\

Эндокринология пубертатного периода

Гипоталамический синдром

Гипоталамический синдром пубертатного периода у детей — комплекс эндокринных, обменных и вегетативных расстройств, связанный с нарушением функций гипоталамуса (отдел мозга, отвечающий за саморегуляцию организма). Лечением заболевания занимается группа специалистов (невролог, эндокринолог, гинеколог и другие), работу которых координирует эндокринолог.

Общие сведения

В международной классификации болезней патологии присвоен код E23. Заболевание поражает в основном подростков на фоне гормональных изменений в пубертатный период. Мальчики страдают гипоталамическим синдромом пубертатного периода чаще, чем девочки.

Патология развивается стремительно. Главная опасность заболевания в том, что ускоряется или, наоборот, замедляется половое созревание. Поскольку гипоталамус играет роль высшего регуляторного центра, при нарушении его функционирования страдают все системы.

Если вовремя не обратиться за медицинской помощью, болезнь приводит к серьезным осложнениям (бесплодию, ожирению, психическим нарушениям и др.). Подросток теряет работоспособность, появляются проблемы в общении с окружающими. Чтобы провести своевременную коррекцию состояния ребенка, родителям нужно показать его врачу при первых подозрительных симптомах.

Симптомы гипоталамического синдрома

Симптоматика гипоталамического синдрома пубертатного периода у девочек и мальчиков разнообразна и часто неотличима от признаков болезней других органов и систем. Самые частые проявления патологии следующие:

  • ощущение слабости;
  • увеличение или снижение массы тела;
  • гипертония;
  • повышенное слюно- и потоотделение;
  • плохой аппетит и сон;
  • резкие перепады настроения;
  • колебания пульса;
  • боли в сердце;
  • аллергическая настроенность организма.

Симптомы могут отличаться в зависимости от вида патологии. Различают следующие формы:

  • вегето-сосудистая (тревожность, панические приступы, тахикардия, приливы крови к голове);
  • нейроэндокринная (снижение полового влечения, головные боли, уменьшение массы тела);
  • психосоматическая (нарушение сна);
  • психопатологическая (резкое изменение поведения);
  • нервно-мышечная (слабость, быстрая утомляемость);
  • терморегулятивная (повышенная температура тела, зябкость).

Эти разновидности болезни самые распространенные. Остальные виды встречаются реже: на их долю приходится менее 4% случаев.

Симптоматика варьируется в зависимости от характера течения гипоталамического синдрома. Заболевание может прогрессировать или стихать, давать о себе знать периодическими рецидивами и кризами.

Причины гипоталамического синдрома

Нарушение функций гипоталамуса в пубертатный период происходит на фоне гормональной перестройки организма. Заболевание развивается под влиянием внешних и внутренних негативных факторов:

  • опухоли головного мозга, вовлекающие гипоталамус;
  • черепно-мозговые травмы;
  • интоксикация нейротоксичными веществами (алкоголь, наркотики и т.д.);
  • сердечно-сосудистые патологии;
  • инфекции;
  • стрессы, психо-эмоциональное перенапряжение;
  • хронические заболевания, влияющие на работу вегетативной нервной системы;
  • генетические отклонения.

Иногда гипоталамический синдром у молодых женщин может быть спровоцирован беременностью.

Диагностика гипоталамического синдрома

Объективного осмотра и сбора анамнеза недостаточно, чтобы выявить заболевание. Потребуется ряд лабораторных и инструментальных исследований:

  • определение гликемии (уровня сахара в крови);
  • гормональные тесты;
  • электроэнцефалография;
  • МРТ;
  • УЗИ внутренних органов;
  • КТ надпочечников.

С учетом клинической ситуации проводятся дополнительные анализы и организуются консультации узких специалистов.

Лечение гипоталамического синдрома

Методы лечения гипоталамического синдрома зависят от характера протекания и разновидности заболевания. Терапевтический курс подбирается индивидуально и направлен на коррекцию функций гипоталамуса и имеющихся нарушений.

Медикаментозная терапия включает следующие препараты:

  • гормональные – корректируют выработку гормонов;
  • психотропные – помогают нормализовать психическое состояние больного;
  • дезинтоксикационные – устраняют последствия отравления алкоголем, наркотиками, химикатами;
  • противовоспалительные – применяются при наличии инфекции;
  • витаминные комплексы – способствуют общему укреплению организма;
  • средства для улучшения кровообращения в мозге.

При опухоли мозга необходимо сначала устранить непосредственную причину гипоталамического синдрома. Новообразование удаляют хирургическим путем, после чего приступают к восстановлению функций гипоталамуса. При черепно-мозговых травмах проводится соответствующее лечение.

Наряду с медикаментозной терапией используют и другие методы для улучшения состояния организма:

  • рефлексотерапия;
  • ЛФК;
  • физиопроцедуры;
  • курортотерапия.

Подросткам настоятельно рекомендуют отказаться от вредных привычек, нормализовать цикл сна и бодрствования, оптимизировать физические и умственные нагрузки, избегать стрессов. Важным условием восстановления организма является правильное питание.

Профилактика гипоталамического синдрома

Специальных мер по предупреждению заболевания не существует. Единственное, что поможет снизить риск развития гипоталамического синдрома — здоровый образ жизни. Чтобы избежать эндокринных и вегетативных расстройств, медики советуют:

  • полноценно питаться, избегая фаст-фуда и другой вредной пищи;
  • высыпаться (ночной сон не менее 8 часов);
  • достаточно гулять на свежем воздухе;
  • заниматься спортом для равномерного развития всех органов и систем в организме;
  • регулярно посещать детского эндокринолога и контролировать гормональный фон;
  • избегать стрессов и повышенных эмоциональных нагрузок;
  • отказаться от вредных привычек.

Девушкам рекомендуется один раз в 3-6 месяцев посещать гинеколога и следить за менструальным циклом.

Гипоталамический синдром может возникнуть внезапно. Подросткам следует внимательно относиться к своему здоровью и сигнализировать о любых нетипичных ощущениях. Своевременное обращение к врачу поможет оставаться активным и радоваться жизни. В многопрофильной клинике «СМ-Доктор» работают только опытные эндокринологи, которые помогут быстро разобраться в проблеме и подобрать лечение.

Гипогонадизм у детей и подростков

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Общая информация

Краткое описание

Российская ассоциация эндокринологов

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 5 лет)

Говоря о подростках, гипогонадизмом называют отсутствие появление вторичных половых признаков у девочек после 13 лет, у мальчиков после 14 лет.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

C. Резистентность к гонадотропинам: гипоплазия клеток Лейдига ( нечувствительность к лютеинизирующему гормону (ЛГ) у мужчин), нечувствительность к фоликулостимулирующему гормону (ФСГ) у женщин, псевдогипопаратиреоз тип 1А (резистентность к ЛГ, ФСГ , вследствие мутации в гене GNAS)

 прием медикаментов, блокирующих биосинтез половых гормонов (блокаторы стероидогенеза, блокаторы ароматазы и т.д.)

B. В составе дефицита других гипофизарных гормонов: дефект PROP-1, с.фертильных евнухов, с.Паскуалинни.

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Диагностика

Сбор анамнеза при подозрении на гипогонадизм включает: выяснение этнической принадлежности, степени родства родителей, сроков начала полового развития у ближайших родственниках, наличие подобных жалоб у родственников, выяснение особенностей неонатального периода (травмы, крипторхизм, микропенис), текущей или проводимой ранее химиотерапии, лекарственной терапии, перенесенных ранее заболеваниях, сопутствующих эндокринных и системных заболеваниях, хронической патологии печени, почек, органов половой системы, травмах или облучении головы, половых органов, хирургических вмешательствах в гипоталамо-гипофизарной области и в области половых органов.

Физикальное обследование

Таблица 1. Оценка полового развития по шкале Таннер у мальчиков.

У девочек признаками начала полового созревания является увеличение молочных желез (AI), степень развития которых оценивается по шкале Таннер. (таблица 2)

Таблица 2. Оценка полового развития по шкале Таннер у девочек.

Появление аксиллярного и лобкового оволосения, без увеличения молочных желез у девочек и роста объема яичек у мальчиков не является маркером начала истинного полового созревания (BII). Т.к. являются признаками продукции андрогенов в основном адреналового происхождения. Чаще увеличение продукции адреналовых андрогенов по срокам совпадает с началом полового созревания, однако до 20-30% детей могут иметь раннее начало (с 6-7 летнего возраста) повышение синтеза андрогенов надпочечников без активации ГГИ оси.

  • Большинство Российских экспертов не рекомендуют рутинное исследование гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси (ГГГ-ось) для исключения Г в допубертатном возрасте (после 5-6 мес. жизни у мальчиков и после 1-1,5 лет жизни у девочек и до периода полового созревания (8 лет у девочек и 9 лет у мальчиков))
  • Гормоны крови: все гормональные исследования рекомендовано проводить в утренние часы, для исключения влияния суточных колебаний уровня гормонов в крови
  • При исследовании гормонального спектра половых гормонов рекомендуется использовать референсные нормативы для обследуемой возрастной группы, в лаборатории, имеющей достаточную чувствительность приборов, для определения низких значений гормонов у детей.
  • в период минипубертата у новорожденных мальчиков до 5 мес. жизни рекомендовано исследовать уровень ЛГ, ФСГ, тестостерона, анти-мюллерового гормона (АМГ)
  • в период минипубертата у новорожденных девочек до 1-1,5 лет жизни рекомендовано исследовать уровень ЛГ, ФСГ, эстрадиола (Э2)
  • В период полового созревания, который у девочек начинается в возрастном промежутке от 8-ми до 13 лет и у мальчиков от 9- ти лет до 14 лет, при отсутствии каких-либо показаний (травмы половых органов, стигмы дисэмбриогенеза, сопутствующая эндокринная патология, химиотерапия, крипторхизм) рутинное исследование гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси так же не рекомендовано, т.к. начало полового созревания и скорость его развития варьирует значительно среди подростков.
  • При наличии показаний — травмы половых органов, стигмы дисэмбриогенеза, сопутствующая эндокринная патология, химиотерапия, крипторхизм, необоснованный набор веса, гинекомастия у мальчиков, в этот период рекомендовано исследование гормонов ГГГ оси с целью исключения гипергонадотропного гипогонадизма., характеризующего значительным повышением гонадотропинов: ЛГ и ФСГ, при низких значениях стероидных половых гормонов
  • При достижении 13 лет у девочек и 14 лет у мальчиков и отсутствии появления признаков начала полового развития рекомендуется исследование уровня ЛГ, ФСГ, Э2 (девочки), тестостерона (мальчики) пролактина, тиреотропного гормона, свободного Т4.
  • У пациентов с патологическим ожирением и низким ростом показано так же исследование уровня кортизола и АКТГ крови, исследование суточной мочи на свободный кортизол для исключения гиперкортизолизма, как причины ЗПР.
  • У пациентов с низким ростом рекомендовано так же исследование Соматомедина С, для исключения СТГ-дефицита
  • Проведение кариотипирование показано: при выявлении гипоплазии яичек, отсутствии яичек в мошонке и паховых каналах у мальчиков, наличие стигм дисэмбриогенеза у лиц обоих полов и при сочетании низкорослости и ЗПР у девочек. А также всем пациентам с первичным гипогонадизмом, при отсутствии отягощенного анамнеза (травмы, операции, облучение и т.д.)
  • Российские эксперты рекомендуют проведение стимуляционных проб для оценки состояния гипоталамо-гипофизарной оси после 13 лет у девочек и 14 лет у мальчиков, при низких базальных значениях гипофизарных и половых гормонов и отсутствии признаков начала полового созревания. В настоящее время проводятся следующие исследования:
Читайте также  Общий артериальный ствол

Интерпретация: подъем ЛГ выше 10 мЕд/л позволяет исключить вторичный гипогонадизм (AI). Примечание: при конституциональной задержке пубертата, при костном возрасте менее 13 лет у девочек и 14 лет у мальчиков отрицательная проба с аналогами ЛГ-РГ, требует повторного проведения пробы через 1-2 года (BII).

Тест с Хорионическим гонадотропином человеческим — проводится у мальчиков, с целью оценки функционального состояния яичек. В настоящее время существует несколько протоколов. В нашей стране используется 3-х дневный тест с введением в/м 1500ЕД ХГ с последующим исследованием уровня тестостерона через 24-48 часов после последней инъекции. Интерпретация: у детей – подъем абсолютного значения тестостерона более 3,5 нмоль/л позволяет исключить наличие первичного гипогонадизма (BII).

  • МРТ головного мозга рекомендована при подозрении на гипогонадотропный гипогонадизм, в сочетании со снижением функции других тропных гормонов для оценки состояния анатомических структур гипоталамуса и передней доли гипофиза.

Лечение

Сроки начала заместительной гормональной терапии, при подтвержденных формах Г., определяются индивидуально с учетом этнических, семейных, психологических, социальных аспектов, в среднем у девочек терапию начинают с 12-13 лет, у мальчиков с 13,5-15 лет (D). Начинают заместительную терапию с минимальных доз, с целью имитации скорости прогрессии полового созревания в норме, и предупреждения преждевременного закрытия зон роста, которое наблюдается при использовании высоких доз половых стероидов.

  • В начале лечения гипогонадизма у мальчиков рекомендовано использовать пролонгированные формы эфиров тестостерона для парентерального введения. Начальная доза 50мг-100мг. с постепенным увеличением на 50мг. 1 раз в 6-8мес. (D) После достижения дозировки 250мг. 1 раз в 3-4 недели, возможно использование пролонгированных форм тестостерона с инъекцией 1 раз в 3-4 мес.

Пубертатно-юношеский диспитуитаризм: причины, симптомы, лечение

Пубертатно-юношеский диспитуитаризм (ПЮД)— нейроэндокринный синдром, который проявляется аномальным увеличением массы тела, повышенной физической и умственной утомляемостью, гинекомастией у юношей и нарушениями менструального цикла у девушек.

Врачи также пользуются такими названиями ПЮД, как околопубертатный базофилизм, ожирение с розовыми стриями, юношеский гиперкортицизм, кушингоид, гипоталамический синдром периода полового созревания.

Возникновение ПЮД связано с возрастной перестройкой организма и характеризующийся отклонениями в физиологической активности гипоталамуса, гипофиза,других эндокринных желёз и наблюдается в равной мере у лиц обоего пола преимущественно в 15 — 18 лет.

Как правило, диспитуитаризм наблюдается при генетически обусловленном ожирении. Также в происхождении ПЮД существенное значение имеют такие факторы как:

  • инфекции;
  • хронический тонзиллит и повторные ангины, тонзиллэктомия;
  • травмы головы;
  • раннее начало половой жизни;
  • резкое уменьшение физ. нагрузок, прекращение систематических занятий спортом.

Раз­витию болезни способствуют стрессы.

Основным симптомом ПЮД является ожирение II и III степени. Возникают отложения жира на области живота, ягодиц, бёдер. Помимо это симптомами ПЮД могут являться:

  • растяжки (стрии) белого, красного и розового цвета на коже пациента;
  • высокий рост либо даже гигантизм у юношей;
  • нарушения менструального цикла у девушек;
  • повышенная утомляемость, жажда, сильный аппетит;
  • головные боли, повышенное внутричерепное давление;
  • запоры;
  • зябкость;
  • выпадение волос;
  • гипергидроз ладоней.

Также у больных ПЮД могут наблюдаться транзиторная гипертония (чаще у юношей), «нижний» тип ожирения, хорошее развитие вторичных половых признаков, избыточное оволосение (у девушек); ожирение, широкий, «женский», таз, евнухоидное телосложение при нормальном или даже ускоренном половом развитии, недоразвитие половых органов, недостаточность оволосения (у юношей).

Больные ПЮД эмоционально неустойчивы, легко аффектируются, чувствительны к обидам. Значительная часть из них замкнута, нелюдима, плохо осваивает школьную программу, отличается плохой памятью.

ПЮД может привести к таким осложнениям, как гипертония, сахарный диабет и бесплодие у женщин. При отсутствии лечения избыточная масса тела сохраняется, а часто и увеличивается. Состояние таких больных утяжеляется сосудистыми, обменными, вегетативными и гормональными расстройствами.

Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины в сочетании с транзиторной артериальной гипертензией, нарушением менструального цикла у девушек и гинекомастией у юношей. Лабораторные исследования выявляют увеличение содержания соматотропного гормона на ранних стадиях полового развития, тенденцию к повышению экскреции альдостерона (вторичный альдостеронизм) и к положительному водному балансу. У многих больных обнаруживаются те или иные нарушения углеводного обмена.

В ряде случаев симптомы ПЮД исчезают самопроизвольно. Однако большинство пациентов нуждается в систематическом наблюдении и лечении, в том числе и медикаментозное лечение. При ожирении назначается низкокалорийная диета. Рекомендуется повышенная физическая нагрузка для нормализации массы тела. В некоторых случаях пациентам требуется психологическая помощь. Вместе с потерей веса обычно уменьшаются головные боли, бледнеют и сокращаются стрии, нормализуется АД, у части девушек восстанавливаются регулярные менструации.

В Профессорской клинике ведут прием высококвалифицированные врачи-эндокринологи, которые помогут справиться с ПЮД и другими заболеваниями, связанными с нарушениями эндокринной системы. Также в лаборатории Профессорской клиники можно быстро и недорого сдать назначенные врачом анализы.

Уточнить расписание, записаться на прием к специалисту можно по единому телефону в Перми – 206-07-67 или на нашем сайте.

Физиология и патология полового развития — что нужно знать и как помочь?

Развитие и взросление ребенка проходит ряд последовательных этапов, среди которых одним из важнейших является период полового развития или пубертата. Пубертат определяет переход от периода «нейтрального детства» к полному созреванию репродуктивной системы со способностью к выполнению основной ее функции — фертильности и возможности воспроизводства. На что нужно обратить внимание родителям в этот важный период и когда следует обращаться к специалистам?

Физиологические, т. е. нормальные, сроки наступления пубертата имеют довольно широкий возрастной диапазон: 8 — 13 лет у девочек, 9 — 14 лет у мальчиков. В связи с этим чрезвычайно важно понимать и отличать физиологические особенности полового развития от патологии, которая нуждается в углубленном обследовании и лечении. Кроме возрастного диапазона, имеет значение правильная последовательность появления вторичных половых признаков. У девочек это телархе (увеличение молочных желез), пубархе и аксилархе (рост стержневых волос в лобковой и подмышечной областях), менархе (старт и цикличность менструального цикла); у мальчиков — рост половых желез (яичек), изменение наружных гениталий, пубархе, аксилархе, изменение конфигурации хрящей гортани, огрубение голоса (барифония), рост волос в андрогензависимых зонах. Физиологический пубертат всегда сопровождается ростовым скачком (спурт). Оценка пубертата, сроков старта и прогрессирования, последовательности вторичных половых признаков является важной составляющей любого осмотра ребенка, ибо именно врачи первичного звена (или родители) в первую очередь должны обратить внимание на отклонения от обычной программы развития и инициировать направление ребенка на специализированное обследование к эндокринологу, гинекологу, андрологу и др.

Таким образом, поводом для обращения к специалисту должны быть: появление вторичных половых признаков у девочек моложе 8 лет, у мальчиков — моложе 9 лет, либо, напротив, отсутствие таковых у девочек старше 13 лет (либо отсутствие менструального цикла у девочек старше 15 лет при наличии других признаков пубертата), у мальчиков старше 14 лет. В первом случае диагностируется преждевременное половое развитие, во втором — задержка полового развития и гипогонадизм. Неправильная последовательность появления вторичных половых признаков (например, пубархе в отсутствии увеличения молочных желез) также должна явиться поводом для специализированного обследования.

Отдельного внимания требует патология, сопровождающаяся нарушением половой дифференцировки. Это значит, что возможно несовпадение генетического, гонадного и фенотипического пола. Так, пациент с мужским генотипом (46ХУ) может иметь женские внутренние гениталии (матку, трубы) и наружные гениталии, соответствующие женскому полу. В других случаях внешний вид наружных гениталий, может быть неопределенным, или двусмысленным, вторичные половые признаки могут также являться присущими как женскому, так и мужскому полу либо отсутствовать вовсе, что в целом делает затруднительным определение половой принадлежности пациента без дополнительного обследования.

Большую группу пациенток составляют девочки-подростки с нарушениями менструального цикла, полным его отсутствием (первичная или вторичная аменорея), нарушениями роста, синдромальными проявлениями.

В Национальном медицинском исследовательском центре имени В. А. Алмазова функционирует Научно-исследовательская лаборатория (НИЛ) детской эндокринологии, клинической базой которой является педиатрическое отделение. Сотрудники НИЛ, являющиеся одновременно врачами-детскими эндокринологами, имеют большой опыт оказания помощи пациентам с различной патологией полового развития, включающий поликомпонентное обследование (проведение стимуляционных и супрессивных тестов для уточнения функциональной активности половых желез, визуализационные методы, иммуногистохимическое обследование, молекулярно-генетическое и цитогенетическое обследование и др.). В команде с мультидисциплинарной группой специалистов Центра (гинекологи, урологи-андрологи, клинические и молекулярные генетики, детские хирурги, психологи и психотерапевты) проводится окончательная верификация диагноза и составляется долгосрочная программа ведения пациентов. При условии регулярного мониторинга осуществляется заместительная гормональная терапия, определяется прогноз фертильности, решаются вопросы, связанные с присвоением гражданского пола, мониторинга онкологического риска дисгенетичных гонад, объема и сроков хирургического лечения. Возможно биобанкирование биологического материала с целью сохранения фертильности. Среди пациентов Центра наблюдаются дети с полной дисгенезией гонад (синдром Свайер), полной и частичной резистентностью к андрогенам, нарушениями биосинтеза тестостерона, включая редкие формы врожденной гиперплазии коры надпочечников, пациентки со сниженным овариальным резервом, синдромом поликистозных яичников и многие другие. В перспективе части пациентов с нарушением формирования пола могут быть решены вопросы фертильности путем вспомогательных репродуктивных технологий. Оказание помощи пациентам базируется на персонифицированном подходе, который возможен на основе понимания индивидуальных характеристик, в том числе с позиции молекулярной генетики, варианта патологии у конкретного больного. На снимках представлены результаты обследования некоторых из наших пациентов, продолжающих наблюдаться в нашем Центре.

Синдром Рокитанского-Кюстнера-Майера-Хаузера у девочки 16 лет с первичной аменореей. МРТ органов малого таза. (агенезия матки, влагалища, тазовая дистопия единственной почки).

НФП – полная форма резистентности к андрогенам. МРТ органов малого таза (тестикулы в паховых каналах) у фенотипически девочки с кариотипом 46ХУ.

Состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у больных пубертатно-юношеским диспитуитаризмом

Полный текст:

  • Статья
  • Об авторах
  • Cited By

Аннотация

Проведены профилактические осмотры 6950 подростков 12—18 лет в Уральском регионе и обследовано 260 больных пубертатно-юношеским диспитуитаризмом (ПЮД). Распространенность ПЮД за последние годы в зоне Урала значительно возросла и составляет 96 больных на 1000 подростков. Частота увеличения щитовидной железы у больных ПЮД в настоящее время составляет 77,27%, тогда как среди остальных подростков Перми — 52,8%. У больных ПЮД имеются клинические признаки гипотиреоза. Базальный уровень тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина и пролактина у подавляющего большинства больных ПЮД нормальный, но проведение нагрузочных проб с тиролиберином и метоклопрамидом выявляет снижение тиреоидной функции, обусловленное как поражением гипоталамуса, так и первичным поражением щитовидной железы. У больных ПЮД имеется нарушение регуляции пролактинобразующей функции гипофиза на гипоталамическом уровне в виде снижения дофаминергического контроля секреции пролактина. При ПЮД формируется психологическая дезадаптация к болезни. Необходимость в заместительной терапии тиреоидными гормонами, а также в психологической коррекции больных при патогенетическом лечении ПЮД очевидна.

Ключевые слова

Для цитирования:

Терещенко И.В., Кривощекова О.Ю. Состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у больных пубертатно-юношеским диспитуитаризмом. Проблемы Эндокринологии. 2000;46(5):18-21. https://doi.org/10.14341/probl11871

For citation:

Tereshchenko I.V., Krivoshchekova O.Yu. The state of the hypothalamic-pituitary-thyroid system in patients with puberty and youthful dispituitarism. Problems of Endocrinology. 2000;46(5):18-21. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11871

Ранее многими авторами было отмечено нарушение системы гипоталамус—гипофиз—щитовидная железа при пубертатно-юношеском диспитуитаризме (ПЮД) [3, 4, 6]. Однако изучение этого вопроса снова стало актуальным, так как за последнее десятилетие ухудшилась экологическая обстановка во многих регионах страны, в том числе в зоне Урала. Сохранился природный йодный дефицит, но в условиях экологического неблагополучия большее значение приобретает относительная йодная недостаточность. Экополютанты препятствуют поступлению йода в щитовидную железу, блокируют ферменты, участвующие в синтезе тиреоидных гормонов, усугубляют йодный дефицит и приводят к развитию гипотиреоза на фоне йоддефицитного зоба. Можно полагать, что при ПЮД сочетаются первичный и третичный гипотиреоз, которые усугубляют внутричерепную гипертензию, вегетативные, интеллектуальные расстройства, нарушения в системе репродукции, в том числе из-за гиперпролактинемии. Цель работы — изучить состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы и пролактинобразующей функции гипофиза у больных ПЮД, проживающих в условиях абсолютного и относительного дефицита йода зоны Урала.

Материалы и методы

Для оценки распространенности ПЮД в Уральском регионе проведены профилактические осмотры 6950 подростков 12—18 лет и обследовано 260 больных ПЮД (35 юношей и 225 девушек). Легкое течение ПЮД наблюдалось у 141 больного, средней тяжести — у 113, тяжелое — у 6. Степень ожирения определяли по индексу Кетле, половое развитие оценивали по Таннеру. Помимо углубленного общеклинического обследования, у больных проводили рефлексометрию аппаратом «Ахилл001». Размеры щитовидной железы оценивали пальпаторно по О. В. Николаеву и сонографически на аппарате «Алока-630». У 60 больных исследовали базальный уровень тиреотропного гормона (ТТГ),

Базальный уровень ТТГ, Т3, Т4, ПРЛ у больных ПЮД (М ± т)

ТТГ, мМЕ/л (норма 0,2-6,1

Т„, нМ/л (норма 50-113

85,93 ± 4,54 89,57 ± 6,87

ПРЛ, мМЕ/мл (норма 72-598

трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), пролактина (ПРЛ) иммуноферментным методом, использовали реактивы «Hoffman la Rosh». Выборочно 20 больным провели нагрузочную пробу с тиролиберином (ТРГ) по общепринятой методике [5] и 36 больным — пробу с метоклопрамидом [2]: пробы крови на ТТГ, ПРЛ, Т3, Т4 брали до введения препаратов, на ТТГ и ПРЛ — через 15—30—60—90—120 мин, на Т3 и Т4 — через 2—4—24 ч от момента введения стимуляторов. Состояние вегетативной нервной системы изучали по методу, разработанному А. М. Вейном. С целью оценки личностных особенностей больных ПЮД проведено тестирование 54 человек по анкете, составленной в лаборатории клинической психологии Института им. В. М. Бехтерева.

Результаты и их обсуждение

Распространенность ПЮД составила 96 больных на 1000 подростков 12—17 лет, т. е. за последние 1—2 десятилетия возросла в 2 раза (в 80-е годы в Уральском регионе она составляла 37 больных на 1000 подростков) [6], причем критерии диагноза ПЮД при осмотрах, проводимых в разные годы, были одинаковыми. Для ПЮД характерны равномерное ожирение, розовые тонкие стрии, артериальная гипертензия, чаще всего транзиторная; больные нормального или высокого роста, дифференцировка и рост скелета ускорены, половое созревание также ускорено [3, 5, 6]. Частота увеличения щитовидной железы у больных ПЮД оказалась выше, чем у остальных подростков Перми: 77,27 и 52,8% соответственно < 0,05). Преобладала II степень увеличения щитовидной железы: гиперплазия I степени обнаружена у 41,85% больных, II степени — у 53,45%, зоб III степени — у 6 девочек, еще у 2 (4,7%) девочек найдены узловые формы. Следует отметить, что при ПЮД во всех случаях увеличение щитовидной железы было выявлено впервые, и ранее больные по этому поводу не лечились. В табл. 1 представлены данные базального уровня исследованных гормонов у больных ПЮД.

Из табл. 1 видно, что средний уровень ТТГ оказался в пределах нормы у больных как женского, так и мужского пола. Однако в 3 случаях зарегистрирован повышенный базальный уровень ТТГ (6,4, 7,5 и 8,1 мМЕ/л соответственно), что свидетельствует о первичном гипотиреозе у этих больных. Несмотря на то что у остальных больных базальный уровень ТТГ был в пределах нормы, обнаружена высокая достоверность различий (р <0,001) в содержании ТТГ в крови больных без увеличения щитовидной железы и с увеличением II степени: 1,76 ± 0,36 и 3,32 ± 0,38 мМЕ/л соответственно. При гиперплазии щитовидной железы I степени существенного повышения уровня ТТГ не отмечено: 1,87 ± 0,23 мМЕ/л. В 11 (19%) случаях базальный уровень ТТГ был ниже нормы, что характерно для гипотиреоза гипоталамического генеза. У подавляющего большинства обследованных больных ПЮД отмечались клинические симптомы, которые можно было расценить как проявление гипотиреоза: сухость кожи, гиперкератоз локтей, стоп, ломкость и выпадение волос, отечность лица, зябкость, медлительность, наклонность к брадикардии (несмотря на подростковый возраст), запоры и др. По данным ЭКГ у 30 из 64 обследованных частота сердечных сокращений составила 46—65 ударов в минуту. Время ахиллова рефлекса в среднем составило 291 ± 1,89 мл/с при норме 269,14 ± 2,38 мл/с (д < 0,001).

Известно, что при нормальной тиреоидной функции максимальное повышение уровня ТТГ в ответ на нагрузку ТРГ происходит на 15-й, а чаще на 30-й минуте и не более чем в 3—5 раз [2, 5]; к 120-й минуте уровень ТТГ у здоровых приходит к норме. При ПЮД ни в одном случае не получено нормальной реакции системы гипоталамус—гипофиз—щитовидная железа в ответ на нагрузку ТРГ. Только у 7 больных максимальное повышение уровня ТТГ, как и в норме, наблюдалось к 15—30-й минуте; у 13 человек уровень ТТГ достигал пика к 120-й минуте. Важно подчеркнуть, что уровень ТТГ в сыворотке крови в ответ на стимуляцию ТРГ превышал исходный в 12,2 ± 6,5 раза. Следовательно, это указывает на повышенные гипофизарные резервы ТТГ (а в отдельных случаях, когда его содержание в крови возросло в 108 раз, — на очень высокие резервы), что свидетельствует о третичном гипотиреозе (табл. 2).

Динамика секреции ТТГ, Т3, Т4 у больных ПЮД при стимуляции ТРГ (М ± т)

Время после введения ТРГ, мин

ТТГ, мМЕ/л 1,94 ± 0,23 (л = 58) 19,76 ± 4,6 (п = 16) 22,6 ± 5,5 (л = 20) 14,2 ± 3,5 (л = 20) 4,99 ± 1,77 (л = 16) 5,1 ± 1,5 (л = 20) Т3, нг/мл 1,49 ± 0,08 (л = 19) 1,78 ± 0,5 (л = 3) 2,01 ± 0,5 (л = 3) 2,04 ± 0,4 (л = 3) 2,3 ± 0,6 (л = 3) 1,98 ± 0,1 (л = 19) Т4, нМ/л 88,73 ± 7,0 (л = 19) 86,0 ± 75,8 87,0 ± 73,4 80,0 ± 79.6 102,0 ± 89 94,95 ± 5 (л = 19)

Динамика секреции тиреоидных гормонов у больных ПЮД при пробе с метоклопрамидом (М ± т)

Время после введения метоклопрамида

Т3, нг/мл 1,47 ± 0,07 (л = 57) 1,64 ± 0,28 (л = 4) 1,58 ± 0,04 (л = 36) 1,63 ± 0,06 (л = 22) 1,48 ± 0,05 (л = 25)

Т4, нМ/л 86,96 ± 3,63 (л = 57) 92,48 ± 4,98 (л = 5) 86,73 ± 3,38 (л = 36) 140,55 ± 5,9 (л = 23) 96,4 ± 3,68 (л = 26)

При введении метоклопрамида в норме уровень ТТГ в крови на 15—30-й минуте также повышается, однако в меньшей степени, примерно в 1,2—1,5 раза, и возвращается к исходным показателям к 120-й минуте [2]. У больных ПЮД исходный уровень ТТГ составил 1,95 ± 0,18 мМЕ/л (л = 36), через 15, 30, 60, 90, 120 мин — 4,0 ± 1,32 (л = 5), 2,99 ± 0,48 (л = 36), 5,82 ± 1,1 (л = 4), 3,41 ± 0,64 (л = 12), 3,08 ± 0,33 мМЕ/л (л = 36) соответственно. Таким образом, и в ответ на введение метоклопрамида пик секреции ТТГ у больных ПЮД запаздывает, причем уровень его остается высоким (р <0,01) и к 120-й минуте. Полученные результаты совпадают с данными литературы. Так, Г. Ф. Александрова [1] при проведении пробы с ТРГ у 12 больных ПЮД тоже отметила высокий уровень ТТГ в крови на 120-й минуте пробы и сделала вывод о дефиците эндогенного ТРГ у больных ПЮД.

В норме уровень тиреоидных гормонов Т3 и Т4 при проведении нагрузочных проб должен достоверно увеличиваться к 120-й минуте исследования; через 4 ч вследствие стимуляции ТТГ это повышение становится более выраженным, причем уровень Т3 возрастает на 70% по сравнению с его базальным уровнем. Из табл. 2 видно, что у больных ПЮД введение ТРГ не сопровождается существенным возрастанием секреции Т3 и Т4. Динамика секреции Т3 и Т4 в ответ на нагрузку метоклопрамидом представлена в табл. 3.

Известно, что если после стимуляции ТРГ или метоклопрамидом содержание тиреоидных гормонов в крови остается низким, это указывает на первичный генез гипофункции щитовидной железы [2, 5]. Таким образом, у больных ПЮД, проживающих в условиях экологического неблагополучия, помимо дефицита эндогенного ТРГ, обнаружен первичный гипотиреоз. Следовательно, клинические признаки (сухость кожи, отечность лица, запоры и др.), о которых сообщали ранее, действительно, являются симптомами гипотиреоза, а не проявлением диэнцефальных расстройств.

Базальный уровень ПРЛ у больных ПЮД в среднем оказался нормальным (см. табл. 1), но у 7 человек зарегистрирована умеренная гиперпролактинемия (от 618 до 954 мМЕ/мл), а у 1 — высокая (1763 мМЕ/мл). Базальный уровень ПРЛ у больных ПЮД без увеличения щитовидной железы составил 290,3 ± 47,3 мМЕ/мл, при ее увеличении он был достоверно выше: при I степени увеличения 402,9 ± 74,9 мМЕ/мл, при II степени — 445,56 ± 56,97 мМЕ/мл. При нагрузочной пробе с ТРГ уровень ПРЛ возрастал в 2—3 раза, при пробе с метоклопрамидом — в 7—10 раз. Пик секреции ПРЛ при проведении нагрузочных тестов приходился на 15—30-ю минуту исследования (табл. 4), однако его прирост составил 4,39 ± 0,87 раза при пробе с ТРГ и 12,35 ± 0,89 раза при пробе с метоклопрамидом. В норме блокада метоклопрамидом дофаминергического торможения секреции ПРЛ приводит к резкому (® в 15—20 раз) повышению концентрации ПРЛ в крови через 1 ч после введения препарата с тенденцией к снижению на 2-м часу пробы [2, 7]. Динамика уровня ПРЛ в ходе нагрузочного теста у больных ПЮД, более выраженная и продолжительная реакция на метоклопрамид свидетельствуют об ослаблении у них дофаминергического ингибирующего контроля.

При изучении личностных особенностей реагирования на болезнь у подавляющего большинства больных ПЮД выявлена психологическая дезадаптация к болезни. Лишь у 5 (9,26%) больных ПЮД отмечен гармонический тип отношения к болезни: трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, стремление во всем содействовать успеху лечения. Это больные женского пола в среднем и старшем пубертатном периоде как без увеличения щитовидной железы (л = 1), так и с увеличением I (л = 2) и II (п = 2) степени. Чаше всего (у 18 человек, или у 33,33%) встречался анозогнозический тип реагирования на болезнь: активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях, пренебрежительное отношение к лечению. На втором месте по частоте оказался эргопатический тип (11 человек, или 20,37%): «уход от болезни в учебу, работу». Сенситивный тип обнаружен у 6 (11,11 %) больных старшего пубертатного возраста с давностью заболевания от 3 до 5 лет. Для этих больных была характерна чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения об их болезни. У 9 (16,67%) больных оказался смешанный тип отношения к болезни, а именно сочетание эргопатического, анозогнозического, сенситивного, неврастенического и тревожного типов. Среди них встретились подростки от 12 до 18 лет. У 5 (9,26%) человек диагностирован диффузный тип реагирования на болезнь. Воспитание и обстановка в семье существенно не отражались на типах реагирования на болезнь у больных ПЮД.

Секреция ПРЛ при проведении тестов с ТРГ и метоклопрамидом (М ± т)

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: