\

Экспертиза трудоспособности при вибрационной болезни

Вибрационная болезнь

Вибрационная болезнь — заболевание, в основе которого лежат патологические изменения в рецепторном аппарате и различных отделах ЦНС, возникающие при длительном воздействии местной и/или общей вибрации. Клиническая картина вибрационной болезни может включать полинейропатический, ангиоспастический, ангиодистонический, астенический, вегетативно-вестибулярный, полирадикулярный синдромы, функциональные нарушения в ЖКТ и тугоухость. Диагностируется вибрационная болезнь путем комплексного обследования пациента с проведением термометрии, капилляроскопии, электромиографии, ЭКГ, холодовой пробы. Выбор лечебной тактики основывается на преобладающих в клинической картине заболевания синдромах.

МКБ-10

  • Причины и механизм развития вибрационной болезни
  • Классификация вибрационной болезни
  • Симптомы вибрационной болезни от локальной вибрации
  • Симптомы вибрационной болезни от общей вибрации
  • Диагностика вибрационной болезни
  • Лечение вибрационной болезни
  • Прогноз вибрационной болезни
  • Цены на лечение

Общие сведения

Вибрационная болезнь носит профессиональный характер. Она развивается у работников ручного механизированного труда, связанного с применением инструментов ударного или вращательного характера. Чаще всего вибрационная болезнь встречается среди рабочих горнодобывающей, строительной, металлургической, судо- и авиастроительной, транспортной отраслей, а также в сельском хозяйстве. К профессиям, входящим в группу риска по развитию вибрационной болезни относятся: бурильщики, полировщики, камнерезчики, шлифовщики, асфальтоукладчики, обрубщики, водители трамваев и пр. Клинические симптомы, которыми проявляется вибрационная болезнь, зависят от частоты вибрации, ее характера (общая или местная) и сопутствующих факторов (шум, вынужденное положение тела, охлаждение и др.).

Причины и механизм развития вибрационной болезни

Основной причиной вибрационной болезни является воздействие на организм механических колебаний — вибрации. Наиболее неблагоприятным воздействием обладает вибрация с частотой 16-200 Гц. Вибрационная болезнь развивается быстрее при совместном воздействии вибрации и других неблагоприятных условий труда. К последним относятся: необходимость сохранять неудобное положение тела, шум, работа на холоде, статическое мышечное перенапряжение и т. п.

Вибрация воздействует на все ткани организма человека, но наиболее восприимчивы к ней нервная и костная ткань. В первую очередь вибрация воздействует на периферические рецепторы, находящиеся в коже кистей рук и подошвенной поверхности стоп. Также механические колебания действуют на рецепторы вестибулярного анализатора, расположенные в ушном лабиринте. Высокочастотная вибрация оказывает шумоподобное действие на слуховые рецепторы. Она стимулирует секрецию норадреналина, избыток которого приводит к сужению просвета сосудов. Механические колебания низкой частоты (до 16 Гц) вызывают состояние укачивания, которое наблюдается среди работников различных видов транспорта.

Вибрационная болезнь развивается вследствие возникающего под воздействием вибрации постоянного раздражения механорецепторов и деформации телец Фатера–Пачини, которое приводит к перераздражению выше расположенных нервных центров (симпатических ганглиев, спинного мозга, ретикулярной формации) и нарушению их функционирования. Нарушения функции ЦНС при вибрационной болезни в первую очередь выражается в расстройстве регулировки сосудистого тонуса с развитием ангиоспазма и артериальной гипертензии. В результате ангиоспазма нарушаются трофические процессы преимущественно в тканях опорно-двигательного и нервно-мышечного аппаратов. Таким образом, вибрационная болезнь носит характер ангиотрофоневроза, который может приобретать генерализованный характер.

Классификация вибрационной болезни

Клиническая неврология использует классификацию, согласно которой вибрационная болезнь подразделяется на три формы: вибрационная болезнь при воздействии локальной вибрации; вибрационная болезнь, возникающая при воздействии общей вибрации; вибрационная болезнь при воздействии комбинированной (локальной и общей) вибрации. Выделяют также 4 степени выраженности вибрационной болезни: начальную, умеренную, выраженную и генерализованную. Генерализованная вибрационная болезнь наблюдается в крайне редких случаях.

Симптомы вибрационной болезни от локальной вибрации

Вибрационная болезнь от локальной вибрации наблюдается преимущественно у рабочих, имеющих дело с ручным инструментом. Она проявляется тянущими, ноющими болями в конечностях, которые возникают в период отдыха и в ночное время. Характерным является исчезновение болей в руках через 10-15 мин от начала работы с вибрирующим инструментом. Вибрационная болезнь от локальной вибрации сопровождается парестезиями, которые сопутствуют болевому синдрому и могут выражаться в чувстве ползания мурашек по коже, покалывания или онемения. Отмечается повышенная зябкость кистей или стоп, приступообразное побеление пальцев, особенно в холодную погоду или при контакте с холодной водой. У рубщиков, обрубщиков и рабочих подобных профессий побеление пальцев наблюдается на левой кисти, а у наждачников, полировщиков и т. п. — на пальцах обеих кистей.

Одними из ведущих в клинике вибрационной болезни являются сосудистые нарушения. Они проявляются ангиодистоническим синдромом, периферическим ангиоспазмом, гемодинамическими расстройствами в виде изменения систолического и минутного объема кровообращения, падения или подъема артериального давления, нарушения сосудистого тонуса и периферического сопротивления. Зачастую вибрационная болезнь протекает с клиникой нейроциркуляторной дистонии. В некоторых случаях у пациентов наблюдается скрытый гипергидроз.

Другим ведущим синдромом, которым характеризуется вибрационная болезнь от локальной вибрации, является полиневропатия. На ранних стадиях заболевания она может проявляться в виде повышения чувствительности (гиперестезии), затем в виде ее понижения (гипестезии). Причем в зависимости от степени выраженности вибрационной болезни расстройства чувствительности затрагивают только пальцы или распространяются дальше на кисти или стопы по типу «перчаток» и «гольфов». Они сопровождаются трофическими нарушениями в виде гиперкератоза, утолщения и деформации ногтей, реже — атрофии мелких мышц кисти.

Кроме местных симптомов вибрационная болезнь от локальной вибрации сопровождается общим недомоганием, повышенной раздражительностью, нарушением сна, головокружением, диффузной головной болью. Возможны сердечные боли, тахикардия, боли в эпигастрии. Функциональные нарушения ЦНС, с которыми протекает вибрационная болезнь, проявляются преимущественно астенией, неврастенией и вегето-сосудистой дистонией. Может отмечаться церебральный ангиоспазм. При сочетанном воздействии вибрации и шума развивается кохлеарный неврит, приводящий к той или иной степени тугоухости.

Симптомы вибрационной болезни от общей вибрации

Вибрационная болезнь от общей вибрации развивается у водителей, а также у работающих на различных машинных установках. Как правило, начало заболевания приходится на 5-7-й год подобной трудовой деятельности. Вибрационная болезнь от общей вибрации характеризуется постепенным началом с неспецифических вегето-сосудистых нарушений церебрального и периферического характера. Наблюдаются кратковременные головные боли, повышенная потливость, боли в конечностях. В начальном периоде наблюдается ангиодистонический синдром и сенсорный тип полиневропатии нижних конечностей. Уже на ранних стадиях вибрационной болезни происходят нарушения в работе ЦНС. Они проявляются повышенной раздражительностью, нарушением сна, утомляемостью и общим недомоганием. Может отмечаться головокружение, тремор век, дрожание пальцев вытянутых рук, иногда — анизорефлексия (разница в сухожильных рефлексах с правой и левой стороны).

Вибрационная болезнь от общей вибрации отличается преобладанием вегетативно-вестибулярного синдрома, проявляющегося тошнотами, укачиванием и несистемным головокружением. Вибрационная болезнь умеренной степени зачастую характеризуется сочетанием полиневропатии вегетативно-сенсорного типа с полирадикулярным синдромом. При выраженной вибрационной болезни полиневропатия носит сенсомоторный характер и сопровождается дисциркуляторной энцефалопатией, реже диэнцефальными нарушениями. В некоторых случаях вибрационная болезнь сопровождается расстройством секреторной и моторной функции желудка, нарушением в работе пищеварительных желез. У женщин вибрационная болезнь от общей вибрации может протекать с нарушениями менструального цикла в виде меноррагии и альгоменореи, обострением имеющихся воспалительных заболеваний (аднексита, кольпита, эндометрита, сальпингоофорита).

Диагностика вибрационной болезни

Вибрационная болезнь диагностируется совместными усилиями невролога и терапевта. Зачастую требуются дополнительные консультации кардиолога, сосудистого хирурга, гастроэнтеролога, отоларинголога. При обследовании обращают внимание на цвет кожи дистальных отделов конечностей, тщательно изучают вибрационную и болевую чувствительность, анализируют состояние мышечного, костно-суставного аппарата и сердечно-сосудистой системы. Применяют термографию, электромиографию, электрокардиографию, капилляроскопию. Проводят холодовую пробу, которая заключается в погружении кистей рук в холодную воду. При побелении пальцев проба считается положительной, а задержка восстановления температуры кожи больше 20 мин свидетельствует о нарушениях в регуляции сосудистого тонуса и склонности к ангиоспазму.

По показаниям при вибрационной болезни проводят обследование органов ЖКТ: желудочное зондирование, гастроскопию, УЗИ печени, а также исследование слуха: аудиометрию, пороговую аудиометрию, электрокохлеографию, акустическую импедансометрию.

В связи с разнообразием клинических проявлений вибрационную болезнь приходится дифференцировать со многими другими заболеваниями. Например, с вегетативной полинейропатией, болезнью Рейно, полимиозитом, сирингомиелией, невритами, радикулитом. При наличии диэнцефальных расстройств необходимо исключить инфекционные поражения ЦНС: энцефалит, нейросифилис, болезнь Крейтцфельда-Якоба и др.

Лечение вибрационной болезни

Важное значение имеет как можно более ранее начало терапии вибрационной болезни. Основополагающим моментом является исключение воздействия вибрации на организм. Кроме того, пациентам с вибрационной болезнью следует избегать переохлаждения и избыточных физических нагрузок. Подбор терапии осуществляется в индивидуальном порядке в зависимости от доминирующих симптомов.

Если вибрационная болезнь протекает с нейросенсорными нарушениями, то применяют комбинированное лечение ганглиоблокаторами (дифенилтропин, пахикарпин, гексаметоний), сосудорасширяющими средствами (дротаверин, никотиновая кислота, винпоцетин) и центральными холинолитиками (бенактизин, хлорпромазин). Для улучшения микроциркуляции показан пентоксифиллин. Если вибрационная болезнь протекает с вегетативными пароксизмами, то рекомендован пирроксан. При астеноневротическом синдроме в лечение вибрационной болезни включают седативные препараты и биогенные стимуляторы (глутаминовая кислота, алоэ). Если вибрационная болезнь сопровождается кардиоваскулярным синдромом, то рекомендован папаверин, бендазол и др. сердечно-сосудистые препараты.

В комплексное лечение вибрационной болезни входит общеукрепляющая терапия: введение 40% глюкозы, глюконата кальция, витаминов группы В (В1, В6, В12). Хороший эффект дает физиотерапевтическое лечение: электрофорез новокаина и бензогексония на воротниковую зону или кисти, УВЧ, рефлексотерапия. Проводятся массаж и гидропроцедуры: ручные и ножные ванны, 4-х камерная ванна, общие ванны (сероводородные, радоновые, азотные, кислородные).

Прогноз вибрационной болезни

Вибрационная болезнь имеет благоприятный прогноз при условии ее раннего выявления и решения вопроса о трудоустройстве больного с исключением воздействия вибрации и охлаждения. В случае позднего начала лечения или терапии в условиях продолжающегося воздействия вибрации на организм вибрационная болезнь переходить в выраженную стадию и может привести к инвалидизации.

Читайте также  Утренние пробежки способствуют быстрому похудению

федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Марий Эл»

Вибрация — это периодическое отклонение твердого тела от точки своего равновесия. Это один из наиболее распространенных физических факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на организм работающих в условиях современного производства. Вибрация как фактор производственной среды встречается в машиностроительной, металлургической, горнодобывающей, металлообрабатывающей, строительной, авиа- и судостроительной промышленности, сельском хозяйстве, на транспорте и ряде других отраслей.

Вибрация является основным этиологическим фактором развития вибрационной болезни. В развитии заболевания определенную роль играют также такие факторы, как шум, охлаждение, значительное статическое напряжение мышц плечевого пояса, вынужденное положение тела и т.д. Они являются отягощающими условиями, которые существенно влияют на развитие патологического процесса и на клиническую картину заболевания.

Вибрационная болезнь — это профессиональное заболевание, характеризующееся хроническим течением с поражением периферической сосудистой, нервной системы и опорно-двигательного аппарата при воздействии производственной вибрации выше предельно-допустимого уровня. Среди профессиональных заболеваний вибрационная болезнь занимает одно из ведущих мест.

Вибрационная болезнь возникает у рабочих, которые используют в процессе своей трудовой деятельности вибрационную технику: пневматические молотки, установки для шлифовки и полировки металлических и деревянных изделий, для уплотнения бетона, асфальтовых покрытий дорог, забивания свай и другие.

Наиболее высокая заболеваемость регистрируется у работников предприятий тяжелого, энергетического и транспортного машиностроения, в угольной и горнорудной отрасли, на транспорте, где широко используются механизированные инструменты, оборудование и машины, служащие источниками вибрации.

Вибрационная болезнь часто встречается у бурильщиков, камнерезчиков, рубщиков металла, клепальщиков, формовщиков, шлифовщиков, полировщиков, наждачников, заточников, слесарей-сборщиков, вальщиков и раскряжевщиков леса при работе с моторными и электрическими пилами, у рихтовщиков, работающих на станках динамического наклепа, у формовщиков-бетонщиков при виброуплотнении бетона.

Заболевание носит хронический характер. У рабочих возникает клиническая и морфологическая картина облитерирующего эндартериита. Изменения сосудов сопровождаются нарушением питания тканей верхних и нижних конечностей. Развиваются контрактуры пальцев, деформирующий артроз, на заключительном этапе гангрена пальцев кистей и стоп. В спинном мозге отмечаются дистрофические изменения вплоть до полной гибели нейронов. В головках костей запястья, в эпифизах лучевой и локтевой костей наблюдаются кистозные очаги разрежения и склероза.

Заболевание развивается медленно, через 5-15 лет от начала работы, связанной с вибрацией, при продолжении работы заболевание нарастает, после прекращения отмечается медленное (3-10 лет), иногда неполное выздоровление.

Характерные жалобы: боли, парестезии, зябкость конечностей, приступы побеления или синюшности пальцев рук при охлаждении, снижение силы в руках. При нарастании заболевания присоединяются головная боль, утомляемость, нарушение сна. При воздействии общей вибрации преобладают жалобы на боль на парестезии в ногах, пояснице, головную боль, головокружения.

В зависимости от характера контакта с телом человека условно различают локальную (местную) вибрацию и общую. При локальном воздействии в колебательные движения вовлекаются лишь отдельные участки организма, чаще всего верхние конечности. Источниками такого вида вибрации чаще всего являются ручные механизированные инструменты ударного или вращательного действия. При этом имеют значение неудобная поза работающего, вес инструмента, сила возвратного удара.

Общая вибрация передается через опорные поверхности на тело человека, сидящего или стоящего. Общей вибрации подвергаются персонал, обслуживающий состав железных дорог и городского транспорта, водители движущихся механизмов в цехах заводов и на строительных площадках, водители различных сельскохозяйственных машин. В условиях производства часто имеет место сочетание общей и локальной вибрации — комбинированная вибрация.

Условно выделяет 3 степени вибрационной болезни: начальные проявления ( I степень), умеренно выраженные ( II степень) и выраженные ( III степень) проявления. Трудоспособность больных вибрационной болезнью I степени длительно остается сохранной; рекомендуется профилактическое лечение 1 раз в год с временным переводом (на 1-2 мес) на работу без воздействия вибрации. Больных вибрационной болезнью II и особенно III степени необходимо переводить на работу без вибрации, охлаждения и перенапряжения рук; им назначают повторные курсы лечения. При II степени больные остаются трудоспособными в широком круге профессий. При III степени профессиональная и общая трудоспособность больных стойко снижена.

Основной профилактикой вибрационной болезни является максимально возможное снижение действия вибрации на организм. С целью предупреждения развития вибрационной болезни необходимо создание оборудования, механизмов и транспортных средств, соответствующих санитарно-гигиеническим стандартам и вибробезопасности.

Необходимы постоянный контроль за вибрирующими установками и тщательное испытание вводимых в эксплуатацию вибрирующих инструментов с учетом предельно допустимого уровня вибрации.

Большое значение в профилактике вибрационной болезни имеет правильная организация труда. Время работы с вибрирующими инструментами должно иметь строго ограниченные интервалы. Следует делать 10-минутные перерывы после каждого часа работы; обязателен обеденный перерыв, а также необходимы два перерыва для проведения комплекса производственной гимнастики и физиотерапевтических процедур (на 20 мин через 2 ч после начала смены и на 30 мин через 2 ч после обеденного перерыва). Продолжительность одноразового непрерывного воздействия вибрации не должно превышать 15-20 мин, суммарное время контакта с вибрацией – 2/3 всего рабочего времени. После окончания работы рекомендуются физиотерапевтические процедуры: прием душа (веерный или типа Шарко), теплые ванны для рук, массаж верхних конечностей.

С целью профилактики вибрационной болезни проводят курсы ультрафиолетового облучения в субэритемных дозах. Витаминизация, физическое закаливание, рациональное питание, организация активного отдыха также приносят неплохие результаты. Рекомендуются курсы профилактического лечения (1-2 раза в год).

Периодические медицинские осмотры проводят 1 раз в год с участием терапевта, невропатолога, отоларинголога. Противопоказаниями для приема на работу, связанную с воздействием вибрации, являются эндокринные заболевания, поражения вестибулярного и слухового аппарата, заболевания сердечно-сосудистой системы, нервной системы, желудочно-кишечного тракта.

Профилактика вибрационной болезни.

Профилактике вибрационной болезни служит:

Совершенствование генераторов вибрации и технологических процессов.

Качественное проведение предварительного при поступлении на работу профилактического медицинского осмотра согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложение 1, 2, 4, основная цель которого – определение профессиональной пригодности к работе в контакте с вибрацией.

Обязательный состав врачебной комиссии:

при воздействии локальной вибрации – невропатолог,

при водействии общей вибрации – невропатолог,

Обязательные исследования при медосмотре:

при воздействии локальной вибрации: холодовая проба,

УЗДГ сосудов верхних конечностей,

при воздействии общей вибрации: вибрационная чувствительность,

УЗДГ периферических сосудов,

рентгенография стоп и кистей.

Дополнительными противопоказаниями к приему на работу в контакте с вибрацией (и к продолжению работы в контакте с вибрацией) являются:

облитетрирующие заболевания артерий, периферический ангиоспазм;

хронические заболевания перифернической нервной системы;

аномалии расположения женских половых органов;

хронические воспалительные заболевания женских половых органов;

высокая близорукость (более 8 D).

Регулярное использование индивидуальных средств защиты (виброгасящие перчатки, виброгасящие ботинки).

Качественное и регулярное проведение периодических медицинских осмотров согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложение 1, 2, 4, основная цель которых выявление ранних, начальных признаков вибрационной болезни и начальных признаков общих заболеваний, которые препятствуют продолжению работы в условиях контакта с вибрацией.

Частота периодических медицинских осмотров.

При контакте с локальной вибрацией: в ЛПУ – 1 раз в год, в центре профпатологии – 1 раз в 3 года.

При контакте с общей вибрацией: в ЛПУ – 1 раз в 2 года, в центре профпатологии – 1 раз в 5 лет.

Оздоровление лиц, контактирующих с вибрацией (здоровых) в условиях профилактория, дома отдыха, пансионата и групп здоровья, производственная гимнастика, ежедневные гидропроцедуры или сухое тепло с массажем рук, витаминотерапия.

Использование защиты временем – исключение чрезмерно длительного стажа работы в контакте с вибрацией и исключение сверхурочных работ.

Наличие и регулярное использование дополнительных к обеденному узаконенных оплачиваемых перерывов для посещения гидропроцедурной (теплые ванночки, самомассаж и растирание полотенцем рук).

Медико-социальная экспертиза при вибрационной болезни.

Проводится с учетом формы, степени тяжести и осложнений вибрационной болезни, сопутствующих заболеваний и возраста больного.

При первой степени тяжести вибрационной болезни (компенсированная, стадия функциональных, обменных, обратимых изменений) после стационарного, амбулаторного и (при возможности) санаторно-курортного лечения возможное временное (до 2 мес) рациональное трудоустройство вне контакта с вибрацией, физическим перенапряжением, без воздействия неблагоприятных факторов микро- и макроклимата. При регрессе клинических проявлений больной может продолжать работу в своей профессии с ужесточением мер профилактики, динамическим наблюдением и оздоровлением. В противном случае больной признается стойко частично утратившим общую и профессиональную трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве.

При второй и третьей степени тяжести вибрационной болезни больной признается стойко частично (при третьей степени возможно стойко полно) утратившим общую и профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве. Если трудоустройство связано со снижением квалификации и заработной платы, больной направляется на МСЭК для определения процента (степени) утраты общей и профессиональной трудоспособности и определения III группы инвалидности на время переквалификации.

При стойкой полной потере общей и профессиональной трудоспособности больной направляется на МСЭК для определения II и реже I группы инвалидности по профессиональному заболеванию и/или процента утраты общей и профессиональной трудоспособности.

Экспертиза трудоспособности при вибрационной болезни

Вибрационная болезнь может возникать у рабочих различных профессий, включая лесорубов и шахтеров, строителей, плотников, механиков и низкоквалифицированных рабочих [2; 17; 33]. Инструменты для бурения или сверления, ударные инструменты, такие как шлифовальные станки, отбойные молотки, и пневматические гаечные ключи с ударным действием связаны с наибольшим риском возникновения заболевания [29].

Среди рабочих, использующих ручные инструменты, создающие вибрационное воздействие, распространенность вибрационной болезни составляет от 0-5% в тропических странах до 80-100% у рабочих, подвергающихся выраженному вибрационному воздействию в северных странах [13]. В развитых странах затраты по искам о возмещении ущерба и оплате утраты трудоспособности составляют значительные суммы [9]. В то же время в современной медицине не существует объективных методов для диагностики вибрационной болезни или диагностической процедуры, принятой в качестве «золотого стандарта». Кроме того, растет количество споров относительно диагностической ценности широко применяемых в настоящее время тестов [16]. На сегодняшний день для диагностики вибрационной болезни используется врачебное обследование у квалифицированного специалиста при наличии в анамнезе приступов побледнения пальцев у лиц, подвергающихся на рабочем месте воздействию вибрации от ручных инструментов [1].

Читайте также  Ванна с холодной водой это лучшее средство от теплового удара

Для оценки поражения сосудов пальцев при вибрационной болезни используют несколько методов, включая время до восстановления кровотока после сдавления ногтевого ложа, микроскопию капилляров ногтевого валика, плетизмографию, термометрию и термографию, а также лазерное доплеровское исследование и измерение скорости кровотока [3; 10]. Некоторые из указанных методов оценивают микроциркуляцию в коже пальцев, другие — кровоток в артериях пальцев. Большинство используемых диагностических методов проводят в сочетании реакции сосудов пальцев на провокацию холодом. Теоретически одна и та же интенсивность холодового воздействия может вызывать более выраженный вазоспазм у пациентов с тяжелой вибрационной болезнью по сравнению с пациентами с более легким течением заболевания [32].

Восстановление кровотока после сдавления ногтевого ложа

К настоящему времени проведено несколько исследований, в ходе которых применялась данная методика для обследования лиц, подвергавшихся воздействию вибрации от ручных инструментов [13]. Методика заключается в сильном сдавливании второго, третьего и четвертого пальцев обследуемого в течение 10 секунд большим и указательным пальцами исследователя. После устранения давления оценивается время до восстановления нормального цвета ногтя. Тест на восстановление кровотока после сдавления прост, безопасен и малозатратен; однако его недостатком является вариабельность силы сдавления и результатов оценки времени до восстановления нормальной окраски ногтя в зависимости от навыков и опыта исследователя. Кроме того, метод обладает низкой дискриминирующей способностью и воспроизводимостью результатов [28]. Указанные ограничения снижают распространенность применения метода при оценке тяжести вибрационной болезни.

Микроскопия капиллярного русла ногтевого валика

В области ногтевого валика капилляры расположены параллельно поверхности кожи, в то время как в других областях они расположены перпендикулярно ее поверхности [4]. Таким образом, в указанной области капилляры легко доступны для морфологической оценки. Микроскопия ногтевого валика позволяет выполнять прямое исследование капилляров кожи in vivo и обычно проводится с использованием офтальмоскопа, стереомикроскопа, широкоугольной микрофотографии или видеокапилляроскопии с компьютерным анализом изображения.

Наиболее распространенной аномалией по результатам исследований при вибрационной болезни является снижение числа капиллярных петель [8]. Также у пациентов с вибрационной болезнью отмечаются морфологические изменения, характеризуемые извитостью капиллярных петель, их удлинением с нарушением полярности капилляров (потерей параллельности расположения), в то время как в контрольной группе наблюдалась нормальная морфология капиллярной сети [22].

Метод видеокапилляроскопии позволяет не только определять размеры отдельных капилляров, но также оценивать отдельные эритроциты и скорость их перемещения. Таким образом, данный метод позволяет оценить скорость перемещения эритроцитов в капиллярах на фоне провокации холодом. Несмотря на некоторый субъективизм отдельных элементов оценки при микроскопии капилляров ногтевого валика, таких как визуализация и включение определенной области капиллярного русла, а также выбор точки для оценки размеров, метод обладает потенциальной возможностью количественной оценки капиллярных аномалий при вибрационной болезни.

Термометрия и термография

Измерение температуры кожи пальцев косвенно отражает состояние кровотока. Для быстрого и простого измерения температуры кожи пальцев широко применяется контактная термометрия и термография [6]. Термометрия и термография позволяют одновременно измерять температуру всех пальцев. Выделяют два типа термографии — контактная и инфракрасная, при которой не требуется контакта с кожей, а инфракрасная камера регистрирует выделение тепла по всей длине пальцев [37].

При обследовании пациентов с вибрационной болезнью используют количественные показатели температуры кожи пальцев при провокационной холодовой пробе или реакции на стресс. Для проведения холодового провокационного теста предлагается помещать руки в воду с температурой 12±0,5 °С на 5 минут при комнатной температуре 21±1 °С после адаптационного периода продолжительностью не менее 30 минут в соответствии с ISO4835-1. Измерение реакции температуры кожи пальцев в ответ на провокацию холодом помогает в диагностике вибрационной болезни, а также в оценке обратимости заболевания у пациентов, которые на момент исследования прекратили работать с ручными инструментами, создающими вибрацию [36]. Кроме того, измерение температуры кожи пальцев после провокации холодом позволяет выявить протекающие на субклиническом уровне сосудистые нарушения у пациентов без симптомов вибрационной болезни, подвергающихся вибрационным воздействиям [15]. Чувствительность и специфичность методов термометрии [24; 30] и термографии [31] при проведении холодовой пробы у пациентов с вибрационной болезнью демонстрирует отсутствие согласованности результатов и диагностических возможностей метода.

Учитывая значительную степень специфичности сосудистого поражения при вибрационной болезни, с возможным поражением всего одного пальца или даже одной фаланги, результаты термометрии могут в значительной степени зависеть от области наложения датчика. С другой стороны, термография позволяет получить важную информацию о распределении температур по всей длине пальцев кисти [36]. Таким образом, термография может оказаться более эффективным методом измерения температуры кожи пальцев, по сравнению с термометрией датчиками. С другой стороны, точечные температурные датчики относительно недороги и просты в использовании, могут быть использованы при погружении рук в воду, что невозможно при использовании термовизуализационных методов [19].

Лазерная доплерография

Лазерная доплерография представляет собой удобный метод неинвазивной количественной оценки микрососудистого кровотока [5; 7]. В настоящее время для оценки изменений кровотока в коже пальцев используют лазерное доплерографическое перфузионное мониторирование [ЛДПМ] и лазерную доплерографическую перфузионную визуализацию [ЛДПВ]. ЛДПМ представляет собой метод постоянного мониторинга микрососудистого кровотока, основанного на перемещении эритроцитов в лазерном луче, исходящем из оптических волокон, по которым свет проходит по направлению к ткани и в направлении от нее. В противоположность этому, ЛДПВ представляет собой методику визуализации, с удаленным расположением источника света и детектором, но не обеспечивает постоянного характера измерений. Ценность методов лазерной доплерографии при вибрационной болезни описаны в литературе крайне слабо [8; 23].

В покое кровоток подвержен физиологической вариабельности, что приводит к снижению воспроизводимости исследований микроциркуляции [20]. Снижения вариабельности можно добиться путем измерения кровотока в пальцах на фоне провокации холодом или теплом. Кроме того, следует учитывать значительную вариабельность местного кровотока, даже в тесно прилегающих областях [25]. Таким образом, оценка кровотока над узкой областью может не отражать общего состояния кровотока. Преимущество ЛДПВ заключается в возможности картирования достаточно обширных областей кожи пальцев, избегая прямого контакта датчика с кожей, что позволяет избежать возможных изменений в результате давления или движения датчика.

ЛДПВ обеспечивает двухмерные цветные изображения интересующей области кожи, визуализация кровотока в обширных областях кожи кисти позволяет обнаружить нарушения регуляции кровотока в пальцах у больных с вибрационной болезнью [25].

Плетизмография

Повышение тонуса артерий пальцев рук при вибрационной болезни отражается в снижении систолического АД в пальцах рук [30]. При плетизмографии производят измерение САД в пальцах рук в сочетании с местной холодовой провокацией [12; 34; 35]. Измерение САД пальцев рук с холодовой провокацией считается одним из наиболее точных лабораторных методов объективной верификации диагноза вибрационной болезни, а также оценки степени ее тяжести. Данный метод был внедрен в практику Nielsen SL и Lassen NA в 1977 году [27]. Типичное измерение включает приложение давления, превышающего систолическое, путем раздувания манжетки (или двухпросветной манжетки для одновременного раздувания и охлаждения водой), соединенной с плетизмографом, с последующим постепенным понижением давления после периода охлаждения, с регистрацией момента появления кровотока, указывающего на максимальное артериальное давление (давления открытия) пальца.

Определение САД на пальце обеспечивает точную количественную оценку показателей, коэффициент вариабельности нормальных показателей в течение дня составляет около 5%. Для оценки функционирования сосудистой системы пальцев с помощью измерения САД на пальце у обследуемых, испытывающих воздействие вибрации, разработаны стандартные тесты ISO с оптимальными условиями провокации, включающими исходное измерение при 30 °С с последующим охлаждением пальца в течение 5 минут при 15 °С и 10 °С без дополнительного охлаждения организма или с дополнительным охлаждением. Чувствительность и специфичность плетизмографии с холодовой провокацией составляют, по данным различных исследований, от 25 до 100% соответственно [26; 30]. Среди указанных исследований большая часть демонстрирует чувствительность и специфичность метода, значительно превышающие 80%, указывая на высокую диагностическую точность.

Количественная оценка вызванных охлаждением изменений САД в артериях пальцев кисти обнаруживает высокую чувствительность и специфичность в отношении вибрационной болезни [14], однако в ходе некоторых исследований диагностические возможности метода в отношении оценки повреждения сосудистой системы вследствие вибрационного воздействия ставились под вопрос. Следует учитывать, что метод плетизмографии обладает определенными ограничениями, связанными с высокой стоимостью оборудования, сложностью выполнения исследования, требующего опытного исследователя для получения точных и воспроизводимых результатов [18].

Таким образом, современные методы диагностики демонстрируют вариабельные показатели чувствительности и специфичности, в настоящее время не существует единого общепринятого стандарта, диагностика в значительной степени опирается на результаты врачебного обследования и мнение врача, а не на точные количественные методы анализа.

Читайте также  Отравление солями железа

Рецензенты

  • Жигунов Аскар Каральбиевич, д.м.н., профессор главный врач ГБУЗ «Республиканская клиническая больница», г. Нальчик.
  • Тлапшокова Лариса Беталовна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой нервных болезней Кабардино-Балкарского государственного университета, г. Нальчик.

Вибрационная болезнь

Вибрационная болезнь

Как известно, постоянными тренировками можно приучить себя к холоду, стать значительно выносливее к нагрузкам и даже выработать устойчивость к ядам (кроме тех, от которых можно выработать разве что зависимость). Ко многим инфекциям формируется или прививается иммунитет. Подушечки пальцев у профессиональных музыкантов-струнников уплотняются, каменеют и позволяют играть часами напролет, тогда как у спорадически «балующегося» любителя дистальные фаланги уже через полчаса просятся под холодную воду.
Однако большинство вредоносных факторов обладают кумулятивным, накопительным эффектом. Сколько ни кури, – будет только хуже. Опорно-двигательный аппарат и зрительная система никогда не «привыкнут» к круглосуточному сидению перед компьютером. Как ни бравируй своей невосприимчивостью к радиации, угарному газу, реву турбореактивных двигателей или вредностям химического производства, – иммунитет к ним не появится; более того, компенсаторные возможности организма иссякают гораздо быстрее, чем нам кажется.

Одним из таких факторов является механическая вибрация.

Вибрационная болезнь – типичное профессиональное заболевание, которое до сих пор остается одним из наиболее распространенных. Раньше основными ее «поставщиками» были отбойные молотки и виброуплотнители бетона. Сегодня самые тяжелые работы такого рода автоматизируются или, по крайней мере, обеспечиваются все более совершенной антивибрационной защитой. С другой стороны, мировая станкоинструментальная промышленность придумывает и производит все больше мощных, компактных, удобных механизмов, которые нужно держать в руках. И не просто держать, а удерживать, – преодолевая вибрацию, порой очень интенсивную, – или же сидеть в механически связанной с источником колебаний кабине, которая в этом случае сама по себе становится стендом для испытания виброустойчивости человеческого организма.

Устойчивость эта, к сожалению, невысока и непродолжительна, ее хватает от силы на несколько лет. И ни рукавицы, ни каска от вибрации не защищают.
Согласно официальным данным, в общем объеме профессиональных заболеваний на долю вибрационной болезни приходится более 20% (второе место после заболеваний, обусловленных запылением воздуха). Это сложная, мультисистемная и полиморфная патология, которая зачастую приводит к утрате трудоспособности, вынуждает менять род деятельности, а в наиболее тяжелых случаях приводит к пожизненной инвалидизации. Иными словами, вибрация – более чем серьезная проблема для современного строительства, в т.ч. дорожного; для горнодобывающей и лесоперерабатывающей промышленности; для машиностроения, швейного производства, автосервиса и многих других отраслей, без которых современная жизнь невозможна.

Причины

Этиопатогенез вибрационной болезни связан с постоянным раздражающим воздействием на суставы, хрящевые и костные ткани, но главное – с продолжительным механическим раздражением нервных окончаний, которые природой совершенно не рассчитаны на подобный режим, особенно если он повторяется ежедневно в течение многих лет. Ни периферическая, ни центральная нервная система (спинной и головной мозг), ни иерархически подчиненные эндокринные железы попросту «не знают», как реагировать – поэтому в ответ на отчаянные нейронные сигналы от телец Фатера-Пачини (полимодальные рецепторы, расположенные в коже и других тканях) рефлекторно продуцируют неадекватный гормональный коктейль, где содержатся регуляторы воспаления, тактильной чувствительности, тонуса периферических сосудов и общего артериального давления, секреторно-ферментативной активности желудочно-кишечного тракта, тканевой трофики и метаболизма, сердечной деятельности. Бесследно такой хронический форсаж пройти не может, – и не проходит: формируется комплекс «привычных» нейроэндокринных нарушений, в совокупности образующих специфический полиневритический синдром. С каждым новым «сеансом» вибрационного воздействия ситуация только усугубляется.
Различают три вида вредоносной вибрации: общая (когда ритмичным сотрясениям, зачастую вместе с толчками, равномерно подвергается весь организм), локальная (типичная для работы с ручным инструментом) и комбинированная, сочетающая первые два вида. Имеют также значение частота и амплитуда колебаний, т.н. виброскорость и виброускорение, – этими параметрами определяется энергия, которую организм вынужден каким-то образом гасить, не имея на то эволюционных средств. В большинстве руководств по технике безопасности и профилактике профзаболеваний приводится наиболее опасный диапазон вибрации: 16-200 герц (т.е. 16-200 колебаний в секунду). В акустике это диапазон низкого, на пределах различимости, тяжкого гула, который при достаточной мощности, – будь то обстановка в цеху, органные пассажи «на басах» в католическом соборе или часть звукового спектра могучих, как Иерихонская труба, огромных динамиков на рок-концерте, – может вызвать очень серьезные расстройства высшей нервной деятельности и нейрогуморальной регуляции. Прецеденты случались и случаются; остается только надеяться, что работы по созданию инфразвукового оружия зайдут в тупик и не будут реализованы в серийном производстве – это действительно было бы апокалиптически жестоким оружием.
Дело в том, что указанный спектр соответствует или приближается к собственным резонансным частотам человеческого тела, причем у разных систем организма эта частота отличается: расстройства зрения наступают при 60-90 Гц, резонанс черепной коробки вместе с ее фирменным содержимым – при 5-30 Гц (в зависимости от положения тела), вестибулярного аппарата – при 1-13 Гц, различных органов брюшной полости – при 2-8 Гц, сердца при 3-6 Гц, и т.д. По данным международных контрольных организаций и комиссий по промышленной безопасности, наибольший ущерб здоровью наносится именно низкочастотными, инфразвуковыми колебаниями (диапазон 8-16 Гц, т.е. полоса, которая находится ниже указанного ранее интервала, бесконечно цитируемого интернет-источниками).

В целом, на полезном использовании резонансных осцилляций построены почти все средства связи (а также МРТ или кардиоритмоводители в медицине), но этот же физический эффект способен разрушать даже самые несокрушимые, казалось, бы структуры – что ж говорить о хрупком человеческом теле.
Дополнительными факторами, способствующими развитию вибрационной болезни, являются застойные статические напряжения в мышцах и суставно-связочном аппарате, переохлаждение, шум, пыль, токсические пары.

Симптоматика

В динамике вибрационной болезни «локального» типа выделяют четыре стадии. Первыми проявлениями обычно становятся всевозможные парестезии – ложные ощущения (ползание мурашек, «электричество», тепло, онемение и т.д.). Затем присоединяются нарушения тканевого питания и кровообращения в капиллярах пальцев, симптоматика вегетососудистой дистонии. Появляется болевой синдром, постепенно утрачивается чувствительность к вибрации (одновременно с возрастанием уязвимости). Спазмы сосудов зачастую выглядят так же, как при вазоспастическом синдроме/болезни Рейно: белые или цианотично-красные пальцы, боль в перерывах работы, провоцирующее действие низкой температуры воздуха и т.д.

В дальнейшем развиваются расстройства рефлексов, формируется астено-невротический синдром, прогрессируют патологические изменения в суставах. На поздних этапах полностью утрачивается вибрационная чувствительность, симптоматика генерализуется с присоединением клиники сердечнососудистых и неврологических (полиневритических) нарушений.

Вибрационная болезнь, вызванная общей и толчковой вибрацией, обычно характеризуется вестибулярными нарушениями, проблемами со слухом и зрением, корешковым синдромом и другими осложнениями со стороны спинномозговых структур, дискинетическими расстройствами желудочно-кишечного тракта.
Для комбинированной вибрационной болезни характерно преобладание неврастении (эмоциональная лабильность и истощаемость, неадекватно бурное реагирование на слабые раздражители и т.д.), головные боли, вестибулопатии, мышечные и суставные нарушения, вегетососудистые кризы, постепенно прогрессирующий когнитивный дефицит по органическому типу, очаги пароксизмальной активности на ЭЭГ, истончение кожи.

Диагностика

Первоочередное значение имеет изучение условий труда и анамнестических сведений, а также дифференциация с невибрационным синдромом Рейно (к слову, в англоязычной медицине вибрационная болезнь преимущественно рассматривается как «вторая форма» синдрома Рейно, а также как «руко-ладонный вибрационный синдром» и «синдром мертвых пальцев»). В диагностике широко применяются электрофизиологические методы, капилляроскопия, функциональные пробы и т.д. Зачастую требуется консультация и специфическая терапия у профильных специалистов.

Лечение

Первым шагом терапии является полное прекращение пациентом каких бы то ни было видов деятельности, связанных с вибрацией и охлаждением. В дальнейшем, даже при достижении полного терапевтического успеха (а при адекватном своевременном лечении прогноз обычно благоприятен), подобные виды труда противопоказаны.

В терапевтической схеме, с учетом всех индивидуальных особенностей случая, применяют холинолитики (в частности, ганглиоблокаторы), сосудорасширяющие и спазмолитические средства, по показаниям – противовоспалительные, хондропротективные, антипароксизмальные препараты; эффективна физиотерапия, общеукрепляющие меры, назначение витаминных комплексов.

Наилучшей профилактикой вибрационной болезни является неукоснительное соблюдение правил и норм охраны труда, особенно в той части, которая касается допустимого времени непрерывной работы с источниками вибрации: столь привычные нам авралы, когда люди вынуждены работать чуть ли не сутками, наносят подчас непоправимый вред здоровью, и чем скорее мы все это поймем, тем крепче будет население страны.

Абсолютно оправданы, целесообразны и эффективны также регулярные профилактические осмотры, предписанные трудовым законодательством и директивами Минздрава РФ для вредных производств (от себя заметим, что любое производство, где есть вибрация, является вредным, – или, по крайней мере, может таковым стать при бездумной организации труда). Во всем мире прекрасно себя зарекомендовали и широко применяются корпоративные чек-апы, – периодические профосмотры персонала какой-либо клиникой или медцентром, где есть соответствующие специалисты, оборудование и опыт; западная практика давным-давно доказала прямые экономические преимущества, которые приносит медицинское сопровождение и выявление профессиональных (и не только) заболеваний у сотрудников, в какой бы сфере ни работала компания.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: