\

Послеоперационная реабилитация при пороках развития у детей

Послеоперационная реабилитация при пороках развития у детей

Местные мероприятия имеют большое значение для ускорения реадаптации конечного отдела кишечника к новым условиям, особенно если прибегали к низведению кишки. В данном случае необходимо руководствоваться по крайней мере тремя соображениями:

1) у значительного числа больных навык самостоятельного опорожнения кишечника отсутствует с первых дней жизни, то есть у них не сформировались соответствующие рефлекторные механизмы дефекации;

2) при радикальной операции на место прямой кишки низводят участок ободочной, который в дальнейшем должен выполнять несвойственную ему функцию;

3) в результате радикальной операции, будь то промежностная проктопластика или резекция ректосигмоидного отдела, в значительной степени нарушены местная анатомия и нервнорефлекторные связи.

Перечисленные выше моменты определяют задачи реабилитационного лечения в послеоперационном периоде: выработка нормального позыва к дефекации, тренировка новообразованной прямой кишки и ее воссозданного запирательного аппарата.

После операции в ректоанальной зоне и на промежности в течение определенного времени (от 10-12 дней до 1 мес) держатся явления «анастомозита», наблюдаются выделения из прямой кишки, довольно сильно раздражающие кожу промежности, в связи с чем у ребенка нет анального контроля. Чтобы это не перешло в привычку, необходимы тщательный туалет промежности, обработка кожи нейтральным жиром или бальзамическими мазями типа винилина. Весьма благоприятный результат дает применение препарата пчелиного клея (мазь «Пропоцеум»), который оказывает противовоспалительное, противозудное и антитоксическое действие. Таков же эффект теплых ванн с добавлением калия перманганата. С 6-7-го дня в течение 12-14 дней ставят теплые микроклизмы (36-37 °С) с этим же раствором, лучше 2 раза в день — утром и вечером.

После того как анастомоз окрепнет, прекратятся жидкие выделения из прямой кишки и исчезнут последствия операционной травмы околопрямокишечного пространства, переходят к выработке рефлекса на дефекацию. Основной метод — приучение к регулярному опорожнению, для чего слабительные средства сочетают с очистительными и тренировочными клизмами. Клизмы ставят в течение 15-20 дней в одно и то же время, лучше утром после завтрака, чередуя теплые и прохладные. Через 1-1,5 месяца курс повторяют. Одновременно побуждают ребенка делать упражнения на удержание: вначале он удерживает 100-150 мл воды, затем объем постепенно увеличивают до 200-350 мл. Опорожнять кишечник ребенка заставляют не сразу, а порциями.

Для профилактики резидуального стеноза заднепроходного отверстия и прямой кишки, особенно при выраженной склонности к рубцеванию, проводят бужирование пальцем или расширителями Гегара вначале через день, затем 2 раза в неделю и контрольное исследование через 1 месяц после окончания бужирования.

Продолжительность первого этапа реабилитации — не менее 2-3 месяцев. Основная часть его программы должна быть реализована в стационаре, до выписки ребенка. Такая необходимость диктуется двумя соображениями. Во-первых, важно не прерывать уже начатые в стационаре реабилитационные мероприятия, что не всегда выполняют родители дома или врач в поликлинике. Во-вторых, в специализированном отделении в короткий срок могут быть проведены функциональные исследования и коррекция терапии.

Второй этап послеоперационной реабилитации — реабилитация в прямом смысле слова. Надо отметить, что резкой границы между первым и вторым этапами не существует. Часть мероприятий первого и второго этапов проводят параллельно.

Главная задача программы второго этапа состоит в том, чтобы окончательно закрепить навыки самостоятельной дефекации, нормализовать функцию удерживающего аппарата прямой кишки. Применяют лечебно-воспитательные мероприятия, лечебную физкультуру, физиотерапию, санаторное лечение.

Лечебно- воспитательные меры призваны создать у ребенка положительный эмоциональный фон, вселить уверенность в благоприятные результаты лечения. Организующая роль в этом процессе должна принадлежать лечащему врачу, от которого родители, воспитатели дошкольного учреждения или школьные педагоги должны получить соответствующие указания и рекомендации. В частности, школьнику очень важно создать такие условия, чтобы он в любое время мог беспрепятственно покинуть класс для опорожнения кишечника. Такая необходимость практически неизбежна при учащенных позывах на дефекацию, в противном случае систематическое подавление рефлекса приводит к срыву адаптации и функциональным отклонениям, или если ребенок «делает в штаны» за партой, то неизбежен конфликт с товарищами.

Лечебная физкультура позволяет укрепить здоровье, улучшить физическое развитие, расширить функциональные возможности физиологических систем, в частности пищеварения.

Этот эффект увеличивается, если одновременно проводить лечебный массаж передней брюшной стенки в виде поглаживания, растирания, разминания и вибрации по ходу часовой стрелки, то есть по направлению пассажа кишечного содержимого. Для укрепления удерживающего аппарата прямой кишки ребенок выполняет местную лечебную гимнастику (тренировка сфинктера): в заднепроходное отверстие вводят резиновую трубку диаметром около 2 см на глубину 4-5 см и просят ребенка сжимать ее сфинктером. Начинают с 3-5 сокращений и постепенно доводят до 25-30. После этих упражнений ребенок должен ходить со вставленной трубкой и удерживать ее в течение 3-5 мин.

Чтобы нормализовать сократительную функцию ободочной кишки и удерживающего аппарата прямой кишки, то есть акт дефекации, широко применяют физиотерапию, центральное место в которой принадлежит электростимуляции. Она, как известно, особенно эффективна при воздействии на гладкую мускулатуру. Электростимуляцию можно проводить либо диадинамическими токами, либо синусоидальными модулированными токами, либо импульсными токами с прямоугольной и экспотенциальной формой импульсов. Один электрод площадью 100-200 см2 (в зависимости от возраста ребенка) располагают на спине в проекции Т10-L2, а второй, раздвоенный и меньший по площади, — на передней брюшной стенке по ходу толстой кишки справа и слева. Продолжительность процедуры 15-20 мин. На курс лечения 15-25 процедур. При недержании кала эффективен отечественный аппарат СНИМ-3 с ректальными электродами.

Хорошие результаты обеспечивает также электрод нашей конструкции, который позволяет во время процедуры определить длину и функциональное состояние анального канала, индивидуально подобрать расположение стимулирующих электродов и оптимальные параметры стимуляции. Лечение проводят на аппарате ЭСЛ-2, продуцирующем моно- и биполярные электрические импульсы. Курс лечения состоит из 15-25 ежедневных процедур продолжительностью 15 минут с частотой раздражающих импульсов 50 герц. В случае необходимости курс лечения повторяют через 3-6 мес. Одновременно назначают тренировочные клизмы.

Закреплению результатов способствует санаторно-курортное лечение, которое лучше всего проводить в санаториях Железноводска и Трускавца (субаквальные ванны, питье минеральной воды).

Считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что программу реабилитации в целом и отдельные средства необходимо использовать с учетом конкретных клинико-функциональных отклонений; иначе говоря, послеоперационное реабилитационное лечение должно быть индивидуальным. Продолжительность второго этапа может быть разной, от нескольких месяцев до нескольких лет.

Специального рассмотрения заслуживает вопрос о социальной адаптации и реабилитации детей с проктологическим и заболеваниями , особенно родившихся с пороками развития ректоанальной зоны. Многолетнее общение с такими больными свидетельствует о том, что подчас адаптация их в обществе (общение со сверстниками, учеба в школе, выбор профессии) затруднена. У некоторых детей формируются отклонения в психическом и социальном развитии. Они остро переживают болезнь и ее последствия. Физические и моральные страдания, испытываемые этими детьми, формируют черты характера, которые составляют комплекс неполноценности: замкнутость, робость, раздражительность, плаксивость, неверие в свои силы. Отмечаются и суицидальные высказывания. Понятно, что такое состояние в значительной мере препятствует социальной адаптации. Срывы адаптационных возможностей приводят к возникновению таких состояний, как неврозы, заикание и т. п., требующих вмешательства психоневролога, психолога, педагога.

В семье родители, естественно, культивируют щадящее отношение к хронически больному ребенку. Отрицательная сторона такого подхода заключается в том, что ребенка искусственно изолируют от реальной жизни, вследствие чего социальная адаптация еще больше затрудняется.

До настоящего времени серьезно не поднимался вопрос об условиях школьного обучения хронически больных детей. Все большее число исследователей склоняются к мысли о том, что эти дети должны учиться в условиях, максимально приближенных к нормальным. Такой подход способствует более быстрой и естественной адаптации их к жизни. Проведенный нами анализ показал, что наряду с обучением в обычных или специальных условиях могут и должны быть применены компромиссные варианты. В ряде случаев в первые годы после операции ребенок может учиться в школе лишь при организации определенных условий, облегчающих его пребывание в классе. Необходимы беседа с учителем и школьным врачом о болезни ребенка, освобождение от ряда уроков и внеклассных занятий, возможность при первой необходимости выходить из класса во время урока в туалетную комнату и т. п., а в наиболее тяжелых случаях должно быть организовано обучение на дому.

Читайте также  Сердечная недостаточность у детей

Актуальна также проблема профессиональной ориентации и обучения лиц с врожденными аноректальными аномалиями, которым требуется индивидуальный режим. По нашим данным, около 20 % лиц, обследованных в возрасте от 18 до 32 лет, оперированных в детстве по поводу аноректальных аномалий и болезни Гиршпрунга, отмечают, что болезнь ограничила их возможности в выборе профессии, достижении более высокого уровня образования. Квалифицированная консультация медицинского и социального плана могла бы помочь такому подростку выбрать профессию, более всего соответствующую его здоровью и желанию, что является важным фактором социальной реабилитации.

Страница 2 — 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец | Все

Особенности послеоперационного ведения детей

После проведенной операции и выписки из стационара ведущая роль по оптимальному проведению послеоперационной реабилитации, расширению двигательного режима и контролю за соблюдением всех рекомендаций, которые были даны нашими детскими кардиологами отводится родителям.

Хирургические вмешательства на сердце подразделяются на два больших вида — открытая хирургия и эндоваскулярные вмешательства. От вида хирургической коррекции порока зависит и послеоперационное ведение детей. Рассмотрим эти варианты.

Если Ваш ребенок перенес эндоваскулярное вмешательство

В среднем пребывание в стационаре составит 3 дня. При отсутствии послеоперационных осложнений, на следующий день после операции ребенок выписывается домой.

Если был использован окклюдер – то, в течение 3 месяцев ребенок должен получать препараты аспиринового ряда. При использовании спиралей медикаментозная терапия не требуется. Через 3 месяца после контрольного осмотра в поликлинике нашего центра ребенок снимается с диспансерного учета в ФЦССХ. Разрешаются все виды физической нагрузки, в том числе занятия физкультурой и даже спортом.

Если Ваш ребенок перенес открытую операцию

В среднем длительность госпитализации составляет 9-10 дней. Позади стационарное лечение и вы дома. Есть общие принципы ведения детей в послеоперационном периоде на амбулаторном этапе, такие как:

  • нельзя давать нагрузку на верхний плечевой пояс в течение 6 недель после операции;
  • купаться можно только после того, как «все корки в месте после операционного рубца отпадут»;
  • прячем послеоперационный рубец под майки, футболки при нахождении ребенка на открытом солнце в первый год после операции;
  • проводим профилактику бактериального эндокардита (при выписке из стационара вы получаете подробные рекомендации на этот счет на бумажном носителе);
  • мед. отвод от профилактических прививок на несколько месяцев (реакцию Манту детям перенесшим операции на сердце нужно проводить 2 раза в год).

Более подробно остановимся на детях, нуждающихся в многоэтапной коррекции порока сердца

Это относится к детям, которые родились с тяжелым врожденным пороком сердца и которым для его коррекции потребуется в течение жизни ни одна операция, а проведение повторной (иногда нескольких) операций на сердце в оптимальные сроки и состоянии ребенка.

В данном случае половина успеха от предстоящего лечения лежит на плечах родителей, поэтому очень важна тесная взаимосвязь с лечащим врачом.

Если ВПС плода выявлен у женщины во время беременности, то она (или ее медицинские документы) направляется на консультацию к специалистам ФЦССХ для решения вопроса о возможности коррекции данного врожденного порока у ребенка в кардиохирургическом центре г.Челябинска после родов.

В случае принятия решения о сохранении беременности, мама должна в обязательном порядке находиться под наблюдением акушеров-гинекологов. Родоразрешение в этом случае необходимо проводить в специализированном родильном доме – Челябинском областном перинатальном центре, где есть все возможности для полноценного наблюдения за состоянием беременной до родов и в процессе родов.

После рождения ребенка, специалисты Областного перинатального центра проводят квалифицированное обследование. При подтверждении у ребенка ВПС консультируются со специалистами ФЦССХ. В зависимости от диагноза решается вопрос определения показаний и оптимальных сроков проведения новорожденному операции на сердце. Иногда, по медицинским показаниям целесообразнее отложить по времени операцию для получения оптимальных результатов хирургического лечения.

После выписки из стационара родители при необходимости созваниваются со своим лечащим врачом ФЦССХ и рассказывают о состоянии здоровья ребенка, отмечают сатурацию крови и динамику прибавки в весе.

При появлении каких-либо отклонений в состоянии ребенка, в течение суток необходимо показать его детскому кардиологу по месту жительства.

По медицинским показаниям, все дети, которым проведена коррекция врожденных пороков сердца, находятся на диспансерном наблюдении у специалистов ФЦССХ вплоть до совершеннолетия.

Такой серьезный и взвешенный подход к здоровью ребенка — залог успеха наших операций, оптимального течения послеоперационного периода и полноценной жизни ребенка в будущем.

Реабилитационный центр для детей с пороками сердца

Отделения реабилитационного центра на Рублевском шоссе д.135

Реабилитационный центр для детей с пороками сердца (ДРЦ) -первый специализированный детский реабилитационный центр в стране, оказывающий медицинскую помощь детям после операций на сердце.

Послеоперационная реабилитация имеет не менее важное, а зачастую решающее значение в успехе и результативности хирургического лечения врожденных пороков сердца и сосудов у детей. Отсутствие профессионально организованного этапа реабилитации во многих случаях сводит на нет успехи уникальных сердечно-сосудистых хирургов, выполняющих высокотехнологичные, чрезвычайно затратные операции. Для решения этих задач в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ был открыт Реабилитационный центр для детей с пороками сердца, 15 июля 2014 года состоялось торжественное открытие, а 31 августа 2016г. Реабилитационный центр принял своих первых пациентов.

Основное направление клинической деятельности – комплексная реабилитация детей от 1 года до 18 лет в различные сроки после хирургической коррекции врожденных пороков сердца, включает в себя диагностическое обследование, лечебное питание, медикаментозную терапию, лечебную физкультуру, физиотерапевтические методы, социально-психологическую работу.

Каждому ребенку, госпитализированному в ДРЦ, после комплексного обследования, оценки реабилитационного потенциала, рисков и факторов, ограничивающих реабилитацию, подбирается индивидуальная программа реабилитации, направленная на снижение рисков послеоперационных осложнений, стимуляцию адаптационных резервов организма, улучшение физического и психологического состояния, профилактику сердечно-сосудистых событий в будущем, снижение инвалидизации и улучшение качества жизни.

В реабилитационном центре разрабатываются комплексные программы по реабилитации детей после операции Фонтена, радикальной коррекции коарктации аорты, клапанных пороков сердца, аномального отхождения коронарной артерии от легочной артерии (СБУГ), тетрады Фалло и др. Разработан и внедрен в практику новый метод реабилитации детей с ВПС- аквагимнастика. Апробирована программа психологической реабилитации детей с ВПС раннего возраста, разработаны и внедрены в практику протоколы диагностического обследования для детей разных возрастных групп.
Благодаря данным методикам повышается уровень физического здоровья детей после хирургической коррекции ВПС, как в группе простых, так и сложных пороков, улучшается психологический статус и их социальная адаптация. Дети после операции быстрее возвращаются к активной полноценной жизни и начинают ощущать себя наравне со своими сверстниками.

В структуру Реабилитационного центра для детей с пороками сердца входят три отделения.
Первое педиатрическое отделение – для детей раннего возраста от 1 до 3 лет.
Второе педиатрическое отделение – для детей дошкольного и младшего школьного возраста (от 3 до 12 лет)
Третье педиатрическое отделение — для детей старшего возраста (от 12 до 18 лет).

Специалисты Реабилитационного центра для детей с пороками сердца ведут научную деятельность по следующим основным направлениям:

  • Разработка программ физической реабилитации детей с врожденными пороками сердца в зависимости от порока, вида операции, сроков после хирургической коррекции, возраста, наличия осложнений.
  • Разработка программы психологической реабилитации детей дошкольного, младшего школьного и подросткового возрастов, направленной на улучшение нейродинамических показателей, нормализацию эмоциональной сферы.
  • Разработка программы комплексной реабилитации после хирургической коррекции ВПС у детей с сопутствующей патологией (последствия ОНМК, бронхо-легочная патология, сахарный диабет и др.).
  • Разработка программы реабилитации детей с ВПС с целью профилактики спаечного процесса после повторных хирургических вмешательств, деформаций грудной клетки.
Читайте также  Исследование мокроты у детей

Реабилитационный центр располагается в отдельном здании в окружении благоустроенной территории, обеспечен высококвалифицированными кадрами, современным диагностическим, физиотерапевтическим оборудованием, имеет зал ЛФК, кабинет для проведения функциональных проб и циклических тренировок, зону для проведения бальнеологических процедур, бассейн, галокамеру. Реабилитационный центр оснащен классом музыки и танцев, студией арт-терапии, сенсорной комнатой. Пациенты размещаются в палатах повышенной комфортности со всеми удобствами, дети до 4-х лет в сопровождении взрослого законного представителя, которому предоставляется койко-место и питание.

Диагностика: лабораторные исследования, ЭКГ, ультразвуковое исследование (УЗИ), нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, суточное мониторирование артериального давления (СМАД), исследование функции внешнего дыхания (спирометрия), стресс- ЭХОКГ, реография.

Лечебная физкультура.
В Реабилитационном центре проводятся индивидуальные и групповые контролируемые тренировки, а также консультирование по вопросам физической активности с мотивацией к активному образу жизни. Тщательный контроль позволяет оценить индивидуальную реакцию и толерантность к физическим нагрузкам, а также оперативно выявить признаки и симптомы, свидетельствующие о необходимости изменения или прерывания программы реабилитации.

Физиотерапевтические методы.
Реабилитационный центр располагает широким спектром физиотерапевтических возможностей: электротерапия (электросон, трансцеребральная электростимуляция, синусоидальные модулированные токи, гальванизация, электрофорез, электростимуляция), магнитотерапия, аэрозольтерапия (групповая галотерапия, лекарственные ингаляции), светотерапия (полихроматический поляризованный свет, лазеротерапия, КУФо) терапия, сухая углекислая ванна, вихревая ванна, прессотерапия, аромафитотерапия, ультразвуковая терапия, ультрафонофорез, энтеральная оксигенотерапия, лечебный массаж, бальнеотерапия.

Социально-психологическая реабилитация.
В Реабилитационном центре проводятся диагностика психического и эмоционального состояния ребенка с использованием современных нейропсихологических, патопсихологических методов: психическое развитие, речевое развитие, социальное развитие, оценка эмоционального состояния, проведение групповых и индивидуальных занятий в направлениях: психологическое консультирование, арт-терапия, сказкотерапия, игровая терапия, песочная терапия, когнитивно -поведенческая терапия, нейропсихологическая коррекция, консультирование родителей по вопросам детско-родительских отношений, работа с широким спектром проблем, связанных с предстоящей и перенесенной операцией, в т.ч. с высокой тревожностью, психосоматическими расстройствами, трудностями адаптации, низкой самооценкой, гиперактивностью, отставанием в развитии, школьной неуспешностью, сложными семейными ситуациями и др.

Крайне важной составляющей программы социально-психологической реабилитации является участие детей в многочисленных праздниках, творческих мастер-классах, способствующих социализации детей и повышению их самооценки. Организованы ежедневные развивающие занятия с воспитателями, тематические прогулки на свежем воздухе.

Насыщенная программа реабилитации, доброжелательная атмосфера Реабилитационного центра, профессиональная команда специалистов обеспечивают высокую приверженность детей и их родителей к лечению, а также высокую эффективность реабилитации.

Послеоперационная реабилитация при пороках развития у детей

Хирургическое лечение врожденных пороков развития легких в сочетании с туберкулезом у детей

Сотрудники «Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова» проанализировали опыт хирургического лечения сочетания различных врожденных пороков легкого и туберкулеза у 20 детей. У 9 (45%) из них была секвестрация легкого, у 4 (20%) гипоплазия легкого, у 5 (25%) врожденные бронхоэктазы, у 1 (5%) артериовенозная мальформация и у 1 (5%) врожденная киста легкого. Выполнено 3 сегментарные резекции, 15 лоб- и билобэктомий и 3 пневмонэктомии. Все операции выполнены из малоинвазивных доступов (ВАТС).

Врожденные аномалии развития бронхолегочной системы у детей – одни из наиболее редких врожденных заболеваний, которые встречаются, по данным различных авторов, в 1,5–12% случаев. В классификации МКБ-10 врожденные аномалии (пороки развития) легкого относятся к группе Q33.

В практике детских торакальных хирургов чаще всего встречаются секвестрация легкого, гипоплазия легкого и врожденные бронхоэктазы. Очень редко секвестрация легкого может сочетаться с туберкулезом легких или лимфатических узлов, что усложняет диагностику и хирургическое лечение. Была найдена только одну публикацию на эту тему: А.Л. Миронов и соавт. (2015) привели данные успешного хирургического лечения секвестрации и туберкулеза легкого у двух взрослых пациентов.

К частым порокам развития легкого относится поликистоз легкого или кистозная гипоплазия. На долю поликистоза приходится 60–80% всех пороков развития легких, при этом он характеризуется неуклонным ростом заболеваемости среди детей, учащением обширных, запущенных и тяжелых форм поражения. Однако информации о сочетании гипоплазии легкого с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов в литературе не найдено. В работе обобщен опыт хирургического лечения такой редкой патологии, как сочетание врожденных пороков развития легких с туберкулезом у детей.

Характеристика детей и методы исследования

Проанализирован опыт хирургического лечения сочетания различных врожденных пороков легкого и туберкулеза у 20 детей (6 девочек и 14 мальчиков) в возрасте от 4 до 17 лет (средний 11,7±1,0 года).

По данным гистологического исследования послеоперационных препаратов у 9 (45%*) из 20 пациентов была секвестрация легкого, у 4 (20%) – гипоплазия легкого, у 5 (25%) – врожденные бронхоэктазы (у одной девочки с обеих сторон), у 1 (5%) ребенка выявлена артериовенозная мальформация и у 1 – врожденная киста (см. таблицу). Во всех случаях пороки развития легкого сочетались с туберкулезом (в 11 случаях с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, в 2 случаях – с фиброзно-кавернозным туберкулезом, в 2 – с туберкулемой, в 2 – с очаговым туберкулезом и в 3 – с цирротическим туберкулезом удаленной части легкого). Микобактерии туберкулеза в мокроте или промывных водах бронхов выявлены у 5 (25%) пациентов, но из-за скудного бактериовыделения определить лекарственную устойчивость до операции удалось только в 3 случаях, из которых в 2 выявлена множественная лекарственная устойчивость.

Рентгенологически распады в легочной ткани в зоне туберкулезных изменений определялись на компьютерных томограммах в 4 (20%) случаях. Анамнестические данные о контакте с больными туберкулезом, чаще всего в семье, имели 15 (75%) детей. В 10 (50%) случаях дети не были вакцинированы БЦЖ в родильном доме из-за отвода по медицинским показаниям (8 случаев) или отказа родителей (2 случая). Диагноз туберкулеза до поступления в хирургическое отделение был установлен у всех детей, а его сочетание с пороком развития легкого только у 9 (45%). Такая существенная гиподиагностика пороков развития легких была связана с бессимптомным их течением до выявления туберкулеза, а после его выявления уже все видимые рентгенологические изменения чаще всего трактовались как специфические.

Осложнения легочного процесса отмечены в 6 (30%) случаях, в том числе эмпиема плевры у 4, бронхостеноз у 1 и легочное кровотечение у 1 ребенка. У 6 (30%) пациентов до операции отмечалась дыхательная недостаточность, по данным спирометрии средняя форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) была 87,6±3,8% от должного (стандартное отклонение – СО 16,8; min 46; max 110), средний объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) был 87,4±3,9% от должного (СО 17,4; min 48; max 110). Все пациенты до операции получали противотуберкулезную химиотерапию: по I режиму – 12 (60%) больных, по III режиму – 6 (30%), по IV режиму – 2 (10%). Длительность лечения до направления в хирургическое отделение составляла у большинства (у 11 из 20 детей) более года и лишь у 5 – менее 6 мес.

Результаты

После дообследования в хирургическом отделении в предоперационный период диагноз сочетания туберкулеза и врожденных пороков легкого был установлен еще у 4 детей и только после операции и гистологического исследования удаленной части легкого он был установлен у 7 (35%) пациентов. Всего у 20 детей была выполнена 21 операция (в 1 случае двусторонняя последовательная резекция легких). Лобэктомии проведены в 15 (71,4%) случаях, пневмонэктомии в 3 (14,3%) и сегментарные резекции легких в 3 (14,3%). Все операции выполнены видеоассистент-торакоскопически (ВАТС) из боковой миниторакотомии размером 3–7 см. Длительность операций составила в среднем 132,9±18,3 минут (СО 83,7; min 40; max 420), интраоперационная кровопотеря 97,1±35,9 мл (СО 164,2; min 5; max 600).

Все выполненные операции были эффективны, послеоперационных осложнений и летальных исходов не было. Послеоперационное исследование материала из очагов туберкулезного поражения позволило установить множественную лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза и изменить схему химиотерапии после операции у 3 (15%) пациентов. Повторное исследование функции внешнего дыхания проводили через 2 нед после операции. Средняя ФЖЕЛ после операции составила 72,0±3,1% от должного (СО 13,6; min 41; max 91), средняя ОФВ1 –72,4±3,2% от должного (СО 14,6; min 38; max 91).

Отдаленные результаты были изучены у 16 (80%) из 20 пациентов в сроки от 1 до 10 лет. Обострения или рецидива туберкулеза не было ни в одном случае, инвалидизации не отмечено.

Читайте также  Острая сосудистая недостаточность у ребенка

Обсуждение

Дооперационная диагностика пороков развития легкого вызывает сложности у педиатров из-за редкости данной патологии, отсутствия строго специфических симптомов, сложности однозначной трактовки результатов рентгенологических и инструментальных исследований. Часто пороки развития легкого клинически протекают под маской хронических нагноительных заболеваний в легком. В данной серии все пациенты были направлены на операцию с установленным диагнозом «туберкулез» по данным туберкулинодиагностики, диаскин-теста, сведений анамнеза, бактериологических данных и характерной рентгенологической картины. Однако сочетание с пороком развития легкого до операции удалось диагностировать только в 45% случаев и лишь операционная ревизия и послеоперационное исследование препарата позволили верифицировать диагноз у остальных пациентов.

Большинство авторов, несмотря на достаточно благоприятный прогноз для жизни пациента, утверждают, что единственным способом вылечить больного с пороком развития легкого является хирургическая операция. Многолетний мировой опыт свидетельствует о высокой эффективности хирургической коррекции врожденных пороков на базе крупных перинатальных центров. По мнению М.М. Сундетова и соавт. (2012), раннее оперативное лечение гипоплазии легкого предупреждает возникновение нагноительных процессов в легком, патологическое шунтирование крови и легочную гипертензию. Риск развития послеоперационных осложнений повышается с длительностью клинических проявлений и возрастом больного.

По мнению А.Ю. Разумовского (2012), выполнение миниинвазивных видеоторакоскопических операций при врожденных пороках легких у детей не только возможно, но и целесообразно, так как снижается травматичность вмешательства, уменьшается тяжесть течения раннего послеоперационного периода, сокращается длительность пребывания больных в стационаре. Все операции у детей и подростков с 2004 г. выполняются видеоассистент-торакоскопически.

Заключение

Сочетание врожденных пороков развития легких с туберкулезом у детей – чрезвычайно редкая патология, сложность которой состоит не только в лечении, но и в своевременной диагностике. Выполнение резекционных операций по поводу туберкулеза в сочетании с врожденными пороками легкого позволило в ряде случаев уточнить диагноз и не только добиться непосредственного эффекта во всех случаях, но и уточнить лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза, что дало возможность оптимизировать послеоперационную химиотерапию.

Гиллер Д.Б., Ениленис И.И., Короев В.В., Кесаев О.Ш. Северова Л.П, Роменко М.А., Щербакова Г.В., Мартель И.И.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2021; 66:(1)

Послеоперационная реабилитация при пороках развития у детей

В структуре врожденных пороков развития костно-мышечной системы доля аномалий развития позвоночника варьирует от 17 % до 32 % [13, 21]. По данным различных авторов, в общей структуре деформаций позвоночного столба искривления позвоночника, обусловленные пороками развития позвонков, встречаются от 2 % до 11 % наблюдений [1, 7]. Согласно литературным данным 25 % сколиотических дуг, вызванных полупозвонком, протекают без отрицательной динамики, 25 % – прогрессируют медленно, в 50 % наблюдений отмечается бурное прогрессирование врожденного искривления позвоночника, которое требует хирургического лечения [9, 11, 19]. Полупозвонки поясничной и пояснично-крестцовой локализации некоторые исследователи относят к наиболее тяжелой врожденной патологии осевого скелета, так как они не имеют возможности компенсации в нижележащих отделах и приводят к бурному и грубому нарушению биомеханики в системе «позвоночник – таз» [16, 18]. По данным других исследователей, темпы прогрессирования деформации в этом отделе позвоночника меньше, по сравнению с врожденными искривлениями при грудной локализации аномальных позвонков [20]. Другие специалисты считают, что пороки развития позвонков, вызывающие тяжелую и грубую деформацию позвоночника, более чем в 50 % наблюдений локализуются в зоне грудопоясничного перехода и поясничном отделе позвоночника [1]. Связано это с тем, что грудопоясничный переход характеризуется сложной биомеханикой, а поясничный отдел позвоночника значительной мобильностью.

При выборе методов хирургического лечения пациентов с врожденными пороками развития позвоночника, прежде всего, должен учитываться возраст пациента. J. Dubousset с соавторами считает, что оперативное лечение детей младенческого возраста показано лишь в случаях изолированного порока, например, полупозвонка [15]. В этой ситуации можно ограничиться лишь одной операцией, которая предотвратит развитие и прогрессирование деформации позвоночника и в то же время не будет для ребёнка обременительной. Принципам оперативного лечения сколиозов и кифосколиозов, причиной которых являются врожденные аномалии в виде полупозвонков, посвящены многочисленные исследования. При этом все авторы считают, что оперировать ребенка можно в достаточно раннем возрасте [2, 3, 4, 5, 6, 12, 23].

В настоящее время преимущество удаления тела полупозвонка при локальной деформации с невыраженными вторичными дугами перед другими методами оперативного лечения доказано многочисленными сравнительными исследованиями [10, 22, 24]. При этом одним из главных результатов лечения считается качество жизни больного. В последние десятилетия большинство ортопедов склоняются к необходимости передне-задней стабилизации позвоночного столба [3, 4, 5, 6, 7]. Разработка переднебоковых подходов к телам аномальных позвонков позволили выполнять полное удаление полупозвонка, что значительно повысило эффективность хирургического метода лечения.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ оперативного лечения 48 пациентов (16 мальчиков и 32 девочки) в возрасте от 1 года 2 мес. до 7 лет с врождённой деформацией на фоне боковых и заднебоковых и задних полупозвонков в поясничном отделе и зоне грудопоясничного перехода (таблица).

Боковые полупозвонки создавали сколиотическую деформацию, заднебоковые – формировали кифосколиотическую. Угол сколиотической деформации составлял от 200 до 450, кифотического искривления – от 120 до 560.

Методика хирургического вмешательства заключалась в одномоментной трехэтапной операции из комбинированных доступов (переднебокового и дорсального):

1. Положение пациента на боку противоположной стороне локализации аномального позвонка. Осуществляли переднебоковой доступ к вершине деформации. При расположении аномального позвонка в зоне грудопоясничного перехода выполняли торакофренолюмботомию с отсечением ножки диафрагмы. При локализации полупозвонка в поясничном отделе позвоночника выполняли внебрюшинный люмботомический доступ. Перевязывали и пересекали сегментарные сосуды. Дугообразно рассекали и отслаивали переднюю продольную связку над аномальным телом позвонка и соседними к нему межпозвонковыми дисками (патент № 2355336 от 20.05.2009 г.). Выполняли экстирпацию тела бокового или заднебокового полупозвонка с прилегающими к нему дисками. В результате формировался клиновидный дефект с основанием, обращенным к вершине деформации, и осуществляли освобождение позвоночного канала. При экстирпации тела аномального позвонка из переднебокового доступа старались максимально удалить до его основания.

2. Больного поворачивали на живот, не зашивая первой послеоперационной раны. Выполняли разрез вдоль линии остистых отростков тел позвонков, центр которого проходил через вершину деформации. У пациентов раннего возраста скелетировали дуги тел позвонков только со стороны врожденного порока. У детей старше 4 лет скелетирование задних опорных элементов осуществляли симметрично с двух сторон. Удаляли полудугу полупозвонка и остатки ее основания. После удаления полудуги полупозвонка и ее основания из дорсального доступа дополнительно на стороне противоположной удаленному полупозвонку осуществляли частичную резекцию нижней части дуги вышележащего позвонка и верхней части дуги нижележащего позвонка от линии остистых отростков латерально до края дуги. Частичную резекцию выполняли на 1/3 своей ширины нижней части вышележащей нормальной дуги и частичную клиновидную резекцию 1/3 своей ширины верхней части нижележащей нормальной дуги. В результате формировался дефект треугольной формы с основанием, обращенным к остистым отросткам. Выполненная частичная клиновидная резекция задней опорной колонны позвоночника на стороне противоположной аномальному позвонку позволяла создать дополнительную мобильность позвоночно-двигательного сегмента при коррекции деформации. Кроме этого, на стороне удаленного полупозвонка осуществляли продольную остеотомию соседней к нему нормальной дуги (или двух соседних дуг) позвонка, которая была отклонена от правильной вертикальной оси позвоночника с уровня аномального позвонка. Остеотомию выполняли строго вдоль линии остистого отростка на протяжении 2/3 высоты дуги нормального позвонка. Осуществляли остеотомию вдоль линии остистого отростка вышележащей дуги на протяжении 2/3 своей высоты, при отклонении верхней части позвоночника от вертикальной его оси с уровня порочного позвонка.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: