\

Как определение костного возраста помогает в оценке низкорослости?

Проблема РОСТА

Задержка роста (ЗР) сейчас стала встречаться реже, для детей всё больше характерна акселерация (опережение физического развития). Но проблема не исчезла совсем, она всегда становится существенной причиной беспокойства родителей мальчиков, родителей девочек несколько реже.

У процессов роста в норме есть свои природные закономерности:

  1. Неравномерность темпов роста, то есть понятие — «скачков роста», когда умеренные темпы роста чередуются с резким вырастанием. Детский скачок роста бывает в 6-7 лет, пубертатный (половой) период в 11-13 лет; а вот замедление темпов роста обычно бывает после 13-14 лет у девочек, после 15-16 лет у мальчиков, связано это с закрытием зон роста в костях под действием пика половых гормонов при созревании.
    Это «классическое» представление о процессе роста, но могут быть индивидуальные особенности роста ребёнка.
    Например, такой вариант — ребёнок всегда растёт равномерно быстро, без скачков роста. Но при задержке роста есть свои периоды неравномерности: например при семейной форме низкорослости задержки роста бывают у ребёнка с 1-3 лет, потом скорость роста восстанавливается до средних темпов к 5-6 годам, пубертатный скачок роста при этом может быть сдвинут на более поздний возраст — 16 лет, иногда это период после 18 лет, иногда половых скачков роста бывает аж целых два.
    А, например, при недостаточности гормона роста, тенденция к замедлению роста заметна уже с 1 года жизни, и после 3-4 лет скорость роста стремительно снижается, отставание бывает больше 2-3 и более лет от средних показателей по возрасту.
  2. Очень важный ростовой показатель – скорость роста, то есть темпы роста в год!
    Для этого показателя есть свои таблицы и для мальчиков и для девочек отдельно. При дефиците гормона роста скорость роста менее 3 см в год или прироста нет совсем.
  3. Ещё один из показателей роста — половая специфичность» темпов роста.
    То есть, для девочек характерно опережение темпов роста в отличие от мальчиков, до периода полового созревания. Так «пубертатный» скачок роста у девочек происходит раньше, и характерен для 1-2 стадии полового созревания (это 9- 13 лет), а для мальчиков позже, в 3-4 стадии созревания (после 12-14 лет), но в процессе созревания, в конечном итоге, мальчики по росту обгоняют девочек.
  4. Есть такое сложное понятие в процессе роста, как «кранио-каудальный градиент роста», то есть стопа растёт быстрее голени, голень быстрее бедра и так далее.
  5. Другое сложное понятие: «чередование направлений роста». Примитивно объясняя — это чередование периодов роста «вверх» и роста «вширь»=период «округления» (прибавок веса). Для нас это самое интересное понятие. Как правило, периоду скачка роста предшествует период накопления веса, и после завершения роста характерен период «накопления» веса. Вот в эти периоды важно «не перекормить » ребёнка , иначе период «округления» перейдёт в простое ожирение!

Теперь немого о том, в какие «жизненные» периоды ребёнка какие гормоны и другие биохимические факторы влияют на рост. Знание этих факторов позволяет быстрее понять причины задержки роста.

Внутриутробно, при беременности, на скорость роста плода влияют: факторы роста матери, питание матери и состояние плаценты!

В младенчестве и до 2 лет — это питание ребёнка, гормоны щитовидной железы.

До 3-4 лет лет жизни – это гормоны щитовидной железы и гормон роста!

«Детский скачок роста» — гормоны надпочечников, гормон роста

«Пубертатный скачок роста» — гормон роста, половые гормоны. И на всём протяжении роста могут существенную роль оказывать мутации в генах, отвечающих за рост (а это заболевания — ахондроплазия и другие).

Я намеренно не отражаю в этой заметке генетические заболевания, приводящие к задержке роста, чтобы не перезагружать вас информацией, к тому же встречаются они редко.

Как же обследуется нарушение роста:

  1. Проводится замер роста, веса, скорости роста по данным предыдущих измерений и на данный момент, измеряется окружность головы и груди, соотношение верхней и нижней частей тела – пропорциональность развития и все эти параметры сопоставляются по центельным таблицам, созданным отдельно для мальчиков и девочек (усредненным показателям для разных возрастов и пола). Решается вопрос –есть ли действительно проблема роста?
  2. Определяется биологический возраст («возраст созревания косточек», относительно возраста ребёнка). Проводится это по рентгеновскому снимку «костного возраста» (снимку обеих кистей с захватом лучезапясных суставов).
    Но есть существенный факт, что в норме костный возраст может отставать на 2 года и это неплохо, но затрудняет оценку задержки роста у детей младше 2 -3 лет. Поэтому чаще всего к таким снимкам начинают прибегать у детей старше 4 лет.

Какие есть критерии оценки костного возраста по рентгеновскому снимку:

  1. если костный возраст равен паспортному возрасту (8 лет снимка = 8 лет с даты рождения ребёнка), такая задержка роста характерна для семейных форм и не связана с гормональным сбоем, но также такая формула характерна – для наследственных синдромов с низкорослостью и более сложных (негормональных) заболеваний — дисплазии, мукополисахаридоза, несовершенного остеогенеза (в этих случаях ярко видна диспропорциональность строения тела и конечностей).
  2. Другая формулировка: «костный возраст опережает паспортный возраст» , это, например, бывает при преждевременном половом развитии – дисфункции половых гормонов.
    «Костный возраст отстаёт от паспортного возраста» именно при нарушении выработки гормона роста, при обычной конституциональной задержке роста, при хронических соматических заболеваниях и психоэмоциональных проблемах (например, как у детей из детских домов).
    И такие рентгеновские оценки костного возраста помогают направить диагностический поиск причины задержки роста в правильном направлении.
  3. На приёме так же рассчитывается «ожидаемый рост ребёнка» по росту отца и матери, по формулам:
    мальчикам = (рост отца, см + рост матери см) 2 + 6.5 см
    для девочек = (рост отца, см + рост матери см) 2 — 6.5 см
  4. Уточняется выраженность (декомпенсация) хронических заболеваний.
  5. При необходимости ребёнок направляется на генетическую диагностику: определение кариотипа и др. показателей (например, задержка роста характерна для девочек с синдромом Шершевского–Тернера, кариотипа 45ХО, встречается ЧАСТО).
  6. Естественно, определяются базовые гормоны: СТГ (соматотропный гормон = гормон роста) и его аналог ИФР 1 =инсулин-подобный фактор роста 1 (обязательно . ), оценивается его соответствие возрасту и росту по возрастным таблицам. А так же сдаются ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный, паратгормон, кальций общий и ионизированный, при необходимости и половые гормоны, пролактин. Сдаётся биохимический анализ крови, включающий железо сывороточное, ферритин, щелочную фосфатазу, АЛТ, АСТ, билирубин, общий белок и другие (по потребности).

Если этих обследований бывает недостаточно, чтобы определиться с тактикой, то ребёнок госпитализируется для дополнительного обследования в детское эндокринное отделение , чтобы провести медикаментозные тесты оценки действия гормона роста (инсулин-толерантный тест или тест с клофелином) . Проводится МРТ головного мозга .

Ниже (для примера) привожу графики оценки процессов роста у детей(для девочек и мальчиков отдельно) . На каждого ребёнка заполняется такой график , по которому и в дальнейшем оценивается рост , по ним(по форме получившейся кривой . ) тоже можно «вычислить» предположительно причину нарушения роста .

Не всегда бывает просто найти причину задержки роста , и для этого требуется период наблюдения за скоростью роста ребёнка перед началом серьёзного гормонального лечения . Лечение гормоном роста имеет чёткие показания и на сегодняшний день они «расширены» , что не может не радовать . но об этом позже

Важно! Обращение администрации сайта о вопросах в блоге:

Уважаемые читатели! Создавая этот блог, мы ставили себе цель дать людям информацию по эндокринным проблемам, методам диагностики и лечения. А также по сопутствующим вопросам: питанию, физической активности, образу жизни. Его основная функция – просветительская.

В рамках блога в ответах на вопросы мы не можем оказывать полноценные врачебные консультации, это связано и недостатком информации о пациенте и с затратами времени врача, для того чтобы изучить каждый случай. В блоге возможны только ответы общего плана. Но мы понимаем, что не везде есть возможность проконсультироваться с эндокринологом по месту жительства, иногда важно получить еще одно врачебное мнение. Для таких ситуаций, когда нужно более глубокое погружение, изучение медицинских документов, у нас в центре есть формат платных заочных консультаций по медицинской документации.

Как это сделать? В прейскуранте нашего центра есть заочная консультация по медицинской документации, стоимостью 1200 руб. Если эта сумма вас устраивает, вы можете прислать на адрес patient@mc21.ru сканы медицинских документов, видеозапись, подробное описание, все то, что сочтете нужным по своей проблеме и вопросы, на которые хотите получить ответы. Врач посмотрит, можно ли по представленной информации дать полноценное заключение и рекомендации. Если да, вышлем реквизиты, вы оплатите, врач пришлет заключение. Если по предоставленным документам нельзя дать ответ, который можно было бы рассматривать как консультацию врача, мы пришлем письмо о том, что в данном случае заочные рекомендации или выводы невозможны, и оплату брать, естественно, не будем.

С уважением, администрация Медицинского центра «XXI век»

Современная диагностика низкорослости у детей

Статья посвящена проблеме диагностики задержки роста у детей. С целью изучения структуры и возрастно-половых особенностей нанизма обследовано 128 детей с задержкой роста. Выявлено, что только 30% детей имеют эндокринную природу задержки роста и 70% — неэн

The article deals with the diagnosis of growth retardation in children. Study of the structure, age and gender characteristics of growth retardation in children was conducted. 128 children with a diagnosis of growth retardation Were examined. It was revealed that only 30% of children have endocrine nature of growth retardation, and 70 % — non-endocrine form, 56% of them — constitutional growth retardation.

Проблема задержки роста у детей является одной из актуальных проблем современной педиатрии [1, 4, 5]. По данным популяционных исследований 3% детского населения Российской Федерации страдают низкорослостью [1, 2].

Читайте также  Что может рассказать о человеке его любимый цвет

Причины задержки роста гетерогенны, в связи с чем необходимо проведение своевременного комплексного обследования для дифференциальной диагностики клинических вариантов, от правильного определения которых зависит дальнейшая тактика ведения больного [2, 3, 6].

Расширение современных возможностей диагностики эндокринных и неэндокринных причин низкорослости, расшифровка молекулярно-генетических основ гормональной регуляции роста ребенка позволяют установить этиологию у подавляющего числа детей с задержкой роста [6, 7].

Целью настоящего исследования было изучить структуру задержки роста у детей в возрастно-половом аспекте на основании применения современных методов диагностики.

Материалы и методы исследования

Обследовано 128 детей с диагнозом «задержка роста», находящихся в стационаре клиники пропедевтики детских болезней Клинической больницы им. С. Р. Миротворцева г. Саратова в период с 2014 по 2015 г. Мальчиков — 92 и девочек — 36. Возраст обследуемых составил от 1 до 17 лет.

В исследование не включались дети с задержкой роста, обусловленной генетическими и хромосомными заболеваниями, а также дети с тяжелой сопутствующей соматической патологией.

Методы исследования включали в себя: сбор жалоб и анамнестических данных с оценкой роста родителей пациента, комплексную оценку физического развития: антропометрию, подсчет показателей коэффициента стандартного отклонения (SDS) роста, индекса массы тела (ИМТ), SDSИМТ при помощи программы «Медицинский калькулятор Auxology». Половое развитие оценено соответственно стадиям по шкале Таннер, дополнительно у мальчиков проведена орхиометрия орхидометром Прадера с определением объема яичек. Костный возраст детей, а также его степень отставания от паспортного были определены при рентгенографии запястья кисти с помощью радиологического атласа (W. W. Greulich, S. I. Pyle, 1959). Лабораторные исследования включали в себя: определение уровня инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) сыворотки крови, базальный уровень тиреотропного гормона (ТТГ), Т4 св, гонадотропинов (лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон), тестостерона методом иммуноферментного анализа. Соматотропный гормон (СТГ) — стимулирующие пробы (клофелиновая и инсулиновая проба) проводились по строгим показаниям: SDS роста — 2 и более, отставание костного возраста на 2 года и более. Референсные значения: выброс СТГ более 10 нг/мл — отсутствие СТГ дефицита, СТГ от 7 до 10 нг/мл — парциальный дефицит, СТГ менее 7 нг/мл — тотальный дефицит СТГ. При подтвержденном диагнозе «СТГ-дефицит» пациентам проводились магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, а также молекулярно-генетическое исследование на панели custom Amliseq_HP (панель гипопитуитаризма).

Статистический анализ данных выполнен с помощью пакета программ XLStatistics, Version 4.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ полученных данных показал, что задержка роста в 2,5 раза чаще встречалась у мальчиков во всех возрастных группах (72% — мальчики, 28% — девочки соответственно). Медиана возраста обращения составила 11 лет [9,8–11,7] у девочек, 12 лет [11,2–12,9] у мальчиков.

При оценке возраста обращения было выявлено, что 70% детей обратились за медицинской помощью в возрасте старше 10 лет, 24% — в 4–9 лет и 5,5% — в возрасте 1–3 лет. При оценке сроков начала видимого отставания в росте выявлено, что только у 13% задержка роста впервые была зафиксирована старше 10 лет, в то время как у 39% — с 1–3 лет, у 13% — от 4 до 6 лет, у 11% — от 7 до 10 лет, у 11% — с рождения. Анализ полученных данных указывает на преобладание детей с задержкой роста в старшей возрастной группе. Однако выявленное несоответствие сроков начала отставания в росте со средним возрастом обращения детей свидетельствует о низкой настороженности к проблеме задержки роста в младшем возрасте, несмотря на ежегодную диспансеризацию.

При оценке физического развития было отмечено, что SDS роста составлял у 25% детей –1,8/–2,0; у 55% пациентов –2,0/–3,0; и 20% больных имели SDS роста ниже –3,0. Медиана SDS роста составила –2,3 (min –1,8, max –4,6). По показателям SDSИМТ 53% имели нормальные показатели веса, у 34% — отмечено пониженное питание, 8% — избыток массы тела и у 5% — ожирение 1 ст.

При оценке полового развития было выявлено, что 78% детей вступили в возраст пубертата. Однако 16% из них имели сочетание задержки роста и полового развития, причем у мальчиков подобное нарушение встречалось в 7 раз чаще.

При оценке костного возраста детей было отмечено, что у 37% — костный возраст отставал от паспортного менее чем на 2 года, у 13% костный возраст отставал на 2–3 года, у 34% — более чем на 3 года. У 16% обследуемых детей костный возраст соответствовал паспортному, в данной подгруппе в 3% случаев имелась семейная отягощенность по низкорослости.

Следуя алгоритму обследования, всем детям была проведена оценка функции щитовидной железы и половых желез. Результаты гормонального профиля позволили исключить гипотиреоз и первичный гипогонадизм как причины эндокринно-зависимой задержки роста.

По стандарту обследования 48 детям с выраженным отставанием костного возраста от паспортного, а также по показателям SDS роста –2 и более были проведены СТГ-стимулирующие тесты для выявления дефицита гормона роста. По результатам обследования 33% больных имели тотальный дефицит гормона роста, у 46% детей выброс СТГ соответствовал парциальному дефициту, 21% детей имели выброс СТГ выше 10 нг/мл, что исключало диагноз СТГ-дефицит.

38 детям с подтвержденным диагнозом «СТГ-дефицит» была проведена МРТ головного мозга с целью исключения органических причин нарушения секреции гормона роста. У 4 детей были выявлены структурные изменения гипофизарной области в виде гипоплазии гипофиза, септооптической дисплазии, аплазии межжелудочковой перегородки, аденомы и микроаденомы гипофиза.

Следуя алгоритму обследования, детям с подтвержденным СТГ-дефицитом (n = 38), с целью выявления генетических дефектов — как причины нарушения функции гипофиза, было проведено молекулярно-генетическое обследование методом параллельного секвенирования (платформа Ion Torrent) на панели custom Amliseq_HP. Данная панель охватывает 45 400 пар оснований генов (95,6%), ответственных за развитие гипопитуитаризма. У 4 обследуемых детей были выявлены известные гемизиготные мутации генов, описанные при задержке роста: p. L139R в гене GLI2, p. D310V в гене IGSF1, p. S4R в гене GNRHR, p. S241Y в гене SPRY4.

В ходе обследования группы детей с подтвержденным СТГ-дефицитом (n = 38) достоверной связи между структурными изменениями гипоталамо-гипофизарной области и генетическими дефектами не было выявлено.

Таким образом, результаты комплексного обследования позволили установить структуру и этиологию задержки роста у детей.

Выводы

  1. В структуре низкорослости СТГ-дефицит составил 30%, конституциональная задержка роста — 56%, конституциональная задержка роста и пубертата — 12% и семейная низкорослость — 2%.
  2. Выявлены половые различия: у мальчиков низкорослость встречалась в 2,5 раза чаще, чем у девочек, и в 7 раз чаще сочеталась с задержкой пубертата.
  3. Установлено несоответствие сроков начала отставания в росте со средним возрастом обращения детей, что свидетельствует о позднем обращении и низкой настороженности к проблеме задержки роста в младшей возрастной группе, несмотря на ежегодную диспансеризацию.
  4. Применение современных методов обследования позволяет уточнять этиологию различных вариантов низкорослости у детей в подавляющем числе случаев.

Литература

  1. Дедов И. И., Тюльпаков А. Н., Петеркова В. А. Соматотропная недостаточность. М.: ИндексПринт. 1998.
  2. Касаткина Э. П. Задержка роста у детей: дифференциальная диагностика и лечение: метод, рекомендации / М., 2003.
  3. Вельтищев Ю. Е. Рост ребенка: закономерности, отклонения, патология и превентивная терапия // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1994. Прилож. 80.
  4. Дедов И. И., Семичева Т. В., Петеркова В. А. Половое развитие детей: норма и патология. 2002.
  5. Кравец Е. Б. Особенности психологической адаптации детей и подростков с низкорослостью // Российский педиатрический журнал. 2001. № 4. С. 17–20.
  6. Петеркова В. А., Касаткина Э. П. Задержка роста у детей. Дифференциальная диагностика и лечение, методическое пособие. М.: ИМА-пресс. 2009.
  7. Кучумова О. В. Факторы риска и клинико-патогенетическая характеристика различных форм низкорослости у детей. Авторефер. дис. … канд. мед. наук. 2008.

Н. Ю. Филина 1 , доктор медицинских наук
Н. В. Болотова, доктор медицинских наук, профессор
К. А. Назаренко

ФГБОУ ВО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

Задержка роста у детей

Если костный возраст не соответствует возрасту б иологическому, это дает основание диагностировать задержку роста . Низкорослость проявляется у миллионов человек, она не всегда доставляет дискомфорт и имеет разное происхождение. При тяжелых патологиях кроме остановки роста наблюдаются другие симптомы. В ряде случаев получить нормальный рост пациент может только с помощью операций по увеличению роста. В клинике современной ортопедии и травматологии Ладистен они проводятся уже более 30 лет.

Причины задержки роста

Задержка роста появляется по многим причинам, в таблице рассмотрим основные¹:

Патология Задержка роста МКБ-10 Причина
Семейная низкорослость Низкорослость не классифицированная в других рубриках 34.3 Низкий рост родителей (150-165 см)
Конституциональная задержка роста Низкорослость не классифицированная в других рубриках 34.3 Отсроченный скачок роста
Психосоциальная задержка роста Низкорослость не классифицированная в других рубриках 34.3 Психологическая атмосфера в окружении ребенка, неблагополучная семья
Соматогенная задержка роста N25.0, K90.0, E24.2 и другие Развивается после заболеваний сердца, почек, органов дыхания
Наследственные синдромы Q96, Q87.1 Различные синдромы: Шерешевского–Тернера, Нунан, Рассела–Сильвера
Хондроплазии E03.0– E03.9 Патологии щитовидной железы
Гипопитуитаризм, в том числе соматотропная недостаточность E23.0, E23.1, E89.3 Дефицит гормона роста СТГ или нескольких гормонов гипофиза. Может быть вызвано опухолью и поражением гипофиза

Симптомы задержки роста у детей

Основной симптом при задержке роста один: несоответствие ростовых параметров установленным нормам на разных этапах жизни ² . В зависимости от формы процесса, есть некоторые нюансы:

  • конституционная задержка роста сопровождается нормальной выработкой гормонов. Длина и масса тела при рождении находятся в норме. Выраженная задержка происходит в возрасте 3-4 лет, а затем рост восстанавливается. Костный возраст отстает от паспортного на 1-2 года. У детей наблюдается отсрочка пубертатного периода на 2-4 года, но и зоны роста закрываются позже. Поэтому, в конечном итоге рост становится нормальным, и состояние не требует лечения;
  • семейная низкорослость. При рождении параметры роста и веса в норме. Темпы замедляются после 3-4 лет, ребенок подрастет на 2-4 см в год. Костный рост не отстает от хронологического, а гормоны вырабатываются нормально. Пубертат наступает вовремя;
  • гормональная недостаточность несет наиболее тяжкие и выраженные симптомы. При дефиците СТГ темпы роста, костный возраст значительно отстают от норм. Задержка видна уже на 2 году жизни. Меняются черты лица: становятся мелкими, «кукольными», появляется избыток массы тела. Для мальчиков характерен микропенис;
  • при опухолях, вызывающих низкорослость, появляются неврологические симптомы, нарушения зрения.
Читайте также  Как диагностируется врожденный сифилис?

Чтобы определить точную причину, нужна квалифицированная диагностика.

Диагностика задержки роста

Задержку роста в основном определяют эндокринологи, но дополнительно назначается консультация ортопеда. Сначала врач собирает анамнез, вычисляет целевой рост ребенка. Весомую роль играет генетика родителей, национальность. Другие моменты диагностики включают³ :

  1. Антропометрию. Включает оценку трех параметров — SDS роста, скорость роста, SDS скорости роста. Они показывают насколько физическое развитие ребенка соответствует возрастным нормам. Строится перцентильная кривая, которая нужна для диагностики и для выбора тактики лечения. Standard Deviation Score (SDS) – коэффициент стандартного отклонения.
  2. Определение пропорций тела. Пропорциональное телосложение говорит об отсутствии дисплазий.
  3. Рентген. Для полной визуализации строения скелета делают рентгеновский снимок. Рентгенография кистей определяет костный возраст.
  4. Лабораторные анализы. Подтверждают большинство диагнозов с помощью анализов крови. Кроме общих показателей важны значения глюкозы, антител к глиадину, трансглутаминаза, гормонов Т4 и ТТГ. Также проводят СТГ-стимуляционные тесты, кариотипирование и определяют ИФР-1 (инсулиноподобный ростовой фактор-1).

Задержка роста у детей: клинические рекомендации

Если вы подозревает у своего ребенка низкорослость, нужно выяснить ее точную причину:

  • обращайте внимание на прибавку роста при каждом осмотре педиатра. В норме она не должна быть меньше 3 см в год;
  • если малыш плохо прибавляет вес и не растает, обратитесь к эндокринологу как можно раньше;
  • на следующем этапе необходимо полное обследование для постановки правильного диагноза. Рентгеновские снимки и осмотр ортопеда можно пройти в Ладистен клиник.

Лечение

Задержка роста лечится в зависимости от ее причины. Если у ребенка не хватает гормона роста, назначают инъекции СТГ. Доза и курс корректируются по результатам прибавки длины тела. Чем раньше начать подобное лечение, тем благоприятнее исход. Также для коррекции роста применяют стероиды и некоторые гормональные препараты помимо СТГ.

Многие состояния не лечатся применением медикаментов. Это наследственный фактор, генетические мутации, дисплазии. Поэтому люди прибегают к единственному возможному варианту – операция по увеличению роста. Это возможно, благодаря современным технологиям и усовершенствованному аппарату фиксации Веклича. В Л адистен клиник проводят малоинвазивные вмешательства, которые практически без крови могут прибавить пациенту 5-10 см роста.

Ждем вас на консультацию!

Литература

¹ ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ Под редакцией профессора Н.А. ГЕППЕ УЧЕБНИК 2017 год. Министерство образования и науки РФ Рекомендовано Координационным советом по области образования «Здравоохранение и медицинские науки» в качестве учебника для использования в образовательных учреждениях, реализующих основные профессиональные образовательные программы высшего образования по направлениям подготовки специалитета 31.05.01 «Лечебное дело», 31.05.02 «Педиатрия».

³ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ НИЗКОРОСЛОСТИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, Москва-2013.

Кардиоревматологическое отделение

Рост ребёнка- актуальные вопросы

И что же, ребенок не может быть выше этого роста?

Может, но для этого необходимо приложить усилия. Необходимо правильно организовать питание, занятия физкультурой и спортом, иметь нормальный распорядок дня — обо всем этом мы поговорим чуть позже. Следует помнить, что небольшой рост родителей не всегда обусловлен только генетическими факторами. Причиной этому могли быть тяжелые бытовые условия в детстве, плохое питание или перенесенные тяжелые заболевания. У ребенка же, живущего в более хороших условиях, чем его родители, рост может быть выше.

Кривые роста мальчики

Nach J.M. TANNER and R.H. WHITEHOUSE: Aech. Dis. Childh. 51. 170 (1976)

Кривые роста — девочки

Nach J.M. TANNER and R.H. WHITEHOUSE: Aech. Dis. Childh. 51. 170 (1976)

Зависит ли рост от питания?

Да, конечно! В любом возрасте, особенно в первые годы жизни, рост ребенка определяется достаточным поступлением в организм белков, жиров, витаминов, углеводов, минеральных солей. Например, нехватка йода в организме приводит к отставанию в росте и ухудшению интеллекта. Недостаточное поступление белковой пищи сопровождается отставанием в росте, дистрофией.

Следите за тем, чтобы ребенок получал достаточно пищи не только по объему, но также и по качественному составу. Очень полезно есть творог, мясо, молоко, овощи, фрукты, рыбу. Не обязательно это должны быть апельсины, авокадо или другие экзотические фрукты. Например, морковь с маслом или сметаной содержит много витамина А, который называют «витамином роста». Но помните, витамины А и D всасываются лучше, когда употребляются вместе с жирами. Витамин D необходим для построения кости. Вспомните, ведь все высокие люди длинноногие.

А чтобы кости росли, им нужны витамин D, кальций и белок. Белок содержится в мясе, рыбе, яйцах, молоке, твороге. Витамина D много в яичном желтке, рыбьем жире, черной икре. Очень полезно давать детям поливитамины, особенно зимой и весной.

Полезны ли для роста занятия физкультурой и спортом?

Физические упражнения способствуют росту мышечной массы и росту костей, не позволяют откладываться лишнему жиру. Приучайте ребенка к физическим упражнениям с раннего детства. Мускулистый, спортивный, подвижный ребенок даже невысокого роста смотрится очень хорошо. И потом, ребенок, достигший каких-либо высот в спорте, никогда не будет переживать из-за своего роста.

Никогда не настраивайте ребенка на то, что он обречен на небольшой рост. Кто сказал, что все должны быть высокими?!

И потом, хочешь подрасти — приложи к этому все усилия!

Что еще очень важно для роста?

Хороший полноценный сон. Ребенок растет в основном ночью, когда спит. В семьях, где поздно ложатся спать, долго смотрят телевизор, следствие — ребенок поздно ложится спать или вынужден просыпаться. Такие дети могут отставать в росте. Известно, что дети, выросшие в любви, имеют более высокий рост и крепкое здоровье, чем дети, обделенные заботой и лаской. Любите своих детей, дружите с ними, ласкайте их, помогайте им!

Часто обращаются к врачу по поводу задержки роста родители мальчиков в возрасте 13-15 лет. Их беспокоит, что все ребята-сверстники обогнали его в росте. Помните, что в возрасте 13 лет мальчик постепенно превращается в мужчину и в этот период бывает скачок в росте. У ребят-одноклассников этот скачок произошел, а у вашего сына нет. В этом случае обязательно проконсультируйтесь с врачом, но перед этим узнайте у родственников мужа, может, и он так рос и только к 16-17 годам догнал, а может, обогнал своих сверстников. Называется это состояние «конституциональной задержкой роста и пубертата». Врач поможет вам поставить этот диагноз после исключения других причин задержки роста. В этом случае, можно спрогнозировать конечный рост ребенка. Вам надо сделать ребенку рентгеновский снимок кисти для определения костного возраста.

Например, вашему ребенку 13 лет. Рост его 135 см. Это ниже нижней границы роста. Но его костный возраст равен всего лишь 11 годам. Посмотрите на рисунок 1 и вы увидите, что для 11 лет его рост нормальный. Конечный его рост будет не менее 173-175 см.

Можно ли ускорить рост ребенка, давая анаболические препараты?

Можно. Но лучше делать это только по согласованию с врачом. Что такое анаболические гормоны? Вы слышали о них. Их иногда используют спортсмены для увеличения мышечной массы и выносливости. Они действительно вызывают сначала ускорение роста за счет роста костей, но могут привести к более раннему закрытию зон роста. И тогда конечный рост будет меньше. Взвесьте вместе с врачом все «за» и «против». По опыту, чаще всего лучше этого не делать.

После беседы с ребенком он сам выбирает путь — подождать, не спешить. Помните, что это всего лишь задержка роста, то есть она временна.

Как определить, достаточно ли у ребенка гормона роста?

Делается это только в специализированном детском эндокринологическом отделении!

Какие же признаки характерны для недостатка гормона роста?

  1. Ребенок прибавляет в росте за 1 год менее 4-х см.
  2. С каждым годом он все больше и больше отстает в росте от нижней границы нормы.
  3. Костный возраст отстает от паспортного больше, чем на 2 года.
  4. Мышцы развиты слабо, а жировая прослойка часто избыточно развита.

Как же узнать, что гормона роста вырабатывается мало?

В эндокринологическом отделении ребенку проведут специальные пробы и определят содержание гормона роста в крови.

Как назначается гормон роста?

После того, как будет установлено, что у ребенка мало гормона роста, врач назначит препарат гормона роста. Препарат вводят подкожно, чаще в бедро, но можно и в руку, и в спину. Доза для каждого индивидуальна. Она зависит от веса ребенка. Но помните! Уколы делают каждый день вечером, перед тем, как лечь спать.

Бывают ли какие-либо осложнения от лечения гормоном роста?

В начале лечения иногда бывает отечность под глазами, которая у детей через несколько дней проходит. Пугаться этого не стоит. Наоборот, этот симптом показывает, что гормон роста «работает». Иногда в первые дни и даже недели появляется скованность в суставах кисти. Это бывает редко и только у детей постарше.

В начале лечения препаратом гормона роста может быть головная боль, но это бывает очень редко. В этих случаях надо уменьшить дозу в 2 раза, а через 2-3 недели вновь повысить до необходимой. Делайте это только по согласованию с врачом-эндокринологом.

Лечение гормоном роста безопасное и крайне необходимое, ибо при лечении ребенок может вырасти до 160-170 см. У нас под наблюдением есть ребенок, начавший лечиться при росте 133 см, а теперь его рост составляет 182 см.

Читайте также  Как мечты об идеальном браке рушат семьи

Кто же должен назначить гормон роста?

Только врач! Чаще всего это делает эндокринолог.

Поэтому, если рост ребенка ниже нормы, если ребенок отстает от своих сверстников, обратитесь к детскому эндокринологу!

ГУЗ «Областная детская больница, ул. Московская 6а

патология роста у детей

Раздел 1 Патология роста у детей

1 Актуальность темы

Рост человека является весьма вариабельным признаком и нормальные его величины могут существенно колебаться в зависимости от пола, расы, национальности, конституции, наследственности. Карликовым считается рост для мужчин менее 130 см, для женщин – менее 120 см. Различны и причины недостаточного роста. Низкорослость может возникать при врожденных нарушениях роста и дифференцировки, эндокринных заболеваниях (врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром, болезнь Иценко-Кушинга, развившаяся в детском возрасте). Особое место среди эндокринных причин низкорослости занимает церебро-гипофизарная недостаточность.

Важность ранней диагностики СТН обусловлена помимо всего прочего тем, что современными методами лечения возможно заметно увеличить рост больного, что важно для его социальной, так и трудовой реабилитации.

2 Контрольные вопросы

1 Классификация низкорослости.

2 Механизм действия СТГ.

3 Церебро-гипофизарная недостаточность (СТН). Эпидемиология, патогенез.

4 Основные клинические симптомы идиопатической формы

5 Основные клинические симптомы органической формы

6 Варианты органической формы СТН.

7 Назовите параклинические методы обследования больных с низкорослостью

8 Примордиальный нанизм

9 Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся низкорослостью

10 Лечение низкорослости

11 Синдром «позднего пубертата». Характерные клинические особенности, тактика лечения.

12 Эндокринные и неэндокринные заболевания, сопровождающиеся низкорослостью.

13 Тактика участкового врача и врача стационара при постановке диагноза низкорослости.

3 Ответы на контрольные вопросы

1 Классификация

А Низкорослость эндокринного генеза (5%)

— синдром позднего пубертата

Б Низкорослость соматического генеза

— низкорослость почечного генеза

— низкорослость кишечного генеза

— низкорослость печеночного генеза

— низкорослость аноксемического генеза

— нарушения фосфорно-кальциевого обмена

В Врожденная и генетическая низкорослость

Г Низкорослость из-за дефицита пластических материалов

Д Функциональная низкорослость

Классификация соматотропной недостаточности (СТН) приведена в Приложении Л.

2 СТГ относится к центральным гормонам, вырабатывается в аденогипофизе. Прямого действия СТГ на ткани не оказывает. Под действием СТГ в печени вырабатываются соматомедины, которые действуют на хрящевую ткань, то есть обеспечивают линейный рост костей. Кроме этого, СТГ обладает гликогенолитическим действием, липолитическим. Под его влиянием повышается синтез инсулина, который активирует энергетические процессы. СТГ относится к адаптивным гормонам, вырабатывается в течение суток не равномерно. Максимально много СТГ вырабатывается в фазу глубокого сна и в утренние часы, как контринсулярного гормона. Поэтому для ребенка очень важен режим сна.

3 Выделяют две основные формы СТН: идеопатическая и органическая. Идеопатическая форма – это генетическая патология, вероятный уровень поражения – гипоталамус. Органическая форма – поражение гипофиза, всегда возможно выявить причину. Чаще всего это краниофарингиома.

4 Основные клинические проявления идеопатической формы:

Дети сложены пропорционально, рождаются с нормальными весо-ростовыми показателями. На первом месте клинические проявления выпадения функции СТГ: низкорослость проявляется с 2-3 лет. Прибавка в росте не более 2 см в год. Пубертатного скачка в росте нет, зоны роста не закрываются. С возрастом ткани теряют способность к росту, становятся нечувствительными к СТГ, лечение после пубертата бесполезно. Фертильности нет, поэтому проследить передачу генетического дефекта по наследству невозможно. Без лечения дети вырастают ♂-130 см, ♀ — 120 см. Костный возраст отстает от паспортного более чем на 4 года.

Снижение выработки ТТГ – третичный гипотиреоз. В отличие от чисто врожденного гипотиреоза – явно выраженное интеллектуальное затруднение. Клиника с рождения. Снижение выработки ГТГ – у 10% крипторхизм и микрофаллос при рождении. Снижение выработки АКТГ, но клиники гипокортицизма нет, т.к. снижены все обменные процессы. Это необходимо учитывать при лечении.

5 Основные клинические симптомы органической формы СТН:

Дети сложены пропорционально, рождаются с нормальными весо-ростовыми показателями. Отставание в росте начинается с 3-4 лет, но без лечения дети вырастают ♂ до 140-145 см, ♀ – 135 см. Определяется отставание костного возраста от паспортного от 2-х до 4-х лет. Пубертат есть, но он наступает позже. Пубертатного скачка в росте нет, т.к. нет синергизма СТГ, Т3 и Т4, ГТГ. Зоны роста закрываются. Фертильность есть. Выпадает функция только СТГ.

6 Формы органической СТН: см. приложение Л.

7 В норме уровень СТГ 7-10 нг/мл – дефицита СТГ нет

Если СТГ ниже нормы, то необходимо провести нагрузочные пробы

Проба с физической нагрузкой. Физическая нагрузка стимулирует выработку СТГ. Дают легкую физическую нагрузку в течение 10-15 минут (велоэргометр или лестница). Затем через 30 минут после нагрузки определить уровень СТГ. Если норма, то СТГ увеличивается на 7-15 нг/мл и более. Информативность 50-60% (невысокая);

Определение уровня СТГ на фоне сна. Информативность 90%. Метод не применяется, т.к. не разработаны нормы;

Проба с инсулином (очень информативна)

Гипогликемия стимулирует выработку СТГ

0,1 ЕД/кг в/в струйно, после этого определяем уровень СТГ. В норме уровень повышается до 15 нг/мл и более. Но проведение этой пробы очень опасно, гипогликемия опасна для клеток ЦНС.

— 125 мг (при m до 15 кг) per os

— 250 мг (при m 15-30 кг) per os

— 500 мг (при m больше 30 кг) per os

Пробу проводят натощак. Кровь для определения концентрации СТГ в сыворотке берут перед приемом леводопы и через 60 и 90 минут. Побочные эффекты: тошнота, рвота. Норма: концентрация СТГ ³ 10 нг/мл в любой пробе. Проводить надо несколько проб, чтобы получить истинную картину.

Про проведении R-графии черепа и кистей рук допустима разница до 2-х лет между костным и паспортным возрастом.

8 Примордиальный нанизм – это генетическое заболевание

Это здоровые карлики. Дети отличаются только малым ростом. Рождаются с низкими весоростовыми показателями. Однако организм развивается и достигает определенной законченности. Своевременно появляются точки окостенений, вторичные половые признаки. Патологии внутренних органов не выявляют.

В анамнезе низкорослость у родственников. Костный возраст соответствует паспортному. Пубертат наступает вовремя. Фертильность сохранена. Лабораторные показатели в норме.

9 Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся низкорослостью, представлен в Приложении И.

10 Лечение низкорослости.

1) Диета полноценная, соответствующая возрасту и физическому развитию.

2) Заместительная гормональная терапия — только рекомбинантный СТГ

Вводят в среднем 0,07 – 0,1 Ед/кг в сутки (0,5-0,7 Ед/кг в неделю). Вводят либо ежедневно, либо 6 раз в неделю. Гормон вводят вечером, т.к. 90% СТГ вырабатывается и действует во время глубокого ночного сна. Начинают лечение как можно раньше. Продолжают без перерывов до пубертата. На первом году лечения СТГ дети вырастают на 8-10 см, со 2-го года лечения – 4-6 см в год.После пубертатного периода доза СТГ составляет 10 часть от лечебной на протяжении всей жизни.

3) Витамины, массаж, дозированная физическая нагрузка.

4) Анаболические гормоны стимулируют рост, усиливая синтез белка и повышая уровень эндогенного СТГ. Лечение проводится в течение нескольких лет, с постепенной заменой одних препаратов другими, от менее активных к более активным. Смена анаболических препаратов показана при снижении ростового эффекта через 2-3 года. Лечение проводится курсами, период отдыха должен составлять половину срока лечения. Одновременно назначают только один препарат. Комбинацию 2-х и более препаратов проводить нецелесообразно, т.к. это не усиливает их обменного и ростового действия. Принцип дозирования анаболических препаратов – от минимальных доз к постепенному повышению.

– Неробол 0,1-0,15 мг/кг в сутки внутрь

– Нероболил 1 мг/кг 1 раз в месяц – в/м. Месячная доза вводится в 2-3 приема через 10-15 дней.

– Ретаболил 1 мг/кг в месяц однократно.

Превышение доз может привести к андрогенизации. В физиологических дозах гормоны не влияют на состояние половых органов и дифференцировку костей скелета.

11 До 80% задержки роста у мальчиков – это синдром позднего пубертата. Отмечается четкая семейная зависимость с рождения, нормальные темпы роста, с 3-4 лет рост на нижней границе нормы. Темпы роста у ребенка нормальные, но в пубертат вступает на 3-4 года позже сверстников. Позднее вступление в пубертат для них – хорошо, так как есть возможность роста.

Данное состояние не лечить, т.к. закроем зоны роста. Должна быть адекватная физическая нагрузка и полноценная диета.

12 Эндокринные заболевания, сопровождающие низкорослостью:

Неэндокринные заболевания, сопровождающиеся низкорослостью:

1)низкорослость соматического генеза

13 При низкорослости у мальчиков сначала исключить синдром позднего пубертата, затем эндокринную патологию, затем соматическую патологию. У девочек — сначала исключить синдром Шерешевского-Тернера, затем эндокринную патологию, затем соматическую низкорослость.

4 Тесты для контроля усвоения материала раздела

ВЫБРАТЬ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ

1 НОРМАЛЬНЫЕ ТЕМПЫ РОСТА У РЕБЕНКА СТАРШЕ 1 ГОДА:

2 РОСТ РЕБЕНКА ДО 3-Х ЛЕТ ОБЕСПЕКЧИВАЮТ ГОРМОНЫ:

4) синергизм СТГ и Т-3 – Т-4;

5) синергизм Т-3, Т-4 и инсулина.

3 КАКОВ УРОВЕНЬ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ФОРМЕ СОМАТО-ГИПОФИЗАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

3)изменения структуры СТГ

4)изменение чувствительности к СТГ

5)патология печени (нарушение выработки соматомединов)

4 ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ФОРМЕ СОМАТО-ГИПОФИЗАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НАРУШАЕТСЯ ВЫРАБОТКА:

2) частичная недостаточность СТГ;

5) всех тропных гормонов.

5 КАКОВ УРОВЕНЬ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ОРГАНИЧЕСКОЙ ФОРМЕ СОМАТО-ГИПОФИЗАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (СГН):

1) поражение гипофиза;

2) поражение гипоталамуса;

3) изменение структуры СТГ;

4) нарушение функции печени;

5) генетический дефект.

6 ПУБЕРТАТНЫЙ СКАЧЕК РОСТА ОБУСЛОВЛЕН:

1) повышением выработки СТГ;

2) повышение уровня метаболизма;

3) повышение выработки половых гормонов;

4) повышение выработки ТТГ;

5) синергизм СТГ, ТТГ, ГТГ и АКТГ.

7 КАКИЕ ГРУППЫ ДЕТЕЙ ПОДЛЕЖАТ ЛЕЧЕНИЮ СОМАТОТРОПНЫМ ГОРМОНОМ:

1) дети с синдромом позднего пубертата;

3) дети с примордиальным нанизмом;

4) дети с генетическими синдромами, сопровождающимися низкорослостью;

5) дети с хромосомной патологией (синдром Шерешевского-Тернера).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: