\

Характеристика миокардитов у больных хроническим тонзиллитом

Характеристика миокардитов у больных хроническим тонзиллитом

У первых двух групп больных осложнение миокардитом встречается с одинаковой частотой (1,8%-0,9%), в 3-й группе — чаще (у 9%). Однако общее указание на то, что и данная патология при декомпенсированной форме встречается чаще, уже не может нас удовлетворить.

Оказалось, что из 13 больных миокардитом только у одной больной мы не могли точно решить, когда у нее возник миокардит. Она болела в прошлом частыми ангинами, при каждой ангине (обострении хронического тонзиллита) у нее наступало субъективно ощущаемое ухудшение сердечной деятельности, а при последнем обследовании у нее выявлялись данные в пользу миокардитического кардиосклероза. После тонзиллэктомии самочувствие значительно улучшилось, но одышка при средней физической нагрузке и явления гипоксии миокарда по данным ЭКГ остались.

У всех же остальных больных совершенно отчетливо выявлялась непосредственная связь осложнения миокардитом с ангиной . Притом очень важно подчеркнуть, что примерно с одинаковой частотой выявлялась связь миокардита с первичной и рецидивной ангиной. Так, из 13 больных осложнение миокардитом возникло после первичной ангины у 7 человек, а при повторных ангинах (обострениях хронического тонзиллита) — у 6 человек. Но каждый раз, без единого исключения, данное осложнение наступало при нерациональном лечении ангины (без применения достаточно мощной противострептококковой терапии) и часто с нарушением необходимого режима.

Приведем несколько очень коротких выписок из историй болезни больных компенсированным тонзиллитом, но осложненным миокардитом.

Больная В., 16 лет. С 30 ноября по 9 декабря перенесла на дому нетяжелую фолликулярную ангину (ранее ангинами не болела). Лечилась сульфадимезином в течение 3 дней, полосканиями горла раствором фурацилина. Температура в течение 2 дней была фебрильной (38-38,4°), а затем в течение 2-3 дней субфебрильной. Чувствуя себя здоровой, пошла в школу, но в первый же день почувствовала одышку при ходьбе. Была осмотрена терапевтом, заподозрившим ревмокардит, и госпитализирована в одну из городских больниц. РОЭ оказалась значительно ускоренной (52 мм/ч), а на ЭКГ была зарегистрирована атриовентрикулярная блокада I степени (PQ — 0,24 сек). Ларинголог, консультировавший больную, не нашел показаний для тонзиллэктомии и отрицал вообще активный хронический тонзиллит. Получила лечение аспирином и витаминами. Атриовентрикулярная блокада ликвидировалась, но РОЭ оставалась ускоренной, до 22 мм/ч. В больнице чувствовала себя хорошо, а после выписки вновь наступила одышка при ходьбе.

Обратилась к нам в первых числах февраля, а 16 февраля была госпитализирована в клинику инфекционных болезней ВМА. При осмотре: состояние удовлетворительное. В покое жалоб нет, одышка только при быстрой ходьбе. Тоны сердца чистые, средней звучности (не приглушены), ILTOH на легочной артерии расщеплен, пульс 78 в 1 мин. с выраженной дыхательной аритмией. Печень на 2 см ниже реберной дуги, слегка болезненная. АД — 105/55 мм рт. ст. Миндалины величиной II степени «висячего» типа, не гиперемированы, но из узких и глубоких лакун выдавливаются гнойно-казеозные массы в умеренном количестве. Края передних дужек слегка отечны и застойно гиперемированы.

В посевах мазков из миндалин — гемолитический стрептококк и золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк и лимонно-желтый стафилококк. III фракция свертывания крови — 0,2 мл.

С-реактивный белок отрицательный, сиаловая кислота при повторных исследованиях 160-190 ед. Общий белок сыворотки крови — 8,06 г%, фибриногена соответственно 0,40 и 0,31%. Поражение печени подтверждалось повышением бета-липопротеиновой (37 ед.), цинкосульфатной (42 ед.) и тимоловой проб (на верхней границе нормы — 26 ед.) и повышенной уробилинурией (Н-Ь). К моменту выписки уробилинурии уже не было, но осадочные пробы были изменены по-прежнему.

Больной проведено лечение промываниями лакун йодинолом (11 процедур). Выписана в хорошем состоянии, при нормализовавшейся РОЭ (см. анализы), но наклонности к нормализации АСЛ-0 еще не было. Больной прописан домашний режим на 1 месяц. Через месяц проведен второй курс промывания миндалин йодинолом. Патологического содержимого в миндалинах не обнаружено, но умеренная гиперемия краев передних дужек оставалась. Лейкоцитоз 5300, РОЭ 15 мм/ч. АСЛ-0 от 27/111 — 313 АЕ. Разрешено посещать школу, но на 6 месяцев освобождена от физических занятий. В настоящее время она здорова, успешно закончила школу .

Таким образом, у больной после первой ангины развился инфекционно-аллергический миокардит, поддерживаемый компенсированным хроническим тонзиллитом, лечение которого привело к выздоровлению от миокардита (в клиническом смысле). Почему же хронический тонзиллит, развившийся после ангины, мы в данном случае расцениваем как компенсированный? Потому, что нет явлений общей интоксикации (клинически), больная в покое чувствует себя хорошо, и если бы не понижение сократительной способности миокарда, она и не знала бы о своей болезни.

Второй пример изложим очень коротко, приводя лишь фотокопии электрокардиограмм.

Больной П., 17 лет. Ангинами болел и раньше, но не каждый год. Между ангинами чувствовал себя хорошо. После последней ангины, леченной на дому хлортетрациклином, сначала чувствовал себя удовлетворительно, а затем появились боли в области сердца при быстрой ходьбе и физических усилиях, а весной — одышка при физической работе. Обратился к нам и был госпитализирован.

На приведенной серии ЭКГ видим, что атриовентрикулярная блокада в динамике не только не исчезает, но и усугубляется, а желудочковая экстрасистолия, исчезнув во втором снимке, в третьем возобновляется. На поликардиограммах отмечалось понижение амплитуды I тона па средних частотах. Клапанный аппарат не поврежден. Фазовая структура систолы существенно не нарушена, за исключением некоторого удлинения Q — I тона (0,08 сек). Явления миокардита, как видим, несомненны, а хронический гипертрофический тонзиллит был компенсирован: явлений общей интоксикации нет, в лакунах казеозное содержимое, РОЭ — 2 мм/ч. С-реактивный белок отрицательный, сиаловая кислота 180 ед., анализ мочи нормальный. Проведенное лечение промыванием лакун йодинолом привело к улучшению местной картины, но сердечная патология осталась прежней .

Таким образом, у больного П. мы видим, что после обострения хронического тонзиллита (редкорецидивирующая ангина) возникает несомненный миокардит, уже не связанный с тонзиллитом, а являющийся самостоятельной нозологической формой (хотя и тонзиллогенной). Можно ли именовать это тонзиллокардиальным синдромом? Нам кажется, что ответ должен быть только отрицательным.

Многие авторы указывают, что осложнения у больных хроническим тонзиллитом наступают, как правило, при обострении болезни. Тщательное изучение анамнеза наших больных также убедило нас, что и данное осложнение возникало у них в связи с ангиной.

Таким образом, и на этом материале выявлялась исключительная роль ангины в осложнении миокардитом, а также не меньшая (если не большая!) важность первичных ангин, чем ангин рецидивирующих.

Встает вопрос о патогенезе миокардита у больных хроническим тонзиллитом . Как явствует из работ А. А. Кедрова, Gore и Saphir и др., при разнообразных инфекциях, в том числе стрептококковых, миокардит не носит специфических черт. Явления серозного отека, неспецифического васкулита и воспалительной инфильтрации интерстиция с очаговыми некрозами паренхиматозных (мышечных) элементов создают картину инфекционно-аллергического миокардита. По-видимому, для этой бурной (или, по крайней мере, выраженной) реакции необходима острая интоксикация. Как известно, всякое воспаление начинается с альтерации (повреждения, деструкции ткани в морфологическом и химико-морфологическом понятии), а при вялотекущей интоксикации такой альтерации в короткие сроки не возникает. Иначе, трудно объяснить течение декомпенсированного хронического тонзиллита десятилетиями без подобного осложнения.

На нашем материале также подтверждается положение, что инфекционно-аллергические миокардиты, в отличие от ревматических, сами по себе не прогрессируют. Ухудшение их течения непосредственно связано с обострением хронического тонзиллита или декомпенсацией его. После же радикального успешного лечения хронического тонзиллита дальнейшее прогрессирование поражения миокарда, как правило, не происходит.

Эффективность антибактериального медикаментозного сопровождения хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом и коморбидной миокардиопатией

Инфекции верхних дыхательных путей являются, без сомнения, самыми распространенными заболеваниями человека. Они регистрируются во всех возрастных группах и обусловливают значительное количество дней нетрудоспособности. Воспалительные заболевания лимфоид

Инфекции верхних дыхательных путей являются, без сомнения, самыми распространенными заболеваниями человека. Они регистрируются во всех возрастных группах и обусловливают значительное количество дней нетрудоспособности.

Воспалительные заболевания лимфоидного кольца глотки продолжают занимать одно из ведущих мест в общей структуре патологии ЛОР-органов [1, 2, 9, 11]. Заболеваемость хроническим тонзиллитом у взрослых составляет до 16%, у детей данное заболевание встречается чаще и составляет около 27% [3, 6, 8].

Возрастает удельный вес кардиоваскулярных поражений тонзиллярной природы [16]. Причина роста сердечно-сосудистых поражений тонзиллярного генеза (неревматической природы), по-видимому, лежит в измененной реактивности как ряда болезнетворных микроорганизмов, так и макроорганизма. Поражение сердца у больных хроническим тонзиллитом составляет от 28 до 74%. Метаболические нарушения в миокарде преобладают над воспалительными — образуется так называемая метаболическая недостаточность кардиомиоцита. Сократительная способность миокарда у больных с тонзиллогенной кардиопатией изменяется по типу энергодинамической недостаточности сердца (синдром гиподинамии), степень которой зависит в первую очередь от выраженности клинических проявлений миокардиопатии [17]. В настоящее время не существует классического ревматизма — его место заняли такие заболевания, как острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца. Ранние, а следовательно обратимые, патологические нарушения в сердечно-сосудистой системе, трактуемые как функциональные кардиопатии, являются удачной мишенью для выработки тактики лечения по предотвращению серьезных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы у больных хроническим тонзиллитом.

Несмотря на значительное многообразие методов лечения, тактика терапии при хроническом тонзиллите окончательно не определена. На сегодняшний день еще нет точных критериев, на основании которых можно было бы определить, когда миндалины из органа, несущего полезные функции в организме, превращаются в очаг инфекции или способствуют возникновению заболеваний других органов и систем [12, 13].

Огромный арсенал современных антибиотиков, с одной стороны, безусловно расширяет возможности клинициста. С другой — при этом от него требуется хорошая ориентированность в спектре действия, фармакокинетике, микробиологическом влиянии препарата, а также его доказанной эффективности и безопасности. Большинство ошибок при назначении антибиотика в амбулаторной практике связано именно с неправильным выбором препарата. Главным критерием при этом по-прежнему является возможность воздействия на основные возбудители воспаления. Многочисленные многолетние исследования, проведенные в различных регионах России, подтверждают, что спектр возбудителей острого и хронического тонзиллита остается относительно постоянным. Наиболее частой причиной воспаления являются Streptococcus (Str.) pyogenes, а также Str. pneumoniae, Staphylococcus (S.) aureus, Haemophilus (H.) influenzae, Moraxella catarrhalis, Str. viridans. Данные результаты не расходятся с мировой микробиологической статистикой [15].

Читайте также  Кто были прототипами мушкетеров и Констанции

Другая проблема при назначении антибиотиков заключается в отсутствии учета уровня приобретенной резистентности возбудителей в популяции.

Проблема резистентности в отношении H. influenzae следующая: продукция β-лактамаз в мире составляет от 1 до 40%, в России не превышает 10%. Практически не отмечено резистентности к аминозащищенным пенициллинам, цефалоспоринам II–IV поколений, фторхинолонам, хотя амоксициллин по клинической эффективности не уступает этим группам препаратов [5].

Клиническая эффективность полусинтетических пенициллинов подтверждена в первую очередь в отношении респираторных инфекций, что послужило основанием для включения их в международные и отечественные рекомендации по лечению больных тонзиллитом. Среди инновационных разработок достойное место занимают лекарственные формы, обеспечивающие равномерную дисперсию частиц, так называемые растворимые формы — cолютаб, характеризующиеся большей зоной и стабильностью всасывания, минимальным воздействием на микрофлору кишечника, равномерным нарастанием концентрации в крови, что способствует более полной эрадикации возбудителя [6]. В связи с вышеизложенным именно Флемоксин Солютаб выбран нами в качестве системного антибактериального препарата.

Цель работы заключалась в оценке клинической эффективности двусторонней тонзиллэктомии, проводимой на фоне местной или системной антибактериальной терапии у больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Материал и методы. Для достижения намеченной цели в клинике болезней уха, носа и горла и в клинике неотложной и профилактической кардиологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова произведено обследование и лечение пациентов с хроническим тонзиллитом в возрасте от 18 до 35 лет (женщин — 40, мужчин — 20).

Всем больным проведено оториноларингологическое обследование, включающее бактериологическое исследование микрофлоры из лакун небных миндалин до прохождения курса антибактериальной терапии (местной либо системной) и накануне операции, а также кардиологическое обследование за 2 нед до хирургического лечения и через 30 дней после тонзиллэктомии. В качестве кардиологического диагностического критерия было выбрано нагрузочное тестирование (тредмил-тест), которое при соблюдении правил отбора пациентов и самого проведения информативно и безопасно. Данный тест невыполним лишь при наличии некардиальных факторов: заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению артериального давления при динамической физической нагрузке, детренированность, выраженная дыхательная недостаточность. Однако в нашем исследовании вышеперечисленных патологий не отмечалось.

Проведен сравнительный анализ изменений в сердечно-сосудистой системе. Обращает на себя внимание тот факт, что у 40% больных жалоб на те или иные патологические проявления со стороны сердца не отмечено. Отклонения в сердечной деятельности выявлены лишь при кардиологическом обследовании; они проявлялись в пониженной толерантности к нагрузке, пониженным, не соответствующим возрастной норме, индексом потребления кислорода в ответ на различную физическую нагрузку. При анализе микрофлоры основным возбудителем являлся Str. pyogenes (46,3%). Выявлены также S. aureus (15,8%), Haemophilus sp. (15,2%), Str. gr. viridans (10,5%) и др. Причем 5% случаев представлены монофлорой, 95% — бактериальными ассоциациями.

Все обследованные больные были разделены на три идентичные по качественному и количественному составу группы по 20 пациентов в каждой.

Пациенты 1-й исследуемой группы местно использовали Биопарокс в предоперационном периоде по следующей схеме: по 4 ингаляции каждые 4 ч в течение 10 дней. Пациенты 2-й группы принимали Флемоксин Солютаб (амоксициллин) по 500 мг 2 раза в день за 1 нед до хирургического вмешательства. Больным 3-й группы выполнена тонзиллэктомия без фоновой антибактериальной терапии.

Результаты. Бактериологическое исследование, проведенное накануне операции, продемонстрировало следующее: в 1-й исследуемой группе эрадикация возбудителей достигнута в 53% случаев, неполная эрадикация — в 28% и персистирование микрофлоры — в 19%; во 2-й группе эрадикация возбудителей отмечена у 92% больных, неполная эрадикация — в 6% случаев и персистирование микрофлоры — в 2%; у пациентов 3-й группы микробный пейзаж не менялся.

Результаты клинических исследований представлены в таблице и на рисунке.

Итак, результаты контрольного тредмил-тестирования (через 30 дней после тонзиллэктомии) показывают следующее: улучшается функциональное состояние сердечной мышцы, что выражается в повышении толерантности к нагрузке и адекватном возрастании потребления кислорода — вплоть до приближения к возрастной норме в ответ на увеличивающуюся физическую нагрузку. Таким образом, устраняется несоответствие между потреблением и утилизацией энергии кардиомиоцитами, их энергодинамическая недостаточность, т. е. возрастает и приближается к возрастной норме порог переносимости нарастающей физической нагрузки. Функционально-морфологические изменения сердечно-сосудистой системы у больных хроническим тонзиллитом зависят не только от самой тонзиллэктомии, но и от характера предоперационной подготовки (местная либо системная антибактериальная терапия).

Следует также отметить, что выраженность реактивных послеоперационных явлений (отек мягких тканей, болевой синдром) у пациентов 1-й и особенно 2-й исследуемых групп минимальна, что, в свою очередь, способствует сокращению пребывания больных в стационаре и дней нетрудоспособности в послеоперационном периоде.

Клинические примеры. Пациентка 1-й исследуемой группы К., 26 лет, поступила в клинику с жалобами на частые боли в горле, частые ангины (2 раза в год в течение 2 лет), неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение; проводимые курсы консервативного лечения без выраженного эффекта; за 10 дней до госпитализации пациентке был назначен Биопарокс по 4 ингаляции через каждые 4 ч с предварительным взятием мазка из глотки для бактериологического исследования на флору, грибы и чувствительность; выявлен рост Str. pyogenes — 10 7 , Str. gr. Viridans — 10 6 ; по данным тредмил-теста (за 2 нед до госпитализации): толерантность к нагрузке — 13,2 метаболических единиц поглощения кислорода (МЕТ); потребление кислорода 32,00 мл/кг/мин (79% от максимального); нарушения ритма не индуцированы. Бактериологическое исследование, проведенное накануне операции: Str. pyogenes — 10 3 , Str. gr. Viridans — 10 2 ; по данным контрольного тредмил-теста: повышение толерантности к физической нагрузке до 16,2 МЕТ, потребление кислорода соответствует 86% от возрастной нормы.

Пациент 2-й группы Т., 20 лет, поступил в клинику с жалобами на частые боли в горле, частые ангины (2–3 раза в год в течение 3 лет), неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение; проводимые курсы консервативного лечения без выраженного эффекта; за 7 дней до госпитализации пациент начал прием Флемоксина Солютаб по 500 мг 2 раза в день с предварительным взятием мазка из глотки для бактериологического исследования на флору, грибы и чувствительность; был выявлен рост Str. pyogenes — 10 7 , S. aureus — 10 5 ; по данным тредмил-теста (за 2 нед до госпитализации): толерантность к нагрузке — 12,8 МЕТ; потребление кислорода — 30,15 мл/кг/мин (76% от максимального); нарушения ритма не индуцированы. Бактериологическое исследование, проведенное накануне операции: Str. pyogenes — отсутствие роста, S. aureus — 10 1 . Через 1 мес после тонзиллэктомии: субъективно — отсутствие неприятных ощущений в области сердца; по данным контрольного тредмил-теста: повышение толерантности к физической нагрузке до 17,1 МЕТ, потребление кислорода соответствует возрастной норме, т. е. 100%.

Выводы

  • У больных 1-й и 2-й исследуемых групп через месяц после комбинированного лечения наблюдалось повышение толерантности к нагрузке: до 16,2 ± 1,31 (p

А. Ю. Овчинников, доктор медицинских наук
А. С. Лопатин, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Габедава
А. Л. Сыркин
, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Долецкий
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Характеристика миокардитов у больных хроническим тонзиллитом

Среди миндалин лимфаденоидного глоточного кольца хроническое воспаление небных миндалин встречается намного чаще, чем все остальных вместе взятых, поэтому под термином «хронический тонзиллит» всегда подразумевают хронический воспалительный процесс в небных миндалинах. По данным разных авторов, хронический тонзиллит среди взрослого населения встречается в 4–10 % случаев, а среди детского — около 12–15 %.

Под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды снижается сопротивляемость организма, нарастают вирулентность и патогенность микрофлоры в лакунах миндалин, что ведет к возникновению ангины и хронического воспаления в миндалинах. При хроническом тонзиллите в миндалинах обнаружено около 30 сочетаний различных микробов, однако в глубоких отделах лакун обычно нет большой полиморфности флоры; чаще здесь обнаруживается монофлора – различные формы стрептококка (особенно гемолитического), стафилококка и др. При хроническом тонзиллите в миндалинах могут встречаться ассоциации непатогенных микробов. В детском возрасте в удаленных миндалинах нередко находят аденовирусы, которые могут играть определенную роль в этиологии и патогенезе хронического тонзиллита. Таким образом, хронический тонзиллит следует относить к собственно инфекционным заболеваниям, обусловленным, в большинстве случаев, аутоинфекцией.

Наиболее часто хронический тонзиллит начинается после ангины. При этом острое воспаление в тканях миндалин не претерпевает полного обратного развития, воспалительный процесс продолжается и переходит в хроническую форму. В редких случаях хронический тонзиллит начинается без предшествующих ангин. Возникновению и развитию его часто способствует постоянное аутоинфицирование из хронических очагов инфекции (кариозные зубы, хроническое воспаление в области носа и околоносовых пазух и др.), а также бактериальная и тканевая местная и общая аутоаллергия.

Проблема лечения хронического тонзиллита (ХТ) остается актуальной в современной медицине, что определяется широкой распространенностью данного заболевания, а также вероятностью развития серьезных осложнений и хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек и суставов, недостаточной эффективностью традиционной антибиотикотерапии. Учитывая последние данные о большом разнообразии видов возбудителей и тенденции все более частого выявления условно-патогенных микроорганизмов, становится актуальным определение микрофлоры глотки и чувствительности ее к антибиотикам. В криптах миндалин больных хроническим тонзиллитом преобладают грамположительные микроорганизмы. Заболеваемость ХТ достигла 25 % от общей заболеваемости в структуре ЛОР-болезней. Отрицательные последствия при неправильном выборе антибиотиков и сроков лечения проявляются в сохранении возбудителей в очаге воспаления и проявлении резистентной флоры с последующей хронизацией процесса.

Одним из ключевых звеньев в патогенезе инфекционных и инфекционно-аллергических заболеваний, к которым относится ХТ, является взаимодействие микроорганизмов с лейкоцитами (фагоцитоз). При этом бактерии выделяют факторы, ингибирующие активацию комплемента, активность лизоцима, интерферона, что сказывается на их способности выживать в условиях макроорганизма и устойчивости к фагоцитозу [2,3,4]. Поэтому наряду с оценкой состояния иммунной системы важное значение имеет характеристика устойчивости возбудителя к механизмам фагоцитоза.

Цель данного исследования: изучить микробную флору небных миндалин у больных ХТ, а также изучить особенности факторов персистенции основных возбудителей хронического тонзиллита, оценив антилизоцимную (АЛА), антиинтерфероновую (АИА), антикомплементарную (АКА) активности выделенных микроорганизмов, как возможные пути противостояния кислороднезависимому механизму фагоцитоза, а также активность антиоксидантных бактериальных ферментов – каталазы, супероксид дисмутазы, как факторов устойчивости кислородзависимому механизму фагоцитоза.

Читайте также  Колит будут лечить лекарством из нефти

Материалы и методы. В работе использованы 94 штамма: 45 принадлежали к Staphylococcus aureus, 23 – Streptococcus salivarius, 13 – Streptococcus pyogenes, 13 – Streptococcus pneumoniae. Выделение бактерий из исследуемого материала и их идентификацию производили общепринятыми методами бактериологического исследования. Для работы использовали суспензии бактерий в 0.9 % растворе NaCl с оптической плотностью А510 0,2, что соответствует концентрации 1,5х10 9 клмл. Антилизоцимная активность (АЛА) бактерий изучалась по методу Бухарина О. В. [3]. Для оценки уровня АЛА были приняты следующие критерии: низкий уровень АЛА – 1–2мкгмл, средний – 3–5мкгмл, высокий – свыше 5 мкгмл. Антикомплементарная и антиинтерфероновая активность (АКА) бактерий изучалась по методам Бухарина О. В. [3]. Активность каталазы штаммов бактерий определяли йодометрическим методом. Активность каталазы бактерий оценивали по калибровочной кривой, полученной с использованием коммерческого препарата каталазы («Sigma», USA). Для определения супероксид дисмутазной активности штаммов Staphylococcus aureus использовали метод, основанный на образовании адренохрома при автоокислении адреналина 7. Эффективность внутриклеточного киллинга оценивалась по методу Nielsen S. L. [8]. Антибиотикочувствительность определяли стандартным способом с помощью диско-диффузного метода. Результаты исследований обрабатывались общепринятыми статистическими методами.

Результаты и обсуждение. Оценке роли микробного фактора в развитии гнойно-воспалительных заболеваний всегда уделяется большое внимание, так как от вида микроорганизма, вызывающего инфекционный процесс, зависят особенности течения, риск развития осложнений и прогноз тяжести заболевания 1,4,5.

Результаты исследования микрофлоры миндалин больных с ХТ показали, что в 40 % случаев высевается S.aureus, в 30 % и 17 % – смешанная микрофлора – S.pyogenes совместно с S.salivarius и S.aureus совместно с S. pyogenes, соответственно. Кроме того, в составе смешанной флоры встречаются C.albicans (6 %). Обсемененность грибковой флорой является доказательством дисбиоза и локального иммунодефицитного состояния миндалин. Среди выделенных штаммов у больных с ХТ множественной антибиотикорезистентностью обладали 56 % (53 штамма) возбудителей, при сравнительном анализе видовой антибиотикорезистентности наибольшее количество полирезистентных штаммов относилось к S.aureus – 62 % (28 штаммов).

К специфическим факторам защиты микроорганизма относится антилизоцимная активность – способность бактерий специфически инактивировать лизоцим хозяина и обеспечить сохранению возбудителя в макроорганизме. Повышение антилизоцимной активности способствует тому, что бактериальная клетка приобретает дополнительные средства дистанционного действия, направленного на инактивацию механизмов иммунитета организма и, как следствие, увеличению числа возбудителя в микробиоценозе. Антилизоцимной активностью (АЛА) обладало 67 % (53 бактериальных культуры) из 94 изученных штаммов. Наибольшее число штаммов с антилизоцимной активностью выявлено среди культур, относящихся к Staphylococcus aureus – 83 % (39 штамма). Меньшее число бактериальных культур Streptococcus pyogenes – 64 % (41 штамм), выделенных из зева, также обладали АЛА. У штаммов Streptococcus pneumoniae и Streptococcus salivarius антилизоцимная активность не обнаружена. Как следует из представленных в табл. 1 данных, наиболее часто во всех группах штаммов встречаются культуры со средними показателями активности АЛА. Повышение персистентного потенциала микрофлоры может происходить и под действием метаболитов грибов рода Candida, которые способны усиливать антилизоцимную активность золотистых стафилококков. Также обращает на себя внимание тот факт, что все штаммы гемолитически активных стафилококков обладали высокой и средней АЛА. Также возможно изменение персистентных характеристик бактерий под воздействием лекарственных средств или, например, токсинов бактерий. Из полученных данных можно сделать заключение, что в условиях дисбактериоза, обусловленного действием эндотоксинов, происходит повышение антилизоцимной активности St. aureus и увеличение числа в миндалинах.

Уровень антилизоцимной активности штаммов, выделенных у больных с ХТ

Число штаммов с АЛА

Число штаммов с различным уровнем АЛА (мкгмл)

Тонзиллогенные патологии

Хронический тонзиллит оказывает большое влияние на возникновение сердечных, суставных и почечных заболеваний. Такие клинические случаи нередки. Существуют и иные патологии тонзиллогенного происхождения, менее распространённые, но встречающиеся в практике врачей.

Общая проблематика тонзиллогенных патологий

Сейчас клиницисты насчитывают более 100 разных болезней, причиной которых является хронический тонзиллит. Часто они сопровождаются неэффективностью проводимой терапии, так как врачи не всегда рассматривают воспаление миндалин в качестве одной из серьёзных причин. Именно она провоцирует возникновение других болезненных состояний, в результате которых поражаются органы и их системы.

Хронический тонзиллит в стадии декомпенсации приводит к выраженным изменениям во внутренних органах. Есть несколько факторов, воздействующих на них:

  • нервно-рефлекторный;
  • бактериемический;
  • токсиемический;
  • аллергический.

Иммунный статус пациентов также подвержен серьёзному дисбалансу: например, изменяется содержание как Т, так и В-лимфоцитов. Появляются циркулирующие иммунокомплексы, а гранулоциты начинают сенсибилизироваться к аллергическим веществам бактериальной природы.

Циркулирующие иммунокомплексы отличаются высокой хемотоксической активностью. В результате протеолитическая активность макрофагов повышается и возникает лизис тонзиллярных тканей. Белки денатурируются, превращаясь в антигены, а при попадании в кровяное русло стимулируют выработку антител. Иными словами, в миндалинах формируется некий сенсибилизирующий центр. Действует он медленно — по отношению к стрепто-и стафилококковым антигенам (они обитают внутри миндалин чаще, чем другие бактерии).

Влияние хронической патологии нёбных миндалин на возникновение сопутствующих патологий обусловлено сложными нервно-рефлекторными реакциями. Их впервые обнаружил и описал А. Монаенков. Речь идёт об афферентных связях между миндалинами и подкорковыми мозговыми структурами (а именно, с гипоталамусом и его подбугорной областью). Доказано участие этих нервных образований в процессах, регулирующих активные иммунные реакции. Этим и обусловлены нарушения работы иммунной системы при воспалении миндалин.

Когда начинается поток афферентных сигналов из области миндалин, ядра гипоталамуса начинают функционировать некорректно: происходит возбуждение адренергических нейронных рецепторов. Это своеобразный пусковой механизм, разрушающий последовательность вегетативных процессов и дезорганизующий структуры нервов. При серьёзном нарушении нейродинамики в мозговых отделах специалисты говорят о дистрофических изменениях в нервных структурах, имеющих тонзиллогенное происхождение. Он является главным элементом в метатонзиллярных патогенетических механизмах.

Из-за хронического воспаления миндалин у пациентов часто развиваются дерматозы. Известно, что люди, страдающие разными формами псориаза, болеют и хроническим тонзиллитом, а зависимость между симптоматикой обоих заболеваний прослеживается очень чётко. Также при тонзиллитах часто встречаются и нейродермиты. Обычно они имеют распространённую форму, протекают тяжело, рецидивируют и осложняются гнойными воспалениями. Если при лечении такой формы нейродермита одновременно не лечить тонзиллит, терапия будет неэффективной.

Бесплатная консультация по вопросам обучения

Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!

Роль хронического тонзиллита в возникновении других патологий

Прежде всего, это коллагеновые болезни. К ним относят:

  • склеродермию;
  • системную красную волчанку;
  • геморрагические васкулиты;
  • узелковые периартриты;
  • полиартрозы и дерматомиозиты.

Некоторые болезни коллагенового происхождения имеют общие антигены с хроническим тонзиллитом — в частности, васкулит. У него, как минимум, три общих антигена с воспалением миндалин.

Из-за хронического тонзиллита часто возникают глазные заболевания. Интоксикационные процессы, наблюдаемые постоянно, в итоге снижают аккомодацию глаз. По этой причине следует как можно раньше предупреждать развитие миопии, регулярно санируя очаги, где имеется хроническая инфекция. Известно, что любой очаг стрептококкового поражения миндалин может стать причиной возникновения болезни Бехчета (серьёзное поражение глаз).

Неспецифические болезни бронхолёгочной системы тоже часто сочетаются с патологиями миндалин. Воспаления носовых, лобных пазух и кольца глотки способствуют возникновению перибронхита эндогенного происхождения. Из-за хронического тонзиллита могут обостряться затяжные воспаления лёгких. В данном случае они протекают более тяжело. Если вовремя устранять инфекционные очаги в миндалинах, осложнений при хронических болезнях лёгких будет гораздо меньше.

Хронический тонзиллит очень опасен для печени, так как при попадании в неё стрептококкового токсина (стрептолизина О) нарушается окислительное фосфорелирование печёночных клеток. Если у пациента уже есть какие-либо патологии печени, их течение становится более выраженным. К примеру, гепатит А приобретает затяжную либо тяжёлую форму течения, а гепатит В становится хроническим заболеванием. Нередки и поражения желчевыводящих путей.

Хронический тонзиллит может привести к возникновению церебральных осложнений — по причине того, что очаг воспаления регулярно воздействует на состояние кровяного русла и сосудов. Сосудистые дисфункции чреваты развитием энцефалопатий с разными формами гипоталамических проявлений:

  • вегетативно-сосудистыми;
  • нейроэндокринными;
  • нейротрофическими (они встречаются реже других).

Поскольку происходит поражение сердца и сосудов, основной симптом в этом случае — слабая работа мозговых сосудов. Ангиодистрофические изменения проявляются тем, что периферическое давление в артериях становится всё ниже. В итоге возникает периферический ангионевроз (его ещё называют синдромом Рейно). Также церебральная дистрофия сосудов может проявлять себя как мигрень либо болезнь Меньера. В результате наслоения этой симптоматики на ангиодистонию у пациентов формируются стойкие невротические проявления в виде:

  • общей слабости;
  • высокой утомляемости при любых нагрузках;
  • метеозависимости.

Нередко и возникновение расстройств нейроэндокринного характера. Чаще всего речь идёт об ожирении разной степени, расстройствах пищевого поведения, снижения потенции и т.д. Тонус скелетной и гладкой мускулатуры слабеет в результате прогрессирующих стволовых нарушений — как следствия сосудистой дистонии.

Любые формы стволовых нарушений при тонзиллитах являются последствиями нарушений работы сосудов, аутоиммунных процессов и присутствия инфекционных агентов. Для больных характерна постоянная гипоксия дыхательного центра: они часто зевают, когда устают. Такие нарушения больше характерны для женщин, так как физиологическая нагрузка на гипоталамус у них гораздо выше, чем у мужчин.

Известно, что когда хронический тонзиллит только начинает развиваться, в организме больного наблюдается высокое количество кортикостероидных гормонов и андрогенов. Это компенсаторный механизм. При дальнейшем развитии болезни кора надпочечников постепенно истощает свои ресурсы и последствия для организма могут быть самыми неблагоприятными.

Островки Лангерганса в поджелудочной железе тоже подвержены «атакам» очаговой инфекции, локализующейся в миндалинах. В результате токсического воздействия функция островков органа становится слабее. Начинает выделяться фермент-протеолитик, который разрушает инсулин. Как результат, хроническое воспаление миндалин приводит к нарушению обмена углеводов. В крови и моче скапливается большое количество глюкозы, что приводит к стойкому гипергликемическому состоянию.

Регулярное санирование очагов глотки способствует улучшению обмена углеводов. Это было доказано клиническими исследованиями, что лишний раз подтвердило связь между тонзиллитом и сахарным диабетом.

Часть специалистов полагает, что лечить воспаление миндалин консервативным путём неэффективно и необходимо их удаление. Такое решение является одной из лучших альтернатив для больных диабетом, так как в послеоперационном периоде у большинства пациентов наблюдалась стойкая компенсация общего состояния. В результате ежедневная доза инсулина таким больным была снижена.

Читайте также  помогите вернуть девушку

Хронический тонзиллит оказывает негативное влияние на функции щитовидной железы. Часто она начинает в избытке продуцировать те или иные гормоны в результате интенсивной работы тиреотропного гормона гипофиза. Концентрация тироксина в крови становится выше, так как патологически изменённые миндалины оказывают влияние на работу гипоталамо-гипофизарной системы в целом.

Есть и другие механизмы, поражающие щитовидную железу при воспалении миндалин в анамнезе пациента. Например, если человек генетически предрасположен к болезням аутоиммунного характера, это чревато возникновением редких патологий:

  • аутоиммунного тиреоидита Хашимото;
  • фиброзного тиреоидита Ределя;
  • острого тиреоидита.

Тяжесть течения заболеваний прямо зависит от того, как долго больной страдает хроническим тонзиллитом и как часто наблюдаются его обострения. Если лечить нёбные миндалины, подвергая их регулярной санации, можно добиться значительного улучшения работы щитовидной железы и даже нормализовать у неё выработку гормонов.

Часто встречается тонзиллит и при разных формах ожирения. Вероятно, такое сочетание обуславливают дисфункции в ядрах гипоталамуса. Если у пациента выявлено декомпенсированное воспаление миндалин и ожирение одновременно, у него сильно нарушен гормональный фон. Уровень тестостерона и гормона, стимулирующего функции фолликулов, снижен. У детей, имеющих такие симптомы, возникает задержка в половом развитии, а пубертатный период наступает поздно.

Женская репродуктивнач система тоже страдает от хронического тонзиллита. При этом декомпенсированную форму часто наблюдают у девочек от 8 до 10 и в период первой менструации — от 12 до 14 лет. Декомпенсированная форма заболевания тесно связана с патологиями репродуктивной функции у женщин. Это выражается в нарушении продуцирования следующих гормонов:

  • адренокортикотропного;
  • лютеинизирующего;
  • фолликулостимулирующего;
  • тиреотропного;
  • соматотропного.

Патологическое течение беременности также типично при хронических тонзиллитах. Само по себе это заболевание снижает возможности организма женщины адаптироваться к новым условиям. Именно тонзиллиты становятся причиной тяжёлых форм токсикозов у беременных. Часты угрозы выкидышей (как на ранних, так и на поздних сроках), нередки преждевременные роды и родовые осложнения:

  • преждевременное отхождение вод;
  • слабость родов, которую приходится стимулировать лекарственными препаратами.

Если затяжные тонзиллиты регулярно лечить, процесс выработки гормонов в организме приходит в норму, а интенсивность репродуктивных расстройств становится гораздо меньше.

Описанные проявления являются подтверждением того, что пациенты с хроническим воспалением миндалин — это большая группа риска в плане обширного спектра патологий. Врачам следует проявлять по отношению к таким больным внимательность и настороженность по поводу любых симптомов. Это касается как ЛОР-врачей, так и представителей других направлений в медицине. Только комплексный подход к диагностике и лечению поможет избежать серьёзных осложнений и дальнейшего прогрессирования тонзиллогенных патологий.

Бесплатная консультация по вопросам обучения

Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!

Хронический тонзиллит

Содержание статьи:

  • Симптомы
  • Причины и факторы риска
  • Классификация
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Методы лечения
  • Профилактика

Термином хронический тонзиллит называют длительно текущий, периодически обостряющийся воспалительный процесс в области небных миндалин. Обычно симптомы хронического тонзиллита формируются в результате перенесенных ангин, возникавших более 3-4 раз. Заболевание опасно тем, что образует очаг постоянно присутствующего воспаления, которое негативно отражается на иммунной защите тела, поэтому каждое обострение хронического тонзиллита и даже состояние ремиссии может грозить осложнениями на внутренние органы (почки, сердце, суставы, половые органы).

Обычно признаки хронического тонзиллита выявляются у детей либо подростков,на них приходится до 15% пациентов. У взрослых этот диагноз определяют в 4-9% случаев. Причем, чаще страдают мужчины. Из-за особенностей течения болезни многим пациентам с хроническим тонзиллитом из группы риска в итоге требуется хирургическое лечение из-за неэффективности консервативных методик Источник:
Хронический тонзиллит в практике оториноларинголога и кардиолога. Ялымова Д.Л., Костюк В.Н., Вишняков В.В., Ялымов А.А., Шехян Г.Г., Задионченко В.С. Cardio Соматика, 2014. с. 60-65 .

Обострение хронического тонзиллита: симптомы

Зачастую длительное время хронический тонзиллит протекает без симптомов или имеет скудную симптоматику (при простой форме). Возможен дискомфорт при глотании пищи и жидкости, ощущение инородного тела в глотке, сухость рта, галитоз (дурной запах) и покалывание. Внешне миндалины увеличиваются в размере, есть признаки воспаления. Для болезни типичны обострения ангин до трех раз за год, периоды выздоровления длительные, с общими симптомами астении, длительным субфебрилитетом.

Для токсико-аллергической формы типичны более частые обострения, нередко с осложнениями в области соседних тканей (фарингиты, паратонзиллярные абсцессы), типично практически постоянное наличие астении и длительного повышения температуры.

Клиника хронического тонзиллита в период обострения выглядит следующим образом:

  • боль в горле, усиливающаяся при глотании;
  • покраснение горла и миндалин;
  • характерный налёт;
  • гнойные выделения из миндалин;
  • неприятный запах изо рта;
  • отёк носоглотки;
  • повышение температуры;
  • слабость;
  • головная боль;
  • быстрая утомляемость;
  • аритмия;
  • увеличение лимфоузлов;
  • одышка.

Причины, основные факторы риска

На поверхности миндалин пациентов, страдающих от хронического тонзиллита, могут высеваться до 30 разных колоний патогенных микробов. Но в криптах и лакунах обычно определяют стафило- или стрептококк. Ключевая роль в патогенезе хронического тонзиллита отводится бета-гемолитическим штаммам стрептококка (тип А). На другую флору – грамотрицательную кокковую, грибковую, вирусную, приходится влияние на местный иммунитет, они поддерживают воспаление.

Выделяется ряд факторов, способствующих возникновению болезни:

  • переохлаждение;
  • снижение иммунитета;
  • микротравмы миндалин;
  • очаги воспаления во рту и в области головы (кариес, синуситы, аденоиды и пр.);
  • курение;
  • неправильное питание;
  • аллергия.

Вирусы и бактерии, являющиеся причиной возникновения тонзиллита, могут попасть из внешней среды.

Классификация

Врачами выделяются различные клинические формы хронического тонзиллита, отличающиеся клиническими проявлениями, тяжестью состояния и прогнозом, риском осложнения, а также тактикой лечения.

Простая форма хронического тонзиллита характерна преобладанием местной симптоматики. Если возникают общие проявления и лимфаденит, это относят к токсико-аллергической форме тонзиллита. Она бывает в двух вариантах:

Токсико-аллергический хронический тонзиллит 1 степени. Для него типичны ангины, которые могут усугубляться после ОРВИ, сочетаясь с общими симптомами.

Токсико-аллергический хронический тонзиллит 2 степени – признаки более выраженные, сопряжены с болезнями, которые имеют общие факторы этиологии и патогенеза.

По степени компенсации процесса болезнь подразделяется на два варианта:

  • хронический тонзиллит компенсированная форма – очаг инфекции в дремлющем состоянии, нет реакций со стороны тела, повторные ангины не возникают; не нарушается функция миндалин и общая реактивность.
  • хронический тонзиллит декомпенсированная форма – возникают рецидивы ангины, возможны осложнения на сердце, поражение придаточных пазух, среднего уха, почечные осложнения.

По патоморфологическим критериям есть разделение процесса на следующие варианты:

  • лакунарный тонзиллит с преимущественным поражением области лакун;
  • паренхиматозно-лакунарный с вовлечением помимо лакун еще и области лимфоидной ткани самих миндалин;
  • флегмонозный – воспаление преимущественно локализуется в области лимфоидной ткани;
  • склеротический с обильным разрастанием соединительнотканных волокон в области миндалин и окружающей ткани.

Осложнения хронического тонзиллита

На фоне хронического воспалительного процесса в области миндалин возможны различные осложнения. Поэтому важно знать, чем опасен хронический тонзиллит. Так, сами миндалины, утрачивая функцию барьера на пути инфекции, становятся ее рассадником. Внутри них находятся возбудители с продуктами их метаболизма. Инфекция может распространяться по органам и тканям, поражая почечную паренхиму, ткани суставов и сердца, печень. Кроме того, тонзиллит неблагоприятно отражается на работе иммунитета, может быть провокатором коллагенозов – волчанки, склеродермии, дерматомиозита, периартериита. Также могут страдать кожа и периферические нервные волокна. При длительной интоксикации на фоне болезни возможны поражения сосудов (васкулиты) и тромбоцитов (пурпура).

Диагностика

Диагностирование хронического тонзиллита происходит на основании жалоб, осмотра пациента, опроса больного. Важны объективные признаки, проявления хронического тонзиллита, общее состояние миндалин, врач выясняет стадии процесса и форму.

Также проводятся следующие диагностические процедуры:

  • мазок из глотки на флору;
  • общие анализы крови и мочи;
  • анализ крови на антитела к стрептококку.

Это помогает определить способы лечения хронического тонзиллита.

Методы лечения у взрослых

В большинстве случаев прибегают к консервативному лечению хронического тонзиллита Источник:
Современные методы лечения хронического тонзиллита. Рязанцев С. В., Еремина Н. В., Щербань К. Ю. Медицинский совет, 2017. с. 68-72 :

  • терапия воспаления в области головы и ротовой полости;
  • процедуры, повышающие иммунитет (закаливание, прием витаминов, физкультура и пр.);
  • гипосенсибилизирующие препараты (для угнетения аллергических реакций);
  • иммуномодуляторы (приводят в норму иммунную систему);
  • средства рефлекторного воздействия (иглотерапия, мануальная терапия);
  • промывание миндалин антисептиками;
  • введение лекарственных препаратов на миндалины.

План лечения дополняет физиотерапия хронического тонзиллита.

Радикальный способ лечения хронического тонзиллита хирургическое удаление миндалин (тонзиллэктомия). Операцию проводят в случаях, когда воспаление происходит более пяти раз в год и не поддается комплексному консервативному лечению хронического тонзиллита Источник:
Выбор антибиотика при обострении тонзиллита. Карпищенко С.А., Колесникова О.М. Медицинский совет, 2015. с. 40-43 .

Профилактика хронического тонзиллита у взрослых

К профилактическим мерам по предотвращению хронического тонзиллита относятся:

  • правильная гигиена;
  • закаливание;
  • рациональное питание;
  • поддержание чистоты в доме и на рабочем месте, устранение запыленности;
  • своевременное лечение воспалений Источник:
    Лечение и профилактика хронического тонзиллита. Атагулова Г. Ж. Медицина и экология, 2012 .

Хронический тонзиллит — очень распространенное заболевание, доставляющее больному массу неудобств. Но можно ли вылечить хронический тонзиллит? Если у вас часто воспаляются миндалины, то не занимайтесь самолечением, а обратитесь к врачу, который подберет для вас оптимальную схему терапии и определит, как избавиться от хронического тонзиллита. Записаться на прием к специалисту медицинского центра «СМ-Клиника» в Санкт-Петербурге можно по телефону, указанному на сайте.

Источники статьи:

  1. Лечение и профилактика хронического тонзиллита. Атагулова Г. Ж. Медицина и экология, 2012
  2. Хронический тонзиллит в практике оториноларинголога и кардиолога. Ялымова Д.Л., Костюк В.Н., Вишняков В.В., Ялымов А.А., Шехян Г.Г., Задионченко В.С. Cardio Соматика, 2014. с. 60-65
  3. Выбор антибиотика при обострении тонзиллита. Карпищенко С.А., Колесникова О.М. Медицинский совет, 2015. с. 40-43
  4. Современные методы лечения хронического тонзиллита. Рязанцев С. В., Еремина Н. В., Щербань К. Ю. Медицинский совет, 2017. с. 68-72
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: