\

Классификация вагинальных мазков в гормональной цитодиагностике

Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки

Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.

Получение материала

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:

  • при профилактических осмотрах цитологические мазки следует брать у женщин независимо от жалоб, наличия или отсутствия изменений слизистой оболочки. Цитологическое исследование следует повторять не реже, чем раз в три года;
  • желательно получать мазки не ранее, чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее, чем за 5 суток до предполагаемого начала менструации;
  • нельзя брать материал в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования;
  • беременность – не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но, если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки взять;
  • при симптомах острой инфекции желательно получать мазки с целью обследования и выявления патологических изменений эпителия, этиологического агента; также необходим цитологический контроль после лечения, но не ранее, чем через 2 мес. после окончания курса.

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.

С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.

Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.

Приготовление препаратов

Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.

Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.

Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.

Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.

Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.

Интерпретация результатов цитологического исследования

Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.

В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.

Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.

Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.

Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.

Цитологическое исследование гормонального фона (при угрозе прерывания беременности, нарушениях цикла)

Определение клеточного состава и соотношения клеток разных слоев эпителия в мазке из влагалища. Отражает функциональное состояние яичников и позволяет оценить уровень эстрогена и прогестерона в организме.

Гормональная кольпоцитология, «гормональное зеркало».

Синонимы английские

Endocrine Сolpocytology; Vaginal Cytology.

Метод исследования

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Подготовки не требуется.

Общая информация об исследовании

Гормональная цитологическая диагностика основана на изучении отторгающихся клеток эпителия влагалища, изменении их состава и соотношения, в зависимости от циклических изменений уровня женских половых гормонов.

В эпителии влагалища по морфологическим признакам различают четыре вида клеток: ороговевающие (поверхностные), промежуточные, парабазальные и базальные. По соотношению указанных эпителиальных клеток судят о функциональном состоянии яичников, так как созревание этих клеток находится под контролем эстрогенов. Повышение уровня эстрогенов в крови способствует ороговеванию поверхностных клеток эпителия влагалища.

При гормональной кольпоцитологии оценивают несколько индексов.

Индекс созревания (ИС) – процентное соотношение поверхностных, промежуточных и базальных (или парабазальных) клеток в мазке, которое отражает степень пролиферации эпителия. ИС определяется при подсчете 100-200 клеток не менее чем в 5-8 полях зрения. Обозначается в виде формулы, где слева записывается про­цент парабазальных клеток, посредине – промежуточных, справа – поверхностных. В случае отсутствия какого-либо вида клеток в соответствующем месте ставится цифра 0. Во время пика эстрогенной насыщенности за счет увеличения поверхностных клеток ИС соответствует 70/30/0 или 90/10/0. Недостаточность эстрогенов определяется соотношением 0/40/60 или даже 0/0/100.

Читайте также  Чем заняться во время карантина?

Кариопикнотический индекс (КПИ или КИ) – процентное соотношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами и клеток с везикулярными ядрами. КПИ отражает эстрогенную насыщенность, поскольку эстрогены приводят к кариопикнозу (конденсации хроматиновой структуры) ядра клеток влагалищного эпителия. В течение нормального менструального цикла КПИ изменяется: во время фолликулиновой фазы он составляет 25-30 %, при овуляции – 60-80 %, в прогестероновой фазе – 25-30 %.

Эозинофильный индекс (ЭИ) – процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой. Данный показатель также характеризует эстрогенную насыщенность и перед наступлением овуляции равен 30-45 %.

Индекс скученности – отношение зрелых клеток, находящихся в скоплениях от 4 и более, к зрелым клеткам, расположенным раздельно, что характеризует влияние прогестерона на эпителий. Отмечается в плюсах или бал­лах: выраженная скученность ( ), умеренная ( ), слабая ( ).

По клеточному составу и соотношению различают несколько типов влагалищных мазков, которые в норме должны соответствовать возрасту женщины, фазе менструального цикла.

Мазки для исследования рекомендовано брать каждые 3-5 дней в течение 2-3 менструальных циклов. При аменорее (отсутствии менструации) и опсоменорее (редких менструациях) мазки следует брать один раз в неделю. Кольпоцитологическое исследование нельзя проводить при воспалении влагалища, маточном кровотечении, так как подсчет влагалищных эпителиальных клеток будет осложнен присутствием большого количества лейкоцитов, фрагментов эндометрия. Для цитологического исследования гормонального фона используются мазки из переднебоковой поверхности влагалища, поскольку в заднем своде влагалища в большом количестве содержится секрет шеечных желез. Материал берут легким поскабливанием без нажима на стенку с помощью специального аппликатора или шпателя.

Данный метод позволяет оценить соответствие гормональных изменений возрасту и фазе цикла, судить о наличии или отсутствии овуляции, предупредить угрозу прерывания беременности и при необходимости оценить влияние синтетических гормональных препаратов и скорректировать лечение.

При нормально протекающей беременности изменения в цитологическом мазке должны соответствовать сроку гестации. Появление нехарактерных типов мазка во время беременности нередко предшествует клиническим признакам угрозы выкидыша или преждевременным родам.

Для чего используется исследование?

  • Для оценки функции яичников и эстрогенной насыщенности организма.
  • Для диагностики причин невынашивания беременности, бесплодия, нарушений менструального цикла.
  • Для диагностики гормональных изменений в климактерическом периоде.
  • Для диагностики угрозы прерывания беременности.
  • Для оценки эффективности гормональной терапии.

Когда назначается исследование?

  • При бесплодии.
  • При динамическом наблюдении за осложненной беременностью.
  • При нарушении менструального цикла (например, при аменорее, опсоменорее, дисфункциональных маточных кровотечениях).
  • При климактерическом синдроме.

Что означают результаты?

Результаты обязательно должны интерпретироваться с учетом фазы менструального цикла, возраста, срока беременности.

Существует несколько классификаций типов мазков.

1. По степени эстрогенной насыщенности

  • I тип – мазок состоит из базальных клеток и лейкоцитов, это характерно для резкой эстрогенной недостаточности.
  • II тип – мазок состоит из парабазальных клеток, встречаются отдельные промежуточные и базальные клетки, лейкоциты – незначительная эстрогенная недостаточность.
  • III тип – обнаруживаются преимущественно «промежуточные» клетки, единичные парабазальные и ороговевающие, что свидетельствует о легкой эстрогенной недостаточности.
  • IV тип – мазок состоит из ороговевающих (поверхностных) клеток, единичных промежуточных; базальные клетки и лейкоциты отсутствуют, это свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности.

2. По выраженности атрофии

  • Выраженная атрофия – в мазке обнаруживаются только па­рабазальные клетки, промежуточные и поверхностные отсут­ствуют, ИС = 100/0/0.
  • Умеренная атрофия – в мазках наряду с парабазальными имеются клетки промежуточного слоя, поверхностные клетки от­сутствуют. ИС = 80/20/0 или 65/35/0.
  • Умеренная пролиферация – парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают промежуточные клетки, ИС = 0/80/20. Усиление пролиферативных изменений может быть обозначено стрелкой, направленной вправо.
  • Выраженная пролиферация – парабазальные клетки отсут­ствуют, в мазке преобладают поверхностные клетки, ИС = 0/15/85 или 0(0)100.

Что может влиять на результат?

Искаженный результат может быть получен, если:

  • мазки взяты во время менструации и представлены большим числом клеток эндометрия, крови;
  • мазки взяты во время воспалительных заболеваний половых путей;
  • в препаратах присутствуют сперматозоиды;
  • мазок загрязнен спермицидными, антибактериальными кремами, смазкой с презервативов, гелем для УЗИ;
  • взятие мазка выполнено после внутривлагалищных манипуляций;
  • не соблюдены условия получения материала;
  • небрежно выполнено приготовление мазка.

Мазки из шейки матки использовать для гормональной диагностики нельзя.

Нельзя проводить исследование:

  • при воспалительном процессе и после спринцевания;
  • после любых манипуляций во влагалище;
  • в течение 48 часов после полового акта;
  • при выраженном цитолизе, приеме гормональных препаратов (кроме случаев, когда исследование проводится с целью оценить адекватность гормональной терапии и решить вопрос о её коррекции).
  • Прогестерон
  • Эстрадиол
  • Лютеинизирующий гормон (ЛГ)
  • Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
  • Эстриол свободный
  • Нарушения менструального цикла (гормональный профиль)
  • Планирование беременности – гормональные анализы

Кто назначает исследование?

Литература

  • Лихачев В. К. Практическая гинекология: Руководство для врачей. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 664 с.
  • Пособие к практическому освоению акушерства и гинекологии/Под ред. К. В. Воронина. – Днепропетровск: Днепр-ВАЛ, 2001-219 с.
  • Гинекология/ Под ред. Г. М. Савельевой – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 480с.
Подписка на новости

Оставьте ваш E-mail и получайте новости, а также эксклюзивные предложения от лаборатории KDLmed

Расшифровка цитологии: интерпретация данных по результатам цитологического анализа

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/01/rasshifrovka-citologii-interpretacija-dannyh-po-rezultatam-citologicheskogo-analiza.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/01/rasshifrovka-citologii-interpretacija-dannyh-po-rezultatam-citologicheskogo-analiza-900×600.jpg» title=»Расшифровка цитологии: интерпретация данных по результатам цитологического анализа»>

Алена Герасимова (Dalles) Разработчик сайта, редактор

  • Запись опубликована: 03.01.2020
  • Время чтения: 1 mins read

Вверху бланка указывается дата поступления материала. Это нужно чтобы знать, когда именно проводилось исследование. Кроме этого указывается качество материала.

Расшифровка терминов, используемых для описания качества взятого материала

Качество мазка Описание
Адекватный Качество мазка позволяет провести полноценное исследование
Недостаточно адекватный Анализ провести можно, но его результаты будут сомнительными. Указываются причины, которые могут снизить достоверность диагностики,
Неадекватный Материал плохой, не подходящий для проведения цитологии

Наиболее распространённые причины неадекватности мазков

Причина Чем вызвано Как избежать
Плохое качество материала, вызванное неправильным взятием мазков Плохо удалены вагинальные выделения, шейка недостаточно хорошо выведена в зеркалах Обращение к опытному гинекологу, хорошо владеющему методикой получения цитологического материала

Заполнение данных цитограммы

В этом разделе описываются результаты цитограммы – цитологического анализа, который может быть:

  • Без особенностей. Цитологическая (клеточная) картина, которую видит врач-цитолог, соответствует возрастной норме и фазе менструального цикла. Такая запись указывает на отсутствие патологических процессов.
  • С возрастными изменениями. В климактерическом или предклимактерическом возрасте из-за снижения уровня гормонов и возрастных изменений тканей мазок будет отличаться от результатов цитологии молодой женщины. Наличие только возрастных изменений считается вариантом нормы

Что видит врач при проведении цитологии

Чтобы понять, какие клетки может увидеть врач при проведении цитологии, нужно представить строение эпителия – ткани, покрывающей шейку матки и цервикальный канал.

Многослойный плоский эпителий, покрывающий снаружи шейку матки, состоит из нескольких слоев:

  • Базального и расположенного над ним парабазального. Эта ткань состоит из клеток, имеющих небольшой размер и крупное ядро – центральную часть клетки, в которой хранится генетическая информация.
  • Сверху над парабазальным расположен промежуточный слой. Его клетки вытянутые (веретенообразные) с мелкими ядрами.
  • Самый верхний слой называется поверхностным. Он состоит из крупных клеток с большими ядрами двух типов – пикнотичными (сморщенными) и везикулярными (пузырьковидными).

Цервикальный канал, проходящий внутри шейки матки, выстлан однослойным цилиндрическим (железистым) эпителием. Внутри него находятся железы, выделяющие слизь, которая смазывает слизистую.

В мазок во время взятия анализа попадают все виды клеток, но в разных отделах шейки они встречаются в различных количествах. Цитология также зависит от возраста женщины.

Состав мазка на цитологию в норме в разные возрастные периоды

Область шейки матки Репродуктивный период Пременопауза и менопауза
Наружная поверхность шейки (эктоцервикс) Основная масса – клетки поверхностного слоя эпителия. Наблюдается небольшое число других типов клеток шейки матки – парабазальных, промежуточных, цилиндрических За счёт возрастного истончения эпителия часто встречаются атрофический тип мазка. В нем, кроме поверхностных, обнаруживается большое количество клеток более глубоких слоев – промежуточных, парабазальных
Цервикальный канал (эндоцервикс) Клетки цилиндрического (железистого) эпителия, выстилающего эту часть шейки матки Граница двух видов эпителия, которая у молодой женщины находится на поверхности шейки, в климактерическом периоде сдвигается внутрь цервикального канала. Поэтому в мазке обнаруживаются клетки, характерные для обоих видов тканей
Переходная зона – граница двух типов эпителия, покрывающих наружную поверхность шейки матки и цервикальный канал В этой области обнаруживаются клетки, характерные для обоих типов тканей. Присутствуют клетки метаплазированного (незрелого) эпителия, которые после созревания распределяются на цервикальный канал и поверхностный слой шейки. Мазок, в основном, состоит из зрелых клеток эпителия. Незрелых (метаплазированных) – очень мало. Это связано с угасанием репродуктивной функции организма

Соответствие цитограммы тому или иному заболеванию – интерпретация результатов

В протоколе цитологического исследования имеется раздел, в котором указывается соответствие полученных результатов тому или иному заболеванию. Это позволяет врачу-гинекологу правильно расшифровать анализ и поставить верный диагноз.

Цитологический анализ, соответствующий пролиферации (гиперплазии) железистого эпителия – неблагоприятный признак. Резкое увеличение неправильно развитых (атипичных) железистых клеток указывает на предрак (дисплазию) которая может переходить в злокачественную опухоль – аденокарциному.

Мазок, соответствующий гиперкератозу, указывает на предраковые патологии и онкологию. В норме эпителий шейки матки мягкий, не имеющий жёстких участков. Однако при предраковых поражениях (дисплазии, лейкоплакии, эрозии – эктопии) и злокачественных процессах развитие клеток нарушается, и они становятся плотными – роговыми. Такое состояние называется кератозом (дискератозом).

Существует три степени дискератоза:

  • Паракератоз – самая слабая степень. В этом случае строение клеток максимально приближено к нормальному.
  • Гиперкератоз – при этой патологии клетки становятся плотными и блестящими. Внутри них находится плотное вещество – кератин.
  • Акантоз – наиболее выраженная степень дискератоза, при которой происходит прорастание ороговевших клеток вглубь тканей.

При обнаружении признаков гиперкератоза требуется проведение дополнительной диагностики и лечение выявленных патологий. У таких пациенток велик риск развития распространённой (инвазивной) формы рака.

При цитологической картине, соответствующей воспалительному процессу, в мазке присутствуют большое количество лейкоцитов, возбудители половых инфекций, грибки молочницы. В анализе указывается степень выраженности воспаления, которая может быть слабой, умеренной и сильной.

При цитологической картине, соответствующей бактериальному вагинозу, в мазке находят большое количество условно-патогенной флоры – микроорганизмов, которые в обычных условиях находятся в половых путях, не вызывая проблем. Обнаружение условно-патогенной флоры в результатах цитологии говорит о гибели здоровой флоры половых путей и разрастании патологической.

Бактериальный вагиноз развивается при снижении иммунитета, лечении антибиотиками и других причинах, приводящих к нарушению микробного дисбаланса

При воспалительном типе мазка в результатах анализа указывается этиологический фактор – микроорганизмы, которые вызвали такой процесс. Однако цитология не всегда позволяет найти «виновников» болезни. Поэтому таким женщинам нужно сдать анализ на флору, выявляющий возбудителей инфекций. Оптимальный вариант – исследование Фемофлор, применяемое в Университетской клинике для одновременного обнаружения разнообразных патогенных микроорганизмов.

Цитологическая картина, соответствующая атрофическому кольпиту обнаруживается у женщин в постменопаузе. При этом заболевании возникает воспалительный процесс, связанный со снижением уровня гормонов и изменением свойств слизистой половых путей.

У женщин в мазках обнаруживаются:

  • Признаки дискератоза (ороговения) разной степени.
  • Резервноклеточная гиперплазия – замена истощенного слоя цилиндрического эпителия канала шейки матки резервными клетками, находящимися под ним.
  • Плоскоклеточная метаплазия – замещение эпителия шейки матки молодыми клетками. Опасен вариант метаплазии с атипией, который указывает на предраковое перерождение или на раковую опухоль.

Сочетание постоянного вялотекущего воспалительного процесса и климактерического периода значительно увеличивает риск онкологии, поэтому таким женщинам обязательно нужен углубленный врачебный контроль.

Классификация вагинальных мазков в гормональной цитодиагностике

Иногда в клинической практике удобно прибегать к обобщенной оценке мазка, обозначаемой в виде условных символов на температурных листах в истории болезни или в заключениях, даваемых на руки больной.

Оценка степени пролиферации вагинального эпителия. Исходя из кривых КИ и ЭИ при нормальном овуляторном менструальном цикле, мы условно обозначили различные степени пролиферации, прогестероновой и андрогенной стимуляции.

I степень пролиферации (П-1).В мазках преобладают промежуточные клетки (до 90%) и обнаруживаются (до 10%) поверхностные клетки с крупными ядрами, окрашивающимися в базофильные тона, и небольшое число лейкоцитов. При нормальном менструальном цикле мазки этого типа встречаются в первые дни его.

II степень пролиферации (П-II). В мазках обнаруживается равное количество поверхностных и промежуточных клеток. КИ колеблется от 1 до 30%, ЭИ — от 1 до 20%. Мазки типа П-III встречаются в раннюю фолликулиновую фазу нормального менструального цикла.

III степень пролиферации (П-III). В мазках преобладают поверхностные клетки. Эозинофильный индекс колеблется от 20 до 50%, кариопикнотический — от 30 до 50%. Мазки этого типа встречаются в среднюю фолликулиновую фазу нормального менструального цикла.

IV степень пролиферации (П-IV). Преобладают поверхностные, раздельно расположенные клетки с четкими границами, в протоплазме их видна зернистость. ЭИ колеблется от 50 до 70%, КИ — от 50 до 80%. В мазке нет лейкоцитов и много палочек Дедерлейна.

Мазки типа П-IV чаще всего характеризуют период овуляции, но могут встречаться и в период от 11-го до 15-го дня нормального менструального цикла.

V степень пролиферации (П-V). В мазках встречаются исключительно поверхностные клетки больших размеров с четкими контурами, располагающиеся раздельно. ЭИ колеблется от 70 до 100%, КИ — от 80 до 100%. Мазки типа П-V при нормальном менструальном цикле не встречаются. Они свидетельствуют о чрезмерной эстрогенной стимуляции. Подобные типы мазков часто наблюдаются в периоды задержки месячных у больных, страдающих дисфункциональными маточными кровотечениями, а также при наличии гормонопродуцирующих опухолей яичников.

Кольпоцитологическая характеристика прогестероновой стимуляции. Оценка лютеиновой или прогестероновой активности по мазкам возможна при наблюдении в динамике за уменьшением количества «зрелых» поверхностных клеток и увеличением групп и скоплений клеток, свидетельствующих о массивной десквамации эпителия. Одним из признаков прогестероновой стимуляции является закрученность краев клеток как поверхностного, так и промежуточного слоев.

I степень лютеиновой или прогестероновой стимуляции (условно обозначается Л-I). В мазках могут быть промежуточные и поверхностные клетки в равных количествах, расположенные преимущественно группами. Наряду с этим могут быть и раздельно расположенные поверхностные клетки, имеющие завернутые края. Мазки типа Л-I встречаются в период от 16-го до 20-го дня нормального менструального цикла. При этом могут определяться довольно высокие эозннофильные и кариопикнотические индексы (до 50-60%).

II степень прогестероновой стимуляции (Л-II). В мазках обнаруживаются преимущественно группы промежуточных клеток с крупными ядрами и четкими контурами; могут быть и поверхностные клетки с закрученными краями. Иногда наблюдаются явления цитолиза, почти всегда имеются лейкоциты. При нормальном менструальном цикле мазки типа Л-II наблюдаются в период от 20-го до 25-го дня его.

III степень прогестероновой стимуляции (Л-III). В мазках видны пласты мелких промежуточных клеток без четких контуров, а иногда и значительное количество лейкоцитов. Фон мазка темный. Мазки типа Л-III свидетельствуют о массивной десквамации клеток влагалищного эпителия и наблюдаются в период от 25-го до 28-го дня нормального менструального цикла.

Цитологическая характеристика атрофии вагинального эпителия. Атрофические клетки во влагалищных мазках при нормальном менструальном цикле в репродуктивный период жизни женщины не обнаруживаются (за исключением послеродовой аменореи).
Степень атрофии влагалищного эпителия определяется в зависимости от наличия клеток из глубоких слоев.

I степень атрофии (A-I). В мазках видны преимущественно промежуточные клетки при наличии отдельных поверхностных и до 10% парабазальных и базальных. Такие мазки чаще всего встречаются в первые годы после наступления менопаузы и при вторичной аменорее. Они называются мазками смешанного типа из-за наличия всех видов клеток.

II степень атрофии (А-II). Преобладают клетки нижних слоев эпителия влагалища (парабазальные), клетки поверхностного слоя полностью отсутствуют. Промежуточные клетки составляют от 0 до 50%. Имеются лейкоциты в различных количествах.

III степень атрофии (A-III). В мазках обнаруживаются исключительно парабазальные клетки нижних рядов и лейкоциты. Мазки типа А-III встречаются при первичной аменорее и много лет спустя после наступления менопаузы.

Оценка андрогенного влияния на вагинальный эпителий. Можно ли оценивать пролиферацию, вызванную андрогенами, по тем же критериям, по которым расценивается эстрогенная активность? До настоящего времени этот вопрос обсуждается на страницах печати. Применение андрогенов при исходных атрофических типах мазков приводит к умеренной пролиферации эпителия вагины; появляются промежуточные клетки, богатые гликогеном. Характерным является бледная, гипохромная базофильная окраска клеток. Андрогенное влияние лучше обозначать не по принятым схемам для эстрогенной стимуляции, а описывая характер пролиферативных изменений, происходящих под влиянием андрогенов. Спонтанные андрогенные мазки лучше так и называть мазками андрогенного типа. Это сразу же наведет клинициста на мысль о поисках источника гиперандрогении, которая является патологическим состоянием для женского организма.

Андрогенные типы мазков следует разделить на три вида.

Атрофический андрогенный тип мазка при наличии парабазальных мелких клеток с крупными пузырькообразными ядрами. Цитоплазма клеток прозрачная. В отличие от атрофии, связанной с низкой эстрогенной стимуляцией, при андрогенной атрофии фон мазка светлый, лейкоциты отсутствуют. Индекс созревания обычно 100/0/0.

Умеренная андрогенная пролиферация — в мазках в равных количествах могут наблюдаться парабазальные и промежуточные клетки. Окраска цитоплазмы клеток в нежные базофильные тона. Ядра крупные, пузырькообразные. Расположение клеток чаще раздельное, реже они располагаются небольшими скоплениями, в которых границы каждой клетки хорошо сохраняются. Лейкоциты отсутствуют. Могут быть палочки Дедерлейна. Индекс созревания соответствует 50/50/0, но может быть и 30/60/10.

Андрогенный пролиферативный тип характеризует максимальную пролиферацию слизистой влагалища под влиянием андрогенов. В мазках преобладают клетки промежуточного слоя, расположенные раздельно или в скоплениях, но с совершенно четкими границами цитоплазмы. Они окрашены в слабые базофильные тона. Часто наблюдается особая «прозрачность» цитоплазмы клеток, они как бы просвечиваются насквозь. Фон светлый, лейкоциты отсутствуют. Часто в большом количестве встречаются палочки Дедерлейна. Индекс созревания соответствует обычно 0/70/30.

Мазки андрогенного типа отмечаются у женщин в климактерическом периоде и после наступления менопаузы. В молодом возрасте, даже при аменорее, андрогенные типы мазков не наблюдаются. Подобные типы мазков у молодых женщин чаще можно обнаружить при заболевании надпочечников, протекающем с гиперпродукцией стероидов с андрогенными свойствами, и при вирилизирующих опухолях яичников. В небольшом проценте случаев андрогенные мазки наблюдаются при синдроме Штейна-Левенталя. Спонтанные андрогенные типы мазков указывают на то, что в эндогенной гормональной стимуляции преобладает андрогенное влияние.

Когда клиницист получает результат цитологического исследования из лаборатории, в описание последнего должно входить:

1. Индекс созревания, т. е. процентное содержание клеточного состава мазка.

2. Эозинофильный и кариопикнотический индекс при наличии достаточной пролиферации. Если какой-либо из индексов не определяется, следует поставить цифру 0.

3. Определение складчатости и скученности клеток в числовом выражении или по трехбалльной системе.

4. Характеристика расположения клеток (вид эксфолиации); раздельное, группами в скоплениях или десквамация пластом.

5. Наличие внеклеточных элементов: лейкоцитов, эритроцитов, влагалищных паразитов, детрита.

6. Наличие цитолиза.

7. Общее заключение: мазок соответствует (не соответствует) фазе цикла. Имеется выраженная атрофия или выраженная пролиферация, андрогенный тип мазка.

Классификация вагинальных мазков в гормональной цитодиагностике

Определение клеточного состава и соотношения клеток разных слоев эпителия в мазке из влагалища. Отражает функциональное состояние яичников и позволяет оценить уровень эстрогена и прогестерона в организме.

Гормональная кольпоцитология, «гормональное зеркало».

Синонимы английские

Endocrine Сolpocytology; Vaginal Cytology.

Метод исследования

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок урогенитальный из переднебоковой поверхности влагалища.

Общая информация об исследовании

Гормональная цитологическая диагностика основана на изучении отторгающихся клеток эпителия влагалища, изменении их состава и соотношения, в зависимости от циклических изменений уровня женских половых гормонов.

В эпителии влагалища по морфологическим признакам различают четыре вида клеток: ороговевающие (поверхностные), промежуточные, парабазальные и базальные. По соотношению указанных эпителиальных клеток судят о функциональном состоянии яичников, так как созревание этих клеток находится под контролем эстрогенов. Повышение уровня эстрогенов в крови способствует ороговеванию поверхностных клеток эпителия влагалища.

При гормональной кольпоцитологии оценивают несколько индексов.

Индекс созревания (ИС) – процентное соотношение поверхностных, промежуточных и базальных (или парабазальных) клеток в мазке, которое отражает степень пролиферации эпителия. ИС определяется при подсчете 100-200 клеток не менее чем в 5-8 полях зрения. Обозначается в виде формулы, где слева записывается про­цент парабазальных клеток, посредине – промежуточных, справа – поверхностных. В случае отсутствия какого-либо вида клеток в соответствующем месте ставится цифра 0. Во время пика эстрогенной насыщенности за счет увеличения поверхностных клеток ИС соответствует 70/30/0 или 90/10/0. Недостаточность эстрогенов определяется соотношением 0/40/60 или даже 0/0/100.

Кариопикнотический индекс (КПИ или КИ) – процентное соотношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами и клеток с везикулярными ядрами. КПИ отражает эстрогенную насыщенность, поскольку эстрогены приводят к кариопикнозу (конденсации хроматиновой структуры) ядра клеток влагалищного эпителия. В течение нормального менструального цикла КПИ изменяется: во время фолликулиновой фазы он составляет 25-30 %, при овуляции – 60-80 %, в прогестероновой фазе – 25-30 %.

Эозинофильный индекс (ЭИ) – процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой. Данный показатель также характеризует эстрогенную насыщенность и перед наступлением овуляции равен 30-45 %.

Индекс скученности – отношение зрелых клеток, находящихся в скоплениях от 4 и более, к зрелым клеткам, расположенным раздельно, что характеризует влияние прогестерона на эпителий. Отмечается в плюсах или бал­лах: выраженная скученность (+++), умеренная (++), слабая (+).

По клеточному составу и соотношению различают несколько типов влагалищных мазков, которые в норме должны соответствовать возрасту женщины, фазе менструального цикла.

Мазки для исследования рекомендовано брать каждые 3-5 дней в течение 2-3 менструальных циклов. При аменорее (отсутствии менструации) и опсоменорее (редких менструациях) мазки следует брать один раз в неделю. Кольпоцитологическое исследование нельзя проводить при воспалении влагалища, маточном кровотечении, так как подсчет влагалищных эпителиальных клеток будет осложнен присутствием большого количества лейкоцитов, фрагментов эндометрия. Для цитологического исследования гормонального фона используются мазки из переднебоковой поверхности влагалища, поскольку в заднем своде влагалища в большом количестве содержится секрет шеечных желез. Материал берут легким поскабливанием без нажима на стенку с помощью специального аппликатора или шпателя.

Данный метод позволяет оценить соответствие гормональных изменений возрасту и фазе цикла, судить о наличии или отсутствии овуляции, предупредить угрозу прерывания беременности и при необходимости оценить влияние синтетических гормональных препаратов и скорректировать лечение.

При нормально протекающей беременности изменения в цитологическом мазке должны соответствовать сроку гестации. Появление нехарактерных типов мазка во время беременности нередко предшествует клиническим признакам угрозы выкидыша или преждевременным родам.

Для чего используется исследование?

  • Для оценки функции яичников и эстрогенной насыщенности организма.
  • Для диагностики причин невынашивания беременности, бесплодия, нарушений менструального цикла.
  • Для диагностики гормональных изменений в климактерическом периоде.
  • Для диагностики угрозы прерывания беременности.
  • Для оценки эффективности гормональной терапии.

Когда назначается исследование?

  • При бесплодии.
  • При динамическом наблюдении за осложненной беременностью.
  • При нарушении менструального цикла (например, при аменорее, опсоменорее, дисфункциональных маточных кровотечениях).
  • При климактерическом синдроме.

Что означают результаты?

Результаты обязательно должны интерпретироваться с учетом фазы менструального цикла, возраста, срока беременности.

Существует несколько классификаций типов мазков.

1. По степени эстрогенной насыщенности

  • I тип – мазок состоит из базальных клеток и лейкоцитов, это характерно для резкой эстрогенной недостаточности.
  • II тип – мазок состоит из парабазальных клеток, встречаются отдельные промежуточные и базальные клетки, лейкоциты – незначительная эстрогенная недостаточность.
  • III тип – обнаруживаются преимущественно «промежуточные» клетки, единичные парабазальные и ороговевающие, что свидетельствует о легкой эстрогенной недостаточности.
  • IV тип – мазок состоит из ороговевающих (поверхностных) клеток, единичных промежуточных; базальные клетки и лейкоциты отсутствуют, это свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности.

2. По выраженности атрофии

  • Выраженная атрофия – в мазке обнаруживаются только па­рабазальные клетки, промежуточные и поверхностные отсутствуют, ИС = 100/0/0.
  • Умеренная атрофия – в мазках наряду с парабазальными имеются клетки промежуточного слоя, поверхностные клетки отсутствуют. ИС = 80/20/0 или 65/35/0.
  • Умеренная пролиферация – парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают промежуточные клетки, ИС = 0/80/20. Усиление пролиферативных изменений может быть обозначено стрелкой, направленной вправо.
  • Выраженная пролиферация – парабазальные клетки отсут­ствуют, в мазке преобладают поверхностные клетки, ИС = 0/15/85 или 0(0)100.

Что может влиять на результат?

Искаженный результат может быть получен, если:

  • мазки взяты во время воспалительных заболеваний половых путей;
  • в препаратах присутствуют сперматозоиды.
  • Мазки из шейки матки использовать для гормональной диагностики нельзя.
  • Нельзя проводить исследование:
    • при воспалительном процессе и после спринцевания;
    • после любых манипуляций во влагалище;
    • в течение 48 часов после полового акта;
    • при выраженном цитолизе, приеме гормональных препаратов (кроме случаев, когда исследование проводится с целью оценить адекватность гормональной терапии и решить вопрос о ее коррекции).
  • Прогестерон
  • Эстрадиол
  • Лютеинизирующий гормон (ЛГ)
  • Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
  • Эстриол свободный
  • Нарушения менструального цикла (гормональный профиль)
  • Планирование беременности – гормональные анализы

Кто назначает исследование?

  • Лихачев В. К. Практическая гинекология: Руководство для врачей. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 664 с.
  • Пособие к практическому освоению акушерства и гинекологии/Под ред. К. В. Воронина. – Днепропетровск: Днепр-ВАЛ, 2001-219 с.
  • Гинекология/ Под ред. Г. М. Савельевой – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 480 с.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: