\

Этиология и патогенез центральной невропатии у больных сахарным диабетом

Что нужно знать о диабетической нейропатии

Диабетическая нейропатия — это осложнение диабета, которое приводит к повреждению нервной системы. Это прогрессирующее заболевание, и симптомы со временем ухудшаются.

Нейропатия возникает, когда высокий уровень холестерина или сахара в крови повреждает нервы в организме, вызывая различные симптомы.

Нервы координируют работу всего организма. Они позволяют людям двигаться, отправлять сообщения о том, как они себя чувствуют, и управлять автоматическими функциями, такими как дыхание.

Нейропатия обнаруживается у 1/3- 1/2 пациентов, страдающих СД, по данным Национального института диабета, желудочно — кишечных и почечных заболеваний (NIDDK).

В этой статье мы рассмотрим различные типы, эффекты и риски диабетической нейропатии.

Периферическая нейропатия может привести к потере чувствительности в ногах.

Выделяют четыре основных типа нейропатии:

  • Периферическая симметричная нейропатия: влияет на стопы и руки. Это самая распространенная форма диабетической нейропатии.
  • Автономная нейропатия: развивается в нервных волокнах, которые контролируют непроизвольные функции организма, такие как пищеварение, мочеиспускание или сердечный ритм.
  • Проксимальная нейропатия: поражает нервы, корешки, сплетения определенного отдела позвоночника
  • Мононейропатии: поражается любой нерв.

Симптомы нейропатии зависят от типа и пораженного нерва.

Симптомы

Признаки и симптомы диабетической нейропатии обычно появляются несколько лет после постановки диагноза Сахарный диабет

Периферическая невропатия

Симптомы периферической нейропатии включают в себя:

  • онемение, боль, покалывание и жжение, начиная с пальцев рук и ног, затем продолжаются вверх по ногам или рукам
  • снижение и потеря мышечного тонуса в руках и ногах
  • снижение чувствительности к жаре, холоду или физической травме
  • потеря равновесия
  • Сустав Шарко, в котором поражаются мелкие суставы стопы

Периферическая нейропатия, которая поражает стопы, может мешать человеку стоять, что повышает риск падения.

Когда пациент не чувствут жару, холод или травму, это может привести к новым осложнениям.

Например, волдырь на ноге может стать язвенным, потому что человек не чувствовал боли на ранних стадиях. По мере прогрессирования инфекции может развиваться гангрена.

В конце концов, ампутация бывает неизбежна.

Нажмите здесь, чтобы узнать больше о периферической невропатии.

Вегетативная нейропатия

Эффекты вегетативной невропатии включают в себя:

  • изжога и вздутие живота
  • тошнота, запор или диарея
  • гипогликемическая неосознанность, при которой пациент не чувствует последствий низкого уровня сахара
  • трудности с речью или глотанием
  • рвота через несколько часов после еды
  • ортостатическая гипотензия или головокружение при вставании
  • более высокая частота сердечных сокращений, чем обычно
  • чрезмерное потоотделение, даже в прохладных температурах или в состоянии покоя
  • например, проблемы с мочевым пузырем, трудности с полным опорожнением мочевого пузыря при мочеиспускании, приводящие к недержанию мочи
  • сексуальная дисфункция у мужчин и женщин
  • дизестезия или искаженное чувство осязания
  • мышечные сокращения и слабость

Другие типы

Проксимальная нейропатия может привести к боли в нижней части тела, часто, с одной стороны, и слабости в ногах.

Симптомы очаговой нейропатии могут широко варьироваться в зависимости от пораженного нерва. Фокальная нейропатия и черепная нейропатия могут привести к нарушениям зрения, таким как двойное зрение.

Лечение

Первым шагом в лечении полинейропатии является поддержание глюкозы крови в целевом диапазоне, согласованным врачом, и снижение высокого артериального давления и уровня холестерина.

Управление уровнем глюкозы сведет к минимуму риск диабетической нейропатии. Ключевой частью лечения является уменьшение боли и устранение некоторых симптомов.

Некоторые лекарственные препараты и физиотерапия могут помочь контролировать боль при диабетической нейропатии, наряду с другими методами лечения. Однако они не могут восстановить нервные клетки. Пациенты также должны бросить курить и ограничить потребление алкоголя максимум одной дозой в день для женщин и двумя для мужчин.

Лекарственные препараты

Выделяют ряд препаратов, которые могут помочь справиться с болью:

  • противосудорожные препараты
  • трициклические антидепрессанты
  • опиоиды и неопиоидные обезболивающие препараты

Употребление опиоидов может привести к зависимости, поэтому врачи должны назначать их как можно в меньшей дозе

Физиотерапия, применяемая в сочетании с медикаментами, может помочь облегчить боль и снизить риск зависимости от опиоидов.

Мануальный терапевт, массажист или остеопат может проводить регулярные массажи или мануальную терапию для растяжения мышц. Массаж может подавлять мышечные сокращения, судороги и атрофию из-за плохого кровоснабжения.

Специальные упражнения, такие как плавание или аэробика, могут помочь человеку развить и поддержать мышечную силу и уменьшить потерю мышечной массы.

Терапевтический ультразвук — это еще один вид физиотерапии, в котором ультразвуковые волны для стимуляции ткани под кожей. Это может помочь некоторым людям восстановить чувствительность в ногах.

Осложнения

Диабетическая нейропатия может привести к ряду осложнений высокого риска, начиная от изменений сердечного ритма и заканчивая нарушениями зрения.

Возможные осложнения включают потерю чувствительности в ногах, что может привести к неспособности чувствовать порезы или язвы, и в результате может возникнуть инфекция. Не вылеченная инфекция конечности может привести к необходимости ампутации конечности

Чтобы предотвратить осложнения диабетической периферической невропатии, необходим особый уход за ногами. Пациенты с сахарным диабетом должны каждый день осматривать свои ноги на предмет повреждений или язв.

Курение также увеличивает риск проблем с ногами у людей с диабетической нейропатией

Резюме

Диабетическая нейропатия — это тип повреждения нервов, которые возникают у людей, страдающих диабетом.

Существует четыре типа: вегетативная, периферическая, проксимальная и очаговая нейропатия.

Диагностика включает в себя ряд сканирований и тесты на лодыжечные рефлексы, ощущения, а также текстуру и тон кожи.

Лечение включает в себя несколько видов физиотерапии и лекарств для контроля боли и нервной проводимости.

Поскольку люди с диабетической невропатией, как правило, не чувствуют травм ног, необходимо регулярно осматривать ноги, чтобы избежать необнаруженной инфекции и возможной потери конечностей.

Этиология и патогенез центральной невропатии у больных сахарным диабетом

Сахарный диабет (СД) является одной из важных и острых медико-социальных проблем современного здравоохранения. СД – одна из наиболее распространенных болезней в промышленно развитых странах, где им страдает до 4–5 % населения [1]. Заболеваемость СД носит эпидемический характер: если в 2005 г. официально были зарегистрированы 200 млн больных, то уже в 2010 г. число пациентов с этим диагнозом увеличилось до 285 млн. По данным медицинского прогнозирования (2004), численность больных СД к 2030 г. достигнет 366 млн, а по оценкам специалистов Международной диабетической федерации (IDF – International Diabetes Federation) – до 438 млн [2]. В России, по данным Государственного регистра больных СД на 1 января 2010 г., число больных (по обращаемости в медицинские учреждения) достигло 3,1 млн человек. Только за последние 10 лет отмечено двукратное увеличение числа больных СД [3]. В основном прирост происходит за счет больных СД 2 типа (СД2).

По данным эпидемиологических исследований установлено, что уже на момент верификации диагноза СД2 более 50 % [3] больных имеют следующие осложнения:

• ишемическую болезнь сердца (30 %);

• поражения сосудов нижних конечностей (30 %);

• хроническую почечную недостаточность (1 %).

Таблица 1. Частота ДПН в зависимости от длительности СД(по данным М.И. Балаболкина, 1996)

Диабетическая периферическая полиневропатия (ДПН) является одним из наиболее распространенных осложнений СД. Согласно определению, предложенному на Всемирной конференции по диабетической полиневропатии (Сан-Антонио, США; 1988), диабетическая невропатия – это комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферическихили автономных нервных волокон в результате СД.

ДПН лежит в основе 50–75 % нетравматических ампутаций при СД. По данным эпидемиологических исследований, при СД 1 типа нарушения функции периферической нервной системы могут быть выявлены в течение первых 2–8 лет после манифестации заболевания. У больных СД2 клинические проявления ДПН иногда значительно опережают диагностику основного заболевания. Отмечена четкая динамика увеличения частоты ДПН в зависимости от стажа СД (табл. 1).

Основная роль в развитии ДПН принадлежит хронической гипергликемии, превышающей целевые значения (табл. 2) [4].

Гипергликемия, недостаток инсулина и С-пептида лежат в основе метаболических и сосудистых повреждений нервной ткани. Патогенетический каскад повреждений нервной ткани при СД включает следующие процессы.

Прямое глюкозотоксическое действие. Глюкоза в высоких концентрациях способна напрямую вступать в реакции со свободными аминогруппами без участия ферментов, включая белки периферических нервов, что приводит к нарушению их функции.

С-пептид. Снижение соотношения инсулин/С-пептид рассматривается в качестве возможного патогенетического пути развития ДПН. Исследования показали влияние С-пептида на активность Na+/K+-АТФазы, эндотелиальной NO-синтетазы, экспрессию нейротрофных факторов (нейротрофины – регуляторные белки нервной ткани, синтезирующиеся в ее клетках: нейронах и глии), регулирование молекулярных механизмов, лежащих в основе дегенерации нервов у больных СД 1 типа.

Активизация полиол-сорбитолового шунта. Активизация полиолового пути приводит к накоплению в нервной ткани сорбитола и фруктозы, что ведет к повышению осмолярности межклеточного пространства и отеку нервной ткани.

Снижение содержания миоинозитола. В результате усиленного поступления глюкозы внутрь нейронов транспорт миоинозитола в клетку конкурентно ингибируется, снижается активность Na+/К+-АТФазы, что приводит к внутринейрональной аккумуляции Na+, задержке жидкости, отеку миелиновой оболочки, уменьшению числа глиальных клеток аксонов и в конечном счете – к дегенерации периферических нервов.

Таблица 2. Целевые показатели лечения СД(European Diabetes Policy Group 1999, IDF 2005)

Нарушение обмена жирных кислот (дигомо-гаммалинолевой и арахидоновой) ведет к ослаблению эндоневрального кровотока.

Усиление окислительного стресса. Патологическое действие свободных радикалов связано прежде всего с их влиянием на структуру и функцию биологических мембран, способствует нарушению энергетического обмена и развитию эндоневральной гипоксии.

Свободный радикал супероксида. Нарушение метаболизма глюкозы, обусловленное действием митохондриального свободного супероксидрадикала, приводит к поражению сосудов микроциркуляторной системы и нервных волокон [5].

Сосудистая гипотеза, в соответствии с которой микроангиопатия сосудов, снабжающих кровью периферические нервы (vasanervorum), является основной причиной повреждения нервных волокон при СД. Развившиеся ишемия и гипоксия способствуют активации окислительного стресса.

Иммунологические процессы. В условиях СД происходит выработка антител, которые вызывают комплемент-независимый, кальций-зависимый апоптоз нейронов. Антитела к инсулину вызывают угнетение фактора роста нерва, что ведет к атрофии нервных волокон.

Сенсорная и моторная ДПН проявляются комплексом двигательных и чувствительных нарушений (тактильных, болевых, температурных, вибрационных). Для ДПН характерно прогредиентное течение. В патологический процесс в первую очередь вовлекаются наиболее длинные нервные волокна, именно этим и объясняется локализация первых клинических симптомов в области стоп. По мере прогрессирования процесса симптомы начинают проявляться в более проксимальных отделах, и позднее в патологический процесс может вовлекаться передняя брюшная стенка с дальнейшим его распространением вокруг туловища. Формируется снижение чувствительности по типу «перчаток» и «носков».

Читайте также  Вестибулярные симптомы при патологических процессах в области среднего мозга

Типичными жалобами больных СД с начальными проявлениями ДПН являются покалывание и онемение в стопах и голенях, усиливающиеся в ночное время. В то же время у больных могут возникать резкие, стреляющие, пульсирующие и жгучие боли.

Описаны различные варианты невропатии, обусловленные поражением различных типов нервных волокон. В патологический процесс обычно вовлекаются немиелинизированные (С), тонкие миелинизированные (Аδ) и толстые миелинизированные волокна (Аα и Аβ).

Все проявления сенсорной невропатии можно условно разделить на две группы: позитивные (парестезии, дизестезия, боль) и негативные (симптомы выпадения различных видов чувствительности, преобладающие при тяжелых формах невропатии). Уменьшение или выпадение чувствительности связано с повреждением Аδ-волокон, ответственных за температурное восприятие холодовых стимулов, и С-волокон, ответственных за тепловые стимулы. Вовлечение в процесс Аα- и Аβ-волокон приводит к замедлению проведения нервного импульса, потере тактильной чувствительности, вибрационной чувствительности и ощущению “давления”. Кроме того, возможно развитие слабости мышц, проявляющейся в виде слабости при ходьбе и невозможности удерживать предметы рукой; могут также иметь место жалобы на “ватные ноги”. Поражение моторных нервных волокон выражено, как правило, умеренно и характерно в основном для дистальных отделов нижних конечностей. Развивается атрофия мелких мышц стопы, перераспределяется тонус между сгибателями и разгибателями пальцев, что выражается в атрофии межкостных мышц и развитии молоточкообразной деформации пальцев стоп. В табл. 3 суммированы основные формы ДПН [6].

Рис.1 Патогенез невропатии при В-12-дефиците

При декомпенсации СД, особенно при кетоацидозе, может развиваться острая болевая невропатия, проявляющаяся сильными жгучими болями. При минимальном сенсорном и моторном дефиците значительно выражены аллодиния и гипералгезия.

При компенсации углеводного обмена (табл. 2) симптоматика ДПН уменьшается в течение 6–9 месяцев. Хорошая компенсация СД снижает риск развития ДПН на 80 %. Помимо этого необходимы контроль и поддержание целевых значений артериального давления и гиполипидемическая терапия (объектом воздействия являются vasanervorum).

Хотя стадийность сенсорных нарушений не всегда четко выражена, ее следует учитывать при проведении лечебных мероприятий. При хронических полиневропатиях в большинстве случаев уровень боли имеет тенденцию к спонтанному снижению в течение нескольких месяцев, но иногда она неуклонно нарастает вместе с другими проявлениями полиневропатии. Регресс боли может свидетельствовать не только о восстановлении функций, но и о дальнейшем прогрессировании патологического процесса (в последнем случае боль уменьшается на фоне расширения зоны снижения поверхностной чувствительности) – т. н. мнимое благополучие.

В настоящее время основным патогенетически оправданным и клинически подтвержденным “базисом” для лечения и профилактики ДПН является достижение и поддержание оптимального (НbА1с

1. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа.Проблемы и решения. М., 2011.

2. Wild S, Roglis G, Green A, et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year2000 and projections for 2030. Diabetes care2004;27:1047–53.

3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет в пожилом возрасте: диагностика, клиника, лечение. М., 2011.

4. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Доскина Е.В. и др. Алгоритмы диагностики и управления сахарным диабетом 2 типа. М., 2011.

5. Brownlee M. Biochemistry and molecular cellbiology of diabetic complications. Nature2001;414:813–20.

7. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Давыдов О.С. и др.РезультатыРоссийского эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу-неврологу // Боль 2008. № 3. С. 24–32.

9. Токмакова А.Ю., Анциферов М.Б. Возможности использования Нейромультивита в комплексной терапии полиневропатии у больных сахарным диабетом // Сахарный диабет 2001. Т. 2. № 7.

10. Удовиченко О.В. Эффективность Нейромультивита при диабетической полиневропатии. Новые лекарственные препараты. 2001. Вып. 2.

11. Гетманов А.П. Нейромультивит в лечении полиневропатий различного генеза. Новыелекарственные препараты. 2001. Вып. 2.

Этиология и патогенез центральной невропатии у больных сахарным диабетом

Обменная, сосудистая и другие теории. Теории этиологии и патогенеза центральной (в основном церебральной невропатии создавались часто раньше и независимо от указанных выше теорий этиологии и патогенеза периферической невропатии. Однако во многом эти группы теорий оказались сходными, а поскольку обзор их представлен ранее, то мы их просто перечислим: а) теория обменных нарушений, б) сосудистая теория, в) токсическая теория, г) гипоксическая теория, д) генетическая теория, е) теория факторов, ж) единая теория.

Что касается теории обменных нарушений, то в ряде работ показано, что у крыс с аллоксановым диабетом повышена концентрация сорбитола и фруктозы как в головном, так и в спинном мозге (хотя и в меньшей степени, чем в периферических нервах). Кроме того, обнаружено значительное повышение концентрации сорбитола в спинномозговой жидкости больных диабетом и выявлена высокая степень корреляции между концентрацией сорбитола в спинномозговой жидкости, с одной стороны, и содержанием глюкозы в крови — с другой. Накопление сорбитола в головном мозге приводит к повреждению последнего, что и сближает патогенез церебральной и периферической невропатии. Все же, по-видимому, роль избытка сорбитола и фруктозы в поражении головного мозга значительно менее существенна, чем в поранении периферических нервов.

Отдельно следует остановиться на вопросе о поражениях центральной нервной системы под влиянием гипогликемического и токсико-аллергического действия инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов. Эти поражения (как и аналогичные поражения периферической нервной системы) мы относим к осложнениям сахарного диабета. При этом необходимо учесть, что, как показали наши исследования, центральная нервная система при диабете (в результате адаптации к гипергликемии) оказалась более чувствительной к инсулиновым гипогликемиям, чем при инсулиноме, и, по-видимому, при ряде других заболеваний. Что не касается пероральных гипогликемизирующих препаратов, то при их приеме, судя по данным литературы, изредка возникают церебральные нарушения в виде нистагма, нарушения координации, энцефаломиелита, депрессивных реакций и эйфории.

Единая теория. При сопоставлении роли патогенных факторов, вызывающих поражение головного мозга и периферических нервов у больных диабетом, обращает на себя внимание определенное различие в значении отдельных факторов. Так, инсулиновые гипогликемии приводят к резко выраженным церебральным нарушениям и слабо воздействуют на периферические нервы. Напротив, микроангиопатии в большей степени влияет на периферические нервы, чем на центральную нервную систему.

Причины указанных различий становятся попятными, если учесть следующее.

1. Интенсивность обменных процессов в высоко дифференцированных клеточных элементах центральной нервной системы, как известно, значительно выше, чем в периферических нервах, что делает первые гораздо более ранимыми при остро развивающихся обменных нарушениях (диабетические и гипогликемические комы).

2. Миелиновые оболочки в головном мозге поражаются при диабете существенно меньше, чем в периферических нервах. Это связано, как мы полагаем, с тем, что мозг, судя по данным литературы (в том числе и косвенным), в отличие от периферических нервов имеет: а) иной химический состав миелина, б) ламеллы миелина примерно на 10% тоньше, в) более тонкую миелиновую оболочку одинаковых по диаметру аксонов, г) лучшее кровоснабжение аксонов и их оболочек, д) более высокую энергетическую и пластическую обеспеченность миелиновой оболочки, е) миелин с другими иммунологическими свойствами.

3.Диабетическая ангиопатия в первую очередь и в наибольшей степени уменьшает кровоснабжение периферических нервов (главным образом дистальных участков нервов нижних конечностей), а кровоснабжение головного и особенно спинного мозга снижается, как правило, в последнюю очередь, и, за исключением острых нарушений кровообращения, это снижение обычно не достигает выраженной степени.

4. Закономерности развития компенсаторно-приспособительных реакций к диабетическим обменно-сосудистым нарушениям, а также к инсулиновым гипогликемиям в центральной нервной системе и в периферической различны.

5. Вторичные гормональные нарушения при диабете (снижение уровня тестостерона, адреналина и других гормонов), по-видимому, оказывают более отрицательное влияние на обмен в мозговой ткани, чем в периферических нервах.

6. Возрастной фактор оказывает иное (при ювенильном диабете прямо противоположное) влияние на развитие центральной невропатии по сравнению с периферической.

Наши данные свидетельствуют о неодинаковой ранимости при диабете различных структур головного мозга. При этом в зависимости от типа течения диабета и наличия сосудистых нарушений возникают существенные особенности в клинико-морфологическом и электрофизиологическом проявлениях церебральной патологии. Так, одни патогенные факторы в большей степени вызывают поранение мезодиэнцефальных структур мозга, а другие оказывают патологическое влияние на структуры, имеющие отношение к соматической иннервации.

Анализ результатов многочисленных морфологических и биохимических исследований головного мозга позволил нам связать указанную избирательность поражения при диабете с существенными анатомо-физиологическими и биохимическими отличиями разных структур мозга (в том числе их возрастными, половыми и индивидуальными особенностями). Так, воздействие возрастного фактора оказалось обусловлено как неодинаковой устойчивостью центральной нервной системы к диабетическим патогенным влияниям в различных возрастных группах, так и особенностями течения диабета, возникшего в различных возрастных периодах. В связи с этим мы провели анализ развития церебральной патологии в следующих семи возрастных периодах.

Первый период — пренатальный, когда происходит формирование структур головного мозга, их дифференцировка, интенсивный рост и развитие мозга. В этот период под влиянием диабетических обменных расстройств возникают наиболее тяжелые структурные нарушения мозга, его недоразвитие и неправильное развитие, нарушения роста, гидроцефалия и др.

Второй период — от рождения ребенка до 5 лет, когда происходит дальнейший рост и формирование структур головного мозга. При этом архитектоническое формирование гипоталамуса заканчивается к 2-4 годам. Отсюда ясно, почему при тяжелом кетоацидотическом течении диабета у этих больных развивается синдром Мориака со значительной патологией мезодиэнцефальных структур мозга, а также нередким отставанием в интеллектуальном развитии.

Третий период 5-12 лет. Как известно, к концу этого периода в основном заканчивается дифференцировка клеток головного мозга. При тяжелом кетоацидотическом течении диабета у заболевших в этот период меньше, чем у больных предыдущей группы, страдает интеллектуальное развитие и реже развивается синдром Мориака. Однако у ряда больных данной группы и реже — следующей возникают клинико-электроэнцефалографические признаки патологии гипоталамо-гипофизарной системы, проявляющиеся в ожирении, красных стриях на животе и бедрах и др. У некоторых больных эти нарушения возникали без предшествующих диабетических и гипогликемических ком.

Поскольку инсулин играет существенную роль в дифференцировке клеток, то это частично объясняет причину появления перечисленных выше грубых нарушений дифференцировки структур мозга в первый период и менее значительных поражений мозга во втором и третьем периодах, когда указанная дифференцировка уже закончена. К этому следует добавить, что, поскольку дефицит инсулина приводит к недостатку энергии, а наибольшее количество последней расходуется при росте клеток, то это делает попятным возникновение более грубой мозговой патологии в первом — третьем возрастных периодах, чем при аналогичном дефиците инсулина в более поздние периоды.

Четвертый период охватывает заболевших в возрасте 13-20 лет. К концу этого периода (18-20 лет) окончательно завершается рост всех структур головного мозга. Значительно большая зрелость структур мозга, чем в предыдущие периоды, является причиной того, что хотя диабет у заболевших в четвертом периоде нередко протекает по типу ювенильного, все же церебральные нарушения у них (судя по нашим клинико-электроэнцефалографическим данным) при прочих равных условиях (наличие в анамнезе кетоацидотических и гипогликемических состояний) менее выражены, чей у заболевших ранее. Сказанное позволяет сформулировать следующую закономерность: чем раньше возникает ювенильный диабет, тем сильнее (при прочих равных условиях) страдают структуры головного мозга.

Читайте также  Как сохранить стройность на всю жизнь?

К пятому периоду относятся заболевшие в зрелом возрасте (21 — 60 лет для мужчин и 20-55 лет для женщин), к шестому — в пожилом (от 55-60 до 75 лет) и к седьмому — в старческом (старше 75 лет). Диабет у них протекает обычно стабильно, и ведущую роль в развитии церебральной патологии у заболевших диабетом в пожилом и особенно в старческом возрасте играют сосудистые факторы.

Определенное влияние на возникновение различных видов центральной невропатии, судя по нашим данным, оказывает фактор пола. Так, острые нарушения мозгового кровообращения при диабете несколько чаще были у мужчин, чем у женщин, однако в возрасте до 40 лет мозговой инсульт достоверно чаще встречался у женщин. В то же время эпилепсия несколько чаще отмечалась у женщин, больных диабетом, по лишь в возрасте до 30 лет это преобладание было достоверным. Наконец, нарушение клинических проявлений гипогликемии (и особенно выраженные его формы) достоверно чаще отмечалось у мужчин, что частично, возможно, связано с относительно большей ранимостью у них инсулиновыми гипогликемиями лимбико-ретикулярных структур мозга. На это же может указать и несколько более частое возникновение у мужчин синдрома Мориака.

Страница 1 — 1 из 5
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец

Этиология и патогенез центральной невропатии у больных сахарным диабетом

По данным литературы, сахарный диабет (СД) является самой частой причиной периферических невропатий в развитых странах [3; 4]. Дистальная симметричная или сенсомоторная полиневропатия (ДПН) представляет собой наиболее важное клиническое проявление диабетической невропатии и развивается приблизительно у 25 % больных сахарным диабетом, однако при углубленном клиническом исследовании этот показатель возрастает до 50 %, а при применении электрофизиологических методов исследования, исследовании вегетативных функций и при количественной оценке чувствительности – до 90 % [2, 3, 8, 9, 14].

В настоящее время роль оксидантного стресса считается одной из ведущих в развитии большого количества патологических процессов, в том числе и ДПН. Таким образом, логичным является применение препаратов, обладающих антиоксидантным действием [1, 5, 6]. Патогенетическая терапия ДПН направлена на восстановление пораженных нервов и включает в себя использование прежде всего α-липоевой кислоты и бенфотиамина, а также факторов роста нервов, ингибиторов альдозоредуктазы и протеинкиназы С, сосудистой терапии [13].

Механизм лечебного действия α-липоевой кислоты связывают прежде всего с ее антиоксидантным действием. Противодействуя окислительному стрессу, α-липоевая кислота предупреждает ингибирование активности NO-синтетазы и усиливает кровоток в эндоневрии, снижая риск ишемического поражения нервной ткани и увеличивая скорость проведения импульсов по нерву [10, 11]. Эффективность α-липоевой кислоты подтверждена в нескольких рандомизированных двойных слепых контролируемых плацебо-испытаниях, показавших способность препарата уменьшать как субъективные, так и объективные проявления ДПН [1, 7, 14, 15].

Данные об эффективности и профиле безопасности позволяют рассматривать α-липоевую кислоту и бенфотиамин как препараты первой линии патогенетически ориентированной терапии диабетической полинейропатии [12].

Целью настоящей работы явилось изучение эффективности и безопасности препарата «Тиолипон» (ОАО «Биосинтез», г. Пенза, Россия) при лечении диабетической полинейропатии у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования. В задачи исследования входило:

  • оценка нейропатических жалоб,
  • изучение клинических характеристик функции периферических нервов,
  • степени чувствительности периферических нервов,
  • контроль уровня липидного обмена,
  • уровня трансаминаз до, в процессе и после лечения тиолипоном.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе Эндокринологического медицинского центра ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» в период с января по май 2013 г.

В исследование включено 15 пациентов с СД 2 типа обоего пола (12 – женщин и 3 – мужчин) в возрасте от 52 до 62 лет (1 группа). Все они проходили обследование в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара. Длительность СД у больных данной группы составила от 4 до 15 лет. Уровень гликированного гемоглобина HbA1c колебался от 7,1 до 9,1 %.

Среди других осложнения СД диагностированы: непролиферативная ретинопатия – у 53,3 % (N = 8). Из сопутствующих заболеваний у всех пациентов отмечалась артериальная гипертензия и повышенный индекс массы тела от 31 до 42 кг/м2. Никто из пациентов не курил.

Все больные опытной группы получали сахароснижающую терапию: инсулинотерапию – 40 % (N = 6), таблетированные препараты – 60 % (N = 9).

Контроль уровня гликемии осуществляли в домашних условиях. Ранее все пациенты неоднократно проходили обучение в школе самоконтроля.

Дополнительно к сахароснижающей терапии пациенты первой группы в течение 10 дней получали тиолипон (ОАО «Биосинтез», г. Пенза, Россия) по 600 ед. в/в капельно, далее перорально по 600 мг×1 раз в день, утром до еды, в течение 3-х мес.

Контрольную группу (2 группа) составили 15 пациентов с СД 2 типа (из случайной выборки) с выявленной ДПН (10 женщин и 5 мужчин), близкие по возрасту (средний возраст 56,2 ± 1,8 лет) и уровню HbA1c (в среднем 7,7 ± 0,5 %), не получавшие в период исследования препаратов альфа-липоевой кислоты.

Больным контрольной группы назначалась базовая терапия (коррекция углеводного обмена, стабилизация артериального давления).

Пациентам обеих групп коррекция липидного обмена не проводилась.

Повторное обследование проведено амбулаторно через 3,5 мес.

Критериями включения в обе группы было:

  • наличие ДПН, верифицированное на основании изменения ЭМГ;
  • возраст от 50 до 65 лет.

Критериями исключения являлись:

  • диабетическая нефропатия с нарушением клубочковой фильтрации и уровнем креатинина сыворотки > 2,0 мг/дл (> 177 ммоль/л);
  • острый или хронический метаболический ацидоз, включая диабетический кетоацидоз;
  • клинически значимое активное заболевание печени или ослабленная функция печени, определяемая уровнем АСТ/АЛТ > 2,5 раза выше верхней границы нормальных значений;
  • гипокортицизм и гипотиреоз;
  • заболевания ЦНС;
  • непереносимость препаратов альфа-липоевой кислоты в анамнезе.

Для оценки эффективности терапии при лечении диабетической полинейропатии применялись следующие методы исследования:

  • шкала неврологических симптомов TSS (Total Symptom Score) – для оценки интенсивности нейропатических жалоб (жжения, парестезий, онемения в нижних конечностях),
  • шкала невропатических симптомов нижних конечностей NIS-LL (Neuropathj Impairment Score of Low Limbs) – для оценки степени неврологического дефицита (нарушения вибрационной, температурной, тактильной чувствительности, рефлексов и силы мышц);
  • электромиография – для оценки поражения функции периферических нервов и нервной проводимости.

При этом вибрационная чувствительность определялась с помощью градуированного камертона 128 Гц в стандартных точках (медиальная лодыжка и основание первого пальца стопы).

Температурную чувствительность определяли стандартным цилиндром тип-терм.

Тактильная чувствительность определялась с помощью стандартизированного монофиламента (10 г).

Изменение болевой чувствительности определяли иглой.

Сухожильные коленный и ахиллов рефлексы определялись неврологическим молоточком.

Исследование проводили на нижних конечностях с вычислением суммы баллов. В исследование включались пациенты со значением невропатического дисфункционального счета (НДС) от 5 баллов и выше, то есть с умеренной нейропатией.

Функциональное состояние периферических нервов исследовали методом стимуляционной электронейромиографии на приборе «Нейрон-спектр-4/ВПМ» (производство компании «Нейрософт», г. Иваново, Россия) с определением скорости распространения возбуждения (СРВ) по n. tibialis и n. peroneus, амплитуды М-ответа.

Количество баллов суммировали.

Оценку невропатии, клинические и лабораторные исследования проводили дважды: до и после лечения.

Общий результат использовали для оценки терапевтического эффекта тиолипона.

Полученные данные обработаны с помощью относительных переменных (%), а также программы «Биостат» с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

В целом у пациентов первой группы частота симптомов нейропатии (боль, жжение, парестезии, онемение) значительно уменьшилась. Число баллов TSS до лечения у больных данной группы составило 2,66–7,22 (в среднем 4,94), через 3,5 мес. – 1,0–4,66 (в среднем 2,83), снизившись в среднем на 25,5 %, составив при этом 2,11 баллов (р ≤ 0,05).

В контрольной группе (группа 2) частота и степень нейропатических жалоб исходно была несколько сильнее, чем в основной группе – ТSS – 6,7–7,2 (в среднем 6,9 против 4,9). При повторном контроле во второй группе через 3,5 месяца оценка по шкале TSS снизилась на 14,5 % (1,01 балла) в среднем.

Симптомы неврологических нарушений по шкале НДС (снижение вибрационной, температурной, тактильной чувствительности, рефлексов) в первой группе уменьшились на 28,6 % с 24,5 баллов до 17,5 баллов (р ≤ 0,05).

Уменьшение степени нарушения чувствительности в контрольной группе было гораздо меньше (НДС исходная – 23,5 балла, при повторном исследовании – 20,0 баллов).

Динамика электронейромиографических показателей выглядела следующим образом. При исследовании состояния двигательных волокон у пациентов 1 группы выявлено статистически незначимое увеличение скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам (малоберцовый и большеберцовый) на 17,8 % с 38,4 ± 2,4 м/с в начале лечения до 46,7 ± 3,5 м/с после курсового приема тиолипона. Более значимые изменения данного параметра зарегистрированы в чувствительных (икроножный нерв) волокнах – увеличение на 29,5 % с 37,1 ± 3,6 до 52,6 ± 2,5 м/с (р ≤ 0,05).

Увеличение амплитуды М-ответа n. tibialis на 27,6 % с 6,2 ± 2,1 до 8,6 ± 3,8 мВ через 3,5 мес. лечения. По n. peroneus увеличение амплитуды М-ответа на 48,6 % с 7,0 ± 2,6 до 13,6 ± 3,8 мВ, уменьшение резидуальной латентности на 88,2 % с 4,82 до 1,05 мс (максимальный показатель 10,70 до 1,97 мс у 1 пациента по пр. Abductor pollicis brevis) (р ≤ 0,05).

У пациентов 2 группы изменение скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам (малоберцовый и большеберцовый) были менее выражены – увеличились на 11,7 % с 35,2 ± 1,4 м/с в начале лечения до 39,3 ± 4,1 м/с к моменту его окончания (р ≥ 0,05). Изменения в чувствительных (икроножный нерв) волокнах данного параметра были более значимыми на 25,7 % с 36,3 ± 3,1 до 45,6 ± 2,51 м/с (р ≤ 0,05). Амплитуда М-ответа возросла на 23,6 % с 6,5 ± 2,3 до 8,0 ± 3,3 мВ по n. tibialis и на 37,6 % с 7,2 ± 2,3 до 9,9 ± 4,0 мВ по n. peroneus. Уменьшение резидуальной латентности в среднем на 80,3 % с 4,82 до 0,95 мс (р ≤ 0,05).

Читайте также  Почему разработка пробы Гутри явилось крупным достижением?

Полученные данные подтверждают, что тиоктовая кислота оказывает корригирующее воздействие на проявления ДПН в виде восстановления нарушенной чувствительности. Причем положительные результаты получены уже через 3,5 мес. лечения (уменьшение симптомов нейропатии).

По литературным данным, тиоктовая кислота уменьшает окислительный стресс, способна предотвратить образование конечных продуктов гликирования, усиливает выделение фактора роста нервов, увеличивает эндоневральный кровоток, что сопровождается значительным увеличением скорости проведения по нервам.

На протяжении 3,5 мес. исследования всем больным проводилась коррекция сахароснижающей терапии. При этом уровень HbA1c снизился в среднем на 1 %.

При исследовании показателей жирового обмена при их сравнении до и после назначения тиолипона не отмечено достоверных изменений: до лечения средний уровень холестерина составлял 6,187 ммоль/л, после окончания лечения 5,6 ммоль/л, триглицеридов – 1,74 и 1,4 ммоль/л соответственно (р ≥ 0,05).

В целом эффективность от проводимого лечения, по данным ЭМГ, колебалась в широких пределах и не всегда зависела от степени неврологических нарушений. У двух пациенток 1-й группы выявлен выраженный карпальный синдром, который требует дополнительного лечения.

В процессе лечения тиолипоном не наблюдалось серьезных побочных явлений. При исследовании уровней печеночных ферментов не зарегистрировано их изменения через 3,5 мес. терапии: исходно среднее значение АЛТ составляло 26,37 Е/Л (от 15,5 до 45,6 Е/Л), АСТ – 22,12 Е/Л(от 14,0 до 28,6 Е/Л) через 3,5 мес. – 21,8 Е/Л и 21,4 Е/Л соответственно (р ≥ 0,05).

Таким образом, добавление тиолипона к стандартной схеме уже через 3,5 мес. вызывает улучшение показателей TSS, NDS и ЭМГ больных с сахарным диабетом, более выраженное, чем в группе контроля. Проведенное исследование показало хорошую переносимость этого препарата. Тиолипон может с успехом назначаться больным с сахарным диабетом для лечения диабетической полинейропатии.

Патогенетическую терапию диабетической полинейропатии следует назначать на ранних стадиях, когда возможно добиться обратного развития симптомов заболевания.

Таким образом, использование тиолипона в составе комбинированной терапии пациентов с СД 2 типа, осложненного ДПН, в течение 100 дней:

  • улучшает показатели TSS, NDS и ЭМГ у пациентов ДПН на фоне сахарного диабета 2 типа;
  • уменьшает выраженность позитивной невропатической симптоматики;
  • понижает порог вибрационной чувствительности;
  • улучшает сенсорную функцию у больных СД 2 типа;
  • хорошо переносится пациентами.

Рецензенты:

Инчина В.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой фармакологии и клинической фармакологии с курсом фармацевтической технологии, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск;

Микуляк Н.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой физиологии человека, ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет», г. Пенза.

Сахарный диабет. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

доцент кафедры внутренних болезней № 2
с курсом ПО КрасГМУ, ОСЕТРОВА Н.Б.

Сахарный диабет является одним из наиболее распространенных заболеваний, отличается длительным (пожизненным) течение, развитием осложнений и поражением различных органов и систем, приводящих к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни больного. Ранняя диагностика и своевременное лечение сахарного диабета во многом определяют характер его течения, первичную и вторичную профилактику диабетических ангиопатий и других изменений, способствуют сохранению трудоспособности.

Сахарный диабет – это группа метаболических заболеваний, которые объединяются общим признаком – хронической гипергликемией, являющейся результатом дефектов в секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Классификация

Этиологическая классификация нарушения гликемии (ВОЗ, 1999)

Сахарный диабет 1 типа (обусловленный деструкцией бета-клеток, обычно ведёт к абсолютной инсулиновой недостаточности): аутоиммунный, идиопатический.

Сахарный диабет 2 типа (может колебаться от преобладания инсулинорезистентности с относительным дефицитом инсулина до преобладания дефектов секреции инсулина с или без инсулинорезистентности).

Гестационный сахарный диабет.

Другие специфические типы:

– генетические дефекты, вызывающие нарушение функции бета-клеток;

– генетичесике дефекты, вызывающие нарушения действия инсулина;

– заболевания экзокринной части поджелудочной железы;

– индуцированные фармакологическими и химическими агентами;

– редкие формы иммунопосредованного диабета;

– другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом

Генетические дефекты бета-клеточной функции:

MODY- (хромосома 12, HNF-1a);

MODY-2 (хромосома 7, ген глюкокиназы);

MODY-1 (хромосома 20, ген HNF-4a);

Митохондриальная мутация ДНК;

Генетические дефекты, вызывающие нарушения действия инсулина:

Резистентность к инсулину типа А;

Синдром Рабсона – Мендехолла;

Заболевания экзокринной части поджелудочной железы:

Эндокринопатии:

Сахарный диабет, индуцированный фармакологическими и химическими агентами:

Другие генетические синдромы иногда сочетающиеся с диабетом:

Синдром Лоренса – Муна – Бидля;

Синдром Прадера – Вилле;

Необычные формы иммуноопосредованного диабета

«Stiff-man» – синдром (синдром обездвиженности);

Аутоантитела к рецепторам инсулина;

Диабет 1 типа, стадии

Сахарный диабет 1 типа отражает процесс деструкции бета-клеток, что всегда приводит к развитию сахарного диабета, при котором инсулин требуется для выживания, чтобы предотвратить развитие кетоацидоза, комы и смерти. Тип первый обычно характеризуется наличием антител к GAD (глютаматдекарбоксилазе), к бета-клетке (ICA) или инсулину, которые подтверждают наличие аутоиммунного процесса.

Стадии развития сахарного диабета первого типа (Eisenbarth G.S , 1989)

1 стадиягенетическая предрасположенность, которая реализуется менее чем у половины генетически идентичных близнецов и у 2-5% сибсов. Большое значение имеет наличие антител HLA, особенно второго класса – DR, DR4 и DQ. При этом, риск развития сахарного диабета первого типа возрастает многократно. В общей популяции – 40%, у больных сахарным диабетом – до 90%.

Есть вопросы о диабете?

Спросите эндокринолога.

Онлайн. Бесплатно

2 стадия – гипотетически пусковой момент – вирусная инфекция, стресс, питание, химические вещества, т.е. воздействие триггерных факторов: инфекционных (энтеровирусные, ретровирусные, врожденная краснуха, паразиты, бактерии, грибы); неинфекционных: диетические составляющие: глютен, соя, др. растения; коровье молоко; тяжёлые металлы, нитриты, нитраты; токсины бета-клеток (лекарства); психоассоционных факторов; УФ-облучение.

3 стадиястадия иммунологических нарушений – сохраняется нормальная секреция инсулина. Определяются иммунологические маркеры сахарного диабета первого типа – антитела к антигенам бета – клеток, инсулину, GAD (GAD определяется за 10 лет).

4 стадиястадия выраженных аутоиммунных нарушений характеризуется прогрессирующим снижением секреции инсулина вследствие развития инсулита. Уровень гликемии сохраняется нормальным. Есть снижение ранней фазы секреции инсулина.

5 стадиястадия клинической манифестации развивается при гибели 80 – 90% массы бета-клеток. При этом сохраняется остаточная секреция С-пептида.

Диабет 2 типа, этиология, патогенез

Сахарный диабет 2 типа – гетерогенное заболевание, которое характеризуется комплексом метаболических нарушений, в основе которых лежит инсулиновая резистентность и различной степени выраженности нарушение функции бета-клеток.

Этиология сахарного диабета 2 типа . Большинство форм сахарного диабета 2 типа имеет полигенную природу, т.е. определенное сочетание генов, обусловливающее предрасположенность к болезни, а ее развитие и клиника определяются такими негенетическими факторами, как ожирение, переедание, малоподвижный образ жизни, стресс, а также недостаточное питание во внутриутробном состоянии и на первом году жизни.

Патогенез сахарного диабета второго типа . Согласно современным представлениям, в патогенезе сахарного диабета второго типа ключевую роль играют два механизма:

  1. нарушение секреции инсулина бета-клетками;
  2. повышенная периферическая резистентность к действию инсулина (снижение периферического захвата глюкозы печенью или повышение продукции глюкозы). Чаще всего резистентность к инсулину развивается при абдоминальном ожирении.

Симптомы сахарного диабета 1 и 2 типов

Дифференциальная диагностика 1 и 2 типа

Клинические симптомы СД 1 типа возникают остро, чаще у лиц молодого возраста (между 15 и 24 годами), отмечаются сезонные вспышки после инфекции. Проявления диабетического синдрома выражены ярко, имеется склонность к кетоацидозу, часто 25-0% поступают в пре- и коматозном состоянии. При длительном течении заболевания в условиях неудовлетворительной компенсации клиническая картина будет определяться поздними осложнениями, преимущественно микроангиопатиями.

СД 2 типа. Вследствие отсутствия абсолютного дефицита инсулина заболевание манифестирует более мягко. Диагноз часто устанавливается случайно при рутинном определении гликемии. Характерна избыточная масса тела, манифестация после 40 лет, положительный семейный анамнез, отсутствие признаков абсолютного дефицита инсулина. Очень часто уже на момент постановки диагноза выявляются поздние осложнения, в первую очередь – макроангиопатия (атеросклероз), которые и определяют клиническую картину заболевания, а также латентно текущие инфекции (пиелонефрит, грибковая инфекция).

Для дифференциальной диагностики 1 и 2 типа, а также диагностики инсулинопотребности при СД 2 типа исследуют уровень С-пептида в тестах с глюкагоном и пищевой стимуляцией. (5 ХЕ). Концентрация С-пептида натощак выше 0,6 нмоль/л и выше 1,1 нмоль/л после пищевой стимуляции или введения 1 мг глюкагона свидетельствует о достаточной продукции инсулина b-клетками. Уровень стимулированного С–пептида 0,6 нмоль/л и меньше свидетельствует о потребности в экзогенном инсулине.

Диагностика

Диагностические критерии явного сахарного диабета (ВОЗ, 1999)

1. Клинические симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря массы тела) в сочетании с уровнем глюкозы в капиллярной крови в произвольное время (вне зависимости от времени приема пищи), большим или равным 11,1 млмоль/л.

2. Уровень глюкозы в капиллярной крови натощак (голодание не менее 8 часов) больший или равный 6,1 млмоль/л.

. Уровень глюкозы в капиллярной крови через 2 часа после нагрузки глюкозой (75г), большой или равный 11,1 млмоль/л.

С целью выявления латентного сахарного диабета (нарушенной толерантности к глюкозе) у лиц с повышенным риском развития сахарного диабет проводится тест толерантности к глюкозе (ТТГ).

Пероральный ТТГ (Report of WHO Consultation, 1999)

Пероральный тест толерантности к глюкозе следует проводить утром на фоне не менее чем -дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Следует регистрировать факторы, которые могли бы повлиять на результаты теста (например, прием лекарственных препаратов, низкая физическая активность, наличие инфекции). Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8-14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 0-50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 минут выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 моногидрата глюкозы, растворенных в 250-00 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови. Для эпидемиологических или скрининговых целей достаточно одного значения уровня глюкозы натощак или 2-часового уровня глюкозы в ходе ТТГ. Для клинических целей диагностики сахарный диабет всегда должен быть подтвержден повторным тестированием в последующий день, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или очевидными симптомами.

Уровень сахара в крови при сахарном диабете

Диагностические критерии сахарного диабета и других категорий гипергликемии (ВОЗ, 1999)

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: