\

Сочетание внематочной и маточной беременности

Маточная и внематочная беременность

Внематочная беременность – опасное, в некоторых случаях угрожающее жизни заболевание. Ее частота составляет приблизительно 1% от всех беременностей. Опасность заключается в том, что вовремя не оказанная медицинская помощь может привести к серьезным последствиям.

Внематочная беременность развивается, когда оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется не к слизистой матке, а к фаллопиевым трубам, брюшной полости или даже к яичнику. Медики такую беременность называют эктопической (что значит в неправильном месте).

Факторами риска являются: спаечные процессы в брюшной полости, перенесенные операции, извилистость маточных труб, эктопическая беременность в наемнике, использование вспомогательных репродуктивных технологий.

Можно ли самостоятельно отличить маточную беременность от внематочной?

Когда у женщины наступает задержка, она делает тест. Положительный результат указывает на повышение концентрата гормона ХГЧ в организме. В большинстве случаев это говорит о наступившей беременности, но она при этом может быть как маточной, так и внематочной. Тест не может ответить на этот вопрос.

Внематочная беременность очень часто проявляется тянущими болями с одной стороны живота и кровянистыми выделениями темного цвета. Но и эти симптомы однозначно не дают возможность определить внематочную беременность, поскольку могут соответствовать выкидышу.

Еще одна сложность заключается в том, что они наступают на сроке не ранее чем 6-7 недель, тогда как после задержки срок соответствует только 4-5.

Диагностика

Существует один способ, который дает возможность заподозрить отклонения течения беременности — анализ крови на ХГЧ в динамике. В норме концентрация этого гормона удваивается за 36-48 часов, в редких случаях может наблюдаться более медленный рост. Однако если анализ показывает, что ХГЧ растет значительно медленнее или вовсе снижается, то это прямое указание на патологию.

Считается, что если ХГЧ медленно растет, то может быть угроза прерывания беременности или внематочная беременность, которая прогрессирует. Падение уровня этого гормона говорит о том, что беременность замерла или случился выкидыш. Правда замершая беременность тоже бывает внематочной.

Если наблюдаются любые отклонения в росте ХГЧ необходимо обязательно обратиться к врачу-гинекологу, чтобы он в дальнейшем наблюдал за изменениями в течение беременности.

На сроке в 5-6 недель можно посетить кабинет УЗИ. Исследование покажет местонахождение плодного яйца. Если оно в матке, а уровень гормона растет нормально — можно спокойно выдохнуть. Если ПЯ в матке не обнаруживается — пройти исследование через неделю. Маточные трубы не визуализируются, заподозрить наличие в них плодного яйца практически невозможно. Поэтому диагноз чаще всего ставится на основе косвенных данных — высоком значении ХГЧ и отсутствии плодного яйца в матке.

Достоверно подтвердить наличие внематочной беременности может только диагностическая лапароскопия. Она представляет собой процедуру, при которой брюшную полость осматривают при помощи специального аппарата. Операция малоинвазивная, при подтверждении эктопической беременности позволяет удалить плодное яйцо с сохранением целостности трубы.

В редких случаях внематочная беременность может развиваться параллельно с маточной. Диагностика затрудняется, но если подобная патология обнаружена вовремя, то при использовании современных методик, существует значительный шанс сохранить плодное яйцо, которое расположено в матке.

Внематочная беременность

При нормальном формировании беременности оплодотворение происходит в ампулярной части маточной трубы (рис. 1). Именно там сперматозоид должен встретиться с яйцеклеткой, которая во время овуляции преобразовалась и вышла из яичника. В маточной трубе происходят процессы дробления формирующегося эмбриона, откуда он перемещается в полость матки. В конце первой недели развития происходит имплантация (нидация) эмбриона в слизистую оболочку матки, где эмбрион, а затем плод растет и развивается на протяжении беременности. Так формируется маточная беременность.

Рис. 1. Оплодотворение яйцеклетки и трансворт эмбриона в матку с последующей имплантацией

Внематочная беременность – беременность, при которой имплантация оплодотворенной сперматозоидом яйцеклетки произошла не в полости матки (рис. 2). В 99% случаев резервуаром для эмбриона является маточная труба (трубная беременность). Возможна также имплантация в яичник, шейку матки, дополнительный рог матки, брюшную полость, рубец на матке и даже на кишку. Редко, примерно 1 на 40000 беременностей, встречается гетеротопическая беременность — сочетание маточной и внематочной беременности. Примерно 1-2% всех беременностей, в том числе после ЭКО, являются внематочными.

Рис. 2. Наиболее частые локализации внематочной беременности

В 30-50 % случаев внематочной беременности причины остаются неизвестными. Некоторые из известных причин:

  • Острые или хронические инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингит, сальпингоофорит, эндометрит).
  • Аномалии развития внутренних половых органов (матки, маточных труб).
  • Спаечный процесс в малом тазу (наличие спаек между органами малого таза).
  • Хирургические вмешательства на маточных трубах.
  • Использование внутриматочных контрацептивов.
  • Искусственное оплодотворение.

В свою очередь, существует ряд факторов, которые повышают риск развития внематочной беременности. Ниже приведены факторы риска внематочной беременности.

  • Предыдущая внематочная беременность (риск 15%).
  • Хирургические вмешательства в брюшной полости.
  • Применение матерью диэтилстильбэстрола во время беременности (сейчас почти не бывает).
  • Контрацепция (гестагены для экстренной контрацепции).
  • Бесплодие.
  • ЭКО.
  • Полигамные отношения.
  • Спринцевание.
  • Курение.
  • Ранний возраст начала половой жизни.
  • Спаечный процесс органов брюшной полости и малого таза.
  • Воспалительные заболевания и инфекции женских половых органов.
  • Нарушение транспортной функции в маточных трубах (врожденное либо приобретенное).

Существуют также менее очевидные причины, однозначная связь которых с риском развития внематочной беременности четко не установлена. К ним относятся опухоли матки и ее придатков; аномалии развития половых органов; эндометриоз; эндокринные нарушения.

Факторы, снижающие риск внематочной беременности: применение гормональной контрацепции либо ВМС. Стоит развенчать устойчивый миф по поводу внутриматочных контрацептивов (спиралей). Использование ВМС уменьшает риск как маточной, так и внематочной беременности, но если беременность наступает, вероятность того, что она будет внематочной, больше. Однако, абсолютный риск возникновения внематочной беременности у женщины, использующей ВМС значительно ниже по сравнению с женщиной, которая не использует контрацепцию.

Клинические проявления внематочной беременности

В клинических проявлениях есть схожесть с маточной беременностью: задержка менструации, нагрубание молочных желез, извращение нюховых и вкусовых ощущений, тошнота, рвота, наличие положительного результата при проведении теста на беременность (положительная реакция на наличие хорионического гонадотропина в моче). Однако есть симптомы, которые помогают в диагностике внематочной беременности. Наиболее информативные – односторонняя схваткообразная или постоянная боль внизу живота, внезапное возникновение интенсивной боли внизу живота, возможно распространение боли в область крестца, промежности, и прямой кишки.

Основные симптомы внематочной беременности:

  • Боли внизу живота: вначале может возникнуть незначительная преходящая (кратковременная) боль в одной из подвздошных областей (в правой или левой половине нижней части живота); по мере увеличения срока беременности боль нарастает, становится непрерывной и распространяется на весь низ живота; боль ноющая, схваткообразная или режущая; при излитии крови в брюшную полость может отдавать в задний проход, подложечную область и даже плечи.
  • Задержка менструации от нескольких суток до нескольких недель.
  • Кровянистые выделения из половых путей.
  • Токсикоз (тошнота, рвота, головокружение).
  • Увеличение, нагрубание (или набухание), болезненность молочных желез.

Поздняя диагностика внематочной беременности может привести к нарушению целостности резервуара эмбриона, например, к разрыву маточной трубы. Это крайне опасное состояние, требующее экстренного оперативного вмешательства. К основным клиническим проявлениям нарушенной внематочной беременности относятся слабость, головокружение, потеря сознания, гемодинамические нарушения (резкое снижение артериального давления, учащение частоты сердечных сокращений), тошнота, рвота, метеоризм; наличие признаков внутрибрюшного кровотечения – притупление перкуторного звука во флангах живота, наличие симптомов раздражения брюшины.

При гинекологическом осмотре выявляется одностороннее увеличение и болезненность придатков матки, размеры матки меньше, чем ожидаемые при данном сроке беременности, резкая болезненность заднего свода влагалища (“крик Дугласа”), при значительном внутрибрюшном кровотечении — нависание сводов влагалища.

В связи с разнообразием клинических проявлений, диагностика внематочной беременности затруднительна. Поскольку нарушенная внематочная беременность несет огромный риск, при боли внизу живота у женщин детородного возраста в первую очередь исключают внематочную беременность. К основным методам лабораторно-инструментальной диагностики, которые помогают в постановке диагноза, относятся:

  • количественное определение b-ХГЧ в сыворотке крови – полученный уровень будет ниже, чем ожидаемый при аналогичном сроке физиологической беременности. Намного более точной является серия исследований бета-ХГЧ с интервалом 48 часов. При внематочной беременности прирось уровня ХГЧ будет менее 66% за это время.
  • ультразвуковая диагностика – в полости матки отсутствует плодное яйцо, эмбрион визуализируется вне полости матки; при трубной беременности определяется образование неоднородной структуры в области проекции маточних труб;
  • пункция брюшной плости через задний свод влагалища – наличие в пунктате жидкой крови – признак нарушенной внематочной беременности (рис. 3);
Читайте также  Несоответствие сроков беременности и веса новорожденного

Рис. 3. Кульдоцентез (пункция брюшной полости через задний свод влагалища).

  • лапороскопическое исследование – утолщение маточной трубы багряно-синюшного цвета; разрыв маточной трубы; кровотечение из места разрыва; наличие в брюшной полости жидкой крови и сгустков; наличие в брюшной полости элементов плодного яйца (рис. 4). Преимуществом лапароскопии является то, что помимо наиболее точной диагнотсики внематочной беременности, можно сразу же выполнить ее хирургическое лечение. Именно поэтому лапароскопия — золотой стандарт диагностики и лечения внематочной беременности.

Рис. 4. Вид левосторонной внематочной беременности во время лапароскопии.

Дополнительными методами в диагностике внематочной беременности являются:

  • уровень прогестерова в сыворотке крови (снижен);
  • гистологическое исследование соскоба из полости матки (отсутствие ворсин хориона);
  • допплерометрия кровотока в маточной трубе (на 50% выше на стороне внематочной);
  • МРТ.

При возникновении подозрений на внематочную беременность необходима срочная госпитализация, неотложное хирургическое вмешательство (лапаротомия, лапароскопия).

При трубной беременности показано проведение сальпингэктомии (удаление пораженной маточной трубы). Проведение сегментарной резекции маточной трубы (удаление сегмента маточной трубы, в котором находится плодное яйцо, восстановление целостности трубы) на сегодняшний день не оправдано, так как есть риск неполного удаления плодного яйца. К тому же, проходимость такой трубы будет нарушена спаечным процессом, что препятствует наступлению маточной беременности.

Из органосохраняющих операций при внематочной беременности на сегодншний день применяются:

  • Милкинг (от англ. — milking) — удаление плодного яйца через фимбриальный отдел трубы при ненарушенной внематочной беременности либо при нарушенной по типу трубного аборта
  • Сальпинготомия — рассечение маточной трубы с удалением плодного яйца также при ненарушенной внематочной беременности (рис. 5).

Рис. 5. Сальпинготомия

Возможно также консервативное лечение ненарушенной внематочной беременности. Для этого используется цитостатический препарат метотрексат, который останавливает рост и деление клеток плодного яйца.

Кандидатками для лечения внематочной беременности метотрексатом являются женщины со:

  • стабильной гемодинамикой (ненарушенная беременность);
  • согласные на наблюдение после ввведения метотрексата;
  • уровень ХГЧ до лечения менее 5000 мМЕ/мл;
  • размер плодного яйца менее 3,5 см;
  • сердцебиение эмбриона не визуализируется;
  • отсутствие противопоказаний для назначения метотрексата.

Следует отметить два важных момента в отношении терапии метотрексатом (мое мнение):

  • Эффективность такого лечения колеблетс в интеовале 85-92%;
  • Метотрексат МЕНЬШЕ всего влияет на риск повторной внематочной беременности даже в сравнении с удалением маточной трубы.

Именно поэтому одновременно и люблю, и не люблю данный метод.

Применение метотрексата регламентировано соответствующим приказом нашего минздрава.

Как же предотвратить развитие внематочной беременности?

  • Профилактика воспалительных заболеваний половых органов;
  • Отказ от курения;
  • Моногамные отношения;
  • Использование презерватива при половом акте с необследованным партнером
  • Использование надежных современных методов контрацепции.

С приказом МОЗ Украины №676 «Внематочная беременность» можно ознакомиться здесь.

Внематочная беременность

Сперматозоид, попав по трубе в брюшную полость, поджидает около яичника яйцеклетку, где встретившись и происходит оплодотворение. Но по каким-либо причинам плодное яйцо не может попасть в маточную трубу, тогда оно, руководствуясь жаждой жизни ищет себе место подобное эндометрию матки, чтобы имплантироваться, питаться и развиваться дальше. Так случается брюшная беременность. Если плодное яйцо все- таки попадает в маточную трубу, но не может по ней передвигаться в полость матки в силу каких-то причин и имплантируется и приживается в трубе, то случается трубная беременность. Если же сперматозоид, не дождавшись, пока яйцеклетка выйдет из яичника, оплодотворяет ее прямо в нем, то эта беременность называется яичниковой.

Если прибегнуть к голой статистике, то девяносто пять процентов внематочных беременностей являются трубными, остальные же пять процентов приходятся на яичниковые, брюшные и комбинированные.

Каковы причины внематочных беременностей?

Самая распространенная причина — это спаечные процессы в маточных трубах , которые развиваются после перенесенных воспалительных заболеваний придатков. Так как яйцеклетка, особенно оплодотворённая, значительно превосходит сперматозоид в размерах, то она, встретив препятствия в трубе, не может их преодолеть и не доходит до матки. Однако оно может жить лишь до тех пор, пока, крайне небольшое по размеру, эластичная маточная труба способна растягиваться. Как только её резервы заканчиваются, происходит трубный выкидыш в брюшную полость, либо разрыв трубы. Третьим вариантом является вовремя диагностированная внематочная беременность и своевременное оперативное медицинское вмешательство.

Следующими причинами, с которыми я усиленно борюсь, могут стать различные манипуляции на трубах . Например, проверка проходимости маточных труб, особенно в том случае, если она нерационально назначена, ведь проводится она достаточно агрессивно: в трубы, путем вхождения в полость матки, специальным зондом вводится контрастное вещество, которое жестко воздействует на реснитчатый эпителий трубы и вызывает его ожег. А ведь он очень важен, совершая волнообразные движения, он доставляет яйцеклетку из трубы в полость матки. Но после подобных операций, фимбрии (это дистальный отдел маточной трубы, который прилегает к яичнику) яйцеклетку захватывают, помещают в трубу, а дальше, двинуться из неё она уже никуда не может, так как эпителий сожжен, а бегать самостоятельно яйцеклетка не умеет.

Третьей причиной является отсутствие сократительной деятельности трубы . Почему это происходит до сих пор не выяснено, но, возможно это врожденный инфантилизм, гормональные нарушения или последствия перенесенных воспалительных заболеваний придатков. Но в идеале труба постоянно перестальтирует, то есть совершает волнообразные движения, которые, как и реснитчатый эпителий, помогают яйцеклетке двигаться. Существует такое выражение, как «мертвые трубы», воздействуй на них, не воздействуй — они остаются обездвижены.

Следующей и очень важной причиной внематочной беременности является стресс . Ведь порой на его фоне может происходить, так называемая, полная депрессия организма, перестает адекватно работать мозг, нарушается двигательная активность, особенно в тяжелых депрессиях, замедляются все процессы, в том числе нарушаются функционирование внутренних органов.

Воздействие определенных препаратов, особенно седативного характера, замедляющих реактивную способность организма, тоже может стать причиной внематочной беременности. Например, препараты, останавливающие диарею, основанные на уменьшении перестальтики гладкой мускулатуры, способны нарушить работу маточных труб, ведь они на девяносто процентов состоят именно из неё. Соответственно, останавливая диарею , мы останавливаем и сократительную деятельность маточной трубы, а это значит, что яйцеклетка не может дойти до места своего назначения.

Нельзя не отметить еще одну причину – внутриматочные контрацептивные средства.

Каковы симптомы внематочной беременности, каким образом её можно диагностировать?

Руководствуясь своим опытом, я могу сказать, что диагностировать внематочную беременность крайне сложно, ведь область маточных труб на УЗИ просматривается очень тяжело, лучше всего УЗИ показывает полостные органы, то есть те, которые имеют некоторую полость, а, учитывая миллиметровый просвет трубы, увидеть там на маленьком сроке плодное яйцо практически невозможно. Во время же вагинального осмотра на кресле, врач тоже зачастую не может увидеть никаких аномалий: матка сохраняет нормальные размеры, трубы, по большому счету, не увеличиваются, с яичниками всё остается в порядке. Но существуют вторичные признаки внематочной беременности, которые помогают ее диагностировать на ранних сроках. К ним относятся : жидкость в заднем своде, положительные тесы на хорионический гонадотропин, количество которого не растет с течением времени, или прибавляется меньше, чем должен, наличие не идентифицированного образования в области придатков с одной стороны. Плюс помогает вся та клиника, которую женщина рассказывает на приеме, как правило, это боли внизу живота, боли, отдающиеся в прямую кишку, боли при половом контакте , кровянистые выделения из гениталий и отсутствие менструации. Если наличествуют все эти признаки надо сразу же заподозрить внематочную беременность и принять соответствующие меры.

Может ли внематочная беременность проходить бессимптомно?

Читайте также  Ведение беременности и родов при гипертонии

На малых сроках да, но тогда, когда начинается растяжение маточной трубы, а происходит это на второй-третьей неделе беременности, симптомы появляются обязательно. Всем женщинам стоит быть крайне внимательными к своему организму.

Каким образом лечится внематочная беременность?

Крайне важно вовремя сделать операцию по удалению плодного яйца. Сейчас существуют настолько тонкие технологии, что возможно без вскрытия, путем достаточно лояльных, сохраняющих манипуляций вытащить плодное яйцо из трубы. Операция делается методом лапароскопии. Лапароскопия- это наименее травматичный вид операционного вмешательства, врач делает три дырочки: две по бокам в подвздошных областях и одну в пупке. Затем через одну дырочку накачивают воздух, чтобы раздвинуть внутренние органы и дать инструменту место для движения, во вторую помещают камеру, которая выводит изображение на экран, а третья позволяет инструментам что либо делать внутри. Операция проходит достаточно быстро, а пребывание в стационаре, если это не осложненный случай с большой кровопотерей занимает всего около трех суток.
Существует еще менее травматичный метод – гистерофиброскопия, которую применяют только на маленьких – до 4 недель беременности. Этот метод заключается в том, что операция проводится через влагалище путем введения микроинструмена в полость матки, выведением изображения на экран и при наличии условий удалением плодного яйца с сохранением маточной трубы. После подобного вмешательства женщина может покинуть стационар на следующий или даже в этот же день.
Можно ли медикаментозно избавиться от внематочной беременности?

Существует препарат метатрексат, который вызывает выброс плодного яйца из трубы в брюшную полость и дальнейшую его редукцию, но я не склонна его пропагандировать, так как очень часты случаи осложнений и неэффективности.

Чем грозит необнаруженная внематочная беременность, может ли она закончится летальным исходом?

На сроке в 5-8 недель маточная труба перестает выдерживать размеры плодного яйца и разрывается, что сопровождается внутренним кровотечением, у женщины возникают сильнейшие боли, обморочные состояния, симптомы раздражения брюшины, падение артериального давления, тахикардия.
УЗИ показывает синдром «снежной бури» — кругом в брюшной полости кровь и, практически, ничего не видно, невозможно определить ни яичники, ни матку.

Летальным исходом может закончиться массивное внутренне кровотечение. Это может произойти, например, в том случае, если женщина не знает о том , что у неё внематочная беременность, происходит разрыв трубы, ночью во время глубокого сна, она просыпается от сильных болей, попытается встать и падает в обморок. И пока её домочадцы разберутся в чем дело, вызовут скорую помощь, кровотечение может быть настолько сильным, что потеря крови два- два с половиной литра при среднестатистическом весе от пятидесяти до шестидесяти килограмм заканчивается летальным исходом.

Каковы последствия внематочной беременности?

Если обратиться к статистике, то очень часто она заканчивается бесплодием. Даже очень хорошо прооперированная труба в плане дальнейшей беременности через неё не перспективна. Часто в ней возникает повторная внематочная беременность, поэтому ряд моих коллег считает, что даже не разорвавшуюся маточную трубу надо удалять, так как в дальнейшем, лучше пусть её не будет, чем будет повторная внематочная беременность. Соответственно шансы забеременеть уменьшаются на пятьдесят процентов.

Показывают ли анализы внематочную беременность?

Анализ крови на бета ХГЧ внематочную беременность показывает практически в ста процентах случаев. Что касается тестов по моче, то их результаты могут быть неверны.

Сопровождается ли внематочная беременность месячными?

Это крайне интересный вопрос, так как и маточная и внематочная беременности могут сопровождаться менструацией, либо менструально-подобной реакцией, которая проходит в обычные дни вашего цикла.

У меня даже был случай, когда женщина на сроке около 30 недель с достаточно большим животиком пришла на прием и, по результатам обследования, оказалось, что у неё обычная маточная беременность, но при всем при этом, она менструировала каждый месяц в определенные сроки и поэтому о беременности никто не мог подумать.

Внематочная беременность аналогично может сопровождаться месячными, но тут, конечно, до 30 недель дойти не может. Самый большой срок внематочной беременности, который я видела на своей практике — это восемь недель.

Существуют ли какие-либо превентивные меры, помогающие избежать появления внематочной беременности?

В первую очередь очень важно избегать заражения какими-либо половыми инфекциями, ведь, как правило, спаечные процессы в трубах возникают после перенесенных венерических заболеваний, половых инфекций, воспалительных заболеваний придатков. Важно их вовремя вылечивать и не только антибиотиками, но и массивной физиотерапией, предотвращающей развитие спаек.

При планируемой беременности женщинам после перенесенных воспалительных или венерических заболеваний желательно пройти процедуру проверки маточных труб. Сейчас помимо той агрессивной процедуры, о которой я уже говорила выше, она называется метросальпингография , существует альтернативная методика, называющаяся эхосальпингоскопия или сонография маточных труб. В трубы вводится совершенно безобидный физраствор, или раствор, рассасывающий спайки, который, кстати используется для проведения гидротубаций( процедур для консервативного рассасывания спаек) и под контролем УЗИ в режиме онлайн врач смотрит куда раствор идет по трубам, где он останавливается, в каком месте труба непроходима.

Так же важно сказать, что женщины, ведущие здоровый образ жизни, имеющие одного полового партнера, либо живущие с предохранением, постоянно посещающие гинеколога, наименее подвержены внематочным беременностям.

Внематочная беременность

Внематочная (трубная, эктопическая) беременность – состояние, при котором плодное яйцо имплантируется за пределами внутренней стенки матки.

Репродуктивная система женщины включает матку, два яичника, две маточные трубы и влагалище. Обычно эмбрион имплантируется во внутреннюю оболочку матки — слизистую, называемую эндометрием.

Внематочная беременность — состояние, при котором развивающийся эмбрион не имплантируется в слизистую матки, а вместо этого прикрепляется к любой другой поверхности. В 98% это происходит в маточной трубе, также возможно прикрепление к яичниковой ткани, шейке матки, брюшной стенке или к рубцу от предыдущего кесарева сечения.

Также есть такое понятие, как гетеротопическая беременность – состояние, при котором при двойной беременности один эмбрион имплантируется в матку, а другой вне матки. Гетеротопическая беременность чаще встречается у женщин, проходящих лечение от бесплодия.

  • Чем опасна внематочная беременность?

Эмбрионы, которые не имплантируются в стенку матки, обычно не могут нормально развиваться. Кроме того, внематочная беременность может вызвать разрыв органа, в который они имплантированы. Разрыв может привести к сильному внутреннему кровотечению, геморрагическому шоку и, редко, смерти женщины.

  • Факторы риска

Существует ряд факторов, которые повышают риск внематочной беременности:

— аномалии маточных труб, и, по некоторым данным, операции по реконструкции маточных труб;

— предыдущая внематочная беременность — женщины, перенесшие одну внематочную беременность, имеют повышенный риск развития другой;

— перенесенные ИППП — гонорея или хламидиоз являются основной причиной формирования патологии в трубах и увеличивают риск внематочной беременности;

— бесплодие — частота внематочной беременности выше у женщин с бесплодием, в основном из-за увеличения частоты патологий маточных труб;

— несколько половых партнеров — наличие более одного полового партнера связано с повышенным риском инфекции и, следовательно, с повышенным риском внематочной беременности;

Читайте также  Повторная беременность в подростковом возрасте

— экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – ЭКО связано со повышенным риском как внематочной, так и гетеротопической беременности;

— перевязка маточных труб — женщины, которые беременеют после перевязки маточных труб, имеют более высокий риск внематочной беременности;

  • Симптомы внематочной беременности

Симптомы появляются на ранних сроках беременности. Наиболее распространенные симптомы включают в себя:

— вагинальное кровотечение, иногда незначительные кровяные выделения,

— симптомы беременности (например, болезненность молочных желез, частое мочеиспускание или тошнота).

Некоторые женщины не имеют никаких симптомов до разрыва маточной трубы. После разрыва у женщины могут возникнуть сильные боли, а у некоторых может появиться вагинальное кровотечение. Сначала могут возникнуть головокружение, резкое снижение артериального давления, обморок и шок.

Иногда эмбрион выделяется из маточной трубы до того, как произойдет разрыв. Это называется «трубным абортом». У женщин с трубным абортом может развиться сильное кровотечение, требующее хирургического вмешательства.

Внематочные беременности редко проходят самостоятельно. Тем не менее, внематочная беременность представляет большой риск для женщины, и ее следует лечить как можно скорее после ее диагностики.

  • Диагностика внематочной беременности

Тесты, используемые для диагностики внематочной беременности, включают трансвагинальное УЗИ и анализ крови, который измеряет гормон беременности, хорионический гонадотропин человека (ХГЧ).

— при трансвагинальном ультразвуковом исследовании, как правило, можно обнаружить внематочную беременность на сроке от 5 до 6 недель; отрицательное УЗИ органов малого таза (то есть когда плодное яйцо не выявлено ни в полости матки, ни в структуре трубы) не означает, что внематочной беременности нет, поскольку приблизительно у 15–26 % женщин с внематочной беременностью будет отрицательный ультразвук;

— ХГЧ — это гормон, выделяемый трофобластом (будущая плацента); уровень ХГЧ в крови измеряется для подтверждения беременности и может использоваться для контроля за ходом беременности.

Внематочная беременность диагностируется если УЗИ обнаруживает сердцебиение плода или эмбрион, находящийся за пределами матки. Поскольку внематочная беременность не всегда может быть обнаружена с помощью ультразвука, также измеряется уровень ХГЧ. Если уровень ХГЧ выше определенного уровня (обычно от 1500 до 2000 мМЕ / мл), но при УЗИ беременность не наблюдается, возникает подозрение на внематочную беременность.

Если ХГЧ ниже 1500-2000 мМЕ / мл и ультразвук отрицательный, это может указывать либо на внематочную беременность, либо на раннюю маточную беременность. Если это происходит, ультразвук и ХГЧ повторяют каждые несколько дней, пока внематочная беременность не может быть подтверждена или исключена.

  • Лечение внематочной беременности

Как только диагностирована внематочная беременность, необходимо как можно раньше начать ее лечение во избежание разрыва труб и других негативных последствий.

Существует медикаментозное лечение внематочной беременности, если целостность трубы подтверждена. Но в нашей стране этот метод проводится в редких случаях по согласованию этического комитета и подписания информированного согласия о применении препарата в связи с отсутствием в инструкции показаний для лечения внематочной беременности.

Хирургическое лечение применяется в следующих случаях:

— разрыв маточной трубы — операция часто должна быть выполнена немедленно, особенно если у женщины понизилось кровяное давление, и она нестабильна;

— у женщин, которые не могут или не хотят наблюдаться после медикаментозной терапии.

Операция может быть выполнена с использованием лапароскопического доступа или через разрез брюшной полости. Во время операции иногда можно удалить внематочную беременность и восстановить трубку (сальпингостомия).

Сочетание маточной и внематочной беременности

Сочетание маточной и внематочной беременности

За последнее десятилетие частота внематочной беременности возросла в 2-3 раза. Эктопическая беременность представляет серьезную опасность для здоровья и жизни женщины в связи с возможностью внутрибрюшинного кровотечения и может стать одной из причин материнской смертности. Сочетание маточной и внематочной беременности относится к казуистическим наблюдениям.

Под нашим наблюдением находится больная Е., 30 лет, которая страдала вторичным бесплодием на протяжении 5 лет.

Из анамнеза: росла и развивалась в соответствии с возрастом. Менструации с 12 лет, установились сразу, регулярные, умеренные, через 28 дней, безболезненные, по 5 дней. Половая жизнь с 19 лет, в браке. С целью контрацепции применяла презервативы. В 2002 году наступила беременность, желательная, однако при сроке 6 недель произошел самопроизвольный выкидыш, по поводу чего производилось выскабливание полости матки.

Сразу после выкидыша не обследовалась. В течение 5 лет беременность не наступала, по поводу чего в феврале 2006 года произведена диагностическая лапароскопия. Обнаружена и удалена параовариальная киста справа, на брюшине крестцово-маточных связок и задних листках широких маточных связок – глубокие очаги эндометриоза более 3 см 2 . Выполнена деструкция этих очагов.

В послеоперационном периоде назначен прием парлодела по 0,5 таблетки ежедневно. Предложено обследование супруга, однако эта рекомендация не выполнена. Парлодел принимала в течение 3 месяцев, затем самостоятельно прекратила прием.

В декабре 2006 года спонтанно наступила беременность, с 6 недель состоит на учете в женской консультации. В январе 2007 года с амбулаторного приема направлена в стационар с жалобами на боли в нижних отделах живота, тошноту, рвоту до 2 раз в сутки.

При поступлении подтвержден диагноз маточной беременности 6-7 недель, образований в области придатков выявлено не было. Назначена сохраняющая терапия, которая привела к улучшению самочувствия.

При осмотре терапевтом выявлена артериальная гипертензия (АД 140/80 – 150/80 мм рт. ст.) и сделано предположение о гипоталамическом синдроме в связи с ожирением, нарастающим в последние 2-3 года, и наличием бледных стрий в области молочных желез и бедер, а также явлений гирсутизма (гирсутное число 18 баллов). В течение 10 дней состояние и самочувствие оставались удовлетворительным, затем внезапно появились жалобы на сильные боли внизу живота; кровянистые выделения отсутствовали.

Выполнено эхографическое исследование, при котором в полости матки определено наличие плодного яйца, соответствовавшего 8 неделям беременности, а в трубе справа образование диаметром 20 ммс живым плодом внутри. Позадиматочное пространство свободно. Таким образом, обнаружено сочетание маточной и трубной беременности.

В ургентном порядке больной произведено оперативное вмешательство лапароскопическим доступом, осуществленным при помощи четырех троакаров: двух11 мм(пупочный и правый боковой) и двух5 мм(левый боковой и надлобковый).

При осмотре органов малого таза выявлено: тело матки увеличено до 8 недель беременности, правая маточная труба расширена на всем протяжении до 8-6 см, представляет из себя плодовместилище в истмическом отделе, синюшно-багрового цвета. Правый яичник не увеличен, без патологии, левый яичник несколько больше нормы, в нем желтое тело беременности. Спаечный процесс не выражен. Выполнена правосторонняя сальпингоэктомия.

В послеоперационном периоде усилена сохраняющая терапия, проведен курс антибиотиков. В течение трех дней беспокоили небольшие тянущие боли внизу живота и наблюдались сукровичные выделения из половых путей. На 5 день послеоперационного периода выполнено ультразвуковое исследование.

Подтверждено прогрессирование маточной беременности 8-9 недель, плодное яйцо без признаков отслойки, внутренний зев закрыт. Обследование гормональной функции (Т3, Т4, ТТГ, 17 КС) отклонений не выявило. Выписана в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью 13 недель для проведения санаторно-курортного лечения с рекомендациями по терапии и обследованию.

Составлен план дальнейшего ведения и наблюдения. В настоящий момент беременность 19 недель, признаки угрожающего выкидыша отсутствуют. Больная находится под нашим постоянным контролем.

О.Ю. Киселева, Г.Н. Берашевич, О.К. Семенова , М.А. Ратманов

Кафедра акушерства, гинекологии и неонатологии ИвГМА

Городская клиническая больница № 8 г.Иваново

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: