\

Врожденные формы тромбопатии у детей

Тромбоцитопатии

Тромбоцитопатии — группа наследственных и приобретенных нарушений гемостаза, возникающих вследствие качественной неполноценности тромбоцитов при их нормальном количестве. Тромбоцитопатии у детей проявляются склонностью к образованию петехий и гематом при незначительных травмах, кровотечениям (носовым, желудочно-кишечным, маточным) различной степени выраженности, анемией. Выявление тромбоцитопатии у детей требует тщательного лабораторного исследования системы гемостаза, проведения функциональных проб, пункции и исследования костного мозга и др. Лечение тромбоцитопатии у детей проводится детским гематологом и включает общую и местную гемостатическую терапию.

  • Классификация тромбоцитопатий
  • Причины тромбоцитопатий
  • Симптомы тромбоцитопатий
  • Диагностика тромбоцитопатий
  • Лечение тромбоцитопатий
  • Прогноз и профилактика тромбоцитопатии
  • Цены на лечение

Общие сведения

Тромбоцитопатии – геморрагические диатезы, развивающиеся в результате нарушения первичного тромбоцитарного звена гемостаза. Популяционная частота тромбоцитопатий достигает 5-10%. Наследственные тромбоцитопатии являются наиболее частой причиной кровотечений неясного генеза у детей; на их долю приходится от 36 до 65%. Тромбоцитопатии представляют собой актуальную проблему для педиатрии и детской гематологии, поскольку их распространенность зачастую недооценивается, и многие дети с геморрагическим синдромом длительно и безуспешно лечатся у специалистов узкого профиля – детских отоларингологов, детских гинекологов, детских стоматологов, детских гастроэнтерологов, детских урологов.

Классификация тромбоцитопатий

Тромбоцитопатии объединяют в себе гетерогенную группу заболеваний, которые могут быть поделены на наследственные (врожденные) и приобретенные (симптоматические).

1. Наследственные тромбоцитопатии:

  • с нарушением агрегационной функции тромбоцитов — дизагрегационные тромбоцитопатии (эссенциальная атромбия 1 типа, тромбастения Гланцмана, аномалия Пирсона-Стоба, аномалия Мея-Хегглина и др.)
  • с дефектом реакции освобождения (эссенциальная атромбия 2 типа, аспириноподобный синдром и др.)
  • с недостаточным хранением гранул и их компонентов (синдром «серых тромбоцитов», синдром Хержманского-Пудлака)
  • с нарушением адгезии тромбоцитов (болезнь Виллебранда, макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье)
  • тромбоцитопатии, сочетающиеся с различными врожденными дефектами (врожденными пороками сердца, гликогенозами, синдромом Марфана, Элерса-Данлоса, Вискотта-Олдрича и др.)

2. Приобретенные тромбоцитопатии, развивающиеся в течение жизни на фоне других заболеваний.

В детском возрасте наследственные тромбоцитопатии встречаются в 3 раза чаще, чем приобретенные.

Причины тромбоцитопатий

Первичный тромбоцитарно-сосудистый гемостаз включает в себя ряд последовательных реакций: адгезии, агрегации, ретракции кровяного сгустка и активации плазменного гемостаза.

При повреждении кровеносного сосуда под воздействием главного стимулятора адгезии – коллагена эндотелия, тромбоциты набухают и приклеиваются к стенке сосуда. В реализации этапа первичного гемостаза участвуют ионы Ca, белок эндотелия — фактор Виллебранда и контактирующий с ним мембранный гликопротеин Ib тромбоцитов. Вслед за адгезией начинается фаза агрегации, в процессе которой происходит быстрое увеличение тромба. В эту фазу выделяются биологически активные вещества (тромбин, аденозинфосфат (АДФ), катехоламины, серотонин и мн. др.), вызывающие вазоконстрикцию и усиливающие адгезию и агрегацию тромбоцитов. Под влиянием происходящих процессов рыхлая тромбоцитарная пробка уплотняется и подвергается ретракции – сокращению с самопроизвольным отделением сыворотки от сгустка.

Причиной наследственных тромбоцитопатий выступают дефекты генов, кодирующих те или иные факторы, принимающие участие в обеспечении тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Врожденные тромбоцитопатии могут наследоваться по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу.

Функциональная неполноценность тромбоцитов при приобретенных тромбоцитопатиях может быть связана с приемом тромбоцитоактивных лекарственных препаратов (НПВС, аспирина, пенициллинов, антикоагулянтов и др.), В12-дефицитной анемией, ДВС-синдромом, лейкозом, циррозом печени, геморрагическим васкулитом, системной красной волчанкой, диффузным гломерулонефритом, почечной недостаточностью, гигантскими ангиомами, тромбозами, массивными гемотрансфузиями, лучевой болезнью и пр.

Симптомы тромбоцитопатий

Диапазон проявлений тромбоцитопатии у детей очень широк. Клиническая манифестация врожденной тромбоцитопатии может быть связана с перинатальной патологией (ацидозом, гипоксией), родовыми травмами, вирусными или бактериальными инфекциями, сепсисом, гиповитаминозом, инсоляцией, проведением физиотерапевтических процедур (УФО, УВЧ), массажа, прививки и др.

Ведущим в клинике различных форм тромбоцитопатии является рецидивирующий геморрагический синдром, тяжесть которого может варьировать от легкой кровоточивости до обильных кровотечений. У новорожденных тромбоцитопатия может проявляться кефалогематомами, внутричерепными кровоизлияниями, кровоточивостью и медленным заживлением пупочной ранки. Кровотечения микроциркулярного типа характеризуются петехиями, экхимозами, возникающими при незначительных травмах, трении тела одеждой. В отличие от гемофилии, для тромбоцитопатии не характерны гемартрозы и межмышечные гематомы.

При тромбоцтопатиях у детей раннего возраста отмечаются кровотечения при прорезывании зубов, рецидивирующие носовые кровотечения, повышенная кровоточивость десен, длительное заживление мелких повреждений. У девочек-подростков часто имеется «семейная» склонность к меноррагиям, ювенильным дисфункциональным маточным кровотечениям. У пациентов с тромбоцитопатиями даже малые хирургические вмешательства (удаление зуба, тонзиллэктомия и др.) сопровождаются обильными и длительными кровотечениями. Реже в клинике тромбоцитопатий встречаются желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, кровоизлияния в склеры.

Вследствие повышенной кровопотери у детей с тромбоцитопатиями развивается анемический синдром, характеризующийся общей слабостью, бледностью кожных покровов, головокружениями, одышкой, тахикардией, артериальной гипотонией, склонностью к обморокам.

При сочетании тромбоцитопатии с дисплазией соединительной ткани у детей выявляются нарушения осанки, плоскостопие, нефроптоз, пролапс митрального клапана и др. аномалии развития.

Диагностика тромбоцитопатий

Как показывает практика, диагноз тромбоцитопатии у детей редко устанавливается своевременно. Участковые педиатры, как правило, не придают должного значения геморрагическим проявлениям и направляют детей к узким специалистам: детскому ЛОРу – при носовых кровотечениях; детскому гинекологу – при обильных менструациях; детскому стоматологу – при кровоточивости десен и т. д. Между тем, дети с тромбоцитопатиями нуждаются в как можно более ранней специализированной консультации гематолога для уточнения диагноза и формы тробоцитопатии.

Диагностика тромбоцитопатии включает несколько этапов, главными из которых являются анализ клинических проявлений и семейного анамнеза, углубленное исследование системы гемостаза. Функциональные эндотелиальные пробы (баночная, манжеточная, щипковая, проба жгута) при тромбоцитопатиях, как правило, положительные: на коже, в месте воздействия остаются многочисленные петехии или кровоподтек.

Лабораторный этап диагностики тромбоцитопатии начинается с клинического анализа крови, определения времени кровотечения, показателей коагулограммы. В процессе диагностического поиска тромбоцитопатии проводится определение количества тромбоцитов и тромбоцитарной формулы, изучение их морфометрических характеристик и функции (адгезивности; агрегационной активности тромбоцитов с АДФ, ристомицином, адреналином, тромбином, коллагеном; определение тромбоцитарных факторов свертывания и др.). Лабораторное обследование ребенка с тромбоцитопатией должно выполняться не менее 3-х раз в разные периоды заболевания (во время клинической ремиссии и в момент геморрагических проявлений).

Для оценки функции кроветворения в некоторых случаях назначается проведение стернальной пункции или трепанобиопсии и исследование миелограммы.

Лечение тромбоцитопатий

При наследственных тромбоцитопатиях проведение этиотропного лечения невозможно. Поэтому весь комплекс терапевтических мероприятий делится на неотложную терапию по купированию геморрагического синдрома и профилактическое лечение. В течение всей жизни пациентам с тромбоцитопатией запрещается употребление уксуса с пищей (в т. ч. в консервах), алкоголя. Рекомендуется обогащение рациона продуктами, богатыми витаминами А, С и Р; арахисом.

Медикаментозная терапия тромбоцитопатии проводится гемостатическими средствами (этамзилат натрия, адроксон, кальция глюконат, аминокапроновая кислота и др.), препаратами метаболического действия (инозин, АТФ, оротат калия, фолиевая кислота). Полезно употребление кровоостанавливающих фитосборов. Плановые профилактические курсы лечения тромбоцитопатии рекомендуется проводить 2-4 раза в год в зависимости от тяжести геморрагического синдрома.

Для локальной остановки кровотечений из поверхностных ран используется орошение кровоточащей поверхности охлажденным раствором аминокапроновой кислоты, нанесение адроксона, аппликации фибринной пленки с тромбином. При носовом кровотечении необходимо ведение в носовые ходы гемостатической губки, проведение анемизации слизистой носа. При маточных кровотечениях применяются препараты, усиливающие сокращение матки (этистерон), внутривенное введение аминокапроновой кислоты; РДВ полости матки при тромбоцитопатии должно проводится под прикрытием гемостатической терапии. При массивной кровопотере может потребоваться переливание эритроцитарной массы, тромбоцитов и плазмы.

При симптоматической тромбоцитопатии необходимо проведение лечения основного заболевания, исключение приема тромбоцитоактивных препаратов и других провоцирующих моментов.

Прогноз и профилактика тромбоцитопатии

Своевременное выявление тромбоцитопатии у ребенка и проведение адекватной профилактической терапии позволяет предупредить выраженную кровопотерю и повысить качество жизни. При массивных внутричерепных геморрагиях, сопровождающих течение некоторых форм тромоцитопатии, прогноз для жизни неблагоприятный.

Мерами профилактики тромбоцитопатий служат медико-генетическое консультирование семей с наследуемым геморрагическим синдромом, отказ от бесконтрольного приема медикаментов. Дети с установленным диагнозом тромбоцитопатии должны находиться на диспансерном учете у педиатра, детского гематолога, детского офтальмолога, ЛОРа, стоматолога; регулярно проходить полное лабораторное обследование, получать превентивное лечение, исключить занятия травмоопасными видами спорта. Вопрос о проведении профилактической вакцинации детей решается в индивидуальном порядке.

Врожденные формы тромбопатии у детей

Многими исследователями доказана преобладающая частота нарушений тромбоцитарного компонента гемостаза среди причин (70–80 %) повышенной кровоточивости [1, с. 55; 2, с. 18]. Диагностика тромбоцитопатии для выявления характера нарушений и механизмов тромбоцитарных дисфункций необходима для проведения целенаправленного лечения, подготовки к плановым оперативным вмешательствам, а также для решения некоторых медико-социальных проблем [3, с. 339]. В клинической практике исследование гемостаза осуществляется чаще всего в двух принципиально разных ситуациях в ургентных условиях в стационаре, при возникновении геморрагий и в плановом порядке на неотягощенном фоне. Это обеспечивает выявление и дифференциальную диагностику различных видов тромбоцитопатий, как приобретенных, так и врожденных. Диагностика тромбоцитопатий представляет собой длительный многоступенчатый процесс, занимающий в общей сложности несколько месяцев [4, с. 1112; 5, с. 8]. Высокая доля пациентов с кожно-слизистым кровоточивым диатезом и подозрением на наследственное или приобретенное нарушение тромбоцитов остаются без диагноза даже после всестороннего лабораторного обследования. Поэтому некоторыми исследователями разработан стандартизированный и модульный метод проточной цитометрии, который способствует рациональному поэтапному выяснению нарушений функции тромбоцитов. Из-за одновременного анализа из четырех флуорофоров в базовый дизайн панели, авторы предложили определение наиболее распространенных и клинически значимых нарушений: тромбастению Гланцмана, тромбастению рецепторов фибриногена, синдромы Бернара-Сулье, фон Виллебранда и др. [6, с. 348]. Так, по мнению Nava T. и др. (2018), наследственные нарушения функции тромбоцитов были доступны идентификации в течение более чем 50 лет с помощью тестов на агрегацию и секрецию. Существуют методы решений, предназначенные для стандартизации исследования этих состояний. Большое разнообразие подходов все еще используется в лабораториях по всему миру. Несмотря на длительные лабораторные исследования, результаты были признаны неубедительными или отрицательными у значительной части пациентов с проявлениями кровотечения. Молекулярное исследование недавно выявленных тромбоцитопатий способствовало лучшему пониманию сложности функции тромбоцитов. Тромбоцитопатии, когда-то считавшиеся «классическими», такие как тромбастения Гланцмана и синдром Бернара-Сулье, подверглись переоценке своей патофизиологии, и их диагноз стал более точным и информативным. Было обнаружено, что мегакариопоэз, образование тромбоцитов и их функция тесно взаимосвязаны с генными нарушениями [7, с. 150].

Читайте также  Группа поддержки для детей с врожденным АГС

Цель исследования: изучить клинические характеристики тромбоцитопатии у детей с нарушением адгезии и агрегации тромбоцитов.

Материал и методы исследования

На базе Национального центра охраны материнства и детства (НЦОМИД) Минздрава Кыргызской Республики (г. Бишкек) обследовано 60 детей с проявлениями повышенной кровоточивости микроциркуляторного и смешанного типа. Соотношение по полу мальчики/девочки составило 2,3. Обследование включало анализ клинико-анамнестических данных ребенка, сезонность заболевания, наличие сопутствующих заболеваний и оппортунистических инфекций. Изучались также лабораторные исследования системы гемостаза, клинический анализ крови с оценкой морфометрических характеристик тромбоцитов, определение длительности кровотечения по Дьюку, оценку функциональной активности на агрегометре, определение показателей коагулограммы. Определялись уровень антигена и активность фактора Виллебранда, а также группа крови пациентов.

Результаты исследования и их обсуждение

Всего нами было обследовано 60 детей, в том числе 18 девочек (30 %) и 42 мальчика (70 %). У девочек преобладали дети младшего и среднего возраста, тогда как у мальчиков – дети среднего и старшего возраста (табл. 1).

Характеристика детей с тромбоцитопатиями по возрасту и полу

Тромбоцитопатии у детей

Тромбоцитопатии — это группа заболеваний, характеризующихся повышенной кровоточивостью за счет нарушения функций тромбоцитов (кровяных пластинок, обеспечивающих начальный этап свертывания крови) при их нормальном количестве. Примерно каждый двадцатый человек в мире имеет тромбоцитопатию различной выраженности.

  • Мужчины
  • Женщины
  • Дети
  • Беременные
  • Акции
  • Симптомы
  • Формы
  • Причины
  • Диагностика
  • Лечение
  • Осложнения и последствия
  • Профилактика

Симптомы тромбоцитопатии у ребенка

Все симптомы тромбоцитопатии объединены в геморрагический синдром (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием), то есть синдром повышенной кровоточивости.

  • Появление кровоизлияний под кожей и слизистыми оболочками (например, в полости рта) сразу после травм, даже незначительных.
  • Появление кровотечений (например, носовых) сразу после травм, массивных маточных кровотечений во время менструаций (ежемесячных физиологических кровотечений из матки) и др.
  • Появление примеси крови в моче и кале.
  • Рвота кровью и др.

При развитии анемии (снижения уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов – красных клеток крови, переносящего кислород) появляется анемический синдром,для которого характерны следующие правки:

  • общая слабость;
  • снижение работоспособности;
  • головокружение;
  • обморочные состояния (помрачение сознания);
  • шум в ушах;
  • мелькание « мушек» перед глазами»;
  • одышка (учащенное дыхание) и сердцебиение при незначительной физической нагрузке;
  • колющие боли в грудной клетке.

Формы тромбоцитопатии у ребенка

По происхождению выделяют:

  • первичные тромбоцитопатии — врожденные (имеющиеся при рождении) семейно-наследственные заболевания. Чаще всего начинают проявлять себя в дошкольном и младшем школьном возрасте;
  • вторичные, или симптоматические тромбоцитопатии — развиваются как осложнение некоторых заболеваний. Чаще всего начинают проявляться в подростковом возрасте.

У детей первичные тромбоцитопатии встречаются в три раза чаще, чем приобретенные.

  • Детям с тромбоцитопатими редко ставят этот диагноз.
  • Чаще они лечатся от повторяющихся кровотечений у узких специалистов.
  • В зависимости от места привычных кровотечений ребенок может наблюдаться у:
    • отоларинголога (при носовых кровотечениях);
    • стоматолога (при кровотечениях из полости рта — у детей возможно развитие длительных массивных кровотечений при прорезывании зубов и при смене молочных зубов на постоянные);
    • гинеколога (при маточных кровотечениях (девочки-подростки)) и др.

Причины тромбоцитопатии у ребенка

Выделяют несколько причин возникновения тромбоцитопатий.

  • Передающееся по наследству нарушение строения стенки тромбоцитов (кровяных пластинок, обеспечивающих начальный этап свертывания крови).
  • Приобретенное изменение структуры тромбоцитов вследствие некоторых заболеваний:
    • гемобластозы (опухоли крови);
    • заболевания печени;
    • заболевания почек;
    • дефицит витамина В12;
    • лучевая болезнь (заболевание, возникшее в результате воздействия ионизирующих излучений);
    • массивные переливания компонентов крови и др.

Факторы риска тромбоцитопатий:

  • наличие кровных родственников с нарушением функции тромбоцитов;
  • недостаток в рационе питания витаминов и микроэлементов (особенно при вегетарианской диете – отказе от употребления в пищу продуктов животного происхождения).

Факторы риска усиления кровотечений при тробоцитопатиях:

  • прием алкоголя (для подростков);
  • употребление пищи, содержащей уксус;
  • прием препаратов, ухудшающих свертываемость крови, например, антикоагулянтов непрямого действия (препараты, уменьшающие синтез (образование) печенью факторов свертывания), противовоспалительных препаратов и др.;
  • некоторые физиотерапевтические процедуры (физические методы лечебного воздействия на организм), способные ухудшать свойства тромбоцитов: ультрафиолетовое облучение, воздействие ультравысоких частот и др.;
  • длительное пребывание под солнечными лучами.

Врач педиатр поможет при лечении заболевания

Диагностика тромбоцитопатии у ребенка

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились кровотечения и кровоизлияния, общая слабость и др., с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
  • Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, имеет ли пациент вредные привычки, принимал ли длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами.
  • Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов (возможны бледность и наличие подкожных кровоизлияний). Пульс может быть учащенным, артериальное давление — сниженным.
  • Анализ крови. Может определяться снижение количества эритроцитов (красных клеток крови), уменьшение уровня гемоглобина (особого вещества эритроцитов, переносящего кислород. Норма варьируется в зависимости от возраста ребенка, но, в среднем, гемоглобин должен быть не ниже 100 г/л). Количество тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает свертывание крови) остается нормальным, реже – снижается (норма 150-400х10 9 г/л).
  • Анализ мочи. При развитии кровотечения из почек или мочевыводящих путей в анализе мочи появляются эритроциты.
  • Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), глюкозы (простого углевода), креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), электролитов (калий, натрий, кальций) для выявления сопутствующих заболеваний.
  • Длительность кровотечения оценивается при прокалывании пальца или мочки уха. При тромбоцитапатиях этот показатель увеличивается.
  • Показатели гемостазиограммы (особых лабораторных методов для оценки состояния всех этапов свертывания крови).
    • Время свертывания крови. Оценивается появление сгустка в крови, набранной из вены пациента. Этот показатель остается в норме при тромбоцитопатиях.
    • Ретракция (уплотнение) кровяного сгустка: отсутствует ли она, снижена или в норме. В норме ретракция кровяного сгустка необходима для превращения нестойкого рыхлого тромба (сгустка крови) в постоянный плотный тромб.
    • Агрегация (склеивание друг с другом) тромбоцитов замедлена.
    • Адгезия (прилипание к какой-либо поверхности) тромбоцитов замедлена.
  • Проба щипка. При тромбоцитопатиях появляются подкожные кровоизлияния при сдавлении складки кожи под ключицей.
  • Проба жгута. На плечо пациента накладывается жгут на 5 минут. При тромбоцитопатиях на предплечье пациента появляются кровоизлияния.
  • Манжеточная проба. На плечо пациента накладывается манжета для измерения артериального давления. В нее нагнетается воздух до давления 90-100 мм рт. ст. на 5 минут. При тромбоцитопатиях на предплечье пациента появляются кровоизлияния.
  • Исследование костного мозга, полученного при помощи пункции (прокалывания с извлечением внутреннего содержимого) кости, чаще всего грудины (центральной кости передней поверхности грудной клетки, к которой крепятся ребра), выполняется в некоторых случаях для оценки кроветворения. Выявляет повышенное или нормальное образование тромбоцитов.
  • Трепанобиопсия (исследование костного мозга в его соотношении с окружающими тканями) выполняется при взятии на исследование столбика костного мозга с костью и надкостницей, обычно из крыла подвздошной кости (область таза человека, расположенная наиболее близко к коже) с помощью специального приборы – трепана. Выполняется в особых случаях для наиболее точной характеристики состояния костного мозга.
  • Возможна также консультация детского гематолога.

Лечение тромбоцитопатии у ребенка

  • Консервативная (то есть без операции) терапия.
    • Ингибиторы фибринолиза (препараты, препятствующие растворению имеющихся тромбов (сгустков крови)) улучшают функциональное состояние тромбоцитов (кровяных пластинок) и препятствуют растворению сгустков крови в местах кровотечений.
    • Агреганты (препараты, усиливающие свертывание крови) применяются в периоды усиления кровоточивости.
    • Гормональные контрацептивы у женщин улучшают функциональное состояние тромбоцитов и значительно уменьшают менструальные кровотечения (ежемесячных физиологических кровотечений из матки).
    • Сосудосуживающие препараты применяются для быстрой остановки кровотечения.
    • Метаболические препараты (препараты, улучшающие обмен веществ в клетках) улучшают состояние тромбоцитов.
    • Витамины группы В, А, С, РР улучшают состояние сосудистой стенки и снижают риск кровотечений.

Осложнения и последствия тромбоцитопатии у ребенка

Тромбоцитопатии являются причиной примерно половины кровотечений у детей.

Читайте также  Какое влияние оказывает на детей длительный просмотр телевизора?

Осложнения тромбоцитопатий.

  • Железодефицитная анемия – то есть снижение уровня гемоглобина (особого вещества эритроцитов – красных клеток крови – переносящего кислород) вследствие недостатка железа.
  • Иммунные нарушения (изменения в системе защитных сил организма).
  • Паралич (утрата движений в одной или нескольких частях тела) вследствие кровоизлияний в мозг или сдавления излившейся кровью крупных нервов.
  • Слепота вследствие кровоизлияний в сетчатку глаза (внутреннюю оболочку глаза, обладающую чувствительностью к свету).
  • Анемическая кома – утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу после значительной кровопотери.
  • Ухудшение состояния внутренних органов, особенно при наличии хронических заболеваний (например, сердца, почек и др.).
  • Носовые кровотечения (возникают у трех четвертей больных).

Последствия геморрагических диатезов могут отсутствовать при своевременно начатом полноценном лечении.

Профилактика тромбоцитопатии у ребенка

Первичная профилактика тромбоцитопатий (то есть до возникновения заболевания):

  • медико-генетическое консультирование семей с врожденными (имеющимися при рождении) нарушениями в системе свертывания крови. В ряде случаев рекомендуется воздержаться от наступления беременности;
  • отказ от бесконтрольного применения медикаментов;
  • укрепление защитных сил организма (например, закаливание, прогулки на свежем воздухе, здоровое питание с достаточным содержанием овощей и фруктов и др.).

Вторичная профилактика заключается в регулярных профилактических осмотрах с целью наиболее раннего выявления у них тромбоцитопатии.

Профилактика осложнений при тромбоцитопатии.

  • Своевременное полноценное лечение тромбоцитопатии.
  • Ликвидация воздействий, которые могут вызвать или усилить кровоточивость:
    • отказ от приема алкоголя (для подростков);
    • исключение приема пищи, содержащей уксус;
    • исключение приема препаратов, ухудшающих свертываемость крови, например, антикоагулянтов непрямого действия (препараты, уменьшающие синтез печенью факторов свертывания), противовоспалительных препаратов и др.;
    • исключение некоторых физиотерапевтических процедур (физических методов лечебного воздействия на организм), способных ухудшать свойства тромбоцитов (кровяных пластинок): ультрафиолетового облучения, воздействия ультравысоких частот и др.;
    • уменьшение длительности пребывания под солнечными лучами.
  • Пища должна быть богата витаминами.
  • К питанию желательно добавить арахис, улучшающий состояние тромбоцитов.
  • При необходимости хирургического лечения (в том числе стоматологического) обязательна консультация гематолога.
  • Обучение пациентов и их родственников методам оказания доврачебной помощи при кровотечениях и кровоизлияниях. Например:
    • при развитии рвоты кровью – выпить холодный раствор ингибиторов фибринолиза;
    • при носовом кровотечении – плотно вставить в ноздри ватные тампоны, пропитанные холодным раствором ингибиторов фибринолиза;
    • при травме сустава и его нарастающем увеличении необходимо придать конечности неподвижное положение и приложить холод и др.

Врожденные формы тромбопатии у детей

Тромбозы у детей

Частота тромбозов среди детей не превышает 1–5 случаев на 100000 детской популяции в год. Существует два пика: период новорожденности и подростковый возраст. Частота тромбозов у детей первых 6 месяцев жизни 5:100000 новорожденных. Частота венозных тромбозов у детей после года 0,7–1,9:100000 в год; из них до 30 % бессимптомных. В 95 % случаев причины тромбозов: вторичные окклюзии на фоне злокачественных новообразований, травм, операций, врожденных заболеваний сердца и системной красной волчанки. В возрасте старше 3 месяцев чаще встречаются венозные тромбозы. Соотношение венозных и артериальных тромбозов составляет 2:1. Среди венозных тромбозов преобладает тромбоз, ассоциированный центральным венозным катетером (ЦВК), что связано с угрозой катетерассоциированного сепсиса. С артериальными тромбозами чаще ассоциируется присутствие в крови антител к фосфолипидам.

Доказано, что риск тромбозов у детей увеличивается при дефиците естественных антикоагулянтов (антитромбина III, протеина С, протеина S), при резистентности к активированному протеину С – «мутации Лейдена» (FV-Leuden), при мутациях FIIG20210A (гиперпротромбинемии), MTHFR C677T (гипергомоцистеинемии), при повышении концентрации липопротеина, наличии положительной пробы на волчаночный антикоагулянт, повышении титра антифосфолипидных антител – анти-бета2- гликопротеин1 IgG и антикардиолипиновых антител IgG (группа доказательств А).

Авторы статьи привели клинические случаи с целью определения роли различных маркеров при верификации тромбозов у детей.

Клинический случай № 1

Юноша, 16 лет, впервые обратился с жалобами на резкие боли и отеки в поясничной области и нижних конечностях, которые развились в течение трех дней, лихорадку, одышку, резкую слабость. Проведена КТ-ангиография нижней полой вены: глубокие вены нижних конечностей до уровня колен тотально обтурированы тромбомассами, нижняя полая вена ниже впадения почечных вен не визуализируется. Компьютерная томография органов грудной клетки (ОГК): признаки ТЭЛА.

Клинический диагноз основной: тромбоз глубоких вен бедра обеих конечностей, нижней полой вены, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Сопутствующий: подозрение на гематогенную тромбофилию (повышение активности VIII фактора свертывания и PAI-1-полиморфизм в гетерозиготном состоянии). На фоне приема варфарина вновь состояние ухудшилось: появились боли и отеки в области правой голени, подъем температуры тела до 38,5–39 ºС. Международное нормализованное отношение (МНО) 1,49. Диагноз: тромбоз вен правой голени. Доза варфарина была увеличена до 5 мг/сут. с положительной динамикой. МНО 1,92–2,2 (контроль 1 раз в неделю). На фоне варфарина единичные эпизоды носовых кровотечений, купируются самостоятельно в течение нескольких минут. Пациенту исключены системная красная волчанка, ревматоидный артрит, антифосфолипидный синдром.

У пациента был неспровоцированный массивный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и нижней полой вены, осложнившийся ТЭЛА, с рецидивом тромбоза на фоне терапии варфарином. Из исследования факторов риска тромбозов было выявлено повышение активности VIII фактора свертывания, выявлен PAI-1-полиморфизм в гетерозиготном состоянии, то есть потенциальный маркер тромбофилии (уровень доказательности – группа B).

Клинический случай № 2

Мальчик, 10 лет. Клинический диагноз основной: аллергический васкулит, кожносуставной и абдоминальный синдромы, подострое (непрерывно рецидивирующее) течение. Сопутствующий: подозрение на гематогенную тромбофилию [полиморфизм генов А7:10976 G > A (Arq 353Gln), FGB: G-455A (G-467A), ITGA2: С807Т, ITGВ3: Р1А1/Р1А2 (Lеu33Pro;T1565C; НРА-1b), SERPINT1: 4G/5G (Pal1 4G5G; Ins/del G) в гетерозиготном состоянии].

Специалисты выявили: полиморфизм генов А7:10976 G > A (Arq 353Gln), FGB: G-455A (G-467A), ITGA2: С807Т, ITGВ3: Р1А1/Р1А2 (Lеu33Pro;T1565C; НРА-1b), SERPINT1: 4G/5G (Pal1 4G5G; Ins/del G) в гетерозиготном состоянии, участвующие в формировании предрасположенности к различным распространенным патологиям свертывающей системы крови и сердечно-сосудистой системы. У ребенка наблюдается сочетание сосудистой (приобретенной) тромбофилии, лежащей в основе патогенеза аллергического васкулита, и гематогенной (врожденной) формы. Это, возможно, и повлияло на торпидный, рецидивирующий характер течения заболевания.

Клинический случай № 3

Девочка, 5 лет. Диагноз: хронический миокардит. Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Кардиофиброз, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2А ст. I ФК по Ross. Сопутствующий диагноз: наследственная тромбофилия (гомозигота MTRR, гетерозигота ITGB 1, гетерозигота MTHFR). Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени (RT-PCR) проведено молекулярно-генетическое обследование на предрасположенность к тромбозам.

Авторами выявлены генетические факторы, которые могут приводить к снижению фибринолитической активности крови: гомозигота MTRR (метионин синтетаза) А/А, гетерозигота ITGB 1 (субъединица IIIа интегрина тромбоцитов) Leo-Pro, гетерозигота MTHFR (редуктаза 5,10-метилентетрагидрофолат) С/Т.

Таким образом, в педиатрии выявление маркеров тромбофилии при отсутствии тромбозов в анамнезе не является показанием к лечению или профилактике, однако, если у ребенка с тромбозом выявлены протромботические полиморфизмы, вопрос о вторичной профилактике должен решаться избирательно.

Источник: Тромбозы у детей (клинические случаи). Н.Ю. Отто, Г.Р. Сагитова, М.Я. Ледяев, Р.В. Гарянин, Е.М. Ищенко, М.В. Штепо, В.А. Шульдайс

Лечение и профилактика тромбозов в педиатрии и у пациентов с врожденными заболеваниями сердца (фрагменты рекомендаций Американской ассоциации кардиологов)

Особенности гемостаза у детей
У детей и подростков уровень белков свертывания, противосвертывания и фибринолизиса может очень варьировать, и достигать уровня, типичного для взрослых, в разном возрасте (в том числе, в период пубертата).
У новорожденных часто выявляется гипореактивность тромбоцитов. При этом время кровотечения не увеличено за счет большего размера эритроцитов, большего уровня гематокрита, а также большего количества мультимеров фактора фон Виллебрандта.

Показатели гемостаза
У новорожденных и детей значения АЧТВ, протромбинового времени и МНО зависят от возраста (в соответствии с разной концентрацией факторов свертывания). Увеличение ПТВ и МНО без терапии может быть связано с разнообразными феноменами, и не обязательно является маркером повышения риска кровотечения. Иногда показатели тестов могут искажаться следами гепарина, который вводят в центральный катетер при его обработке.
Повышение уровня Д-димера не может быть использовано у детей как маркер избыточного фибринообразования и тромбоза.
По-видимому, для детей более показательными являются такие тесты, как активированное время свертывания и тромбоэластограмма, поскольку для их проведения используется цельная кровь (что учитывает вклад клеточного звена в коагуляцию).
Активированное время свертывания может использоваться для контроля терапии гепарином.

Следующие клинические состояния могут приводить к изменениям в показателях гемостаза и повышению риска кровотечения/тромбоза

Повышение риска кровотечения:
— врожденные или приобретенные дефициты факторов свертывания (приводит к снижению уровня фибриногена, повышению протромбинового времени и МНО);
— усиленный фибринолизис (повышение МНО), гипотермия (например, в послеоперационном периоде, во время искусственного кровообращения, во внутриутробном состоянии, либо в связи с каким-либо заболеванием (повышение уровня ПТВ, МНО);
— ацидоз (снижение уровня фибриногена, уменьшение количества тромбоцитов, повышение МНО, ПТВ);
— появление ингибитора одного из компонентов гемостаза (повышение МНО, ПТВ)

Повышение риска тромбоза:
— антифосфолипидные антитела (повышение МНО, повышение ПТВ)

Повышение риска тромбоза и кровотечения:
— застой в печени со снижением уровня витамин-К зависимых факторов, включая протеины C и S (повышение МНО)
— потребление факторов свертывания, включая ДВС-синдром (снижение уровня фибриногена, количества тромбоцитов, повышение МНО, ПТВ);

Читайте также  Симптомы туберкулеза у детей

Препараты для лечения и профилактики тромбозов.
Большинство антитромботических препаратов у детей используются off-label. Наиболее изучены такие группы препаратов, как НФГ, НМГ и варфарин. В таблице 1 приведены антитромботические и фибринолитические препараты, доступные к назначению у детей.

Таблица 1. Антитромботические и фибринолитические препараты у детей.

К сожалению, все препараты характеризуются побочными эффектами, одним из самых клинически значимых (помимо кровотечений) является гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ).

У детей это осложнение встречается менее, чем в 1% случаев у получающих гепарин. Клинические признаки этого осложнения: снижение уровня тромбоцитов на 50% за 24 часа через 5-8 дней после первого введения гепарина (или ранее, если гепарин вводился несколько недель-месяцев назад), если нет иных более вероятных причин тромбоцитопении. Диагноз подтверждается выявлением специфических антител против тромбоцитарного фактора 4. В случае подтверждения диагноза должен быть исключен любой гепарин (включая гепарин в системе для парентеральных инфузий, а также в составе смесей для парентерального питания). В случае необходимости антикоагулянтной терапии показано введение лепирудина или аргатробана (бивалирудин в США не одобрен, но также может быть использован при ГИТ).

Контроль антитромботической терапии

У детей АЧТВ может адекватно не отражать уровень активности введенного гепарина, поэтому более аккуратным показателем является анти-Ха активность. Отсутствие адекватной корреляции между АЧТВ и антикоагулянтной активностью гепаринов возможно и у взрослых в случае высокого уровня фибриногена, фактора VIII, наличия антифосфолипидных антител или некоторых неспецифических агентов.

Целевые уровни МНО экстраполируются из соответствующих рекомендаций для взрослых.

Данных, позволяющих валидизировать показатели тромбоэластограммы у детей, в настоящее время отсутствуют.

Длительное наблюдение детей, получающих антитромботическую терапию.

Ряд состояний у детей требует длительной антикоагулянтной терапии: это и повторные венозные тромбозы, и протезированные механические клапаны сердца, и хирургические шунты между системным и легочным кровотоком (тромбозы таких шунтов происходят в 8-12% случаев и очень часто являются жизнеугрожающими). Развитие сердечно-сосудистой хирургии привело, с одной стороны, к увеличению выживаемости среди детей с пороками сердца, с другой – к увеличению частоты использования антикоагулянтов.

Наблюдение детей, получающих варфарин, довольно проблематично, что связано с:
— большой частотой инвазивных вмешательств, требующих его отмены,
— большим количеством сопутствующих заболеваний и препаратов, которые являются причиной коррекции дозы препарата
— нарушениями питания и физиологическими колебаниями поступления пищи
— большой частотой ОРВИ у детей
— проблемами с венозным доступом
— беспокойством, страхом иглы
— необходимостью более частого измерения МНО в сравнении со взрослыми.

В среднем у детей в целевом диапазоне МНО находится порядка 50% измерений.
Учитывая практически пожизненный характер терапии варфарином у таких пациентов часто выявляют остеопороз.

У детей до года наиболее выражены факторы, приводящие к нестабильности МНО, поэтому (за исключением пациентов с механическим протезами клапанов) детям до года варфарин не назначают. В случае назначения варфарина маленьким детям крайне важен ежедневный контроль рациона.

Поэтому у детей оправдано использование домашних приборов для самоконтроля МНО (POC INR).
Известно, что между показателями портативных приборов и данными из клинических лабораторий могут быть расхождения. Приемлемыми они считаются в том случае, если различия в значении МНО не превышают 0,5 (при этом один из показателей – в целевом диапазоне от 2,0 до 3,0), либо оба показателя находятся в целевом диапазоне.
Портативные устройства разрешаются к регулярному использованию у следующих категорий пациентов:
— больные с хорошей приверженностью к терапии;
— при как минимум двукратном сравнении значений МНО, полученных с помощью портативного устройства и из клинической лаборатории соблюдаются описанные выше условия приемлемости различий в значении МНО;
— пациент (или его родственники) и наблюдающий медицинский персонал должны пройти специальное обучение по пользованию прибором (в интернет доступен обучающий ресурс www.ThrombosisCanada.ca.

Повторная проверка прибора должна проводится каждые 6-12 месяцев, либо после смены набора картриджей.

Рекомендации по мониторированию МНО с помощью устройства POC у детей:

  1. Измерение МНО у детей и новорожденных должно осуществляться каждые 4 недели (или чаще в случае смены режима питания, назначения новых лекарственных препаратов или сопутствующего заболевания) (классI, уровень доказанности В).
  2. Родители должны пройти специальное обучение (классI, уровень доказанности С).
  3. У каждого конкретного пациента должно быть выполнено как минимум два сравнения значений МНО, полученных на приборе РОС и в клинической лаборатории; регулярное использование прибора РОС возможно в случае, если различия в МНО удовлетворяют описанным выше условиям приемлемости (классI, уровень доказанности В).
  4. Мониторирование МНО с использованием прибора РОС целесообразно у детей (классIIa, уровень доказанности В).

Рекомендации по ведению детей, длительно принимающих варфарин:

  1. Все дети должны пройти обучающий курс, включающий информацию о цели длительного приема варфарина, возможных побочных эффектах и важности регулярного контроля МНО (классI, уровень доказанности В).
  2. В рамках обучающих программ дети, длительно получающие варфарин, должны быть информированы о пищевых источниках большого количества витамина К, лекарственных препаратах, влияющих на эффект варфарина, а также о необходимости информировать врача о изменении дозы варфарина в случае сопутствующей болезни, частой смене диеты, начале приема новых лекарственных препаратов, либо отмене или изменении дозы ранее назначаемых лекарств (классI, уровень доказанности В).
  3. МНО должно быть проконтролировано в момент начала (или в течение нескольких дней) нового заболевания, смены диеты или изменения режима приема препаратов, которое могло бы повлиять на эффект варфарина (классI, уровень доказанности В).

В грудном молоке концентрация витамина К низкая (0,3 мкг/100 ккал), тогда как в готовых смесях для вскармливания она значительно выше (8-16 мкг/100 ккал), поэтому следует обращать внимание на увеличение дозы смеси или на факт перехода на искусственное вскармливание. Прием поливитаминных комплексов детьми должен быть согласован с лечащим врачом.
Следует контролировать диетические привычки семьи, в которой живет ребенок, принимающий варфарин. Больше всего витамина К содержится в темно-зеленых овощах и растительных маслах. Велико содержание этого витамина в соевом масле (и, соответственно, в продуктах, изготовленных из сои, в том числе – во многих продуктах сетей быстрого питания), а вот минимально оно в кукурузном масле.
Часть детей с врожденными заболеваниями сердца нуждаются в дополнительном энтеральном питании. Было показано, что некоторые белки, входящие в состав нутритивных смесей, связывают варфарин и, соответственно, снижают его антикоагулянтный эффект.

Предрасположенность к коагулопатиям у детей с врожденными болезнями сердца.

Врожденные болезни сердца (особенно, цианотические пороки) ассоциируются с коагулопатиями, которые могут повышать риск тромбозов и/или кровотечений. В частности, выявляются следующие нарушения в синтезе белков системы свертывания:
— снижение уровня II, V, VII, VIII, IX, X факторов, повышение уровня VIII фактора;
— снижение уровня протеинов C, S, антитромбина;
— снижение уровня плазминогена;
— частое выявление протромботических полиморфизмов: фактор V Лейден, полиморфизм гена протромбин 20120, PAI-1 G4G4, метилентетрагидрофолатредуктазы 677.

При этом развиваются такие состояния, как:
— усиление свертывания
— усиление или ослабление фибринолиза
— увеличение или уменьшение количества и функциональной активности тромбоцитов, увеличение количества клеточных микрочастиц

У детей с ацианотическими пороками обычно функционирование системы свертывания нормализуется к 5 годам.

По материалам:

Prevention and Treatment of Thrombosis in Pediatric and Congenital Heart Disease. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2013; 128: 2622-2703.

Уважаемый посетитель NOAT.RU!

Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.

Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.

Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.

Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.

Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: