\

Ректопромежностный параректальный свищ у детей

Параректальный свищ

Свищ, или фистула прямой кишки возникает вследствие воспалительных процессов (проктита или парапроктита) в области межсфинктерного пространства, анальной крипты, параректальной клетчатки, в процессе которых возникают свищевые ходы. Параректальный свищ, как в медицине называется патологическое соустье (канал) между прямой кишкой и смежными тканями, крайне опасное образование для здоровья и даже жизни человека.

Этиология и механизм проявления

Причина параректальных свищей – хроническая или острая воспалительная патология кишечника, при которой происходит образование и распространение гнойного экссудата и его истечениечерез тканевые прорывы. Наиболее частные причины, вызывающие образование фистул прямой кишки:

  • острый парапроктит (около 95% случаев),
  • трещины анального прохода;
  • проктит, болезнь Крона и другие острые и хронические воспалительные заболеваний кишечника;
  • разрыв родовых путей или родовая травма;
  • грыжи кишечника;
  • патологические запоры с образованием твердого кала;
  • хламидиоз;
  • актиномикоз;
  • сифилис прямой кишки;
  • туберкулез;
  • онкология концевого отдела прямой кишки;
  • гранулематозный или ишемический колит;
  • дивертикулез;
  • травматизация прямой кишки, крипты в процессе хирургического вмешательства (например, при геморрое, гинекологических операциях);
  • венерические заболевания;
  • самолечение заболеваний прямой кишки.

Ректовестибулярный параректальный свищ у грудничка – порок развития, клоакальная форма аноректальной атрезии, врожденная аномалия. Оперируют параректальный свищ у ребенка в возрасте 3-4 лет, но при систематических обострениях – и раньше.

Даже по этому неполному перечислению причин возникновения фистул прямой кишки понятно, что народные средства не способны устранить этот симптом опасных воспалительных, инфекционных, онкологических и других видов заболеваний. Самолечение медикаментами, примочками и ванночками провоцирует опасные для здоровья и жизни осложнения, вплоть до появления новообразований.

Параректальные свищи классификация

Существующая классификация параректальных свищей учитывает несколько признаков. В зависимости от степени тяжести клинической картины и стадии патологии свищи подразделяются наполные, внутренние и неполные.

Неполный параректальный свищ– это фистула (внутреннее образование) без выхода на поверхность, которая заканчивается в параректальной клетчатке. Чаще всего это промежуточная стадия перед полным свищом, который образуется на коже кишки с передней или задней стороны рядом с анусом. Оба протока внутреннего свища расположены внутри кишки.

В зависимости от места расположения относительно сфинктера свищи заднего прохода классифицируются следующим образом:

  • внутрисфинктерный, или интрасфинктерныйпараректальный свищ;
  • внесфинктерный, или экстрасфинктерный свищ прямой кишки;
  • чрессфинктерныйпараректальный свищ, или транссфинктерный;
  • ректовагинальный– расположенный между влагалищем и просветом прямой кишки.

Внутрисфинктерный, интрасфинктерный, или параректальный подкожный свищ называется еще краевым. Его внешнее отверстие находится возле ануса, а внутреннее – на криптах кишки.

Расположение чрессфинктерной фистулы сложнее: он проходит через внешний сфинктер прямой кишки, и может иметь несколько ответвлений со значительным содержанием гнойного экссудата в параректальной клетчатке. В развитии это приводит к образованию вокруг свища соединительной ткани с захватом сфинктера и нарушением его работы.

Внесфинктерный свищ имеет внутреннее отверстие на поверхности крипты кишки, а путь пролегает, не затрагивая наружный жом прямой кишки. Этот вид – результат воспаления в прямой кишке, очаги которого располагаются в позадипрямокишечном, подвздошно-прямокишечном и тазово-прямокишечном пространстве. Отличительная характеристика – сложность протекания, извивистость и продолжительность ходов, формирование множества гнойных затеков и новых отверстий.

Интрасфинктерные и неглубоко залегающие транссфинктерные фистулы прямой кишки имеют положительный прогноз при лечении. Глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерныеифистулы могут рецидивировать и после операции.

Симптоматика и проявление патологии

Параректальный свищ симптомы имеет ярко выраженные, клиническая картина характеризуется волнообразностью признаков, чередованием стадий обострения и ремиссии. В зависимости от стадии симптоматика заболевания следующая:

  • наличие ранки (свищевого хода) в перианальной области;
  • ректальные выделения (гнойные, серозно-гнойные, сукровичные), заметные на нижнем белье;
  • неприятный запах выделений;
  • гиперемия кожи вокруг ануса, зуд, жжение;
  • тупые боли в прямой кишке, усиливающиеся при опорожнении кишечника и отступающие после дефекации вследствие оттока гнойного экссудата;
  • значительное усиление болевого синдрома при обострении (возникновении гнойника в параректальной клетчатке) – в тазу, прямой кишке, в низу живота, особенно при дефекации, ходьбе, кашле;
  • нарушения мочеиспускания и калоотделения;
  • повышение температуры;
  • признаки интоксикации;
  • головные боли;
  • слабость, снижение двигательной активности.

После вскрытия фистулы происходит ремиссия, но ранка не заживает, поскольку воспалительный процесс не прекращается, образование и отток экссудата продолжается, в результате чего у больного нарушается сон, происходит утрата работоспособности, расстройство половых функций, нервной системы.

При развитии трансфинктерной фистулы при аппаратном обследовании пациента наблюдаются следующие симптомы:

  • деформации анального канала;
  • нарушение функций сфинктера;
  • рубцевание сфинктерных мышц;
  • нарушение процесса дефекации вплоть до недержания каловых масс.

Несмотря на тяжесть клинической картины, непонятная стыдливость удерживает некоторых больных от обращения к профессиональным медикам. Проводится самолечение препаратами местного воздействия, хотя при параректальном свище лечение без операции не дает стойкого эффекта и опасно тяжелыми осложнениями.

Диагностика и лечение в сети клиник НИАРМЕДИК

Опытные колопроктологи многопрофильных клиник НИАРМЕДИК в результате многолетней практики в отечественных и зарубежных медучреждениях диагностируют заболевание уже на первой консультации по результатам опроса и физикального осмотра.

Для подтверждения диагноза, определения причины заболевания, дифференциации его от других болезней со схожими симптомами, выяснения пролегания канала, врач может назначить консультацию гинеколога, гастроэнтеролога и других профильных специалистов, а также следующие лабораторные и инструментальные исследования:

  • анализ экссудата, крови, кала;
  • зондирование;
  • аноскопию;
  • фистулографию;
  • ректороманоскопию;
  • колоноскопию;
  • сфинктерометрию;
  • ультрасонографию;
  • ирригоскопию;
  • УЗИ, МРТ или КТ.

Обследования проводятся с применением самых современных методик, на оборудовании от лучших производителей медтехники.

После подтверждения диагноз апараректального свища лечение назначается строго индивидуально, в зависимости от причин заболевания, глубины дислокации и формы свища.

В обязательном порядке назначается лечение первопричины образования фистулы, в противном случае оперативное вмешательство не приведет к желательным результатам, и рецидив неизбежен.

В сети клиник НИАРМЕДИК вы можете получить качественное лечение любого заболевания, приведшего к появлению фистул прямой кишки. Терапия может быть назначена до или после операции.

При параректальном свище операция – единственный результативный метод терапии. Постоянно практикующие хирурги-колопроктологи нашей сети в зависимости от типа заболевания проводят все виды операций по удалению параректального свища с выполнением следующих манипуляций:

  • рассечение или иссечение параректального свища в просвет прямой кишки;
  • вскрытие и дренирование гнойных затеков;
  • ушивание сфинктера;
  • использование слизисто-мышечного или слизистого лоскута для закрытия внутреннего отверстияфистулы.

Оперативное вмешательство проводится не в стадии ремиссии, поскольку хирург должен видеть всю картину расположения фистул и пролегания каналов. Подготовка включает вскрытие абсцесса в случае обострения, удаление гнойного экссудата, предоперационную терапию антибиотиками и физиотерапию.

Чем раньше больной обратится к специалисту, тем успешнее пройдет операция и меньше времени займет реабилитационный период.

Обычно период восстановления занимает несколько дней, в течение которых под наблюдением врача проводится консервативное лечение с назначением обезболивающих и антибактериальных препаратов, антисептические процедуры.

Через сутки после операции удаляется газоотводная трубка и гемостатическая губка, процесс заживления во время перевязки контролируется лечащим врачом.При операции на сложных фистулах перевязка может проводиться под анестезией с глубокой ревизией раны.

В первые дни пациент находится на жидкой диете для предупреждения дефекации, что исключает инфицирование послеоперационной раны каловыми массами. Соблюдать особую диету необходимо до полного заживления, все рекомендации по безопасному питанию в этот период, а также остальные постоперационные предписания даст лечащий врач при выписке из клиники.

Заживление послеоперационной раны может занять длительный период и во многом зависит от вида операции, общего состояния пациента, соблюдения им назначения врача.

Записывайтесь на консультацию к колопроктологу через контакт-центр многопрофильных клиник НИАРМЕДИК или сервисы сайта.

Свищи прямой кишки ( Свищ заднего прохода , Хронический парапроктит )

Свищи прямой кишки – это хроническая форма парапроктита, характеризующаяся образованием глубоких патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей или параректальной клетчаткой. Проявляется кровянисто-гнойными либо кровянистыми выделениями из отверстия на коже возле заднего прохода, локальным зудом, болями, мацерацией и раздражением кожи. Диагностика предполагает проведение зондирования патологических ходов, аноскопии, фистулографии, ректороманоскопии, ирригоскопии, ультрасонографии, сфинктерометрии. Лечение хирургическое, включающие различные методы иссечения свища прямой кишки в зависимости от его локализации.

МКБ-10

  • Причины
  • Классификация
  • Симптомы свищей
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение свищей прямой кишки
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

В основе образования свища прямой кишки лежит хроническое воспаление анальной крипты, межсфинктерного пространства и параректальной клетчатки, ведущее к формированию свищевого хода. При этом пораженная анальная крипта одновременно служит внутренним свищевым отверстием. Течение свища прямой кишки рецидивирующее, изнуряющее пациента, сопровождающееся как местной реакцией, так и общим ухудшением состояния. Длительное наличие свища может приводить к деформации анального сфинктера, а также увеличивать вероятность развития рака прямой кишки.

Причины

По данным специалистов в области современной проктологии, около 95% свищей прямой кишки являются исходом острого парапроктита. Инфекция, проникая вглубь стенки кишки и окружающую клетчатку, вызывает формирование периректального абсцесса, который вскрывается, образуя свищ. Формирование свища прямой кишки может быть связано с несвоевременностью обращения пациента к врачу, нерадикальностью оперативного вмешательства при парапроктите.

Свищи прямой кишки также могут иметь посттравматическое или постоперационное происхождение (вследствие резекции прямой кишки). Свищи, соединяющие прямую кишку и влагалище, чаще являются следствием родовых травм (при тазовом предлежании плода, разрывах родовых путей, применении акушерских пособий, затяжных родах и пр.) или осложненных гинекологических вмешательств. Патология часто встречается у пациентов с болезнью Крона, дивертикулярной болезнью кишечника, раком прямой кишки, туберкулезом прямой кишки, актиномикозом, хламидиозом, сифилисом, СПИДом.

Читайте также  Механизм прорезывания зубов у детей

Классификация

По количеству и локализации отверстий свищи прямой кишки могут быть полными и неполными. У полного свища входное отверстие расположено на стенке прямой кишки; выходное отверстие – на поверхности кожи вокруг ануса. Нередко при полном свище имеется несколько входных отверстий, сливающихся в глубине параректальной клетчатки в единый канал, выходное отверстие которого открывается на коже.

Неполный свищ прямой кишки характеризуется наличием только входного отверстия на и слепо заканчивается в параректальной клетчатке. Однако в результате гнойных процессов, происходящих при парапроктите, неполный свищ нередко прорывается наружу, превращаясь в полный. По месту локализации внутреннего отверстия на стенке прямой кишки различают свищи передней, задней и боковой локализации.

По расположению свищевого хода относительно анального сфинктера свищи прямой кишки бывают интрасфинктерными, транссфинктерными и экстрасфинктерными. Интрасфинктерные (краевые подкожно-подслизистые) свищи прямой кишки, как правило, имеют прямой свищевой ход с наружным отверстием, выходящим вблизи ануса, и внутренним, расположенным в одной из крипт. При свищах транссфинктеральной локализации свищевой канал может располагаться в подкожной, поверхностной или глубокой порции сфинктера. Свищевые ходы при этом часто бывают разветвленными, с наличием гнойных карманов в клетчатке, выраженным рубцовым процессом в окружающих тканях.

Экстрасфинктерально расположенные свищи прямой кишки огибают наружный сфинктер, открываясь внутренним отверстием в области крипт. Обычно они являются исходом острого парапроктита. Свищевой ход длинный, извитой, с гнойными затеками и рубцами, может иметь подковообразную форму и несколько свищевых отверстий.

Экстрасфинктерные свищи прямой кишки различаются по степени сложности. Свищи 1-ой степени имеют узкое внутреннее отверстие и относительно прямой ход; рубцы, инфильтраты и гнойники в клетчатке отсутствуют. При свищах 2-ой степени сложности внутреннее отверстие окружено рубцами, но воспалительные изменения отсутствуют. Экстрасфинктерные свищи 3-ей степени характеризуются узким внутренним отверстием без рубцов, но наличием в клетчатке гнойно-воспалительного процесса. При 4-ой степени сложности внутреннее отверстие свища прямой кишки расширено, окружено рубцами, воспалительными инфильтратами, гнойными затеками в клетчатке.

Симптомы свищей

Пациент, страдающий свищом прямой кишки, замечает на коже перианальной области наличие ранки – свищевого хода, из которого периодически выделяется сукровица и гной, пачкающие белье. В связи с этим больной вынужден часто менять прокладки, обмывать промежность, делать сидячие ванны. Обильные выделения из свищевого хода вызывают зуд, мацерацию и раздражение кожи, сопровождаются дурным запахом.

Если свищ прямой кишки хорошо дренируется, болевой синдром выражен слабо; сильная боль обычно возникает при неполном внутреннем свище вследствие хронического воспаления в толще сфинктера. Усиление боли отмечается в момент дефекации, при прохождении калового комка по прямой кишке; после долгого сидения, при ходьбе и кашле.

Свищи прямой кишки имеют волнообразное течение. Обострение наступает в случае закупорки свищевого хода грануляционной тканью и гнойно-некротической массой. Это может приводить к формированию абсцесса, после спонтанного вскрытия которого острые явления стихают: уменьшается отделяемое из ранки и боли. Тем не менее, полного заживления наружного отверстия свища не происходит и чрез какое-то время острая симптоматика возобновляется.

В период ремиссии общее состояние пациента не изменено, и при тщательном соблюдении гигиены качество жизни сильно не страдает. Однако длительное течение свища прямой кишки и постоянные обострения заболевания могут приводить к астенизации, ухудшению сна, головной боли, периодическому повышению температуры, снижению трудоспособности, нервозности, снижению потенции.

Осложнения

Сложные свищи прямой кишки, существующие продолжительное время, часто сопровождаются тяжелыми местными изменениями – деформацией анального канала, рубцовыми изменениями мышц и недостаточностью анального сфинктера. Нередко в результате свищей прямой кишки развивается пектеноз – рубцевание стенок анального канала, приводящее к его стриктуре.

Диагностика

Распознавание свища прямой кишки осуществляется в ходе консультации проктолога, строится на основе жалоб, клинического осмотра и инструментального обследования (зондирования, выполнения красящей пробы, фистулографии, ультрасонографии, ректороманоскопии, ирригоскопии и др.).

При полном свище прямой кишки на коже перианальной области заметно наружное отверстие, при надавливании на которое выделяется слизь и гной. Свищи, возникающие после острого парапроктита, как правило, имеют одно наружное отверстие. Наличие двух отверстий и их расположение слева и справа от ануса позволяет думать о подковообразном свище прямой кишки. Множественные наружные отверстия характерны для специфических процессов.

При парапроктите выделения из свища обычно гноевидные, желтого цвета, не имеющие запаха. Туберкулез прямой кишки сопровождается истечением из свища обильных жидких выделений. В случае актиномикоза выделения носят скудный крошковидный характер. Наличие кровянистых выделений может служить сигналом озлокачествления свища прямой кишки. При неполном внутреннем свище прямой кишки имеется только внутреннее отверстие, поэтому наличие свища устанавливается при ректальном пальцевом исследовании. У женщин обязательным является проведение гинекологического исследования, позволяющего исключить наличие свища влагалища.

Зондирование свища прямой кишки помогает установить направление свищевого хода, его разветвление в тканях, наличие гнойных карманов, отношение хода к сфинктеру. Определение протяженности и формы патологического канала, а также локализации внутреннего свищевого отверстия уточняется при проведении аноскопии и пробы с красителем (раствором метиленового синего). При отрицательной пробе с красителем или в дополнение к ней показана фистулография.

Всем пациентам со свищами прямой кишки выполняется ректороманоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой прямой кишки, выявить новообразования и воспалительные изменения. Ирригоскопия с бариевой клизмой в диагностике свища прямой кишки имеет вспомогательное дифференциальное значение.

Для оценки функционального состояния анального сфинктера при рецидивирующих и длительно существующих свищах прямой кишки целесообразно проведение сфинктерометрии. В комплексной диагностике свища прямой кишки чрезвычайно информативна ультрасонография. Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки проводится с кистами параректальной клетчатки, остеомиелитом тазовых костей, эпителиальным копчиковым ходом.

Лечение свищей прямой кишки

Радикальное лечение свища может быть только оперативным. Во время ремиссии, при закрытии свищевых отверстий выполнение операции нецелесообразно ввиду отсутствия четких видимых ориентиров, возможности нерадикального иссечения свища и повреждения здоровых тканей. В случае обострения парапроктита производится вскрытие абсцесса и ликвидация гнойного: назначается массивная антибиотикотерапия, физиотерапия (электрофорез, УФО), после чего в «холодном» периоде проводится операция.

При различных типах свищей прямой кишки может выполняться рассечение или иссечение свища в просвет прямой кишки, дополнительное вскрытие и дренирование гнойных затеков, ушивание сфинктера, перемещение слизистого или слизисто-мышечного лоскута для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Выбор методики определяется локализацией свищевого хода, степенью рубцовых изменений, наличием инфильтратов и гнойных карманов в параректальном пространстве.

Постоперационное течение может осложняться рецидивами свища прямой кишки и недостаточностью анального сфинктера. Избежать подобных осложнений позволяет адекватный выбор хирургической методики, своевременность оказания хирургического пособия, правильное техническое выполнение операции и отсутствие погрешностей в ведении пациента после вмешательства.

Прогноз и профилактика

Интрасфинктерные и невысокие транссфинктерные свищи прямой кишки обычно поддаются стойкому излечению и не влекут за собой серьезных осложнений. Глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи часто рецидивируют. Длительно существующие свищи, осложненные рубцеванием стенки прямой кишки и гнойными затеками, могут сопровождаться вторичными функциональными изменениями. Профилактика образования свищей требует своевременного лечения парапроктита, исключения факторов травматизации прямой кишки.

Иссечение параректальных свищей

Параректальный свищ – это глубокая фистула (патологический канал), что выступает в роли соединительного звена между воспалительным очагом (это могут быть опухоли, абсцессы) и просветом прямой кишки и внешней среды. Чаще всего, параректальные свищи появляются в следствии парапроктита, выраженного в острой степени.

Причины параректальных свищей:

Условием для появления параректального свища в прямой кишке является наличие у пациента в анальном канале внутренних микроотверстий. Также появится такой свищ может из-за переноса такого заболевания, как туберкулез прямой кишки и его различных травм.

Заболеть также можно при наличии у человека СПИДа, сифилиса болезни Крона или онкологических заболеваний.

Учитывая и зная симптомы парапроктита, возможно обойти стороной появление свищей и их серьезных последствий. При запущенной форме заболевания появляются рубцы, деформируется анальный канал и сама промежность. При особенно запущенных ситуациях, заболевание может перерасти в раковую стадию свища.

Выделяют следующие виды переректальных свищей:

  • Экстрасфинктерные – Такие свищи располагаются в размещенном на глубине кожном слое, располагаются около внешнего сфинктера прямой кишки, а открываются уже на кожном покрове промежности.
  • Трассфинктерные – Свищи проникают через сфинктер, клетчатку. В свои ходы имеют несколько разветвлений, гнойные карманчики, а около себя в тканях происходит развитие рубцов.
  • Интрасфинктерные – Около краев ануса в подкожном слое, что классифицируется как начальная стадия, без рубцов.
  • Ректовагинальные – находятся недалеко от просвета прямой кишки и влагалища.

Также существуют такие три основных вида свищей прямой кишки:

  • Неполный свищ – у него есть лишь внутренний ход на слизистой. Этот вид считается ранней стадией развития самого свища.
  • Полный свищ – два хода, внутренний и внешний. Первое определяется в анальной крипте и открывается в просвет кишки. А второе – находится на поверхности кожи.
  • Внутренний свищ – вход и выход свища находится внутри кишки.
Читайте также  Хроническая гранулоцитопения детского возраста

Классифицируют и степени развития свищей прямой кишки:

  • На легкой различается прямой ход свища, но нет следов процесса рубцевания, инфильтратов и гноя.
  • При средней степени начинают образовываться рубцы около внутреннего свищевого хода.
  • Среднетяжелая степень – свищ имеет небольшое отверстие в канале хода, но тут еще без гноя и инфильтратов.
  • Во время тяжелой степени появляются рубцы в большом количестве, гнойники и инфильтраты.

Клиническая картина параректальных свищей

Среди озвученных жалоб пациентами называются тревожащие ранки, то есть свищевые отверстия, находящиеся около заднего прохода. Эти ранки выделяют гной, иногда сукровицу, да при этих выделениях, вернее их количестве, больной вынужден носить прокладку, неоднократно принимать в день ванну. А уже эти выделения влияют на появление зуда, они также раздражают кожу.

  • Появившиеся ранки возле анального отверстия
  • Выделения – кровяные, сукровица, гной, все с неприятным запахом
  • Кожа болит, красного цвета, на ней появилось раздражение
  • Определяются разные уплотнения с гноем
  • Постоянно меняющееся состояние пациента, вплоть до беспокойного сна, раздражительности
  • Возможно нарушение при мочеиспускании.

Как проходит диагностика?

Занимается дифференциацией и назначением терапевтических методов борьбы с параректальными свищами врач-проктолог. Уже с помощью проведенной беседы с обратившимся пациентом можно определить характер болезни. А проведя осмотр, врач обнаруживает отверстия возле ануса, которые выделяют гной из свища прямой кишки.

В нашей «Поликлинике для взрослых и детей 4Д», при исследовании параректальных свищей, назначается сдача следующих анализов:

  • Общего и биохимического анализа крови, мочи
  • Мазок гнойного выделения на микробиологический анализ (с целью определения инфекции-причины)
  • Направление на проведение зондирования – выясняется длина патологического канала и его изветвление
  • Направление на прохождение ирригоскопии – рентгенного исследования для толстой кишки
  • Проводится ультрасонография
  • Колоноскапия – эндоскопия на толстом кишечнике
  • Фистулография – делается рентген ходов свища
  • Ректороманоскопия – исследование, с помощью инструментов, прямой и сигмовидной кишки
  • Проводят компьютерную томографию
  • И сфинктерометрию – оценивается обьективное функционирование сфинктера прямой кишки.

Лечение или операция?

Ни в коем случае не стоит откладывать начало лечения параректальных свищей, иначе с осложнением картины заболевания можно дойти до злокачественного хронического парапроктита.

Мероприятия по лечению назначаются врачом-колопроктологом, но в современном обществе известны и действенны на высоком уровне методы хирургического вмешательства. Они полностью оставляют больного без параректального свища за один раз и на постоянны срок.

Иссечение параректального свища – это операция по удалению не только свища, но и таких заболеваний, как геморрой, анальные трещины и прочее. Вот в чем заключается преимущество этой операции! Проводя одну операцию, возможно устранение других малоприятных заболеваний.

Операция может быть плановой, но бывают случаи и экстренной, когда заболевание обостряется.

Также во время проведения такой операции проводится:

  • Иссечение свища
  • Вскрывается гнойник
  • Очищается гнойный карман
  • Проводится ушивание сфинктера

Известны несколько методов иссечения параректальных свищей, но на каком остановится, зависит от – самого свища, его вида, расположения, степени, есть ли гнойники и инфильтраты, их масштабы.

Например, иссечение параректального свища, что расположен на поверхности – когда ход свища находится «поверхностно», его удаляют полностью со всего хода. Операция проводится с помощью лазера, под анестезией, безболезненна, заживление происходит быстро.

А вот иссечение параректального свища с обтурацией его хода – заключается в удалении свища на протяжении всего хода и вводом специального пломбировочного материала в дефект мышцы. Над вводимым материалом зашиваются стенки. Такая операция проводится с анестезией, она безболезненна и считается не очень травматичной. Результативна в сложной степени свища. Преимуществом при этом выступает еще и отсутствие риска возникновения рубцов в мышцах.

После операции по иссечению параректального свища:

На место, где были проведены операционные манипуляции, накладывается повязка. Еще до момента, когда она будет поменяна, устанавливается газоотводная трубка и гемостатическая губка в анальное отверстие. Пациенту практически сразу можно употреблять жидкости и применять обезболивающее.

Врач контролирует процесс прохождения того, как заживает рана, обрабатывает швы обезболивающем. Пациент сначала придерживается диеты, дабы не появился в первые дни стул, который может инфицировать рану, а далее ест дробными порциями, употребляя щадящую пищу. Под запретом становятся жирные, жаренные продукты, газировка, маринады, пряности. Для избегания запоров необходимо употреблять каши, в своем ежедневном рационе иметь кисломолочную продукцию, овощи, фрукты и пить много жидкостей.

Операция по иссечению параректального свища прямой кишки требует хороших знаний, опыта и аккуратной работы, поэтому обращаться и доверять свое здоровье необходимо только специалистам.

Наша Клиника 4Д – это высококвалифицированные специалисты, за плечами у которых большой профессиональный опыт. Врачи работают на современном оборудовании, с помощью современных методик и материалов диагностируют и назначают лечение.

В «Поликлинике для взрослых и детей 4Д» наши клиенты могут пройти обследование, сделать расшифровку полученных исследовательских данных, и, непосредственно в кабинете врача, при необходимости, получить направление на дополнительную сдачу или пересдачу анализов. И лишь врач-специалист ставит диагноз, разрабатывает индивидуальную схему лечения для каждого пациента.

Ректопромежностный параректальный свищ у детей

Актуальность. От 1 до 3% от общего количества стационарных больных с гнойной хирургической инфекцией составляют дети с парапроктитами. Быстрое прогрессирование воспалительного процесса при парапроктите у детей создает благоприятные условия для распространения инфекции. Чаще болеют парапроктитом дети первого года жизни – до 60% и выше, отмечается высокий риск хронизации процесса — от 8 до 20%[7]. При этом недостаточно освещены некоторые аспекты этиологии и патогенеза парапроктита у детей. По мнению А.В. Гераськина с соавторами (2012 г.) [1] хорошие исходы лечения острого парапроктита получены при использовании в качестве хирургического вмешательства операции Габриэля.

Цель работы – анализ результатов лечения парапроктита у детей и определение оптимальных лечебных мероприятий, сводящих к минимуму послеоперационные осложнения в остром периоде и хронизацию процесса в отдаленном.

Материалы и методы. Проведен анализ лечения 58 детей с парапроктитами, находившимися на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии Самарской областной клинической больницы за 2013-2015 годы. Проводились микробиологические исследования по идентификации возбудителя из очага парапроктита, исследование кала на условно-патогенную флору (УПФ), исследование грудного молока на стерильность, УЗИ перианальной области и промежности[2], интероперационное контрастирование очага, гистологическое исследование, использование интерактивных альгинатных повязок, имплантация коллоста при хроническом парапроктите с наличием хронических перианальных раневых дефектов.

Результаты исследования. Пациентов с острым парапроктитом было 43, с хроническим – 15. Из них новорожденных и детей грудного возраста – 45, от 1 года до 3 лет – 8, старше 3 лет – 5. Из 43 детей, поступивших с острым парапроктитом, у 42 пациентов наблюдался подкожный и подкожно-подслизистый, у 1 – ишиоректальный. У 1 больного течение процесса до госпитализации было осложнено флегмоной промежности. Локализация свища при хроническом парапроктите по отношению к волокнам сфинктера была следующей: у 12 пациентов — интрасфинктерная, у 3 — транссфинктерная и экстрасфинктерная.

При микробиологическом исследовании из очага у детей с острым парапроктитом выделены E.coli у 21 пациента(48,4%), Klebsiella pneumoniae- у 8(18,6%), Staph. aureus — у 6(14,0%), Staph. epidermidis- у 3(7,1%), Pseudomonas aeruginosa- у 1 пациента(2,5%). У 4 пациентов (9,4%) в посеве из очага роста не было.

При микробиологическом исследовании из очага у детей с хроническим парапроктитом выделены E.coli у 7 пациентов (46,6%), Klebsiella pneumoniae — у 5(33,4%), Staph. aureus — у 3(20,0%).

Проведено исследование кала на УПФ у 38 детей, дисбиоз выявлен у 23 пациентов. При этом E.coli haemolit. выделена в 5(17,8%) наблюдений, Klebsiella pneumonia — в 17(61,0%), Pseudomonas – в 2(7,0%), Staphylococcus aureus — в 4(14,2%). Сочетание E.coli haemolit. и Klebsiella pneumoniae отмечено у 3 пациентов, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa у 2 пациентов.

Из молока 31 кормящей матери детей с парапроктитом при посеве на стерильность Staph. aureus выделен у 4(12,9%), Staph. epidermidis у 9(28,9%), Streptococcus у 1(3,3%), E. сoli у 2(6,5%), Klebsiella pneumonia у 3(9,7%), Pseudomonas у 1(3,3%), у 11(35,4%) посев был стерилен.

При осмотре в перианальной области выявлялся инфильтрат с гиперемией и флюктуацией, болезненный при пальпации. При УЗИ перианальной области и промежности у детей с острыми парапроктитами обычно выявлялось пониженной эхогенности округлое или овальное образование неоднородной структуры без кровотока с наличием мелкодисперсной взвеси. Достаточно часто (у более 60% детей) от этого образования визуализировался свищевой ход, идущий к причинной крипте. Комплекс осмотра и выполнения УЗИ перианальной области достаточен для определения локализации гнойника и внутреннего свища при остром парапроктите, а также локализации полного свища при хроническом.

При проведении гистологического исследования выявлено, что острый процесс начинался с поражения анальной крипты и анальных желез (рис. 1) с дальнейшим распространением воспалительного процесса по аномальным протокам анальных желез, имеющим многочисленные каналы и разветвления с последующим распространением на клетчатку околопрямокишечной зоны с образованием абсцесса (рис. 2).

Рис. 1. Изменённая анальная крипта у ребенка с острым парапроктитом

Рис. 2. Формирование свища с абсцедированием в параректальной клетчатке у ребенка с острым парапроктитом

Если не было произведено своевременное адекватное лечение, гнойник чаще всего самопроизвольно вскрывался наружу на кожу.

Читайте также  Профилактика венерических болезней в детских садах и школах

Избранным оперативным вмешательством у детей с острым парапроктитом являлась операция Габриэля[4,5,6]. Основные задачи операции: 1) вскрытие и дренирование гнойника; 2) ликвидация внутреннего отверстия свища, сообщающего полость гнойника с прямой кишкой. Важно четко соблюдать последовательность этапов оперативного вмешательства. В полость гнойника вводили 0,5— 1 % раствор метиленовой сини (рис. 3).

Рис. 3. Контрастирование полости гнойника у ребенка с острым парапроктитом с выявлением внутреннего отверстия свища в области анальной крипты

При осмотре ректальным зеркалом из пораженной крипты (внутреннего отверстия свища) выделялся гной с раствором метиленовой сини. Пораженную крипту брали на зажим, иссекали вместе с кожей в форме треугольника, вершиной расположенной к внутреннему свищевому отверстию, а основанием на перианальную кожу – иссекалась передняя стенка абсцесса с причинной криптой (рис. 4).

Рис. 4. Иссечение передней стенки абсцесса с причинной анальной криптой у ребенка с острым парапроктитом

Производили санацию раны с тампонированием альгинатным покрытием (сорбалгон, мелгисорб — содержат альгинат кальция, который быстро очищает рану и препятствует размножению микроорганизмов) (рис. 5), а в задний проход вводили турунду с антисептической мазью [3]. Тампонада раны интерактивными повязками с альгинатом кальция не превышала 2 — 4 дней.

Рис. 5. Тампонирование раны альгинатным покрытием

В последующем с 5 дня послеоперационного периода проводилось бужирование анального канала в течение 10 – 12 дней с применением антисептических мазевых аппликаций на рану. Заживление раны происходило вторичным натяжением от дна, что предотвращало развитие свищей.

Пациенты получали направленную эмпирическую антибактериальную терапию с последующей коррекцией после получения результатов микробиологических исследований из очага, кала, грудного молока. Проводилось купирование болевого синдрома и гипертермии, лечение имеющегося дисбиоза кишечника. Рецидив заболевания в виде образования параректального свища отмечался у 3 пациентов. У 12 детей с хроническим парапроктитом оперативное лечение в остром периоде не проводилось (родители детей не обращались за медицинской помощью), поступили со сформированными свищами. 11 детям выполнялось иссечение параректальных свищей. У 2 пациентов оперативное вмешательство дополнялось имплантацией коллоста с целью активизации пролиферации и эпителизации в ране. Два пациента с хроническим парапроктитом не оперированы, проводилось активное консервативное лечение – санация свища, склерозирующая терапия. Средний к/день с острым парапроктитом составил 7,3, с хроническим – 8,3. Летальных исходов не было.

1. Наиболее часто парапроктит встречается у новорожденных и детей грудного возраста и протекает по типу подкожного или подкожно-подслизистого.

2. Инфицированное грудное молоко и возникший дисбиоз кишечника – факторы, провоцирующие развитие парапроктита у детей, что требует незамедлительной коррекции.

3. Острый процесс при парапроктите у детей связан с причинной анальной криптой и аномальными протоками анальных желез.

4. Операция Габриэля является операцией выбора при остром подкожном и подкожно-подслизистом парапроктите, так как при этом исключается одно из звеньев патогенеза –развитие параректального свища.

5. При сложных параректальных свищах для закрытия раневых дефектов эффективно использование коллоста.

Возможности эндоректальной эхографии с контрастным усилением в диагностике свищевой формы парапроктитов

Введение

Прямокишечные свищи — это патологические ходы между прямой кишкой и кожей, чаще всего в перианальной области или промежности. Они составляют 0,8-1,2 % по отношению ко всем хирургическим заболеваниям.

Наиболее часто в практике колопроктолога встречаются обычные криптогенные прямокишечные свищи. Они, как правило, возникают после истинного острого парапроктита, первопричиной которого является воспаление анальной крипты [1, 2, 3, 4]. Различают несколько вариантов свищей: интрасфинктерные, чрессфинктерные и экстрасфинктерные, т.е. огибающие мышцы наружного сфинктера (рис. 1) [5].

Рис. 1. Варианты прямокишечных свищей:
1 — подкожно-подслизистый свищ;
2 — транссфинктерный свищ;
3 — транссфинктерный с ишиоректальным затеком;
4 — экстрасфинктерный свищ;
5 — экстрасфинктерный свищ с ишиоректальным и пельвиоректальным затеками;
6 — экстрасфинктерный свище высоким ишиоректальным затеком.

Следует отметить, что свищи не склонны к самозаживлению. Единственным радикальным методом лечения свищей является хирургический [6]. Условием, обеспечивающим ликвидацию свища, является иссечение внутреннего отверстия свища, основного хода и затеков. Точное знание локализации и протяженности свищей имеет важное практическое значение. Недостаток информации ведет к неполному иссечению свищевого хода, оставлению истинного и удалению «ложного » внутреннего отверстия.

Для исключения таких ошибок имеется несколько диагностических приемов: пальпация — ход поверхностного свища может быть прощупан пальцем в виде плотного тяжа; зондирование — свищ, уходящий вглубь, обследуется по возможности на всем протяжении пуговчатым зондом. Однако этот метод имеет существенный недостаток, так как из-за ветвистости хода не всегда удается провести пуговчатый зонд до его конца и, следовательно, определить первичное отверстие, крипту, из которой исходит патологический процесс. В подобных случаях проводится маркировка хода и внутреннего отверстия. Через вторичное отверстие проводится тонкая металлическая канюля, через которую вводится несколько миллилитров смеси равных частей метиленовой синьки и 3 % Н202, в результате чего в крипте появляется пенистая синька. Однако судить о сложности свищевого хода при использовании этого метода не представляется возможным.

Помимо зондирования, применяется также фистулография — рентгенологическое исследование свищей прямой кишки. На основании фистулограмм можно судить о направлении и разветвлении свищевого хода, его длине и ширине, о наличии полостей и затеков в параректальных клетчаточных пространствах, а также приблизительно установить локализацию внутреннего отверстия свища. Недостатком данного метода является лучевая нагрузка на пациента и исследователя, а также не всегда полная информация о расположении свищевого хода по отношению к мышцам анального жома. При этом важно отметить, что мышечный аппарат анального канала на рентгенограммах не дифференцируется. Вид свища прямой кишки определяется на рентгеновских снимках по приблизительной высоте внутреннего отверстия.

Материалы и методы

При проведении настоящей работы была использована методика контрастного ультразвукового усиления для исследования перианальных тканей, анального канала и стенок прямой кишки при её свищах, разработанная в клинике «Vrije Universiteit» (Амстердам, Нидерланды) в 1998 году [5].

Ультразвуковые исследования были проведены у 21 пациента с диагнозом свищи прямой кишки, из них — 12 (57 %) мужчин и 9 (43 %) женщин. Возраст обследованных колебался от 25 лет до 61 года и составил в среднем 46,9 лет. Длительность заболевания варьировалась от 3 месяцев до 5 лет. Основными жалобами были следующие: выделение гноя из свищевых отверстий и боли при дефекации.

Исследование выполнялось в положении пациента на левом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами после предварительной очистительной клизмы. Сканирование прямой кишки и перианальной области проводилось на УЗ-сканере Medison Sonoace-5500 с использованием высокочастотных линейного и ректального датчиков с номинальной рабочей частотой 7,5 MHz.

Целью настоящей работы явилось выявление возможностей использования контрастной эхографии в определении протяженности и расположения свищевого хода по отношению к сфинктерному аппарату прямой кишки.

При исследовании перианальной области линейным высокочастотным датчиком в большинстве случаев визуализировалась лишь дистальная часть свища. Для того, чтобы судить обо всем протяжении свищевого хода, отношении его к мышцам анального жома и расположении внутреннего отверстия, применяли трансректальное (эндоректальное) ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Ректальный датчик, позволяющий получить сканы с разверткой в 360°, вводили в прямую кишку и производили серию радиальных снимков и видеозапись дистальной части прямой кишки, пуборектальной мышцы и анального канала (рис. 2).

Рис. 2. Мышцы анального канала.
а) Пуборектальная петля (m.puborectalis).
б) Гипоэхогенный внутренний анальный сфинктер (IAS), кнаружи от него гиперэхогенный наружный сфинктер (EAS).

Проследить весь свищевой ход без дополнительного контрастирования удавалось только в тех случаях, когда содержимое свища долго не опорожнялось, и он имел значительный диаметр (более 5 мм). Место внутреннего отверстия свища обнаруживается в виде гипоэхогенной зоны, непосредственно прилежащей к просвету анального канала (в подслизистом слое). Для лучшей визуализации свища использовали метод контрастирования его просвета [7]. Для этого через вторичное отверстие проводилась тонкая гибкая канюля, через которую вводилось до 2-3 мл 3 % перекиси водорода. После этого ультразвуковое исследование повторяли. При введении перекиси водорода происходило образование множества мелких пузырьков воздуха в просвете свищевого хода, он из гипоэхогенного становится резко гиперэхогенным (рис. 3, 4, 5, 6, 7). Это позволяет проследить весь ход свища от наружного отверстия до внутреннего и получить полное представление о его пространственном расположении. С помощью этого метода также представляется возможным достоверно отличить сам свищевой ход от плотных тяжей фиброзных тканей у ранее оперированных по поводу этой патологии пациентов.

Рис. 3. Анальный канал с контрастным усилением свищевого хода.
а) Свищевой ход проходит вдоль стенки кнаружи от мышц анального жома справа.
б) Восходящая (наружная) часть свищевого хода и нисходящая (у внутреннего анального сфинктера, ближе к датчику), свищ огибает сверху сфинктерный аппарат и открывается в средней трети анального канала на 9 ч.

Рис. 4. Подковообразный свищ с контрастированным свищевым ходом.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: