\

Анатомические аномалии внепеченочных желчных путей

Обзор: визуализация билиарной атрезии

Автор: Katherine Zukotynski

Практические основы

Билиарная атрезия (БА) характеризуется облитерацией или разрывом внепеченочной билиарной системы, что приводит к обструкции. Это самая распространенная причина холестатической желтухи в неонатальном периоде, на которую приходится 25-40% случаев. Хотя точная этиология остается неизвестной, первичная терапия является хирургической. Если хирургическая коррекция не проводится, неизменно возникает вторичный билиарный цирроз.

Существует 3 классификации БА:

  • несиндромальная форма, которая является наиболее распространенной (84%);
  • синдромальный БА с латеральными (например, транспозиция органов) дефектами (10%);
  • синдромальный БА с по крайней мере 1 пороком развития, но без латеральных дефектов (6%).

Обе синдромальные группы имеют другие связанные аномалии, преимущественно сердечно-сосудистые (16%) и желудочно-кишечные (14%). Пациенты с БА с дефектами латеральности чаще имеют аномалии селезенки.

Визуализация

УЗИ часто является первоначальным исследованием у пациентов с подозрением на атрезию желчевыводящих путей с последующей гепатобилиарной сцинтиграфией. Симптом треугольного рубца и аномалии желчного пузыря являются двумя наиболее точными и широко распространенными ультразвуковыми характеристиками, которые в настоящее время используются для диагностики или исключения билиарной атрезии. Сцинтиграфия (СГ) мало добавляет к рутинной оценке, но может подтвердить проходимость желчевыводящих путей, исключая, таким образом, БА. Есть факторы, которые ограничивают СГ. Например, тяжелый неонатальный гепатит может привести к уменьшению поглощения радиотрасера ​​в печени и, следовательно, к снижению экскреции в кишечник. Кроме того, достоверность теста снижается при уровнях билирубина в сыворотке, превышающих 10 мг / дл.

Если диагноз остается неясным, может помочь магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХГ). МРХГ является хорошо известной неинвазивной техникой для визуализации желчной системы, включая ветви первого порядка внутрипеченочных желчных протоков, внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря. Результаты МРХГ у детей с атрезией желчевыводящих путей включают неполную визуализацию внепеченочной желчевыводящей системы и интенсивность перипортального высокого сигнала при МРТ-взвешенном сканировании (что может представлять кистозную дилатацию желчных протоков плода с окружающим фиброзом). Полная визуализация внепеченочной желчной системы исключает атрезию желчевыводящих путей, тогда как невизуализация общих или печеночных желчных протоков предполагает заболевание.


Рисунок 1: Типы билиарной атрезии.

Другой метод классификации, система классификации Касаи, широко используется и делит случаи атрезии желчевыводящих путей в зависимости от их местоположения и степени патологии.

  1. При I типе общий желчный проток облитерирован, а проксимальные желчные протоки являются открытыми.
  2. При II типе наблюдается атрезия печеночного протока с кистозными желчевыводящими протоками, обнаруженными у ворот печени. У типа IIa кистозные и общие желчные протоки являются открытыми, тогда как у типа IIb кистозные общие желчные протоки и печеночные протоки облитерированы.
  3. Атрезия III типа относится к разрыву правого и левого печеночных протоков до уровня ворот печени. Эта форма атрезии желчевыводящих путей распространена, и составляет более 90% случаев.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

Ультразвуковая диагностика

Ультрасонография, как правило, является первоначальным исследованием у пациентов с подозрением на атрезию желчевыводящих путей. Она может использоваться для оценки гепатобилиарной системы новорожденных и может исключать другие анатомические аномалии. Было показано, что высокочастотное ультразвуковое исследование обеспечивает улучшенную чувствительность, специфичность и точность диагностики билиарной атрезии.

Сообщалось, что показательные сонографические признаки для диагностики атрезии желчных путей, включают признак треугольного рубца, определяемый как эхогенная толстая мягкая ткань на передней стенке правой воротной вены. Печеночная паренхима часто неоднородна, с выраженным увеличением перипортального эхо из-за фиброза. Сонограммы у детей с атрезией желчевыводящих путей часто имеют очерченную, очаговую, треугольную или трубчатую эхогенную плотность толщиной более 3 мм, расположенную краниально к бифуркации воротной вены.


Рисунок 2: Треугольный рубец. Поперечный (а) и продольный (б) скан треугольного рубца у ребенка с билиарной атрезией, которая проявляется как очаговая эхогенная треугольная или яйцевидная плотность.

У детей с билиарной атрезией обычно обнаруживаются атретический желчный пузырь и тонкая нечеткая стенка желчного пузыря с нерегулярным или дольчатым контуром. Хотя нормальный (1,5 см) или длинный (> 4 см) желчный пузырь может наблюдаться у 10% пациентов с билиарной атрезией, длина менее 1,9 см является наиболее распространенной. Созвездие находок, составляющих триаду желчного пузыря, наблюдаемое у детей с билиарной атрезией, имеет длину желчного пузыря менее 1,9 см, тонкую или нечеткую стенку желчного пузыря и нерегулярный и лобулярный контур.


Рисунок 3: Призрачная триада желчного пузыря у детей с билиарной атрезией. При продольном сканировании желчного пузыря у (A) 3-недельной девочки и (B) 5-недельного мальчика обнаруживается короткий желчный пузырь, нерегулярный или дольчатый контур и относительно нечеткая стенка.

Хотя дилатация внутрипеченочного желчного протока происходит нечасто, она предполагает атрезию желчевыводящих путей при ее наличии. Центральные желчные кисты и холедохальные кисты могут быть связаны с билиарной атрезией и хорошо изображены на сонограммах.


Рисунок 4: Билиарная атрезия и центральная киста. (A) Косая сонограмма демонстрирует большую кистозную структуру в воротной части печени. (B) Интраоперационная холангиограмма демонстрирует заполнение кисты и слегка расширенные внутрипеченочные протоки, но не связывается с двенадцатиперстной кишкой.

Отсутствие сокращения желчного пузыря свидетельствует только о билиарной атрезии. У 20% детей с билиарной атрезией наблюдается нормальное сокращение желчного пузыря. Кроме того, отсутствие сокращения желчного пузыря наблюдается у детей с холестазом по другим причинам.

Переворот в положении сидя и полиспления являются одними из связанных врожденных аномалий, которые можно увидеть на сонограммах.

Анатомические аномалии внепеченочных желчных путей

В заключениях специалистов по ультразвуковой диагностике весьма часто встречается аномальная форма желчного пузыря у детей. При этом одни лечащие врачи мало внимания обращают на такие заключения, считая их не столь важными и не имеющими никакого клинического значения. У других же возникает ряд вопросов. Давайте разберемся, что такое АФЖП, какие еще аномалии желчного пузыря и протоков встречаются и какое значение они имеют для клинициста.

Суть вопроса

В настоящее время интерес к аномалиям развития как билиарного тракта, так и других органов и систем, и частота их выявления значительно возросли. В первую очередь это объясняется широким применением в клинической практике современных методов диагностики, которые в совокупности позволяют установить анатомо-топографические особенности различных отделов билиарного тракта.

Выявление аномалий развития в различных отделах желчевыводящей системы связано с вопросом об их клиническом значении, а также о возможной роли в формировании заболеваний как самого билиарного тракта, так и других органов ЖКТ.

Аномалии билиарного тракта — врожденные дефекты и пороки развития, нередко являющиеся причиной функциональных расстройств с последующим развитием воспалительных изменений и образованием конкрементов.

К аномалиям развития желчного пузыря относят несколько групп патологических состояний:

  • аномалии формы (перегибы, перегородки, желчный пузырь в виде фригийского колпака и бычьего рога, крючковидный, S-образный (см. рисунок) и т. д.);
  • аномалии положения (внутрипеченочное, интерпозиция, инверсия, дистопия, ротация);
  • аномалии количества (агенезия, добавочный или удвоенный желчный пузырь, дивертикулы);
  • аномалии размеров (гипогенезия, гигантский желчный пузырь).

К аномалиям желчных протоков можно отнести:

  • атрезию желчных протоков ( внепеченочных и внутрипеченочных);
  • гипоплазию междольковых внутрипеченочных желчных протоков;
  • кисты общего желчного протока и множественные кистозные расширения внутрипеченочных желчных протоков (болезнь Кароли);
  • аномалии пузырного протока (удлиненный пузырный проток, изменение уровня впадения, гипоплазия и фиброз пузырного протока, отсутствие пузырного протока);
  • добавочные желчные протоки.

В развитии аномалий играют роль несколько факторов. Один из них — генетический. На основании изучения семейных клинико-анамнестических данных высказываются предположения о доминантном механизме наследования с различной экспрессивностью генов в двух поколениях. По данным морфологических исследований обнаружены изменения состояния нервных окончаний в слизистой оболочке, что подтверждает врожденный характер. Определенное значение имеет врожденное недоразвитие мышечных волокон желчевыводящих путей и диспропорция роста желчного пузыря и его ложа в детском возрасте.

Приобретенные деформации желчного пузыря связаны с перихолециститом. Перегибы и перетяжки появляются вследствие образования спаек, сращений, фиксирующих желчный пузырь к соседним органам.

В клинической практике не всегда можно однозначно ответить на вопрос, являются ли деформации приобретенными или следствием аномалии развития.

Читайте также  Пояс из собачьей шерсти способен творить чудеса с больной спиной

В подавляющем большинстве случаев (у каждого пятого здорового ребенка) аномалии развития билиарного тракта не имеют клинических проявлений, обнаруживаются случайно при диагностических исследованиях или проведении профилактических мероприятий.

Однако некоторые аномалии могут проявляться картиной острого живота, например, блуждающий желчный пузырь вследствие нарушения кровообращения (перекрут брыжейки, сдавливание соседними органами), что обусловливает экстренную хирургическую помощь.

Аномалии развития делятся на малые и большие (МАР и БАР соответственно). К МАР относят незначительные деформации желчного пузыря. У детей с БАР имеется выраженный застой желчи, а также могут определяться билиарный сладж, микроконкременты и даже камни значительных размеров.

Следует отметить, что педиатры уделяют мало внимания билиарному сладжу или недостаточно информированы о его клиническом значении, хотя он считается начальной стадией желчнокаменной болезни (ЖКБ). Согласно проведенным исследованиям, у каждого пятого ребенка с билиарным сладжем в дальнейшем формируются камни в желчном пузыре.

Выделяют три основных варианта билиарного сладжа:

  • эхонеоднородная желчь со сгустками,
  • взвесь гиперэхогенных частиц,
  • замазкообразная желчь.

В клинической практике чаще всего встречается вариант билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц (примерно 70 %), частота обнаружения двух других вариантов составляет около 10–12 %.

В последние годы камни в желчном пузыре и/или желчных протоках стали обнаруживаться чаще. Характерной особенностью является то, что у каждого второго ребенка заболевание развивается на фоне различных аномалий развития желчного пузыря и желчных протоков.

Застойные явления в желчном пузыре со временем ведут к дистрофическим процессам в стенке и нарушению его сократительной функции вплоть до атонии.

Существуют данные о связи аномалий развития билиарного тракта с хроническими заболеваниями печени у детей. Ведь нарушение пассажа желчи и ее застой в пузыре не могут не отразиться на функциональном состоянии органа.

Учитывая анатомо-топографические взаимоотношения общего желчного и вирсунгова протока, логично предположить, что при аномалиях желчевыводящих протоков возможно нарушение оттока секрета поджелудочной железы. В таких случаях происходит изменение деятельности железы вплоть до развития экзокринной недостаточности.

У 90 % детей с аномалиями развития обнаруживаются эхографические изменения поджелудочной железы в виде увеличения размеров хвоста, тела, головки, повышения или понижения эхогенности ткани органа, нечеткости контура и др.

Наличие перегибов, перетяжек, мембран, кист в билиарном тракте препятствует желчеотделению и может привести к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот, обусловливая нарушение всасывания липидов и жирорастворимых витаминов. В дальнейшем возможно развитие мальдигестии.

Клиническая практика

В поликлинике № 7 Гродно мы выполняем УЗИ органов брюшной полости как у детей с жалобами различного характера, так и с профилактической целью. В протокол исследования входят осмотр желчного пузыря и протоков. Обязательно осуществляется полипозиционное сканирование: лежа на спине, лежа на боку и стоя.

По нашим наблюдениям, патология желчевыводящих путей является наиболее распространенной (до 80 % случаев). Превалирующее большинство пациентов на приеме с аномальной формой желчного пузыря (около 40 %), нередко с застойными явлениями (10 %), встречаются также конкременты различного размера (1 %).

В основном жалобы предъявляются на периодические боли в животе, реже на тошноту, рвоту, неприятный запах изо рта. Также на приеме родители сообщают о наличии загиба желчного пузыря у них самих или ближайших родственников.

Замечено, что патологии желчного пузыря сопутствуют изменения в поджелудочной железе (13 %) в виде увеличения размеров и/или повышения эхогенности ее ткани, однако эти нарушения регистрируются при выраженных деформациях, сопровождающихся застоем желчи.

Застой желчи, или билиарный сладж, у детей визуализируется в виде взвеси гиперэхогенных частиц; другие варианты крайне редки. Конкременты выявляются независимо от возраста (даже у пациентов до 3 лет).

УЗИ является одним из основных методов диагностики аномалий развития и приобретенных деформаций желчного пузыря, в то же время в диагностике аномалий протоковой системы данное исследование не всегда информативно.

Рисунок. S-образные формы желчного пузыря. Результаты УЗИ.

Более достоверную картину анатомо-топографических взаимоотношений желчевыводящих путей и их аномалий обеспечивает использование рентгенологических методов (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, КТ).

Объективные данные об особенностях строения гепатобилиарной системы позволяют получить МРТ, бесконтрастная магнитно-резонансная холангиопанкреатография, динамическое контрастное усиление.

Вывод. Многие варианты аномалий развития билиарного тракта никак себя не проявляют и не имеют клинического значения, однако существуют аномалии, которые могут вносить значимый вклад в патогенез заболеваний как самой желчевыводящей системы, так и других органов (печени, поджелудочной железы, пищевода, желудка и кишечника), усугублять их течение, способствовать неблагоприятному исходу.

Заболевания желчных и печеночных протоков

Желчь, которая выработалась в печени, по печеночному протоку поступает в желчный пузырь и желчные протоки. Часть желчи по общему каналу сразу отправляется в 12-перстную кишку. Иногда в этой системе случаются сбои, что сразу можно определить по характерной боли в правом подреберье. Характер этой боли связан с типом заболевания. Например, при наличии крупных камней в выводных протоках человек испытывает колюще-режущие боли.

Заболевания желчных и печеночных протоков и их проявления

Причины болезней желчевыводящих протоков:

  • паразиты;
  • опухоли слизистой оболочки и подслизистого слоя;
  • неоднородная консистенция желчи;
  • повреждение протока кальцинатами.

Основная группа риска – женщины, потому что они чаще, чем мужчины, испытывают гормональные проблемы и страдают от лишнего веса.

Закупорка протоков

Чаще всего протоки закупориваются из-за желчнокаменной болезни. К непроходимости также может привести опухоль, воспаление стенок протоков, киста, глистная инвазия, бактериальная инфекция.
Сужение протоков (стриктуры)

Главная причина такой патологии – перенесенная операция по удалению желчного пузыря или опухоли, кисты в протоке. Долгое время после операции сохраняется воспаление, что и приводит к сужению. Пациент теряет аппетита, испытывает боль в правом боку, у него повышается температура тела.

Стяжки и рубцы

Стенки протока замещаются рубцовой тканью вследствие воспаления, вызванного склерозирующим холангитом. В результате нарушается отток желчи, она всасывается в кровь и застаивается в желчном пузыре. Симптомов никаких нет, но при этом по мере развития заболевания происходит гибель печеночных клеток.

Отечность

Стенки желчных протоков уплотняются вследствие катарального воспаления. При этом возникает переполненность кровеносных сосудов, отекает слизистая оболочка протока, на стенках скапливаются лейкоциты, эпителий отслаивается. Часто такое заболевание переходит в хроническую форму. При этом больно постоянно испытывает дискомфорт в правом боку, его мучает тошнота, случается рвота.

Желчнокаменная болезнь

Камни в билиарной системе образуются вследствие застоя желчи в желчном пузыре и нарушения холестеринового обмена. Для лечения назначаются лекарства, под действием которых камни выходят из желчного пузыря через протоки. Больной при этом чувствует колющую, режущую боль в правом боку. Большой камень может частично или полностью перекрыть проток. Это называется «спазм желчного пузыря». Его симптомы – боль, тошнота, рвота.

Опухоли и метастазы при раке

Опухоль Клацкина часто обнаруживают у пожилых пациентов с проблемами билиарной системы. В 50 % случаев злокачественная опухоль образуется в общем желчном протоке. Если ее не лечить, то появляются метастазы, поражающие регионарные лимфоузлы, поджелудочную железу, печень. Болезнь можно обнаружить на ранней стадии, если не игнорировать симптомы: боль в правом подреберье, которая отдает в шею и лопатку.

Паразиты

В желчном пузыре и протоках могут появиться трематоды, лямблии, сосальщики. Они вызывают хроническое воспаление стенок желчного пузыря, нарушают сокращательную функцию протоков.

Дискинезия

При этом заболевании нарушается согласованность сокращения стенок желчного пузыря и его протоков. В результате желчь поступает в 12-перстную кишку в дефиците или избытке, что нарушает процесс пищеварения и усвоения питательных веществ.

Холангит

Воспаление желчных протоков возникает, когда они закупориваются либо инфицируется бактериями печеночный секрет. Воспаление бывает трех видов:

  • острое, возникающее неожиданно, – у человека болит голова, желтеет кожа, появляется колющая боль в правом подреберье, которая отдает в плечо и шею;
  • хроническое – слабый болевой синдром справа, повышение температуры тела, вздутие верхней части живота;
  • склерозирующее – симптомов нет, а при отсутствии лечения развивается печеночная недостаточность, вылечить которую нельзя.

Расширение

Чаще всего возникает из-за усиленной сократимости стенок желчного пузыря. Есть и другие причины – закупорка общего протока опухолью или камнем, неправильная работа сфинктеров. В результате в желчевыводящей системе повышается давление, протоки расширяются.

Читайте также  Что подарить мужу на 23 февраля?

Билиарная атрезия

Это закупорка или отсутствие желчевыводящих путей. Болезнь обнаруживают у новорожденных. У ребенка кожа становится желто-зеленой, темнеет моча, а кал приобретает бело-серый цвет. Если патологию не лечить, ребенок не проживет больше полутора лет.

Методы диагностики заболеваний желчевыводящих путей

  • Биохимический, клинический, иммунологический анализы крови. Они показывают воспаление и характер работы поджелудочной железы и печени.
  • Копрограмма – показывает, как в кишечнике перевариваются жиры, белки и углеводы.
  • Исследование ректальной слизи на паразитов либо зондирование с забором материала для лабораторного исследования.
  • УЗИ печени, поджелудочной железы (эндоскопическое) для выявления опухолей, кисты, оценки размеров и расположения органов.

Методики лечения

Терапия предполагается комплексная – диета и прием лекарств, а в сложных случаях показана операция.

Консервативная терапия

Пациентам назначают стол №5 по Певзнеру. Из рациона исключают жареное, жирное, алкоголь, газированные напитки и продукты, вызывающие газообразование. Главная цель этой диеты – снизить нагрузку на билиарную систему и предотвратить резкий отток желчи. Если выраженной боли нет, можно питаться как обычно, но без вредных продуктов. Питание должно быть разнообразным и полноценным. Есть надо 4-6 раз в день маленькими порциями. Диету нужно совмещать с приемом витаминов группы В, а также Е, К, А, С.

  • Желчегонные препараты.
  • Антибиотики широкого спектра.
  • Спазмолитики.
  • Отказ от курения и активный образ жизни.

Хирургическое лечение

Операция проводится тогда, когда есть какая-то преграда, которую нужно удалить. Это может быть киста, опухоль, рубец. При различных заболеваниях применяются разные методы:

  • Дренаж по Прадери – проводится при формировании искусственного соединения между тонким кишечником и желчным протоком, чтобы не было сужения прооперированной области. Также проводится после удаления желчного пузыря, чтобы поддерживать нормальное давление в общем желчном протоке.
  • Стентирование – при сужении протока в него устанавливается расширяющий стент – тонкая трубка из металла или пластика. Стент восстанавливает проходимость.
  • Эндоскопическая папиллосфинктеротомия – щадящая операция по удалению камней из протоков при помощи специального зонда.

Способы оплаты медицинских услуг «СМ‑Клиника»

Оплачивать услуги клиники можно любым удобным способом, в том числе наличными средствами, с помощью банковских карт основных платежных систем, а также с помощью карт рассрочки «Халва»:

Лучевая диагностика патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Заболевания желчного пузыря — это особый раздел в современной медицине, которому специалисты уделяют повышенное внимание [1-8]. С одной стороны, патология желчного пузыря (например, полипы), может протекать совершенно бессимптомно, но имеет тенденцию к малигнизации [4-10]. С другой стороны, некоторые заболевания, такие как конкременты желчного пузыря и желчевыводящих путей, сопровождаются сильными приступами болей и могут привести к тяжелым осложнениям. В результате длительного давления камнем на слизистую оболочку пузыря в ней могут возникнуть язвы и пролежни, образоваться дивертикулоподобные выпячивания, внутренние и наружные желчные свищи, перфоративные отверстия с развитием подпеченочного или поддиафрагмального абсцессов, желчного перитонита. Перемещение желчных камней может сопровождаться закупоркой пузырного протока, водянкой желчного пузыря или его эмпиемой. При обтурации камнем выходного отдела общего желчного протока наступает механическая желтуха. Длительное нахождение камня в желчных протоках и присоединение инфекции ведут к развитию холангита. Выпадение крупного желчного камня из желчного пузыря в кишку через образовавшееся соустье может привести к непроходимости кишечника [1, 3, 5-8, 10-12]. Поэтому своевременная диагностика заболеваний желчного пузыря и протоковой системы имеет очень важное значение.

Образование желчи в печени — процесс непрерывный, однако поступление ее в кишечник в норме происходит преимущественно в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктера Люткенса и далее сфинктера Одди, расположенного в месте впадения общего желчного протока в кишку (рис. 1).

1 — дно желчного пузыря;
2 — пузырный проток;
3 — собственная печеночная артерия;
4 — воротная вена;
5 — желудочно-печеночная связка;
6 — левая доля печени;
7 — хвостатая доля печени;
8 — нижняя полая вена;
9 — хвостатый отросток;
10 — шейка желчного пузыря;
11 — правая доля печени;
12 — тело желчного пузыря;
13 — квадратная доля печени.

Натощак желчный пузырь содержит 30-80 мл желчи, но он может концентрировать печеночной желчи в 5-10 раз больше. При застое желчи в пузыре ее количество может увеличиваться. У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.

Ультрасонография является одним из самых информативных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний желчного пузыря [4-10].

Акустические свойства ультразвука позволяют выявлять мельчайшие эхогенные структуры, находящиеся в желчном пузыре.

С помощью УЗИ значительно сокращается время диагностического поиска. В отличие от компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при УЗИ врач-исследователь сам непосредственно участвует в получении изображения, что имеет свои плюсы и минусы. Положительной является возможность более целенаправленного и детального исследования изучаемого объекта. Отрицательная сторона — качество изображения и его расшифровка в значительной степени зависят от опыта исследователя и правильности применяемых им методик.

Полипы в желчном пузыре имеются у 6% всего населения. В 80% случаев полипы в желчном пузыре отмечаются у рожавших женщин в возрасте после 30 лет. Так как полипы клинически себя никак не проявляют, диагностика их чаще всего случайна и происходит при проведении УЗИ у пациента по совершенно другим причинам [4-10].

Хотя причины появления полипов на стенках в желчного пузыря не установлены, а симптомы неочевидны, известны четыре типа таких образований. Наиболее часто по статистике в желчном пузыре у пациентов сегодня встречаются следующие типы [4, 5, 9].

Воспалительный полип желчного пузыря — является своего рода воспалительной реакцией самой слизистой оболочки желчного пузыря, проявляется у пациента в виде различных разрастаний грануляционной внутренней ткани пораженного органа.

Нередко врачи также ставят диагноз аденомы желчного пузыря. Так происходит потому, что это своего рода доброкачественная опухоль в виде полиповидного разрастания железистой ткани желчного пузыря больного.

Также следует отметить папиллому или полипоз желчного пузыря у некоторых пациентов. Такая папиллома представляет собой доброкачественную опухоль слизистой оболочки пузыря в виде различных по виду и структуре своеобразных папиллом или сосочковых разрастаний.

К самому распространенному типу относят так называемый холестериновый полип желчного пузыря, который представляет собой возвышение слизистой оболочки пузыря с холестриновыми отложениями на ней. Холестероз достаточно часто встречается среди пациентов, направленных на операцию с клиническим диагнозом «полипы» или «полипоз желчного пузыря», по некоторым данным от 42 до 95% случаев.

Ультрасонография является эффективным средством выявления полиповидной формы холестероза [4-10]. Традиционной считается следующая сонографическая характеристика холестериновых полипов: неподвижные гиперэхогенные структуры, которые не дают акустической тени и прикрепляются к стенке желчного пузыря. Контуры таких образований, как правило, ровные, а размеры таких образований различны, чаще не превышают 10 мм (рис. 2).

a) Одиночный полип в желчном пузыре (гиперэхогенное пристеночное неподвижное образование, с ровными контурами, без акустической тени).

б) Одиночный полип в желчном пузыре.

в) Полиповидно-сетчатая форма холестероза, полипы размерами до 5 мм, повышенной эхогенности.

г) Одиночный полип в желчном пузыре.

Однако, по некоторым данным, размеры холестериновых полипов могут быть более 20 мм. Кроме того, полипы больших размеров (в 7% от общего числа) могут иметь пониженную эхогенность и фестончатый контур.

Мелкие холестериновые включения, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя размерами 1-2 мм, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря и в некоторых случаях (см. рис. 2) вызывают реверберацию (эхографический симптом «хвост кометы»).

При распространенном холестерозе визуализируются множественные гиперэхогенные образования, дающие картину «земляничного» желчного пузыря (рис. 3).

а) Множественные полипы в желчном пузыре, картина «земляничного» желчного пузыря.

Читайте также  Симптомы ревматоидного артрита

б) В режиме цветного допплеровского картирования кровоток не регистрируется.

Характер ножки полипа традиционно учитывается в онкологической практике как признак, ассоциированный со злокачественной природой образования. Вероятность возможной малигнизации больше, если у него имеется широкое основание, а не тонкая ножка. Однако необходимо принимать во внимание возможность ложноположительной диагностики широкого основания при полипах больших размеров из-за их ограниченной смещаемости в просвете желчного пузыря. Дрожание, напоминающее пламя свечи, наблюдается у полипов небольших размеров и вытянутой формы, и указывает на их тонкую ножку [4-10].

Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis; калькулезный холецистит) — заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, достигая 45-50% у женщин старше 80 лет. У мужчин желчные камни встречаются в 3-5 раз реже, у детей — крайне редко. Только в 20% случаев желчные камни существуют бессимптомно («немые» конкременты) [5].

Существует два основных механизма образования желчных камней: печеночнообменный и пузырно-воспалительный. Печеночно-обменный механизм заключается в формировании желчных камней вследствие таких факторов, как несбалансированное питание с преобладанием в рацио не грубодисперсных животных жиров (свиного, бараньего, говяжьего) в ущерб растительным; нейроэндокринные нарушения, например, связанные с дисфункцией эндокринной системы возрастного характера и гипофункцией щитовидной железы; поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза; гиподинамия и застой желчи. В результате печень продуцирует литогенную желчь, т. е. способную образовывать холестериновые или смешанные камни. При пузырно-воспалительном механизме желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи (дисхолии). Изменение рН желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный кристаллизационный центр с последующим наслоением других ингредиентов желчи, слизи, эпителия и др.

Желчные камни — плотные образования, количество которых может составлять от одного до нескольких тысяч, размер — до нескольких сантиметров в диаметре, масса — до 30 г и более. В желчном пузыре чаще встречаются камни округлой формы, в общем желчном протоке — эллипсоидной или продолговатой, во внутрипеченочных протоках ветвистой. В зависимости от состава различают холестериновые, пигментно-холестериновые, холестериново-пигментно-известковые, пигментные и известковые камни; на распиле они имеют пигментное ядро и слоистое строение.

Клиническая картина желчнокаменной болезни многообразна [5-6, 10]. Условно выделяют хроническую болевую, хроническую рецидивирующую, диспептическую, стенокардитическую и ряд других клинических форм. Характерным ультразвуковым признаком конкремента в желчном пузыре является его акустическая тень. Такая тень возникает из-за высокой плотности камня по сравнению с мягкими тканями. Наличие или отсутствие тени помогает отличить камень от полипа желчного пузыря (рис. 4).

а) Одиночный конкремент желчного пузыря (подвижная гиперэхогенная структура, дающая четкую теневую дорожку).

Медицинская литература. Новинки

Возможности ультразвуковой диагностики аномалий развития желчного пузыря и желчевыводящих путей

Статья посвящена врожденным аномалиям желчного пузыря и желчевыводящих путей. Приводятся данные о частоте встречаемости данных патологических состояний, характере сопутствующих пороков развития. Уделено внимание выбору оптимальных методов лечения новорожденных в постнатальном периоде и прогнозу их дальнейшего развития. Описаны эхографические признаки агенезии желчного пузыря, кист общего желчного протока, аномалий строения и расположения желчного пузыря. Представлены соответствующие клинические наблюдения.

Ключевые слова:
пренатальная ультразвуковая диагностика, агенезия желчного пузыря, киста общего желчного протока, аномалии развития желчного пузыря, аномалии развития внепеченочных желчевыводящих путей, плод, prenatal ultrasound diagnosis, gallbladder agenesis, choledochal cyst, gallbladder anomaly, extrahepatic biliary anomaly, and fetus

Литература:
1.Бархина Т.Г. Органы пищеварительной системы // Внутриутробное развитие человека / Под ред. А.П. Милованова, С.В. Савельева. М.: МДВ, 2006. С.335-363.
2.Медведев М.В., Сыпченко Е.В., Гусева О.И. Желудочно-кишечный тракт. Желчный пузырь // Пренатальная эхография / Под ред. М.В. Медведева. М.: Реальное Время, 2005. C. 471-478.
3.Стыгар А.М. Ультразвуковая диагностика патологии органов пищеварительной системы плода // Клиническая визуальная диагностика. Выпуск VI. М.: Триада-Х, 2005. 72 с.
4.Демидов В.Н., Машинец Н.В. Эхография патологии желудочно-кишечного тракта, грыж диафрагмы и передней брюшной стенки плода. М.: БИНОМ, 2014. 136 с.
5.Верещагина Л.Н. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке. Печень // Детская оперативная хирургия / Под ред. В.Д. Тихомировой. СПб.: Лик, 2001. 214 с.
6.Панчев Г., Радиненска А. Детская гастроэнтерология. София: Медицина, 1986. 392 с.
7.Тератология человека. Руководство для врачей. Изд. 2-е, перераб. и доп. / Под ред. Г.И. Лазюка. М.: Медицина, 1991. 272 с.
8.Тихонов В.С. Случай агенезии желчного пузыря // Хирургия.1961.№ 7. С. 138-139.
9.Мхитаров М.Х. К вопросу об уродствах развития желчного пузыря и желчных ходов // Азербайджанский медицинский журнал. 1937. № 3. С. 128-130.
10.Bronshtein M., Weiner Z., Abramovici H. et al. Prenatal diagnosis of gall bladder anomalies — report of 17 cases // Prenat. Diagn. 1993. V. 13. No. 9. P.851-861.
11.Ochshorn Y., Rosner G., Barel D. et al. Clinical evaluation of isolated nonvisualized fetal gallbladder // Prenat. Diagn. 2007. V. 27. No. 8. P. 699-703.
12.Брехов Е.И., Калинников В.В., Коробов М.В. Кисты желчных протоков // Хирургия: научнопрактический журнал им. Н.И. Пирогова. 2006. № 10. С.22-30.
13.Miyano T., Yamataka A., Kato Y. et al. Hepaticoenterostomy after excision of choledochal cyst in children: a 30-year experience with 180 cases // J. Pediat. Surg. 1996. V. 31. No. 10. P.1417-1421.
14.O’Neill J.A. Choledochal cyst // Curr. Probl. Surg. 1992. V. 29. No. 6. P. 361-410.
15.Lipsett P.A., Pitt H.A., Colombani P.M. et al. Choledochal cyst disease. A changing pattern of presentation // Ann. Surg. 1994. V. 220. No. 5. P.644-652.
16.Redkar R., Devenport M., Howard E.R. Antenatal diagnosis of congenital anomalies of the biliary tract // J. Pediatr. Surg. 1998. V. 33. No. 5. P. 700-704.
17.Неонатальная хирургия / Под ред. Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. М.: Династия, 2011. 680 с.
18.Hertzberg B.S., Kliewer M.A., Bowie J.D. Эхографическое обследование желудочно-кишечной системы плода // Эхография в акушерстве и гинекологии (теория и практика). Изд. 6-е. Часть I / Под ред. А. Флейшера, Ф. Мэнинга, П. Дженти, Р. Ромеро / Пер. с англ. под ред. Е.В. Федоровой, А.Д. Липмана. М.: Видар, 2005. С. 445-469.
19.Гугушвили Л.Л. Аномалии желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1959. № 2. С. 50-54.
20.Тальман И.М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков. Л.: Медгиз, 1963. С. 34-35.
21.Демидов В.Н., Сидорова Г.П. Патология желчного пузыря и желчных протоков // Клиническая ультразвуковая диагностика. Руководство для врачей. Т. 1 / Под ред. Н.М. Мухарлямова. М.: Медицина, 1987. С. 208-277.
22.Вихерт В. Желчный пузырь. Патологическая анатомия // Большая медицинская энциклопедия. М.: Советская энциклопедия, 1959. С. 295-299.

Ultrasound in Prenatal Diagnosis of Gallbladder and Bile Ducts Abnormalities

Article presents description of the gallbladder and bile ducts anomalies. Diseases prevalence and character of the associated abnormalities are described. Optimal approach to newborns treatment at postnatal period and following prognosis are discussed. Ultrasound characteristics of gallbladder agenesis, choledochal cyst, and gallbladder anomaly are described. Appropriate clinical cases are presented.

Keywords:
пренатальная ультразвуковая диагностика, агенезия желчного пузыря, киста общего желчного протока, аномалии развития желчного пузыря, аномалии развития внепеченочных желчевыводящих путей, плод, prenatal ultrasound diagnosis, gallbladder agenesis, choledochal cyst, gallbladder anomaly, extrahepatic biliary anomaly, and fetus

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: