\

Удвоение толстой кишки у детей

Удвоение кишечника

Рубрика МКБ-10: Q43.4

Содержание

  • 1 Определение и общие сведения
  • 2 Этиология и патогенез
  • 3 Клинические проявления
  • 4 Удвоение кишечника: Диагностика
  • 5 Дифференциальный диагноз
  • 6 Удвоение кишечника: Лечение
  • 7 Профилактика
  • 8 Прочее
  • 9 Источники (ссылки)
  • 10 Дополнительная литература (рекомендуемая)
  • 11 Действующие вещества

Определение и общие сведения [ править ]

Удвоения желудочно-кишечного тракта

Почти 75% удвоений ЖКТ располагается в брюшной полости и чаще всего локализуется в стенке дистального отдела подвздошной кишки.

Размеры и формы этих образований различны, поэтому и названий их много: дупликатуры, энтерокисты, энтерогенные кисты, энтерокистомы, кишечный дивертикул, удвоенная кишка, гамартома.

Классификация

По форме выделяют удвоения тубулярные, дивертикулярные и сферические. Дупликации могут быть изолированными и сообщающимися; чаще они сообщаются с просветом несущей кишки, реже — с прилежащими органами (лёгкие, печень) или наружной средой (чаще при ректальной локализации). По клиническому течению встречают бессимптомные, симптоматические и осложнённые формы. В качестве осложнений наиболее важны кровотечение и деструкция (при эктопии слизистой оболочки), воспалительные изменения, сдавление внутренних органов и кишечная непроходимость.

Этиология и патогенез [ править ]

До конца эмбриогенез порока не изучен. Считают, что нарушение эмбриологической закладки первичной кишки в конце 4-й нед внутриутробного развития может приводить к образованию дивертикулоподобных образований, которые не подвергаются регрессии в дальнейшем и образуют кишечные кисты на всём протяжении ЖКТ. Другая теория предполагает внешнюю компрессию кишечной стенки соседними петлями кишечника, что вызывает внутриутробное сращение контактирующих петель. И, наконец, одной из причин может быть нарушение процесса реканализации кишечной трубки на 5-й нед внутриутробного развития.

Удвоения кишечной трубки могут носить сферический или тубулярный характер, как правило, имеют общую стенку с основной кишкой и эпителиальную кишечную выстилку изнутри. Располагаются удвоения на границе прикрепления брыжейки, однако в редких случаях энтерокиста может располагаться по противобрыжеечному краю.

Удвоения всегда представляют собой полостные образования, выстланные изнутри эпителием, свойственным тому или иному отделу ЖКТ и обладающим способностью к секреции. Нередко в удвоениях обнаруживают эктопию нетипичного для данного отдела пищеварительного тракта эпителия (например, эпителиальные клетки панкреатического или желудочного происхождения). Снаружи удвоения покрыты серозной выстилкой. Мышечный слой, как правило, имеет дефекты развития. Удвоения всегда топографически тесно связаны с тем или иным отделом пищеварительного тракта, располагаются на брыжеечной или боковых стенках, имеют единые с несущим отделом ЖКТ иннервацию и кровоснабжение.

Клинические проявления [ править ]

Для каждого вида дупликаций существуют характерные сочетания симптомов и патологических состояний. Так, изолированные сферические удвоения, энтерокистомы чаще симулируют опухолевидные образования брюшной полости, могут вызывать сдавление внутренних органов. Воспалительно-деструктивные изменения, характерные для этого вида удвоений, происходят в результате скопления секретируемого эпителием слизистого секрета в просвет замкнутой полости. При сообщающихся тубулярных и дивертикулярных удвоениях более часто встречают эктопию эпителия (желудочного или панкреатического происхождения) и, как следствие, такие осложнения, как изъязвление и кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта. Кишечная непроходимость на фоне удвоений может возникать при инвагинации дупликатуры, её завороте, формировании спаек, связанных с наличием воспалительных изменений при изъязвлении или деструкции в замкнутой полости, о чём было сказано выше. При сообщении удвоения с просветом мочевыделительной системы (так называемые кишечно-мочевые свищи) можно обнаружить выделение каловых масс из мочевых путей.

Необходимо отметить, что для верхних отделов пищеварительного тракта (при удвоениях желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей) более характерны изолированные удвоения и эктопия эпителия. Удвоения желудка располагаются, как правило, на задней поверхности большой кривизны. В клинической картине превалируют следующие симптомы. Рвоту встречают наиболее часто, она может быть необильной в начале заболевания, нередко с примесью крови. Кровотечение при желудочных удвоениях может основным симптомом, как осложнение язвенных дефектов, при эктопии чужеродного для желудочной слизистой оболочки эпителия. При неблагоприятном течении возможны также пенетрация и перфорация подобных язв с развитием перфоративного разлитого перитонита. В запущенных стадиях или при локализации удвоения в области пилорического канала возникает рвота «фонтаном», иногда симулирующая клиническую картину пилоростеноза. В верхних отделах живота, главным образом в эпигастральной области, пальпируется опухолевидное образование, как правило, подвижное, безболезненное, не спаянное с окружающими тканями и имеющее гладкую, эластичную поверхность.

Удвоения двенадцатиперстной кишки, как правило, располагаются на заднедиагональной поверхности, нередко внедряясь в головку поджелудочной железы. Такие удвоения чаще бывают изолированными. Клиническая картина складывается из симптомов хронической дуоденальной непроходимости и хронического рецидивирующего панкреатита.

Тонкая кишка — наиболее частая локализация алиментарных удвоений. Изолированные удвоения тонкой кишки всегда имеют клиническую симптоматику и манифестируют в раннем возрасте. Сообщающиеся удвоения могут протекать бессимптомно или проявляются в более старшем возрасте. Клиническая картина складывается из жалоб на периодические боли в животе, явления кишечной диспепсии, нарушений стула, в части случаев можно пропальпировать опухолевидное образование брюшной полости. Кровотечение при кишечных удвоениях может быть следствием не только желудочной эктопии, но и возникать в результате сдавления сосудов брыжейки изолированной дупликатурой (энтерокистомой) и, как следствие, нарушения кровоснабжения кишечной стенки. Нередко первым проявлением удвоения становится инвагинация кишечника. Особую настороженность в плане удвоений следует иметь в случаях рецидивирующих илеоцекальных инвагинаций и при наличии опухолевидного образования у ребёнка в анамнезе. При развитии воспалительных явлений возможна также перфорация с развитием перитонита.

Удвоения ободочной кишки, как правило, не имеют связи с брыжейкой и проявляются клинической картиной кишечной непроходимости. Для них также не характерна гетеротопия слизистой оболочки. Дети жалуются на длительно сохраняющиеся вздутие и тяжесть в животе.

Удвоение кишечника: Диагностика [ править ]

Алгоритм диагностики зависит от локализации удвоения.

• Рентгенологический метод информативен при желудочных удвоениях, можно выявить второй газовый пузырь желудка, при контрастировании видна картина сдавления и деформации желудочной стенки или стенки двенадцатиперстной кишки. Подобную информацию можно получить также при ирригографии для подтверждения диагноза кишечного удвоения. В остальных случаях ценность метода невелика.

• Эндоскопические методы. Фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия наиболее информативны для диагностики удвоений желудка, двенадцатиперстной кишки, прямой и ободочной кишок.

• УЗИ, компьютерная и магнито-резонансная томография позволяют выявить изолированные формы удвоений и энтерокистомы любой локализации. Однако методы малоинформативны при сообщающихся, тубулярных и дивертикулярных формах.

• Методы радиосканирования полезны для установления гетеротопии слизистой оболочки, специфичность этого метода составляет от 65 до 90%.

В целом диагностика алиментарных удвоений достаточно трудна, в большинстве случаев интестинальных удвоений диагноз устанавливают интраоперационно, поэтому обследование пациента с подозрением на удвоение желудочно-кишечного тракта должно быть тщательным и комплексным.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Удвоение кишечника: Лечение [ править ]

Лечение удвоений желудочно-кишечного тракта — хирургическое, показания к операции устанавливают по мере диагностики. Даже в случаях бессимптомного течения удвоений рекомендуют оперативное лечение, так как описаны случаи малигнизации.

В зависимости от вида удвоения операции могут быть паллиативными и ра-ди-кальными. Паллиативные операции выполняют в случаях протяжённых изолированных удвоений тонкой кишки, расположенных по брыжеечному краю. Радикальные вмешательства при таких формах могут привести к нарушению кровоснабжения и иннервации несущей кишечной трубки или требуют резекции большей части кишечника, что несовместимо с жизнью. Паллиативные вмешательства могут включать кюретаж, марсупиализацию, частичную резекцию и анастомозирование с приводящей кишечной петлёй путём рассечения общей стенки и создания анастомотического «окна» между удвоенным участком и несущим его отделом (желудком, кишкой). Рекомендуют обязательную экспресс-биопсию слизистой оболочки удвоенного отдела для исключения гетеротопии. При её обнаружении выполняют марсупиализацию или демукозацию слизистой оболочки удвоенного отдела из нескольких серозно-мышечных разрезов.

Во всех остальных случаях показаны радикальное удаление удвоенного участка или резекция несущей кишки с удвоением единым блоком. При низких удвоениях и наличии мочевого свища последний обязательно иссекают вместе с дупликатурой или перевязывают. Завершают операцию наложением анатомически выгодного межкишечного анастомоза. Как правило, операцию выполняют в один этап, однако при наличии торако-абдоминальных удвоений у новорождённых и грудных детей, сопутствующих пороках может потребоваться этапное оперативное лечение с раздельным вмешательством на грудной и брюшной полостях. В случае развития разлитого перитонита целесообразнее завершить оперативное вмешательство выведением кишечного свища.

Лечение кист только хирургическое. Кисты подлежат иссечению, дивертикулы — резекции, при протяженных трубчатых удвоениях — резекция несущей петли кишки. Для лечения этой патологии довольно успешно применяют лапароскопическую технику.

В случаях отсутствия тяжёлых сопутствующих пороков спинного мозга прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Удвоение прямой кишки

Удвоение прямой кишки является редким врожденным аноректальным пороком развития. Характеризуется наличием яйцевидного кистозного образования, заполненного слизью, сформированного из кишечной слизистой оболочки и гладкомышечной ткани. Обычно они обнаруживаются в детстве симптомами рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, гастроэнтерита, обструкции, перианального сепсиса и ректального кровотечение. Дренаж слизи или гноя из заднего прохода также является типичным симптомом патологии. Большинство удвоений прямой кишки находятся в ретро-ректальном пространстве, где они сообщаются с прямой кишкой, либо соседствуют с ней.

Удвоение толстой кишки у детей

Удвоением (дупликацией) называется добавочное аномальное образование, макро- и микроскопически сходное по структуре с основным органом. Удвоения толстой кишки — частное проявление дупликаций пищеварительного тракта.

Данные литературы, касающиеся частоты, эмбриогенеза, классификации и других вопросов, связанных с дупликациями, весьма разноречивы. Многие авторы справедливо считают эту аномалию редкой. Так, R. Basj (1960) только в 6 случаях на 28 наблюдений дупликаций пищеварительного тракта отметил удвоение толстой кишки; Э. М. Давтян (1967) — в 3 на 36. Наоборот, Г. А. Баиров, Е. А. Островский (1974) сравнительно часто отмечали поражение толстой кишки — у 32 из 79 оперированных детей.

При удвоениях толстой кишки дупликатура может быть изолированной, располагаясь в каком-либо отделе, но иногда распространяется по всей кишке, включая прямую. При этом могут наблюдаться два функционирующих (или атрезированных) анальных отверстия, два влагалища или половых члена с удвоением внутренних половых органов. Иногда добавочная кишка впадает в мочевой пузырь, уретру, матку.

Возникновение удвоений пищеварительного тракта относят к ранним стадиям развития эмбриона. На этот счет существует несколько теорий. Наиболее распространен взгляд, объясняющий образование дупликаций отклонением в процессе вакуолизации первичной кишечной трубки. Заслуживает также внимания точка зрения, согласно которой дупликации могут возникать в период отделения первичной кишки от хорды вследствие различной модификации нейроэнтерохондральных спаек. Кроме того, многие авторы поддерживают теорию, согласно которой дупликатура конечного отдела кишечника в сочетании с удвоением тазовых Органов является результатом слияния двойни на ранних стадиях внутриутробного развития.

Читайте также  Тугоухость и глухота у детей

Анатомически удвоения принято делить на трубчатые (тубулярные), дивертикулярные и кистозные. Первые представляют собой дополнительную трубку, расположенную параллельно основной кишке и интимно с ней связанную общими мышечными слоями и питающими сосудами. Добавочное образование иногда изолировано от просвета основной кишки, иногда сообщается, с ним. Снаружи заметна неглубокая разделяющая борозда. Удвоение второго типа имеет вид отростка: (дивертикула) различной формы, который отходит, как правило, от брыжеечного края основной кишки, сообщаясь с ней в своем дистальном или проксимальном конце, иногда имеет отдельную брыжейку. Наконец, при кистозных формах удвоения дополнительный отдел кишечной трубки имеет овальную или шарообразную форму, расположен рядом с основной кишкой или в толще ее стенки и не сообщается с просветом кишки. Длина и диаметр удвоенного отдела колеблются в широких пределах.

Морфологическое строение основной и дополнительной трубок обычно совпадает, но нередко слизистая оболочка добавочной кишки включает участки, соответствующие строению слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки.

Клиника и диагностика . Иногда наличие добавочной кишки нарушает пассаж каловых масс, что клинически проявляется с первых недель и месяцев жизни прогрессирующими хроническими запорами или же симптомами острой или хронической рецидивирующей непроходимости. Кроме того, могут возникать разного рода осложнения. Прежде всего, если в дивертикуле присутствует слизистая оболочка желудочного типа, возникают пептические язвы и эрозии кровеносных сосудов с более или менее выраженными кишечными кровотечениями. На месте пептической язвы при изолированном завороте или длительно существующем каловом камне нарушается питание стенки добавочного образования, может произойти перфорация дивертикула, и развивается картина острого гнойного перитонита. При удовлетворительной проходимости кишечника и отсутствии осложнений удвоение может существовать бессимптомно и бывает случайной находкой во время операции, предпринятой по другому поводу.

Диагностика удвоений , как свидетельствуют данные литературы и наши наблюдения, далеко не всегда проста. Если удвоение локализовано в брюшной полости, патологическое образование иногда можно пальпировать через брюшную стенку как подвижную эластичную «опухоль», а если расположено низко, его можно выявить во время ректального пальцевого исследования. Наиболее достоверные данные получают при рентгеноконтрастном исследовании толстой кишки, ректороманоскопии, фиброколоноскопии, которые всегда необходимо производить при соответствующих клинических признаках и подозрении на порок развития толстой кишки.

В случаях сообщения добавочной кишки с органами мочеполовой системы ценные сведения дает цветная проба: через прямую кишку вводят цветную жидкость, которая попадает в мочевой пузырь, влагалище.

Лечение по установлении диагноза хирургическое независимо от возраста больного.

В отечественной литературе впервые удвоение толстой кишки и ее лечение описал П. И. Тихов (1916). У девочки 10 лет, длительно страдавшей хроническими запорами, были обнаружены два влагалища и два заднепроходных отверстия, а в дальнейшем диагностировано тотальное удвоение толстой кишки, которая в нижнем отделе полностью разделялась на две параллельные трубки. Было выполнено 5 операций: создан широкий анастомоз между обеими прямыми кишками, устранено одно из анальных отверстий, демукозировано заднее аномальное влагалище с ушиванием тканей наглухо. Последовало выздоровление.

Под нашим наблюдением находилось 11 детей с удвоением толстой кишки в возрасте от периода новорожденности до 10 лет. Тубулярная форма выявлена у 3, дивертикулярная — у 5 и кистозная — у 3 больных. У 4 детей удвоение локализовалось на уровне ободочной кишки, у 3 — на уровне прямой и у 4 — ободочной и прямой. У трех детей удвоение прямой кишки сочеталось с атрезией заднего прохода и удвоением половых органов.

Мы полагаем, что методику оперативного вмешательства следует выбирать в зависимости от локализации, формы и протяженности добавочного образования, связи его с другими органами, иными словами, индивидуально для каждого больного.

При умеренно протяженных тубулярных и кистозных удвоениях ободочной кишки, а также при дивертикуле, не имеющем брыжейки, показана резекция добавочного образования вместе с участком основной кишки. Целостность последней восстанавливают, накладывая анастомоз конец в конец. Дивертикул, имеющий отдельную собственную брыжейку, подлежит клиновидной резекции.

Если кистозное удвоение расположено позади прямой кишки, производят дугообразный разрез между копчиком и заднепроходным отверстием, иссекают стенку патологического образования до места перехода его на стенку прямой кишки, а оставшуюся слизистую оболочку удаляют тупым и острым путем.

В более сложных случаях вмешательство делят на несколько этапов, поочередно выполняя реконструктивные и восстановительные операции. Здесь не может быть готовой схемы, и хирургу в интересах больного следует прибегать к консультациям уролога, гинеколога и др. Особенно это относится к больным с сочетанной патологией.

В качестве иллюстрации удачной коррекции сочетанной патологии приводим два наблюдения.

Больная М., 10 лет, поступила в отделение плановой хирургии НИИ педиатрии по поводу недержания кала и мочи. В первые дни жизни девочка была оперирована в районной больнице по поводу отсутствия анального отверстия. Выполнена промежностная проктопластика. Послеоперационный период протекал с осложнениями (расхождение швов и нагноение раны рромежности); рана зажила вторичным натяжением. Длительно проводилось бужирование. Девочка из-за своего недуга не посещала школу.

При поступлении состояние средней тяжести. Местно: кожа промежности резко раздражена постоянно выделяющимися мочой и калом. Созданное анальное отверстие в рубцах, но сомкнуто, свободно пропускает палец. Ампула прямой кишки резко расширена. На глубине 4-5 см определяется «шпора» в сагиттальной плоскости, то есть в кишке имеются два хода. Ректороманоскопия показала раздвоение просвета прямой кишки: в один ход тубус ректоскопа проникает свободно, второй заканчивается слепо на глубине 10-12 см. При рентгеноконтрастном исследовании толстой кишки с барием выявлено затекание контрастного вещества в замкнутую полость, параллельно которой контурируется нормальная сигмовидная кишка. Диагностировано удвоение прямой кишки (дивертикулярная форма). Кроме того, при урологическом обследовании обнаружено отсутствие правой почки.

Решено удалить удвоенную часть кишки из лапаротомного доступа. Во время операции обнаружено, что купол удвоенной кишки выступает над переходной складкой брюшины, а стенки нормальной и добавочной кишки близко прилежат друг к другу. В этой связи первоначальный план операций изменен: купол удвоенной кишки подшит к стенке нормальной кишки, а затем через анальное отверстие на «шпору» наложены два зажима Кохера в виде перевернутой римской цифры V. Через 10 сут зажимы отпали, в области прямой кишки образовался единый резервуар.

В ходе второй операции наложена сигмостома для отключения проксимального отдела толстой кишки, через 7 и 10 мес выполнена сфинктеропластика по Махову из ягодичных мышц. Впоследствии колостома закрыта.

Девочка выписана через 1,5 года. Хорошо удерживает твердый кал, значительно улучшилось держание мочи. Поступила в школу.

В данном наблюдении атрезия сочеталась с удвоением прямой кишки и урологической патологией. Хирург, впервые оперировавший ребенка, не распознал удвоение и выполнил неадекватное вмешательство. В течение 10 лет истинная причина функциональных нарушений так и не была распознана. Интерес данного наблюдения состоит и в том, что скорригировать дупликатуру удалось наиболее простым приемом- раздавливанием перегородки между основной и удвоенной частями прямой кишки, что напоминает аналогичный прием операции Дюамеля при болезни Гиршпрунга. Еще один пример:

Больной X., 6 лет, поступил в отделение плановой хирургии НИИ педиатрии по поводу сложной сочетанной аномалии: отсутствие анального отверстия, удвоение наружных половых органов. В период новорожденности мальчику в Дамаске был наложен противоестественный задний проход.

При поступлении самочувствие удовлетворительное. Местно: заднепроходное отверстие отсутствует; на коже промежности имеются два анусоподобных вдавления («кольца»), разделенных обширной липомой. Половой член удвоен; один из удвоенных органов имеет проходимый мочеиспускательный капал, через который мальчик мочится, а другой уретры не имеет. В надлобковой области каловый свищ с 4 отверстиями.

После обследования констатированы тотальное удвоение ободочной кишки, удвоение начальной части прямой кишки и атрезия ее удвоенной проксимальной части.

Произведена трехэтапная операция. Вначале удален добавочный половой член. Затем через 1 мес выполнена брюшно-промежностная проктопластика с устранением калового свища. На брюшной стадии этой операции демукозированы два «рога» прямой кишки, после чего каналы соединены. Проделан тоннель к пуборектальной праще. Мобилизована сигмовидная кишка для низведения. На промежностной стадии ромбовидным разрезом иссечена липома. Одновременно рассечены внутренние части «колец», которые представляли собой атрезированный и удвоенный задний проход с сохранившимися в некоторой степени сфинктерами. Рассеченные кольца сближены, между ними продела» анальный канал, через который на промежность выведен свободный конец сигмовидной кишки. Культя ее оставлена свободно висящей. Соответственно проекции анального канала над низведенной кишкой сшиты края упомянутых выше «колец» — сформирован сфинктер. Края кожи подшиты к культе.

Через 20 дней третьим этапом культя отсечена и край слизистой оболочки подшит к краю кожного разреза — сформирован анус. В удвоенной низведенной кишке на протяжении 7-8 см от ануса рассечена перегородка между параллельными трубками — окончательно сформирована новая прямая кишка.

Непосредственный косметический результат вполне удовлетворителен, так же как и функциональный: мочится свободно, сохранена эрекция полового члена; частично не удерживает кал, по поводу чего проводятся реабилитационные мероприятия.

В данном наблюдении возникало много проблем технического плана, избранный импровизированный вариант вмешательства оказался весьма эффективным. Несомненной удачей следует считать возможность использовать для сфинктеропластики сохранившиеся элементы удвоенного замыкательного аппарата.

Не устранено удвоение оставшейся части толстой кишки, но коль скоро она на протяжении 6 лет функционировала удовлетворительно, есть основания надеяться, что положение не изменится и в дальнейшем.

Результаты лечения зависят от локализации и формы удвоения, сопутствующих пороков развития и др. Приведенные наблюдения относятся к наиболее сложным, однако и в подобных случаях можно добиться удовлетворительных результатов.

Удвоение толстой кишки у детей

Инвагинация кишечника является самым частым видом приобретенной кишечной непроходимости у детей, при этом в абсолютном большинстве данная патология встречается у пациентов грудного возраста [1-3]. Инвагинация кишечника относится к смешанной форме механической непроходимости (сочетание обтурации и странгуляции). К данной патологии приводит дискоординация кишечной перистальтики с образованием участков спазма, что способствует внедрению одного участка кишечника в другой, при этом чаще внедрение происходит по ходу перистальтики. У детей грудного возраста эта патология развивается на фоне анатомо-физиологических особенностей, к которым относятся подвижность подвздошной и слепой кишки, незрелость Баугиниевой заслонки [2; 3]. Именно с этими особенностями связано то, что инвагинация у детей до года чаще всего развивается в области илеоцекального угла. Кроме того, развитию данной патологии способствует возрастная физиологическая незрелость ферментативного аппарата кишечника. Значительная роль в возникновении инвагинации принадлежит нарушению режима вскармливания ребенка и факторам, способствующим изменению перистальтики кишечника – кишечным инфекциям [3].

Читайте также  Что хотят видеть в мужчине зрелые женщины

К инвагинации кишечника приводят и различные органические причины: полипы кишечника, опухоли, удвоение различных отделов кишечника и т.п.

В диагностике кишечной инвагинации, кроме клинического исследования, большое значение отводится ультразвуковому исследованию, которое практически в 100% выявляет данную патологию [4].

Лечение инвагинации у большинства пациентов удается выполнить консервативными методами [2-4] Показания к операции: наличие перитонита, тонко-тонкокишечной инвагинации и безуспешность консервативного лечения [5].

Цель настоящего исследования – анализ результатов диагностики и лечения инвагинации кишечника у детей.

Материал и методы исследования

В основу работы включен анализ наблюдений за 386 детьми с инвагинацией кишечника в возрасте от 4 месяцев до 7 лет включительно, находящихся на лечении в хирургическом отделении педиатрического корпуса Самарской областной клинической больницы им. В Д. Середавина с 2011 по 2017 год. Мальчиков было 247, девочек – 139 (табл. 1). Наиболее часто инвагинация развивалась у детей до 1 года (224 человека, 58,0%).

Распределение наблюдаемых больных по полу и возрасту

Сроки госпитализации наших пациентов в хирургический стационар значительно колебались. В первые 6 часов от начала заболевания было госпитализировано лишь 11 (2,8%) человек, от 6 до 12 часов – 102 (26,4%) ребенка, от 12 до 24 часов – 138 (35,8%) детей, от 24 до 48 часов 96 (24,9%) детей, и позже 72 часов без хирургической помощи оставались 6 (1,6%) пациентов (рис. 1).

Рис. 1. Давность заболевания к моменту госпитализации в хирургический стационар

Всем больным проводилось клиническое обследование, применялись лабораторные, рентгенологические и ультразвуковые методы исследования.

При сборе анамнеза выявлено наличие погрешности в питании у 48 детей (12,4%). В 23 (6%) наблюдениях инвагинация развилась на фоне острой респираторной инфекции, у 29 (7,5%) пациентов – на фоне кишечной инфекции.

Клинические проявления кишечной инвагинации практически во всех наблюдениях были ярко выраженными.

Приступообразные боли в животе, которые выражались периодическим беспокойством, отмечались у 383 (99%) пациентов. Приступы болей длились от 5 до 15 минут. Промежутки времени между приступами были равны 10–20 минутам. У 322 (83%) больных наблюдалась повторяющаяся рвота, в начале заболевания – содержимым желудка, затем – с примесью желчи, у 11 пациентов отмечалась рвота застойным содержимым. В 86 наблюдениях (22%) отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных значений. У 47 (12%) больных наблюдалось выделение крови из заднего прохода, причем у большинства – в виде «малинового желе».

При поступлении в детское хирургическое отделение состояние 45 детей (11,7%) было расценено как удовлетворительное, у 305 (79,0%) – средней тяжести. 39 (10,1%) пациентов поступили в стационар в тяжелом состоянии. Тяжелое состояние отмечено у детей, поступивших в стационар в сроки от начала заболевания более 48 часов.

Вздутие живота определялось у 115 детей (29,8%). Инвагинат пальпировался в виде опухолевидного подвижного, цилиндрической формы, умеренно болезненного образования в 223 наблюдениях (57,8%). Наличие симптома Данса отмечено в истории болезни 89 детей (23%). У 350 (90,6%) больных живот при пальпации был мягким, у 36 (9,4%) детей определялось напряжение мышц передней брюшной стенки.

В общем анализе крови у 331 ребенка количество лейкоцитов не превышало 10,0х109/л, у 21 пациента отмечался лейкоцитоз от 12,0 до 15,0х109/л, в 34 наблюдениях – от 16,0 до 25,0 х109/л (эти дети поступили в стационар позже 48 часов от начала заболевания, при этом 6 больных из них поступили позже 72 часов).

Всем наблюдаемым детям выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. 312 пациентам (81%) ультразвуковое исследование было дополнено рентгенологическим – ирригографией.

На рисунках 2 и 3 отображена ультразвуковая картина кишечной инвагинации.

Рис. 2. Симптом «мишени»

Рис. 3. Симптом «псевдопочки»

На рисунках 4 и 5 представлена картина кишечной инвагинации при рентгенологическом исследовании.

Рис. 4. Ирригограмма при тугом наполнении взвесью сульфата бария – симптом «клешней рака»

Рис. 5. Ирригограмма после опорожнения толстой кишки — симптом «кокарды»

ЛЕЧЕНИЕ. У 312 больных (80,8%) кишечная инвагинация устранена консервативно, у 2 больных (0,5%) инвагинация расправилась самопроизвольно. 72 ребенка (18,7%) оперированы. Показания к оперативному лечению были следующими:

— клинические признаки перитонита;

— тонко-тонкокишечная инвагинация (диагностирована при УЗИ);

— безуспешность консервативного лечения.

У 187 детей дезинвагинация произошла во время выполнения ирригографии.

В 125 наблюдениях инвагинация устранена при нагнетании в толстую кишку воздуха с контролем создаваемого давления. Этот метод используется нами у детей любого возраста. Для введения в прямую кишку воздуха мы применяем интубационную трубку (трубку для интубации трахеи), размер которой подбирается в зависимости от возраста ребенка. Трубка с помощью переходника соединяется с манометром и баллоном Ричардсона (рис. 6). Преимуществом данного устройства является наличие манжетки, которая позволяет создать герметизм при нагнетании воздуха в толстую кишку.

Рис. 6. Устройство для консервативного расправления инвагинации

Консервативная дезинвагинация проводится в операционной под общим обезболиванием. Перед манипуляцией необходимо произвести пальпацию живота для определения инвагината. Затем в прямую кишку пациента вводится интубационная трубка, после чего раздувается манжетка с целью создания герметизма во время нагнетания в кишку воздуха.

С помощью баллона Ричардсона начинается нагнетание воздуха, при этом отслеживается поступление воздуха в толстую кишку: в начале наблюдается асимметрия живота при прохождении воздуха до инвагината, при дальнейшем нагнетании воздуха при условии расправления инвагината живот становится симметричным в связи с прохождением воздуха в проксимальные отделы кишечника. В это время пальпаторно инвагинат перестает определяться. Затем от трубки отсоединяется баллон Ричардсона для удаления избыточного воздуха из кишечника. Ребенок помещается в палату. После полного пробуждения пациента выполняется обзорная рентгенография брюшной полости, на которой отмечается наличие газа как в толстой, так и в тонкой кишке.

В 26 наблюдениях консервативная дезинвагинация была безуспешной. Эти дети оперированы.

У 15 детей после пневмодезинвагинации и у 24 пациентов после дезинвагинации посредством ирригографии отмечен рецидив инвагинации. Эти дети оперированы.

Всего хирургическое лечение предпринято у 72 пациентов (табл. 2).

Кишечная дупликационная киста: ультразвуковая диагностика и морфологические сопоставления

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Кишечные дупликационные (энтерогенные) кисты встречаются довольно редко. Они могут локализоваться в центральной нервной системе [1], перикарде [2], средостении [3], яичках [4], а также в любом месте по ходу желудочнокишечного тракта, преимущественно в области тонкой кишки [5, 6]. В литературе для обозначения такого состояния были предложены следующие термины: дупликация (удвоение), редупликация, двойная кишка, кишечная киста, гигантский дивертикул, энтерогенная киста [7]. В настоящее время наиболее часто используются два термина: энтерогенные кисты — для обозначения образований в центральной нервной системе [1] и кишечные дупликационные кисты -для обозначения кист, развивающихся по ходу кишечной трубки [8, 9]. Последние кисты обычно наблюдаются у детей [2, 3].

Кишечные дупликационные кисты — это врожденные аномалии, которые могут развиться в любом месте вдоль кишечного тракта, от ротовой полости до ануса. Такие кисты локализуются, как правило, в самой стенке или прилежат к стенке какой-либо части желудочно-кишечного тракта. H. Dardic и соавт. [10] предложили следующие диагностические критерии: наличие выстилки, соответствующей слизистой оболочке кишечника или желудка, гладкомышечного слоя и тесной связи с какой-либо частью желудочно-кишечного тракта. В то же время в литературе имеются описания кист, выстланных респираторным эпителием [5, 11] или многослойным плоским эпителием [12]. В отдельных наблюдениях отсутствовала связь кисты с желудочно-кишечным трактом [13].

Для объяснения патогенеза дупликационных кист было предложено несколько теорий. Теория аберрантной реканализации полостей объясняет удвоение тех участков желудочно-кишечного тракта, которые в своем развитии проходят солидную стадию (например, пищевод, тонкая кишка и толстая кишка) [14]. Существует мнение, что формированию изолированной полости предшествует скручивание или какая-либо сосудистая аномалия на проксимальном участке дивертикула. Такие полости могут полностью отделяться от стенки кишки, формируя изолированные дупликационные кисты [5, 9, 10]. Согласно теории внутриутробного нарушения кровоснабжения, дупликационные кисты развиваются в результате возникновения локальной сосудистой недостаточности при аноксии или какихлибо стрессовых ситуациях [15].

Кишечные дупликационные кисты обычно проявляются в течение первых лет жизни в виде пальпируемого образования, а также признаками кишечной непроходимости. У взрослых, помимо указанных симптомов, могут возникать аррозивные кровотечения при изъязвлении кист [16]. Кроме того, возможно озлокачествление дупликационных кист [5, 13, 17].

Лучевые методы исследования, как правило, подтверждают кистозную природу образования. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) дупликационные кисты имеют вид гипоэхогенных масс с выраженными стенками и хорошей трансмиссией из-за наличия прозрачного жидкого содержимого или вид анэхогенных образований при кровоизлиянии или сгущении содержимого в просвете кисты.

Лечение заключается в полном хирургическом удалении таких кист [3, 5].

В качестве примера приводим собственные наблюдения.

Наблюдение 1

Больная А., 33 лет, поступила в институт с жалобами на постоянные боли тянущего характера в эпигастральной области, голодные боли. По данным анамнеза, впервые стала отмечать голодные боли около 4 лет назад, в связи с чем проходила обследование в поликлинике по месту жительства. При эзофагогастродуоденоскопии установлен диагноз рефлюкс-эзофгита. Больной проводили курс антисекреторной терапии с временным положительным эффектом. Однако в последующем боли возобновились и постепенно усиливались, в связи с чем проводили повторное обследование, но никаких патологических изменений не было выявлено. Три года назад выполнено УЗИ брюшной полости, при котором обнаружено кистозное образование в области желудка и поджелудочной железы. При очередной эзофагогастродуоденоскопии выявлено пролабирующее в просвет желудка кистозное образование. Больная поступила в институт для дообследования и определения тактики лечения.

При поступлении общее состояние больной удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки естественной окраски, чистые. Дыхание проводится во все отделы, хрипов не выслушивается, частота дыхания 16 в минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны сердца ритмичные, звучные. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Отеков нет. Язык чистый, влажный. Живот симметричный, участвует в акте дыхания всеми отделами. При пальпации в эпигастральной области чувствителен, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика высушивается. Физиологические отправления в норме.

Данные лабораторных методов исследования в пределах нормы.

При УЗИ органов брюшной полости в эпигастральной области слева, в проекции желудка (в его просвете) определяется округлое образование, размером 53,1×49,6×45,6 мм, с четкими ровными контурами, по структуре анэхогенное, однородное, с наличием эхоплотной стенки толщиной до 4,1 мм. При наполнении желудка жидкостью создается впечатление, что образование исходит из его задней стенки, так как оно фиксировано к ней и не смещается при перемене пациенткой положения тела и кашлевом толчке (рис. 1). В режиме цветового допплеровского картирования данных о наличии кровотока в капсуле образования не получено. Заключение: киста (кистозное образование), исходящее из стенки или расположенное в полости желудка.

Читайте также  Комплексная реабилитация детей и подростков с артериальными гипертониями

Рис. 1. УЗ-картина дупликационной кисты в просвете желудка, В-режим.

Больной поставили предварительный диагноз: кистозное образование желудка. С целью уточнения диагноза было решено произвести эндоскопическую диагностическую пункцию образования. Образование при инструментальной пальпации мягкое, создается впечатление, что оно имеет жидкостное содержимое. Произведена пункция образования с попыткой аспирации содержимого, однако густой его характер не позволил произвести данную манипуляцию через катетер. При помощи папиллотома произведена фенестрация кисты с аспирацией большого количества вязкого густого секрета цвета «кофе с молоком», без запаха. В процессе аспирации киста полностью спалась.

При цитологическом исследовании содержимого кисты обнаружен тканевой детрит, макрофагальная реакция, клетки плоского эпителия, преимущественно в состоянии деструкции.

Биохимическое исследование содержимого кисты: диастаза — 5 ед/л, CEA — 1887,6 нг/мл, СА 19-9 — 29707, 92 ед/л.

Таким образом, у больной имела место клинико-инструментальная картина дупликационной кисты желудка. В связи с чрезвычайно высоким уровнем онкомаркеров в содержимом кисты необходимо думать о ее малигнизации.

Больная была полностью информирована о характере заболевания, рисках и возможных осложнениях оперативного вмешательства, а также в случае отказа от него. От предложенного оперативного лечения, проведения эндоскопической биопсии стенки кисты пациентка воздержалась. В удовлетворительном состоянии она была выписана под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства.

Наблюдение 2

Больная З., 47 лет, поступила с жалобами на ноющие боли в верхних отделах живота. Считает себя больной с 17 лет, когда стали беспокоить периодические боли в верхних отделах живота, особенно после погрешностей в диете. Лечилась амбулаторно по поводу хронического гастрита. Три года назад развился приступ болей в эпигастральной области и больная была госпитализирована в городскую больницу, где при УЗИ диагностировано кистозное образование головки поджелудочной железы до 2 см в диаметре. Год назад у больной развился очередной приступ болей в эпигастральной области, сопровождавшийся однократным приступом рвоты и жидким стулом. По этому поводу она находилась на лечении в Институте гастроэнтерологии, где при УЗИ было установлено увеличение образования в головке поджелудочной железы до 3,3 см. Пациентка поступила в Институт хирургии им. А.В. Вишневского для обследования и лечения.

При поступлении состояние больной удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс удовлетворительного наполнения, 68 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Определяется варикозное расширение вен обеих нижних конечностей. Живот не вздут, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно 67 болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается. Физиологические отправления в норме.

При УЗИ и дуплексном сканировании сосудов брюшной полости печень не увеличена в размерах, переднезадний размер правой доли — 136 мм, левой доли — 66 мм, контуры четкие, структура паренхимы однородная, диффузно уплотнена. Желчный пузырь не увеличен, визуализируется с перегибом, стенки утолщены, содержимое однородное. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Гепатикохоледох определяется, диаметром 3,6 мм, просвет его свободный. Поджелудочная железа не увеличена в размерах, головка — 30 мм, тело — 11 мм, хвост — 18 мм. Контуры железы в проекции тело — хвост ровные, четкие, структура паренхимы однородная, диффузно уплотнена. Главный панкреатический проток не визуализируется. В проекции гепатодуоденальной связки определяется кистозное образование овальной формы, с четкими ровными контурами, размером 47,0×33,4 мм, по структуре анэхогенное, неоднородное с наличием эхоплотных, неравномерно выраженных перегородок в эхоплотной капсуле толщиной до 2,8 мм (рис. 2, а). При дуплексном сканировании данных о наличии кровотока в капсуле и перегородках образования не получено. По заднему контуру образования прослеживается ход общей печеночной артерии (рис. 2, б) без гемодинамически значимых изменений скорости кровотока.

а) Киста (указана стрелкой) в В-режиме (VP — воротная вена).

Доброкачественные опухоли

Толстая кишка

Толстая кишка является следующим за тонким кишечником отделом желудочно- кишечного тракта и подразделяется на слепую кишку, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую, сигмовидную ободочную и прямую кишку.
Длина ободочной кишки 1,5—2 м, диаметр 4—6 см. Стенка толстой кишки представлена продольными мышечными волокнами, которые концентрируются в виде трех параллельных друг другу лент. Ширина каждой из них около 1 см. Они тянутся от места отхождения червеобразного отростка в слепой кишке до начальной части прямой кишки. Кишка как бы гофрируется, образуя выпячивания — гаустры. Внутренний (циркулярный) мышечный слой сплошной. Слизистая оболочка толстой кишки в отличие от тонкой кишки не имеет ворсинок. Подслизистая основа представлена рыхлой соединительной тканью, содержащей основную массу сосудов.
Восходящая ободочная кишка в правом подреберье образует печеночный изгиб и переходит в поперечную ободочную кишку длина которой составляет 50—60 см. В левом подреберье кишка образует левый (селезеночный) изгиб и переходит в нисходящую ободочную кишку. Нисходящая ободочная кишка переходит в сигмовидную ободочную кишку и далее в прямую кишку.

Функции ободочной кишки

Ободочная кишка выполяет:

  • моторную,
  • всасывательную
  • и выделительную функции.

В ободочной кишке всасываются вода, электролиты (соли кальция, калия, натрия, магния и т.д.), глюкоза, жирные кислоты, аминокислоты, жирорастворимые витамины и пр. В просвет кишки выделяются ферменты, холестерин, соли тяжелых металлов, происходит ферментация клетчатки.
Важную роль в ферментации выполняет кишечная микрофлора. В кишке содержится более 400 различных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Преобладают анаэробы, в соотношении соответственно — 1:1000. Нормальная кишечная флора обладает ферментативными, витаминосинтезирующими (витамины группы В, С, К) и защитными свойствами.

Аномалии и пороки развития

Полипы и полипоз

Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из клеток эпителия толстой кишки, некоторые из них склонны к малигнизации (злокачественному перерождению). Полипы обнаруживают у 10—12 % проктологических больных. При проведении профилактической колоноскопии, — в 2—4 %. У мужчин полипы встречаютя в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Полипы могут быть одиночными и множественными. Диаметр колеблется от 0,5 до 2 см, иногда они достигают 3—5 см. Полипы имеющие «ножку» свисают в просвет кишки, реже встречаются полипы на широком основании. Выделяют ювенильные, гиперпластические, аденоматозные (железистые), ворсинчатые полипы, ворсинчатые опухоли, а также множественный полипоз толстой кишки (истинный и вторичный).

Ювенильные полипы

Наблюдаются преимущественно у детей. Чаще поражается слизистая оболочка прямой кишки. Макроскопически полипы имеют вид виноградной грозди, поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с окружающей неизмененной слизистой оболочкой. Это типичные железисто-кистозные образования, в которых строма преобладает над железистыми элементами. Как правило, ювенильные полипы не малигнизируются.

Гиперпластические (метапластические) полипы

Мелкие (2-4 мм) образования, чаще имеют форму конуса. В них сохраняется нормальное строение слизистой оболочки кишки при значительном увеличении числа желез, за счет чего и создается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа. Малигнизируются очень редко.

Аденоматозные (железистые) полипы

Наблюдаются в 90%. Аденоматозный полип имеет вид опухоли с гладкой поверхностью, округлой формы, располагается на ножке с широким основанием, представляет собой участок гиперплазии слизистой оболочки.. При размере более 2 см, малигнизация полипа встречается в 50% случаев.

Ворсинчатый полип (аденопапиллома)

Встречается в 5% случаев обнаружения полипов — имеет дольчатое строение, бархатистую поверхность, покрыт тонкими нежными ворсинками. Ворсинчатая опухоль выступает в просвет кишки, расположена на широком основании (узловая форма). Одной из разновидностей ворсинчатых опухолей является стелющаяся, ковровая форма, при которой опухолевого узла нет. Процесс распространяется по поверхности слизистой оболочки, занимая довольно большую площадь по всей окружности кишки, и проявляется ворсинчатыми или мелкодольчатыми разрастаниями. Размеры ворсинчатых опухолей — 1,5—5 см. Склонность к малигнизации — до 90 %. Наиболее часто ворсинчатые опухоли локализуются в прямой и сигмовидной кишке. Клиническая картина характеризуется выделением слизи при дефекации, количество ее может достигать 1 — 1,5 л в сутки, что приводит к водно-электролитным расстройствам. Легкая ранимость ворсин опухоли приводит к кровоточивости. Отмечаются боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт.

Полипоз толстой кишки (множественные полипы)

бывает врожденным семейным и вторичным (как результат других поражений толстой кишки, например колит). Частота малигнизации достигает 70% и выше. Полипоз можно рассматривать как облигатный (обязательный) предрак. Врожденный семейный полипоз передается по наследству, поражая нескольких членов семьи. Заболевание обычно выявляют у детей и людей молодого возраста. Полипы могут локализоваться на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Сочетание множественного полипоза толстой кишки с доброкачественными опухолями мягких тканей и костей называют синдромом Гарднера. Сочетание полипоза пищеварительного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней называют синдромом Пейтца-Турена.
Для множественного полипоза толстой кишки характерны боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похудание, анемия. Диагностику заболевания проводят на основании клинических симптомов, анамнестических данных и данных инструментального обследования.

Основным методом лечения полипов толстой кишки является хирургическое удаление полипа или части толстой кишки. Объем определяется на основании анамнеза, данных инструментального обследования и результатов гистологического исследования.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: