\

В каком случае подозревают эктопическую беременность?

Эктопическая беременность после экстракорпорального оплодотворения

М.К. ИСМАЙЛОВА¹

Центр женского здоровья Центральной клиники, AZ1106, Азербайджан, г. Баку, ул. Э. Бабаева, д. 32

Исмайлова Махира Камиль кызы — кандидат медицинских наук, заведующая Центром женского здоровья Центральной клиники, тел. +994-506-70-11-25, e-mail:Yuliyamd@rambler.ru¹

В статье освещена проблема развития эктопической беременности (ЭБ) как осложнения после экстракорпорального оплодотворения, возникшего у 4% пациенток из 410 женщин, использовавших методы вспомогательных репродуктивных технологий. Авторами разработаны методы своевременной диагностики патологии, что позволяет предупредить возможность повторного наступления осложнения после ЭКО.

Ключевые слова: внематочная беременность, вспомогательные репродуктивные технологии, бесплодие.

M.K. ISMAYLOVA¹

Center for Women’s Health of Central Hospital, 32 E. Babaeva St., Baku, Azerbaijan AZ1106

Ectopic pregnancy after in vitro fertilization

Ismaylova M.K. — Candidate of Medical Science, Head of Center for Women’s Health of Central Hospital, tel. +994-506-70-11-25, e-mail:Yuliyamd@rambler.ru¹

The article is about the problem of the development of ectopic pregnancy (EP) as a complication of in vitro fertilization, that emerged in 4% of patients of 410 women who used methods of assisted reproductive technologies. The authors have developed methods for early diagnosis of pathology, that can prevent the possibility of re-occurrence of complications after in vitro fertilization.

Key words: ectopic pregnancy, assisted reproductive technologies, infertility.

Внематочная беременность (ВБ) — одно из наиболее частых и серьезных осложнений при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Частота наступления ВБ у женщин, участвующих в программе ЭКО, достигает 2-10%, что в несколько раз превышает частоту внематочной беременности в общей популяции. Особенность эктопической беременности (ЭБ) после ЭКО — увеличение редких форм с локализацией в интерстициальном отделе или культе маточной трубы, двухсторонними трубными беременностями, а также с различными другими вариантами гетеротопической беременности. Указанное обстоятельство связано с тем, что в популяции женщин, страдающих бесплодием, существенно увеличена доля пациенток, имеющих следующие факторы риска внематочной беременности: 1) хроническое воспаление органов малого таза; 2) спаечный процесс в малом тазу после перенесенных воспалительных заболеваний, передающихся половым путем, и оперативных вмешательств на органах малого таза, прежде всех на маточных трубах; 3) доброкачественные заболевания матки и придатков матки; 4) эндометриоз маточных труб и яичников. Все перечисленные состояния могут приводить к нарушению транспорта оплодотворенной яйцеклетки и имплантации ее вне полости матки. Кроме того, при применении ВРТ вследствие искусственного введения оплодотворенной яйцеклетки в полость матки и невозможности учета всех особенностей и условий, в которых происходит миграция яйцеклетки и имплантация в эндометрий, частота потерь плодного яйца и наступления внематочной беременности значительно повышаются. В связи с этим при наступлении беременности в результате применения ВРТ следует уже с ранних сроков точно определить локализацию плодного яйца.

Наблюдали 18 случаев ЭБ из 410 беременностей, наступивших в результате ЭКО у женщин с бесплодием. Частота ЭБ составила 4,4% от общего числа беременностей. Возраст женщин был от 24 до 34 лет. У 7 женщин было первичное, у 12 — вторичное бесплодие. У 12 женщин была проведена первая попытка ЭКО, а у 6 — вторая. Показанием для ЭКО у 15 пациенток явилась трубно-перитонеальная форма бесплодия, у 2 — генитальный эндометриоз, у 1 — идиопатическое бесплодие. Хроническое воспаление маточных труб с нарушением их проходимости, длительный анамнез (до 10 лет) безуспешного консервативного и оперативного лечения бесплодия имели 10 больных. Маточные трубы были удалены у 7 больных: с обеих сторон — у 3 (у 2 больных по поводу гидросальпинкса, у 1 — в разные годы в связи с 2 трубными беременностями), с одной стороны — у 4, причем у одной из них вторая труба была резецирована при повторной беременности. Всем пациенткам для индукции суперовуляции применяли человеческий менопаузальный гонадотропин (менопур, меногон, мерионал) на 2–3-й день менструального цикла по антагонист-протоколу. В качестве антагониста ГнРГ использовали ганиреликс, для овуляции применяли препараты хорионического гонадотропина. Толщина эндометрия на день назначения ХГ у пациенток с эктопической беременностью составила 6,7+0,1 мм против 7,7+0,2 мм среди всех пациенток. В полость матки было пересажено 2 эмбриона 8 пациенткам, 3 эмбриона — 10 пациенткам. При переносе эмбрионов катетер вводился на глубину, соответствовавшую середине полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность была установлена у всех 18 женщин. Алгоритм диагностики включал определение уровня β-ХГ в сыворотке крови через 12-14 дней после переноса эмбрионов. При диагностически значимых уровнях β-ХГ через 7-10 дней проводилось контрольное УЗИ. Если при УЗИ не удавалось обнаружить плодное яйцо, назначалось повторное исследование на β-ХГ. При анализе результатов этого исследования учитывались абсолютные значения концентрации и темп прироста β-ХГ. В среднем ВБ была диагностирована через 33 дня (23-46 дней) после переноса эмбриона в полость матки. Визуализировать при ультразвуковом исследовании эктопически расположенное плодное яйцо удалось у 15 больных. У 3 больных диагноз был установлен на основании клинических признаков прогрессирующей беременности, отсутствия плодного яйца в матке при стабильно высоких концентрациях β-ХГ (300 мЕ/л, 1000мЕ/л). У 3 больных внематочная беременность была обнаружена только при появлении симптомов ее прерывания через 47, 55 и 61 день после переноса эмбрионов. Сведения о вариантах локализации эктопической беременности представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Локализация эктопической беременности в группе женщин после ЭКО

Локализация беременности Число случаев
Истмический или ампулярный отдел маточной трубы 9
Культя маточной трубы 2
Интерстициальный отдел маточной трубы 2
Интерстициальный и истмический отделы маточной трубы 1
Маточная труба и полость матки 4
Всего 18

Оперативному лечению были подвергнуты 15 больных: удаление единственной маточной трубы было выполнено у 5 больных, тубэктомия с оставлением второй трубы — у 1 больной, двусторонняя тубэктомия — у 7 больных, удаление культи маточной трубы с иссечением трубного угла матки — у 2 больных; 6 больным была проведена операция лапароскопическим доступом. Чревосечение по экстренным показаниям было произведено 3 беременным. У 15 пациенток вмешательства были проведены в плановом порядке. Консервативное лечение метотрексатом проведено 3 больным (эктопически расположенное плодное яйцо было обнаружено через 26, 30 и 31 день после переноса эмбрионов). Метотрексат (50 мг препарата) вводился в/м однократно. В случае высоких цифр ХЧГ — по 50 мг в/м через день трижды. В дальнейшем проводился динамический контроль с помощью ультразвукового исследования и определения β-ХГ в сыворотки крови. При ультразвуковом контроле уже с первых суток после начала лечения наблюдалась фрагментация плодного яйца, исчезновение которого происходило к концу второй недели. Кровянистые выделения из половых путей, свидетельствующие о начале отторжения децидуальной оболочки, появились у всех пациенток в течение первых 24 часов после процедуры. Снижение концентрации β-ХГ происходило постепенно и достигало нулевых значений в случаях с интерстициальной беременностью к 40–60-му дню после введения метотрексата. У больной с локализацией плодного яйца в истмическом отделе маточной трубы падение уровня β-ХГ произошло к 60-му дню.

Проведенные исследования показали, что частота ЭБ в ЭКО существенно превышает популяционный уровень. По нашим данным, частота ЭБ составила в среднем 4,4%. В литературе обсуждаются различные причины возникновения этой патологии: от положения катетера в полости матки при переносе эмбрионов до воспалительных заболеваний придатков матки и операций на маточных трубах в анамнезе. Однако, как попадают эмбрионы из полости матки в маточную трубу, в культях удаленной трубы остается непонятным. Было отмечено, что подавляющее число ЭБ (14 из 18 пациенток) наступило у женщин с толщиной эндометрия на день назначения ХГ менее 8 мм, в среднем 6,7+0,1 мм против 7,7+0,2 среди всех беременных. Этот факт свидетельствует не только о важной роли процессов, связанных с пролиферацией эндометрия, в патогенезе эктопической беременности, но является еще одним подтверждением большой значимости степени пролиферации (толщины) эндометрия в день начала ХГ для исхода ЭКО. Отличительной особенностью эктопических беременностей после ЭКО является высокая частота редких локализаций. Из 17 случаев 9 были редкими: сочетанные гетеротопические беременности — у 5, интерстициальные — у 2, в культях удаленных ранее маточных труб — у 2. Одна интерстициальная беременность наступила у женщин с удаленными с обеих сторон маточными трубами. Эти наблюдения побудили обратить внимание на технику удаления маточных труб. При тубэктомии рекомендуется после удаления трубы произвести термо- или электрокоагуляцию интерстициального отдела трубы с помощью игольчатого электрода. С позиции ранней диагностики внематочной беременности представляется предпочтительным наблюдение за беременными этой группы в течение 1 триместра в центрах, где была проведена процедура ЭКО. В случае невозможности выполнения этого условия должна быть обеспечена преемственность в диспансерном наблюдении.

Читайте также  Поздний токсикоз у беременных

Лечение внематочной беременности

Внематочная или эктопическая беременность — патологическое протекание вынашивания плода, при котором имплантация яйцеклетки происходит за пределами матки. В норме яйцеклетка переходит из яйцеводов (фаллопиевых или маточных труб) внутрь матки, где прикрепляется и происходит ее нормальное развитие.

Согласно статистике, эктопическая беременность составляет около 1% от всех случаев зачатия. На начальных стадиях она протекает нормально, однако в последующем всегда останавливается и приводит к серьезным проблемам, несущим риски для здоровья и даже жизни женщины.

При эктопической беременности яйцеклетка обычно закрепляется на стенке яйцевода (трубная беременность). Помимо фаллопиевой трубы эмбрион может имплантироваться на яичник или брюшину. Соответственно выделяют яичниковый и брюшной варианты беременности. Изредка отмечается шеечная беременность, когда яйцеклетка располагается в шейке матки. Также возможны ситуации, когда одна яйцеклетка располагается внутри матки, другая — за ее пределами (гетеротопическая беременность).

В медицинском центре «Гинеко» мы своевременно диагностируем аномальную беременность и ее причины.

Симптомы

Начальные стадии беременности вне матки обычно мало отличаются по своим проявлениям (задержки месячных, нагрубание молочных желез). Однако некоторые пациентки с эктопической беременностью жалуются на неприятные ощущения в нижней части живота, тошноту и выделение крови из влагалища.

У другой группы пациенток внематочная беременность не сопровождается задержкой месячных, а первым симптомом сбоя является изменение цветности и объема менструальных выделений. Затем болезненные ощущения в абдоминальной области становятся сильнее, развивается чувство слабости, возможны обморочные состояния и головокружение.

Причины

Развитие внематочной беременности обусловлено широким спектром причин:

  • Патологические явления в яйцеводах. Аборты, оперативные вмешательства на репродуктивных органах и другие факторы могут приводить к формированию спаек в яйцеводах. Некоторые гинекологические болезни негативно сказываются на состоянии слизистой маточных труб. Это приводит к проблемам с прохождением оплодотворенной яйцеклетки по яйцеводам. В результате она прекращает движение в направлении матки и прикрепляется внутри трубы или в другом участке организма.
  • Применение внутриматочной спирали для контрацепции. Использование этого метода предохраняет женщину только от прикрепления зародыша к матке, но никак не от внематочной беременности. Опасность некорректного протекания беременности повышается с удлинением срока применения спирали.
  • Генетически обусловленные патологии развития фаллопиевых труб. Чрезмерная протяженность или недоразвитость яйцеводов может приводить к проблемам с прохождением оплодотворенной яйцеклетки по ним.
  • ЭКО. Применение этой вспомогательной репродуктивной технологии сопряжено с рисками развития эмбриона вне полости матки.
  • Использование оральных контрацептивов под названием «минимальные пилюли». Эти препараты имеют многочисленные ограничения и противопоказания. При неправильном применении этих контрацептивов увеличивается опасность развития эктопической беременности.
  • Другие факторы, повышающие риск развития внематочной беременности, включают генетические дефекты зародыша, стрессовые ситуации, курение, воспалительные явления в репродуктивной системе и т. д.

Диагностика

Эктопическая беременность опасна тем, что зачастую ее сложно выявить до возникновения выраженных сбоев и внутренних кровотечений. Раннее выявление эктопической беременности осложнено тем, что клинические признаки этой патологии не являются типичными и отмечаются для маточной беременности

(например, тошнота, задержка месячных, размягчение матки). Проявления эктопической беременности зачастую мало отличаются от признаков острых патологий малого таза и брюшной полости, например аппендицита.

УЗИ является наиболее точным способом обнаружения эктопической беременности. Этот вид диагностики эффективно выявляет патологическое накопление жидкости в брюшной полости и другие характерные признаки. Наиболее значимым критерием эктопической беременности является выявление в ходе УЗИ эмбриона, прикрепившегося вне матки.

Оценить состояние внутренних половых органов, расположение эмбриона и степень развития патологии позволяет лапароскопия. Она эффективно применяется для диагностики внематочной беременности. В процессе такой диагностики можно сразу же устранить проблему.

Лечение

Отсутствие своевременного и надлежащего лечения внематочной беременности чревато тяжелыми последствиями, которые обычно развиваются по двум вариантам:

  • Плодное яйцо выходит в брюшную полость и возникает трубный аборт, что может повлечь перитонит, активное кровотечение, некротические явления и другие опасные процессы.
  • Рост эмбриона приводит к разрыву фаллопиевой трубы, что может привести к значительной кровопотере, бесплодию и даже смерти.

При раннем выявлении эктопической беременности, то есть до повреждения фаллопиевой трубы, проводится медикаментозное лечение этой патологии. Введенный препарат прекращает развитие эмбриона вне полости матки на начальных сроках, при этом оперативное вмешательство не требуется. После медикаментозного лечения назначаются анализы для подтверждения эффективности проведенной терапии.

К сожалению, раннее выявление внематочной беременности значительно осложнено тем, что на начальных стадиях это патологическое состояние практически не отличается от нормального зачатия. Поэтому большинство случаев терапии внематочной беременности базируется на оперативном подходе, а медикаментозное лечение неприемлемо.

Оперативное вмешательство при устранении беременности вне матки осуществляется под общим наркозом. Эндоскопическая методика предусматривает введение инструментария внутрь брюшной полости через малые проколы в передней стенке. Введенная видеокамера позволяет специалисту проводить все манипуляции с высокой точностью и минимальной инвазивностью.

При лапаротомии доктор внимательно осматривает внутренние половые органы и брюшную полость. В случае обнаружения трубной беременности делается резекция фаллопиевой трубы с эмбрионом. Благодаря активному развитию гинекологической хирургии в ряде случаев удается сохранить маточную трубу путем аккуратного извлечения из нее плодного яйца. Такой подход обычно позволяет женщине забеременеть снова. По завершении хирургической операции необходимы качественная реабилитация в условиях стационара и повторные диагностические исследования в целях подтверждения эффективности проведенной терапии.

Решив проблему, специалисты «Гинеко» помогут восстановить нормальные функции половых органов, спланировать беременность, выносить и родить здорового ребенка.

Трансвагинальная ультразвуковая диагностика эктопической беременности

Рубрика: 6. Клиническая медицина

Опубликовано в

Дата публикации: 08.12.2014

Статья просмотрена: 5955 раз

Библиографическое описание:

Кимсанбаева, К. А. Трансвагинальная ультразвуковая диагностика эктопической беременности / К. А. Кимсанбаева, Н. А. Акрамова. — Текст : непосредственный // Новые задачи современной медицины : материалы III Междунар. науч. конф. (г. Санкт-Петербург, декабрь 2014 г.). — Санкт-Петербург : Заневская площадь, 2014. — С. 44-47. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/153/6690/ (дата обращения: 27.10.2021).

Один из самых грозных гинекологических диагнозов, до недавнего времени звучавший, как приговор — эктопическая беременность. Причинами возникновения аномальной локализации беременности могут послужить заболевания, вызывающие нарушение транспорта и патологию имплантации плодного яйца. Чаще всего, в 97.7 % случаев внематочная беременность развивается в маточных трубах. Также плодное яйцо может развиваться в брюшной полости, в углу матки (интерстициальная эктопическая беременность), в шейке матки, в яичниках. Если беременность развивается в маточной трубе, то около 80 % случаев составляет локализация в ампуллярном отделе (расширенная часть маточной трубы), 12 % — в перешейке маточной трубы — истмическая форма, 5 % — в области фимбрий (бахрома на краях маточных труб), 2 % в углу матки и 2 % в толще матки в области угла (интерстициальная форма).

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВИ) — важнейший способ определения эктопической беременности. Это исследование проводится с 1986 года, когда впервые появились высокочастотные 7-МГц зонды. С тех пор используется во многих областях акушерства и гинекологии, является обязательной частью обследования женщин, направленных в стационар с кровотечением и/или болями на ранних сроках беременности. В дополнение к ТВИ целесообразно оценивать количественные уровни ХГТ.

Цель исследования. Трансвагинальное ультразвуковое исследование эктопической беременности (ЭБ) в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК).

Материалы и методы. Обследовано 30 женщин с подозрением на ЭБ, поступивших в Ташкентскую медицинскую академию. По возрасту, пациентки распределились следующим образом: 18–20 лет — 3 человека (10 %), 21–25 лет — 12 человек (40 %), 26–31 лет — 10 человек (33 %), 32- 36 лет — 5 человек (17 %).

Все пациентки поступили по скорой помощи с жалобами на тянущие боли внизу живота и нарушением менструального цикла (задержкой на 7–25 дней). Ультразвуковое исследование проводилось в течении 5–10 суток после поступления на аппаратах с использованием трансвагинального датчика 5,0- 9,0 МГц и применением триплексного сканирования зон интереса (В-, ЦДК). Всем женщинам определялось наличие хорионического гонадотропина (ХГЧ) в моче (тест на беременность). У 21 пациентки ультразвуковое исследование было проведено однократно, у 6 — двукратно и у 3 — трехкратно.

Результаты исследования. У всех 30 поступивших женщин с подозрением на ЭБ зарегистрирован положительный ХГЧ в моче. При первичном трансвагинальном обследовании у 5-и пациенток (16,6 %) визуализировалось плодное яйцо в полости матки, что позволило исключить внематочную беременность. У 2 пациенток (6,6 %) с подозрением на ЭБ в проекции яичников визуализировалось плодное яйцо с живым эмбрионом (регистрация сердцебиения).

Б-я Ш. 25 лет. Эхографические признаки внематочной беременности. Эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (в 5–10 %) (развивающаяся беременность)

Читайте также  Заговор для быстрого прекращения беременности у любовницы мужа

Б-я Н. 24 г. Цветовая допплерография развивающейся внематочной беременности. Цветовые пятна отражают кровообращение эмбриона (1) и в эктопически расположенном трофобласте (2)

У 14 пациенток (46,6 %) в проекции придатков матки визуализировалось полостное образование с неоднородной структурой и гиперэхогенным ободком, оно встречалось у пациенток с подозрением на трубную беременность, из них у 8 (57,2 %) — с наличием умеренного количества свободной жидкости в Дугласовом пространстве (эхографический признак прерывающейся трубной беременности). При цветовом допплеровском картировании в придатковом образовании определяется зона гиперваскуляризации, которая представляет собой трофобластический кровоток.

При прерывающейся трубной беременности интенсивность цветовых сигналов значительно снижалось и определялся венозный тип кровотока у 8 пациенток (26,6 %). У 9-и пациенток (30 %) при трансвагинальном исследовании отмечалось увеличение размеров матки, утолщение срединного М-эха, из них «ложное» плодное яйцо в полости матки визуализировалось только у 2-х пациенток (22,2 %). При повторном трансвагинальном обследовании через 5 дней после первого осмотра у 6-и пациенток (20 %) визуализировалось плодное яйцо в полости матки, что подтвердило маточную беременность раннего срока. У остальных 3-х пациенток (10 %) внематочная беременность подтвердилась на операции.

Эхокартина внематочной беременности. После оперативного лечения — небольшая гематома в дугласовом пространстве (1).

Для более ранней диагностики внематочной беременности оценивается кровоток в эндометрии. Выявление артериального кровотока отрицает наличие внематочной беременности, а присутствие венозного кровотока не исключает эктопическую беременность. Во всех случаях эктопической беременности выявлен венозный кровоток в эндометрии.

Обсуждение. Диагностика эктопической беременности не простая. Обычно сомнения возникают тогда, когда при положительном тесте на беременность и других признаках беременности, в матке не находят плодного яйца при УЗИ, а в проекции маточных труб определяется объемное образование. В сомнительных случаях наблюдают за ростом уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).

Несмотря на улучшение диагностики эктопической беременности при использовании цветовой допплерографии, обнаружение только некоторых особенностей васкуляризации образований в придатках не позволяет вынести окончательного заключения их принадлежности. В частности, выявление лютеинового характера артериального кровотока в яичниках при отсутствии возможности визуализации плодного яйца той или иной локализации или области перитрофобластического кровотока в эндометрии может указывать на маточную беременность очень раннего срока, а также неразвивающуюся маточную или эктопическую беременность.

Таким образом, после тщательного, но безуспешного поиска образования в придатках, свидетельствующего о внематочной беременности у пациентки с описанными выше эхографическими и допплерографическими данными, результаты обследования должны расцениваться как неопределенные и возможность эктопической беременности продолжает быть не исключена.

Реальное возрастание клинического значения, связанного с преимуществами комплексного использования цветовой допплерографии и трансвагинальной эхографии у пациенток с подозрением на эктопическую беременность, варьирует в зависимости от популяционных характеристик и принятых диагностических критериев.

По данным J. S. Pellerito et al. было обнаружено, что комплесное применение трансвагинальной эхографии и ЦДК повышало информативность диагностики по сравнению с использованием осмотра только в В-режиме (чувствительность 87 % по сравнению с 71 % соответственно).

Наибольшие преимущества заключались в способности цветовой допплерографии, несмотря на неопределенные данные при трансвагинальной эхографии, исключить эктопическую беременность у части пациенток путем обнаружения нормальной или неразвивающейся маточной беременности. В противном случае эти пациентки подвергались бы дальнейшему дополнительному обследованию, возможно, с применением хирургических методов диагностики.

Существенное дополнительное значение ЦДК заключалось также в подтверждении, что выявленное при ультразвуковом осмотре объемное образование придатков является действительно эктопическим плодным яйцом благодаря определению характерных признаков его васкуляризации и исключению таких сосудистых изменений эндометрия, которые могли бы свидетельствовать о маточной беременности.

Обеспечиваемое с помощью ЦДК повышение достоверности диагностики эктопической беременности является важным компонентом при осуществлении неинвазивных методов лечения таких пациенток.

При эктопической беременности степень общей васкуляризаци матки варьирует от слабой до умеренной, не выявляется перитрофобластический кровоток, венозный кровоток вокруг эндометрия минимальный, и лютеиновый артериальный кровоток определяется в одном или обоих яичниках. Даже при наличии картины «ложного» плодного яйца в полости матки перитрофобластический кровоток не регистрируется. Не имеется никаких различий в параметрах кровотока желтого тела при маточной беременности по сравнению с эктопической.

На стороне локализации эктопического плодного яйца в 95 % случаев определяется желтое тело, поэтому оно может служить ориентиром при поиске патологического образования в трубе.

При обнаружении с помощью эхографии в области придатков эктопического плодного яйца в 79 % будет регистрироваться типичный перитрофобластический кровоток, в 6 % кровотока вообще не обнаруживается, и в 15 % он будет иметь патологический (по отношению к состоянию беременности) характер. Регистрация перитрофобластического по виду кровотока не гарантирует, что данное объемное образование является плодным яйцом, поскольку такой спектр кровотока очень похож на лютеиновый артериальный кровоток.

Однако, по данным A. Kurjak et al., было показано, что индекс резистентности (ИР) сосудов хориона имеет более низкие значения (менее 0,4), чем ИР сосудов желтого тела (более 0,4). Кроме того, несмотря на общее представление, что наличие сплошного периферического кровотока при цветовом картировании характерно для образования придатков при внематочной беременности, он также постоянно регистрируется вокруг желтого тела. Таким образом, такие признаки, как сосудистое «цветовое кольцо» и перитрофобластический характер кровотока, могут быть полезны для диагностики эктопической беременности только после точного определения с помощью обычной трансвагинальной эхографии, что образование располагается вне яичника и поэтому, с малой вероятностью, может оказаться желтым телом.

Имеется прямая взаимосвязь между уровнями ХГ в крови пациентки и возможностью визуализации эктопического перитрофобластического кровотока и обратная зависимость между концентрацией ХГ и ИР этого кровотока. Особенности васкуляризации эктопического плодного яйца при его различных состояниях позволили предположить, что данные ЦДК и ИД могли бы помогать определять тактику лечения, которая может варьировать от хирургической до медикаментозной консервативной или даже консервативно-выжидательной.

Выводы. Данные трансвагинального эхографического исследования при подозрении на эктопическую беременность с применением допплеровских методик являются высокоинформативными и позволяют дифференцировать раннюю маточную беременность, развивающуюся эктопическую яичниковую и прерывающуюся трубную беременность.

Эктопическая беременность

, MD, Main Line Health System

Частота эктопической беременности составляет 2 на 100 подтвержденных беременностей.

Этиология

Повреждения маточных труб увеличивают риск внематочной беременности. Особые факторы риска включают:

Ранее перенесенные эктопические беременности (рецидивы возникают в 10–25% случаев)

Предшествующие операции на тазовых органах, включая лигирование маточных труб

Другие специфические факторы риска внематочной беременности включают:

Большое количество сексуальных партнеров

Искусственные аборты в анамнезе

Беременность на фоне ВМС возникает редко; однако примерно 5% таких беременностей являются эктопическими.

Патофизиология

Наиболее частыми местами эктопической имплантации являются маточная труба и трубный угол полости матки. Беременности в шейке матки, рубце после кесарева сечения, яичнике, брюшной полости или интерстициальном отделе маточной трубы редки.

Гетеротопическая беременность (одновременно эктопическая и маточная беременности) встречается лишь в 1/10 000–30 000 случаев беременности, наиболее часто у женщин, подвергшихся индукции овуляции или ВРТ Вспомогательные репродуктивные технологии Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) включают манипуляции со спермой и яйцеклеткой или эмбрионом в пробирке с целью наступления беременности. ВРТ могут приводить к многоплодной беременности. Прочитайте дополнительные сведения , таких как ЭКО или GIFT; у этих женщин общая частота эктопической беременности составляет ≤ 1%.

Cтруктура, содержащая плодное яйцо, как правило, разрывается в сроки 6–16 недель. Разрыв приводит к кровотечению, которое может быть постепенным или достаточно быстрым, чтобы вызвать геморрагический шок. Кровь в брюшной полости раздражает брюшину. Чем позже случился разрыв, тем массивнее кровотечение и выше риск смертельного исхода.

Клинические проявления

Симптомы эктопической беременности варьируют и нередко отсутствуют до момента разрыва плодовместилища. Многие пациентки предъявляют жалобы на тазовые боли (иногда схваткообразные) и/или кровотечение. Может наблюдаться (не всегда) задержка месячных, и пациентка может не подозревать о своей беременности.

Разрыв плодовместилища может проявиться внезапной интенсивной болью с последующим коллаптоидным состоянием или симптомами и признаками геморрагического шока или перитонита. Массивное кровотечение наиболее вероятно при разрыве трубного угла матки.

Могут наблюдаться болезненность шейки матки при смещении, односторонняя или двусторонняя болезненность или объемное образование в области придатков. Матка может быть слегка увеличена (однако не настолько, насколько можно было бы предположить, основываясь на дате последней менструации).

Диагностика

Количественное определение бета -субъединицы человеческого хорионического гонадотропина в сыворотке крови (бета-ХГЧ)

УЗИ органов малого таза

Эктопическую беременность следует заподозрить при обращении женщины репродуктивного возраста с жалобами на тазовые боли, кровянистые выделения из половых путей, обмороки неизвестной этиологии или в состоянии геморрагического шока, независимо от анамнеза половой жизни, контрацепции и менструальной функции. Данные физикального исследования, включая гинекологический осмотр, не являются ни чувствительными, ни специфичными.

Читайте также  Сильный заговор на беременность в домашних условиях

Разрыв внематочной беременности является неотложным состоянием в хирургии, поскольку он является причиной кровотечения у матери иповышает риск смерти; быстрая диагностика является ключевой.

Здравый смысл и предостережения

Эктопическую беременность подозревают при обращении женщины репродуктивного возраста с жалобами на тазовые боли, кровянистые выделения из половых путей, обмороки неизвестной этиологии, или в состоянии геморрагического шока, независимо от анамнеза половой жизни, контрацепции, менструальной функции, данных обследования.

Первым шагом является выполнение анализа мочи на беременность, чувствительность которого при любой беременности составляет 99%. Если бета-ХГЧ в моче отсутствует, а клинические данные не позволяют с уверенностью предположить эктопическую беременность, дальнейшего обследования при стабильном состоянии не требуется. Если при наличии бета-ХГЧ в моче или клинически значимых признаков, следует выполнить количественное определение бета-субъединицы ХГЧ и УЗИ.

Если количество бета-ХГЧ в сыворотке 5 м единиц/мл, эктопическая беременность исключена. При выявлении плодного яйца в полости матки при УЗИ эктопическая беременность крайне маловероятна, за исключением женщин, подвергшихся ВРТ (которые повышают риск гетеротопической беременности); кроме того, беременность в трубном углу или в брюшной полости по данным УЗИ на самом деле может оказаться маточной. Ультра-звуковые признаки эктопической беременности (выявляемые в 16–32%) включают смешанные (солидные и кистозные) образования, как правило, в области придатков и свободную жидкость в позадиматочном пространстве.

Если сывороточный уровень бета-ХГЧ превышает определенный уровень (так называемую дискриминационную зону), при УЗИ должна быть выявлена маточная беременность. Этот уровень составляет около 2000 м единиц/мл. Если уровень бета-ХГЧ выше дискриминационных значений, а плодное яйцо в матке не обнаружено, вероятна эктопическая беременность. Применение цветного допплеровского УЗИ может повысить точность исследования.

Если уровень бета-ХГЧ ниже дискриминационной зоны, а результаты УЗИ неоднозначны, возможно наличие маточной или эктопической беременности малого срока. Если клинически предполагается эктопическая беременность (например, в связи с кровотечением или перитонеальными симптомами), для уточнения диагноза может потребоваться диагностическая лапароскопия.

Если эктопическая беременность маловероятна, а пациентка стабильна, сывороточные уровни бета-ХГЧ можно мониторить при амбулаторном наблюдении (как правило, каждые 2 дня). При нормально развивающейся маточной беременности значения удваиваются каждые 1,4–2,1 дня в течение 41 дня; при эктопической беременности (и выкидышах) уровни могут быть ниже ожидаемых по сроку предполагаемой беременности и не удваиваются настолько быстро. Если уровни бета-ХГЧ не растут, как следовало бы ожидать, или, наоборот, снижаются, следует снова вернуться к вопросу возможности спонтанного выкидыша или эктопической беременности.

Прогноз

Эктопическая беременность фатальна для плода, но если предпринять лечение до разрыва плодовместилища, смерть матери крайне маловероятна. В США на эктопическую беременность приходится 9% материнских смертей, связанных с беременностью.

Лечение

Хирургическое (как правило)

Метотрексат при небольших ненарушенных эктопических беременностях

Хирургическая резекция

При стабильном состоянии пациентки возможно хирургическое лечение лапароскопическим доступом, но иногда требуется лапаротомия. По возможности с целью сохранения маточной трубы выполняют сальпинготомию с использованием каутеризации или высокочастотных (гармонических) ультразвуковых устройств, после чего эвакуируют плодное яйцо.

Сальпингэктомия показана в любом из следующих случаев:

Случился разрыв внематочной беременности.

Внематочная беременность находится в слепо заканчивающемся сегменте у женщин, которые перенесли ранее частичную сальпингэктомию.

Была проведена реконструкция трубы.

Кровотечение продолжается после сальпинготомии.

Текущая беременность является хронической трубной беременностью (трубная беременность, при которой стенка трубы постепенно разрушается, с медленным и/или повторяющимися эпизодами кровотечения, приводящими к формированию тазового образования).

Беременности в будущем не планируются.

Внематочная беременность представляет собой неудачный результат предыдущей процедуры стерилизации.

Удаляют только необратимо поврежденную часть трубы с восстановлением дефекта с целью сохранения репродуктивной функции. Реконструкция трубы не всегда возможна. После беременности в трубном углу труба и яичник, как правило, могут быть сохранены, но иногда органосохраняющая операция невозможна, и выполняют гистерэктомию.

Метотрексат

Женщинам можно назначить одну дозу метотрексата 50 мг/м2 в/м, если присутствуют все следующие факторы:

Неразорвавшиеся трубные беременности

Ключевые моменты

Наиболее распространенной локализацией внематочной беременности служат фаллопиевы трубы.

Симптомы могут включать боль в области таза, влагалищное кровотечение и/или пропущенные менструации, но симптомы могут и отсутствовать до момента разрыва плодных оболочек, иногда с катастрофическими результатами.

Эктопическую беременность следует заподозрить при обращении женщины репродуктивного возраста с жалобами на тазовые боли, кровянистые выделения из половых путей, обмороки неизвестной этиологии, или в состоянии геморрагического шока, независимо от анамнеза и данных обследования.

Если тест мочи на беременность положительный, или клинические признаки свидетельствуют об эктопической беременности, следует выполнить количественное определение бета-ХГЧ и УЗИ органов таза.

Лечение обычно заключается в проведении резекции.

Беременность внематочная

Беременность называют внематочной или эктопической, если имплантация эмбриона происходит не в полости матки. Наиболее частое место имплантации — маточные трубы (98%), редко: яичник, брюшная полость, кишечник, печень, желудок, селезенка. Внематочная беременность приходится на 1 из 200 беременностей.

Возникновение внематочной беременности вызвано нарушением прохождения оплодотворенной яйцеклетки по половым путям женщины, поэтому достигнув соответствующей стадии развития, она прикрепляется до попадания в полость матки. Как правило эти нарушения обусловлены воспалительными изменениями в маточных трубах (хронический сальпингит обнаруживается в случаев эктопической беременности). Сужение маточной трубы, образование сращений и нарушение перистальтики может быть не только исходом воспаления, но и врожденных дефектов, доброкачественных опухолей и кист трубы, эндометриоза труб, околотрубных спаек ( возникающих вторично после перенесенного аппендицита и хирургических операций на органах малого таза и брюшной полости). Прохождение оплодотворенной яйцеклетки нарушается также при недоразвитии маточных труб, гормональном дисбалансе, длительной лактации, психогенном спазме мускулатуры маточных труб.

Брюшная беременность формируется в ограниченном пространстве брюшной полости и чаще всего бывает вторичной, когда происходит выталкивание плодного яйца из трубы в брюшную полость или при повторной имплантации живого эмбриона после трубного аборта. В очень редких случаях происходит донашивание брюшной беременности до срока родов. Трубная беременность прерывается обычно через а при прикреплении плодного яйца в интерстициальном (маточном) отделе трубы может произойти и раньше, даже при задержке менструации на несколько дней. Плодное яйцо обычно погибает, иногда погибший плод мумифицируется, превращаясь в последующем в литопедион (окаменелый плод), который может длительно находится в организме женщины, не нарушая ее самочувствия.

Варианты расположения внематочной беременности:

  1. беременность нормальная (маточная);
  2. в перешейке маточной трубы (25%);
  3. в интерстициальном отделе трубы(2%)
  4. в ампулярной части маточной трубы (55%);
  5. в яичнике;
  6. в брюшной полости.

Внематочная беременность обычно сопровождается теми же изменениями в организме женщины, что и нормальная беременность. Однако матка увеличивается лишь до срока Исходом трубной беременности являются трубный аборт и разрыв трубы. Клинические признаки отличаются чрезвычайным разнообразием в зависимости от локализации плодного яйца и срока беременности, характера прерывания беременности и величины кровопотери. При трубном аборте симптоматика нарастает постепенно. Через несколько недель после задержки менструации у женщины появляются темные кровянистые выделения из влагалища, возникают ноющие или схваткообразные боли внизу живота, отдающие в подложечную и лопаточную области. Периодически появляются чувство слабости, головокружения, кратковременная потеря сознания. Из-за развития анемии появляется бледность кожи и легкая желтушность склер.

При разрыве трубы симптоматика выражена сильнее: внезапно возникают резкие боли внизу живота и в паху, отдающие в плечо, лопатку, прямую кишку. Вследствие массивного внутрибрюшного кровотечения появляются признаки геморрагического шока: холодный пот, резкая бледность кожи, частый малый пульс, падение артериального давления, учащение дыхания, потеря сознания. Иногда острым явлениям предшествуют ноющая боль внизу живота и кровянистые выделения из влагалища.

При других видах эктопической беременности признаки могут быть стертыми, а затем при нарушении беременности быстро развивается экстремальное состояние и острая массивная кровопотеря.

Диагностика: определение скорости нарастания ХГТ в крови (при нормальной беременности он удваивается каждые 2 дня); УЗИ с вагинальным датчиком и органов малого таза; лапароскопия.

Лечение: при любом подозрении на внематочную беременность пациентка должна быть госпитализирована. Хирургическое лечение производится с помощью лапароскопии, в ходе которого производится частичное или полное удаление маточной трубы. С дня послеоперационного периода назначают общеукрепляющие, стимулирующие кроветворение, физиотерапию.

В клинике круглосуточно оказывается неотложная гинекологическая помощь. Созданы комфортабельные условия для пребывания пациенток.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: