\

Эпидемиологическая характеристика раневой инфекции в урологии

Эпидемиологическая характеристика раневой инфекции в урологии

По результатам сопоставления антибиограмм микробов различных видов и фагограмм стафилококков различного происхождения устанавливаются некоторые эпидемиологические закономерности раневой инфекции.

Мы изучили устойчивость к 8 антибиотикам возбудителей, выделенных из различных источников. Из 1258 штаммов стафилококка наиболее устойчивыми оказались раневые штаммы. Устойчивость к пенициллину определена у 89,2%, к тетрациклину — у 86,3%, к стрептомицину — у 85,6%, к эритромицину — у 74,1%, к цепорину — у 2,9% и к мономицину — у 6,5% из них.

Стафилококки, выделенные из мочи больных, наиболее устойчивы к стрептомицину и тетрациклину соответственно в 79,6 и 77,6%.

Стафилококки из носоглотки больных обладали высокой устойчивостью к: пенициллину — в 81,7%, стрептомицину — в 79,5%, тетрациклину — в 81,2%, эритромицину — в 63,3% и олеандомицину — в 60,2%. Они оказались менее устойчивыми к оксациллину — в 28,9% и мономицину — в 15,2%. Устойчивых к цепорину штаммов не было.

Стафилококки, выделенные у медперсонала, были наиболее устойчивы к пенициллину и тетрациклину соответственно в 59,6 и 61,3%. К остальным антибиотикам у них отмечалась меньшая устойчивость. Этим они отличались от раневых стафилококков.

Стафилококки, выделенные из объектов больничного обихода, обладали очень высокой устойчивостью к пенициллину — в 89,5%, стрептомицину — в 94,5%, эритромицину — в 80%) и тетрациклину — в 79%. Значительно меньше устойчивых штаммов было к остальным антибиотикам. Эти стафилококки эпидемиологически близки к стафилококкам ран.

Их эпидемиологическая связь со стафилококками ран обнаруживается и при анализе антибиограмм стафилококков, выделенных из воздуха. Ко всем антибиотикам, кроме цепорина, мономицина, оксациллина, они были высоко устойчивы (в 64,6-80%), особенно к стрептомицину и пенициллину, — соответственно в 80 и 76,4%.

Стафилоккоки из уретры больных отличаются от других групп. Наиболее устойчивы они к стрептомицину — в 58,4% и к тетрациклину — в 80,2%. К остальным антибиотикам по устойчивости — не выше 44,5%.

Антибиограммы позволяют выявить общие закономерности эпидемиологической связи возбудителей различных групп. Более точные данные об эпидемиологии госпитальной инфекции дает анализ множественной устойчивости и результатов фаготипирования.

Изучена частота множественной устойчивости стафилококков, изолированных из различных источников, к 5- 8, 3-4 и 1-2 антибиотикам. Оказалось, что большинство стафилококков из ран (68,3%) устойчивы к 5-8 препаратам, 14,4% — к 3-4. Общая множественная устойчивость к 3-8 препаратам — у 82,7%. Это указывает на то, что большинство стафилококков, выделенных из ран, принадлежит к госпитальным штаммам.

Более надежным способом поиска эпидемиологических закономерностей госпитальной стафилококковой инфекции является метод фаготипирования. Он показал, что из 139 штаммов раневых стафилококков 122 (87,8%) оказались фаголизабельными. 62,4% лизировалось бактериофагом III фагогруппы, 12,3% — 1 и 14,8% — смешанной I + III фагогруппой, то есть 109 из 122 (89,4%) штаммов из ран относились к I, III и I + III фагогруппам. Устойчивостью к 3-8 препаратам обладали 14 из 15 штаммов I фагогруппы, 89,5% штаммов III фагогруппы I и 16 и 18 штаммов в смешанной I + III фагогруппы. Из 109 штаммов стафилококков ран, относящихся к I, III и I + III фагогруппам, 98 (80,3%) относились к множественно устойчивым, то есть госпитальным штаммам.

Устойчивость стафилококков из мочи к 5-8 антибиотикам достигала 32,7%, к 3-4 антибиотикам — 24,5%. 1 Малоустойчивые штаммы обнаруживались в моче значительно чаще, чем в ранах (соответственно в 42,8 и 17,3%). Антибиограмма стафилококков мочи несколько отличается от антибиограммы стафилококков ран, и все же множественной устойчивостью обладает более половины штаммов (57,1%). Из 98 штаммов 28 (28,6%) подвергались фаголизису значительно меньше, чем стафилококки, выделенные из ран. 12 штаммов относились к I фагогруппе, 10 — к III фагогруппе и 6 — к смешанной. Большинство их (20 из 28) оказались множественно устойчивыми.

57,8% штаммов стафилококков больных бактерионосителей были устойчивы одновременно к 5-8 антибиотикам и 11,9% штаммов — к 3-4 антибиотикам. Множест-венноустойчивых штаммов выявлено 68,7% — почти столько, сколько и раневых (82,7%). Этот факт подтверждает их эпидемиологическую близость.

Из 218 штаммов стафилококков 179 (82,1%) подвергались фаголизису. Большинство их относилось к трем основным фагогруппам — I, III и I + III.

Следовательно, из 153 штаммов трех основных фагогрупп 80,4% были устойчивыми одновременно к 3-8 антибиотикам, то есть относились к госпитальным штаммам. Среди стафилококков ран таких штаммов обнаружено 80,3%. Это свидетельствует о близкой эпидемиологической связи стафилококков, выделенных из носоглотки больных и из ран.

Из 364 штаммов стафилококков, выделенных из носоглоток медработников, устойчивостью к 5-8 антибиотикам обладали 74 штамма (20,3%), а 70 штаммов (19,2%) — устойчивостью к 3-4 препаратам. В целом устойчивость к 3-8 антибиотикам 39,5% этих штаммов значительно ниже, чем у стафилококков ран (82,7%), и отражает их меньшую эпидемиологическую однородность. Из 364 штаммов подвергались фаголизису 289 (79,4%). Большинство их — 211 (73%) относились к трем основным фагогруппам: к I-21,8%, к III — 46% и к I + III — 5,2%.

У стафилококков, выделенных из объектов больничной среды, множественная устойчивость к 5-8 антибиотикам выявлена у 43,3% штаммов, а устойчивость к 3-4 антибиотикам — у 26,6%, то есть 69,9% штаммов обладали устойчивостью к 3-8 препаратам. Подвергались фаголизису 127 штаммов (70,6%). Из 127 типировавшихся штаммов 107 (84,2%) принадлежали к трем основным фагогруппам. Такая общность фагогрупп подтверждает эпидемиологическую близость этих стафилококков к раневым стафилококкам.

Из 158 штаммов, выделенных из воздуха, устойчивостью к 5-8 антибиотикам обладали 39,9%, устойчивостью к 3-4 антибиотикам — 28,8%. Множественная устойчивость этих стафилококков (76,7%) близка к устойчивости стафилококков из ран. Большинство типирующихся штаммов (87,6%) относилась к трем основным фагогруппам: 34,3% — к I, 41,9% — к III и 11,4% — к смешанной (I + III). 84,8% обладали множественной устойчивостью и проявляли свойства госпитальных штаммов. Эти свойства сближают стафилококков воздуха и ран в эпидемиологии раневой инфекции.

Множественная устойчивость стафилококков, выделенных из уретры больных, определена у 37,6% штаммов. 62,4% штаммов золотистого стафилококка оказались чувствительными к испытанным антибиотикам. Значит, их значение в эпидемиологии раневой инфекции ниже, чем стафилококков, выделенных из других сред.

В результате комплексного анализа множественной устойчивости и фаготипов стафилококков можно получить более целостное представление об эпидемиологических взаимоотношениях стафилококков при развитии раневой послеоперационной инфекции.

Мы установили, что 82,7% штаммов раневых стафилококков устойчивы к 3-8 антибиотикам. Близки к ним по устойчивости стафилококки, выделенные из носоглотки больных — 69,7%, из объектов больничной среды — 69%, из воздуха — 67,7%. Эти 3 среды и являются основными звеньями эпидемиологической цепи госпитальной инфекции. Приблизительно такая же устойчивость стафилококков, выделенных из мочи больных (57,1%), подтверждает предположение, что ей также принадлежит определенная роль в инфицировании послеоперационных ран.

Полирезистентность штаммов золотистого стафилококка, выделенных из носа и зева медработников, значительно ниже. Она выявлена к 3-8 препаратам у 39,5% штаммов, в том числе к 5-8 антибиотикам — лишь у 20,3% штаммов.

Множественная устойчивость стафилококков, выделенных из уретры больных, определена у 37,6% штаммов. Поэтому вследствие обильной обсемененности уретры стафилококками и ненадежного ее обеззараживания перед эндовезикальными процедурами могут быть отягощающим фактором в инфицировании верхних мочевых путей и послеоперационных ран.

Данные идентификации стафилококков различного происхождения фаготипированием подтверждают вывод, что основным источником стафилококковой инфекции в стационаре являются больные, особенно те, которые длительно лечатся и становятся бактерионосителями. Меньшая роль в распространении этой инфекции принадлежит медперсоналу. Внебольничные штаммы стафилококков носоглотки больных вытесняются госпитальными штаммами. Результаты исследований бактерионосительства средними и младшими медработниками показали, что госпитальные штаммы стафилококков в основном выделены из носоглоток медсестер и санитарок операционной и перевязочных. А они находятся в наиболее тесном и продолжительном контакте с больными.

Стафилококки, выделяемые больными, инфицируют объекты больничного обихода, и прежде всего постельные принадлежности, дезинфекция которых трудна и относительно условна. Поэтому микробы с простыней через промокшие повязки легко попадают на раны, вызывая нагноение. Возможно и аутоинфицирование больных путем прямого переноса стафилококков из носа в рану руками. Нельзя недооценивать непосредственное контактное инфицирование ран руками сотрудников-носителей, не соблюдающих правила асептики и антисептики во время работы в перевязочных.

Мы также установили, что существенное значение в развитии гнойно-воспалительных осложнений операционных ран имеет моча больных, которая, орошая рану, инфицирует ее и вызывает нагноение.

Таким образом, начинать профилактику и лечение раневой внутрибольничной инфекции в урологии необходимо с анализа факторов, способствующих инфицированию ран, а также с учета источников инфекции и путей ее передачи.

Внутрибольничные инфекции

Внутрибольничные инфекции – различные инфекционные заболевания, заражение которыми произошло в условиях лечебного учреждения. В зависимости от степени распространения различают генерализованные (бактериемию, септицемию, септикопиемию, бактериальный шок) и локализованные формы внутрибольничных инфекций (с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.). Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций проводится с помощью методов лабораторной диагностики (микроскопических, микробиологических, серологических, молекулярно-биологических). При лечении внутрибольничных инфекций используются антибиотики, антисептики, иммуностимуляторы, физиотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. д.

  • Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций
  • Классификация внутрибольничных инфекций
  • Диагностика внутрибольничных инфекций
  • Лечение внутрибольничных инфекций
  • Профилактика внутрибольничных инфекций
  • Цены на лечение

Общие сведения

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции — инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебно-профилактическом учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность внутрибольничных инфекций (ВБИ) в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии, ожоговой травмы, урологии, гинекологии, отоларингологии, стоматологии, онкологии и др.). Внутрибольничные инфекции представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов — в 5 раз.

Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций

Основными возбудителями внутрибольничных инфекций (85% от общего числа) выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии внутрибольничных инфекций велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и пр. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).

Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают пациенты или медицинский персонал, являющиеся бактерионосителями или больными стертыми и манифестными формами патологии. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика. Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно-капельного, фекально-орального, контактного, трансмиссивного механизма. Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации, инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ, гемодиализа и пр. Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами В, С и D, гнойно-воспалительными заболеваниями, сифилисом, ВИЧ-инфекцией. Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.

Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.

Читайте также  Цитохимия клеток гранулоцитарного ряда

Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция, которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты. В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом-носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др. В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, кори. Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц-источников инфекции и т. д.).

К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией. Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств. На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.

Классификация внутрибольничных инфекций

По длительности течения внутрибольничные инфекции делятся на острые, подострые и хронические; по тяжести клинических проявлений – на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. В зависимости от степени распространенности инфекционного процесса различают генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком. В свою очередь, среди локализованных форм выделяют:

  • инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит, абсцессы и флегмоны, пиодермия, рожа, мастит, парапроктит, грибковые инфекции кожи и др.
  • инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР-органов (ангина, фарингит, ларингит, эпиглоттит, ринит, синусит, отит, мастоидит)
  • инфекции бронхолегочной системы (бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс легкого, гангрена легкого, эмпиема плевры, медиастинит)
  • инфекции пищеварительной системы (гастрит, энтерит, колит, вирусные гепатиты)
  • глазные инфекции (блефарит, конъюнктивит, кератит)
  • инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит, аднексит)
  • инфекции костно-суставной системы (бурсит, артрит, остеомиелит)
  • инфекции сердца и сосудов (перикардит, миокардит, эндокардит, тромбофлебиты).
  • инфекции ЦНС (абсцесс мозга, менингит, миелит и др.).

В структуре внутрибольничных инфекций на долю гнойно-септических заболеваний приходится 75-80%, кишечных инфекций — 8-12%, гемоконтактных инфекций — 6-7%. На прочие инфекционные заболевания (ротавирусные инфекции, дифтерию, туберкулез, микозы и др.) приходится около 5-6%.

Диагностика внутрибольничных инфекций

Критериями, позволяющими думать о развитии внутрибольничной инфекции, служат: возникновение клинических признаков заболевания не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар; связь с проведением инвазивного вмешательства; установление источника инфекции и фактора передачи. Окончательное суждение о характере инфекционного процесса получают после идентификации штамма возбудителя с помощью лабораторных методов диагностики.

Для исключения или подтверждения бактериемии проводится бактериологический посев крови на стерильность, желательно не менее 2-3-х раз. При локализованных формах внутрибольничной инфекции микробиологическое выделение возбудителя может быть произведено из других биологических сред, в связи с чем выполняется посев мочи, кала, мокроты, отделяемого ран, материала из зева, мазка с конъюнктивы, из половых путей на микрофлору. Дополнительно к культуральному методу выявления возбудителей внутрибольничных инфекций используются микроскопия, серологические реакции (РСК, РА, ИФА, РИА), вирусологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы.

Лечение внутрибольничных инфекций

Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы: при внутрибольничной инфекции, вызванной грамположительной флорой наиболее эффективен ванкомицин; грамотрицательными микроорганизмами – карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды. Возможно дополнительное применение специфических бактериофагов, иммуностимуляторов, интерферона, лейкоцитарной массы, витаминотерапии.

При необходимости проводится чрескожное облучение крови (ВЛОК, УФОК), экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, лимфосорбция). Симптоматическая терапия осуществляется с учетом клинической формы внутрибольничной инфекции с участием специалистов соответствующего профиля: хирургов, травматологов, пульмонологов, урологов, гинекологов и др.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.

Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.

Инфекционно-воспалительные осложнения урологических вмешательств

Перепанова Тамара Сергеевна

д.м.н., профессор, зав. отделом инфекционно-воспалительных заболеваний НИИ урологии им. Н.А. Лопаткина — филиал НМИЦр МЗ РФ»

Входе конференции с международным участием«Мочекаменная болезнь: теоретические основы и клинический опыт» д.м.н., зав. отделом инфекционно-воспалительных заболеваний НИИ урологии им. Н.А.Лопаткина профессор Тамара Сергеевна Перепанова рассказала о распространенных осложнениях инфекционно-воспалительного характера, принципах их лечения и профилактики.

Изменение характера операций с ростом числа высокотехнологичных эндоскопических вмешательств приводит к увеличению количества септических осложнений. Также рост числа вмешательств с использованием искусственных материалов (стенты, протезы, слинги, сфинктеры, нити, спирали) вызывает повышение риска инфекций инородного тела и катетер-ассоциированных инфекций мочевых путей.

Старение населения сопряжено с увеличением доли сопутствующих заболеваний, среди которых иммунодефициты, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и сердечно-сосудистые заболевания. Все это может усугублять инфекционно-воспалительные осложнения урологических вмешательств. Помимо этого, опасения вызывает изменение микроорганизмов возбудителей инфекций мочевых путей (ИМП) — рост антимикробной вирулентности и факторов резистентности.

Госпитальная инфекция в урологических стационарах

Наблюдается также рост распространенности внутрибольничной инфекции. В развитых странах до 5-20% больных приобретают инфекцию в ходе госпитализации, а в развивающихся – 25-40% [1]. В России ежегодно регистрируется порядка 60 тысяч эпизодов внутрибольничной инфекции, однако, как подчеркнула Тамара Сергеевна, реально можно говорить о показателе 2,5 млн случаев. Около 3% всех эпизодов относятся к раневой инфекции, однако затраты на ее лечение могут достигать показателя в 25% от общей стоимости лечения внутрибольничной инфекции [2].

К факторам риска госпитальной инфекции мочевых путей относятся присутствие уретрального катетера (74% случаев), длительность катетеризации от 6–11 дней, обструкция мочевых путей (49%), предшествующие ИМП (44%), госпитализации в предшествующие 6 месяцев, а также наличие камней в мочевых путях (20%) [3].

Сегодня известно, что установка уретрального катетера, стента или дренажа является первым независимым фактором риска развития госпитальных инфекций мочевых путей, так как происходит суперинфекция внутрибольничными штаммами возбудителей. Формирование биопленок на поверхностях катетеров и инкрустация дренажей вносят свой вклад в ограниченную эффективность антибактериального покрытия различных видов дренажей, поскольку осаждение слоев кристаллов позволяет бактериям оседать и размножаться без контактирования непосредственно с нижележащим защитным слоем [4].

Исследование GPIU

Основными путями передачи возбудителей выступают руки медицинского персонала и пациентов, также передача может происходить при ирригации жидкостей, непосредственно с катетером, дренажом или инструментом, вдоль наружной поверхности катетера в периуретральном слое, по внутреннему просвету катетера или в составе биофильма. В текущем исследовании Global Prevalence Infection in Urology (GPIU) рассматривается глобальная распространенность внутрибольничных инфекций в урологии на материале, собранном в 2003–2015 гг. с участием 21230 пациентов из 56 стран [5].

Согласно полученным данным, распространенность бета-лактамаз-продуцирующей кишечной палочки в нашей стране варьируется в пределах 20–39%. Возрастает распространенность мультирезистентных штаммов микроорганизмов. С этим связана необходимость тщательного выбора режима антибактериальной терапии и профилактики. Для примера, в стационаре НИИ урологии большую часть возбудителей составляют E. coli и энтеробактерии. Наблюдается также рост наличия бета-лактамаз и других ферментов среди уропатогенов [6].

В частности, в 2012–2016 гг. зафиксирован рост распространенности бета-лактамаз расширенного спектра действия с 46 до 82%. Важно, что показатели смертности при инфицировании резистентными штаммами могут быть в 2 и более раза выше, чем при инфицировании чувствительными: 32% против 17% соответственно для E. сoli [7], от 12% против 43,8% для K. pneumoniae [8,9].

Уросепсис

Говоря обо особенностях современных высокотехнологичных вмешательств в урологии, нужно отметить, что широкое использование искусственных материалов: дренажей, катетеров, протезов, сфинктеров, слингов и т. д. способствует развитию инфекций биопленок и инфекций инородного тела. Также изменение характера оперативных вмешательств в урологии и внедрение высокотехнологичных малоинвазивных методов, таких, как дробление камня вместо удаления целиком и послойное вскрытие простаты вместо удаления гиперплазированных узлов единым блоком связаны с опасностью септических осложнений.

В частности, во время дробления камней (перкутанного, трансуретрального, дистанционного) микроорганизмы и их токсины выходят в мочевые пути и под давлением ирригационный жидкости, вследствие повышенного внутрилоханочного давления или травмы поступают в кровоток. Как следствие, развиваются токсинемия, бактериемия, синдром системной воспалительной реакции и септические осложнения. В ходе современных трансуретральных вмешательств на простате под давлением ирригационной жидкости и вследствие травмы возможно поступление эндотоксинов и микроорганизмов в кровоток с теми же последствиями.

Особую опасность представляют гнойные выделения из вскрытых протоков простаты. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР, SIRS) инфекционной природы указывает на выход процесса воспаления за пределы первичного очага, появление медиаторов воспаления в системной циркуляции, а также активацию лейкоцитов и эндотелия в других органах и тканях.

Характеризуется двумя и более из следующих признаков:

  • температура тела более 38° или менее 36°С;
  • ЧСС выше 90/мин;
  • ЧД >20/мин или РаСО2 менее 32 мм рт. ст.;
  • лейкоциты крови >12х109/л или
  • 10%.

Ранее ССВР полагали обязательным, а сейчас считают настораживающим симптомом уросепсиса. Синдром не указывает на природу инфекции или жизнеугрожаемость и может играть компенсаторную роль, не позволяя развернуться патологическому процессу и органно-системным повреждениям [10]. Перечисленные критерии вступили в силу в 2016 году. До тех пор заблуждения в модели сепсиса (последовательно от сильного сепсиса до септического шока), чрезмерный фокус на воспалении, а также неадекватная специфичность и чувствительность критериев ССВР приводили к несоответствию в сообщаемом количестве и наблюдаемой смертности.

Термин «сильный сепсис» сейчас выведен из обращения. Современное определение сепсиса — «жизнеугрожающая дисфункция органов, вызванная дисрегуляторным ответом хозяина на инфекцию» [11]. При этом нарушение регуляции ответа макроорганизма на инфект проявляется повреждением собственных тканей и органов. Большое внимание сегодня уделяется шкале SOFA (Sepsis (sequential) organ failure assessment), позволяющей оценить присутствие и степень органной дисфункции.

Наличие более чем двух баллов по этой шкале ассоциируется с внутрибольничной смертностью выше, чем на 10%. Септический шок — это клинический вариант течения сепсиса, характеризующийся циркуляторной недостаточностью, проявляющейся артериальной гипотонией и расстройствами клеточного метаболизма. Отмечается необходимость применения вазопрессоров для достижения среднего АД ≥ 65 мм рт. ст. и лактата сыворотки крови ≥ 2 ммоль/л (18 мг/дл), несмотря на адекватную инфузию. Комбинация этих двух факторов ассоциируется с уровнем внутрибольничной смертности >40%.

Читайте также  Как не потерять талию в современной одежде

В связи с этим специалистам предлагается экспресс-вариант клинического опросника SOFA для быстрой идентификации пациентов с сепсисом у постели вне отделений реанимации и интенсивной терапии — qSOFA. Согласно ему, показанием для перевода в реанимацию является наличие двух из следующих трех признаков:

  • число дыхательных движений ≥ 22 мин;
  • измененная ментальность;
  • уровень систолического давления ≤ 100 мм рт. ст.

Сепсис может являться первой причиной смерти, особенно в тех случаях, когда он не распознается и не лечится. Это синдром, сформированный факторами хозяина (пол, раса, генетические факторы, возраст, сопутствующие заболевания, окружающая среда) и патогена. Главное отличие сепсиса от инфекции — чрезмерный дисрегуляторный ответ хозяина при наличии органной дисфункции. Важно, что дисфункция органов должна предполагаться у каждого пациента с инфекцией. Любая необъяснимая органная дисфункция может быть следствием инфицирования.

Принципы ведения пациентов с уросепсисом

Согласно текущим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, при уросепсисе необходимо скорейшее лечение его причины, такой как обструкция мочевых путей, а далее — адекватная жизнеподдерживающая терапия (ЦВД — 8-12 мм рт. ст., МАД — 65-90 мм рт. ст., ЦВО2 > 70%,гематокрит > 30%, выход мочи > 0,5 мл/кг/час). Во всех случаях применяется антимикробная терапия. Предпочтительны большие дозы антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринов 3-4 поколения, аминогликозидов, карбапенемов и пиперациллина/тазобактама. Также предлагаются два новых варианта: цефтолозан/тазобактам и цефтазидим/авибактам.

Периоперационная профилактика

Помимо этого, крайне важна роль периоперационной профилактики. В частности, при «грязных» операциях частота послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений без антибактериальной профилактики может достигать 40%, тогда как с ней — 7,1%, при контаминированных — 13–20% и 6,4% соответственно. Для условно чистых операций эти показатели составляют 6–9% и 3,3%. При чистых доля осложнений без профилактики менее 1–2%, а с ее применением они в исследованиях не выявляются [12].

Как отметила Тамара Сергеевна, важно понимать, что цель периоперационной профилактики — не лечение базовой инфекции. Ее задачи таковы:

  • снижение микробной обсемененности тканей в момент операции до уровня, при котором собственные защитные силы макроорганизма не позволят развиться клинически выраженной инфекции;
  • уменьшение риска послеоперационной местной или системной инфекции;
  • длительность антибактериальной профилактики определяется периодом, когда вероятна бактериальная инвазия и/или может возникнуть инфекционный процесс.

Сегодня российскими специалистами для профилактики предлагаются прежде всего пиперациллин/тазобактам и фосфомицина трометамол. При перкутанной нефролитотрипсии и биопсии простаты могут рекомендоваться фторхинолоны. Также применяются цефалоспорины 2–3 поколения и аминогликозиды, при ХПН заменяемые на азтреонам + ампициллин. Тамара Сергеевна подчеркнула, что фторхинолоны, цефалоспорины 3 поколения и карбапенемы рекомендуется применять в профилактике экономно и резервировать для лечения. Крайне важна периодическая смена в клинике антибиотика, применяемого для профилактики.

К причинам неудачи антибактериальной профилактики относятся увеличение удельного веса пожилых пациентов с полиорганной патологией неинфекционной природы и сниженным иммунитетом, распространение полирезистентных возбудителей инфекции, а также ожирение у больных, приводящее к низкой концентрации антибиотика в тканях. Следует также иметь в виду, что профилактика не заменяет санитарно-противоэпидемический режим, не предотвращает развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии или катетер-ассоциированных инфекций мочевых путей.

Также она может не принести результатов, если сохраняются условия для длительной контаминации (дренажи, катетеры, стомы). В настоящее время не рекомендуется промывать катетеры и дренажи. Отмечается, что при длительном послеоперационном дренировании мочевых путей с помощью уретрального катетера и цистостомы антибактериальное профилактика и лечение неэффективны. Лечение показано только при выраженном инфекционновоспалительном процессе, однако важно иметь в виду, что катетер-стент и нефростомический дренаж являются факторами риска развития уросепсиса.

Инфекции мочевыводящих путей: этиология, клиника, лечение

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в большинстве стран мира — одна из наиболее актуальных проблем. Так, в США ИМП становятся причиной обращения к врачу 7 миллионов пациентов в год, а для миллиона

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в большинстве стран мира — одна из наиболее актуальных проблем. Так, в США ИМП становятся причиной обращения к врачу 7 миллионов пациентов в год, а для миллиона пациентов являются причиной госпитализации [9]. Особую категорию ИМП составляют осложненные инфекции. Согласно современной классификации, к осложненным инфекциям мочевыводящих путей (ОИМП) относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус.

Необходимо отметить, что группа ОИМП представлена крайне разнородными заболеваниями: от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса до катетер-ассоциированных инфекций МВП, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера.

Причины возникновения осложненных ИМП

Наиболее часто встречающиеся причины возникновения ОИМП приведены в табл. 1 [5].

Нарушения уродинамики вследствие обструкции МВП

На основании данных можно сделать вывод, что в большинстве случаев причиной осложненного течения ИМП становятся нарушения уродинамики по обструктивному типу при камнях различной локализации, стриктурах мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, инфравезикальной обструкции. Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем лечения любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции — к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем. Обе операции предпочтительно выполнять чрезкожно под ультразвуковым контролем.

Инородные тела МВП

Часто причиной осложнений при ИМП становятся инородные тела в мочевыводящих путях: конкременты почек и мочевого пузыря, различные дренажи. Лечение подобных инфекций длительное и подчас малоэффективное. Причина кроется в образовании на поверхности инородных тел микробной пленки, которая состоит из связанных между собой и с какой-либо поверхностью микроорганизмов, находящихся в различных фазах роста, их внеклеточных продуктов, соматических клеток, органического и неорганического материала [1].

Биопленка может быть ассоциирована не только с поверхностью дренажных трубок и конкрементов, но и с рубцово-измененными и некротизированными тканями, присутствующими в просвете мочевыводящих путей после предшествующих оперативных вмешательств. Так или иначе, но большинство осложняющих факторов благоприятствуют образованию биопленок. Бактерии, формирующие биопленку, значительно отличаются от планктонных свободно плавающих микробных клеток, не говоря уже о культуре микроорганизмов, использующейся для лабораторных тестов. Доза антибиотика, бактерицидная в отношении возбудителя в лабораторных условиях, зачастую не оказывает на биопленку никакого воздействия; кроме того, бактерии в биопленке более устойчивы к факторам окружающей среды. Вышесказанное свидетельствует о том, что именно биопленка в итоге является основной причиной возникновения трудностей, которые часто сопровождают лечение осложненной хронической персистирующей инфекции мочевыводящих путей.

Нейрогенные нарушения мочеиспускания

К заболеваниям, нарушающим нормальную уродинамику и осложняющим течение ИМП, относятся и нейрогенные нарушения мочеиспускания. Рассчитывать на успех лечения ИМП можно только после коррекции нейрогенных нарушений и восстановления нормальной уродинамики.

Сопутствующие заболевания

Особую группу составляют осложняющие факторы, связанные с наличием сопутствующих тяжелых заболеваний. Список этих заболеваний является предметом обсуждения, однако некоторые нозологии могут быть внесены в него без колебаний. Это заболевания, обусловливающие общее снижение иммунологической реактивности организма: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния. К фоновым заболеваниям, значительно осложняющим течение ИМП, относятся также серповидно-клеточная анемия, почечная и печеночно-почечная недостаточность.

Катетер-ассоциированные ИМП

Особо следует отметить проблему катетер-ассоциированных инфекций. Пациенты с уретральными катетерами подвержены развитию ОИМП даже при использовании «закрытых систем». Менее острым является вопрос ИМП у пациентов с цистостомическими и нефростомическими дренажными трубками, но и у них развитие ИМП — всего лишь вопрос времени. По данным последних исследований, риск возникновения ИМП на фоне уретрального катетера возрастает на 4-7,5% в день [5]. Большое значение имеет характер поверхности катетера, от этого зависят скорость и характер роста микробной пленки. Следует отметить, что этот вид ОИМП представляет особую сложность ввиду того, что инфицирование происходит в стационаре и часто антибиотикорезистентными госпитальными штаммами. По данным ряда авторов, перекрестное инфицирование в стационаре происходит более чем у 40% пациентов, подвергшихся катетеризации мочевого пузыря. Тем не менее большинство штаммов Pseudomonas spp., стафилококков и энтерококков, вызывающих катетер-ассоциированные ИМП, не являются достаточно вирулентными, и большая часть инфекций, вызванных этими микроорганизмами, проходит без антибактериальной терапии после удаления катетера и нормализации уродинамики.

Факторы риска развития ОИМП

Помимо причин, обусловливающих возникновение ОИМП, существует ряд факторов риска развития этого состояния (табл. 3) [5].

Серьезную проблему для выбора эффективной терапии представляет сочетание ОИМП с хроническим простатитом. Хронический простатит — одно из самых трудных для диагностики и лечения заболеваний в урологии. Любое повышение внутриуретрального давления приводит к рефлюксу мочи и содержащихся в ней микроорганизмов в протоки периферической зоны в обход протоков центральной зоны предстательной железы, соустье которых с уретрой по своей природе почти клапанное. При несостоятельности внутреннего сфинктера нейрогенного происхождения или резекции шейки мочевого пузыря ткань простаты подвергается постоянному риску инфицирования и реинфицирования. Хронический бактериальный простатит характеризуется персистированием преимущественно грамотрицательных бактерий в секрете простаты и рецидивирующими ИМП [1, 3].

Этиология ОИМП

В табл. 2 приведены возбудители, наиболее часто являющиеся причиной возникновения ИМП [7]. Обращает на себя внимание, что на втором и третьем местах после наиболее распространенного возбудителя ИМП — кишечной палочки — при осложненных ИМП находятся Enterococcus spp. и Pseudomonas spp., а при катетер-ассоциированных инфекциях — дрожжевые грибки, отсутствующие при неосложненных ИМП.

Микробиологические особенности осложненных ИМП учитываются при выборе препарата для их лечения.

Лечение ОИМП

Лечение инфекции мочевых путей подразумевает проведение эффективной антибактериальной терапии при условии восстановления нормальной уродинамики и направлено на профилактику уросепсиса и возникновения рецидивов. Исключения составляют катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера. Открытым остается вопрос о необходимости антибактериальной терапии у пациентов с асимптоматической бактериурией. Большинство урологов считают, что лечение в подобных ситуациях не показано.

Особенность антибактериальной терапии при ОИМП заключается в крайне высокой резистентности биопленок микроорганизмов к проводимой терапии. Согласно последним данным, доза антибактериального препарата, эффективная в отношении чистой культуры клеток, должна быть удвоена при выявлении свободно плавающих «планктонных» клеток и утроена в случае появления биопленок [5].

Дополнительной проблемой, значительно усложняющей лечение ОИМП, является высокая устойчивость микроорганизмов к большинству антибактериальных препаратов, длительно применяющихся в урологической практике. Госпитализация, неадекватные по длительности курсы лечения и некорректное назначение лекарственных препаратов приводят зачастую к возникновению антибиотико-устойчивых штаммов.

В нашей клинике в случае тяжелых инфекций мочевыводящих путей, а также в послеоперационном периоде после масштабных оперативных вмешательств мы в последнее время применяем новый антимикробный препарат группы фторхинолонов — L-изомер офлоксацина — левофлоксацин (таваник). Подобный выбор при назначении антибактериальной терапии объясняется доказанной способностью препаратов этой группы лучше проникать в биопленку [2, 9].

Поскольку на левофлоксацин приходится практически вся противомикробная активность в рацемической смеси изомеров, его активность in vitro в два раза превышает активность офлоксацина. Биодоступность препарата равняется 99 %, а особенности его фармакокинетики таковы, что 87 % препарата экскретируется с мочой в неизмененном виде [4]. Несмотря на наличие перекрестной устойчивости между левофлоксацином и другими фторхинолонами, некоторые микроорганизмы, устойчивые к хинолонам, могут проявлять чувствительность к левофлоксацину.

В исследованиях in vitro левофлоксацин доказал свою эффективность в отношении E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus Mirabilis, Pseudomonas aurugenosa, являющихся наиболее частыми возбудителями осложненной и неосложеннной форм урогенитальной инфекции (табл. 2).

Курс лечения таваником в дозе 250 мг однократно в течение суток на протяжении 10 дней проведен нами у 20 больных. Согласно полученным данным, эффективность и безопасность лечения были признаны хорошими и очень хорошими у 95% пациентов. Сходные результаты приводят в своих работах G. Richard, C. DeAbate et al., применявшие препарат по аналогичной схеме и добившиеся клинического эффекта у 98,1% пациентов [8]. Столь высокие показатели объясняются непродолжительностью применения левофлоксацина в урологической практике, чем и обусловлено отсутствие устойчивых к его действию штаммов микроорганизмов. Надо отметить, что устойчивость к препаратам этой фармакологической группы, связанная со спонтанными мутациями in vitro, встречается крайне редко [9].

Читайте также  Как правильно делать массаж?

Наряду с фторхинолонами в лечении ИМП широко применяются цефалоспорины II поколения (цефуроксим) и особенно III поколения (цефотаксим, цефтазидим и др.), а также карбапенемные антибиотики (имипенем/циластатин, меропенем).

При осложненных инфекциях МВП иногда назначают полусинтетические пенициллины (ампициллин, пиперациллин) и их комбинации с ингибиторами b-лактамаз (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам), ко-тримоксазол, аминогликозиды (обычно в комбинации с b-лактамами). Однако эффективность этих препаратов при ОИМП прогнозировать достаточно сложно из-за существенных различий в чувствительности возбудителей в зависимости от региона, стационара и источника развития инфекции (внебольничные или госпитальные). Таким образом, при назначении указанных препаратов в ходе терапии ОИМП следует опираться на данные бактериологического исследования мочи и учитывать чувствительность выделенных микроорганизмов.

Препараты нитрофуранового ряда — нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота), оксихинолины (5-НОК) — не должны применяться для терапии ОИМП, так как они являются уроантисептиками, то есть создают терапевтическую концентрацию в моче, но не в паренхиме почек.

Длительность курса антибактериальной терапии ОИМП должна составлять не менее 14 дней. Более короткие курсы (7-10 дней) допустимы при назначении фторхинолоновых антибиотиков, выделении высокочувствительного возбудителя и устранении факторов, осложняющих течение ИМП [5].

В заключение хочется подчеркнуть, что лечение инфекций мочевыводящих путей — процесс сложный, длительный и зачастую малоэффективный, поскольку из всего многообразия существующих на сегодня антибактериальных препаратов ни один не обладает достаточно высокой эффективностью в отношении биопленок. Поэтому усилия врачей должны быть направлены преимущественно на профилактику возникновения подобных инфекций.

Классификация инфекций мочевыводящих путей

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/06/klassifikacija-infekcij-mochevyvodjashhih-putej-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/06/klassifikacija-infekcij-mochevyvodjashhih-putej.jpg» title=»Классификация инфекций мочевыводящих путей»>

Алена Герасимова (Dalles) Разработчик сайта, редактор

  • Запись опубликована: 06.06.2020
  • Время чтения: 1 mins read

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одними из наиболее распространенных инфекционных заболеваний и причин посещений уролога. Это накладывает значительное бремя на систему финансирования здравоохранения.

ИМП чаще встречается у женщин, чем у мужчин. По оценкам специалистов, в Европе каждая вторая женщина в течение жизни испытывает по меньшей мере один эпизод ИМП, и только у 1 из 2000 здоровых мужчин ИППН развивается ежегодно.

Основные цели создания классификации заболеваний – систематизация текущего состояния знаний, обеспечение основы для создания руководств по диагностике и лечению, создание основы для разработки научных исследований и возможность создания реестров в клинической работе.

Характерная бактериурия

Мочевая система человека постоянно подвергается инфекции различными типами микроорганизмов, вирулентность которых устраняется защитными механизмами организма. Золотой стандарт диагностики ИМП – посев мочи и микроскопическая оценка осадка.

Термин «значительная бактериурия» был введен Кассом в 1960 году в предположении, что бактерии размножаются в моче до очень большого количества, обычно превышающего 105 колониеобразующих единиц (КОЕ) на миллилитр. Это стало основой для дифференциации загрязнения образца мочи и истинного ИМП. Тем не менее, Стамм и др. в 1982 году доказали, что даже 102 КОЕ / мл специфического уропатогена в среднем объеме мочи у женщин свидетельствует об ИМП. Определение КОЕ / мл, которое означало бы значительную бактериурию у всех пациентов, невозможно.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU), критическое значение уропатогенов в MSU должно превышать 104 КОЕ / мл для мужчин, а у женщин варьирует от 103 КОЕ / мл при острых неосложненных ИМП, до 105 КОЕ / мл при сложных ИМП. Чем ниже значение КОЕ в MSU, тем выше вероятность загрязнения образца мочи.

В бактериальной моче, собранной путем надлобковой пункции, любая бактериурия считается значимой. Основанием для этого предположения является то, что моча, собранная из мочевого пузыря здорового человека, стерильна, и поэтому инфекцию исключает только отрицательная культура мочи.

Патогенез инфекций мочевых путей

Большинство ИМП распространяются восходящим путем через уретру, также мочевые пути могут быть вовлечены в воспаление заражением через кровь или лимфатические пути.

Патогенез инфекций мочевых путей

Спектр микроорганизмов при неосложненных инфекциях как верхних, так и нижних мочевых путей узок. Наиболее распространенные возбудители: Escherichia coli (70-95% случаев), Staphylococcus saprophitycus (5-10%), редко бактерии семейства Enterobacteriaceae, такие как Proteus mirabilis или Klebsiella pneumoniae.

В больничных ИМП спектр микроорганизмов значительно шире, включая, помимо бактерий, наиболее часто вызывающих внутрибольничные инфекции, бактерии рода Pseudomonas, Enterococcus, Staphylococcus, Serratia, Providencia, а также грибы. Содержание бактерий варьируется в зависимости от географического региона или специализации больничной палаты, а также меняется со временем. Однако кишечная палочка является наиболее распространенным уропатогеном в больницах как в Соединенных Штатах, так и в Латинской Америке и в Европе.

Передаваемые с кровью инфекции очень редки, только вторично к вовлечению другой системы. Наиболее частыми этиологическими факторами таких инфекций являются Staphylococcus aureus, Candida sp., Salmonella sp. И Mycobacterium tuberculosis.

Классификации инфекций мочевыводящих путей

Традиционно ИМП классифицируют на основании клинических симптомов, лабораторных данных и микробиологических данных, разделяя их на неосложненные и сложные ИМП и сепсис мочи (уросепсис).

В 2010 году Европейская секция мочевых инфекций, действующая в рамках ЕАС, выступила с инициативой улучшить стандартизацию диагностики и ведения урологических инфекций. В рамках этой инициативы была введена новая классификация ИМП на основе клинической картины и факторов риска.

Симптоматическая ИМП делится на цистит, пиелонефрит и сепсис мочи. Классификация указывает на необходимость раздельного лечения уретрита и инфекции желез мужской репродуктивной системы, что обусловлено значительной разницей в клинической картине.

Клиническая картина пациентов с подозрением на ИМП была разделена на 6 групп. Также была предложена классификация ORENUC, в которой представлены 6 групп факторов риска ИМП.

В 2015 году руководящие принципы ЕАУ предложили модифицированную версию этой классификации. В настоящее время рекомендации относятся как к ИМП, так и к инфекциям желез мужской репродуктивной системы.

Бессимптомная бактериурия

Присутствие бактерий в моче относительно распространено и может быть связано с бактериальным комменсализмом. Текущая классификация UTI определяет бессимптомную бактериурию как присутствие 105 КОЕ / мл в MSU (102 КОЕ / мл в пробе, взятой непосредственно из катетера) в двух последовательных пробах у женщин и одной у мужчин без клинических симптомов ИМП.

Бессимптомная бактериурия, по-видимому, защищает от других бактерий, и поэтому не должна лечиться. Но у мужчин с бессимптомной бактериурией необходимо проводить ректальное исследование для оценки наличия рака предстательной железы.

Острые несложные ИМП

Эта категория включает спорадические, а также рецидивирующие амбулаторные эпизоды острого цистита или острого пиелонефрита у людей с О, R и частично с фактором риска фенотипом по ORENUC. Этот тип ИМП чаще всего встречается у сексуально активных женщин.

У мужчин с рецидивирующим симптоматическим ИМП должно быть исключено хроническое воспаление простаты. У женщин с подозрением на острый цистит диагностическую ценность имеет значение 103 КОЕ / мл в МГУ. При остром пиелонефрите диагностическим значением считается 104 КОЕ / мл в МГУ.

Комплексная осложненная инфекция МП

Осложненная МП-инфекция, связанная со структурной или функциональной аномалией мочевыводящих путей или наличием заболевания, которое увеличивает риск инфекции мочевыводящих путей или приводит к неудаче лечения.

Факторы риска, связанные со сложными ИМП, в основном подразделяются на категории N, U и C согласно классификации ORENUC. При сложных ИМП значительная бактериурия определяется как увеличение не менее 105 КОЕ / мл (104 в образце катетера) у женщин и 104 КОЕ / мл у мужчин в МГУ.

Осложненные ИМП, как правило, вызваны гораздо более широким спектром микроорганизмов, часто с множественной лекарственной устойчивостью, что затрудняет лечение этих пациентов, особенно когда первичная патология не может быть устранена.

Рецидивирующие ИМП

Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей распространены в популяции молодых здоровых женщин, несмотря на нормальные анатомические и физиологические условия.

Рецидивирующими считаются по крайней мере 3 эпизода ИМП в год с увеличением КОЕ до 103 КОЕ / мл и сопутствующими клиническими симптомами неосложненных ИМП. Следует отметить, что согласно последним рекомендациям у пациентов с рецидивирующей ИМП бессимптомная бактериурия не должна лечиться.

Антибиотикотерапия инфекций мочевых путей

Основная цель антибиотикотерапии ИМП – удаление патогенных микроорганизмов из мочевыводящих путей. Однако в последнее время все чаще наблюдается увеличение бактериальной лекарственной устойчивости. Это происходит из-за значительного злоупотребления и неправильного использования антибиотиков.

Кроме того, в последние годы было разработано очень мало новых антибактериальных препаратов. Это приводит к глобальной потере эффективности антибактериальной терапии, делая многие банальные инфекции опасными для жизни, а выполнение хирургических процедур более рискованным. Поэтому эффективность профилактики и лечения ИМП постепенно снижается.

Основной целью лечения ИМП является поддержание нормальной функции почек и прекращение развития генерализованной инфекции. Однако, не менее важная цель – защита окружающей среды от полной потери эффективности антибиотиков. Более разумное использование антибиотиков должно включать лечение соответствующими дозами антибактериальных препаратов, соблюдение продолжительности лечения и введение таких средств исключительно в соответствии с указаниями.

Предпочтительные диагностические методы: культура мочи и метагеномное секвенирование

Диагностика ИМП в настоящее время основана на посеве и культивировании мочи, с определением наличия бактериального роста одного типа, который затем считается доминирующим микроорганизмом в патогенезе данной инфекции. Новый диагностический подход – метагеномное секвенирование – MGS, не требует бактериальной изоляции и предоставляет гораздо больше информации о микробном спектре, чем классическая культура мочи.

MGS обеспечивает чрезвычайно высокую эффективность при относительно низкой стоимости на одну пару оснований и генерирует миллионы показаний последовательности в образце. Именно этот метод начинает играть важную роль в выявлении бактерий у урологических пациентов с отрицательными культурами мочи. К сожалению, его нельзя пока использовать как единственный вариант диагностики.

Практика показала, что при проведении метагеномного секвенирования бактериальные колонии обнаруживаются в моче как урологических, так и здоровых людей, которые считались стерильными при использовании классических методов. Но ключевой вопрос заключается в том, способны ли микроорганизмы, идентифицированные этим методом, жить, расти и размножаться.

Поскольку антибиотики действуют только на живые бактерии, нельзя определить необходимость назначения антибиотиков для уничтожения микроорганизмов, обнаруженных только MGS. Поэтому требуются новые клинические испытания, чтобы убедиться в клинической важности выявления бактерий, которые нельзя выращивать с помощью классических методов.

Выводы

Текущая классификация ИМП – полезный инструмент для использования в повседневной клинической работе и при проведении научных исследований. Клиническая картина, микробиологические исследования и микроскопия остаются стандартными методами в диагностике ИМП. Однако, MGS уже расширяет знания о микробиоме мочи, помогая понять роль отдельных уропатогенов и других факторов в патогенезе и эпидемиологии ИМП.

Данные, собранные в ходе исследований микробиома, помогут точнее определять факторы риска, а также установят новые границы между тем, что является нормой и что является патологией. Таким образом, они будут влиять на будущую форму классификации UTI.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: