\

Сифилис и беременность

Сифилис у беременных

. или: «Люэс», французская болезнь

Сифилис – это хроническое венерическое инфекционное заболевание. Возбудитель — бледная трепонема. Заражение происходит преимущественно половым путем. Поражение организма при сифилисе отличается многообразием проявлений, затрагивает все системы организма и носит стадийный характер.

  • Мужчины
  • Женщины
  • Дети
  • Беременные
  • Акции
  • Симптомы
  • Инкубационный период
  • Формы
  • Причины
  • Диагностика
  • Лечение
  • Осложнения и последствия
  • Профилактика

Симптомы сифилиса у беременной

Общие симптомы сифилиса разнообразны и зависят от стадии заболевания.

Первичный сифилис.

  • На месте внедрения микробов (чаще всего это наружные и внутренние женские половые органы) появляется « шанкр» — изначально образуется красное пятно, которое постепенно приобретает вид папулы/бугорка, и затем появляется эрозия (дефект кожи, в результате которого появляется участок покраснения с влажной поверхностью и обрывками эпидермиса (верхнего слоя кожи) по периферии) и язвочка округлой формы с четкими границами, плотным, твердым дном. Ее цвет насыщенно-красный или красноватый, дно блестящее. Величина шанкра весьма различна: может иметь диаметр 2-3 мм (карликовый шанкр), быть величиною с ноготь, но иногда достигает огромных размеров (гигантский шанкр). Изъязвление (появление язв) безболезненное (это твердый шанкр — основной симптом первичного сифилиса).
  • В некоторых случаях место внедрения трепонем выглядит на половых органах как отек. От обычного отека отличается тем, что при надавливании на него не образуются углубления.
  • Если возбудитель сифилиса проникает через палец на руке, то на месте рядом с ногтем вместо классического блюдцеобразного шанкра может образоваться болезненное плотное вздутие.
  • В области рта твердый шанкр также имеет различную клиниче­ скую картину. На красной кайме губ он представляется в виде эрозии или поверхностной язвы, покрытой коркой засохшего отделяемого, плотно сидящей и иногда имеющей значительную толщину. Обычно затвердевание выражено нерезко, а иногда бывает довольно плотным, глубоким, причем губа утолщена и выпячивается вперед. При мимических движениях рта нередко появляются трещины, сопровождаю­ щиеся болезненностью и кровотечением.
  • В области заднего прохода шанкр чаще располагается в одной из складок заднепроходного отверстия в виде трещинообразной язвы с утолщенными краями или захватывает более обширную поверхность и тогда приобретает вид отчетливо выраженных утолщенных валиков между складками кожи, идущих в радиарном направлении к заднепро­ ходному отверстию (сборчатый шанкр). Дефекация обычно болезненна и сопровождается образованием трещин и кровотечением.
  • Увеличение лимфоузлов около твердого шанкра. Появление шанкра на половых органах — это увеличение лимфоузлов в паховой области. Лимфоузлы увеличиваются до размеров 1-2, реже 3 см в диаметре. Увеличение лимфоузлов протекает безболезненно.

Если первичный сифилис не лечить, то через 2-3 месяца после заражения он сменяется вторичным сифилисом.

  • Разнообразные высыпания на коже (по внешним проявлениям обычно выделяют три основные формы – пятнистые/эритематозный, папулезный и пустулезный сифилиды).
  • Нет ощущений, связанных с наличием сыпи, недомогания, повышения температуры тела.
  • Не меняется общее самочувствие, высыпания не оставляют рубцов и повреждений.
  • Нет яркости в цвете высыпаний и классической красноты оттенков — сначала они медно-красные и бурые, затем бледнеют, становятся блеклыми.
  • Форма элементов сыпи округлая, они не сливаются между собой.
  • Одновременное наличие разных высыпаний.
  • Чаще встречаются розовые и бледно-розовые пятна с гладкой поверхностью, округлые, размером до 1см в диаметре. Пятна могут шелушиться или возвышаться над уровнем кожи.
  • Возможно выпадение волос и исчезновение пигментации кожи (в виде белых пятен). Такие пятна окружены темной каймой.
  • Повторные высыпания менее обильные, более бледные, чуть больше в размерах.
  • Высыпания возможны на слизистой рта и миндалинах. Они проявляют себя болями и першением в горле, кашлем, болями при глотании.
  • Сохраняется увеличение лимфоузлов в месте проникновения бактерии-возбудителя.
  • Возможно увеличение лимфоузлов в других местах, часто в подмышках и на шее.
  • Возможно нарушение работы внутренних органов (сердца, печени, почек, легких).

Третичный сифилис начинается через 4-5 лет или даже через 8-10-15 лет после заражения. Клинически различаются две основные формы проявлений третичного сифилиса:

  • поверхностные кожные, бугорковые элементы, так называемый бугорковый сифилид;
  • глубокие узлы или гуммы (образования в диаметре до 3-4 см, округлой или неправильной формы, плотной консистенции), развивающиеся в глубоких слоях подкожной клетчатки или в лежащих глубже тканях и органах.

Проявления:

  • вокруг бактерий-возбудителя в тканях организма образуется уплотнение, которое затем распадается. В зависимости от того, в каком месте образовалось уплотнение, а затем разрушение тканей, и проявляются симптомы;
  • на коже такие уплотнения образуют бугорки и постепенно достигают величины от нескольких мм до 3-4 см в диаметре. При распаде из них вытекает вязкая, студенистая жидкость. Отверстие затягивается втянутым рубцом. Форма рубца звездчатая, неровная (такие образования на коже и внутри тела называют гуммами);
  • на коже могут образоваться группы из бугорков медно-красного цвета, часто с синюшным оттенком и величиной в 1-1,5 см каждый. Бугорки плотные на ощупь, распадаются они « сухим» путем: образуется язва, а потом втянутый рубец;
  • на слизистой оболочке рта и носа происходят такие же процессы, как в коже;
  • повреждения внутренних органов зависят от того, где образовались уплотнения и начался их распад. Наиболее часто страдает сердце, сосуды и печень. Также поражаются кости и суставы, ткани и оболочки мозга, нервы;
  • высокий риск летального исхода возможен при: разрушении и сдавливании сосудов и некоторых отделов жизненно важных органов: сердца, печени, почек, легких и др.

Инкубационный период сифилиса у беременной

Формы сифилиса у беременной

Первичныйсифилис:

  • твердый шанкр — на месте внедрения микробов (чаще всего это наружные и внутренние женские половые органы) образуется язвочка округлой формы с четкими границами. Ее цвет насыщенно-красный или красноватый, дно блестящее;
  • изъязвление (появление язв) безболезненное;
  • увеличение лимфоузлов.

Вторичный сифилис:

  • разнообразные высыпания на коже (по внешним проявлениям это могут быть розовые пятна, плотные папулы (немного приподнятые над кожей элементы с куполообразной или округлой формы), гнойнички (пустулы));
  • трепонемы разносятся с током крови по внутренним органам.

Третичный сифилис:

  • образование гумм и бугорков (участков уплотненной ткани вокруг бледных трепонем). Размер до 3-4 см в диаметре. На коже они выглядят как бугорки. Через некоторое время бугорки распадаются, и из них вытекает вязкая жидкость;
  • поражение внутренних органов (сердца, печени, почек, легких).

Сифилис нервной системы:

  • на ранних стадиях, которые соответствуют первичному и вторичному сифилису, проявления могут быть аналогичны симптоматике менингита, невритов (воспаления слухового и зрительного нервов), менинговаскулита (воспаления оболочек головного мозга и его сосудов);
  • на поздних стадиях возникает выраженное поражение головного и спинного мозга с распадом ткани мозга. Сопровождается грубыми нарушениями чувствительности движений. Возникает слабоумие, бред, галлюцинации.

Как отдельные формы сифилиса нервной системы выделяют спинную сухотку и прогрессивный паралич.

Спинная сухотка.

  • Возникает на самых поздних стадиях течения заболевания.
  • Процесс поражения начинается с нервов, выходящих из спинного мозга, а затем переходит на сам спинной мозг.
  • Симптомы нарастают постепенно:
    • боли (в конечностях и теле);
    • нарушения поверхностной чувствительности кожи в тех областях, которые иннервируются пораженными нервами;
    • снижение тонуса мышц;
    • чувствительность исчезает совсем, даже на ощущение положения тела в пространстве;
    • пропадает способность передвигаться.

Прогрессивный паралич.

  • Особая форма слабоумия.
  • От обычного слабоумия отличается, помимо сифилитической природы возникновения, часто встречающимися броскими симптомами:
    • изменение личности с утратой свойственных ранее этических норм поведения;
    • потеря чувства стыдливости;
    • утрата заботы о семье;
    • исчезновение чуткости к близким;
    • расточительность, неряшливость, непроизвольное, неуместное употребление нецензурных, непристойных выражений;
    • нелепые идеи величия (больные уверяют, что они являются властелинами Галактики, что имеют миллионные богатства и т.д.);
    • беспричинно повышенное настроение;
    • полное непонимание окружающей обстановки;
    • безразличие ко всему окружающему;
    • неспособность обслужить себя.

Скрытый сифилис:

  • этот диагноз ставят, если внешних проявлений болезни нет;
  • наличие бактерий возбудителя и реакцию организма на них можно выявить лабораторными методами.

Сифилис плода:

  • это сифилитическая инфекция, поражающая организм ребенка во внутриутробном периоде его жизни;
  • единственный путь заражения врожденным сифилисом — передача плоду бледной трепонемы матерью больной сифилисом. Внутриутробное заражение происходит в конце 3-го — начале 4-го месяца беременности;
  • заболевание поражает печень, легкие, селезенку, почки плода;
  • меняется рост и развитие костей плода (возникает воспаление костной ткани и изменение формы костей).

Исходы беременности: поздний выкидыш, мертворождение, преждевременные роды, рождение детей с активными проявлениями сифилиса, рождение больных со скрытым сифилисом, рождение здоровых детей (в 10-15 % случаев). Наиболее опасен сифилис матери во вторичный период (выкидыши, мертворождения).

Врожденный сифилис (разделяют на ранний и поздний).
Дети, рожденные с активными проявлениями сифилиса, быстро погибают. Симптомы, появляющиеся в первые месяцы жизни, относятся к вторичным сифилидам.
Ранний:

  • первые симптомы проявляются уже у грудных детей;
  • на коже и слизистых появляется сыпь в виде пузырей с прозрачным содержимым;
  • участки уплотненной кожи;
  • сифилитический насморк (воспаление слизистой оболочки носа, вызванное бледной трепонемой);
  • насморк может быть единственным проявлением сифилиса у грудных детей. При длительном течении может дать последствия в виде изменения костно-хрящевой части носа, нос вваливается или « проваливается» внутрь (седловидный нос);
  • вокруг рта образуется уплотненная кожа, которая может трескаться. На месте повреждений образуются рубцы, которые заживают перпендикулярно к овалу рта;
  • описанные выше проявления могут сопровождаться сыпью (пятна, папулы), характерной для вторичного сифилиса у взрослых;
  • возможны поражения костной ткани с переломами и изменением формы черепа;
  • нарушения роста костей (например, саблевидные голени и предплечья, наслоения дополнительной ткани на костях);
  • развивается слепота;
  • судороги;
  • нарушения подвижности рук и ног;
  • нарушения чувствительности рук и ног;
  • увеличение печени и селезенки.

Поздний:

  • к нему относят любые врожденные проявления сифилиса, возникающие у детей с 4 до 17 лет и позже, чаще на 7-14 году;
  • симптомы часто такие же, как и у взрослых при третичном сифилисе, – образование гумм (участков уплотненной ткани вокруг бледных трепонем размером до 3-4 см в диаметре. На коже они выглядят как бугорки. Через некоторое время бугорки распадаются и из них вытекает вязкая жидкость);
  • глухота;
  • помутнение роговицы глаза;
  • зубы формы бочонков или отвертки (зубы Гетчинсона) — центральные резцы меньших размеров в виде бочонка или отвертки, суживающиеся к режущему краю, с полулунной вырезкой. До прорезывания их можно обнаружить рентгенографически;
  • саблевидные голени с изгибом кпереди за счет неравномерного роста большеберцовых костей, сопровождающегося ночными болями;
  • разнообразные изменения костей скелета, связанные с недоразвитием их или изменениями роста.

Висцеральный сифилис.
Висцеральным называют сифилис, если трепонемой поражены внутренние органы. Обязательно указывают непосредственно пораженный орган (или органы). Например, висцеральный сифилис печени.

Сифилис беременных, серологические и прогностические аспекты

Рост сифилиса в Украине представляет серьезную угрозу для здоровья нации. В сравнении с 1989г. заболеваемость сифилисом выросла почти в 37 раз.

У многих женщин болезнь впервые выявляется во время беременности.

Беременные женщины, больные сифилисом, обычно выделяются в отдельную группу, требующую внимательного наблюдения, в частности для выявления возможной резистентности после проведенного лечения.

Читайте также  Цитомегалия при беременности

Особенностями современного сифилиса являются преобладание скрытых и рецидивных форм, малосимптомное течение инфекции у беременных, сопровождающееся токсикозами, анемией, преждевременными родами, слабостью родовых сил и атоническими кровотечениями. Нелеченный сифилис приводит к поражению плода, заканчивающемуся либо его гибелью на 24-28-й неделе и выкидышем, либо рождением ребенка с врожденным сифилисом, тогда как полноценная специфическая терапия практически во всех случаях позволяет избежать подобного исхода. Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в лечении сифилиса, это заболевание даже в ранних своих формах при своевременно начатой и полноценной терапии, не проходит бесследно, оставляя при отсутствии явных клинических признаков анатомо-функциональные изменения.

Как считают некоторые авторы — преобладание скрытых форм сифилиса у беременных свидетельствует о том, что беременность может подавлять активные проявления сифилиса.

Единственным путем передачи сифилиса потомству является трансплацентарное заражение плода от больной активным или латентным сифилисом матери. Прогноз для здоровья ребенка при выявлении сифилиса у беременной зависит от стадии заболевания у матери и срока беременности, в котором выявлен сифилис. Наиболее заразным для плода считается вторичный период сифилиса у матери. Если лечение матери начато до 28-й недели беременности, то у родившегося ребенка не развиваются симптомы врожденного сифилиса. При более позднем начале лечения у ребенка могут быть отдельные проявления заболевания.

Эпидемический рост заболеваемости сифилисом способствует появлению самых разнообразных и редко встречающихся клинических вариантов этого заболевания. В последние годы увеличивается количество женщин фертильного возраста, которые не наблюдаются в женской консультации, в том числе в ранние сроки беременности. Кроме того, у многих женщин сифилис впервые выявляется в женской консультации на поздних сроках беременности из-за несвоевременного обращения в консультацию.

Более раннее выявление больной сифилисом беременной женщины и ее полноценное своевременное лечение значительно снижает вероятность развития врожденного сифилиса у рожденного ею ребенка. Вместе с тем, позднее обращение беременной в женскую консультацию, поздно начатое лечение, особенно в последний месяц беременности, может приводить к рождению больного сифилисом ребенка.

Беременных следует обследовать на сифилис во время 1-го и в начале 3-го триместра беременности или во время родов.

При установлении диагноза, в процессе лечения и последующего наблюдения большое значение имеют серологические исследования крови у беременных. Единственным критерием эффективности проводимого лечения при скрытом сифилисе у беременных являются серологические тесты.

По мнению некоторых авторов, опубликовавших свои наблюдения, реакция Вассермана продолжает оставаться основной в серодиагностике сифилиса — она давала и продолжает давать все новую информацию. Однако постановка MP и РВ недостаточно чувствительна при ранних и поздних формах заболевания. Поэтому целесообразна наравне с этими методами постановка РИФ и ИФА.

При решении вопроса о проведении ребенку профилактического лечения и его длительности необходимо учитывать степень позитивности серореакций и интенсивность лечения матерей во время беременности.

По нашим данным, если у ребенка, рожденного от матери, болевшей сифилисом, однако получившей полноценное специфическое лечение по поводу сифилиса и профилактическое лечение по беременности, обнаруживаются позитивные серологические реакции при отсутствии каких-либо характерных клинических проявлений врожденного сифилиса, то необходимо определить титры этих серологических реакций и сравнивать их с материнскими титрами.

При оценке положительных серологических реакций у детей первых месяцев жизни необходимо учитывать возможность трансплацентарной передачи антител от матери к ребенку, которые обычно исчезают из крови ребенка через 3 месяца. Определение специфических антитрепо-немных антител IgM может помочь диагностике в более ранние сроки.

Нами было обследовано 35 беременных, из них у 18 беременных выявили сифилис во время беременности с различными формами проявления, а 17 — находились на профилактическом лечении по беременности. Женщины обследованы в параллельной постановке ИФА, РИФ-абс, РИФ-200, РВ с кардиолипиновым и трепонемным антигенами, MP с кардиолипиновым антигеном.

При обследовании получены следующие результаты: 9 беременных находились на клинико-серологическом контроле после лечения, у них отмечалась более ранняя негативация реакции Вассермана с обоими антигенами при сопоставлении с ИФА, и наибольший процент совпадений результатов ИФА с РИФ-абс. При обследовании беременных, находящихся на профилактическом лечении по беременности, получены следующие результаты — при слабоположительных результатах РВ наблюдаются положительные результаты ИФА и РИФ-абс.

Также были обследованы 18 женщин, у которых сифилис был выявлен во время беременности при обращении их в женскую консультацию. У 9 из этих беременных сифилис протекал без каких-либо клинических проявлений, т.е. скрыто, и был выявлен при обследовании крови на РВ и РИФ. У остальных 9 — сифилис протекал манифестно с различными клиническими проявлениями — розеолезная сыпь туловища; папулы ладоней, подошв, половых органов; полиаденит; папулезная ангина. При анализе серологических тестов на сифилис у беременных, выявленных во время беременности, идет полное совпадение результатов анализов РВ, РИФ, ИФА до лечения. При проведении лечения и одновременном наблюдении результатов анализов отмечалось постепенное снижение титров реагинов, но в то же время результаты ИФА оставались положительными.

Также нами проведено одномоментное обследование 10 матерей, болевших сифилисом во время беременности, и их детей. Женщинам и детям параллельно проводились MP с кардиолипиновым антигеном, РВ с кардиолипиновым и трепонемным антигеном, РИФ, ИФА.

У 8 из 10 женщин сифилис был выявлен во время беременности в женской консультации, две — выявлены в родах. Женщины, выявленные во время беременности, получали специфическое лечение. Две из этих женщин были серорезис-тентны. Постепенная негативация РВ стала наблюдаться после родов,в то время как РИФ-абс и ИФА оставались положительными. У детей, рожденных от этих матерей, наблюдаются положительные результаты РВ, MP, РИФ, ИФА. У ребенка по сравнению с матерью в результате лечения негативация РВ начинается раньше, чем у матери. ИФА и- РИФ-абс у матери и ребенка совпадают.

У 2-х из этих обследованных женщин сифилис был выявлен в родах, в результате чего у родившихся детей при обследовании различными специалистами были выявлены явные признаки врожденного сифилиса: у одного — шелушение ладоней и подошв, папулы ладоней, ягодичная инфильтрация, гепатолиенальный синдром, гидроцефальный синдром, синдром задержки психомоторного развития легкой степени; при рентген-исследовании трубчатых костей — периостит длинных трубчатых костей. У второго ребенка — увеличение печени, синдром ликвородинамических нарушений, при рентген-исследовании — остеохондрит I-II ст. Титры реагинов до лечения при постановке РВ у ребенка выше по сравнению с материнскими. В результате лечения наблюдается постепенная негативация РВ, в то время как ИФА и РИФ-абс долгое время остаются положительными. У матерей в данном случае выявлен вторичный свежий сифилис и вторичный рецидивный сифилис. Негативация результатов реакций у матерей, выявленных в родах, в процессе лечения происходила медленно. Поэтому, по мнению многих авторов, в таких случаях необходимо к специфической терапии присоединение неспецифических методов лечения. Таким образом, анализируя различные серологические тесты у больных сифилисом беременных, можно сделать вывод, что наиболее чувствительными и специфичными являются ИФА и РИФ. Но в то же время РВ не утратила своей значимости, т.к. по результатам РВ мы можем судить о качестве проведенного лечения.

Л.Д. Калюжная, Л.А. Деревянко, М.К. Нуриева, В.Е. Дзюбак

Киевская медицинская академия последипломного образования

Сифилис и беременность

В начале третьего тысячелетия на фоне увеличения заболеваемости сифилисом наблюдался рост числа больных среди женщин детородного возраста, повлиявший на повышение регистрации врожденного сифилиса [1—3]. Социальное значение врожденного сифилиса определяется значительным числом мертворождений и неонатальной смертностью, связанной с заболеваемостью сифилисом и формированием плацентарной недостаточности [4—6]. На пике эпидемии сифилиса удельный вес беременных, заболевших сифилисом, в общей структуре заболевших был в пределах 8—12% [7]. В последние годы сохраняется тенденция к снижению заболеваемости сифилисом, в том числе у беременных. Раннее выявление сифилиса среди данной категории связано с их обращением в женскую консультацию [8]. Однако проблема врожденного сифилиса продолжает оставаться актуальной, что свидетельствует о необходимости своевременного выявления среди беременных. Поскольку известно, что своевременная диагностика и лечение заболевания у женщины способствует снижению риска неблагоприятных исходов беременности [4, 9, 10]. Вопросам профилактики врожденного сифилиса в разные годы уделяли внимание многие ученые [11—14] и в настоящее время профилактика сифилиса среди беременных остается актуальной проблемой.

Цель исследования — изучить исходы беременности у больных и болевших сифилисом женщин.

Материал и методы

На основе данных официального статистического наблюдения по форме № 9 «Сведения о заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и заразными кожными болезнями» и № 34 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой» за период 2012—2017 гг. Использованы аналитический, математический методы исследования.

Результаты

Заболеваемость сифилисом среди беременных является маркером неблагополучия по эпидемиологической ситуации. В этой связи для изучения эпидемиологической ситуации по сифилису в РФ нами проанализирована заболеваемость сифилисом в 2012—2017 гг., в том числе у беременных.

Результаты анализа за последние 6 лет показали снижение показателей заболеваемости на 40,9%. Погодовые темпы снижения показателей были разными: с 2012 по 2013 г. — 14,9%, с 2013 по 2014 г. — 11%, с 2014 по 2015 г. — 6%, с 2015 по 2016 г. — 9,4%, с 2016 по 2017 г. — 8,5%. Наиболее высокое снижение заболеваемости произошло к 2013 г. (рис. 1). Рис. 1. Заболеваемость сифилисом в Российской Федерации (на 100 тыс. населения).

На фоне снижения общей заболеваемости сифилисом снижалась заболеваемость и среди беременных. В расчете на 100 закончивших беременность женщин показатель заболеваемости был наиболее высоким в начале анализируемого периода. К 2017 г. произошло снижение на 47,8% (в 2012—2013 гг. — на 8,7%; в 2013—2014 гг. — на 14,3%; в 2014—2015 гг. — на 16,7%; в 2015—2016 гг. — на 20,0%; в 2016—2017 гг. — 0%). Наиболее значимый темп снижения произошел в интервале 2015—2016 гг., в последующем ситуация к 2017 г. стабилизировалась (рис. 2). Рис. 2. Заболеваемость сифилисом в Российской Федерации (на 100 закончивших беременность).

Следует отметить, что за анализируемый период число женщин с установленным сифилисом до гестации сократилось в 2,5 раза (с 2,62 до 1,07%). Число беременных с сифилисом, установленным в I триместре, уменьшилось в 1,1 раза, в то время как выросло число женщин с установленным сифилиса во II и III триместрах гестации в 12,6 и 7,5 раза соответственно. В то же время случаи выявления заболевания сифилисом во время родов и в послеродовом периоде сократилось в 1,1 раза (рис. 3). Рис. 3. Сроки установления диагноза сифилиса среди беременных (доля от числа больных и болевших сифилисом беременных).

Как уже отмечалось, поздняя диагностика сифилиса у беременных повышает риск врожденного сифилиса и других неблагоприятных исходов, таких как выкидыши, мертворождения и другие.

Читайте также  Тромбофлебитическая спленомегалия при беременности

По данным научных исследований, при отсутствии или неполноценном лечении сифилиса беременных повышается риск неблагополучного исхода гестации, в том числе врожденного сифилиса и нарушений со стороны нервной и других систем организма плода (см. таблицу). Исходы родов и состояние здоровья детей в зависимости от выраженности изменений плаценты (2000 г.)

За последние 6 лет, по данным официальной статистики, у больных и болевших сифилисом женщин все чаще беременность заканчивается родами. К примеру, данный показатель вырос в 1,1 раза, при этом число искусственных абортов уменьшилось в 1,7 раза, самопроизвольных абортов сократилось в 1,2 раза (рис. 4). Рис. 4. Исходы беременностей у женщин с диагнозом «сифилис» в Российской Федерации (доля от числа больных и болевших сифилисом беременных).

Несмотря на увеличение числа родов среди исследуемого контингента женщин, не отмечается закономерный рост численности новорожденных от больных и болевших сифилисом матерей. К примеру, среди больных и болевших сифилисом женщин количество живорождений сократилось в 2 раза (на 50,9%). Это связано со снижением самой популяции беременных, у которых в анамнезе был сифилис, что тем не менее не снижает актуальность рассматриваемой проблемы.

За последние 6 лет доля родившихся живыми детей от больных и болевших сифилисом женщин в общей структуре живорождений уменьшилась в 1,6 раза, среди родившихся мертвыми доля детей сократилась в 6 раз (рис. 5). Рис. 5. Доля детей от матерей с диагнозом «сифилис» в общей структуре живо- и мертворождений (доля от числа родов всего, включая у больных и болевших сифилисом женщин).

С 2013 г. погодовые темпы снижения показателя замедлились, а к концу анализируемого периода относительно предыдущего года произошел рост в 1,1 раза (рис. 6), Рис. 6. Доля детей с врожденным сифилисом в общей структуре новорожденных от матерей с диагнозом «сифилис» (доля от числа живорожденных). что свидетельствует о несвоевременном выявлении заболевания сифилиса у беременных либо их неполноценном лечении.

Обсуждение

В последние годы наблюдается ежегодное снижение заболеваемости сифилисом, что отражается на частоте регистрации сифилиса у беременных. Появляется все меньше публикаций по проблеме сифилиса у беременных и врожденного сифилиса, что свидетельствует о снижении интереса к данной проблеме и настороженности специалистов. Наряду с этим результаты исследования демонстрируют необходимость обучения молодежи культуре репродуктивного поведения и профилактике инфекций, передаваемых половым путем, оказывающих влияние на репродуктивное здоровье и здоровье потомства. Высокая смертность и снижение качества жизни детей, родившихся от больных и болевших сифилисом женщин должна насторожить общество в связи со сложившейся демографической ситуацией в стране и необходимости сохранения репродуктивного потенциала для будущего потомства.

Выводы

В стране в целом снижается заболеваемость сифилисом, что, несомненно, отражается на уровне врожденного сифилиса. Однако данная проблема остается актуальной, поскольку сохраняются неблагоприятные исходы беременности у больных и болевших сифилисом женщин.

Высокая смертность и снижение качества жизни детей, родившихся от больных и болевших сифилисом женщин, свидетельствует о необходимости реализации в полном объеме имеющихся организационных решений по ранней диагностике заболевания у женщин с желанной беременностью.

Культуру репродуктивного поведения следует формировать в школьном возрасте, что будет способствовать снижению заболеваемости ИППП в целом и сифилисом в частности.

Сифилис и беременность

Единственный путь передачи сифилиса от матери к плоду — это инфицирование через плаценту с высоким риском развития врождённого сифилиса. В настоящее время понятие о TORCH-комплексе врождённых инфекций предложено расширить до STORCH, где S означает сифилис, так как, начиная с шестнадцатой недели внутриутробного развития, циркулирующий в крови возбудитель способен проходить через плацентарный барьер и инфицировать плод [13, 17, 22, 36].

Полноценное лечение матери на ранних сроках беременности (в первой половине беременности и, особенно, в первом триместре) обычно предотвращает поражение плода.

Согласно проведённым исследованиям, дети, родившиеся от серопозитивных по сифилису матерей, рождаются недоношенными на сроке 33-37 недель, с признаками внутриутробной гипоксии и задержки внутриутробного развития плода. При оценке по шкале Апгар отмечаются явления тяжёлой асфиксии [1, 3, 14, 16, 20, 30]. Период новорождённости у таких детей протекает с процессами дезадаптации. Задержка внутриутробного развития плода приводит к снижению резистенстности новорождённых к родовому стрессу, истощению адаптационных ресурсов с развитием клинических проявлений церебрального и респираторного дистрессов. В неонатальный период отмечаются такие патологические состояния, как дисфункция желудочно-кишечного тракта в виде срыгивания и диспепсического синдрома, тахикардия, приглушённость тонов сердца, непостоянный систолический шум у основания сердца, нарушения микроциркуляции в виде «мраморности» кожи, акро- и периорального цианоза [12, 18, 24, 27].

При физикальном осмотре детей с ранним врождённым сифилисом отмечаются стигмы дизэмбриогенеза. Наиболее часто обнаруживаются малые аномалии сердца в виде открытого овального окна, пролапса митрального клапана, дополнительные хорды левого желудочка, аневризмы межпредсердной перегородки [7, 25].

На основании литературных данных у детей с ранним врождённым сифилисом выявляется синдром соединительно-тканной дисплазии, наиболее частым фенотипическим проявлением которого является патология кожи, черепа и опорно-двигательного аппарата. Данные патологические изменения расценивают в качестве маркера возможной сердечно-сосудистой патологии [8, 40].

Наличие дисплазии тазобедренных суставов, подтверждённой визуализирующими методами, обнаружение у детей 5-7 стигм дизэмбриогенеза в области головы, лица, туловища и конечностей позволяет говорить о влиянии сифилитической инфекции на развитие патологической стигматизации, что предполагает нарушения эмбриогенеза.

Изучая физическое развитие детей, рождённых от серопозитивных по сифилису матерей в динамике, учёные отмечают, что дети рождаются с наименьшими показателями массы и длины тела, медленно прибавляют в весе и росте. К причинам задержки физического развития следует, вероятно, отнести наличие фетоплацентарной недостаточности у беременных женщин [32, 35].

У детей, родившихся от инфицированных сифилисом матерей, наблюдается задержка нервно-психического развития различной степени выраженности. Так, Н. А. Бакуридзе доказано, что дети, перенесшие врождённый сифилис, имели наиболее неблагоприятные показатели психомоторного развития на первом году жизни. Учёный обследовала 19 детей, больных врождённым сифилисом, в возрасте 1 месяца. У 7 детей была выявлена значительная задержка психического развития, у 8 детей — лёгкая, без отклонений — у 4. В возрасте 12 месяцев у 6 из обследуемых детей регистрировалась значительная задержка НПР, у 7 детей определялась лёгкая степень задержки нервно-психического развития, у 6 нарушений НПР не наблюдалось. Отмечено, что количество детей с нормальным нервно-психическим развитием увеличилось к концу 1-го года жизни [2].

Отклонения в нервно-психическом развитии обусловлены высокой частотой последствий перинатального поражения центральной нервной системы и наличием структурных изменений головного мозга, подтверждённых методами нейровизуализации [4, 28]. Задержка нервно-психического развития сохраняется у детей, рождённых серопозитивными матерями, на протяжении всего периода раннего детского возраста.

При проведении количественной (балльной) оценки нервно-психического развития установлено, что у де­тей, перенесших ранний врождённый сифилис, наблюдается умерен­ная задержка нервно-психического развития. Грубая задержка нервно-психического развития до 1 года жизни выявляется редко и в основном только по 1-му показателю, а на 2-3 годах жизни она регистрируется по 2-м и более показате­лям, чаще — «активная речь» в сочетании с «сенсорным развитием» [21].

При лабораторном обследовании детей, рождённых от серопозитивных по сифилису матерей, выявляется анемия различной степени тяжести, тромбоцитопения, лейкоцитоз, увеличение СОЭ [6, 41]. При тяжёлом течении врождённого сифилиса в периферической крови больных регистрируется анизоцитоз, нормобластоз, пойкилоцитоз, эритробласты, юные ретикулоциты [23, 38]. Изменения в крови в виде анемии и тромбоцитопении могут сохраняться у детей до возраста 3-х лет.

При биохимическом исследовании крови детей, рождённых от инфицированных сифилисом матерей, обнаруживается диспротеинемия, элевация общего и прямого билирубина, повышение аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы [26, 33]. Биохимические параметры крови косвенно указывают на поражения внутренних органов и могут использоваться в качестве вспомогательных критериев постановки диагноза врождённого сифилиса.

Поражение центральной нервной системы при раннем врождённом сифилисе отличается тяжёлым течением перинатальной энцефалопатии и выраженным клиническим полиморфизмом с преобладанием двигательных расстройств, гипертензионно-гидроцефального синдрома и вегето-висцеральной дисфункции на фоне симпатикотонии. При динамическом нейросонографическом исследовании новорождённых выявляется вентрикуломегалия, диффузная дилатация желудочков, перивентрикулярная лейкомаляция, кистозные изменения на фоне снижения мозгового кровотока по данным ультразвуковой допплерографии, расширение межполушарного пространства, повышенная эхогенность перивентрикулярных зон [5, 29].

Рассматривая патогенез этих явлений, следует отметить, что вентрикуломегалия, диффузная дилатация желудочков, расширение межполушарного пространства свидетельствуют об изменениях ликвородинамического генеза; перивентрикулярная лейкомаляция, повышенная эхогенность перивентрикулярных зон указывают на различные по степени тяжести изменения гипоксически-ишемического генеза.

Наблюдение за детьми, перенесшими ранний врождённый сифилис, в катамнезе позволило установить, что ведущими неврологическими синдромами являются: гипертензионно-гидроцефальный, дефицита внимания с гиперактивностью, судорожный, мышечной гипотонии, пирамидной недостаточности. У большинства детей регистрируются неврозоподобные расстройства [9, 31].

Магнитно-резонансная томография у детей, перенесших ранний врождённый сифилис, выявляет полиморфные патогенетически значимые морфологические изменения головного мозга: внутреннюю гидроцефалию, перивентрикулярные очаги демиелинизации, кистозную трансформацию головного мозга, что в целом согласуется с данными нейросонографии, проведенными в неонатальном периоде.

При динамическом наблюдении за детьми, рождёнными серопозитивными матерями, наблюдалось медленное восстановление функций центральной нервной системы. Синдром пирамидной недоста­точности у детей сохраняется до возраста 3-х лет, что обуславливает задержку статико-моторного развития. Регресс гипертензионно-гидроцефальных изменений также происходит медленнее и сохраняется на протяжении первых трёх лет жизни детей. Судорожный синдром в виде фебрильных судорог, аффекторно-респираторных пароксизмов, регистрируется у детей, перенесших врождённый сифи­лис, в раннем детском возрасте [10, 34].

Таким образом, отмечается высокая частота встречаемости неврологической патологии у детей, перенесших ранний врож­денный сифилис, что авторы связывают с поражением сосудов головно­го мозга и дегенеративными процессами в нервной системе.

Согласно данным исследователей, при наблюдении за детьми, рождёнными инфицированными сифилисом матерями, регистрируется частая подверженность детей к ОРВИ (эпизоды заболеваний 10 раз в год) на первых трёх годах жизни. Рахит, постнатальная гипотрофия также часто отмечаются у детей, рождённых серопозитивными матерями, при этом данное состояние купируется медленнее, чем у здоровых детей на фоне адекватно проводимой терапии [11, 39].

Динамическое наблюдение позволило установить, что дети, перенесшие ранний врождённый сифилис, предъявляют кардиальные жалобы, жалобы невротического характера (тревоги, страхи, нарушения сна) [15, 37].

При обследовании детей, родившихся от серопозитивных по сифилису матерей, в динамике при проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости с рождения и в течение первых трёх лет жизни наблюдается умеренная гепатоспленомегалия. Результаты проводимой УЗИ-диагностики позволили выявить протоковые изменения в печени и диффузные изменения в поджелудочной железе [19].

Таким образом, сифилис негативно сказывается на состоянии здоровья детей, рождённых от серопозитвных по сифилису матерей. Дети рождаются преждевременно, с низкими оценками по шкале Апгар, с признаками задержки внутриутробного развития, с наименьшими показателями массы и длины тела. Период неонатальной адаптации у новорождённых протекает негладко, с развитием респираторного и церебрального дистрессов. Впоследствии у детей отмечается задержка физического и нервно-психического развития, высокая восприимчивость к ОРВИ.

Читайте также  Рубец на матке как фактор осложнения беременности и родов

У детей, рождённых от инфицированных сифилисом матерей, регистрируется полиорганная патология, которая верифицируется лабораторными и инструментальными методами исследования. Также отмечается высокая частота патологии центральной нервной системы у исследуемых детей, которая подтверждается методами нейровизуализации.

Коварство перенесённого врождённого сифилиса заключается в том, что, несмотря на адекватное специфическое лечение, та или иная патология со стороны внутренних органов у детей, рождённых серопозитивными по сифилису матерями, сохраняется на протяжении всего периода раннего детского возраста.

Рецензенты:

Воронина Людмила Григорьевна, д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Оренбург.

Попова Лариса Юрьевна, д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Оренбург.

27. Сифилис и беременность. Профилактика врожденного сифилиса. Контроль за профилактической работой женских консультаций, родильных домов.

Беременность у больной сифилисом женщины может закончиться поздним выкидышем, преждевременными родами, рождением больного ребенка с ранними или поздними проявлениями болезни или с латентной инфекцией. Исход беременности будет разным на различных этапах си­филиса, так как инфицирование плода зависит от активности инфек­ции Возможность заражения плода путем передачи инфекции через сперматозоид до сих пор не доказана. Активное выявление, своевре­менное специфическое лечение и полноценный учет больных сифилисом, контроль за их лечением, профилактическое лечение лиц, находившихся в контакте с больными с активными формами сифилиса, способствуют снижению случаев врожденного сифилиса. Особое значение имеют своевременное выявление и лечение сифилиса у беременных. С этой целью проводится обязательное троекратное серо­логическое обследование беременных на сифилис в первой и второй по- л овине бере ме н носги.

Женские консультации должны иметь информацию о всех женщинах детородного возраста, больных или болевших сифилисом, чтобы при­влечь их к обследованию или профилактическому лечению при наступ­лении беременности, Беременной, больной сифилисом, предоставляет­ся возможность сделать аборт, но только после проведения специфического лечения и ликвидации заразных проявлении болезни. Если больная сифилисом решила рожать, то ее направляют в соответ­ствующее отделение родильного дома, где проводится клиническое и серологическое обследование, если оно нс было проведено раньше. При сомнительных результатах серологических реакций следует повто­рить их с ретроплацентарной кровью В этом случае они чаше бывают специфически положительными. Однако следует иметь в виду, что в те­чение 10-20 дней до и после родов серологические реакции мсуг быть ложноположительными, поэтому их повторяют в женских консультаци­ях по истечении этого срока.

Профилактика врожденного сифилиса обеспечивается троекратным серо­логическим обследованием женщин в первой половине беременности (при первом посещении женской консультации по поводу беременности; и во второй половине (лучше на 6—7-м месяце, но не позднее оформле­ния декретного отпуска). При положительных результатах микрореак­ции преципитации необходимо исследовать сыворотку крови на РИБТ и РИФ. При подтверждении положительных результатов беременная подлежит стационарному обследованию и лечению. В тех исключитель­ных случаях, когда нет возможности осуществить РИФ и РИБТ, а резуль­таты МРП резко положительные, повторяют исследование и при повторном резко положительно’* результате устанавливают диагноз скрытого сифилиса. При повторных слабоположитсльных результатах МРП беременная подлежит тщательному клинико-серологическому наблюдению для исключения ложноположнтелоных реакций, обуслов­ленных беременностью.

Беременные, болевшие сифилисом в прошлом, подлежат профилак­тическому лечению во время каждой беременности до снятия с учета. Если все серологические реакции стали негативными до наступления беременности, то профилактическое лечение не проводится. После сня­тия с учета профилактическое лечение проводится при первой беремен­ности только женщинам, у которых сохраняется серорезистентность.

Женщины, получившие превентивное противосифшпггичсское лече­ние. профилактическому лечению в период беременности но подлежат.

Если основное специфическое лечение проведено в ранние сроки беременности, то профилактическое лечение следует начинать не позд­нее 6—7-го месяца беременности. Если основные курсы специфического лечения проводятся в поздние сроки беременности., то профилактичес­кое лечение начинают не более чем через 2 нед после основного.

Пре вею ивное лечение беременных, находившихся в контакте с боль­ными заразными формами и ранним скрытым сифилисом, проводится натриевой солью бензилпенициллииа внутримышечно по I млн ЕД 4 раза в сутки в течение 10 сут или бензилпенициллин-прокаином внутри­мышечно по 1,2 млн ЕД 1 раз в сутки в течение 10 суток. При вторичном и раннем скрытом сифилисе беременным проводится аналогичное лече­ние в течение не 10, а 20 дней. При непереносимости лекарственных средств пенициллинового ряда применяют полусинтетичеекие пени- ниллины, цефтри аксон или эритромицин.

28. Сифилис плода. Пути передачи сифилиса от родителей потомству.

Врожденный сифилис возникает в результате попадания бледной трепоне- мы в плод через плаценту от больной сифилисом матери. Инфицирование плода может произойти как в случае заболевания матери до зачатия, так и позднее, на разных стадиях развития плода. Бледные трепонемы про­никают в организм плода через пупочную вену или по лимфатическим щелям пупочных сосудов.

Несмотря на раннее проникновччзие бледных трепонем в организм плода, патологические изменения в его органах и тканях развиваются только на 5-6-м месяце гестации, поэтому активное противосифилитическое лечение в ранние сроки беременности может обеспечить рождение здорового потомства. Поскольку вторичный сифилис сопро­вождается егтрохетемией, наиболее велик риск рождения больного ре­бенка у беременных с вторичным сифилисом Кроме того, передача сифилиса потомству происходит в основном в первые годы после зара­жения матери; позднее эта способность постепенно ослабевает. Счита­ется возможным рождение больных сифилисом детей от матери с врожденным сифилисом (сифилис 2-го и далее 3-го поколения). Одна­ко такие случаи наблюдаются очень редко.

Сифилис плода. В первые месяцы беременности плод не поражается, так как бледные трепонемы проникают в его организм только с развити­ем плацентарного кровообращения. Типичные специфические изменения обнаруживаются не ранее 5-го месяца. Внутренние органы увеличива­ются и уплотняются вследствие развития диффузной воспалительной инфильтрации и последующего разрастания соединительной ткани.

Иногда инфильтративные скопления образуют милиарные сифиломы, особенно в печени и селезенке. В легких обнаруживают явления «белой пневмонии» вследствие специфической инфильтрации межальвеоляр­ных перегородок, гиперплазии и десквамации эпителия альвеол. Пора­женная часть легкого уплотнена, имеет серовато-белый цвет. Отмечаются явления оетеохондрита и остеопериостита. Кожа мер!порожденных плодов мацерирована, эпидермис разрыхлен, местами эрозирован, от­слаивается пластами вследствие аутолитпческого ферментативного про­цесса. Из-за недоразвития подкожной жировой клетчатки кожа легко собирается в складки, морщинистая, особенно на лице, которое стано­вится похожим на лицо старика.

Наиболее частым и достоверным признаком сифилиса плода служит рентгенологическое обнаружение на 5—6-м месяце внутриутробного развития поражения костной системы в виде специфического остеохон­дроза, реже остеопериостита.

29. Сифилис грудного возраста (врожденный).

Ранний ьрожденпый сифилис. Ранний врожденный сифилис подраз­деляется на сифилис грудного возраста и сифилис раннего детского воз­раста.

Врожденный сифилис грудного возраста может иметь разнообразные проявления, поскольку поражает ряд. органов и систем. Проявления бо­лезни обнаруживаются либо сразу после рождения ребенка, либо в тече­ние первых 2 мес жизни. Иногда ребенок уже рождается с признаками сифилиса, Пораженными могут оказаться кожа, слизистые оболочки, внутренние органы, нервная система, кости. Высыпания содержат много бледных трепонем и поэтому очень контагиозны.

Сифилитическая пузыр­чатка манифестирует образованием пузырей на ладонях и подошвах, сгибательных поверхностях предплечий и голеней, лице, реже — на туло­вище. Иногда элементы могут располагаться по всему кожному покрову. Содержимое чаше серозно-гнойное, но может быть и геморрагическим. В содержимом пузырей много бледных трепонем, такие больные чрезвычайно контагиозны После вскрытия пузырей образуются мокнутия, окруженные остатками покрышек пузырей, эрозии.

Сифилитическая пузырчатка — достоверный признак раннего п яжелого врожденного сифилиса. Дифференциальную диагностику проводят с пемфигоидом новорожденных

Диффузное уплотнение кожи Гохзингера является достоверным приз­наком врожденного сифилиса. Сифилид обычно локализуется на ладонях, подошвах, ягодицах, особенно часто в области губ и подбородка. Процесс начина­ется с возникновения диффузной или очаговой эритемы. Затем на этих местах развивается инфильтрация, вследствие чего кожные складки сглаживаются, кожа становится плотной, неэластичной. Губы утолщены и отечны, желтовато-красного цвета, слизистая оболочка и красная кай­ма губ напряжены. Обычно поверхность поражения мацерирована и мокнет, на ней определяется большое количество бледных трепонем. При крике, механической травме, достаточно интенсивном напряже­нии губ у иебенка возникают поверхностные и глубокие трещины, рас­пространяющиеся на красную кайму. Трещины обычно располагаются перпендикулярно к губам, кровоточат и быстро покрываются корками. Спустя 2—3 мес даже без лечения диффузная инфильтрация Гохзингера постепенно разрешается, но на месте глубоких трещин, особенно в углах рта, остаются радиарные рубцы (рубцы Робинсона—Фурнье). Эти рубцы являются патогномоничным симптомом перенесенного раннего врожден­ного сифилиса на всем протяжении жизни при ретроспективном диагнозе.

Сифилитический насморк может быть единственным и очень ранним проявлением сифилиса у детей грудного возраста. Слизистая оболочка носа набухшая, отечно-гиперемированная, иногда эродированная, значительным количеством слизи с примесью гноя и крови. Отделяемое ссыхается в массивные корки, иногда полностью закрывающие носовые ходы. При сосании ребенок периодически отрывается of груди с плачем, чтобы сделать глубокий вдох ртом. Носовое дыхание затрудняется, дела­ется шумным, свистящим или невозможным, что ведет к истощению ребенка. Длительно существующий насморк может привести к деструк­тивным изменениям костио-хрящевой части носа и его деформации (седловидный нос, лорнетовидный нос),

Поражение костной системы служит самым частым активным прояв­лением раннего врожденного сифилиса у детей. Это объясняется интен­сивным формированием костной ткани плода на 5—6-м месяце внутриутробного развития с обильным кровоснабжением зон роста длинных трубчатых костей, Остеохондриты — наиболее типичная фор­ма костной патологии при врожленном сифилисе у детей грудного возраста. Они формируются с 5-го месяца внутриутробной жизни и сохраняются до 12-го месяца после рождения. Наиболее часто их обна­руживают в первые 3 мес жизни (до 85% больных) и значительно реже у 4-месячных дегей. У детей старше 1 года активное проявление остео- хопдритов представляет редкое исключение. Рентгенологическое иссле­дование проводят в первые 2—4 мес жизни детей, рожденных больными или ранее болевшими женщинами. Следует помнить, что остеохондриты бывают единственным признаком врожденного сифилиса. Поражаются длинные трубчатые кости, чаще верхних конечностей. Патологически., процесс локализуется в мет афте на границе с хрящом.

Периоститы и остеопериоститы косаей черепа могут привести к разнообразным изменениям его формы. Наиболее типичен ягодицеобразный череп: резко увеличены и выпячены пэбные и теменные бугры, разделенные продольной впадиной. Нередко увеличены все разме­ры черепа вследствие гидроцефалии.

Одной из форм специфического изменения костей у детей грудного возраста является дактилит — поражение проксимальных, реже средних фаланг пальцев рук, выражающееся в цилиндрическом или веретенообраз­ном утолщении кости. Часто поражено несколько фаланг, а мягкие ткани не изменены.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: