\

Когда при ранении пальца можно заподозрить повреждение нерва?

Травмы периферических нервов

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Общая информация

Краткое описание

Травма периферических нервов – различные по механизму повреждения нервных стволов периферических нервов, проявляющиеся болевым синдромом и симптомами снижения/выпадения моторной, сенсорной, вегетативной и трофической функции нерва дистальнее места травмы [1].

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
S44 Травма нервов на уровне плечевого пояса и плеча
S54 Травма нервов на уровне предплечья
S74 Травма нервов на уровне тазобедренного сустава и бедра
S74.0 Травма седалищного нерва на уровне тазобедренного сустава
S84 Травма нервов на уровне голени
Т92.4 Последствия травмы нерва верхней конечности
Т93.4 Последствия травмы нерва нижней конечности

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

ЭНМГ электронейромиография
ВАШ Визульная Аналоговая Шкала оценки боли
УЗИ Ультразвуковая диагностика
МР медицинская реабилитация
МДК мультидисциплинарная команда
БСФ Биосоциальные функции

Пользователи протокола: нейрохирурги, травматологи, невропатологи

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или; Неконтролируемое исследование или; Мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

По уровню анатомического повреждения:

Классификация Sunderland[2]
· 1 степень (Нейропраксия)
физиологическое пересечение, нет валлеровской дегенерации, базальная мембрана интактна. Транспорт по аксонам нарушен. Период восстановления от нескольких час до мес; в среднем 6-8 нед
· 2 степень (Аксонотмезис)
повреждение аксонов с сохраненными поддерживающими структурами (включая эндоневрий). Наблюдается валлеровская дегенерация. Восстановление происходит по 1 мм/д по мере того, как аксон прорастает по сохранившейся трубке. В некоторых случаях может быть диагностирована только ретроспективно. Если для достижения нужной мышцы требуется >18 мес, то восстановление после таких повреждений плохое.
· 3 степень
Повреждение эндоневрия, но эпиневрий и периневрий сохранены. Восстановление может быть от плохого до полного и зависит от степени внутрипучкового фиброза. При внешнем осмотре нерв может не выглядеть сильно поврежденным.
· 4 степень
Перерыв всех нервных и поддерживающих структур. эпиневрий сохранен. Нерв обычно выглядит отечным и увеличенным
· 5 степень (Невротмезис)
полное пересечение нерва или дезорганизация его рубцовой тканью, спонтанное восстановление невозможно
· 6 степень
Комбинация элементов 1 -ой -4 -ой степеней. Могут сохраняться некоторые чувствительные волокна (что приводит к положительному симптому Тинеля).

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии
Жалобы:
· появление боли при стимуляции объектом, в обычных условиях не причиняющим боль (холод провоцирует боль) – аллодиния;
· отсутствие боль в ответ на стимуляцию – анальгезия;
· длительная, жгучая боль – каузалгия;
· повышенная чувствительность к раздражителям – гиперестезия;
· пониженная чувствительность к раздражителям – гипестезия;
· высокая чувствительность организма к болевым раздражителям – гипералгезия;
· низкая чувствительность к раздражителям – гипоалгезия;
· боль по ходу нерва – невралгия;
· ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек – парестезия
· парезы мышц дистальнее места травмы;
· в позднем периоде – трофические нарушения, характеризующиеся истончением и снижением тургора кожи, ее легкой ранимостью. Отмечается исчерченность и помутнение ногтей травмированной конечности.
Анамнез:
в анамнезе обязательно травматическое поражение (перелом кости, вывих, подвывих сустава, колото-резанные раны конечности и другие).

Физикальное обследование
Оценка силы мышц согласно Шкала мышечной силы Совета Королевского медицинского общества Великобритании [3]

Степень Сила
сокращения отсутствуют
1 намек на сокращения
2 активные движения при устранении силы тяжести
3 активные движения против силы тяжести
4
4-
4
4+
активные движения с сопротивлением
незначительное сопротивление
умеренное сопротивление
значительное сопротивление
5 нормальная сила

· Симптом «тюленей лапки»- кисть свисает, разгибание ее и основных фаланг пальцев невозможно («тюленья лапа»), пальцы свисают студнеобразно, невозможны отведения большого пальца. Данная картина встречается преимущественно при травме верхней части (трети) плеча и верхней трети предплечья в области локтевого нерва.[4]
· Симптом «обезьяней лапы»- при повреждении срединного нерва отсутствует сгибание большого (I) , указательного (II) и отчасти среднего (III) пальцев, невозможны повороты кисти, противопоставление и отведение большого пальца, который находится в одной плоскости с остальными пальцами («обезьянья лапа»).[4]
· Симптом «когтистой лапы» -травма локтевого нерва приводит к нарушению сгибания IV, V(мизинец) пальцев, приведения и разведения всех пальцев; V, IV, отчасти III пальцы разогнуты в основных и согнуты в средних фалангах («когтистая лапа»).Выраженная атрофия межкостных мышц(«рука скелета).[4]
· При поражении общего ствола седалищного нерва в верхней половине бедра утрачиваются сгибание и разгибание стопы и пальцев. Стопа свисает, нельзя стоять на носках и пятках. Чувствительные расстройства имеются на стопе и задней поверхности голени. Типичны вегетативные расстройства, трофические язвы стопы. Повреждение большеберцового нерва приводит к исчезновению сгибания стопы и пальцев. Стопа разогнута, пальцы находятся в когтеобразном положении. Чувствительность расстроена на задней и ненаружной поверхности голени, подошве и наружном крае стопы. Выражены вегетативные нарушения — болевой синдром. Отсутствие чувствительности имеется на передненижней поверхности голени.[4]
· Симптом Тинеля-появление парастезии в зоне иннервации пораженного нерва.[4]

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
Электромиография – нарушение проводимости нервного импульса по двигательным и чувствительным волокнам.[5]
По показаниям: УЗИ нервов – исследование применяется для оценки внутренней структуры и толщины нервов, используется в диагностике воспалительных процессов, травматических повреждений и патологических образований внутри нерва и вокруг него.

Показания для консультации специалистов:
· травматолог – при сочетании травмы нерва с травмой рядом расположенного мышечно-сухожильного ложа и костной патологии;
· сосудистый хирург – при сочетании травмы нерва с травмой рядом расположенного сосудистого пучка;
· невропатолог – при появлении симптомов с отсутствующей травмой нерва в анамнезе.

Диагностический алгоритм [7]:

Схема 1.

Дифференциальный диагноз

Наличие в анамнезе травмы периферического нерва различного генеза, характерная клинико-неврологическая симптоматика (болевой синдром в месте повреждения, парезы мышц дистальнее места травмы) и изменения на ЭНМГ, показывающие нарушение проводимости исключает необходимость в проведении дифференциального диагноза.

Порезы

Повреждения нервов (порезы на руках, ногах)

Не все люди могут правильно оценить опасность таких травм как ушибы и порезы. Если рана на руке или ноге достаточно глубока, то могут быть повреждены не только кожа и мелкие кровеносные сосуды, но и нервы, а это грозит потерей чувствительности в конечности, вплоть до ее полного паралича. Чтобы избежать печальных последствий в случае серьезных порезов, в Челябинске разумнее всего как можно скорее обратиться в травмпункт частной клиники «ЭФ ЭМ СИ», где оперативно остановят кровотечение и обработают рану, а в случае подозрения на повреждение нерва — проведут, уже в условиях стационара, точную диагностику и хирургическое вмешательство.

Читайте также  Мама сына или дочери ???

Но лучше узнать о повреждениях нервов и действиях в таких ситуациях именно до травмы, в этом случае вы исключите возможную панику и будете четко знать, какие процедуры вам предстоят на время лечения и в восстановительный период.

Повреждения нервов: классификация и симптомы

Травмирование нервов чаще всего случается на фронте — до 10% огнестрельных ранений задевают периферическую нервную систему. Но и в мирное время нервы рук или ног могут быть повреждены вследствие бытовых травм и несчастных случаев. Глубокие порезы, сильные сдавливания и ушибы достаточно коварны — сама рана может зажить полностью, а чувствительность в травмированной конечности так и не восстановится.

Повреждения нервов, как и переломы, могут быть:

  • закрытые — как правило, возникают вследствие сильного сдавливания, удара твердым тупым предметом или повреждаются костными обломками;
  • открытые — порезы ножом, стеклом, листовой сталью, травмы циркулярной пилой и другими электроинструментами.

Симптомы нарушения целостности нерва проявляются незамедлительно и чаще всего представляют собой частичную или полную потерю контроля над определенными мышцами и чувствительность в соответствующих участках тела. То есть, если вследствие травмы руки вы повредили нерв, то вы не сможете полностью сжать пальцы в кулак или выпрями их. Если перерезали нервы на ноге, то возникнут проблемы со сгибанием конечности или походкой.

Какие нервы чаще всего повреждаются

В периферической нервной системе наиболее подвержены травмам такие виды нервов:

· лучевой нерв — управляет сгибанием пальцев рук и чувствительностью тыльной стороны кисти, явным симптомом поражения лучевого нерва является «висящая кисть»;

· срединный нерв — при его повреждении человек не может полностью сжать кулак, а кисть руки приобретает своеобразный внешний вид, который часто называют «обезьянья лапа»;

· локтевой нерв — отвечает за мизинец и часть безымянного пальца, при проблемах с локтевым нервом невозможно разведение пальцев, а при попытке сжать кулак, кончики мизинца и безымянного пальца не достают до ладони;

· седалищный нерв — расположен в нижней конечности, при его травмировании возникают трудности со сгибанием ноги в коленном суставе, происходит паралич стопы и утрата ахиллова рефлекса;

· малоберцовый нерв — влияет на разгибание стопы и пальцев ног, контролирует поворот стопы наружу, при поражении этого нерва наблюдается изменение походки, которая характеризуется как «петушиная» (высокое поднятие ноги и опускание ее на носок);

· большеберцовый нерв — его повреждения также меняют походку, но в противоположную от вышеописанного случая сторону (больной при ходьбе опирается на пятку).

Диагностика повреждения периферических нервов происходит на основе анализа жалоб больного, внешнего осмотра, пальпации, исследования чувствительности поврежденной конечности и способности пациента выполнять тестовые упражнения. Более полную картину состояния периферической нервной системы позволяет получить электромиография.

Повреждения нервов: лечение

В зависимости от вида повреждения применяется нервов две методики лечения их лечения:

· консервативное лечение применяется при отсутствии разрыва нерва. Консервативное лечение включает в себя медикаментозную терапию, физиотерапию, акупунктуру, специальную гимнастику, тренировку двигательных навыков посредством развития мелкой моторики (лепка, вышивание, бисероплетение) и т. д.

· при разрыве нерва необходимо хирургическое вмешательство — иссечение тканей и волокон нерва (невролиз) при компрессионном воздействии или его сшивание при нарушении целостности.

В общем случае больного, перенесшего травму с повреждением периферических нервов, ждут длительные мероприятия по восстановлению здоровья и трудоспособности. Но, при условии своевременного обращения за помощью, прогноз при данном диагнозе в целом положительный.

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей (периферических нервов)

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей — одни из частых и тяжелых видов травм

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей, к сожалению, являются одним из частых и тяжелых видов травм, которые могут кардинально изменить качество и образ жизни человека, как в повседневной бытовой, так и в профессиональной среде. Значительное число ошибок диагностического, тактического и технического порядка в повседневной медицинской клинической практике, к сожалению, приводят к полной или частичной нетрудоспособности пациента, нередко вынуждают больных менять профессию, становятся причиной инвалидности.

Причины повреждений периферических нервов

Повреждения периферических нервов разделяют на закрытые и открытые.

  • Закрытые повреждения: в результате сдавления мягких тканей руки или ноги, например, вследствие неправильного наложения жгута при кровотечении, в результате сильного ушиба или удара, длительного вынужденного положения конечности с давлением извне, как последствие переломов костей. Как правило, полного перерыва нерва в таких случаях не наблюдается, поэтому исход обычно благоприятный. В некоторых случаях, например, при вывихах костей кисти, вывихе стопы или крупного сустава, закрытых переломах костей конечностей со смещением отломков может возникнуть полный перерыв ствола нерва или даже нескольких нервов.
  • Открытые повреждения являются следствием ранений осколками стекла, ножом, листовым железом, механическими инструментами и т. п. В этом случае повреждение целостности структуры нерва происходит всегда.

К сожалению, нередко повреждения нервов являются последствием оперативных вмешательств.

Наступающие изменения проявляются в зависимости от уровня повреждения нерва, характера травмы или длительности воздействия травмирующего агента различными синдромами расстройств функции.

Клиническая картина

При закрытых травмах в случае ушиба (контузии) или сотрясения нерва изменений внутренней структуры нервного ствола не происходит, нарушения чувствительности и функции конечности носят временный, преходящий характер и, как правило, полностью обратимы. Нарушения функций при ушибе имеют более глубокий и стойкий характер, однако спустя 1-2 месяца отмечается их полное восстановление. Тем не менее, оставлять без внимания последствия таких травм нельзя, самостоятельная диагностика и лечение недопустимы, поскольку последствия «самолечения» могут быть необратимы. Необходимо незамедлительное обращение к врачу травматологу , хирургу, неврологу. Врач при необходимости может назначить дополнительные исследования, для уточнения степени повреждения нерва – электромиографию, УЗИ –исследование по ходу нервного ствола, иногда даже КТ и МРТ исследования. Только квалифицированный врач назначит Вам адекватное лечение.

Открытые повреждения периферических нервов. Волокна всех периферических нервов смешанного типа — двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, количественные соотношения между этими видами волокон неодинаковы в разных нервах, поэтому в одних случаях более выражены двигательные нарушения, в других отмечается снижение или полное отсутствие чувствительности, в третьих — вегетативные расстройства.

Двигательные расстройства характеризуются параличами групп или отдельных мышц, сопровождающимися исчезновением рефлексов, а также со временем (через 1-2 недели после травмы) атрофией парализованных мышц.

Происходят нарушения чувствительности — снижение, исчезновение болевой,температурной, тактильной чувствительности. Боли, усиливающиеся в отсроченном порядке.

Вегетативная симптоматика — в первый период после травмы кожа горячая и красная, спустя несколько недель становится синюшной и холодной (сосудодвигательные нарушения), появление отека, нарушения потоотделения, трофические расстройства кожи – сухость, шелушение, иногда даже изъязвления, деформация ногтей.

На верхней конечности

При травме верхней части (трети) плеча и верхней трети предплечья чаще всего поражается лучевой нерв — кисть свисает, разгибание ее и основных фаланг пальцев невозможно («тюленья лапа»), пальцы свисают студнеобразно, невозможны отведения большого пальца.. Чувствительные расстройства выражены слабее — зона снижения или выпадения чувствительности задней поверхности плеча и предплечья и тыльной поверхности кисти 2 пальца без концевых фаланг. Отек кисти.

При повреждении срединного нерва отсутствует сгибание большого (I) , указательного (II) и отчасти среднего (III) пальцев, невозможны повороты кисти, противопоставление и отведение большого пальца, который находится в одной плоскости с остальными пальцами («обезьянья лапа»). Снижение всех видов чувствительности (гипестезия) на стороне ладони (3 пальца) и концевых фалангах II, III, IV(безымянного) пальцев на тыльной стороне от ладони. Характерны боли и выраженные вегетативные проявления.

Читайте также  Руны и их значение

Травма локтевого нерва приводит к нарушению сгибания IV, V(мизинец) пальцев, приведения и разведения всех пальцев; V, IV, отчасти III пальцы разогнуты в основных и согнуты в средних фалангах («когтистая лапа»). Выражена атрофия межкостных мышц («рука скелета»). Чувствительность расстроена на локтевой половине кисти, V и половине IV пальца.

При ранении подкрыльцового нерва невозможно отведение плеча, имеется атрофия дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности в наружно-задней поверхности плеча. Поражение мышечно-кожного нерва исключает возможность одновременного разгибания предплечья и супинации кисти.

На нижней конечности

При поражении общего ствола седалищного нерва в верхней половине бедра утрачиваются сгибание и разгибание стопы и пальцев. Стопа свисает, нельзя стоять на носках и пятках. Чувствительные расстройства имеются на стопе и задней поверхности голени. Типичны вегетативные расстройства, трофические язвы стопы. Повреждение большеберцового нерва приводит к исчезновению сгибания стопы и пальцев. Стопа разогнута, пальцы находятся в когтеобразном положении. Чувствительность расстроена на задней и ненаружной поверхности голени, подошве и наружном крае стопы. Выражены вегетативные нарушения — болевой синдром. Отсутствие чувствительности имеется на передненижней поверхности голени.

Вот краткое описание нарушений, возникающих при травмах периферических нервов верхней конечности. Полноценная клиническая диагностика повреждений нервов, конечно, более сложная, и выполняется врачом с использованием дополнительных методов исследования.

Лечение

При закрытых травмах, как правило, проводиться консервативное лечение длительностью около 1-2 месяцев, состоящее из физиотерапевтических воздействий (массаж, лечебная физкультура, электрогимнастика, тепловые процедуры, озокерит, парафин, диатермия, ионто-форез и т.д.), применения медикаментозных средств ( дибазол, прозевин), способствующих регенерации нерва и, как следствие, восстановлению утраченных функций и чувствительности. Необходимо использование также препаратов, снимающие боль — анальгетиков. Очень важно придать конечности правильное положение и обеспечить покой с помощью шин и других фиксирующих аппаратов.

При недостаточной эффективности консервативной терапии через 4-6 месяцев со дня травмы прибегают к оперативному лечению.

Оперативное лечение

Опыт лечения больных с травмами нервов свидетельствует: чем раньше выполняется восстановительная операция, тем перспективнее возможность возобновления утраченных функций. Операция на нерве показана во всех случаях нарушения проводимости по нервному стволу (по данным исследований электромиографии).

Наиболее благоприятным временем для вмешательства считается срок до 3 месяцев со дня травмы и 2-3 недель после заживления раны, но и в более поздний период операции на поврежденном нерве не противопоказаны. При повреждениях нервов кисти оптимальный срок для восстановления их целости составляет не более 3-6 месяцев после травмы. В этом случае шансы на благоприятный исход лечения велики. Мы выполняем следующие виды операции: эпиневральный шов поврежденного нерва, в некоторых случаях или при необходимости с применением склеивания специальным клеем на основе фибрина производства компании BAXTER «ТИССУКОЛ». При наличие дефекта ткани нервного ствола выполняется пластика нерва аутотрансплантатом.

Неполный перерыв, сдавление нервного ствола после ушибленно-рваных ран или тяжелых сочетанных травм конечностей способствует развитию диффузного рубцового процесса, ведущего к образованию рубцовой стриктуры, сдавливающей нервный ствол и приводящей к нарушению проводимости по нерву. В данной ситуации выполняется невролиз — бережное иссечение рубцовоизмененных тканей и рубцов эпиневрия, что устраняет компрессию аксонов и способствует улучшению кровоснабжения нерва и восстановлению проводимости на данном участке. Все оперативные вмешательства на периферических нервах выполняются с применением микрохирургической техники.

Микрохирургическая техника, используемая при операциях по восстановлению периферических нервов, позволяет создать оптимальные анатомические условия (точное сопоставление концов нерва с последующим сшиванием его) для полноценного восстановления функции нервов.

Запись на прием к врачу хирургу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области кистевой хирургии в клинике «Семейная».

Клиника Доктора Меркера

  • Главная
  • Новости
  • О клинике
  • Философия
  • Эдуард Меркер
  • Команда
  • Фотогалерея
  • Анализы
  • Пластическая хирургия
  • Косметология
  • Психотерапия
  • Статьи
  • Пресса
  • Отзывы
  • Для иногородних пациентов
  • Вопрос-ответ
  • Контакты
  • Социальные сети
  • Партнеры, ссылки
  • English
  • 中國

Лечение поврежденных сухожилий, нервов и костей пальцев кисти и стопы

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Причиной чаще всего являются резаные и другие раны тыльной поверхности пальцев и кисти, реже — подкожные разрывы сухожилий, от прямого удара. Признаком наличия раны на тыльной поверхности кисти или предплечья будет палец, находящийся в полусогнутом положении, активное разгибание фаланг невозможно. Разрыв сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава приводит к развитию характерной деформации. Концевая фаланга находится в положении разгибания, а средняя в положении сгибания (S-образная контрактура).

При подозрении на повреждение сухожилия необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью. Под местной и проводниковой анестезией выполняется первичная хирургическая обработка раны и наложение специального шва на поврежденное сухожилие. Иммобилизация гипсовой лонгетой — около 3 недель, реабилитация проходит под полным контролем хирургов клиники. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 месяца.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Причиной травмы в основном являются резаные раны кисти и пальцев.

Признаком повреждения сухожилия сгибателя является типичная локализация раны и невозможность активного сгибания пальца.

При подозрении на повреждение сухожилия необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью. Концы сухожилий сшивают специальными швами.

Первичная повязка должна быть наложена при полусогнутом положении всех пальцев кисти. Иммобилизация гипсовой лонгетой — около 3 недель, реабилитация проходит под полным контролем хирургов клиники. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 месяца. Операции проводят хирурги с многолетним опытом в области хирургии кисти.

ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ

Причиной нарушения целостности нерва может быть травма кисти, порез острым предметом (нож, стекло), нападение животного и т.д.

Диагностика не составляет труда. Необходимо провести ручкой по коже кисти ниже места травмы. При повреждении нерва вы не будете чувствовать прикосновение ручки.

При подозрении на повреждения нерва необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью к хирургу.

Лечение оперативное. Производится сшивание обоих концов поврежденного нерва. Накладывается повязка с лонгетой, фиксирующая кисть в положении препятствующем перерастяжению нерва. Иммобилизация гипсовой лонгетой — около 3 недель, реабилитация проходит под полным контролем хирургов клиники. Чувствительность восстанавливается через 2-4 месяца. Операции проводят хирурги с многолетним опытом в области хирургии кисти.

© «Клиника Доктора Меркера», 2010

Телефоны: (382-2) 502-102, (382-2) 442-790

Повреждение нерва

Повреждение нерва – это полное или частичное нарушение целостности нерва вследствие ранения, удара или сдавления. Может возникать при любых видах травм. Сопровождается нарушением чувствительности, выпадением двигательных функций и развитием трофических расстройств в зоне иннервации. Является тяжелым повреждением, нередко становится причиной частичной или полной нетрудоспособности. Диагноз устанавливают на основании клинических признаков и данных стимуляционной электромиографии. Лечение комплексное, сочетает консервативные и оперативные мероприятия.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы повреждения нерва
  • Диагностика
  • Лечение повреждения нерва
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Повреждение нерва – распространенная тяжелая травма, обусловленная полным или частичным перерывом нервного ствола. Нервная ткань плохо регенерирует. К тому же, при подобных травмах в дистальной части нерва развивается Валлерова дегенерация – процесс, при котором нервная ткань рассасывается и замещается рубцовой соединительной тканью. Поэтому благоприятный исход лечения трудно гарантировать даже при высокой квалификации хирурга и адекватном восстановлении целостности нервного ствола. Повреждения нервов часто становятся причиной ограничения трудоспособности и выхода на инвалидность. Лечение таких травм и их последствий осуществляют врачи-нейрохирурги и травматологи.

Причины

Закрытые повреждения нерва возникают вследствие сдавления мягких тканей посторонним предметом (например, при нахождении под завалом), удара тупым предметом, изолированного сдавления нерва опухолью, отломком кости при переломе или вывихнутым концом кости при вывихе. Открытые повреждения нерва в мирное время чаще становятся следствием резаных ран, в период военных действий – огнестрельных ранений. Закрытые повреждения, как правило, бывают неполными, поэтому протекают более благоприятно.

Читайте также  Лучше всего поясницу защитит согревающий пояс

Патогенез

Повреждения нерва сопровождаются выпадением чувствительности, нарушением двигательной функции и трофическими расстройствами. В автономной зоне иннервации чувствительность полностью отсутствует, в смешанных зонах (областях перехода иннервации от одного нерва к другому) выявляются участки снижения чувствительности, перемежающиеся участками гиперпатии (извращения чувствительности, при котором в ответ на действие безвредных раздражителей возникает боль, зуд или другие неприятные ощущения). Нарушение двигательных функций проявляется вялым параличом иннервируемых мышц.

Кроме того, в области поражения развивается ангидроз кожи и вазомоторные нарушения. В течение первых трех недель наблюдается горячая фаза (кожа красная, ее температура повышена), которая сменяется холодной фазой (кожа становится холодной и приобретает синюшный оттенок). Со временем в пораженной области возникают трофические расстройства, характеризующиеся истончением кожи, снижением ее тургора и эластичности. В отдаленные сроки выявляется тугоподвижность суставов и остеопороз.

Классификация

В зависимости от тяжести повреждения нерва в практической неврологии и травматологии выделяют следующие расстройства:

  • Сотрясение. Морфологические и анатомические нарушения отсутствуют. Чувствительность и двигательные функции восстанавливаются через 10-15 сут. после травмы.
  • Ушиб (контузия). Анатомическая непрерывность нервного ствола сохранена, возможны отдельные повреждения эпиневральной оболочки и кровоизлияния в ткань нерва. Функции восстанавливаются примерно через месяц после повреждения.
  • Сдавление. Выраженность расстройств напрямую зависит от тяжести и длительности сдавления, могут наблюдаться как незначительные преходящие нарушения, так и стойкое выпадение функций, требующее проведения оперативного вмешательства.
  • Частичное повреждение. Отмечается выпадение отдельных функций, нередко – в сочетании с явлениями раздражения. Самопроизвольного восстановления, как правило, не происходит, необходима операция.
  • Полный перерыв. Нерв разделяется на два конца – периферический и центральный. При отсутствии лечения (а в ряде случаев и при адекватном лечении) срединный фрагмент замещается участком рубцовой ткани. Самопроизвольное восстановление невозможно, в последующем наблюдается нарастающая атрофия мышц, нарушения чувствительности и трофические расстройства. Требуется хирургическое лечение, однако, результат не всегда бывает удовлетворительным.

Симптомы повреждения нерва

Повреждение локтевого нерва, в первую очередь проявляется двигательными расстройствами. Активное сгибание, разведение и сведение V и IV и частично III пальцев невозможно, сила мышц резко ослаблена. В течение 1-2 месяцев развивается атрофия межкостных мышц, вследствие чего на тыле кисти начинают резко выделяться контуры пястных костей. В отдаленном периоде возникает характерная деформация кисти в форме когтя. Средние и дистальные фаланги V и IV пальцев находятся в состоянии сгибания. Противопоставление мизинца невозможно. По локтевой стороне кисти наблюдаются расстройства чувствительности, секреторные и вазомоторные нарушения.

Повреждение срединного нерва сопровождается выраженным нарушением чувствительности. Кроме того, уже в начальном периоде хорошо заметны трофические, секреторные и вазомоторные нарушения. Кожа иннервируемой области шелушащаяся, блестящая, цианотичная, сухая, гладкая и легкоранимая. Ногти I-III пальцев поперечно исчерчены, подкожная клетчатка ногтевых фаланг атрофирована. Характер двигательных расстройств определяется уровнем повреждения нерва.

Низкие поражения сопровождаются параличом мышц тенара, высокие – нарушением ладонного сгибания кисти, пронации предплечья, разгибания средних фаланг III и II пальца, сгибания I-III пальцев. Противопоставление и отведение I пальца невозможно. Мышцы постепенно атрофируются, развивается их фиброзная дегенерация, поэтому при давности травмы свыше года восстановление их функции становится невозможным. Формируется «обезьянья кисть».

Повреждение лучевого нерва на уровне плеча или подмышечной области сопровождается яркими двигательными нарушениями. Возникает паралич разгибателей кисти и предплечья, проявляющийся симптомом свисающей или «падающей» кисти. При повреждении нижележащих отделов развиваются только расстройства чувствительности (обычно по типу гипестезии). Страдает тыльная поверхность лучевой стороны кисти и фаланг I-III пальцев.

Повреждение седалищного нерва проявляется нарушением сгибания голени, параличом пальцев и стопы, потерей чувствительности по задней поверхности бедра и практически по всей голени (за исключением внутренней поверхности), а также утратой ахиллова рефлекса. Возможна каузалгия – мучительные жгучие боли в зоне иннервации травмированного нерва, распространяющиеся на всю конечность, а иногда и на туловище. Часто наблюдается частичное повреждение нерва с выпадением функций его отдельных ветвей.

Повреждение большеберцового нерва проявляется выпадением ахиллова рефлекса, нарушением чувствительности наружного края стопы, подошвы и задней поверхности голени. Формируется типичная деформация: стопа разогнута, задняя группа мышц голени атрофирована, пальцы согнуты, свод стопы углублен, пятка выступает. Ходьба на носках, поворот стопы кнутри, а также сгибание пальцев и стопы невозможны. Как и в предыдущем случае, нередко развивается каузалгия.

Повреждение малоберцового нерва сопровождается параличом разгибателей пальцев и стопы, а также мышц, которые обеспечивают поворот стопы кнаружи. Отмечаются нарушения чувствительности по тылу стопы и наружной поверхности голени. Формируется характерная походка: пациент высоко поднимает голень, сильно сгибая колено, затем опускает ногу на носок и только потом на подошву. Каузалгия и трофические расстройства, как правило, не выражены, ахиллов рефлекс сохранен.

Диагностика

В постановке диагноза важнейшую роль играют осмотр, пальпация и неврологическое исследование. При осмотре обращают внимание на типичные деформации конечности, цвет кожи, трофические нарушения, вазомоторные расстройства и состояние различных групп мышц. Все данные сравнивают со здоровой конечностью. При пальпации оценивают влажность, эластичность, тургор и температуру различных участков конечности. Затем проводят исследование чувствительности, сравнивая ощущения в здоровой и больной конечности. Определяют тактильную, болевую и температурную чувствительность, чувство локализации раздражения, суставно-мышечное чувство, стереогнозис (узнавание предмета на ощупь, без контроля зрения), а также чувство двухмерных раздражений (определение фигур, цифр или букв, которые врач «рисует» на коже пациента).

Ведущим дополнительным методом исследования в настоящее время является стимуляционная электромиография. Эта методика позволяет оценить глубину и степень повреждения нерва, выяснить скорость проведения импульсов, функциональное состояние рефлекторной дуги и т. д. Наряду с диагностической ценностью, данный метод имеет и определенное прогностическое значение, поскольку позволяет выявлять ранние признаки восстановления нерва.

Лечение повреждения нерва

Лечение комплексное, используются как хирургические методики, так и консервативная терапия. Консервативные мероприятия начинают с первых дней после травмы или оперативного вмешательства и продолжают вплоть до полного выздоровления. Их цель – предупреждение развития контрактур и деформаций, стимуляция репаративных процессов, улучшение трофики, поддержание тонуса мышц, профилактика фиброза и рубцевания. Применяют ЛФК, массаж и физиолечение, в том числе – УВЧ, электрофорез с новокаином, кальцием и гиалуронидазой, парафин, озокерит и электростимуляцию. Назначают медикаментозно-стимулирующую терапию: витамины В12 и В1, бендазол с никотиновой кислотой, АТФ.

Показаниями к операции являются вегетативно-трофические расстройства, нарушения чувствительности и двигательные расстройства в зоне иннервации поврежденного нерва. В зависимости от характера травмы и рубцовых изменений может быть проведен невролиз (иссечение рубцов оболочки нерва), эпиневральный шов (сопоставление нерва и сшивание его оболочки) или пластика нерва. При этом широко применяются микрохирургические техники, позволяющие точно сопоставлять идентичные пучки поврежденных концов нервного ствола.

Прогноз и профилактика

Наилучшие результаты достигаются при ранних хирургических вмешательствах – в среднем не более 3 месяцев с момента травмы, при травмах нервов кисти – не более 3-6 месяцев с момента травмы. Если операция по каким-то причинам не была проведена в ранние сроки, ее следует выполнить в отдаленном периоде, так как восстановительные хирургические мероприятия практически всегда позволяют в той или иной степени улучшить функцию конечности. Однако на существенное улучшение двигательных функций при поздних вмешательствах рассчитывать не стоит, поскольку мышцы с течением времени подвергаются фиброзному перерождению. Профилактика включает меры по предупреждению травм, своевременное лечение заболеваний, которые могут стать причиной повреждения нерва.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: