченных круглых теней, различного размера.

Течение хорпонэпителиомы, как правило, быстрое: большинство больных погибает в первые 5-6 месяцев.

Непосредственной причиной смерти обычно бывает острая кровопотеря, прогрессирующая анемия, септические процессы, генерализация опухоли.

Диагностика

Морфологическая диагностика хорионэпителиомы по соскобу из полости матки даже для опытного патолога не всегда представляется легкой.

Пласты лангханоовых клеток и синцития, пролиферация клеток ворсистого слоя, многочисленные митозы, инфильтрация мышечного слоя матки, кровоизлияния и обширные некрозы являются характерной гистологической картиной для хорионэпителиомы.

Латентный период хорионэпителиомы может длиться очень долго, описаны случаи развития хорионэпителиомы после беременности через 10 лет и более, однако подавляющее большинство заболеваний приходится на первый год после последней беременности.

Клинические проявления хорионэпителиомы в первую очередь зависят от расположения опухоли: развивается ли она в половых органах или экстрагенитально; если в половых органах, то сообщается ли она с полостью матки или нет.

Если хорионэпителиома развивается в теле матки, сообщаясь с полостью, то, как правило, она сопровождается кровотечениями. Поэтому при кровотечениях, возникших после аборта или после родов, если производится выскабливание, соскоб обязательно должен быть подвергнут гистологическому исследованию.

Интенсивность и длительность кровотечений бывают различна. Раз появившись, обычно вскоре после родов или аборта, они не прекращаются, хотя могут ослабевать или прерываться только на некоторое время.

Нужно иметь в виду, что кровотечения могут иметь место иногда и в тех случаях, когда опухоль не сообщается с полостью матки. Частым спутником таких кровотечений является прогрессирующая анемия. Правда, последняя является не только результатом кровопотери, а в известной мере влияния развивающейся опухоли, так как анемия нередко наблюдается и у тех больных, у которых кровопотери не бывает.

В ряде случаев, при инфицировании распадающейся опухоли, к кровотечению присоединяются гнойные выделения грязно-бурого цвета со зловонным запахом.

Боли не являются характерными для хорионэпителиомы, видимо, потому, что при распространении хорионэпителиомы в малом тазу не образуется плотных инфильтратов, которые могли бы сдавливать нервные стволы.

Метастатические узлы во влагалище также могут изъязвляться, распадаться и инфицироваться со всеми вытекающими отсюда последствиями (кровотечения, повышения температуры, септическое состояние и т. п.).

При метастазах хорионэпителиомы в легкие наблюдается одышка, кашель, а позднее и кровянистая мокрота.

При универсальной диссеминации опухоли у больных появляются повторные ознобы, повышение температуры (вероятно, вследствие инфицирования тромбов), общая слабость; при метастазах в мозг развиваются менингеальные явления: сильные головные боли, рвота, помрачение сознания, парезы, гемиплегии и т. п.

Весьма ценным лабораторным методом диагностики хорионэпителиомы является реакция Ашгейма-Цондека и Фридмана – определение хориального гонадотропина в моче. Названная реакция при хорионэпителиоме бывает положительной при разведении мочи 1:50, 1:100, а нередко и в разведении 1:200. Однако иногда встречаются больные хорионэпителиомой, у которых титр хориального гонадотропина в моче низкий и положительная реакция выпадает только с неразведенной мочой.

Лютеиновые кисты, образующиеся при пузырном заносе, являются депо гормонов, поэтому положительная биологическая реакция Ашгейма-Цондека может длительное время выпадать положительной и после удаления пузырного заноса. Вот почему диагноз хорионэпителиома можно считать бесспорным только тогда, когда биологическая реакция с мочой (особенно при большом разведении) сочетается с подозрительной гистологической картиной хорионэпителиомы и другими клиническими признаками.

Нужно также помнить, что реакция на наличие хориального гонадотропина становится отрицательной после родов в период от 6-го до 12-го дня, после пузырного заноса позднее – через 3-4 недели (если, конечно, он удален целиком).

В сомнительных случаях рекомендуется поставить реакцию с кипяченой мочой (кипячение производится в течение 15 минут) для определения термостабильной формы хориального гонадотропина.

Биологическая реакция на хориальный гонадотропин после радикальных операций обычно на 3-й неделе исчезает, если же она остается положительной, то радикальность операции нужно поставить под сомнение или можно думать о метастазах.

Лечение и прогноз

Лечение хорионэпителиомы начинается с химиотерапии. Из химиотерапевтических препаратов назначаются антифолиевые антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики.

При неудовлетворительных результатах показано хирургическое вмешательство. Считается, что более бережными в смысле возможности имплантации опухолевых клеток в операционную рану являются не вагинальные, а абдоминальные операции – экстирпацию матки с придатками. Особо расширенных операций не рекомендуется, принимая во внимание, что даже после нерадикальных операций нередко наблюдается спонтанное исчезновение метастазов хорионэпителиомы.

С целью профилактики метастазов в послеоперационном периоде может быть назначено 4-5 курсов химиотерапии.

Прогноз при хорионэпителиоме остается сомнительным, но не всегда безнадежным даже при, казалось бы, запущенных стадиях болезни, принимая во внимание возможность исчезновения метастазов после и нерадикальных вмешательств.

Что касается профилактических мероприятий, то, принимая во внимание, что хорионэпителиома нередко развивается после пузырного заноса, рекомендуется женщинам, у которых был пузырный занос, длительное время находиться под наблюдением врача.

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (греч. trophe пища, питание + blastos росток, зародыш) — заболевание, обусловленное нарушениями развития и роста трофобласта.

Основными формами Трофобластической болезни являются синцитиальный эндометрит, пузырный занос (см.) и хорионэпителиома.

Трофобластическая болезнь является частым заболеванием женщин в странах Юго-Восточной Азии и о-вов Тихого океана и относительно редко встречается в европейских странах и США.

Этиология

Этиология не выяснена. Существуют две основные теории возникновения Трофобластической болезни. Согласно первой она обусловлена патологией плодного яйца. Вторая теория объясняет происхождение заболевания патологическими, в т. ч. гормональными, изменениями материнского организма и снижением его защитных сил. Определенное значение в этиологии Т. б. имеют особенности иммунного статуса половых партнеров, напр., установлено, что хорионэпителиома чаще возникает в тех случаях, когда женщина имеет группу крови А (II), а мужчина 0 (I).

Синцитиальный эндометрит

Синцитиальный эндометрит — доброкачественная форма Т. б., к-рая встречается на ранних стадиях развития плодного яйца, а также после абортов и родов. Клин, проявления, как правило, отсутствуют. Диагноз может быть установлен только с помощью гистол. исследования соскоба из полости матки, при к-ром в области плацентарной площадки (см.) обнаруживают массивную инвазию синцитиальных элементов хориона в слизистую и мышечную оболочки матки с перифокальной воспалительной инфильтрацией (цветн. рис. 5). Дифференциальный диагноз проводят с хорионэпителиомой матки: при синцитиальном эндометрите отсутствуют признаки анаплазии клеток, не выявляются очаги некроза и кровоизлияния в окружающих тканях. Лечение ограничивается выскабливанием слизистой оболочки матки (см. Выскабливание). Прогноз благоприятный.

Читайте также  Как правильно выбрать косметику при покупке в интернете

Хорионэпителиома

Хорионэпителиома (син.: хориокарцинома, chorionepithelioma malignum, blastoma deciduochoriocellulare, deciduoma, carcinoma serotinale) — злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток трофобласта (см.). Возникновение хорионэпителиомы, как правило, связано с нормальной или патол. беременностью. В большинстве случаев (50%) ей предшествует пузырный занос, в 25% — нормальные роды и в 25% — аборт или внематочная беременность. Хорионэпителиома развивается гл. обр. у повторнородящих женщин, чаще в возрасте 20—35 лет. В редких случаях хорионэпителиома возникает в тератоме (см.) яичника у девочек и в яичке у мужчин.

Чаще хорионэпителиома локализуется в теле матки, реже в области патологической имплантации плодного яйца в фаллопиевой (маточной) трубе, яичнике или в брюшной полости (эктопическая хорионэпителиома). Макроскопически опухоль имеет вид губчатого мягкого узла синевато-багрового цвета. При экзофитном росте опухоль выступает в полость матки (рис. 1), при эндофитном — внедряется в толщу мио-метрия вплоть до серозной оболочки матки. В редких случаях опухоль расположена в толще стенки матки (интрамурально) или имеет вид множественных очагов в теле и одновременно в шейке матки.

Микроскопически ткань опухоли сходна с синцитиотрофобластом и цитотрофобластом (см. Трофобласт), состоит из клеток Лангханса (полигональной формы со светлой цитоплазмой, содержащей гликоген, и пузырьковидными ядрами, нередко с фигурами митозов) и синцитиальных элементов (цветн. 6 и 7). Соотношение компонентов опухоли может быть различным: типичная форма характеризуется наличием обоих типов клеток в равных соотношениях, при атипичной форме хорионэпителиомы преобладают клетки Лангханса или синцитиальные элементы. Хорионэпителиома не содержит ворсинок хориона, в ней отсутствуют строма и собственные кровеносные сосуды; инвазия клеток опухоли в окружающие ткани не сопровождается какой-либо клеточной или сосудистой реакцией. В ткани опухоли и по ее периферии встречаются обширные участки некроза и поля кровоизлияний (цветн. рис. 8).

Метастазирование (см.) преимущественно гематогенное — в легкие, влагалище, печень, головной мозг, реже в кишечник, ночки, селезенку.

Больные отмечают появление из половых путей кровянистых выделений (вначале умеренных, затем усиливающихся) после бывшей беременности и особенно часто, если в анамнезе был пузырный занос. Эти выделения обусловлены разрушением кровеносных сосудов в области опухоли или ее метастазов во влагалище. При расположении хорионэпителиомы в толще стенки матки, фаллопиевой трубе и разрушении серозного покрова может возникнуть обильное внутрибрютпное кровотечение (см.). Кровотечение в брюшную полость может возникнуть также из метастатических узлов в печени и кишечнике. При хо-рионэнителиоме фаллопиевой трубы отмечаются сильные схваткообразные боли в нижней части живота, что напоминает клин, картину внематочной беременности (см.). В результате кровотечений и интоксикации развивается быстро прогрессирующая анемия (см.), в связи с некрозом и инфицированием узлов хорионэпителиомы может наблюдаться лихорадочное состояние. В ряде случаев отмечается увеличение молочных желез, пигментация околососковых ареол (околососковый кружок молочной железы, Т.) и выделение молозива.

При развитии метастазов появляются симптомы, обусловленные их локализацией. Так, при метастатическом поражении легких появляются кашель с мокротой и боли в грудной клетке; головного мозга — головные боли, рвота, гемиплегия и другие неврол. симптомы; органов жел.-киш. тракта — тошнота, рвота, боли в животе, жел.-киш. кровотечения.

При осмотре шейки матки с помощью зеркал можно обнаружить цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, а также метастазы опухоли во влагалище в виде темно-красных возвышений и узелков с характерным серым оттенком в случае наступления выраженных некротических изменений. Тело матки увеличено соответственно восьми и более неделям беременности, имеет мягковатую консистенцию. При бимануальном исследовании (см. Гинекологическое исследование) определяют пульсацию маточных сосудов и увеличенные яичники. Примерно в 50% случаев обнаруживаются текалютеиновые кисты яичников (см. Яичники).

Диагноз хорионэпителиомы основывается на клин, данных, выявлении продуцируемого клетками опухоли хорионического гонадотропина (см.) в моче и трофобластического бета-липопротеина (см. Липопротеиды) в сыворотке крови, данных гистол. исследования соскоба из полости матки и результатах рентгенол. исследования. Для выявления хорионического гонадотропина используют биол. реакции (см. Ашгейма — Цоидека реакция, Галли-Майнини реакция, Фридмана реакция) и иммунол. методы. Титр гормона позволяет судить о количественном содержании его в моче и крови, а определение его в моче женщин, у к-рых после родов или аборта кровянистые выделения из половых путей не прекратились или возникли, имеет большое значение для раннего распознавания хорионэпителиомы. При выраженном некрозе опухоли содержание хорионического гонадотропина в моче может быть низким.

Диагноз хорионэпителиомы, основанный на гистол. исследовании соскоба, не всегда достоверен, поскольку сходные картины могут наблюдаться и после прерывания беременности. Поэтому предположительный диагноз при гистол. исследовании должен быть подтвержден результатами определения хорионического гонадотропина. Отрицательные или сомнительные результаты гистол. исследования соскоба из полости матки не дают основания полностью исключить возможность хорионэпителиомы.

Цитол. исследование не нашло широкого применения в диагностике хорионэпителиомы матки, т. к. обнаружение элементов опухоли в мазках затруднено ввиду частого некроза ее поверхности и кровянистых выделений из матки.

Рентгенол. исследование грудной клетки позволяет выявить метастазы хорионэпителиомы в легких (рис. 2). При тазовой ангиографии отчетливо видна область поражения благодаря ее обильной васкуляризации (см. рис. к ст. Тазовая ангиография). С помощью гистерографии обнаруживают узлы хорионэпителиомы в матке при подслизистом их расположении (см. Метросальпингография). На гистерограммах матка увеличена, контуры ее стенок неровные, изъеденные, с дефектами наполнения, контрастное вещество проникает в глубь миометрия.

Дифференциальный диагноз проводят с синцитиальным эндометритом (см. выше), плацентарным полипом (см.), беременностью, а хорион-эпителиому фаллопиевой трубы дифференцируют с внематочной (трубной) беременностью (см. Внематочная беременность). В дифференциальной диагностике метастатическокого поражения легких при хори-онэпителиоме и туберкулеза легких важную роль играют данные анамнеза и определение в моче хорионического гонадотропина.

Лечение комбинированное. В наст, время чаще используют лечение противоопухолевыми средствами (см.), к-рое в ряде случаев сочетают с оперативным лечением или лучевой терапией. Из числа противоопухолевых средств применяют антиметаболиты (метотрексат, меркаитопурин), противоопухолевые антибиотики (рубомицин, дактиномицин, оливомицин, адреамицин, блеомицин), препараты растительного происхождения (винбластин, винкристин) и др. Лечение каким-либо одним противоопухолевым средством проводят при хорионэпителиоме матки с длительностью заболевания менее 6 мес. и размерах матки не более 8 нед. беременности. При длительности заболевания свыше 6 мес., возникновении хорионэпителиомы после родов, неэффективности лечения одним препаратом, а также при наличии метастазов используют различные сочетания противоопухолевых средств. Во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР разработаны и используются две основные схемы лечения хорионэпителиомы несколькими противоопухолевыми средствами: 1) метотрексат + дактиномицин + винбластин; 2) метотрексат + рубомицин + винкристин. Продолжительность одного курса лечения 2 нед., перерывы между курсами 2—3 нед. После исчезновения клин, проявлений заболевания проводят еще два профилактических курса лечения, в дальнейшем осуществляют регулярное наблюдение в течение 2 лет.

Оперативное лечение — экстирпация матки (см.) с придатками или без них — показано при размерах матки более 12 нед. беременности, обильных маточных кровотечениях, угрозе перфорации стенки матки, а также при неэффективности лечения противоопухолевыми средствами. В качестве дополнительного метода лечения может быть использована лучевая терапия (см.), к-рую применяют при метастазах хорионэпителиомы в параметральную клетчатку (дистанционная гамма-терапия) и во влагалище (внутриполостное облучение).

Прогноз зависит от формы опухоли, длительности заболевания и своевременности начатого лечения. По данным Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР (1982), при хорионэпителиоме матки без метастазов практическое излечение может быть достигнуто у 91% больных, а при метастазах в легкие — у 57%. При этом у женщин в репродуктивном периоде с сохраненной маткой в последующем может развиваться нормальная беременность. Известны случаи самопроизвольного исчезновения как основного узла опухоли, так и ее метастазов.

Профилактика хорионэпителиомы заключается гл. обр. в тщательном наблюдении и профилактическом лечении больных, перенесших пузырный занос (см. Пузырный занос, профилактика).

Библиогр.: Григорова Т. М. Трофобластические опухоли матки, диагностические проблемы, лечение и прогноз, Акуш. и гинек, , №12, с. 40, 1979;

Клиническая онкология, под ред. H. Н. Блохина и Б. Е. Петерсона, т. 2, с. 252, М., 1979; Козаченко В. П. и др. Диагностика и лечение трофобластических опухолей матки, Вопр. онкол., т. 28, № 5, с. 97, 1982; Нечаева И.Д. и Дильман В. М. Трофобластическая болезнь, Л., 1976, библиогр.; Новикова Л. А. и Григорова Т.М. Хорионэпителиома матки, Л., 1968, библиогр.; Патологоанатомическая диагностика опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и др., с. 267, М., 1982; Поулсен Г. Е. и Тейлор К. У. Гистологическая классификация опухолей женского полового тракта, пер. с англ., Женева, 1981; Савинова В. Ф. и Баринов В. В. Химиотерапия метастазов хорпонэпителиомы матки в легкие, Акуш. и гинек., № 12, с. 43, 1979; Савинова В. Ф. и Лесакова Т, В. Отдаленные результаты лечения больных трофобластическими опухолями при сохраненной матке, там же, № 12, с. 24, 1979; Bagshawe К. D. Choriocarcinoma, the clinical biology of the trophoblast and its tumours, Baltimore, 1969; Hertz R. Choriocarcinoma and related gestational trophoblastic tumors in women, N. Y , 1978; Holland J. F. a. Frei E Cancer medicine, p. 2014, Philadelphia, 1982.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: