\

О построении диагноза при гинекологическом обследовании детей

О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

В целях совершенствования пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей, предупреждения детской инвалидности

Приказываю:

1. Утвердить:
1.1. Инструкцию по организации проведения пренатального обследования беременных женщин с целью выявления врожденной и наследственной патологии у плода (приложение 1).
1.2. Схему ультразвукового обследования беременной женщины (приложение 2).
1.3. Инструкцию по проведению инвазивной диагностики плода и генетического исследования биоптатов клеток (приложение 3).
1.4. Инструкцию о проведении верификации диагноза после прерывания беременности по медицинским показаниям или рождения ребенка после проведенной инвазивной диагностики (приложение 4).
1.5. Схему обследования беременной женщины по оценке состояния внутриутробного развития плода (приложение 5).
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Шарапову О.В.

Министр Здравоохранения РФ
Ю.Л. Шевченко.

Приложение N1. Инструкция по организации проведения пренатального обследования беременных женщин с целью выявления врожденной и наследственной патологии у плода.

Пренатальное (дородовое) обследование направлено на предупреждение и раннее выявление врожденной и наследственной патологии у плода.

Основой его проведения является искусственный внутриутробный отбор (элиминация) генетически дефектных плодов. При этом используются методы, направленные на точную диагностику аномалий у плода как хромосомного, так и генного происхождения, а также других пороков развития.

В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с тяжелыми, не поддающимися лечению формами наследственных и врожденных болезней рекомендуется организовать обследование беременных женщин в следующем порядке.

Первый уровень — проведение массового обследования всех беременных женщин с применением доступных современных методов, позволяющих с высокой вероятностью формировать группы риска по внутриутробному поражению плода. Мероприятия этого уровня обследования организуются и проводятся акушерско-гинекологическими учреждениями — женскими консультациями (кабинетами) и другими родовспомогательными учреждениями, осуществляющими наблюдение за беременными женщинами.

Обследование беременных женщин включает обязательное трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование: в срок 10-14 недель беременности, когда главным образом оценивается толщина воротникового пространства плода; в 20-24 недели ультразвуковое исследование осуществляется для выявления пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней; ультразвуковое исследование в 32-34 недели проводится в целях выявления пороков развития с поздним их проявлением, а также в целях функциональной оценки состояния плода. В срок 16-20 недель осуществляется забор проб крови у всех беременных женщин для проведения исследования у них уровней не менее двух сывороточных маркеров: альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ).

Для стандартизации полученных данных используется единая схема ультразвукового обследования (приложение 2).

Второй уровень включает мероприятия по диагностике конкретных форм поражения плода, оценке тяжести болезни и прогнозу состояния здоровья ребенка, а также решение вопросов о прерывании беременности в случаях тяжелого, не поддающегося лечению заболевания у плода. Эти обследования осуществляются, в региональных (межрегиональных) медико-генетических консультациях (МГК), куда направляются беременные женщины с первого уровня обследования.

К ним также относятся беременные женщины, у которых в процессе ультразвукового скрининга выявлены нарушения в развитии плода: в сроке 10-14 недель толщина воротникового пространства 3 мм и более; наличие ВПР; эхографических маркеров хромосомных и других наследственных болезней, аномальное количество околоплодных вод и другие случаи поражения плода, а также беременные женщины с отклонениями в уровне сывороточных маркеров крови.

На второй уровень также направляются беременные женщины, угрожаемые по рождению детей с наследственной болезнью или врожденным пороком развития (ВПР); в возрасте от 35 лет и старше; имеющие в анамнезе рождение ребенка с ВПР, хромосомной или моногенной болезнью; с установленным семейным носительством хромосомной аномалии или генной мутации.

Беременная женщина должна поступать на второй уровень обследования с выпиской из медицинской карты и результатами проведенного ультразвукового и биохимического скрининга.

Основной задачей учреждений второго уровня является генетическое консультирование беременных женщин с риском поражения плода, проведение комплексного пренатального обследования и выработка тактики ведения беременности при подтверждении патологии у плода и рекомендаций семье.

Комплексное обследование должно включать тщательное ультразвуковое исследование плода, при необходимости допплерографию и цветовое допплеровское картирование, кардиотокографию с обязательным анатомическим анализом результатов (по показаниям); инвазивную диагностику (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим доступным генетическим анализом клеток плода (по показаниям) и др.

При выявлении ВПР, хромосомной или другой наследственной болезни у плода, тактика ведения беременности определяется консультативно, о чем делается запись в медицинской документации беременной женщины. Консилиум должен включать врача-генетика, врача ультразвуковой диагностики, врача акушера-гинеколога, по показаниям — врача-неонатолога и других специалистов. При проведении консилиума беременная женщина и члены ее семьи информируются о характере поражения плода, возможных исходах беременности, прогнозе для жизни и здоровья ребенка. При наличии показаний даются рекомендации по поводу прерывания беременности.

В случае принятия женщиной решения о прерывании беременности, операция проводится в акушерско-гинекологических учреждениях в установленном порядке.

Супружеской паре рекомендуется провести повторное генетическое консультирование, во время которого даются рекомендации по планированию последующей беременности.

Приложение N2. Схема ультразвукового обследования беременной женщины (протокол УЗИ пренатальной диагностики).

Приложение N3. Инструкция по проведению инвазивной диагностики плода и генетического исследования биоптатов клеток.

Инвазивная диагностика плода проводится в региональных (межрегиональных) МГК с целью выявления и профилактики распространенных хромосомных болезней и врожденных пороков развития. Диагностика сложных случаев носительства хромосомных аномалий, а также моногенных болезней, поддающихся выявлению методами биохимического, молекулярно-цитогенетического или ДНК-анализов, проводится в федеральных центрах медико-генетической службы, созданных на базе следующих учреждений:
Медико-генетический научный центр РАМН (Москва), Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва), НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (Санкт-Петербург), НИИ медицинской генетики СО РАМН (Томск).

Основную часть пренатальных исследований составляет цитогенетическая диагностика хромосомных болезней. Показаниями для ее проведения являются: возраст матери 35 лет и старше; рождение в семье ребенка с хромосомной патологией; носительство семейной хромосомной аномалии; наличие у плода ВПР; наличие эхографических признаков хромосомной патологии; отклонение уровней сывороточных материнских маркеров АФП, ХГЧ и других.

Проведение пренатальных инвазивных манипуляций осуществляется специалистами, прошедшими подготовку по инвазивным методам пренатальной диагностики и по пренатальной цитогенетической диагностики.

Выбор инвазивной манипуляции определяется сроком беременности, состоянием беременной женщины, а также наличием материально- технических возможностей. Они проводятся с целью получения плодных клеток и установления по ним генетического состояния плода. В первом триместре беременности чаще всего проводится трансцервикальная или трансабдоминальная аспирация ворсин хориона, во втором триместре — трансабдоминальный амниоцентез, трансабдоминальная аспирация ворсин плаценты и трансабдоминальный кордоцентез (пункция пуповины). Инвазивные вмешательства проводятся с согласия беременной женщины под контролем ультразвукового исследования и при условии обязательного гинекологического обследования беременной женщины. При этом необходимо иметь результаты лабораторных исследований (анализ крови и мочи, тесты на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С, анализ влагалищного мазка и другие — по показаниям). Проведение инвазивной манипуляции осуществляет специалист, владеющий инвазивными методами диагностики, при участии врача ультразвуковой диагностики, врача-лаборанта. Полученный биоптат оценивается визуально относительно качества и количества и отправляется на цитогенетическое исследование.

При наличии показаний к проведению сложных генетических исследований у плода беременная женщина ставится об этом в известность и при согласии беременной женщины ей выдается направление в один из федеральных центров медико-генетической службы. К направлению прилагается выписка из генетической карты или индивидуальной карты беременной с результатами проведенных клинико-лабораторных и ультразвуковых исследований. В отдельных случаях в федеральный центр медико-генетической службы на исследование может быть направлен биопсийный или другой материал, полученный в результате ранее проведенных обследований.

Результаты проведенного исследования в доступной форме описываются в бланке лабораторно-генетического анализа. Врач-генетик делает заключение о генетическом состоянии плода. При выявлении у плода какой-либо аномалии, семья информируется о диагнозе, прогнозе развития болезни, а также получает рекомендации по дальнейшему ведению беременности. Если беременная женщина принимает решение о прерывании беременности, ей дается направление в акушерско-гинекологическое учреждение на прерывание беременности по медицинским показаниям.

Приложение N4. Инструкция о проведении верификации диагноза после прерывания беременности по медицинским показаниям или рождения ребенка после проведенной инвазивной диагностики.

Верификация (подтверждение) диагноза после прерывания беременности плодом с установленным наследственным заболеванием или наличием врожденного порока развития — рекомендуемое условие в проведении пренатального обследования беременных женщин.

Порядок проведения верификации диагноза зависит от сроков прерывания беременности и доступности плодного материала для исследования.

При проведении прерывания беременности в ранние сроки (до 12 недель), как правило, применяются прямые методы генетической диагностики, которые используются в ходе пренатального обследования беременной женщины. Отобранный образец ткани плода после прерывания беременности должен быть точно идентифицирован на основе цитоморфологического исследования, соответствовать по качеству, удовлетворяющему соответствующему методу генетического анализа.

В случае прерывания беременности в поздние сроки (во 2-3 триместрах) путем искусственных преждевременных родов проводится патологоанатомическое исследование плода по принятой методике.

Читайте также  Профилактика ветряной оспы в детских садах и школах

Дополнительно используются методы генетического анализа, на основе которых проводилась подтверждающая пренатальная диагностика в региональной (межрегиональной) МГК или в одном из федеральных центров медико-генетической службы.

Протокол вскрытия плода с анатомическим и генетическим исследованием передается в региональную (межрегиональную) МГК, а также в женскую консультацию (кабинет) или другое родовспомогательное учреждение, осуществляющее наблюдение за беременной женщиной.

О построении диагноза при гинекологическом обследовании детей

Прежде всего — несколько слов о сравнительном значении анамнеза и данных так называемого объективного исследования. Старый спор о том, что имеет большее значение-анамнез или объективное исследование,- давно уже потерял свою былую остроту. Совершенно ясно, что анамнез и объективные методы составляют единый комплекс исследования больного и не могут быть разграничены по их значимости. Значение правильно собранного анамнеза трудно переоценить. Данные рассказа самих больных и опроса их врачом дают весьма много ценного материала для постановки диагноза. Однако они требуют, вместе с тем, и весьма критического отношения к себе, особенно при опросе детей.

Неискушенный врач может легко сделать ошибку при оценке данных анамнеза, если упустит из виду, что дети более или менее часто (в зависимости от возраста и индивидуальных свойств) дают неточные и неправильные сведения. В одних случаях- из страха или из чувства ложного стыда; в других случаях — от того, что недостаточно сознательно относятся к окружающему или плохо ориентируются в своих ощущениях. Наконец, на сообщениях детей иногда сказывается их богатое воображение и легкая внушимость. Поэтому сведения, получаемые от самих детей, требуют особенно осторожной и критической оценки, а также сопоставления со сведениями, получаемыми от матерей. Что касается рассказов матерей, то не следует забывать, что и они бывают часто засорены второстепенными или не имеющими прямого отношения к заболеванию данными. Поэтому очень важно при анализе анамнеза выделять главное и отбросить все второстепенное и маловероятное.

Значение данных объективного исследования для постановки диагноза не требует специальных объяснений. Но необходимо подчеркнуть, что эти данные могут быть успешно использованы лишь в том случае, если они являются, разумеется, полноценными. А, между тем, при объективном гинекологическом исследовании детей, особенно младшего и среднего возраста, нередко допускаются методические ошибки, приводящие к получению неполноценных данных. Самой частой и серьезной ошибкой, на наш взгляд, является использование для построения диагноза не достаточно четких, а лишь «ориентировочных» или «приблизительных» данных неполного обследования половых органов у девочек. Дело в том, что, как нами было уже отмечено, исследование половой системы у детей представляет очень большие трудности. Некоторые врачи, не обладающие достаточной выдержкой, в результате беспокойного поведения и сопротивления исследуемого ребенка действиям врача, не доводят исследования до конца и ограничиваются лишь ориентировочными данными. Использование недостаточно четких и полных данных объективного исследования ребенка недопустимо, так как может привести к серьезным диагностическим ошибкам. Терпеливое и целеустремленное использование всех средств воздействия на ребенка, вплоть до дачи наркоза, позволяет всегда довести исследование до конца и получит максимум того, что возможно в отношении объективного статуса.

На пути к построению правильного диагноза врача ожидают трудности не только чисто клинического, но и методического характера, кроме уже указанных выше. Мы остановимся лишь на некоторых из них. Как правильно указывает в своей монографии о методике диагноза Г. А. Рейнберг, частой причиной диагностических ошибок является внушение. Врач нередко допускает шаблонные трактовки обнаруженных им симптомов только потому, что находится под впечатлением наиболее часто встречающихся заболеваний, забывая о возможности и редких форм, хотя они ему и известны. Приведем пример для иллюстрации нашей мысли.

Девочку 2 лет показывают квалифицированному специалисту по поводу появления каких-то разращений в половой щели и гнойных выделений из влагалища. Обнаружив разращения, напоминающие, по его впечатлению, кондиломы, и увидев гнойные выделения из влагалища, врач без надлежащего полного обследования больной ставит диагноз: «гнойный вульвовагинит», подозревает гонорею и направляет девочку к венерологу. Врач при этом, несомненно, находился под влиянием общеизвестного факта, что гнойные выделения, да еще при наличии кондиломатозных разращений — это обычный симптом столь часто встречающихся у девочек раннего возраста вульвовагинитов, в частности гонорейного происхождения, но упустил из виду более редкое заболевание, которое, к сожалению, было уже слишком поздно диагностировано. А врач-венеролог, находясь под впечатлением уже готового диагноза квалифицированного специалиста, подтвердил его диагноз и стал усиленно искать гонорею, пока в конце концов в клинике не был поставлен диагноз инкурабильной гроздевидной (симулировавшей кондиломы) саркомы влагалища, распадающейся, инфицированной и дававшей гноевидные выделения.

Иногда над врачом довлеет внушение, связанное с профилем учреждения и узким отношением специалиста к трактовке привычных симптомов. Поясним это двумя примерами.

1. В гинекологическое отделение одного из родильных домов машиной скорой помощи доставляется девочка 15 лет по поводу обильного маточного кровотечения, появившегося в срок ожидаемых менструаций и сопровождавшегося резкой анемией. Не обнаружив анатомических изменений со стороны гениталий, врач ставит вполне отвечающий профилю данного учреждения диагноз: «ювенильное маточное кровотечение на почве дисфункции яичников», неправильно оценив данные исследования крови больной, и в течение довольно длительного времени проводит соответствующее лечение, однако безуспешно. По совету терапевта, больная переводится в Институт переливания крови, где обнаруживается острый лейкоз с выраженными явлениями геморрагического диатеза. Больная скончалась. Надо полагать, что, если бы врачи-гинекологи родильного дома думали в данном случае не только о заболевании половых органов, правильный диагноз был бы поставлен раньше.

2. Врач детского сада направляет к венерологу девочку по поводу гноевидных выделений из влагалища. Венеролог ставит привычный диагноз гнойного вульвовагинита, усердно, но безрезультатно ищет гонорею и долго лечит симптоматическими средствами «вульгарный вульвовагинит неясного происхождения». В гинекологической клинике при детальном обследовании обнаружено инородное тело в вагине, служившее причиной инфекции (небольшая металлическая пуговица).

Наконец, упоминаем еще об одном распространенном виде внушения, связанного со всякого рода врачебными документами, которые нередко представляются больными и в которых фигурируют диагнозы других врачей, в особенности если диагноз поставлен в авторитетном учреждении или видным специалистом. Такому внушению поддался, например, врач-венеролог в первом из приведенных нами примеров. Мы совершенно согласны с Г. А. Рейнбергом, который советует во избежание внушения отложить ознакомление со всякого рода врачебными документами до окончания исследования и установления своего собственного диагноза и лишь потом сопоставить свой диагноз с диагнозом других врачей и в случае необходимости проверить или пересмотреть некоторые данные. Вообще же следует всегда вырабатывать свое собственное, не зависимое ни от каких влияний, мнение при постановке диагноза и не поддаваться никаким внушениям. Это, конечно, отнюдь не значит, что консультация более опытного товарища или представителя другой специальности не является полезной. Наоборот, в необходимых случаях к таким консультациям следует прибегать безусловно.

Нам остается сделать еще одно небольшое замечание, касающееся методики построения и формулировки диагноза. Врачу-гинекологу в каждом случае предстоит разрешить в определенной последовательности три вопроса : 1) относится ли данное заболевание девочки к гинекологическим заболеваниям вообще; 2) к какой именно группе гинекологических заболеваний оно относится; 3) какая конкретно форма заболевания в пределах этой группы имеет место и как сформулировать окончательный или предварительный диагноз. Разрешение первого вопроса обычно не представляет каких-либо трудностей и основывается прежде всего на наличии достаточно характерных для гинекологических заболеваний симптомов (маточные кровотечения, бели), о которых уже сообщалось выше. Что касается второго вопроса — о принадлежности данного заболевания к той или другой группе гинекологических заболеваний, — то применительно к требованиям детской гинекологической практики мы считаем наиболее целесообразным иметь в виду следующие основные группы: аномалии строения и развития половых органов; патология полового развития девочек в связи с аномалиями конституции, инфекционными, эндокринными и другими заболеваниями, а также в связи с экологическими условиями (инфантилизм и др.); расстройства овариально-менструальной функции и другие характерные заболевания пубертатного периода; воспалительные заболевания половых органов; травматические их повреждения и ранения; смещения половых органов у девочек; новообразования.

Отнесение данного заболевания к той или иной группе производится на основании анализа жалоб и объективных симптомов, характерных для каждой. Оно облегчает последующую дифференцировку диагноза. Постановка окончательного или предварительного диагноза производится на основании синтеза всех полученных данных анамнеза и объективного исследования. У детей эта задача представляется менее сложной, чем у взрослых, так как у детей сравнительно невелик круг наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний.

Диагностика Гинекологических Заболеваний

Методы диагностики гинекологических заболеваний

В зависимости от жалоб или пожеланий пациентки, используются методы обследования, дающие полную картину состояния здоровья. Диагностика гинекологических заболеваний имеет свою специфику из-за особенностей строения женского организма.

Среди методов диагностики выделяют:

  • лабораторную диагностику, включающую все виды анализов (кровь, моча, мазки, онкомаркеры, бакпосев, ИППП, гормоны и др.);
  • УЗИ диагностика проводится для определения состояния органов малого таза и внутренних половых органов. С помощью данного метода обследования можно выявить миому, кисты и другие заболевания;
  • лапароскопия проводится с помощью эндоскопического прибора, который вводится через переднюю брюшную стенку, позволяя визуально определить состояние яичников, диагностировать внематочную беременность и многие заболевания;
  • кольпоскопия позволяет диагностировать эрозию, полипы, папилломы, кондиломы и онкозаболевания даже на ранних стадиях;
  • биопсия шейки матки позволяет с помощью взятия небольшого участка ткани выявить воспалительные процессы, ранние стадии развития рака и других заболеваний;
  • эхосальпинография – диагностика проходимости маточных труб;
  • диагностика нарушений гормонального фона и консультация гинеколога-эндокринолога помогают выявить возможные причины нарушения менструального цикла, различные патологии климакса, заболевания и нарушение функции яичников, патологии эндометрия и др.;
Читайте также  Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек у детей

Особенности гинекологических заболеваний

В том случае, если менструация у женщины появилась не раньше пятнадцати лет, то это может свидетельствовать о том, что ее органы недоразвиты. В большинстве случаев установка нормального менструального цикла происходит по истечению нескольких месяцев с момента первой менструации. Если цикл устанавливается около полугода и более, то такой довольно длительный срок является признаком неправильной работы и регуляции в системе половых органов.

В среднем менструальный цикл длится месяц, но в зависимости от определенных обстоятельств он может продолжаться немного короче или, наоборот, на несколько дней дольше. Менструальные циклы являются обычной физиологической нормой для женщины, если они не несут за собой нарушения или сбои в репродуктивной системе. Одним из видов таких нарушений является бесплодие.

Для того, чтобы врач мог правильно и максимально эффективно проест диагностику подобных заболеваний, он точно должен знать, сколько длится менструация и какое количество крови было потеряно. В большинстве случаев менструация продолжается не более пяти дней. К тому же большие потери крови не наблюдаются. Если кровотечение во время менструации сокращается или увеличивается, вследствие чего появляются незначительные или обильные менструации, то этого говорит о том, что женщина вполне может иметь заболевания не только по гинекологической линии, но и в других системах органов, которые могут негативно отразиться на ее здоровье.

Виды нарушений, влияющие на менструальный процесс

Все осложнения или сбои в процессе менструации возможно выразить такими видами:

  • Аменорея
  • Гипоменструальный синдром
  • Меноррагии
  • Альгодисменорея

Все эти заболевания имеют разные характеристики, поэтому могут привести к совершенно разным последствиям, если их вовремя не исправить. Также причиной для возникновения заболеваний половой системы органов может быть недостаточная работа половой функции. В этом случае ее максимально тщательно обследуют.

При осмотре органов врачу следует обратить свое внимание на наличие влечения во время полового акта, ощущение удовлетворения. Если оно у женщины ослабленное или, наоборот, чрезмерное, то такие признаки характерны для инфантилизма. Также такое бывает после того, как женщина перенесла тяжелые заболевания, связанные с половыми органами.

Наличие болей

Диагностика гинекологических заболеваний не может быть проведена максимально точно, если врач не определил наличие болей и время их появления. Если наблюдаются острые боли во время полового акта, то это может говорить о том, что в матке происходят серьезные воспалительные процессы, поэтому необходимо в таких случаях обращаться к компетентному доктору.

Наличие значительных болей в системе половых органов ни в коем случае нельзя упускать из виду и не реагировать на них. Такое бездействие может привести к серьезным последствиям, так как эти боли могут серьезно повредить смежные системы организма, например, мочевой пузырь.

Все эти данные влияют только на формирование примерного характера заболевания. Для того чтобы установить точный диагноз, необходимо проводить более глубокие и точные обследования.

Гименопластика представляет собой пластическое хирургическое вмешательство, в ходе которого гинекологи восстанавливают девственную плеву.

Диагностика при нарушении менструального цикла

Одним из важных условий, которые влияют на успешность лечения, является диагностика при нарушениях менструального цикла. Чтобы правильно скорректировать менструальную функцию, врачу нужно исследовать причины, которые спровоцировали сбой. Общая картина заболевания складывается после комплексного обследования.

Сбор анамнеза, опрос пациентки

Сбор анамнеза является важным этапом в процессе диагностического исследования, с его помощью специалист оценивает характер и клинические симптомы нарушения.

Сначала врач изучает обстоятельства, которые влияют на самочувствие женщины, анализирует ее жалобы и т.д. Во внимание принимается образ жизни пациентки, условия труда, наличие вредных привычек.

Также в процессе обследования важную роль играет наличие у родственников женщины психических, онкологических заболеваний, сахарного диабета, а также заболеваний щитовидной железы.

Врач учитывает информацию об операциях и заболеваниях, которые пациентка перенесла в подростковом периоде. Ведь не редко именно они являются причиной нейроэндокринного сбоя и нарушения менструального цикла.

Характер цикла, время его начала и особенности играют важную роль в процессе диагностики. Эта информация позволяет на начальном этапе обследования распознать причину сбоя. Например, маточные кровотечения могут быть вызваны полипами или аденомиозом, а болезненные ощущения перед началом менструации могут сигнализировать об эндометриозе.

Все перенесенные заболевания, операции и лечебные гинекологические процедуры фиксируются врачом.

Осмотр

Клинический осмотр – важный этап в процессе диагностики нарушений менструального цикла. Часто бывает так, что специалист при первом осмотре может сделать предположение о наличии заболевания, которое спровоцировало сбой цикла.

Анализ телосложения включает такие факторы, как рост, масса, соотношение верхней части туловища к нижней. При отсутствии отклонений верхняя и нижняя часть имеют одинаковые размеры.

Индекс массы тела – это коэффициент, который определяет наличие отклонений от нормы. Если у женщины он превышает 26, то это свидетельствует об ожирении и нарушении обмена веществ. Не редко данные заболевания сочетаются с нарушением цикла.

Если показатель массы тела ниже 19, то это может свидетельствовать об астеническом синдроме и разных нарушениях в эндокринной системе.

Диагностика молочных желез.

Диагностика при нарушениях менструального цикла включает осмотр молочных желез, ведь данный орган подвергается воздействию разных гормонов.


Гинекологическая диагностика.

Обследование у гинеколога позволяет изучить особенности развития и состояния внешних и внутренних половых органов; оценить размеры, положение матки, яичников.

Инфекционное комплексное обследование.

Данная диагностика при нарушении менструального цикла позволяет определить наличие либо отсутствие инфекций, которые передаются половым путем. Заболевания, которые они провоцируют, связаны с нарушением цикла и болезненными ощущениями во время, до и после менструаций.

Диагностика гормональной функции яичников.

При нарушении цикла необходимо провести анализ гормональной функции яичников, определить характер менструального цикла и наличие овуляции. Для этого потребуется ряд исследований. В список входит: измерение базальной температуры, комплексный анализ состояния надпочечниковой и яичниково-гипофизарной системы, а также анализ крови на уровень гормонов.

Данный метод является обязательным обследованием при нарушениях цикла, с его помощью можно определить симптомы хронических воспалительных заболеваний половых органов, гормональных нарушений.

Нарушение цикла может быть связано с образованиями на матке, яичниках. Данный диагностический метод позволяет выявить опухоли, а также точно определить их размер и количество.

Обязательным является рентген черепа – в такой способ можно определить опухоль гипофиза, а именно эта проблема может вызвать нарушения менструального цикла.

Диагностика при нарушениях менструального цикла включает в себя эндоскопические методы. К ним относится гистероскопия и лапароскопия.

Гистероскопия – это процедура, которая проводится с помощью специального аппарата, гистероскопа. Данный диагностический метод позволяет тщательно изучить строение матки и обнаружить патологии в ее полости.

Лапароскопия – метод, с помощью которого можно выявить нарушения и патологии органов малого таза.

Применение комплексных методов позволяет точно определить источник проблемы и назначить наиболее эффективное лечение, благодаря которому можно нормализовать цикл и устранить причины, которые спровоцировали сбой.

  • Консультация гинекологом-эндокринологом
  • Определение причин и коррекция выявленных нарушений
  • Экспертное УЗИ органов малого таза

Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки

Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.

Получение материала

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:

  • при профилактических осмотрах цитологические мазки следует брать у женщин независимо от жалоб, наличия или отсутствия изменений слизистой оболочки. Цитологическое исследование следует повторять не реже, чем раз в три года;
  • желательно получать мазки не ранее, чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее, чем за 5 суток до предполагаемого начала менструации;
  • нельзя брать материал в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования;
  • беременность – не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но, если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки взять;
  • при симптомах острой инфекции желательно получать мазки с целью обследования и выявления патологических изменений эпителия, этиологического агента; также необходим цитологический контроль после лечения, но не ранее, чем через 2 мес. после окончания курса.
Читайте также  Какие лабораторные исследования нужно провести низкорослому ребенку?

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.

С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.

Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.

Приготовление препаратов

Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.

Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.

Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.

Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.

Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.

Интерпретация результатов цитологического исследования

Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.

В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.

Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.

Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.

Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.

Алгоритм обследования при женском бесплодии

В. А. Шадеркина

1. Анализ жалоб

  • длительность бесплодия,
  • нарушение менструальной функции с/без галактореи,
  • возможные причины этого нарушения,
  • изменение массы тела и ее связь с отсутствием беременности и нарушениями менструального цикла,
  • особенности сексуальной жизни,
  • психологическая ситуация в семье

2. Сбор анамнеза

  • сведения о наследственных заболеваниях, в том числе связанных с бесплодием,
  • данные о ранее перенесенных заболеваниях и оперативных вмешательствах, особенно на органах малого таза,
  • уточнить виды и частоту обострений инфекций, передающихся половым путем (ИППП), которые могут быть причиной трубно-перитонеального фактора бесплодия
  • уточнить особенности менструальной функции (длительность цикла, наличие или отсутствие кровотечений, наличие дисменореи).

3. При наличиинарушений менструального цикла надо выяснить:

  • возраст, с которого начались изменения цикла,
  • причины и характер нарушения (олигоменорея, аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения и т.д.),
  • предыдущее обследование и лечение по поводу бесплодия.

4. Объективное обследование:

  • определение типа телосложения,
  • индекса массы тела (ИМТ),
  • обследование молочных желез,
  • состояние щитовидной железы,
  • наличия и степени гирсутизма,
  • гинекологическийосмотр.

5. Функциональное состояние яичников:

  • определения уровня пролактина (ПРЛ),
  • лютеинизирующего (ЛГ),
  • фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона,
  • эстрадиола,
  • кортизола,
  • 17 — гидроксипрогестерона (17-ОП),
  • дегидроэпиандростерон сульфата (ДЭАС).

6. Определение гормонального статуса проводится:

  • при регулярном ритме менструаций — на 5–7-й день цикла,
  • при нарушении цикла – на любой день.
  • Прогестерон целесообразно определять только при регулярном ритме менструаций (на 5–7-й и 21–23-й день цикла).

7. При подозрении на нарушение функции щитовидной железы:

  • определение тиреотропного гормона (ТТГ),
  • свободного тироксина (свТ4),
  • антител к тиреоглобулину.

8. Скрининг на урогенитальные инфекции является обязательным — у 30–40% пар при грамотном обследовании выявляются хламидии и другие инфекции.

9/ Ультразвуковое обследование проводится всем пациенткам с бесплодием с целью:

  • уточнения состояния эндометрия,
  • наличия опухолей матки и яичников, не диагностируемых при бимануальном обследовании
  • ультразвуковое обследование молочных для ранней диагностики очаговых образований.

10. Лучевые методы включают:

  • гистеросальпингографию (ГСГ) – для оценки состояния маточных труб, цервикального канала и полости матки,
  • краниограмму — проводится всем пациенткам с нарушением менструального цикла с целью выявления опухолей гипофиза, особенно при гиперпролактинемии.
  • компьютерную томографию (КТ)– диагностика микроаденом гипофиза
  • магнитно-резонансную томографию (МРТ)– диагностика микроаденом гипофиза.

11. Менее травматичным и более достоверным методом является фертилоскопия— комплекс диагностических процедур включающих в себя: минигистерокопию, хромогидротубацию, фимбриоскопию и по показаниям биопсию эндометрия(применяется только в крупных специализированных центрах по лечению бесплодия).

12. Обязательными методами обследования при бесплодном браке являются лапароскопия и гистероскопия с биопсией эндометрия, позволяющие не только максимально точно поставить диагноз, но и провести коррекцию трубно-перитонеального фактора, эндометриоза, удаление опухолей матки и яичников, диагностику и оперативное лечение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).

13. Заключительный этап обследованияв программе бесплодного брака — определение антиспермальных антител в цервикальной слизи (IgM, IgA, IgG). Этот метод проводится только после исключения всех других возможных факторов бесплодия.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: