\

В каких случаях возможно развитие инвагинации кишки у детей?

Инвагинация кишечника у детей

Рубрика: Медицина

Дата публикации: 12.11.2015 2015-11-12

Статья просмотрена: 2140 раз

Библиографическое описание:

Инвагинация кишечника у детей / Маулен Канатулы Шарипов, Дулатбек Муратбекулы Сулейманов, Бауыржан Ергешбайулы Абдухаймов [и др.]. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2015. — № 22 (102). — С. 308-312. — URL: https://moluch.ru/archive/102/23116/ (дата обращения: 27.10.2021).

Цель исследования: Изучить особенности клинического течения и тактики лечения инвагинации кишечника у детей.

Цель задачи:

Изучить литературные данные о возможностях диагностики кишечной инвагинации.

 изучить течение различных клинических форм инвагинация кишечника у детей по возрастным группам.

 провести анализ диагностических возможностей, клинических и специальных методов обследования.

Материал исследования:

Истории болезни 5 хирургического отделения ДГКБ№ 1 за период с 2013 по 2014г.

Актуальность. Инвагинация, являясь самым частым видом острой кишечной непроходимости у детей, может возникать в любом возрасте. В 1–й месяц жизни она наблюдается редко. В грудном возрасте между четырьмя месяцами и одним годом инвагинация возникает наиболее часто (80 %). На второй год жизни приходится около 10 % диагностированных случаев инвагинаций.Инвагинация кишечника в детском возрасте является наиболее распространенной формой острой кишечной непроходимости. Вопросы диагностики и лечения инвагинации кишок у детей до настоящего времени остаются одними из наиболее актуальных в детской хирургии. В значительной степени это обусловлено тем, что кишечное внедрение представляет самую частую форму приобретенной кишечной непроходимости.

Этиология и факторы риска.

Истинную причину устанавливают в 5 % случаев.

У детей Введение прикормов.

Гипертрофия пейеровых бляшек.

Эктопированная поджелудочная железа.

Лимфома кишечника. Карцинома.

Интестинальные формы аллергии.

Изменения в диете.

Изменения моторики кишечника.

Геморрагическая пурпура Шенлейна—Геноха. Муковисцидоз.

Недавно перенесённая ОРВИ (в 21 % случаев), особенно аденовирусная или ротавирусная инфекция.

Недавно перенесённое (за 1–24 дня) оперативное вмешательствтмна органах брюшной полости.

Патогенез. Анализ литературы показывает, что если этиологическая структура острой инвагинации кишок достаточно подробно изучена, то многие стороны патогенеза да настоящего времени остаются дискутабельными. Свидетельством тому является большое число теорий, (механическая, паралитическая и спастическая) объясняющих развитие кишечного внедрения у детей.

Сторонники механической теории (Kasemeyer 1912 и др.) считают, что основным в механизме инвагинации кишечника является тяжесть наполненного содержимым участка кишки, который в силу этого, особенно при наличии какой-либо опухоли, пассивного внедряется в нижележащий участок [1, с. 7].

Следует полностью согласиться с мнением Н. Е. Сурина (1955), считавшего, что механическая теория может быть принята для объяснения небольшого числа инвагинаций у взрослых, когда в инвагинате выявляется какая-либо опухоль. Однако эта теория не в состоянии объяснить механизм кишечных инвагинаций у детей, у которых опухоль как причина инвагинации встречается очень редко.

Паралитическая теория возникновения инвагинаций кишечника имеет много сторонников. Приверженцы этой теории считали, что любой отдел кишечника может при нормальной перистальтике оказаться внедренным в нижележащий парализованный, в силу разных причин, и расширенный отдел кишечника. Что механизм внедрения может заключаться в следующем: сокращенный в результате уселеннойпо различным причинам перистальтики нормальный участок кишечника продвигает парализовоный участок и внедряет его в нижележащий нормальный участок кишки. Наряду с этим существовала точка зрения, что инвагинация кишечника развивается при наличи врождонного дефекта мускулатуры кишки [1, с. 10].

Спастическая теория. Паралитическую теорию сильно поколебали экспериментальные исследования Nothnage (1899), Propping (1910), М. М. Дитерихс (1913) и др., показавших, что обычной спазм мускулатуры без какого-либо паралича участка кишки может вызвать инвагинацию кишечника.

Nothnage, Propping, М. М. Дитерихс и др. дали прочное обоснование спастической теории инвагинации кишок. Эти авторы в своих работах наглядно доказали, что для наступления инвагинации вовсе не обязательно наличие какого-либо дефекта части кишечника, а равно и паралича участка кишки. Вызванный указанными авторами экспериментально спазм участка кишки оказался способным повлечь за собой инвагинацию. Однако экспериментальные внедрение вовлекались небольшие участки кишечника и, что особенно важно, они расправлялись самопроизвольно. Таким образом, кроме спазма, для получения стойкой инвагинации кишечника необходимы еще какие-то условия [1, с.21].

Сторонники всех теорий, объясняющих причины возникновения этого заболевания наличие некоординированной перистальтики кишечника. Остается невыясненным вопрос — чем вызывается дискоординация перистальтики при отсутствии приведенных выше раздражителей.

Классификация: Вопросы классификации кишечной инвагинации нашли самое широкое обсуждение в литературе. Изучение данного раздела в историческом аспекте показывает, что многие авторы раньше выделяли три вида кишечного внедрения: тонкой кишки в тонкую (invaqinatio ifiaca), толстой кишки в толстую (invaqinatio colica), илеоцекальное внедрение (invaqinatio lieocolcalis).

Ряд авторов (Перельман, 1937; Портной, 1965) считают, что в илеоцекальном углу наблюдается такой вид, когда «головкой» инвагината является баугиниева заслонка. Однако, по мнению X. И. Фельдмана (1977), такая форма не может иметь места, так как баугиниева заслонка расположена и фиксирована в перегородке, отделяющей слепую кишку от восходящей.

Частая используемая классификация X. И. Фельдмана, по которой рассматривается 4 основных формы внедрения:

  1. тонкокишечная инвагинация — внедрение тонкой кишки в тонкую;
  2. толстокишечная инвагинация — внедрение толстой кишки в толстую;
  3. подвздошно-ободочная инвагинация — внедрение подвздошной кишки в подвздошную, затем через багиниеву заслонку в слепую. При дальнейшем продвижении инвагината в ободочную слепая кишка и червеобразный отросток вовлекаются в инвагинат пассивно;
  4. слепо-ободочная инвагинация — внедрение начинается со дна слепой кишки.

Таким образом, в окончательном виде модифицированная и дополненная классификацию предлагали (В. В. Подкаменев, В. А. Урусов.«Диагностика и лечение инвагинация кишечника у детей»,1986г.г.) кишечной инвагинации выглядит следующимобразом.

По этиологии:

  1. нарушение пищевого режима;
  2. механические причины;
  3. кишечные инфекционные заболевания.

По формам внедрения:

  1. слепо-ободочная;
  2. подвздошно-ободочная;
  3. тонкокишечная;
  4. толстокишечная.

По клиническому течению:

  1. острая, где а — стадия начальных признаков заболевания; б — стадия выраженной клинической картины; в — стадия начинающихся осложнений; г — стадия выраженных (тяжелых) осложнений;
  2. рецидивирующая;
  3. хроническая; 4
  4. варианты атипичного течения.

Клиника.

 Внезапная острая схваткообразная боль в животе периодического характера.

 Болевые приступы чередуются со «светлыми промежутками».

 Во время приступа ребёнок беспокоен, садится на корточки, встаёт на четвереньки.

 Рефлекторная рвота (не во всех случаях).

 Диарея (у 7 % больных).

 Лихорадка. Бледность кожных покровов.

 Пальпируемый инвагинат — умеренно болезненное образование цилиндрической формы в правой подвздошной или правой подрёберной области (у 16–41 % больных).

 Стул в виде «малинового желе» (у 65–95 % больных).

Диагностика. Пальцевое исследование прямой кишки — возможно обнаружение крови («малиновое желе»), пролабирования инвагинированного участка кишки в задний проход (у 3 % больных).

Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Обеднённые газом участки в правом нижнем квадранте брюшной полости (чаще всего). Признаки кишечной непроходимости (чаши Клойбера). Затенение в проекции инвагината.

Рентгенография с контрастированием сульфатом бария или воздухом — головка инвагината выглядит как «рыбья пасть» или «клешня рака». Уточняют диагноз при помощи УЗИ или лапароскопии.

Дифференцальная диагностика.

 Спаечная непроходимость кишечника.

Результаты нами исследованных материалов: За период с 2013–2014 года в «ЦДНМП» г.Алматы лечился 121 больных с диагнозом инвагинация кишечника в возрасте от 3 дней до 7 лет. По количественному показателю среди больных с кишечной инвагинацией преобладают мальчики 71 (58,6 %), девочки 50(41,3 %).

Дети с инвагинацией кишечника по возрасту распределялись следующим образом:

По результатам наших исследований в 91 (74, 7 %) случаев инвагинации кишечника встречался у детей в возрасте от 3 месяцев до 1 года.

Диагностика инвагинации кишечника основывалась на изучении: жалоб, анамнеза заболевания, локальных данных, ректального осмотра, на обзорную R-брюшной полости.

Клинические проявления заболевания характеризовались полиморфизмом, однако с большей частотой выявлялись боли в животе -121 (100 %) и рвота — 91(75,2 %), двигательное беспокойство ребенка–110 (91,1 %), пальпируемое образование в животе –97 (80,1 %), кровь в стуле –86 (71 %).

При анализе литературы за последние годы, было установлено что применяется три вида лечения: консервативный, лапароскопической и лапаротомия.

Выбор лечебной тактики осуществляли на основании клинической картины инвагинации, дополнительных методов исследования и сроков заболевания. На консервативном лечении находилось 105 (86 %) больных, лапароскопическое дезинвагинация в 10 (8,2 %) случаях и хирургическое лечение применялось в12 (9,6 %) наблюдениях. Показаниями для лапаротомии были поздние сроки поступления больных в клинику и неэффективности консервативного и лапароскопического лечения.

Через 12–48 часов после консервативного лечения у 7(6,6 %) пациентов возник рецидив инвагинации кишечника. В 5 случаях выполнены повторные консервативные дезинвагинация. У одного из них при диагностической лапароскопии выявлен дивертикул Меккеля, которому произведена дезинвагинация и удаление дивертикул Меккеля лапароскопическим методом. У остальных 2(1,6 %) пациентов из-за некроза инвагинированного участка кишечника, выполнены резекция илеоцекального угла.

Выводы:

 Инвагинация является самым частым видом острой кишечной непроходимости у детей, по нашим исследованиям наиболее часто встречаются в весенние и летние периоды в возрасте от 4 месяцев до 1 года.

 При раннем поступление предпочтительным считаются консервативная тактика.

 Более 24 часов показаны диагнотическая лапароскопия, при резко выраженном нарушения кровообращения резекция некротизированного участка кишечника.

  1. Х. И. Фельдман «Инвагинация и эвагинация кишок детском возрасте». Москва 1977. С 7–84
  2. В. В. Подкаменев. В.А Урусов «диагностика и лечения инвагинации кишечника у детей» Иркутского ун-та 1986. Стр 32–102
  3. Журнал «Детская хирургия» Москва 2013-№ 1выпуск с 28–30
  4. Ю. Ф. Исаков. З. А. Степанов. Т. В. Красовская «Абдоминальная хирургия у детей» с.148–153.

Симптомы и лечение инвагинации кишечника у детей

  1. Суть патологии
  2. Причины возникновения
  3. Характерные симптомы
  4. Методы обследования
  5. Тактика лечения
  6. Осложнения
  7. Прогноз
  8. Профилактика
  9. Видео
Читайте также  Три дня высокая температура у ребенка пяти лет!

Суть патологии

Инвагинация кишечника — это разновидность кишечной непроходимости. Суть патологии заключается в том, что вышележащий отдел кишки внедряется в нижележащий. Из-за этого нарушается перистальтика обоих участков, что ведет к некрозу стенки органа. 90% случаев патологии возникает в возрасте 4-9 месяцев, связан с началом введения прикорма, мальчики болеют вдвое чаще девочек.

Выделяют три типа инвагинации кишечника:

  • тонко-тонкокишечная — внедрение происходит между двумя отделами тонкого кишечника;
  • илеоцекальная — конечный отдел тонкой кишки внедряется в ободочную;
  • толсто-толстокишечная — задействованы два участка толстой кишки.

Преобладает илеоцекальный вариант инвагинации, который встречается в 94% случаев.

Инвагинация кишечника у детей — это внедрение одного участка кишки в другой

Причины возникновения

У грудничка преобладающей причиной развития инвагинации считается нарушение перистальтики кишки. Вследствие усиленного сокращения круговых мышц кишечника происходит втяжение одного его отдела в другой. Нарушение перистальтики бывает вызвано неправильным введением прикормов, нарушением режима питания, воспалением кишки.

Вышележащий участок кишки под действием волн перистальтики внедряется в нижележащий. Крайне редко инвагинация происходит наоборот — снизу вверх. Вслед за самой кишкой тянется брыжейка. Это приводит к нарушению кровообращения и отеку стенки органа. В результате кишечник уже не может самостоятельно расправиться. В течение 6-48 часов развивается некроз его стенки и перитонит.

Характерные симптомы

Проявления инвагинации у детей зависят от вида патологии, возраста ребенка и срока давности заболевания. В целом картина болезни типична, не имеет каких-либо особенностей. При илеоцекальной форме заболевания выделяют несколько этапов развития симптомов:

  1. Внезапное беспокойство ребенка, вызванное болями при ущемлении брыжейки. Малыш кричит, вертится в кровати, отказывается от груди. Лицо бледнеет и покрывается потом. Через 5-7 минут приступ так же внезапно прекращается. Повторные болевые пароксизмы возникают с интервалом 15-20 минут, интенсивность их уменьшается.
  2. Рвота. Наблюдается у 73% детей. Сначала она возникает как реакция на боль, затем вследствие интоксикации.
  3. Жидкий стул с кровью. Появляется у 60% детей. Так как кровь идет из верхних отделов кишки, в кале она имеет темный, почти черный цвет.
  4. Под правым ребром прощупывается инвагинат — плотный валик, подвижный, болезненный.Его определение бывает затруднено при сильном беспокойстве ребенка.

Продолжительность заболевания от самого начала до угнетения сознания составляет 6-12 часов. У 20% детей отсутствует беспокойство. Ребенок вялый, малоподвижный, что затрудняет диагностику.

Если инвагинации подвергается только тонкий кишечник, симптоматика отличается. Начинается заболевание также с возбуждения, но продолжительность болевых приступов меньше. Между ними самочувствие ребенка не улучшается. Наблюдается многократная рвота, но стул сохраняется обычным на протяжении 12-24 часов. При поражении толстой кишки симптоматика более скудная. Состояние ребенка долго остается нормальным, беспокойство отсутствует. Рвоты и расстройства стула нет.

Лечение инвагинации должно проводиться как можно раньше

Методы обследования

Предположить диагноз можно уже по характерной симптоматике. Пальпацию живота проводят вне болевых приступов, когда ребенок относительно спокоен. Основной диагностический критерий — прощупывание инвагината в правом подреберье или подвздошной области.

Из дополнительных методов диагностики наибольшую значимость имеет ультразвуковое исследование. С его помощью подтверждается 100% случаев инвагинации. При невозможности сделать УЗИ используют рентгенографию.

Тактика лечения

Чтобы вылечить инвагинацию, нужно расправить кишечник. Делается это консервативным или хирургическим путем. Консервативное лечение применяется, если от начала заболевания прошло не более 6-12 часов, в зависимости от формы инвагинации. Расправление кишечника проводят путем пневматизации.

Процедура выполняется в условиях операционной, под наркозом. В прямую кишку вводят эндоскоп, к которому подсоединен баллон с воздухом. Постепенно в кишечник нагнетают воздух, он достигает инвагината и расправляет его. Врач видит при этом толчкообразное движение брюшной стенки. Убедиться в расправлении кишечника следует путем пальпации или контрольного ультразвукового исследования.

Операция может быть проведена двумя способами — лапароскопическим или открытым. По возможности стараются провести предоперационную подготовку. Она заключается во внутривенном вливании кристаллоидных растворов (глюкоза, натрия хлорид). В крайнем случае инфузионную терапию проводят прямо в операционной. Применяется масочный наркоз с введением средств для расслабления мускулатуры.

Показания к хирургическому лечению — неэффективность пневматизации или признаки развития перитонита. Оперативное вмешательство рекомендуется проводить сразу, если ребенок поступил в больницу позже 24 часов от начала заболевания.

Лапароскопическое вмешательство менее травматично. Прибегают к нему, если срок заболевания небольшой, еще не произошел некроз кишечника. На передней брюшной стенке делают три прокола. В брюшную полость нагнетают воздух. Хирург захватывает инвагинат с обеих сторон и осторожно растягивает его. Кишка расправляется, врач осматривает поврежденный участок. Если сохранены признаки жизнеспособности кишки, оперативное вмешательство завершают.

Потребность в открытой операции возникает, если расправить кишку лапароскопически не удается. Через разрез брюшной стенки врач извлекает поврежденный участок кишки. Расправление ее производится путем осторожного выдавливания внедрившегося участка. Затем кишечник согревают салфетками, смоченными теплым физраствором. В течение пяти минут должна восстановиться перистальтика кишечника. Если этого не происходит, кишка некротизирована, требуется ее удаление.

Клинические рекомендации по ведению послеоперационного периода зависят от типа вмешательства. После пневматизации специальных мероприятий не требуется. Ребенка разрешается напоить, через два часа можно давать соответствующую возрасту пищу. После открытого вмешательства ребенок находится в палате интенсивной терапии. Назначают антибиотики, средства для стимуляции кишечной перистальтики. Показана инфузионная терапия. Кормить ребенка разрешается на вторые-третьи сутки, когда восстановится перистальтика.

Симптомы перитонита — показание к экстренному хирургическому вмешательству

Осложнения

Опасное осложнение инвагинации кишечника у детей — перитонит, возникающий из-за некроза кишечной стенки. Она разрывается, и кишечное содержимое выходит в брюшную полость. В течение нескольких часов развивается воспаление брюшины, которое без медицинского вмешательства заканчивается летально.

Прогноз

В большинстве случаев инвагинация кишечника заканчивается благоприятно. Выраженная симптоматика позволяет своевременно обратиться к врачу. Более чем у половины детей удается обойтись без хирургического вмешательства. Неблагоприятные исходы почти всегда связаны с поздним обращением за медицинской помощью.

Профилактика

Чтобы предотвратить нарушение перистальтики кишечника у ребенка, нужно тщательно соблюдать правила введения прикорма. Новая пища вводится постепенно, маленькими порциями. Нельзя давать одновременно разные виды прикормов. Детям постарше нужно соблюдать режим питания, регулярную физическую активность.

Инвагинация кишечника — серьезная хирургическая патология, которая требует неотложного медицинского вмешательства. У детей инвагинация обычно встречается в возрасте 4-9 месяцев, что связано с введением прикорма.

Видео

Гродненская областная детская клиническая больница

  • Было- стало
  • Главная
  • Структура premium mode
    • Кабинет рентгенокомпьютерной диагностики
    • Клинико-диагностическая лаборатория
    • Магнитно-резонансная томография
    • Ультразвуковая диагностика
    • Рентгенологический кабинет
    • Кабинет функциональной диагностики
    • Эндоскопический кабинет
    • Физиотерапевтическое отделение
    • Психотерапевтический кабинет
    • Аптека внутрибольничная
    • Кабинет трансфузиологической помощи
    • Устав БРСМ
    • Структура БРСМ
    • Советы врача
    • Здоровый образ жизни

      Инвагинация кишечника у детей — серьезное остро возникающее состояние, которое является самым часто встречаемым видом приобретенной кишечной непроходимости. Инвагинация кишечника — наиболее распространенная патология (70—80% случаев) среди остальных типов непроходимости кишечника у детей, а наиболее часто (до 80%) инвагинация развивается у ребенка в возрасте 3—9 месяцев, причем чаще ею страдают мальчики.

      Это состояние занимает второе место после острого аппендицита из группы острых хирургических заболеваний живота в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. Внедрение одного участка кишки в другой возникает в результате нарушения кишечной перистальтики. Нарушению кишечной перистальтики может способствовать введение прикорма, содержащего овощные или фруктовые ингредиенты: клетчатка овощей и фруктов резко усиливает моторику кишечника, что и приводит к инвагинации.

      Основным симптомом инвагинации кишечника является резкая приступообразная боль в животе, из-за которой ребенок на фоне нормального самочувствия начинает плакать. Дети беспокойны, поджимают ножки к животу. У детей часто отсутствует стул, а вместо него или с небольшим количеством каловых масс из прямой кишки ребенка выделяется кровь.

      Для инвагинации кишечника характерным является стул в виде малинового желе — желеобразная слизь малинового цвета из-за наличия в ней крови. На фоне боли в животе у ребенка может появиться рвота, не связанная с приемом пищи, иногда многократная, неукротимая, которая свидетельствует о тяжелом состоянии ребенка. Нередко возникновение инвагинации сопровождается подъемом температуры. Часто кишечная инвагинация характеризуется волнообразным течением: болевой приступ стихает так же неожиданно, как и начался, дети становятся спокойными, играют, появляется аппетит. Однако через некоторое время вышеописанная картина повторяется. Приступообразный характер болей и периодическое их возникновение являются наиболее характерными признаками инвагинации. Без оказания помощи приступы болей становятся более частыми, сильными и длительными, а периоды «затишья» с отсутствием болей укорачиваются. При прогрессировании заболевания боль в животе становится постоянной, ребенок плачет и кричит практически без перерыва, не успокаиваясь ни на минуту. При появлении вышеуказанных признаков родителям следует немедленно вызвать «скорую помощь» и ни в коем случае не пытаться лечить ребенка самостоятельно, так как это только усугубит его состояние.

      Выбор метода лечения при инвагинации кишечника определяется врачом-хирургом в зависимости от давности заболевания и выраженностью его клинических признаков. В случае, если симптомы инвагинации появились менее 6 ч назад и при этом нет признаков перитонита, то основным диагностическим методом, а также методом выбора при лечении будет консервативное лечение — пневмоирригоскопия. Это малотравматичный, но при этом достаточно простой и эффективный способ под контролем рентгеновских снимков. После проведения процедуры ребенку дают выпить жидкую бариевую взвесь (вещество, позволяющее усилить контрастность кишечника на рентгенограммах), а затем проводят серию обзорных рентгеновских снимков органов брюшной полости через конкретные промежутки времени, оценивая проходимость кишечника. При позднем поступлении ребенка в стационар, учитывая высокую вероятность омертвения стенки ущемленной кишки, проводят операцию, в ходе которой расправляют кишку и оценивают состояние ее ущемленной петли. Если в ходе операции обнаруживаются признаки омертвения участка кишечника, производят его удаление.

      Какой прогноз при инвагинации? При условии своевременной постановки диагноза и раннего начала лечения прогноз обычно благоприятный. Главное, вовремя установить диагноз и начать лечение.

      Инвагинация кишечника

      Инвагинация кишечника – это внедрение одного участка кишечника в другой с возможным развитием непроходимости ЖКТ. Основным признаком патологии является внезапный интенсивный болевой синдром, который длится около 5 минут и повторяется через каждые 15-20 минут. Диагностика основана на характерной клинической картине, пальпации инвагината в межприступный период, данных УЗИ органов брюшной полости и рентгенологической диагностики. Лечение может проводиться консервативно (расправление инвагината с помощью баллона Ричардсона) или оперативно (лапаротомия с устранением внедрения кишечника).

      • Причины
      • Патогенез
      • Классификация
      • Симптомы инвагинации кишечника
      • Диагностика
      • Лечение инвагинации кишечника
      • Прогноз и профилактика
      • Цены на лечение

      Общие сведения

      Инвагинация кишечника – разновидность кишечной непроходимости, заключающаяся во внедрении одного сегмента кишечника в просвет другого. Чаще всего (в 90% случаев) данное заболевание развивается у детей грудного возраста, обычно в 5-7 месяцев, в период введения прикормов. Распространенность патологии составляет 3-4 случая на 1000 грудных детей, причем чаще болеют мальчики.

      Инвагинация кишечника, возникающая у детей старшего возраста, а также у взрослых, всегда имеет механические предпосылки. Факторами риска развития патологии являются грудной возраст, вирусные кишечные инфекции, протекающие с гипертрофией пейеровых бляшек (часто наблюдается при ротавирусной и аденовирусной инфекции), нерациональное введение прикорма, мужской пол, отягощенный семейный анамнез, а также плохие бытовые условия.

      Причины

      В большинстве клинических случаев не удается выяснить конкретную причину развития инвагинации кишечника, поэтому заболевание считается идиопатическим. Все причины данной патологии условно подразделяют на алиментарные и механические. Ведущая роль в формировании заболевания отводится нарушению пищевого режима у детей: несвоевременному введению прикорма, особенно в больших объемах, наличию в рационе слишком густой и грубой пищи. Патология может быть осложнением кишечных инфекций (вирусных и бактериальных), алиментарного гастроэнтерита, колита, инородных тел, туберкулеза кишечника или брюшины, энтероптоза и других заболеваний.

      Механическими факторами, приводящими к внедрению одного участка кишечника в другой, являются полипы, дивертикул Меккеля, кисты кишечника; эктопическая поджелудочная железа; опухоли кишечника, в том числе липомы, лимфомы; кишечная форма аллергии; нарушения моторики различного генеза; муковисцидоз; хирургические вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта и другие.

      Патогенез

      Независимо от конкретной причины патологического синдрома, патогенез всегда связан с нарушениями перистальтики кишечника. Большинство гастроэнтерологов и абдоминальных хирургов в настоящее время склоняются к единому мнению, что патофизиологической основой инвагинации кишечника в детском возрасте является преходящее изменение перистальтики с формированием участков спастических сокращений, способствующих образованию инвагинатов.

      Употребление грубой пищи провоцирует судорожные сокращения гладкой мускулатуры кишечника с внедрением его участков, а дискоординация моторики усугубляет патологический процесс. Инвагинация приводит к непроходимости кишечника, развивается отек тканей, лимфостаз, венозный стаз. Артериальная ишемия является причиной некротических изменений кишечной стенки и кровотечения из ЖКТ. При отсутствии своевременного адекватного лечения возможна перфорация кишечника и развитие перитонита.

      Классификация

      В зависимости от причины развития выделяют первичную (видимый этиологический фактор отсутствует) и вторичную (имеется предшествующее поражение кишечника: опухоль, полипы и другое) инвагинацию. По локализации патологического процесса различают тонкокишечную, толстокишечную, тонко-толстокишечную, тонкокишечно-желудочную, а также инвагинацию петель кишечника через свищевые ходы или стомы.

      Инвагинация, происходящая по направлению перистальтических волн, определяется как изоперистальтическая, или нисходящая; если происходит внедрение в обратном направлении – развивается антиперистальтическая, или восходящая инвагинация кишечника. Внедрение кишки может быть единичным и множественным (имеется несколько инвагинатов), простой (3-циллиндровый инвагинат) или сложной (5-, 7-циллиндровые инвагинаты).

      Выделяют три варианта течения патологического процесса. Острая инвагинация (встречается в 95% случаев) представляет собой декомпенсацию моторики кишечника, возникающую вследствие различных факторов; может завершиться некрозом участка кишки. Рецидивирующая форма часто возникает у детей вследствие морфологической и функциональной незрелости кишечника; может быть ранней (в первые 3 суток после расправления) и поздней (неоднократно повторяется в более поздние сроки). Хронический вариант течения характеризуется длительно существующим заболеванием с неинтенсивными симптомами непроходимости кишечника.

      Отдельной формой является абортивная или саморасправляющаяся инвагинация, которая протекает с компенсированным расстройством функций кишечника, типичными симптомами острой инвагинации, преимущественно регистрируется у пациентов, госпитализированных в ранние сроки от начала заболевания.

      Симптомы инвагинации кишечника

      Основным признаком заболевания является выраженный болевой синдром. Боль в животе в начале заболевания может быть приступообразной с интервалами от десяти до тридцати минут. Во время болевого приступа ребенок беспокойный, поджимает ноги к животу, кричит, плачет, кожные покровы могут быть бледными, покрытыми холодным потом. Малыш может отказываться от груди, соски. Приступ начинается всегда внезапно и так же внезапно прекращается.

      Продолжительность боли обычно составляет около пяти минут, через пятнадцать – двадцать минут приступы повторяются (это соответствует волнам перистальтических сокращений кишечника). В межприступный период ребенок ведет себя обычно, спокойно играет, а после выраженной боли может быть заторможенным, уставшим. Характерной особенностью инвагинации кишечника является то, что живот при пальпации мягкий и незначительно болезненный (до наступления некротических изменений).

      В некоторых случаях наблюдается диарея, вздутие живота. На начальных стадиях возможна рвота остатками пищи, при формировании непроходимости кишечника – каловыми массами. Через несколько часов от начала инвагинации появляется примесь крови в кале – испражнения приобретают вид «малинового желе».

      Инвагинация кишечника у детей практически всегда протекает в острой форме, у взрослых может наблюдаться подострое и хроническое течение. Острая форма обычно развивается при тонкокишечной инвагинации, поскольку в этом случае быстро формируется непроходимость кишечника. Подострая форма более характерна для толстокишечной инвагинации – ввиду большего диаметра кишечника непроходимость может не сформироваться. Толстокишечная инвагинация характеризуется менее выраженной симптоматикой, болевой синдром не столь интенсивный.

      Диагностика

      При типичном течении диагностика инвагинации кишечника не вызывает сложностей. Консультация абдоминального хирурга позволяет заподозрить заболевание и определить характерные признаки. При пальпации живота в межприступный период определяется мягкоэластичное образование, чаще локализованное в правой подвздошной области, несколько болезненное. В поздние сроки (через 24 часа от начала заболевания) пальпация инвагината затруднительна в связи с развитием атонии кишечника. При илеоцекальной инвагинации определяется симптом Данса – западение правой подвздошной области. При низком расположении инвагината возможна его пальпация при ректальном исследовании и даже выпадение.

      Для визуализации инвагината проводится УЗИ брюшной полости: определяется гипоэхогенное образование с участком гиперэхогенности в центральной части. Также может применяться ультразвуковая допплерография с целью оценки кровотока в сосудах брыжейки. Обзорная рентгенография брюшной полости обладает меньшей чувствительностью при обнаружении инвагината, но применяется как скрининговый метод исследования при острой боли в животе с целью исключения перфорации, обструкции.

      Рентгенологические признаки могут быть весьма разнообразными: аномальное распределение газов, наличие уровней жидкости, расширение петель кишечника, пустые участки кишечника в области инвагината, а также кольцевидные чередующиеся участки затемнения и просветления. Более информативна рентгенография с контрастированием: определяется препятствие на пути контраста в виде полукруга или распределение бария наслаивающимися кольцами. С целью выяснения механических причин развития патологии может использоваться компьютерная томография.

      При тяжелом течении инвагинации с формированием некроза кишечника определяются симптомы кишечного кровотечения, а также гиповолемии (сухость кожи, снижение артериального давления, олигурия). При лабораторных исследованиях специфические признаки не обнаруживаются. В общем анализе крови при перфорации и перитоните возможен лейкоцитоз, при гиповолемии – признаки гемоконцентрации. Биохимический анализ крови остается без изменений. В копрограмме (анализе кала) при ишемии участка кишечника определяется кровь и слизь.

      Лечение инвагинации кишечника

      Лечение пациентов проводится в стационаре. При идиопатической инвагинации у детей в возрасте 3-36 месяцев, в случае ранней госпитализации и отсутствия осложнений, возможно консервативное лечение. Это допустимо, если от начала заболевания прошло не более десяти часов. В таком случае во время диагностической рентгенографии проводятся и лечебные мероприятия: осуществляется нагнетание воздуха в кишечник при помощи баллона Ричардсона до полного расправления инвагината. Далее для отведения воздуха устанавливается газоотводная трубка.

      После процедуры продолжается наблюдение в стационарных условиях отделения абдоминальной хирургии. Обязательно проводится контрольное рентгенконтрастное исследование. При своевременном обращении за медицинской помощью консервативное лечение эффективно в 60% случаев. В рамках медикаментозного лечения инвагинации кишечника проводится антибиотикотерапия, инфузионная терапия.

      Если от начала выраженной симптоматики прошло более десяти часов, а также при наличии нейтрофильного лейкоцитоза в общем анализе крови, неэффективности консервативного лечения, признаках выраженного кишечного кровотечения, обезвоживании более 5% проводится хирургическое лечение путем лапаротомии. Производится устранение инвагинации, оценивается жизнеспособность кишечника, при необходимости его часть подлежит резекции.

      Прогноз и профилактика

      При своевременной госпитализации пациента и проведении адекватного лечения прогноз благоприятный. Возможно развитие таких осложнений, как рецидивирование инвагинации, перфорация кишечника с развитием перитонита, формирование внутренних грыж и спаек после оперативного лечения. Профилактика заключается в своевременном правильном введении прикорма (не ранее 6 месяцев, с постепенным введением новых блюд и плавным увеличением объемов пищи, приготовлении для прикорма гомогенных блюд), лечении новообразований кишечника.

      В каких случаях возможно развитие инвагинации кишки у детей?

      Кр. Калинова
      Клиника Общей Хирургии, Медицинский Факультет, Тракийский Университет, Стара Загора, Болгария

      Инвагинация является самым часто встречаемым видом приобретенной кишечной непроходимости, составляющей 70 — 80 % всех видов кишечной непроходимости у детей. Несмотря на немалое число клинический исследований и публикаций об этом серьезном для детского возраста заболевании, существуют все еще нерешенные проблемы, касающиеся этиопатогенезиса, клинических симптомов и частоты их проявления, методов лечения и его результатов. Наиболее часто (до 80%) инвагинация встречается в возрасте 3-9 месяцев (4,7). По мнению Ив. Иванчева (1978)(1) она занимает второе место после острого аппендицита из группы острых хирургических заболеваний живота преимущественно в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. По мнению ряда авторов(3,5,8) увеличение заболеваний наблюдается особенно у детей старше 1 года, где инвагинации достигают 30 — 40% общей срочной патологии живота.

      Отмечается также и факт, что в возрасте старше 2 лет у консервативного лечения инвагинаций кишечного тракта гораздо меньше возможностей по отношению к лечению грудных детей. У детей старше 1 года повторные инвагинации встречаются часто (Г.Н.Нейков, 1992, A.Gorenstein и соавторы, 1998-цит.по Ф.Ю.Исакова). М. К. Беляев (2002) сообщает о своих наблюдениях детей старше 1 года с инвагинацией у 183 больных, что по данным автора составляет 49.7% общего числа пациентов, которых лечили от разных видов инвагинаций.

      Целью настоящего сообщения является презентация поступивших за 18-летний период (1986 — 2004) детей с диагнозом инвагинация, исследуя при этом клинические симптомы, диагностические проблемы, причины инвагинации у детей, также как и индикации для консервативного и оперативного лечения.

      Материал и методы

      В Клинике Oбщей и Детской хирургии, Университетской больниць, Стара Загора, за указанный период с диагнозом инвагинация поступило 59 детей. Из них 21 бьли оперировань, а у остальный детей лечебный еффект достигнут при помощи неоперативной редукции.

      Результаты и обсуждение

      В таблице 1 представлено распределение детей по полу и возрасту Из таблицы видно, что самый высокий процент заболевших в возрасте до 1 года — 14 детей (66.67%), и чаще всего от 4 до 9 месяцев, что является следствием комплекса причин, являющихся поводом и предпосылкой для этиопатогенезиса инвагинации (1,3,7). У 10 детей мы ввели применение нового питания на предыдущий день или в день появления симптомов. В последние годы мы отмечаем увеличение частоты заболевания в школьном возрасте — после 7 лет. Почти одинаково в указанном нами материале затронуты оба пола, что не совпадает с данными большинства авторов о преобладающем числе заболеваний лиц мужского пола (2, 8), которое в 2 — 3 раза превышает число заболеваний лиц женского пола.

      Возраст Мальчики Девочки
      П % П %
      0 — 3 месяца
      4 — 6 месяцев
      7 — 9 месяцев
      10 — 12 месяцев
      1 — 2 года
      2 — 14 лет
      В общем
      0
      6
      0
      1
      1
      3
      11

      28.57

      4.76
      4.76
      14.28
      52.37
      0
      3
      4
      0
      0
      3
      10
      0
      14.29
      19.06
      0
      0
      14.28
      47.63

      Табл. 1 Распределение оперированный детей с инвагинациями по полу и возрасту

      Не всегда были налицо основные симптомы клинической картины, а именно: боль приступного характера, пальпирование колбасовидного тумора в животе, рвота, отсутствие флатуса и дефекации и наличие крови в изпражнениях или при ректальном тушировании. Обычно налицо два или три вышеуказанных симптома. 80% детей с инвагинацией поступало в хорошем или слегка ухудшенном общем состоянии. Основным ведущим симптомом была боль приступного характера у 50 детей (84.7%) и тупая, постоянная боль у 9 детей (15.25%). У 34 пациентов (57.6%) были 1 — 2 случая рвоты в первые 2 — 3 часа с начала появления боли. У 9 детей (15.25%) рвоты желудочно-желчного сока были несколько раз, а у остальных этот симптом отсутствовал. Колбасовидный тумор в животе мы пальпировали у 43 детей (72.9%); чаще всего он расположен в правой половине живота, с умеренным — сильным ощущением боли в этом участке, без убедительных данных о перитонеальном раздражении. Реже он располагается в левой половине живота. Симптомы острой кишечной непроходимости мы установили только у 4 детей (6.78%). У 11 пациентов (18.64%) мы наблюдали кровь в изпражнениях или при ректальном тушировании. Результаты наблюдаемых клинических симптомов представлены в таблице 2.

      Клинические симптомы П % Общее число
      Боль Приступная 50 84.75 59
      Постоянная 9 15.25
      Рвота 1 — 2 раза 34 57.63 43
      Многократно 9 15.25
      Колбасовидный тумор 43 72.88 43
      Отсутствие флатуса и дефекации 4 6.78 4
      Кровь в изпражнениях 11 18.64 11

      Дети госпитализированны со второго часа до вторых суток с начала клинических симптомов. У 22% случаев ребенок не был консультирован педиатром — его привели сразу же в срочный хирургический кабинет. У остальных 78 % дети были направлены педиатром, при этом самым частым диагнозом была абдоминальная коллика и сомнение об инвагинации.

      У 57 детей проведено контрастное рентгеновское исследование колона. У 27 детей мы провели ирригографию с бариевой кашей. В течение уже 8 лет мы используем для диагностики инвагинации пневмоколоноскопию, которую мы провели у 32 детей. Мы предпочитаем пневмоколоноскопию из-за следующих ее преимуществ: воздух быстрее проникает чем бариевый сульфат; дезинвагинация производится легче и быстрее; после окончания исследования легче производится эвакуация воздуха; меньше риск послеоперативных осложнений при его евентуальном попадании в свободную полость живота. Контрастное рентгеновское исследование толстой кишки не проведено у 2 детей, поступивших 48 часов после начала заболевания, с клиническими данными об илеус-перитоните. У них диагноз поставлен при помощи обзорной Ro-графии живота. При осуществлении контрастного рентгеновского исследования дезинвагинацию мы сделали 38 детям (64.40%) — с полным лечебным эффектом и отсутствие симптомов и жалований они выписывались из клиники (9,10). Мы оперировали 21 ребенок (35.59%), у которых лечебный эффект при контрастном рентгеновском исследовании и инфузионно-спазмолитической терапии не достигнут. Интраоперативно мы установили 2 ребенка с илео-илеальной инвагинацией: у одного — с нарушенной витальностью инвагины, у другого — наличие тумора (с хистологическим результатом — аденовилозный полип). В обоих случаях мы провели резекцию илеума с термино-терминальной анастомозой. В этих случаях пневмоколоноскопия не показала патологических изменений колона и терминального илеума (2,5). У 2 детей причиной для инвагинации оказался Макелов дивертикуль, что привело к его отстранению. У 2 детей (поступивших с клиническими данными об илеусе-перитоните) после соответствующей преоперативной подготовки была проведена правая гемиколектомия из-за некроза терминального илеума, слепого кишечника и колона асценденса. В остальных случаях операция закончилась мануальным дезинвагинированием по методу Hutchinson. Интраоперативная дезинвагинация протекала тем легче, чем раньше — с момента заболевания — была проведена операция.

      В 16 случаях (76.19%) инвагинат был трициллиндровым, в 4 случаях (19.05%) — пятьциллиндровым и в одном случае (4.76%) — семьциллиндровым.

      У 9 детей, несмотря на отсутствие анамнестических и клинических данных о предшествующей или сопутствующей инфекции, мы установили мезентериальный лимфаденит с размером лимфатических узлов около 10 mm. У всех остальных детей мы устанавливали мезентериальный лимфаденит с размером лимфатических узлов около 5 mm. Некоторые авторы продвигают тезу о том, что мезентериальный лимфаденит является причиной для инвагинации (4, 10). У всех оперированных детей мы произвели также и аппендицектомию, а у 2 детей был установлен флегмозно измененный аппендикс, включенный в инвагину. Нет летальных случаев.

      Данные в литературе показывают, что 80 — 90% поступивших с таким диагнозом детей в возрасте со 1 года (1,3, 5). В нашем исследовании таких детей 66.67%. Опять же согласно литературным данным у 90 — 95% оперированных детей с инвагинацией операция закончилась дезинвагинацией и только у 5 — 10% приходилось делать резекцию кишки и-за его нарушенной витальности (5,6). У 14.3% оперированных детей мы провели резекцию из-за нарушенной витальности инвагинаты.

      Выводы

      1. Самая высокая заболеваемость наблюдается в возрастной группе 4 — 9 месяцев, а в последние годы отмечается возрастание заболеваемости у детей старше 7 лет. Почти одинаково затронуты оба пола.
      2. Редко в случаях инвагинации проявляются все кардинальные симптомы. Чаще всего налицо боль, рвота и пальпация колбасовидного тумора.
      3. Основным методом лечения является неоперативная редукция посредством пневмоколоноскопии с последующей инфузионно-спазмолитической терапией.
      4. Интраоперативная дезинвагинация протекает тем легче, чем раньше с момента начала заболевания проведена операция.
      5. Мезентриальный лимфаденит следует считать поводом для инвагинации.

      Литература

      1. Баиров, Г.А. Срочная хирургия детей, 1997, С.165-170
      2. Вороть нцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острь е кишечнь е инфекции у детей, Москва, Медицина, 2001
      3. Иванчев И. Детска хирургия, София, Мед и физ.,1978, С.262-267
      4. Исаков Ю.Ф.р Степанов Е.А., Красовская Т.В.Инвагинации. В:Абдоминалная хирургия у детей, Медицина, Москва, 1988,С.(148-154)
      5. Рошаль Л.М. Неотложная хирургия детского возраста. Москва, медицина 1996, С.80
      6. Староверова Г.А., Горяинов В.Ф., Филиппов Ю.В., Морозов Д.А., Городков С.Ю. Рефератъ V_-ого Конгреса педиатров Росии, Москва, 6-9.02.2000, С.271
      7. Deindl, C., Hecker W., Low B. Invagination in childhood. Chirurg 1990 Sept 61(9):657-661
      8. Luks, F.I., Yazbeck S., Brandt M.L. Treatment fever associated with a reduction of intestinal invagination. Chir Pediatr 1990;31(3):157-159
      9. Mendes da Costa, P., Beernaerts, A. Benign tumours of the upper gastrointestinal tract (stomach, duodenum, small bowel): a review of 178 surgical cases. Acta Chir Belg 1993 Mar-Apr;93(2):39-42
      10. Rydning, A., Soreide, J.A., Berget, M., Hylland, A. Invagination in children. Tidsskr nor Laegeforen 1998, 118(20):3117-9

      Адресс для кореспонденции:
      Д-р Красимира Калинова, Доктор медицины
      6003 Стара Загора, Университетская больница, Клиника Общей и Детской хирургии
      ул.»Армейска» №18-А-19
      Тел.+ 359 42 46972 ; +359 889 42 42 92
      E-mail: krasimirakalinova@abv.bg


      При использовании материалов данного сайта ссылка на источник обязательна. Фонд SAPF©.

      Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
      Добавить комментарий

      ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: