\

Вопросы диагностики и хирургической тактики при остром аппендиците у детей

Аппендицит у детей

Содержание статьи

  • Виды аппендицита у детей
  • Особенности течения острой формы у детей
  • Как определить заболевание у ребенка?
  • Причины аппендицита у детей
  • Методика лечения
  • Какие бывают осложнения?
  • Лечение аппендицита у детей от года

Острый аппендицит представляет собой воспаление червеобразного отростка (аппендикса), имеющего длину в среднем 6 см.

Аппендицит у детей опасен тем, что зачастую ребенок не может внятно объяснить, что болит, где и как интенсивно. При этом на возраст 14-19 лет приходится подавляющее большинство случаев – до 75%, дошкольники страдают от этого заболевания в 13% случаев, а малыши – в 8%. Источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31241690
Aneiros B, Cano I, García A, Yuste P, Ferrero E, Gómez A
Pediatric appendicitis: age does make a difference // Rev Paul Pediatr. 2019 Jun 19;37(3):318-324. doi: 10.1590/1984-0462/;2019;37;3;00019. eCollection 2019

Особенностью острого аппендицита у детей является быстрое течение болезни, развитие осложнений (включая ситуацию, когда воспаление перекидывается на брюшину с последующим перитонитом). А по упомянутой выше причине очень часто затруднена диагностика. В отличие от взрослого, ребенок не может точно определить источник боли, – он просто испытывает дискомфорт в животе, о чем и сообщает врачу и родителям.

При воспалении червеобразного отростка, или аппендикса, симптомы часто схожи с различными патологиями ЖКТ (отравление и др.). Это вводит родителей в заблуждение и часто является угрозой для жизни ребенка. Источник:
А.П. Торгунаков
Факторы риска и причины аппендицита – вопросы для дискуссии // Медицина в Кузбассе, 2014,ст.13, №2, с.62-67

Виды аппендицита у детей

Воспаления подразделяют на:

  • катаральное – отсутствие осложнений, малое воспаление и утолщение стенок отростка;
  • деструктивное, делящееся на флегмонозное (отросток увеличен, есть локальный тромбоз) либо гангренозное (некроз);
  • эмпиему – воспаление с гноем.

Типы два и три могут сопровождаться разрывом отростка, но у детей это редкость. Известны случаи внезапного выздоровления. Также иногда воспаление становится хроническим и периодически рецидивирует.

Особенности течения острого формы у детей

Первичная диагностика аппендицита у детей старше 7 лет осложнена. Хотя болезнь в этом возрасте развивается почти как у взрослых, дети испытывают большой страх перед докторами, госпитализацией, операцией. Поэтому они могут говорить, что боль прошла, самочувствие нормализовалось.

Как правило, первые признаки аппендицита появляются у детей внезапно: дома, в школе, на прогулке. Если речь идет о малышах до 3 лет, не имеющих возможности внятно описать свои ощущения, то родители должны распознать следующие тревожные симптомы:

  • отказ от еды;
  • плач;
  • нарушение сна;
  • снижение активности;
  • вскрикивание при прикосновении к животу в области пупка;
  • тошнота;
  • рвота;
  • диарея со слизью в кале;
  • задержка стула (редко);
  • болезненное мочеиспускание;
  • повышенная температура (до 40°), для грудничков – до 37,5°;
  • плач при приседании, подтягивание в этом положении к себе правой ноги. Источник:
    А.Ю. Разумовский, А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов, М.А. Голованев
    Острый аппендицит у детей // Российский вестник, 2013, т.III, №4, с.125-132

Если ребенок жалуется на боль, капризничает, попробуйте положить его на левый бок. В таком положении боль уменьшится, Вы сразу заметите положительные изменения в поведении малыша. Данный фактор является поводом для незамедлительного обращения к врачу для дальнейшего лечения.

Первые симптомы аппендицита у детей:

  • боль в животе (на 3-4 см выше пупка);
  • вялость, слабость, тошнота, повышенная температура;
  • нетерпение прикосновений к животу.

Как определить заболевание у ребенка?

Как только Вы заметили странное поведение, связанное с перечисленной выше симптоматикой, необходимо проверить ребенка на наличие у него острого аппендицита. Для этого прощупайте живот, определите очаг боли. Это нужно делать аккуратно, чтобы не нанести вреда. Если боль локализуется справа, слегка надавите на живот – вероятно, Вы обнаружите уплотнение. При этом если Вы резко уберете руку с места надавливания, боль, скорее всего, усилится. Это говорит о присутствии острого аппендицита, и родителям необходимо срочно вызвать скорую помощь. Если в этом случае медлить, то может быть перитонит и/или разрыв аппендикса.

Причины аппендицита у детей

Среди врачей нет единого мнения и стопроцентной уверенности в том, почему возникает воспаление. Однако в одном медики уверены: для развития заболевания в кишечнике обязательно наличие бактерий, а просвет аппендикса при этом должен быть закупорен (причинами служит употребление в пищу семечек, косточек и др.).

  • болезни, провоцирующие снижение иммунитета (ОРВИ, отит, гайморит и др.);
  • пониженный иммунитет;
  • гельминты в кишечнике;
  • инородные предметы в кишечники (косточки ягод, кости рыбы, семена подсолнечника, тыквы в кожуре и др.).

Методика лечения

Аппендицит почти всегда лечится хирургически, то есть путем удаления червеобразного отростка. Операция длится около 20 минут, проводится под общим наркозом. Уже через неделю ребенок при отсутствии осложнений может вернуться к нормальной жизни. Вмешательство может проводиться открытым доступом или лапароскопически (через небольшие проколы).

Какие бывают осложнения?

При несвоевременной диагностике острый аппендицит у детей вызывает осложнения. Это заболевание поражает чаще всего малышей старше трех лет и подростков. К сожалению, из-за трудности диагностики и желания ребенка зачастую скрыть тревожные симптомы от родителей возникают различные осложнения. Они могут проявляться во время операции или после нее:

  • нагноение и медленное заживление швов;
  • отек и гематомы в области послеоперационной раны;
  • абсцессы под диафрагмой;
  • другие осложнения в брюшной полости.

Наиболее часто образуются гематомы и отек. Они удерживаются несколько дней после хирургического вмешательства, с течением времени рассасываются самостоятельно.

Также распространено нагноение швов. Оно появляется, если в ходе операции не весь гной удалили из брюшной полости в случае разрыва отростка. Чтобы устранить нагноение, снимаются швы, промывается послеоперационная рана, назначают антибиотики.

К другим осложнениям, часто возникающим у детей, относят абсцесс, перитонит, кровотечения, включая внутренние. Они проявляются примерно через неделю после операции.

Лечение аппендицита у детей от года

Специалисты детского отделения «СМ-Клиника» – одни из лучших в Санкт-Петербурге. Детям обеспечивается максимум внимания и заботы. В клинике находится современное оборудование для диагностики аппендицита, его эффективного лечения и последующей беспроблемной реабилитации.

Дети размещаются в комфортабельных палатах. Обеспечивается сбалансированное питание, профессиональный уход.

При этом в «СМ-Клиника» действуют выгодные тарифы на все медицинские услуги. Позвоните нам, чтобы записаться на прием к специалисту или получить дополнительную информацию.

Вопросы диагностики и хирургической тактики при остром аппендиците у детей

Острый аппендицит — одно из наиболее часто встречающихся в хирургической практике заболеваний. Число больных острым аппендицитом в хирургических стационарах общего профиля составляет до 20-50% от всех пациентов, а количество аппендэктомий по отношению к другим неотложным операциям достигает 70-80%.[3] Частота осложнений острого аппендицита варьирует от 32,6 до 43%. Причиной высоких цифр летальности остаются ошибки диагностики, составляющие в среднем 15-45%. [4,5]. Основным путем снижения летальности при остром аппендиците является своевременная и точная диагностика, которая в современных условиях должна включать лапароскопию. [1]

Целью данного исследования является изучение тактики лечения и принципов диагностики острого аппендицита.

— провести анализ теоретических источников, особенностей диагностики и принципов лечения острого аппендицита;

— провести эмпирическое исследование пациентов с острым аппендицитом;

— обработать эмпирические данные;

— сделать выводы и разработать практические рекомендации.

Объект исследования: больные с диагнозом острый аппендицит.

Предмет исследования: особенности диагностики и лечения острого аппендицита.

Гипотеза: правильная своевременная диагностика и выбор адекватного лечения могут снизить риск развития летального исхода.

— теоретические: анализ теоретических источников по определению понятия «острый аппендицит» и методов лечения;

— эмпирические: анализ медицинской документации, наблюдение.

База исследования: Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского.

В качестве респондентов мы выбрали 30 пациентов с диагнозом «острый аппендицит». Было выявлено, что заболевание не зависит от пола. Мужчины и женщины болеют одинаково. Отмечено, что острым аппендицитом преимущественно страдали люди до 45 лет (80%) и реже в пожилом возрасте (20%).

Установлено, что чаще острым аппендицитом болеют служащие – (30%), работающие – (30%) и студенты – (30%) и реже безработные и пенсионеры – (10%). Мы связываем эту разницу с питанием. Многочисленные исследования показали, что острый аппендицит чаще развивается у лиц, употребляющих значительное количество мяса, так как животные белки усиливают в желудочно-кишечном тракте процессы гниения и брожения, имеют тенденцию вызывать гнилостные процессы в кишечнике, которые способствуют атонии, что является предрасполагающим фактором в развитии острого аппендицита.[2]

При поступлении больные предъявляли жалобы на: боль в правой подвздошной области(100%), повышение температуры до 38-39°С (60%), слабость (50%), снижение аппетита (30%), тошноту и рвоту (20%). Отмечено, что боль в правой подвздошной области является основной жалобой при остром аппендиците.

Таким образом, большая часть пациентов предъявляла жалобы на острые боли (40%), у 30% пациентов были тупые боли, у 10% — тянущие и у 20% — ноющие.

Говоря о формах аппендицита, следует обратить внимание, что катаральные составили 20%, в то время как деструктивные формы 80%.

Читайте также  Хотите определить пол ребенка по форме живота?

Также мы обратили внимание на время поступления пациентов в клинику с момента заболевания. Таким образом, причинами позднего обращения пациентов в 1 случае (10%) были диагностические ошибки врачей медучреждений, а в остальных случаях (90%) – по вине самих больных.

В течение 1 часа с момента госпитализации больного в хирургическое отделение прооперирован 1 человек (10%), в течение 2 часов – 4 (40%), от 3 до 6 часов – 3 человека (40%), от 7 до 12 часов – 1 (10%), позже 12 часов – 1 (10%). Причинами задержки операции явились дополнительные исследования (УЗИ, ФГДС, повторные анализы крови и т.п.), консультации других специалистов. В двух случаях задержка операции произошла из-за отказа больных от операции.

Выявлено в послеоперационном периоде осложнений у 6-ти больных (20%), это аппендикулярный абсцесс и нагноение послеоперационной раны. У остальных 24 больных осложнений не выявлено.

С целью профилактики послеоперационных гнойных воспалительных осложнений проводилась антибиотикотерапия до и после операции.

По результатам исследования были сделаны следующие выводы:

— частота острого аппендицита не зависит от пола.

— отмечено, что острым аппендицитом преимущественно страдали люди до 45 лет.

— при поступлении больные предъявляли жалобы на: боль в правой подвздошной области, повышение температуры до 38-39°с, слабость, снижение аппетита, тошноту и рвоту.

— большая часть пациентов предъявляла жалобы на острые боли (40%), у 30% пациентов были тупые боли, у 10% — тянущие и у 20% — ноющие.

— в течение суток обратились 80% больных, остальные 20% явились через 2-3 суток и позже.

— всем больным была проведена операция – аппендэктомия. метод обезболивания — местная анестезия.

— выявлено всего 2 осложнения (20%): аппендикулярный абсцесс у 1 больного (10%), нагноение послеоперационной раны у 1 человека (10%).

— все больные были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Так же в архиве больницы нами были изучены 30 историй болезни пациентов с острым аппендицитом за прошлый год. Среди исследованных нами больных было 15 мужчин (50%) и 15 женщин (50%).

Отмечено, что острым аппендицитом преимущественно страдали люди до 45 лет (80%) и реже в пожилом возрасте (20%).

При поступлении больные предъявляли жалобы на: боль в правой подвздошной области, повышение температуры до 38-39°С, слабость, снижение аппетита, тошноту и рвоту.

Отмечено, что боль в правой подвздошной области является основной жалобой при остром аппендиците.

По данным диагностики, мы сделали вывод, что действительно:

  • женщины и мужчины болеют острым аппендицитом одинаково;
  • преимущественно страдают люди до 45 лет;
  • все пациенты предъявляют жалобу на боль в правой подвздошной области.

В заключение хочется сказать, что:

  1. Поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью и длительное наблюдение их в стационаре являются основной причиной развития внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений.
  2. Послеоперационные септические процессы в большинстве случаев являются продолжением дооперационных осложнений.
  3. Аппендэктомия должна производиться независимо от стадии воспаления до развития внутрибрюшных гнойных осложнений.
  4. Снизить позднюю обращаемость пациентов за медицинской помощью может активная целенаправленная санитарно-просве­тительская работа.

Больным, которые находились на лечении в больнице, при прохождении практики, мы раздали анкеты на тему «Качество проводимой помощи», где они анонимно ответили на вопросы. По ответам можно сделать выводы, что мужчина и женщины болеют одинаково в возрасте от 18 до 35 лет; в основном это работающие и студенты, так как у 75% больных нарушен режим питания. 100% больных отметили жалобы на боль в правой подвздошной области, 60% на повышение температуры тела до 38-39°С, 50% на слабость, 30% на снижение аппетита, 20% на тошноту и рвоту. Острые боли были у 40% опрошенных, 30% тупые боли. Около 50% больных ожидали бригаду скорой медицинской помощи до 30 мин, 40% до одного часа, 10% более одного часа. Все 100% госпитализированных были довольны качеством обслуживания фельдшером. В графе пожеланий были сделаны замечания по времени приезда бригады.

Вывод: необходимо улучшить скорость приезда бригады скорой медицинской помощи на вызов.

Вопросы диагностики и хирургической тактики при остром аппендиците у детей

Одним из часто встречающихся его осложнений является аппендикулярный инфильтрат [5]. В диагностике его нередко встречаются врачебные ошибки, что ведет к позднему началу лечения и не всегда удовлетворительным результатам. Сама терапия инфильтрата, хотя и имеет определенные стандарты, однако требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае [6].

Цель исследования

Изучить структуру заболеваемости аппендикулярным инфильтратом в детском возрасте и на конкретном клиническом примере продемонстрировать сложности диагностики и лечения данного осложнения.

Материал и методы

В клинике детской хирургии НижГМА на базе Нижегородской детской областной клинической больницы (НОДКБ) в 2004-2012 гг. было госпитализировано 555 человек с острым аппендицитом. При этом у 313 детей (56 %) воспаление червеобразного отростка было изолированным, а у 242 пациентов (44 %) сопровождалось развитием осложнений, в том числе в 187 случаях (34 %) диагностирован перитонит, а у 55 человек (10 %) констатирован аппендикулярный инфильтрат. Этот диагноз был поставлен детям от 2 до 16 лет, средний возраст пациентов составил 12 лет. Проанализирована динамика ежегодной госпитализации детей с аппендикулярным инфильтратом в областной стационар.

Результаты и обсуждение

Среди 555 детей, госпитализированных с 2004 г. по 2012 г. в НОДКБ с диагнозом «острый аппендицит», у каждого десятого воспаление червеобразного отростка сопровождалось образованием инфильтрата. В последние годы отмечена тенденция к росту числа этого осложнения. Так, если в 1999-2003 гг. ежегодно в НОДКБ получали лечение от 1 до 3 человек с аппендикулярным инфильтратом, то с 2004 г. наблюдается значительное увеличение частоты заболевания — до 9-12 пациентов в год.

Подробно проанализирован анамнез заболевания и данные клинико-инструментального обследования у 26 детей, поступивших в клинику с аппендикулярным инфильтратом. Среди них преобладали девочки-подростки (19 больных), мальчиков — 7. Больные поступали в стационар через 1-17 дней (в среднем — через 9 сут.) от начала заболевания.

Необходимо отметить, что типичное расположение отростка в правой подвздошной области отмечено лишь у 6 из 26 больных. У одной пациентки с обратным расположением органов инфильтрат располагался слева, у двух мальчиков было подпеченочное положение отростка, что затруднило диагностику, несмотря на осмотр пациентов хирургом. В 3 случаях отросток располагался ретроцекально. Но максимально часто (у 14 девочек-подростков) инфильтрат располагался в малом тазу.

Большое количество диагностических ошибок при аппендикулярном инфильтрате связано, в первую очередь, с атипичным расположением червеоб­разного отростка и, как следствие, с необычной симптоматикой аппендицита. Атипизм клинической картины при тазовом расположении аппендикса проявляется длительным отсутствием болезненности при пальпации и напряжения мышц перед­ней брюшной стенки в правой подвздошной области, эти симптомы умеренно выражены в нижних отделах живота над лобком. Воспаление низко расположенного червеоб­разного отростка и образование тазового аппендикулярного инфильтрата нередко сопровождается тенезмами, частым жидким стулом с примесью слизи и крови. Возможно появление частых болезненных мочеиспусканий. В анализах мочи выявляются лейкоциты, эритроциты и плоский эпителий, появляющиеся вследствие перехода воспаления на мочевой пузырь. В копрограмме находят боль­шое количество слизи, лейкоцитов, эритроциты. Учитывая, что большинство пациентов с инфильтратом составили девочки-подростки, становятся понятными такие ошибочные диагнозы, как «образование (киста) придатков матки, обострение хронического аднексита», которые выставляются врачами-гинекологами.

Приведенный ниже клинический пример демонстрирует сложность распознавания и лечения аппендикулярного инфильтрата.

Больная А., 14 лет, поступила в отделение гнойной хирургии НОДКБ 03.02.2004. Из анамнеза жизни: девочка от 6 беременности, 6 родов в срок, росла и развивалась соответственно возрасту. Настоящее заболевание началось остро 23.01.2004 с болей в животе, тошноты, 2-кратной рвоты, подъема температуры до 38,6 °С, разжиженного стула. 24.01.2004 пациентка госпитализирована в инфекционное отделение ЦРБ с подозрением на кишечную инфекцию. В анализе крови отмечался лейкоцитоз до 22, СОЭ 46 мм/ч, ректальное обследование не проводилось. Была начата антибиотикотерапия, на фоне которой температура нормализовалась, стул стал оформленным. 28.01.2004 девочка в связи с улучшением самочувствия выписана домой, однако боли в животе сохранялись, а 02.02.2004 появились боли при мочеиспускании. В тот же день больная госпитализирована в ЦРБ повторно, выполнено ультразвуковое обследование, и с подозрением на аппендикулярный инфильтрат ребенок был направлен в НОДКБ.

03.02.2004 на 11 сутки от начала заболевания девочка доставлена в приемное отделение областной детской больницы. Состояние при поступлении средней тяжести, температура нормальная, однако отмечалась вялость, слабость, резкое снижение аппетита, бледность кожных покровов, масса тела снижена (со слов девочки, она значительно похудела за время болезни). При осмотре живот не вздут, мягкий, слегка болезненный в надлобковой области, где определялось опухолевидное образование больших размеров, плотно-эластичной консистенции, мало смещаемое. Перитонеальные симптомы отрицательные. При бимануальном ректальном обследовании пальпировался инфильтрат по средней линии и справа от неё, без четких участков флюктуации. В анализе крови — анемия легкой степени (гемоглобин 109 г/л, эритроциты 3,3, лейкоцитоз до 15 тыс. со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (сегментоядерные нейтрофилы 76 %, палочкоядерные — 3 %, миелоциты 1 %), СОЭ 40 мм/ч. Лейкоцитурия до 35 клеток в поле зрения. По данным УЗИ 04.02.2004 выявлено 2 образования в малом тазу спереди и сзади от матки, содержимое гетерогенное с жидкостными включениями, червеобразный отросток не визуализировался, правый яичник интактен, левый — не определялся.

Читайте также  Паралитический илеус у детей

С подозрением на аппендикулярный инфильтрат девочка госпитализирована в отделение гнойной хирургии, где начато лечение: диета (протертый стол без хлеба), полупостельный режим, холод на живот на область инфильтрата, антибиотикотерапия по стандартной стартовой схеме (внутривенно струйно цефотаксим и амикацин, капельно — метронидазол) в максимальных возрастных дозах, инфузионная дезинтоксикационная терапия (глюкозо-солевые растворы), антигистаминные препараты, биопрепараты для профилактики и лечения дисбактериоза кишечника, симптоматическая терапия. На фоне начатой интенсивной консервативной терапии в течение 3-4 дней положительной динамики не отмечено. Окончательный диагноз оставался не совсем ясным: за аппендикулярный инфильтрат с тазовым расположением отростка свидетельствовали характерный анамнез с болями в животе, рвотой, лихорадкой, жидким стулом и дизурией, воспалительные изменения в анализе крови. Однако отсутствие какого-либо эффекта от начатой интенсивной противовоспалительной терапии, нормальная температура тела длительное время при наличии образования в брюшной полости, анемия, снижение массы тела, характерный («истощенный») внешний вид не позволяли исключить онкологический процесс. Кроме того, рассматривалось предположение и о гинекологической патологии, т.к. не было четкой визуализации левого яичника.

Для уточнения диагноза 06.02.2004 выполнена операция лапароскопия, во время которой обнаружены оба яичника без патологических изменений, слепая кишка с основанием червеобразного отростка и прядью большого сальника «уходили» в малый таз, формируя инфильтрат. Таким образом, был подтвержден диагноз воспалительного инфильтрата аппендикулярного генеза. С учетом наличия участка нечеткого размягчения в надлобковой области и по данным УЗИ (жидкость внутри инфильтрата), было принято решение о пункции образования через переднюю брюшную стенку (над лоном, в центре выбухания). При пункции получен гной, после чего в месте пункции выполнен поперечный разрез, полость аппендикулярного абсцесса вскрыта, при этом получено 150 мл гноя с каловыми камнями. Для дренирования установлены марлевый тампон, полихлорвиниловая трубка с боковыми отверстиями и резиновая полоска. В лечении продолжены антибиотики. Полость абсцесса промывали через дренажную трубку растворами антисептиков.

При ректальном осмотре и на УЗИ в динамике отмечено увеличение размеров образования позади матки, появление четкого размягчения в нем. 13.02.2004 произведена вторая операция — вскрытие тазового абсцесса ректальным доступом (получено до 130 мл гноя), дренирование марлевым тампоном и резиновой полоской.

В дальнейшем продолжено антибактериальное лечение препаратами группы цефалоспоринов в течение 20 дней. В лечении также использовались лечебные клизмы с отваром ромашки и с раствором фурацилина. На фоне терапии отмечена значительная положительная динамика: улучшение самочувствия, по данным УЗИ 17.02.2004 объем тазового абсцесса уменьшился в 10 раз. В анализе крови 19.02.04 — лейкоциты в пределах нормы, но сохранялся сдвиг формулы влево и повышение СОЭ до 28 мм/ч, в анализе крови 02.03.2004.: гемоглобин 118 г/л, воспалительных изменений нет. Девочка выписана домой 04.03.2004 в удовлетворительном состоянии, при пальпации инфильтрат малого таза не определялся.

С 26.03.2004 по 13.04.2004 — плановая госпитализация в отделение гнойной хирургии НОДКБ для проведения противоспаечной физиотерапии (фонофорез с лидазой на правую подвздошную область № 10).

13.05.2004 — 25.05.2004 — вновь госпитализировалась в плановом порядке. На УЗИ четко визуализируется червеобразный отросток с признаками хронического воспаления. 17.05.2004 выполнена плановая аппендэктомия, спаечный процесс в зоне операции — минимальный. Девочка выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача по месту жительства.

Заключение

Аппендикулярный инфильтрат составляет 10 % от всех осложнений острого аппендицита, что подтверждает актуальность этой проблемы. Приведенный клинический пример демонстрирует характерный случай развития данного осложнения аппендицита у девочки-подростка с тазовой локализацией червеобразного отростка. Типична и диагностическая ошибка при первом обращении ребенка к врачу, когда симптоматика острого аппендицита была замаскирована признаками кишечной инфекции. Недооценка анамнеза и пренебрежение бимануальным ректальным обследованием привели к поздней диагностике осложнения. Обязательным является выполнение ультразвукового исследования брюшной полости, почек и малого таза. В сложных диагностических случаях возможно применение диагностической лапароскопии.

Рецензенты:

Тарасова А.А., д.м.н., врач-педиатр, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Нижегородская областная детская клиническая больница», г. Н.Новгород.

Киреева Н.Б., д.м.н., профессор кафедры детской хирургии, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Н.Новгород.

Острый аппендицит

Острый аппендицит — (воспаление червеобразного отростка) – самое частое хирургическое заболевание органов брюшной полости у детей.

Ежегодно в нашу больницу поступает несколько тысяч пациентов с подозрением на острый аппендицит. У большинства детей хирургический диагноз не подтверждается, и они получают лечение по поводу других заболеваний в соматических отделениях.

Ежегодно мы оперируем 200-300 детей по поводу воспаления червеобразного отростка.

Острый аппендицит — серьезное хирургическое заболевание. Смертность от него, по данным различных авторов, колеблется от 0,06 до 7%.

В нашей больнице летальных исходов от острого аппендицита не было.

Мы все являемся учениками и последователями Гирея Алиевича Баирова – выдающегося детского хирурга, который многие годы своей жизни посвятил разработке единых правильных подходов к диагностике, методикам операции и послеоперационному лечению детей с различной хирургической патологией.

Клиническая картина при остром аппендиците очень вариабельна и во многом зависит от возраста ребенка. Данное заболевание встречается даже у детей первого года жизни.

Я оперировал ребенка 4 месяцев по поводу «Флегмонозного аппендицита». Воспалительные изменения в червеобразном отростке были явно выражены и промедление с операцией привело бы к развитию грозных осложнений, угрожающих жизни ребенка.

Классическая триада симптомов острого аппендицита:

  • Боли в животе
  • Тошнота или рвота
  • Повышение температуры

Рассмотрим их по-порядку:

  • Боли в животе могут иметь различную локализацию (они зависят от анатомического расположения червеобразного отростка) – в области пупка, в левой половине живота, ниже пупка, справа от пупка, над лоном, под печенью. Начало болей внезапное — «среди полного здоровья». Интенсивность болей различная – от «тупой, ноющей» до резкой. Симптом «перемещения боли» в правую подвздошную область (типичное место расположения червеобразного отростка) встречается редко, как правило, у детей старшего возраста. Маленькие дети часто показывают на область пупка, занимают вынужденное положение в кроватке, становятся вялыми, малоподвижными, отказываются от активных игр.
  • Тошноты и рвоты в первые часы от начала заболевания может и не быть у детей старшего возраста. Эти симптомы на ранних стадиях заболевания характерны для детей младших возрастных групп. У маленьких детей так же может отмечаться «неустойчивый» или «жидкий стул».
  • Повышение температуры до 38.0º С и выше характерно для детей младших возрастных групп. У старших детей наблюдается субфебрилитет – 37.2-37.8º С.

Выше перечислены основные симптомы заболевания. Однако острый аппендицит — очень коварное заболевание и может протекать с различной симптоматикой: болями в правом подреберье, учащенным мочеиспусканием, болями в правой поясничной области и т. д.

Дорогие родители запомните чего нельзя делать при возникновении болей в животе у вашего ребенка:

  • Лечить при помощи «грелки на живот»!
  • Давать анальгетики (болеутоляющие лекарства) и спазмолитики (Баралгин, Но-шпа) до осмотра врача!
  • Наблюдать самостоятельно дома за состоянием и развитием болезни у вашего ребенка в течение длительного времени!

Ваши действия – вызов врача неотложной или скорой помощи. Не отказывайтесь от госпитализации вашего ребенка в стационар, где ему будет оказана квалифицированная врачебная помощь, сделаны необходимые анализы, подтверждающие или исключающие хирургическую патологию. Лечение острого аппендицита — только оперативное, а благоприятный прогноз для здоровья и жизни вашего ребенка будет зависеть от ваших оперативных действий. Детей с «острым аппендицитом» необходимо оперировать до развития грозных осложнений, угрожающих жизни вашего ребенка.

Острый аппендицит: клинико-лабораторные, лапароскопические, патоморфологические параллели

Полный текст:

  • Статья
  • Об авторах
  • Cited By

Аннотация

Введение. Острый аппендицит занимает 1-е место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Многие вопросы диагностики и лечебной тактики при данном заболевании хорошо разработаны, но в то же время диагностика при остром аппендиците преимущественно и первично остается клинической. В принятых национальных клинических рекомендациях по острому аппендициту дополнительные методы также рекомендованы в перечисленных ситуациях, в них включена оценка по шкале Alvarado. Основной целью настоящего исследования является анализ результатов применения шкалы Alvarado в диагностике острого аппендицита и сопоставление их с данными лапароскопического и патоморфологического исследований.

Материалы и методы. Дизайн исследования — нерандомизированное проспективное исследование. Проанализированы результаты обследования и лечения 4941 больного с острым аппендицитом за два периода — с 2006 по 2010 и 2011–2015 гг.: до и после введения в протоколе обследования балльной системы оценки по шкале Alvarado. Вероятность наличия острого аппендицита по шкале Alvarado оценивается следующим образом: при сумме баллов 1–4 — аппендицит маловероятен; при 5–6 — возможен, необходимо динамическое наблюдение; при 7–10 баллах — наиболее вероятен.

Результаты и обсуждение. Общая чувствительность балльной оценки составила >90 %, хотя она не привела к сокращению числа диагностической лапароскопии.

Читайте также  От диареи ежегодно умирает полтора миллиона детей

Заключение. Положительными сторонами шкалы Alvarado авторы считают повышение уточненной диагностики, снижение доли катарального аппендицита (до 0,1 %), гангренозных форм (с 14,6 до 8,9 %) за счет сокращения периода наблюдения. Недостижение запланированного результата объясняют издержками финансирования медицинских услуг, стремлением к уточненной диагностике.

Ключевые слова

Для цитирования:

Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов В.М., Сагитов Р.Б., Мехдиев Д.И., Сахаутдинов Р.М. Острый аппендицит: клинико-лабораторные, лапароскопические, патоморфологические параллели. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(1):13-17. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-1-13-17

For citation:

Timerbulatov S.V., Timerbulatov V.M., Sagitov R.V., Mekhdiev D.I., Sakhautdinov R.M. Acute Appendicitis: Clinical Laboratory, Laparoscopic, Pathomorphological Parallels. Creative surgery and oncology. 2019;9(1):13-17. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-1-13-17

Введение

Острый аппендицит занимает 1-е место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [1, 2].

Многие вопросы диагностики и лечебной такти­ки при данном заболевании хорошо разработаны, но в то же время диагностика при остром аппендиците преимущественно и первично остается клинической. К дополнительным методам прибегают при сложных случаях, атипичном течении, аномальном или атипич­ном расположении червеобразного отростка, ослож­ненных формах, у больных с тяжелой коморбидной патологией, при приеме глюкокортикоидов, иммуносу­прессоров, беременности и др. В принятых националь­ных клинических рекомендациях по острому аппенди­циту дополнительные методы также рекомендованы в перечисленных ситуациях, в них включена оценка по шкале Alvarado, некоторые клинико-лабораторные данные для первичной диагностики.

В диагностике и лечении острого аппендицита за по­следние 10-15 лет получены заметные положительные результаты, хотя, по данным литературы, трудности в диагностике и лечении возникают в 10-38 % [3-6].

За последние годы также были апробированы различные системы оценки клинических, лабораторных исследова­ний, в частности в западных странах, в последнее время и в РФ [7, 8] используется система A. Alvarado, предло­женная в 1986 году [9] и включающая ряд анамнестиче­ских, клинических, лабораторных признаков [10].

Цель исследования — проанализировать результаты применения шкалы Alvarado в диагностике острого ап­пендицита, сопоставляя их с данными лапароскопиче­ского и патоморфологического исследований.

Материалы и методы

Дизайн исследования — нерандомизированное про­спективное исследование.

Проанализированы результаты обследования и лечения 4941 больного с острым аппендицитом за два перио­да — с 2006 по 2010 г. и 2011-2015 гг.: до и после введе­ния в протоколе обследования балльной системы оценки по шкале Alvarado [9], представленной в таблице 1. Вероятность наличия острого аппендицита по шкале Alvarado оценивается следующим образом: при сумме баллов 1-4 — аппендицит маловероятен; при 5-6 — возможен, необходимо динамическое наблюдение; при 7-10 баллах — наиболее вероятен.

В указанном периоде анализировали диагностическую ценность клинико-лабораторных данных по шкале, их подтверждение по макроскопической картине во время аппендэктомии открытым и лапароскопическим спосо­бами и результаты патогистологических исследований операционных образцов. В диагностически сложных ситуациях использовали ультразвуковое исследование червеобразного отростка.

Рисунок 1. Диагностическая лапароскопия (1 — всего лапароскопий за I период; 2 — всего лапа­роскопий за II период; 3 — постановка диагноза острый аппендицит за I период; 4 — постановка диагноза острый аппендицит за II период; 5 — постановка диагноза острый мезентериальный лим­фаденит за I период; 6 — постановка диагноза острый мезентериальный лимфаденит за II период; 7 — патологии не найдено за (I период); 8 — патологии не найдено (II период)

Figure 1. Laparoscopic diagnoses (1 — total number of laparoscopies in period I; 2 — total number of laparoscopies in period II; 3 — acute appendicitis in period I; 4 — acute appendicitis in period II; 5 — acute mesenteric lymphadenitis in period I; 6 — acute mesenteric lymphadenitis in period II; 7 — no disorder found (period I); 8 — no disorder found (period II)

Результаты

Частота выполнения диагностических лапароско­пий (ДЛС) увеличилась во второй период исследования (2011-2015 гг., после внедрения балльной оценки по шкале Alvarado) на 37,5 % по сравнению с I периодом (2006-2010 гг., до внедрения балльной оценки), хотя предполагали сокращение ДЛС (рис. 1).

Миграция боли в правую подвздошную область

Напряжение в правой подвздошной области

Симптом Щеткина — Блюмберга

Лейкоцитоз более 10 тыс.

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево 1

Таблица 1. Система балльной оценки по A. Alvarado (1986)

Table 1. A. Alvarado score system (1986)

По системе оплаты ОМС по законченному случаю (КСГ) при лечении больных с аппендикулярной коли­кой до 4 суток стоимость составляет 19 тыс. руб., более 4 суток — 6 тыс. руб., а при проведении лапароскопии — 28 тыс. руб. В целом в I период при ДЛС диагноз под­твержден в 58 %, во II период — 59,01 % (ОШ — 0,959; 95 % ДИ: 0,850-1,083), острый мезентериальный лим­фаденит в I период — в 30,29 %, во II — 37,06 % (ОШ — 0,738; 95 % ДИ: 0,650-0,838), патологии не выявлено в I период в 11,69 %, во II — 3,91 % (ОШ — 3,248; 95 % ДИ: 2,542-4,150). Отмечено практически трехкратное снижение числа ДЛС без нахождения патологии органов брюшной полости, увеличение доли уточнения диагноза (острый мезентериальный лимфаденит) до 37 % боль­ных с неясными болями в животе, требующих в после­дующем длительной патогенетической терапии. В то же время следует отметить достаточно высокую частоту необоснованных показаний к ДЛС при вероятном диа­гнозе острого аппендицита при оценке по шкале Alvarado (финансовые соображения, перестраховка хирургов). Оправданием выставлению показаний к лапароскопии являются случаи с баллами по шкале Alvarado >6 при пла­нировании лапароскопической аппендэктомии. Значи­тельная часть больных, подвергнутых ДЛС, нуждались в динамическом наблюдении, но хирурги, как правило, руководствовались протоколами, клиническими реко­мендациями, ограничивающими время установления клинического диагноза. Частота лапароскопической ап- пендэктомии в группах больных, которым выполнялась ДЛС, по нашим данным составляла 17,7-22,3 %, а к числу случаев установленного аппендицита — 31,6 % в первый период, 26,24 % — во II период исследования.

Из данных таблицы следует отметить сокращение ган­гренозных, гангренозно-перфоративных форм, резкое (до 0,1 %) сокращение катарального аппендицита, не­большое увеличение доли лапароскопической аппен- дэктомии в двух периодах исследования (12,5 и 14,01 % соответственно, ОШ — 0,859; 95 % ДИ:0,736-1,004).

Обсуждение

Традиционно диагностическая лапароскопия считает­ся наиболее информативным методом исследования при остром аппендиците [11-13]. Если до внедрения ДЛС число расхождений интраоперационных и пато­морфологических диагнозов достигало 25 %, то после снизилось в 2 раза, что позволило снизить и число не­обоснованных аппендэктомий [14, 15].

Деструктивные формы аппендицита характеризуются типичной макроскопической картиной. Так, при ДЛС они в 80,7 % подтверждаются при гистологическом ис­следовании. В то же время ряд зарубежных исследова­телей утверждает, что интраоперационная визуальная диагностика ненадежна, в 33 % визуально не изменен­ных отростков при гистологическом исследовании на­ходят воспалительные изменения, поэтому всем боль­ным рекомендуется аппендэктомия [16, 17].

По результатам нашего исследования, макроскопиче­ская картина острого аппендицита во время ДЛС и от­крытой аппендэктомии подтверждена патогистологи­ческим исследованием в 90,28 %, и по шкале Alvarado у этих больных в 80,38 % было 8-10 баллов, 19,6 % — 5-7 баллов. В целом общая чувствительность симптомов по шкале Alvarado для установления точного диагноза составила 90,3 %. При выполнении лапароскопической аппендэктомии сумма баллов по шкале Alvarado в сред­нем составляла 6-7 баллов, во всех случаях отмечено совпадение макроскопической картины и патогисто­логического заключения. УЗИ проводилось у 14,47 % больных, поступавших с диагнозом «острый аппенди­цит», из общего числа в 35,8 % диагноз подтвержден, 56,7 % выявлены косвенные признаки аппендицита (чувствительность метода — 92,5 %).

Достоверность УЗИ в диагностике острого аппендици­та оценивается на уровне 50-60 % [18], по другим авто­рам — до 98,8 % [18-21]. Благодаря УЗ диагностике уда­лось в два раза снизить число напрасных аппендэктомий. Наше исследование показало, что при гангренозном ап­пендиците сумма баллов по шкале Alvarado во всех слу­чаях составила 8-10 баллов, при катаральном аппенди­ците — 7-8 баллов. Ввиду ограниченного числа больных (2 человека) невозможно сделать какие-либо выводы. Общая чувствительность оценки симптомов по шкале Alvarado для установления верного диагноза составила 78,8 %, прогностическая ценность положительного ре­зультата — 94,2 %, прогностическая ценность положи­тельного результата по отсутствию острого аппендици­та составила 52,5 % [7].

Заключение

Следует отметить, что внедрение в протокол обследова­ния больных с острым аппендицитом оценки по шкале Alvarado в настоящее время не достигло запланирован­ного результата. Из положительных моментов следует отметить существенное сокращение катарального ап­пендицита (до 0,1 %), повышение точности при исклю­чении острого аппендицита, сокращение сроков кли­нического наблюдения. Рост частоты ДЛС объясняется стремлением к уточнению диагноза, перестраховкой хирургов «пропустить» аппендицит, уже сложивши­мися традициями, стремлением к расширению выпол­нения лапароскопической аппендэктомии. Большое значение имеют причины, связанные с издержками фи­нансирования, большой разницей в оплате медицин­ских услуг. В то же время оценка и диагностика остро­го аппендицита с помощью балльной системы шкалы Alvarado высокоэффективна, чувствительность дости­гает более 90 %.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: