\

Малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов

Пресс-центр

Туберкулез периферических лимфатических узлов.

Туберкулез периферических лимфатических узлов (лимфаденит) является проявлением общей туберкулезной болезни.

По частоте поражения занимает 3 место среди внелегочных форм туберкулеза (после мочеполового и костно-суставного) занимая от них 20 %.

По генезу туберкулезный лимфаденит может быть как первичный, так и вторичный после перенесенного туберкулеза легких. Микобактерии туберкулеза (МБТ) попадая в организм аэрогенным и очень редко-алиментарным путем, проникает в лимфатическую систему, оседая в лимфатических узлах, являющихся барьером на пути всякой инфекции. В ответ на внедрение МБТ лимфатический узел отвечает гиперплазией ткани (как впрочем и на любую инфекцию). Но в дальнейшем в нем развиваются специфические для туберкулеза морфологические изменения,

появляются эпителиоидные клетки, клетки Пирогова-Ланганса,туберкулезные гранулемы с казеозным некрозом. Подвергаться казеозному перерождению может вся ткань лимфоузла. Пораженные туберкулезом лимфатические узлы могут в своем течении гнойно расплавиться, рубцово уплотниться и кальцинироваться.

Различают следующие формы туберкулеза периферических лимфатических узлов:

1. Инфильтративная форма-

при цитологическом исследовании л/у обнаруживается гиперплазия лимфоидной ткани, где могут быть эпителиоидные клетки и клетки Пирогова- Ланганса.

2. Казеозная форма-

Эта форма подразделяется на свищевую и закрытую форму. Встречаются обе формы , примерно, одинаково часто. В пунктате лимфоузлов обнаруживается казеоз с наличием специфических элементов туберкулезной гранулемы.

3. Индуративная форма.

Диагностика этой формы особенно затруднена и для гистологов.В рубцово переродившийся ткани л/у не всегда удается найти гнезда и элементы туберкулезной гранулемы. Эта форма является исходом затянувшегося течения казеозной формы и реже инфильтративной формы.

Преимущественно поражаются туберкулезом шейные л/у ( 90 %.). Выделяют 15 групп л/у :

Входными воротами чаще являются миндалины, первичный эффект часто протекает под маской ангины. Генерализованные формы с поражением всех групп л/у встречаются до 15-20 % случаев. Реже встречается изолированное поражение подмышечных и паховых л/у.Иногда наблюдается одновременное поражение внутригрудных и внутрибрюшных л/у ( хронически текущий первичный туберкулез). Абсцедирование и вскрытие свищей у больных туберкулезным лимфаденитом встречается до 20%.

Туберкулез периферических л/у чаще встречается в возрасте до 20 лет, хотя может иметь место у пожилых людей. Клиническая картина зависит от вида возбудителя, формы и генеза туберкулезного процесса.

Выделяют виды (типы) возбудителей туберкулеза:

Указанные виды микобактерий различаются между собой морфологическими, культуральными,патогенными свойсвами.Туберкулез периферических л/у вызывается чаще бычьим типом.

Бычий тип МБТ вызывает обычно острое с высокой температурой, течение туберкулезного лимфаденита. Однако чаще встречается хроническая прогрессирующая форма туберкулеза периферических л/у (80-90 %) от общего числа туберкулезных лимфаденитов. Начало обычно медленное, незаметное или после простуды. Наблюдается постепенное увеличение периферических л/у ( в норме л/у от 0,1 см до 3 см у взрослых в паховой области).

Л/у появляются в одной ( шейной чаще) или нескольких группах до 0,5- 1 см в диаметре. Эти л/у, вначале мягкие и безболезненные , не спаянные друг с другом и кожей, могут быть расценены как неспецифическая полиадения.Общее состояние почти не страдает. При прогрессировании может наблюдаться контактное поражение соседних групп л/у. Появляются симптомы туберкулезной интоксикации: повышенная температура, головные боли, слабость, потливость и т. д. В крови ускорение РОЭ и умеренный лейкоцитоз.

При переходе процесса в хроническое течение характерно вовлечение в воспалительный процесс окружающих л/у капсулы и тканей, что приводит к образованию довольно крупных пакетов спаянных друг с другом и кожей л/у, грубых келоидных рубцов. Эти конгломераты малоподвижны, безболезненны. Нередко туберкулезный процесс в л/узлах осложняется нагноением. При этом кожа над ними становится гиперемированной , появляется флюктуация и гной, расправляя ткани, прорывается наружу, образуя долго незаживающие свищи, язвы рубцы. Склонность вызывать перифокальную инфильтрацию окружающих тканей, образование свищей, язв, келоидов является патогномоничным признаком туберкулезных лимфаденитов.

Инфильтративные формы туберкулезных лимфаденитов является наиболее ранними и благоприятно протекающими формами. Л/у мягкие, безболезненные, обычно не спаяны с кожей. Симптомы интоксикации отсутствуют, показатели крови нормальные.

Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ при туберкулезных лимфоаденитах положительная в 60 % ( в 40% отрицательная). Проба с диаскинтестом чаще бывает отрицательной или сомнительной.

С целью установления диагноза во всех случаях делается биопсия л/у (пункционная или инцизионная). Может использоваться пробное лечение при неясных лимфаденитах. Эффект от двухнедельной терапии говорит о неспецифической природе лимфаденита.

Дифференцировать туберкулез периферических лимфоузлов приходится со многими заболеваниями.

1. Острый неспецифический лимфаденит возникает из какого-то очага инфекции. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы (необходим осмотр полости рта, миндалин, состояние зубов).Характерно острое начало заболевания с высокой температурой и быстрым увеличением лимфатических узлов. При отсутствии лечения могут быть свищи, оставляющие после себя нежные рубцы. Хороший эффект наблюдается от антибиотиков широкого спектра действия.

2. Хронический неспецифический лимфаденит.

Клиника нередко сходная с туберкулезным лимфаденитом. Эффект от неспецифического лечения не всегда хороший. Необходима биопсия.

3. Лимфогрануломатоз. Могут поражаться те же группы лимфоузлов. Характерно наличие плотных безболезненных лимфоузлов. При пальпации достаточно подвижных, напоминают «мешок с картошкой». Лимфоузлы увеличиваются довольно быстро, образуя пакеты. Отмечается кожный зуд,увеличение печени, селезенки, часто поражаются медиастинальные лимфоузлы. В крови умеренный лейкоцитоз с лимфопенией, эозинофилией, анемия. При биопсии лимфоузла характерным является наличие клеток Березовского — Штернберга.

Характерно поражение внутренних лимфоузлов или медиастинальных лимфоузлов. Быстрый их рост в глубь, не прорастая ткани, часто со сдавлением органов средостения. Лимфоузлы вначале мягкие, затем могут изъязвляться, вскрываться в виде грибовидных образований белого цвета.

5. Метастатические поражения лимфоузлов.

В шейные лимфоузлы часто метастазируют опухоли волосистой части головы, шеи, легких и пищевода.

В подключичные — опухоли молочной железы, желудочно — кишечного тракта гениталий.

В подмышечные — опухоли молочной железы. При увеличении подмышечных лимфоузлов обязательным является исследование молочных желез (у мужчин тоже может быть подобное поражение).

В паховые-опухоли прямой кишки и шейки матки.

6. Сифилитический лимфаденит.

Локализация может быть самая разная. Лимфоузлы эластической консистентности, никогда не спаиваются, безболезненные,никаких неприятных ощущений не вызывают.

При всех неясных лимфаденитах необходима постановка Р W .

7. Инфекционный мононуклеоз.ъ

Увеличивается задняя группа шейных лимфоузлов,начало заболевания острое, с высокой температурой 39-40 градусов, боли в суставах, мышцах. В крови: лейкоцитоз до 20-25 тыс., моноцитоз, РОЭ до 50.Эффект от противовоспалительной терапии хороший.

8. Актиномикоз- очень плотные лимфоузлы с участком размягчения ,который может вскрываться с крошковидным выделением друз грибов.

Лихорадка, боли в суставах, увеличена печень и селезенка, на фоне повышения температуры- увеличение лимфоузлов, кожная сыпь, геморраги, узелки в подкожной клетчатке, апоневрозах. Специфические серологические реакции положительные.

10. Болезнь кошачей царапины- очень трудная диагностика гистологически клинически- тяжелое состояние, острое начало с высокой температурой, сыпью, головной болью, рвотой. Увеличенные лимфоузлы безболезненные.

Возбудители- хламидии, проникающие в кожу чаще через царапины кошек.

11. Боковая киста шеи- четкие границы, малоподвижна, мягко-эластична, при пункции жидкость молочного цвета. Лечение оперативное .

Туберкулез периферических лимфатических узлов. Врач фтизиатр, Иванов В.П.

В организме лимфатическая система выполняет несколько функций: барьерная, лимфопоэтическая, антителообразующая, трофическая. В ее со­став входят: лимфатические узлы, лимфатические сосуды и протоки, а также скопления лимфоидных клеток в миндалинах, глотке (глоточное кольцо), дыхательном тракте и ЖКТ (пейеровы бляшки, аппендикс).

По локализации лимфоузлы (ЛУ) разделяют на:

I. Поверхностные (периферические), которые расположены в подкожно — жировой клетчатке по ходу мышц и крупных сосудов:

— шейные: затылочные; сосцевидные и околоушные; подбородочные; подчелюстные; переднешейные (тонзиллярные); заднешейные; надклю­чичные; подключичные;

подмышечные; локтевые (кубитальные); паховые; бедренные, подколенные.

II. Глубокие — расположены в грудной клетке, брюшной полости,

При оценке состояния периферических ЛУ учитывают размер, фор­му, консистенцию и количество пальпируемых лимфоузлов, наличие или отсутствие болезненности при пальпации ЛУ, состояние кожных покровов над ЛУ, его связь с окружающими мягкими тканями. При оценке глубоких ЛУ также оценивают наличие/отсутствие компрессионного синдрома. В норме периферические ЛУ имеют округлую или овальную форму. Нормальные подчелюстные ЛУ имеют размеры до 1,0 — 1,2 см, передне­шейные (тонзилярные) — до 0,5-0,7см, подмышечные — до 1,0 см, локтевые (кубитальные) — 0,1 — 0 ,2 см; паховые — до 0,5 см. Количество — единичные (локальная лимфаденопатия) или множе­ственные периферические ЛУ (генерализированная лимфаденопатия). Консистенция ЛУ — эластичная, плотно-эластичная, плотные, «же­лезы-камешки», мягкие, наличие флюктуации.

Болезненность в покое и при пальпации, указывает на неспецифиче­ский воспалительный процесс. Связь с окружающими тканями — нормальные ЛУ не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, подвижны. Конгломерат — это группа ЛУ, которая пальпируется и смещается, как единое целое.

Читайте также  Как выбрать "своего" мага или гадалку

Причинами лимфаденопатии могут быть различные факторы: ин­фекции (вирусные, бактериальные, микобактериальные, протозойные, грибковые, паразитарные), аутоиммунные заболевания, болезни накопле­ния, злокачественные опухоли и метастазы опухолей, иммунодефицитные состояния и другие (медикаментозные, поствакцинапьные и т.д.).

При выявлении у пациента лимфаденопатии необходим тщательный расспрос пациента для уточнения жалоб, наличия возможного контакта с больным туберкулезом, наличия интоксикационного синдрома. После про­ведения физикального обследования выполняются лабораторные исследования. В общем анализе крови обращают внимание на количество ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ. Также выполняют биохимический анализ крови, УЗИ периферических лимфоузлов и УЗИ ор­ганов брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки. Для уточнения возможной этиологии лимфаденопатии показаны консультации следующих специалистов: инфекциониста, хирурга, оториноларинголога, фтизиатра, гематолога, онколога, дерматолога, а также других специали­стов по показаниям.

Ввиду многообразия причинных факторов и сложностей диагности­ки лимфаденопатий необходимо стремиться к гистологической верифика­ции диагноза. Особенно важно провести открытую биопсию лимфоузлов в следующих случаях:

— пальпируемые лимфоузлы плотные, безболезненные, размером более 2

— увеличение размеров лимфоузлов сохраняется в течение 2-х недель и более;

— отсутствует уменьшение размеров лимфоузлов после 1-2 курсов анти­бактериальной терапии;

— одновременно с увеличенными лимфоузлами выявлены изменения на рентгенограмме органов грудной клетки;

— лимфаденопатия, выявленная у пациентов старше 40 лет.

Биопсийный материал, полученный в результате открытой биопсии лимфоузлов подлежит цитологическому, гистологическому и бактериоло­гическому исследованию. Помимо биопсии лимфоузлов из дополнительных методов обследо­вания по показаниям назначают: серологическую диагностику (при подоз­рении на инфекционную природу лимфаденопатии), пункцию костного мозга (при подозрении на гематологиче­ские заболевания, болезни накопления), компьютерную томографию ЛУ надключичной зоны, грудной и брюшной полости.

Туберкулез периферических лимфатических узлов — это пораже­ние туберкулезом одной или нескольких групп периферических ЛУ. В 30% случаев такое поражение ЛУ сопровождается туберкулезом другой лока­лизации.

Стадии туберкулеза ЛУ:

I стадия — пролиферативная

II стадия — гранулематозная

III стадия — абсцедирующая

IV стадия — свищевая.

Клиника. Клинические проявления туберкулеза периферических лимфоузлов чаще появляются подостро с повышения температуры до 37 -38°С и увеличения одной или нескольких групп лимфоузлов до 1,5-2см, а также появления их отечности. Более чем в 50% случаев туберкулезом по­ражается шейная группа лимфоузлов (переднешейные, заднешейные, под­челюстные), несколько реже поражаются подмышечные (около 30% случа­ев), паховые и другие группы периферических лимфоузлов. Вначале пора­женные лимфоузлы эластичные, безболезненные, подвижные — это инфильтративная форма туберкулезного лимфаденита.

В дальнейшем при несвоевременной диагностике формируется казеозная форма туберкулез­ного лимфаденита. Признаки интоксикации и воспаления при этом нарас­тают: появляется гиперемия, болезненность, отечность, спаянность ЛУ с кожей, подкожной клетчаткой, вовлекаются в процесс новые лимфоузлы, что ведет к образованию конгломератов.

Дальнейшее прогрессирование туберкулеза приводит к размягчению лимфоузлов, появлению флюктуа­ции. В 10% случаев казеозно-некротические массы, образованные в ре­зультате расплавления пораженного ЛУ, могут прорываться наружу, т.е. формируется свищ. Свищевое отделяемое представляет собой густой слив­кообразный гной серо-белого цвета, без запаха.

После опорожнения лимфатических узлов симптомы общей инток­сикации уменьшаются, уменьшается также болезненность, постепенно медленно заживают свищи с образованием характерных рубцов в виде уз­дечек или сосочков. При неполном опорожнении ЛУ заболевание может приобретать хроническое течение с периодическими обострениями. В та­ком случае характерна сезонность обострений — осенью и весной. Прово­цирующими факторами могут быть переохлаждение, стрессы, интеркурентные заболевания.

Диагностика. Для подтверждения туберкулезной этиологии лимфа­денита важно:

— указание в анамнезе на наличие контакта с больным туберкулезом или перенесенный ранее туберкулез любой локализации;

— выявление признаков туберкулезной интоксикации и характерных из­менений лимфоузлов при осмотре пациента;

— выявление туберкулеза органов дыхания при рентгенологическом об­следовании;

— у детей и подростков имеет значение отсутствие вакцинации БЦЖ или отсутствие рубчика после проведенной БЦЖ-вакцинации;

— наличие тубинфицирования, подтвержденное диагностическими тестами (пр. Манту, Диаскинтест, квантифероновый тест);

— обнаружение МБТ при бактериологическом исследовании отделяемого свища;

— окончательный диагноз верифицируют после резекции пораженного лимфоузла с его последующим гистологическим и бактериологиче­ским (обязательно!) исследованием.

Лечение туберкулеза переферических лимфоузлов проводится противотуберкулезными лекарственными средствами с учетом лекарственной чувствительности возбудителя в противотуберкулезных учреждениях.

Врач фтизиатр

Иванов В.П.

Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)

Канцелярия
(+375 214) 50-15-39 (факс)

56. Малые формы твглу и их диагностика.

Одним из признаков, позволяющих заподозрить малую форму туберкулёза при соответствующем клиническом синдроме у детей и подростков, бывает изменение формы и величины срединной тени. Диагностика – КТ, МРТ.

Малые формы туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов отличаются незначительной выраженностью клинических и рентгенологических проявлений. Начало заболевания обычно постепенное, незаметное. Интоксикационный синдром может быть не выраженным или определяют отдельные симптомы: снижение аппетита, субфебрильная температура тела и др. Можно обнаружить увеличение пяти и более групп периферических лимфатических узлов.

Перкуторные и аускультативные симптомы обычно неинформативны. При исследовании гемограммы и протеинограммы патологические изменения, как правило, не определяют. В промывных водах бронхов, желудка в 8-10% случаев обнаруживают МБТ как бактериоскопическим, так и бактериологическим методом. При проведении бронхологического исследования могут быть выявлены патологические изменения в бронхах: различные фазы туберкулёза бронхов, ограниченный катаральный эндобронхит, а также поражение регионарных и внутригрудных лимфатических узлов, выявляемое более чем у 35% детей с малыми формами туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов. В диагностике малых форм решающая роль принадлежит рентгенологическому методу. Трудности выявления и диагностики малых форм приводят к необходимости учёта всех косвенных признаков локальных патологических изменений в зоне корня и средостения.

57. Милиарный туберкулез. Клиника, диагностика, диф. Диагностика, лечение.

Милиарный туберкулез – это гематогенная, почти всегда генерализованная форма туберкулеза, характеризующаяся равномерным густым высыпанием мелких с просяное зерно туберкулезных бугорков в легких и, как правило, в других органах. Патогенез. Милиарный туберкулез обусловлен распространением значительного числа МБТ с током крови на фоне ослабления защитных сил организма: из свежего очага первичной инфекции; при реактивации старых туберкулезных очагов с аррозией стенки сосуда; при хирургической операции на органе, пораженном туберкулезом. Преимущественно поражаются легкие, серозные оболочки, лимфатические узлы, селезенка, почки. Патоморфология. Очаги, как правило, продуктивные, однако встречаются и казеозно-некротические изменения. Появлению очагов предшествует гиперергическая реакция капилляров, развиваются васкулит и лимфангит. Клиническая картина. Различают острейший туберкулезный сепсис и острый милиарный туберкулез. Острейший туберкулезный сепсис характеризуется крайне злокачественным течением и летальным исходом в первые 2-3 недели заболевания. Для него характерны высокая температура тела, диспептические расстройства и стертая общемозговая симптоматика. Рентгенологически в легких определяется лишь усиление легочного рисунка. В мокроте МБТ не находят. Характерна отрицательная реакция на пробу Манту — пассивная анергия. На вскрытии находят во внутренних органах некротические очаги без признаков специфического воспаления; в мазках из очагов некроза обнаруживают МБТ. Острый милиарный туберкулез тоже протекает тяжело, клиническая картина пестрая, симптомы заболевания зависят, в основном, от преимущественной локализации процесса. У части больных милиарным туберкулезом отмечаются выраженные признаки легочной недостаточности с выступлением на первый план в клинической картине одышки, цианоза на фоне высокой температуры тела и тяжелой интоксикации. Такой вариант милиарного туберкулеза называют легочной формой. Большей частью легкие при милиарном туберкулезе поражаются на всем протяжении, но иногда процесс ограничивается высыпанием бугорков только в верхушках и в подключичных зонах – это вариант ограниченного милиарного туберкулеза. Он характерен для периода первичной инфекции. Ограниченный милиарный туберкулез может протекать бессимптомно или проявляется сухим кашлем, нерезко выраженной слабостью, понижением аппетита, субфебрильной температурой тела. Физикальные изменения скудные. Рентгенологическая картина характеризуется наличием мелких очагов одинаковой величины, расположенных симметрично в над- и подключичных зонах, преимущественно в кортикальных слоях легких. Микобактерии в мокроте обычно отсутствуют. Реакция на пробу Манту нормергическая или гиперергическая. Изменения в гемограмме незначительные. Возможно спонтанное излечение. У отдельных больных развивается обширный острый милиарный туберкулез легких. Такие больные вначале жалуются на недомогание, головную боль, диспепсические расстройства, субфебрильную температуру тела. Затем их состояние быстро ухудшается – нарастает одышка, тахикардия, температура тела повышается до 39-40ОС, иногда появляется желтушность кожных покровов. Кашель у большей части больных надсадный сухой или с выделением скудной слизистой мокроты. Над легкими тимпанит, жесткое или ослабленное дыхание с небольшим количеством сухих и мелких влажных хрипов. Рентгенологическая картина острого милиарного туберкулеза легких в первые дни заболевания характеризуется диффузным понижением прозрачности легочных полей, а затем появляются симметрично множественные округлой формы нерезко очерченные очаги, величиной до просяного зерна. Лечение. При остром и впервые выявленном хроническом милиарном туберкулезе легких назначают прием иониазида, рифампицита и стрептомицина. В случаях обильного бактериовыделения – пиразинамид. Медикаментозное лечение туберкулеза длится продолжительное время, пока не исчезнут свежие инфильтраты и не закроются каверны. Проводить противотуберкулезную терапию необходимо не менее 9 месяцев. Если после распада каверн сохранились полости, назначают средства, которые стимулируют процессы самовосстановления тканей.

Читайте также  Что подарить свекрови на 8 марта?

КТ легких при туберкулезе

Туберкулез — это инфекционное заболевание, поражающее легкие (преимущественно) и другие внутренние органы: средостение, желудок, мышцы. Основной причиной развития туберкулеза является низкий иммунный статус, при котором микобактериальная инфекция (палочка Коха) способна вызвать обширный инфильтративно-воспалительный процесс.

Туберкулез передается воздушно-капельным путем и считается потенциально летальным заболеванием. До XX века болезнь была неизлечима, а диагностировать ее (до изобретения рентгена) могли только на поздней стадии по внешним признакам — кашлю с кровью, пожелтению кожных покровов, визуальной деформации костей и лимфоузлов (формированию бугорков). Сегодня диагностика туберкулеза на ранних стадиях с выявлением любых изменений легочной ткани и осложнений (в том числе фиброзно-кавернозного процесса) возможна на КТ.

Интересный факт: итальянка Симонетта Веспуччи, изображенная на картинах Сандро Боттичелли «Портрет молодой женщины», «Весна» и «Рождение Венеры» умерла в возрасте 23 лет от туберкулеза. На картине «Рождение Венеры» видно, что у натурщицы опущено левое плечо — так бывает при туберкулезном поражении плечевого пояса.

Сегодня туберкулез поддается успешному лечению. В медицине сложилась отдельная специалность фтизиатрия (в пер. с греч. «лечение чахотки»). Фтизиатр — это врач, который лечит туберкулез. В некоторых странах существует специальность «фтизиохирургия» (хирургическое лечение туберкулеза). В России и на постсоветском пространстве хирургическим лечением туберкулеза занимаются специалисты разных специальностей: торакальные хирурги (туберкулез легких), ортопеды (костно-суставной туберкулез), гинекологи и урологи (туберкулез органов мочеполовой системы). Важным условием является наличие смежной специализации в области фтизиатрии. Туберкулез — серьезное заболевание, которое требует прецизионной диагностики и особого лечения.

В этой статье мы расскажем о причинах, видах и симптомах туберкулеза, рассмотрим характерную КТ-картину заболевания.

Туберкулез: причины и этиология заболевания

Туберкулез — инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex (палочки Коха). Инфицированность этими бактериями довольно широко распространена, особенно среди жителей мегаполисов: палочки Коха могут жить в уличной и домашней пыли до 1 года, а в тепле, при высокой влажности и без света — более 5 лет. Носителем микобактерий теоретически может быть практически каждый человек, однако в норме иммунитет человека в состоянии подавить инфекцию. Болезнь развивается при низком иммунном статусе. Люди являются основным носителем туберкулезных бактерий, а внутренние органы, и особенно легкие, — благоприятной средой.

Сегодня лишь 5-10% инфицированных заболевают туберкулезом в течение жизни. Риск возрастает в том случае, если у больного в анамнезе есть:

  • Сахарный диабет;
  • Язвенная болезнь желудка;
  • ВИЧ-инфекция.

Туберкулезом чаще всего заболевают курящие и пьющие люди, дети и подростки. Также болезнь развивается в тяжелых социальных условиях, при переработках, стрессе, безработице.

Микроскопические капли жидкости с палочками Коха могут находиться и циркулировать с воздухом в помещении. В этой связи заболевание легко переносится воздушно-капельным путем. Особенно заразны больные с туберкулезными кавернами в легких, поскольку вирусная нагрузка на организм таких пациентов особенно велика. Но заразность туберкулеза также варьируется в зависимости от конкретного вида возбудителя (наиболее опасными считаются некоторые штаммы M. tuberculosis) и стадии инфекции.

Врачи выделяют три стадии туберкулеза:

  • Первичная;
  • Латентная;
  • Активная.

Туберкулез не передается на первичной стадии. Палочки вида M. tuberculosis провоцируют развитие туберкулеза, протекающего преимущественно в латентной стадии — без острых и ярко выраженных симптомов. Иногда на второй стадии у больного возникают кашель, субфебрильная температура, лихорадка. Однако заразность туберкулеза быстро снижается в течение 14 дней с момента начала эффективного лечения.

Иммунная система организма человека только спустя 3 недели после инфицирования и активного размножения микобактерий начинает подавлять их рост. Происходит это прежде, чем проявляются клинические симптомы заболевания. Однако в это время в легких формируются гранулемы с казеозными и некротическими очагами. В такой форме туберкулез может жить в организме человека годами.

Согласно мнению экспертов ВОЗ, в среднем каждый невылеченный пациент может заразить от 10 до 15 человек в течение

Симптомы туберкулеза

К наиболее распространенным симптомам туберкулеза, если болезнь протекает не бессимптомно, относятся:

  • Кашель;
  • Температура (>37 градусов);
  • Потеря веса;
  • Лихорадка, ночной пот.

Диагностировать туберкулез самостоятельно невозможно, как и догадаться о заражении микобактериями. Обычно пациенты жалуются на «в целом плохое самочувствие».

Кашель при туберкулезе – регулярный, наиболее интенсивный утром после пробуждения, непродуктивный, с желтой или зеленой мокротой. На более поздней стадии кашель усиливается, становится продуктивным, в нем появляются примеси крови (но только при кавернозном туберкулезе из-за гранулематозного повреждения сосудов или присоединившейся грибковой инфекции).

Диагностика туберкулеза возможна по результатам рентгенографического обследования, цианобактериальных мазков, кожной пробы. Прецизионная диагностика туберкулезных поражений легочной ткани (локализация, плотность инфильтратов) возможна только на компьютерной томографии.

Виды туберкулеза легких: КТ-картина

КТ легких не показывает конкретного возбудителя туберкулезной инфекции из класса микобактерий, однако показывает изменения в легких которые не видны на обычном рентгене или флюорографии из-за сравнительно низкой разрешающей способности последних, неполного обзора, эффекта наложения теней, который искажает результаты диагностики.

По специфической КТ-картине рентгенологи определяют следующие виды туберкулеза:

  • Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (синдром инфильтрации корня легкого и синдром полициклически измененного корня легкого) — бактериальное поражение лимфатических узлов грудной клетки и средостения, поражение легких при этом отсутствует.
  • Милиарный туберкулез (синдром милиарной диссеминации) — характеризуется наличием множественных просовидных бугорков в легких, расположенных сравнительно равномерно.
  • Диссеминированный туберкулез легких —множественные очаги туберкулеза в обоих легких имеют разную величину и расположены диффузно.
  • Очаговый туберкулез —характеризуется наличием одиночных или множественных очагов до 1 см в диаметре. Если очагов несколько, то расположены они в одном месте.
  • Инфильтративный туберкулез легких —характеризуется наличием бронхо-пневмонического воспаления, формирования участка инфильтрации легочной ткани, более 1 см в диаметре.
  • Кавернозный туберкулез легких —характеризуется формированием полости деструкции, распада легочной ткани в следствии запущенного инфекционного процесса, так называемой каверны круглой или овальной формы.
  • Фиброзно-кавернозный туберкулез —наряду с кавернами в легких присутствуют признаки фиброза, который является агрессивной ответной реакцией организма на воспаление и деформирует матрикс легкого в легких формируются туберкулезные рубцы).

Заболевание может протекать в острой или хронической форме.

Первичный туберкулезный комплекс (ранняя стадия заболевания) характеризуется наличием очага или их группы в легких, увеличением лимфоузлов. На КТ с одной или, чаще всего с обеих сторон в долях легких визуализируются уплотнения – сравнительно более светлого цвета, чем вся легочная паренхима, имеют специфическую, отличную от легочного матрикса, сосудов и бронхов форму.

Ежегодная профилактическая флюорография — быстрое, доступное и, безусловно, полезное обследование. Но данный рентгенографический метод, изобретенный в первой половине XX века с наибольшей вероятностью покажет туберкулез «в общем» и на более поздних стадиях. Поэтому более предпочтительным методом диагностики туберкулеза сегодня считается скрининговая низкодозная КТ легких (МСКТ легких).

Преимущества КТ перед другими рентгенологическими методами обследования:

  • Показывает изображение аксиальной плоскости, позволяет воссоздать детализированную аутентичную 3D-модель легких больного, что недоступно при флюорографии и рентгене;
  • Позволяет достоверно оценить плотность, размер, форму инфильтратов; определить объем туберкулезного поражения легких;
  • Расширяет возможности внутривенного контрастирования для оценки мягких тканей, грудных артерий, лимфоузлов;
  • Есть возможность денситометрической обработки изображения.

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет

  1. Котов М.А. Опыт применения компьютерной томографии в диагностике заболеваний органов дыхания у детей / Материалы X Невского радиологического Форума (НРФ-2018). – СПб., 2018, Лучевая диагностика и терапия. 2018. № 1 (9). — С. 149.
  2. Панов А.А. Пневмония: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение, 2020.
  3. Бова А.А. Пневмонии: этиология, патогенез, клиника, диагностика, 2016.
  4. Chl Hong, M.M Aung , K. Kanagasabai , C.A. Lim , S. Liang , K.S Tan. The association between oral health status and respiratory pathogen colonization with pneumonia risk in institutionalized adults, 2018.
  5. Yang-Pei Chang, Chih-Jen Yang, Kai-Fang Hu, A-Ching Chao, Yu-Han Chang, Kun-Pin Hsieh, Jui-Hsiu Tsai, Pei-Shan Ho, Shen-Yang Lim. Risk factors for pneumonia among patients with Parkinson’s disease: a Taiwan nationwide population-based study, 2016.
  6. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Министерство здравоохранения РФ, 2019.
Читайте также  Церебральные вегетативные расстройства при сахарном диабете

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.

Новый подход в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей с применением иммунологических и лучевых методов

Представлены результаты комплексного обследования детей с подозрением на локальную форму туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) с включением современных иммунологических и лучевых методов. Комплекс диагностики позволяет в 58,8% обоснованно поставить диагноз с определением активности, локализации и распространенности специфического процесса. Исследование доказывает высокую информативность Диаскинтеста® (83,5) КФ-теста (83,6), а также лучевых методов (94,6), которые должны быть применены при диагностике ТВГЛУ у детей. Постановка диагноза в современных условиях требует комплексного подхода с оценкой эпидемических, клинических, иммунологических и рентгенологических данных, что позволит предотвратить развитие осложненных и генерализованных форм заболевания.

New approach in diagnostics of intrathoracic nodes tuberculosis in children whith application of new immunologic and ray-tracing methods

The results of comprehensive medical examination of children suspected for local form of intrathoracic lymphatic nodes tuberculosis with application of modern immunologic and ray-tracing methods are presented in the article. Presented complex of methods makes possible to diagnose the disease surely in 58,8% of cases with evaluation of activity, localization, and prevalence of specific process. The study proves high diagnostic capability of Diaskintest® (83,5), QFT-G (83,6) and ray-tracing methods (94,6), which should be obligatory used in complex of diagnostics of intrathoracic lymphatic nodes tuberculosis (TVGLU) in children. Modern diagnostics requires comprehensive approach with evaluation of epidemiologic, clinical, immunological, and radiologic data that will prevent development of complicated and systemic form of the disease.

Основной клинической формой туберкулеза у детей является поражение внутригрудных лимфатических узлов, которая составляет 74% среди всех случаев заболевания [1,2]. В настоящее время применяемый стандартный комплекс диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) у детей состоит из туберкулинодиагностики (р. Манту 2ТЕ и ГКП) и стандартного рентгенологического обследования с включением обзорной рентгенограммы и линейных томограмм. Чувствительность и специфичность туберкулинодиагностики достаточно низка (42,3% и 56,3%), соответственно, в 60% случаев у детей уже с развитием заболевания сохраняется нормергическая чувствительность к туберкулину [3,4,5]. Информативность стандартного рентгенологического комплекса составляет лишь 43% [6,7], что приводит к высокому проценту как гипер- (66,9%), так и гиподиагностики (67,1%) специфических изменений [8,9], выявляемых по «косвенным признакам» внутригрудной аденопатии. В сложившейся неблагоприятной эпидемической ситуации важнейшей задачей является разработка и внедрение надежных методов диагностики ТВГЛУ у детей [10,11,12,13], что послужило целью настоящего исследования.

Цель исследования: разработать новые подходы в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей с применением современных иммунологических и лучевых методов.

Материалы и методы

За период 2010-2012гг. в отделении детской фтизиатрии проведено проспективное исследование 114 детей с подозрением на локальную форму туберкулеза ВГЛУ. В стационаре проведено комплексное обследование с включением стандартных методов фтизиатрического обследования, а также современных иммунологических (Диаскинтест® (ДСТ), Квантифероновый тест (КФ), серологический комплекс реакций, углубленная туберкулинодиагностика) и лучевых методов (многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) и МСКТ- ангиография (МСКТ-АГ)) (компьютерный спиральный томограф с многорядным детектором (многосрезовый) «Aquilion-32» (Toshiba Medical Systems Corporetion, Japan), с внутривенным болюсным введением контрастного вещества через инжектор автоматический «СТ 9000 ADV» (Liebel-Flarshein (Mallincrodt Inc.)).

Статистическая обработка материала проведена с помощью непараметрических методов с учетом статистической значимости различий по U-критерию Манна-Уитни. Количественные данные оценивались в виде М±m, где М-среднее арифметическое, m- ее стандартная ошибка. Степень связи между изучаемыми признаками определяли с помощью коэффициента корреляции по формуле Пирсона (r) для количественных данных. Различия или показатели связи считались значимыми при уровне р

Сопутствующую патологию имели 37 (32,5%) детей, из них 18 (48,6) с заболеванием ЛОР-органов, 14 (37,8) — с отягощенным аллергологическим анамнезом. К категории часто болеющих детей отнесены 17(14,9) человек, 4 ребенка поступили с предъявлением жалоб на наличие субфебрилитета. Развитие по мезосоматическому типу отмечено в 83,3%(95).

Клинические проявления при локальной форме туберкулеза у детей достаточно скудны и чаще всего выражены умеренно. Наличие сопутствующей патологии может оказывать влияние на чувствительность к туберкулину. В исследовании проведен корреляционный анализ между наличием жалоб и сопутствующей патологией, при котором выявлено наличие между ними тесной корреляции (r=0,47), что свидетельствует о низкой информативности жалоб при наличии сопутствующей патологии в определении активности туберкулезной инфекции.

Чувствительность к туберкулину (р. Манту с 2ТЕ) имела нормергический характер в 64,1% (73; m=12,3±0,2) случаев, при этом у 18 человек отмечался низкий уровень специфической сенсибилизации (m=5,5±0,2), гиперергическая чувствительность отмечена у 23 (20,1%) детей. Профилактические мероприятия проведены у 29 (25,4) пациентов.

Всем обследованным проведена постановка ДСТ и взята венозная кровь для КФ-теста. По результатам ДСТ у 53 (46,6) человек тест был отрицательным, у 5 (4,3) — сомнительный (m=3,2±0,1) и у 56 (49,1) (12,7; m=18,0±0,3) — положительный. КФ-тест в 55,5% (63) показал отрицательный результат, в 42,9% (49) —положительный, в 1,8% (2) — сомнительный, что в 87,5% подтверждает положительный результат ДСТ и позволяет определить дифференцированный подход к назначению КФ у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом.

В комплексе серологических реакций титр специфических антител по всем реакциям ниже диагностического в 57,9% (66) случаев, в 28,9% (33) — положительный титр по одной и двум реакциям, что возможно при наличии инфицирования МБТ, в 13,2% (15) по трем и четырем реакциям свидетельствовало об активности туберкулезной инфекции.

При анализе стандартного рентгенологического комплекса по обзорной рентгенограмме у 54 (47,4%) человек выявлено нарушение структуры корней, по линейным томограммам «косвенные признаки» реакции ВГЛУ определялись в 57,1% (65) — бронхопульмональной группы, в 32,5% (37) — парааортальной, значительно реже паратрахеальной — в 10,5% (12) и бифуркационной — в 5,3% (6). У 21 ребенка было подозрение на отложение извести в проекции ВГЛУ, у 21 (18,4%) — на очаговые изменения в легочной ткани. Результаты рентгенологического и клинико-лабораторного обследования послужили основанием для проведения МСКТ и МСКТ-ангиографии (при подозрении на увеличение ЛУ бронхопульмональной группы).

При лучевом исследовании в 27,2% (31) случаев визуализировались единичные ЛУ от 0,2 до0,4 смв поперечном размере, обычной структуры и плотности, чаще всего паратрахеальной (15,8%; 18) (m=0,35±0,02) группы, значительно реже параортальной (4,3%; 5) (m=0,29±0,01), бифуркационной (4,3%; 5)(m=0,36±0,01) и трахеобронхиальной групп (2,6%;4) (m=0,37±0,1).

В 44,7% (51) случаев диагностировались единичные и множественные ЛУ от 0,5 до 1,2см обычной структуры и плотности, чаще всего бронхопульмональной (10,5%;12) (m=0,68±0,1) и трахеобронхиальной (10,5%;12) (m=0,61±0,04) групп, при проведении КТ-ангиографии. Реже паратрахеальной (9,6%;11) (m=0,65±0,02), бифуркационной (7,9%;9)(m=0,62±0,01) и парааортальной (6,1%;7) (m=0,61±0,2) групп.

Отложение извести во внутригрудных лимфатических узлах выявлено у 39 (34,2) пациентов, что в два раза больше, чем при стандартном исследовании. У 17 человек определялись субплеврально расположенные очаги в легочной ткани до 0,3см в диаметре, в 23,5(4) — кальцинированные.

На основании комплексного обследования, которое исключило наличие активности туберкулезной инфекции и увеличение ВГЛУ, диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов не нашел своего подтверждения у 47 (41,2%) детей (I группа). В 58,7%(67) (II группа) в результате комплексного обследования был поставлен диагноз локальной формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Результаты и обсуждение

В I группе (n=47) число детей младшего и среднего возраста не различалось: от 3-6 лет — 23 (48,9; m=4,5±0,2), от 7-14лет — 24 (51,1; m=12,3±0,3) ребенка.

Наличие сопутствующей патологии отмечалось в 36,2% (17), часто болеющих — 8 (17,1) человек. В 46,8% (22) случаев имели место умеренные проявления интоксикационного синдрома.

Чувствительность к туберкулину по р. Манту 2ТЕ в 70,2% (33; m=12,3±0,2) имела нормергический характер, у 8 (17,1) (m=5,5±0,2) человек с низким уровнем специфической сенсибилизации, у 6 человек — высокая чувствительность (табл. 1).

Показатели чувствительности к туберкулину по р. Манту 2ТЕ (n=114)

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: