\

Цитологические особенности вагинальных мазков у девочек в период полового созревания

Вульвовагиниты у девочек и возрастные нормы микрофлоры

Анатомические особенности строения гениталий и постепенное формирование биоценоза половых путей у девочек допубертатного возраста часто связаны с развитием воспалительных заболеваний влагалища и вульвы. Наиболее распространённым вариантом является сочетанное поражение — вульвовагинит.

Нормальные показатели микрофлоры влагалища и вульвы у растущих девочек связаны с возрастом, — таким образом, критерии выявления патологии основываются на изученности состояния биоценоза пациенток из разных возрастных групп. При классификации в зависимости от возраста, выделяют вульвовагиниты периода младенчества (0–12 мес), детства (1–8 лет), препубертатного (с 8 лет до менархе) и пубертатного периода (с менархе).

В процессе формирования микрофлоры ключевую роль играет взаимодействие гормональной и иммунной систем пациентки, — в частности, крайне важно состояние местного иммунитета. Также весьма значимы функциональное состояние яичников и наличие лактофлоры.

Инфицированию влагалища и вульвы у девочек способствует ряд факторов, среди которых ведущие позиции занимают анатомо-физиологические особенности гениталий, различные экстрагенитальные заболевания, а также экзогенные патологические факторы. Кроме того, нужно учитывать, что вульвовагинитам более подвержены пациентки, живущие в неблагоприятных социально-бытовых условиях и не соблюдающие правила личной гигиены.

У девочек до рождения и в раннем периоде после него слизистая влагалища состоит, в основном, из 3–4 слоёв плоского эпителия промежуточного типа. Вместе с тем, из плацентарного кровотока или с молоком матери эпителиальные клетки получают дозы эстрогенов и прогестерона, под действием которых могут продуцировать гликоген, а следовательно — поддерживать жизнедеятельность молочнокислых бактерий. После 3–4 ч неонатального периода во влагалище обнаруживаются лактобациллы, бифидобактерии и коринебактерии, а также единичные кокковые элементы. В этот период усиливается десквамация эпителия и происходит помутнение шеечной слизи.

С течением времени лактофлорой накапливается молочной кислота, а значит, кислотно-щелочной баланс среды влагалища у девочки смещается к кислому (рН=4,0–4,5). Наряду с лактобактериями, слизистую оболочку влагалища защищают бифидобактерии. Они препятствуют воздействию патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, а также их токсинов, кроме того — стимулируют образование интерферона и выработку лизоцима. Главным же образом высокой резистентности у новорождённых девочек способствует доза иммуноглобулинов класса G (IgG), полученных ими от матери через плаценту.

Уровень эстрогенов в организме девочки падает в промежутке 10 дней после рождения. В этот период происходит так называемый половой криз и появление менструальноподобных выделений примерно у 10% новорождённых. Эпителиальные клетки теряют способность к пролиферации и синтезу гликогена.

К концу первого месяца жизни влагалищный эпителий составляют базальные и парабазальные клетки. Реакция влагалищного содержимого становится щелочной, а уровень рН возрастает до 7,0–8,0. Пропадают лактобактерии и бифидобактерии, эпителий становится тонким и уязвимым, во влагалище начинает преобладать кокковая и бациллярная флора.

С двух месяцев жизни и до наступления менархе во влагалище без патологии преобладают эпидермальный стафилококк (84%), дифтероиды (80%), бактероиды и пептококки (76%), пептострептококки (56%), эубактерии (32%), gardnerella vaginalis (32% у девочек школьного возраста), микоплазма (9%, главным образом, у пациенток до 9 лет).

Новые изменения в структуре влагалищного эпителия происходят после 9 лет: усиление пролиферации, созревание, накопление гликогена. К 10 годам pH-показатели среды вновь смещаются к кислым в связи с заселением лактобациллами.

К 12 годам лактофлора преобладает в мазках у здоровых девочек, а к 13–14 годам pH влагалищной среды окончательно становится кислым в связи с размножением лактобацилл и созреванием эпителия под воздействием эстрогенов. Если в «нейтральном» периоде частота вульвовагинитов лидирует в структуре гинекологической заболеваемости, составляя, по разным данным, 82–85%, то после 10 лет она падает до 30–40%, а первое место у пациенток пубертатного занимают расстройства менструации.

Вся изложенная информация более подробно представлена в учебном пособии «Воспалительные заболевания половых органов у девочек и девушек» авторства Ольги Евгеньевны Баряевой (Иркутский государственный медицинский университет).

Цитологические особенности вагинальных мазков у девочек в период полового созревания

При обследовании здоровых девочек с появляющимися клиническими признаками полового созревания (рост волос на лобке и появление железистой ткани в молочных железах) отмечается некоторое нарастание пролиферативных изменений влагалищного эпителия.

Статистические данные средних величин клеточного состава в мазках свидетельствуют о начинающемся сдвиге в сторону увеличения пролиферации (сдвиг вправо). Число поверхностных клеток еще не велико (1,0±0,37%), число промежуточных клеток по сравнению с предыдущей группой увеличено (с 0,1% до 10,6%). Изменяется и число парабазальных клеток (с 86,6% уменьшается до 29,4%). Преобладающими в клеточном составе становятся крупные парабазальные клетки, которые часто трудно отличить от клеток промежуточного слоя. Их число увеличивается с 13,3% до 59,0%. Индекс созревания от 100% атрофии перемещается вправо 100/0/0 — 90/10/0 или 89/10/1.

На основании проведенных исследований можно сделать вывод о том, что у девочек данной возрастной группы (8-9 лет) уже отмечаются слабые признаки гормональной стимуляции,- видимо, за счет начинающегося в яичниках созревания фолликулов.

В возрасте 10-14 лет отмечается отчетливое появление признаков полового созревания, и у значительного большинства девочек начинается менструальная функция. Следует отметить, что становление менструальной функции, так же как и ее угасание, происходит не сразу. После прихода первых месячных могут наблюдаться периоды опсоменореи различной продолжительности. Менструальные циклы носят неправильный ановуляторный характер; периоды опсоменореи могут сменяться менометроррагиями. Doring при обследовании 168 циклов у девочек 12-14 лет нашел только в 10% нормальный двухфазный цикл. В 60% менструальные циклы носили ановуляторный характер, в 30% было обнаружено укорочение и недостаточность лютеальной фазы.

Мы изучали цитологические особенности влагалищных мазков у 167 девочек в возрасте 10-14 лет, в подгруппах не менструирующих, менструирующих как нерегулярно, с большими задержками от 1 до 6 месяцев, так и регулярно.

Статистические данные показывают по сравнению с предыдущей возрастной группой отчетливый сдвиг индекса созревания вправо (от 90/10/0 до 10/45/45), что свидетельствует об увеличении процессов пролиферации. Клетки глубоких слоев парабазальной зоны совершенно исчезают, резко падает количество парабазальных клеток из поверхностных слоев (от 59,0% до 2,7%). Особенно резко возрастает процент поверхностных клеток (53,7±3,41%).

Характерно, что поверхностные клетки плоские, большие по объему, с четкими границами, с хорошо выраженной зернистостью в цитоплазме. Ядра их остаются крупными. Индекс кариопикноза не велик и колеблется от 0 до 5%, в то время как эозинофильный возрастает и колеблется от 1 до 20% (в среднем 8,2% ). Показатели средних величин промежуточных клеток также указывают на значительное увеличение их числа — от 10,6% ±1,42% в предыдущей возрастной группе до 43,6% ±3,58% в данной группе.

Мазки у девочек 10-14 лет до menarche напоминают мазки ранней фолликулиновой фазы цикла как по клеточному составу, так и по общему фону, который бывает светлым, прозрачным. Неэпителиальные элементы в мазке представлены чаще всего единичными лейкоцитами. Палочки Дедерлейна встречаются редко. Нам не удалось отметить прямой зависимости степени выраженности пролиферативных процессов от возраста обследованных неменструирующих девочек. Можно наблюдать у 10-летней девочки вагинальную формулу 0/45/55 с наличием 20% эозинофильных поверхностных клеток, тогда как в 14 лет могут быть менее выражены степени пролиферации с вагинальной формулой типа 3/87/10, с полным отсутствием зрелых эозинофильных, кариопикнотических поверхностных клеток.

На основании показателей средних величин клеточного состава мазков девочек 10-14 лет можно сделать вывод о наличии умеренной гормональной стимуляции, по-видимому, обусловленной регулярными процессами созревания фолликулов в яичниках, которые, однако, не достигают еще стадии овуляции.

Цитологические особенности вагинальных мазков у девочек при нерегулярных маточных кровоотделениях. Наступление менструаций у девочек заметно отражается на цитологической картине вагинальных мазков. При этом, если даже маточные кровоотделения нерегулярны и носят ановуляторный характер, в мазках редко наблюдаются явления атрофии. По-видимому, в этом возрасте эндогенная эстрогенная стимуляция поддерживает пролиферацию слизистой оболочки влагалища на достаточно высоком уровне.

По нашим данным, у девочек 10-14 лет как в период опсоменореи, так и при регулярных менструациях в вагинальных мазках преобладают поверхностные и промежуточные клетки (57,6% и 40,7% соответственно), в то время как парабазальные клетки становятся единичными. При этом степень пикноза ядер поверхностных клеток часто «отстает» от интенсивности эозинофильной окраски цитоплазмы. Вагинальные мазки девочек этого возраста в период задержки месячных напоминают мазки женщин репродуктивного периода в фолликулиновую фазу нормального менструального цикла.

Читайте также  Десять заповедей для сохранения женской красоты и здоровья

Следует отметить, что степень колебаний эозинофильного индекса (ЭИ) и кариопикнотического индекса (КИ) в вагинальных мазках носит индивидуальный характер, чаще наблюдаются монотонные кривые с небольшим подъемом индексов за неделю перед маточным кровоотделением и понижением ЭИ и КИ непосредственно перед началом месячных. Повышение ЭИ и КИ более величин, наблюдаемых обычно в среднюю фолликулиновую фазу нормального менструального цикла, у девочек 10-14 лет с нерегулярными месячными служит сигналом возможного маточного кровотечения.

Изучение цитологических кривых на протяжении 30 дней у девочек 10-14 лет как при нерегулярных менструациях, так и при установившемся ритме месячных показало, что только у 16,3% наблюдался двухфазный тип кривых, который мог свидетельствовать о наличии овуляторного цикла. Подобные типы кривых не отмечались по клеточным критериям от кривых у женщин с двухфазным овуляторным циклом в репродуктивный период жизни.

При наличии ановуляторных маточных кровоотделений у девочек данной возрастной группы наблюдались кривые следующих типов:

1) монотонный тип кривой; ЭИ и КИ как на постоянно низких степенях пролиферации, так и на относительно высоких с быстрым падением индексов перед началом кровоотделения;

2) ЭИ и КИ постепенно повышаются с первых дней после кровоотделения; перед началом нового менструального кровоотделения индексы быстро снижаются; таким образом, пролиферативные изменения перед кровоотделением выше, чем в первые дни после месячных;

3) постоянно высокая пролиферация, когда ЭИ и КИ, начиная с 5-7-го дня после предыдущего кровоотделения, держатся на постоянно высоких уровнях, снижаясь за 1-2 дня до начала кровоотделения;

4) по типу циклической кривой как при высоких уровнях, так и при относительно низких ЭИ и КИ, но с наличием пика на 13-15-е дни цикла.

При всех вариантах цитологических изменений лютеиновые преобразования отсутствовали.

Таким образом, цитологическая картина влагалищных мазков, начиная от периода новорожденности и кончая становлением менструальной функции, отражает, хотя и косвенно, гормональную функцию яичников. В период новорожденности по влагалищным мазкам, отмечается некоторое проявление стимулирующего гормонального влияния эстрогенов и прогестерона, полученных плодом от матери. Поэтому мазки в первые 5-7 дней жизни имеют умеренно пролиферативный характер. Однако по мере выведения гормонов в постнатальный период пролиферация понижается, что выражается в исчезновении зрелых поверхностных и промежуточных клеток и нарастании числа парабазальных клеток поверхностных и глубоких слоев. К 13-15-м дням внеутробной жизни вагинальные мазки новорожденных девочек приобретают стойкий атрофический характер. Подобного рода атрофические мазки сохраняются до начала периода полового созревания.

Начиная с периода полового созревания, за 1-3 года до наступления менструаций, состояние влагалищного эпителия показывает, что в организме начинает проявляться гормональная активность яичников. С 10-летнего возраста особенно заметно изменяется клеточный состав влагалищных мазков. Из атрофических мазки приобретают умеренно пролиферативный характер: исчезают клетки парабазального слоя из глубоких отделов, возрастает число поверхностных и промежуточных клеток, появляется дифференцированная окраска в поверхностных клетках. Так как эозино-фильная окраска поверхностных клеток присуща только эстрогенной стимуляции, то это является своего рода доказательством действия эстрогенов, которые начинают продуцироваться фолликулярным аппаратом яичников. Однако в период становления менструальной функции циклические процессы в яичниках устанавливаются не сразу, о чем свидетельствует значительное количество ановуляторных циклов, наблюдаемых
в этом возрасте. Кольпоцитологические данные отражают ту гормональную активность, которая наблюдается в деятельности яичников: при наличии ановуляторных циклов цитологическим методом можно выявить степень пролиферативных изменений, их длительность. Однако по степени пролиферативных изменений нельзя делать заключение об уровне продукции эстрогенов в организме. Цитологические критерии являются лишь косвенным показателем величины и силы гормонального влияния, так как степень пролиферативных изменений может быть связана и с индивидуальной реактивностью слизистой оболочки влагалища на гормональную стимуляцию.

В детском организме ткани влагалища, по-видимому, очень чувствительны к эстрогенному влиянию, так как даже минимальное увеличение гормональной стимуляции отражается па кольпоцитологических данных. Это особенно проявляется у больных с ювенильными кровотечениями, у которых наблюдаются невысокие величины экскреции эстрогенов, в то время как пролиферация эпителия влагалища при этом часто достигает высоких степеней. Эта чувствительность слизистой оболочки влагалища к колебаниям гормональных уровней позволяет использовать кольпоцитологические тесты для целей диагностики в детском возрасте.

Учитывая, что в этот возрастной период даже при патологических состояниях, таких как дисфункциональные маточные кровотечения, исследование эндометрия нежелательно, так как оно связано с оперативным вмешательством, а исследование экскреции половых гормонов очень трудоемко и доступно не каждому лечебному учреждению, кольпоцитологическое исследование приобретает важное диагностическое значение. Любая пролиферация влагалищного эпителия в детском. возрасте, превосходящая возрастную норму, должна всегда настораживать клинициста. Появление выраженной пролиферации может быть одним из главных диагностических признаков гормонопродуцирующих опухолей яичников.

Кольпоцитологическое исследование можно без опасений проводить в любом детском возрасте, так как оно безопасно, безболезненно и доступно для любого лечебного учреждения.

Цитологические особенности вагинальных мазков у девочек в период полового созревания

В настоящее время большое внимание уделяется проблеме микробной флоры влагалища, имеющей большое значение в формировании репродуктивного здоровья у детей и подростков.

В структуре гинекологической пораженности доля воспалительных заболеваний вульвы и влагалища занимает лидирующее значение.

На современном этапе развития детской гинекологической помощи мало исследований, посвященных изучению микрофлоры влагалища, учитывая периоды полового развития девочки [2–6]. В результате норма биоценоза влагалища, изменяющаяся в зависимости от стадии полового развития ребенка, описываемая разными авторами, имеет много вариаций, что не дает возможности стандартизировать эти показатели. Вследствие этого практический врач не всегда в состоянии оценить микрофлору влагалища как имеющую прямое отношение к патологическому процессу. В ряде случаев существует гипердиагностика вульвовагинитов за счет того, что случайные находки и комменсалы полового тракта принимаются за патогенный фактор [1, 8–10].

Становится очевидной необходимость определения микробиологической картины и стандартизации показателей микрофлоры половых путей в зависимости от стадии полового созревания для дальнейшего использования их в практике врача детской и подростковой гинекологии.

Целью нашего исследования явилось изучение показателей микроценоза влагалища у девочек в пубертатном периоде полового созревания.

Задачи:

  1. Сформировать группы девочек, участвующих в исследовании, учитывая этапы формирования репродуктивной системы.
  2. Определить микробиологические характеристики влагалища методом комплексной количественной полимеразной цепной реакции с использованием тест-систем «Фемофлор-17» в группах девочек от менархе до 15 лет и 16–18 лет.
  3. Выявить закономерности изменения микрофлоры и стандарты влагалищного биотопа у здоровых девочек в периоде пубертата.

Материалы и методы исследования

Взятие биоматериала осуществлялось на базе детского поликлинического отделения № 1 ГБУЗ СО СГП № 13 с февраля по август 2015 г., при подписании пациенткой или законным представителем информированного согласия на проведение исследования.

Количество обследованных девочек составило 115 человек, из них девочек от менархе до 15 лет — 44 человека, от 15 лет до 18 лет — 71 . Критерии возрастного интервала выбранных групп были обусловлены основными этапами формирования репродуктивной системы.

Критерии включения: здоровые девочки, проходившие профилактический осмотр с отсутствием жалоб, неизмененной слизистой влагалища, а также физиологическими выделениями из половых путей.

Критерии исключения: применение антибактериальных препаратов за месяц до обследования, отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии и наличие острых воспалительных заболеваний на момент осмотра и забора материала.

Исследование состояния влагалищного микробиоценоза проводили при помощи комплексной количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием тест-систем «Фемофлор-17» (производства ООО «НПО ДНК-Технология», Россия).

Материалом для исследования методом комплексной количественной ПЦР у девочек являлся соскоб эпителиальных клеток, который забирался из заднего свода влагалища через гименальное кольцо. Хранение материала осуществлялось при температуре 2–8°С не более 8 ч, далее при температуре –20°С в течение 1 месяца или при температуре –70°С в течение 1 года.

Всего исследовано 115 образцов соскобов отделяемого слизистой влагалища. Спектр диагностируемых показателей включал КВМ (контроль взятия материала), ОБМ (общая бактериальная масса), наличие микоплазм (Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp.), дрожжеподобных грибов (Candida spp.); Lactobacillus spp., (Enterobacterium spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp.), (Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Sneathia spp./Leptotrichia spp./Fusobacterium spp., Megasphaera spp./Veillonella spp./Dialister spp., Lachnobacterium spp./Clostridium spp., Mobiluncus spp./Corinebacterium spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae), а также идентификацию патогенов (Mycoplasma genitalium).

Читайте также  Как почистить чайник от накипи с помощью уксуса

Заключение по результатам диагностического теста Real-Time PCR получали в виде диаграммы, которая описывала вид микробной флоры влагалища.

Рассчитывали абсолютные (в логарифмах полученных показателей бактериальной массы условно-патогенного организма Lg10УПМ) и относительные показатели (разница логарифмов полученных показателей общей бактериальной массы условно-патогенного организма (УПМ) и общей бактериальной массы (ОБМ) — Lg10УПМ – Lg10ОБМ). Оценку наличия Candida spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp., Mycoplasma genitalium проводили только в абсолютных показателях.

При оценке состава условно-патогенной флоры учитывалось не только ее присутствие, но и количество по отношению к общей бактериальной массе (ОБМ). Также определялось количество лактобактерий по отношению к общей бактериальной массе.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерного программного пакета (Microsoft Office Excel 2007).

Результаты исследования

Пубертатный период, который продолжается от начала первой менструации и до 18 лет, делится на 2 фазы. Первая фаза пубертатного периода (с менархе до полных 15 лет) характеризуется периодическим и последовательным выделением эстрогенов. С 16 лет начинается вторая фаза пубертатного периода репродуктивной системы, которая характеризуется синхронизацией деятельности центрального и периферического звена репродуктивной системы. С началом менструальной функции, когда уровень половых гормонов резко увеличивается и происходит становление менструации, pH влагалища меняется, и среда приобретает высокую кислотность. Всех исследуемых мы разделили на группы с учетом фазы пубертатного периода.

В группе девочек с менархе до 15 лет мы обнаружили, что у 89% исследуемых Lg10 Lactobacillis spp. в среднем составил 7,17±0,22, у 41% Lg10 Enterobacteriaceae — 4,03±0,20, у 34% Lg10 Streptococcus spp. — 4,19±0,19, у 55% Lg10 Staphylococcus spp. — 4,04±0,17, у 86% Lg10 Gardnerella vaginalis — 5,59±0,24 , у 91% Lg10 Eubacterium spp. — 5,40±0,19, у 45% Lg 10 Sneathia — 5,13±0,37, у 75% Lg10 Megasphera spp.— 4,94±0,26, у 64% Lg10 Lachnobacterium spp. — 4,48±0,17, у 89% Lg10 Mobiluncus spp. — 4,46±0,15, у 84% Lg10 Peptostreptococcus spp. — 4,56±0,20, у 68% Lg 10 Atopobium vaginae — 3,22±0,40, у 5% Lg10 Mycoplasma hominis (1) – 2,05±0,75, Mycoplasma genitalium (2) не выявлены, у 34% Lg10 Ureaplasma — 4,82±0,25, у 18% Lg10 Candida spp. – 4,41±0,29. Общая бактериальная масса в среднем составила Lg10 ОБМ 7,60±0,12 (табл. 1).

Состав влагалищного микроценоза у девочек от менархе до 15 лет

Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки

Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.

Получение материала

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:

  • при профилактических осмотрах цитологические мазки следует брать у женщин независимо от жалоб, наличия или отсутствия изменений слизистой оболочки. Цитологическое исследование следует повторять не реже, чем раз в три года;
  • желательно получать мазки не ранее, чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее, чем за 5 суток до предполагаемого начала менструации;
  • нельзя брать материал в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования;
  • беременность – не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но, если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки взять;
  • при симптомах острой инфекции желательно получать мазки с целью обследования и выявления патологических изменений эпителия, этиологического агента; также необходим цитологический контроль после лечения, но не ранее, чем через 2 мес. после окончания курса.

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.

С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.

Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.

Приготовление препаратов

Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.

Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.

Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.

Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.

Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.

Интерпретация результатов цитологического исследования

Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.

Читайте также  Штифтовой зуб из пластмассы

В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.

Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.

Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.

Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.

Цитологические особенности вагинальных мазков у девочек в период полового созревания

Определение клеточного состава и соотношения клеток разных слоев эпителия в мазке из влагалища. Отражает функциональное состояние яичников и позволяет оценить уровень эстрогена и прогестерона в организме.

Гормональная кольпоцитология, «гормональное зеркало».

Синонимы английские

Endocrine Сolpocytology; Vaginal Cytology.

Метод исследования

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок урогенитальный из переднебоковой поверхности влагалища.

Общая информация об исследовании

Гормональная цитологическая диагностика основана на изучении отторгающихся клеток эпителия влагалища, изменении их состава и соотношения, в зависимости от циклических изменений уровня женских половых гормонов.

В эпителии влагалища по морфологическим признакам различают четыре вида клеток: ороговевающие (поверхностные), промежуточные, парабазальные и базальные. По соотношению указанных эпителиальных клеток судят о функциональном состоянии яичников, так как созревание этих клеток находится под контролем эстрогенов. Повышение уровня эстрогенов в крови способствует ороговеванию поверхностных клеток эпителия влагалища.

При гормональной кольпоцитологии оценивают несколько индексов.

Индекс созревания (ИС) – процентное соотношение поверхностных, промежуточных и базальных (или парабазальных) клеток в мазке, которое отражает степень пролиферации эпителия. ИС определяется при подсчете 100-200 клеток не менее чем в 5-8 полях зрения. Обозначается в виде формулы, где слева записывается про­цент парабазальных клеток, посредине – промежуточных, справа – поверхностных. В случае отсутствия какого-либо вида клеток в соответствующем месте ставится цифра 0. Во время пика эстрогенной насыщенности за счет увеличения поверхностных клеток ИС соответствует 70/30/0 или 90/10/0. Недостаточность эстрогенов определяется соотношением 0/40/60 или даже 0/0/100.

Кариопикнотический индекс (КПИ или КИ) – процентное соотношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами и клеток с везикулярными ядрами. КПИ отражает эстрогенную насыщенность, поскольку эстрогены приводят к кариопикнозу (конденсации хроматиновой структуры) ядра клеток влагалищного эпителия. В течение нормального менструального цикла КПИ изменяется: во время фолликулиновой фазы он составляет 25-30 %, при овуляции – 60-80 %, в прогестероновой фазе – 25-30 %.

Эозинофильный индекс (ЭИ) – процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой. Данный показатель также характеризует эстрогенную насыщенность и перед наступлением овуляции равен 30-45 %.

Индекс скученности – отношение зрелых клеток, находящихся в скоплениях от 4 и более, к зрелым клеткам, расположенным раздельно, что характеризует влияние прогестерона на эпителий. Отмечается в плюсах или бал­лах: выраженная скученность (+++), умеренная (++), слабая (+).

По клеточному составу и соотношению различают несколько типов влагалищных мазков, которые в норме должны соответствовать возрасту женщины, фазе менструального цикла.

Мазки для исследования рекомендовано брать каждые 3-5 дней в течение 2-3 менструальных циклов. При аменорее (отсутствии менструации) и опсоменорее (редких менструациях) мазки следует брать один раз в неделю. Кольпоцитологическое исследование нельзя проводить при воспалении влагалища, маточном кровотечении, так как подсчет влагалищных эпителиальных клеток будет осложнен присутствием большого количества лейкоцитов, фрагментов эндометрия. Для цитологического исследования гормонального фона используются мазки из переднебоковой поверхности влагалища, поскольку в заднем своде влагалища в большом количестве содержится секрет шеечных желез. Материал берут легким поскабливанием без нажима на стенку с помощью специального аппликатора или шпателя.

Данный метод позволяет оценить соответствие гормональных изменений возрасту и фазе цикла, судить о наличии или отсутствии овуляции, предупредить угрозу прерывания беременности и при необходимости оценить влияние синтетических гормональных препаратов и скорректировать лечение.

При нормально протекающей беременности изменения в цитологическом мазке должны соответствовать сроку гестации. Появление нехарактерных типов мазка во время беременности нередко предшествует клиническим признакам угрозы выкидыша или преждевременным родам.

Для чего используется исследование?

  • Для оценки функции яичников и эстрогенной насыщенности организма.
  • Для диагностики причин невынашивания беременности, бесплодия, нарушений менструального цикла.
  • Для диагностики гормональных изменений в климактерическом периоде.
  • Для диагностики угрозы прерывания беременности.
  • Для оценки эффективности гормональной терапии.

Когда назначается исследование?

  • При бесплодии.
  • При динамическом наблюдении за осложненной беременностью.
  • При нарушении менструального цикла (например, при аменорее, опсоменорее, дисфункциональных маточных кровотечениях).
  • При климактерическом синдроме.

Что означают результаты?

Результаты обязательно должны интерпретироваться с учетом фазы менструального цикла, возраста, срока беременности.

Существует несколько классификаций типов мазков.

1. По степени эстрогенной насыщенности

  • I тип – мазок состоит из базальных клеток и лейкоцитов, это характерно для резкой эстрогенной недостаточности.
  • II тип – мазок состоит из парабазальных клеток, встречаются отдельные промежуточные и базальные клетки, лейкоциты – незначительная эстрогенная недостаточность.
  • III тип – обнаруживаются преимущественно «промежуточные» клетки, единичные парабазальные и ороговевающие, что свидетельствует о легкой эстрогенной недостаточности.
  • IV тип – мазок состоит из ороговевающих (поверхностных) клеток, единичных промежуточных; базальные клетки и лейкоциты отсутствуют, это свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности.

2. По выраженности атрофии

  • Выраженная атрофия – в мазке обнаруживаются только па­рабазальные клетки, промежуточные и поверхностные отсутствуют, ИС = 100/0/0.
  • Умеренная атрофия – в мазках наряду с парабазальными имеются клетки промежуточного слоя, поверхностные клетки отсутствуют. ИС = 80/20/0 или 65/35/0.
  • Умеренная пролиферация – парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают промежуточные клетки, ИС = 0/80/20. Усиление пролиферативных изменений может быть обозначено стрелкой, направленной вправо.
  • Выраженная пролиферация – парабазальные клетки отсут­ствуют, в мазке преобладают поверхностные клетки, ИС = 0/15/85 или 0(0)100.

Что может влиять на результат?

Искаженный результат может быть получен, если:

  • мазки взяты во время воспалительных заболеваний половых путей;
  • в препаратах присутствуют сперматозоиды.
  • Мазки из шейки матки использовать для гормональной диагностики нельзя.
  • Нельзя проводить исследование:
    • при воспалительном процессе и после спринцевания;
    • после любых манипуляций во влагалище;
    • в течение 48 часов после полового акта;
    • при выраженном цитолизе, приеме гормональных препаратов (кроме случаев, когда исследование проводится с целью оценить адекватность гормональной терапии и решить вопрос о ее коррекции).
  • Прогестерон
  • Эстрадиол
  • Лютеинизирующий гормон (ЛГ)
  • Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
  • Эстриол свободный
  • Нарушения менструального цикла (гормональный профиль)
  • Планирование беременности – гормональные анализы

Кто назначает исследование?

  • Лихачев В. К. Практическая гинекология: Руководство для врачей. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 664 с.
  • Пособие к практическому освоению акушерства и гинекологии/Под ред. К. В. Воронина. – Днепропетровск: Днепр-ВАЛ, 2001-219 с.
  • Гинекология/ Под ред. Г. М. Савельевой – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 480 с.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: