\

Группа поддержки для детей с врожденным АГС

РОССИЙСКИЕ ВЛАСТИ ОТКАЗЫВАЮТСЯ ПОМОГАТЬ ДЕТЯМ С ОПАСНЫМ ГЕНЕТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ!

При рождении, в результате неонатального скрининга у моего сына был выявлен адреногенитальным синдром (врожденная гиперплазия коры надпочечников). Адреногенитальный синдром относится к группе наследственных заболеваний, обусловленных генетически детерминированным снижением активности одного из ферментов, участвующих в стероидогенезе.

Врожденная дисфункция коры надпочечников соответствует условиям включения в программу неонатального скрининга, поскольку является распространенным, потенциально ЛЕТАЛЬНЫМ заболеванием и может быть диагностирована простым гормональным анализом – исследованием уровня 17-гидроксипрогестерона в крови. Если вовремя начать лечение и правильно подобрать дозировку гормонов, такие детки в большинстве случаев выживают. Распространенность классических форм врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) в общей Европейской популяции составляет 1:14 199 новорожденных (Bryant K.G., 2004),частота заболевания в Российской популяции новорожденных до настоящего времени 1:11 900 человек.

АГС(ВДКН) есть разные формы тяжести заболевания:

· Вирильная форма, когда развитие дефекта начинается еще в период развития плода. Ее признаки: гиперпигментированный кожный покров вокруг наружных половых органов, анального отверстия, вокруг сосков, к 2-4 годам наблюдается преждевременное оволосение в области лобка, подмышечных впадин, низкий голос. Низкорослость – еще один признак такой формы АГС;

· Сольтеряющая форма, которая ведет к нарушению баланса воды и солей. Сопровождается рвотой «фонтаном», жидким стулом, низким артериальным давлением. Зачастую приводит к смерти ребенка;

· Гипертоническая форма. Это редкий тип АГС, который похож на вирильную форму, но с более выраженными признаками и наблюдающейся артериальной гипертензией, которая длится довольно долго. Через определенное количество времени происходит кровоизлияние в мозг, нарушается функционирование сердца, падает зрение.

Прогноз при простой форме — благоприятный для жизни, а при раннем начале лечения, и для нормального роста и полового развития. При гипертензионной и сольтеряющей формах прогноз серьезный за счет развития осложнений.

К сожалению, у моего сына самая тяжелая – сольтеряющая форма. Сольтеряющая форма встречается у 2/3 больных и характеризуется как гиперандрогенией и гиперпигментацией у новорожденных, так и развитием клинической картины ОНН в первые недели жизни ребенка: недостаточное увеличение массы тела, ее уменьшение, срыгивания, рвота «фонтаном», диарея, полиурия, дегидратация, нарушение периферической микроциркуляции, падение артериального давления, тахикардия, глухость сердечных тонов. При отсутствии адекватного лечения больные погибают в возрасте 1—3 мес.

У девочек с АГС картина заболевания протекает гораздо тяжелее:

АГС приводит к тому, что у лиц женского пола появляются признаки, присущие мужскому организму:

­ низкий тембр голоса;

­ мускулистость и т.д.

Наблюдается гиперплазия надпочечников, размер последних увеличивается.

Признаки АГС можно наблюдать сразу же после родов — это большой рост, вес.

В 3-4 года – это преждевременное оволосение лобка, подмышечных впадин. К 8 годам могут появиться волосы и на лице.

К 11-12 годам проявляются более выраженные симптомы:

­ короткие руки, ноги;

­ большие плечи, малый таз;

­ отсутствие развития молочных желез.

ВДКН — это нарушение функционирования надпочечников, приводящее к изменениям в строении наружных половых органов, что в свою очередь требует проведения пластических операций — повторных оперативных вмешательств для коррекции внешнего вида наружных гениталий, что является не прихотью родителей, а следствием ВДКН.

Поэтому девочкам с АГС(ВДКН) просто необходима пластическая операция на половые органы.

ВДКН — это заболевание НЕИЗЛЕЧИМОЕ, требующее ПОЖИЗНЕННОЙ заместительной гормональной терапии.

Ребенок имеет ограничения к социальной адаптации и самообслуживанию, что соответствует требованиям для назначения инвалидности.

Несмотря на все это, моего сына лишили статуса ребенка-инвалида!!

И по всей России многим детям отказано в инвалидности!!

В Приказе Минтруда России №664н от 29 сентября 2014 г.

(http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_171632/) разработана количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах. В соответствии с этим документом врожденная гиперплазия надпочечников вирильной и гипертонической формы характеризуется 10%, сольтеряющая форма с редкими кризами – 30% и сольтеряющая форма с частыми кризами – 50%. НО. Эта норма действует только для взрослого человека!!

Категория «ребенок-инвалид» в приказе встречается только 1 раз. Процитирую из 4-го раздела вышеназванного Приказа «Критерии установления групп инвалидности» 11-ый пункт: Категория «ребенок-инвалид» определяется при наличии у ребенка ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ любой категории и любой из трех степеней выраженности ограничений (которые оцениваются в соответствии с возрастной нормой), определяющих необходимость социальной защиты ребенка.

К основным категориям жизнедеятельности человека относятся:

а) способность к самообслуживанию;

б) способность к самостоятельному передвижению;

в) способность к ориентации;

г) способность к общению;

д) способность контролировать свое поведение;

е) способность к обучению;

ж) способность к трудовой деятельности.

Даже если руководствоваться только этими нормами: дети с данным заболеванием, как минимум, характеризуются нарушением способности к самообслуживанию. Разве таким детям не требуется постоянной помощи взрослого при дозировке, приеме лекарств в определенное время. Напоминаю, что прием лекарств строго по времени ежедневно и ПОЖИЗНЕННО.

Если ребенку не дать инвалидность, то он лишится шанса получать своевременное и адекватное лечение и это, естественно, приведёт еще к большим проблемам со здоровьем и нарушениям его жизнедеятельности.

Ребенок, признанный здоровым, лишается социальной помощи, у ребенка не будет возможности посещать ДОУ, так как ребенку требуется пожизненная ежедневная гормональная терапия строго по времени (при сольтеряющей форме — 5 раз в день). У родителей ребенка не будет возможности работать, и получить жизненно необходимые лекарства по федеральной льготе, что приведет к росту финансовой нагрузки на семейный бюджет, который еще и уменьшится на величину пенсии ребенка-инвалида.

Повальное снятие инвалидности с детей с ВДКН приведет к дефициту внимания со стороны государства (чиновников, врачей) к данному заболеванию. Перестанут выделяться средства на закупку специфических лекарственных препаратов, и соответственно, отпадёт необходимость в их производстве ввиду их ограниченного круга потребителей в масштабах всей страны. И вот это как раз и приведёт к увеличению числа кризов и ухудшению состояния детей с ВДКН в целом. Получается, что мы боремся не столько за себя и за своих детей, а за жизни ещё не родившихся, которые будут лишены всяческой поддержки и обеспечения со стороны Государства.

Мы просим пересмотреть законодательство в отношении детей-инвалидов, в частности детей с АГС(ВДКН). Сейчас все выглядит таким образом, что наши дети, которые итак уже обделены здоровьем, теперь будут обделены еще и государственной поддержкой. И вместо того, чтобы помочь деткам стать полноценными гражданами нашей страны, государство лишает их этой возможности. При отказе в присвоении инвалидности детям, которые в течении нескольких лет считались инвалидами и получали на основании этого необходимую социальную защиту и реабилитацию, возникнет реальная угроза жизни наших детей. Неполучение должностного уровня реабилитации и лекарственных препаратов существенно повлияет на здоровье ребенка. Детям с АГС (ВДКН) нельзя нервничать, травмироваться и болеть – стрессы могут спровоцировать кризис и ухудшение состояния ребенка. В лучшем случае — это увеличение дозы необходимых гормонов, в худшем — ребенок может умереть от обезвоживания.

Мы призываем власти не отказывать в помощи детям с неизлечимым генетическим заболеванием АГС. Ведь не зря же Адреногенитальный синдром (врожденная дисфункция коры надпочечников) внесен в список наиболее тяжелых генетических заболеваний, проводятся скрининги в роддомах, чтобы предотвратить высокую смертность и вовремя начать гормональную терапию. Неужели ребенок должен умирать на МСЭ, что бы получить необходимую социальную помощь? Неужели наличие серьезного заболевания, которое требует постоянного контроля и гормонозаместительной терапии недостаточно, что бы получить необходимую поддержку от государства?

Мы просим поддержать как наших детей, так и рожденных в будущем детей с АГС (ВДКН) и дать им шанс на нормальную ЖИЗНЬ в нашей стране.

АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ

Адреногенитальный синдром (АГС) — симптомокомплекс, развивающийся в результате дисфункции коры надпочечников. Для этой формы патологии используют также другой термин — врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН).

Адреногенитальный синдром (АГС), или врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН), представляет собой вариант хронической первичной надпочечниковой недостаточности и группу патологии полового развития и половой дифференцировки. Понимание основных принципов диагностики и лечения этого заболевания врачами разных специальностей является необходимым во избежание серьезных ошибок на разных этапах оказания медицинской помощи.

Различают следующие формы АГС: врожденная, пубертатная, постпубертатная.

1. Врожденная форма адреногенитального синдрома. Гиперпродукция андрогенов начинается внутриутробно с началом гормональной функции надпочечников (9–10 неделя внутриутробной жизни). В этот период жизни внутренние половые органы уже имеют четкую половую принадлежность, а наружные половые органы находятся на стадии формирования. Под влиянием избытка тестостерона происходит вирилизация наружных половых органов: половой бугорок увеличивается, превращаясь в пенисообразный клитор, сливаются лабиосакральные складки, приобретая вид мошонки, урогенитальный синус не разделяется на уретру и влагалище. Поскольку гонады имеют женское строение, а наружные — мужское, эта патология классифицируется как ложный женский гермафродитизм. Такая вирилизация приводит к неправильному определению пола при рождении ребенка. В зависимости от клинического течения врожденную форму АГС разделяют на вирильную, сольтеряющую, гипертоническую.

Чаще встречается вирильная форма. При рождении ребенка нередко ошибаются в определении пола — девочку с врожденным АГС принимают за мальчика. Отличительная особенность: хромосомный набор всегда 46ХХ, матка и яичники развиты правильно. При сольтеряющей форме АГС нарушен синтез минералокортикоидов, поэтому на первый план в клинической картине выступают проявления нарушений обмена электролитов. Гипертоническая форма АГС редко встречается и диагностируется поздно.

Читайте также  Десятидневная диета поможет похудеть на 5 кг за 10 дней

2. Пубертатная форма адреногенитального синдрома. При этой форме АГС избыточное образование андрогенов начинается с наступления полового созревания, что совпадет с периодом физиологической активации надпочечников, в т. н. период адренархе, по времени на 2–3 года опережающий менархе — наступление менструаций. Физиологическое увеличение секреции андрогенов в этом возрасте обеспечивает так называемый «скачок роста» и появление полового оволосения. Для девочек с данной патологией характерны: телосложение спортивного типа, гипертрихоз, менархе у большинства — с 14-16 лет, менструации носят нерегулярный характер, множественные акне, молочные железы гипопластичны.

3. Постпубертатная форма адреногенитального синдрома. Клинические проявления заболевания манифестируют в конце второго десятилетия жизни. Женщины отмечают нарушение менструального цикла. Поскольку гиперандрогения развивается поздно и носит «мягкий характер», гирсутизм выражен незначительно: скудное оволосение белой линии живота, околососковых полей, на голенях.

Этиология и патогенез. АГС – группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов, участвующих в синтезе кортизола. В зависимости от фермента, в гене которого имеется дефект, на сегодняшний день известно семь нозологических вариантов АГС: липоидная гиперплазия надпочечников (дефект StAR-протеина); дефицит Р450scc (20,22-десмолазы); дефицит 3βГСД (3β-гидроксистероиддегидрогеназы); дефицит CYP17 (17α-гидроксилазы/17,20-лиазы); дефицит CYP21 (21-гидроксилазы); дефицит CYP11В1 (11β-гидроксилазы); дефицит POR (Р450 оксидоредуктазы).

До 95 % всех случаев АГС составляет дефицит 21-гидроксилазы. Другие нозологические формы АГС встречаются редко.

Дефект 21-гидроксилазы приводит к недостаточной продукции кортизола и ответному повышению уровня секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ), что в свою очередь обусловливает гиперплазию коры надпочечников. Гиперплазированные надпочечники продолжают активно секретировать стероиды, предшествующие ферментативному блоку – прогестерон и 17-гидроксипрогестерон (17ОНП), а также андрогены, биосинтез которых не зависит от 21-гидроксилазы. В результате имеется дефицит глюкокортикоидов (кортизола) и минералокортикоидов (альдостерона), а также избыток андрогенов (дегидроэпиандростерона, андростендиона, тестостерона).

Дефицит глюкокортикоидов (кортизола) приводит к развитию гипогликемического синдрома. Высокий уровень АКТГ, который поднимается по механизму обратной связи в ответ на низкий уровень кортизола, проявляется наличием гиперпигментаций. Дефицит минералокортикоидов (альдостерона) проявляется синдромом потери соли, который включает срыгивания, массивные рвоты “фонтаном”, полиурию, жажду, обезвоживание и низкое артериальное давление. Избыток надпочечниковых андрогенов в эмбриональный период приводит к вирилизации наружных гениталий у плодов с кариотипом 46ХХ. После рождения избыток надпочечниковых андрогенов приводит к преждевременному половому развитию по изосексуальному типу у мальчиков и по гетеросексуальному типу у девочек. У мальчиков увеличиваются размеры полового члена, появляются эрекции. У девочки увеличиваются размеры клитора, отмечается его напряжение. К 1,5–2,0 годам у детей обоего пола появляются лобковое оволосение, угревая сыпь, грубеет голос. В первые годы жизни линейный рост ускорен, однако степень костной дифференцировки опережает рост и зоны роста закрываются к 9–10 годам, что в конечном итоге приводит к низкорослости.

Диагностика. Неонатальный скрининг эффективен для диагностики классических форм дефицита 21-гидроксилазы. Процедура скрининга включает в себя забор крови у доношенных новорожденных на 4-е сутки жизни, у недоношенных на 7—10-е сутки, и определение в образцах уровня 17ОНР с помощью специальных наборов для скрининга. При положительном результате скрининга сведения передаются в поликлинику по месту жительства ребенка, после чего проводится повторный забор крови для ретестирования.

В связи с большим количеством ложноположительных случаев было предложено проводить повторное тестирование с использованием тандемной масс-спектрометрии (ТМС). Помимо выявления дефицита 21-гидроксилазы ТМС позволяет диагностировать и редкие формы ВДКН.

Использование молекулярно-генетического анализа (аллель-специфическая ПЦР) на втором этапе скрининга позволяет предсказать форму заболевания.

Диагностика дефицита 21-гидроксилазы вне процедуры скрининга: гормональным маркером дефицита 21-гидроксилазы является уровень 17ОНР, определенный в крови, взятой утром. Гормональным маркером дефицита минералокортикоидов при сольтеряющей форме дефицита 21-гидроксилазы является повышение активности ренина плазмы.

При классических формах ВДКН уровень 17ОНР в десятки раз превышает норму. При неклассических формах и в сомнительных случаях необходимо проведение пробы с синактеном (тетракозактид, синтетический аналог АКТГ).

При подозрении на сольтеряющий синдром показано исследование электролитов крови и определение активности ренина плазмы. Гиперкалиемия, гипонатриемия и повышение активности ренина свидетельствуют в пользу дефицита минералокортикоидов.

Лечение: основой терапии при всех формах ВДКН является назначение глюкокортикоидов, которые позволяют заместить дефицит кортизола и тем самым подавить избыточную секрецию АКТГ. Препаратом выбора для лечения детей с ВДКН является таблетированный гидрокортизон. Первоначальная суточная доза гидрокортизона, необходимая для подавления избыточной секреции АКТГ у детей первого года жизни, может достигать 20 мг/м2. У детей старше года суточная доза гидрокортизона в среднем должна составлять 10—15 мг/м2. Препарат дается три раза в сутки в равных дозах (в 7.00, 15.00 и 22.00). При сольтеряющей форме ВДКН необходима терапия минералокортикоидом флудрокортизоном, который назначается в дозе 0,05—0,15 мг/сут в 1—2 приема.

Ведение пациентов требует постоянного поддержания равновесия между избытком и недостатком ГК. Цель лечения — подбор минимально эффективной дозы гидрокортизона.

Феминизирующая пластика (одноэтапная или двухэтапная) проводится на первом году жизни в специализированных стационарах, имеющих опыт проведения таких операций и специализированную команду хирургов, анестезиологов и эндокринологов.

По данному заболеванию привожу в пример два клинических случая. Клинический случай №1. Г. Тула.

Е., 2009 год рождения. Выписка из медицинской карты, 7 лет 7 мес. Находилась в отделении эндокринологии в мае 2017 года.

Клинический диагноз: Основной: Е.25.0. Врожденная дисфункция коры надпочечников, (хроническая первичная надпочечниковая недостаточность + синдром гиперандрогении надпочечникового генеза), сольтеряющая форма. Урогенитальный синус V степени, надсфинкторная форма. Сопутствующие: Невротические реакции. Синдром смешанный вариант. Ангиопатия сетчатки. Хронический гастродуоденит. Диагноз ВДКН установлен на основании выявления неправильного строения наружных гениталий, повышения 17-ОП-955 при кариотипе 46XX.

Девочка от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 6, 14, 35 недель, водянкой беременных на фоне ВСД по гипотоническому типу. Роды в срок самопроизвольные с весом 3700г., длиной 53см. Неправильное строение гениталий выявлено в родильном доме. Ребенок переведен в стационар для обследования: 17-ОП-955, кариотип 46XX. Установлен диагноз ВДКН, начата заместительная терапия. В РДКБ направлена в 6 месяцев для дообследования, коррекции терапии и определения последующей лечебной тактики. Состояние девочки при первой госпитализации средней тяжести: телосложение детское, кожные покровы светлые с сероватым оттенком, чистые, слегка суховаты, мраморность небольшая, пигментация не выражен, подкожно-жировой слой развит достаточно, распределен равномерно, умеренно выражена мышечная гипотония, более выраженная на нижних конечностях. Тоны сердца несколько приглушены, дыхательная аритмия. Живот мягкий, безболезненный. Наружные гениталии бисексуальные: клитор гипертрофирован до 1,5 см длиной, головка сформирована не полностью, хорошо развиты пещеристые тела, псевдомеатус открывается чуть ниже головки клитора. Физическое развитие: рост 67см, вес -9кг=25%.

Апрель 2010г.: синусоуретроскопия (РДКБ, г. Тула) : имеется урогенитальный синус. Проходимость уретры не нарушена. Влагалище впадает в синус проксимальнее тазовой диафрагмы. Слизистая влагалища не изменена. Длина влагалища около 4 см. Шейка матки в типичном месте. Сентябрь 2011г. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», г. Москва): выполнен первый этап феминизирующей пластики.

В дальнейшем наблюдалась регулярно, проводилась коррекция заместительной терапии, при угрозе развития криза надпочечниковой недостаточности на фоне интеркуррентных заболеваний и других стрессов мать вводила Солу-Кортеф с положительным эффектом – необходимости госпитализации не было. В 4 года впервые выявлено повышение АД, в домашних условиях АД преимущественно в пределах возрастной нормы. В течение года продолжала болеть ОРЗ 1-2 раза в месяц, на этом фоне частые эпизоды угрозы или начала криза острой надпочечниковой недостаточности, вводили Солу-Кортеф около 10 раз. Поступила повторно для контрольного обследования с целью коррекции заместительной терапии.

Состояние девочки при поступлении средней тяжести: телосложение детское, кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно влажные, мраморность небольшая, легкая пигментация типичных мест, подкожно-жировой слой развит избыточно, распределен равномерно, легкая мышечная гипотония. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Наружные гениталии феминные. Физическое развитие: рост – 120,5см, вес -35,5кг=50%, костный возраст 3-3,5 года >95%, линейный рост 3,5 см за 10 месяцев без прогрессии костного возраста. S тела = 1,04м2, доза Кортефа 26,44мг/м2.

Гормональные исследования: Апрель 2010: 17-ОП=213; ЛГ=0,3; ФСГ=1,38; Тестостерон=2,5; Эстрадиол 2%, костный возраст 1 год 9 месяцев

Группа поддержки для детей с врожденным АГС

Прочтите и возьмите себе на заметку, особенно если вы молодые люди

В России уже много лет проводится массовое обследование новорожденных для выявления у них нескольких наследственных заболеваний. Такое обследование проводится во многих странах и называется скринингом новорожденных или неонаталъным скринингом.

Целью скрининга новорожденных является, конечно, не само выявление новорожденных с еще не проявившимися наследственными заболеваниями, а их лечение, которое позволяет предотвратить появление клинических симптомов, во многих случаях весьма тяжелых, или даже фатальных. В результате рано начатого и аккуратно проводимого лечения вместо тяжело больных детей, а затем подростков и взрослых, получаются здоровые люди, полноценные члены общества, нередко являющиеся гордостью семьи.

Скрининг новорожденных в России ведется в отношении 5 наследственных и врожденных заболеваний: фенилкетонурии, гипотиреоза, галактоземии, адрено-гениталъного синдрома и муковисцидоза.

ЧТО ТАКОЕ АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ?

Адреногенитальный синдром (сокращенно АГС) является наследственным заболеванием, которое вызывается нарушением (мутацией) в определенном гене. Такой ген называется мутантным. Синонимами АГС являются врожденная гиперплазия коры надпочечников и недостаточность 21-гидроксилазы. Скрининг новорожденных на АГС в России только начинается и поэтому его частота пока неизвестна. В других странах она колеблется от 1:10000 до 1:20000 новорожденных.

Читайте также  Индуративная уплотненная эритема Базена у детей

ПОЧЕМУ РЕБЕНОК МОЖЕТ ЗАБОЛЕТЬ АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ?

При АГС нарушается функция надпочечников. Надпочечники это железы внутренней секреции, т.е. железы, вырабатывающие гормоны, они расположены рядом с почками. Надпочечники вырабатывают различные гормоны, абсолютно необходимые для нормального развития и функционирования организма. Среди гормонов надпочечников, синтез или превращения которых оказываются нарушенными при АГС, наиболее важными являются следующие: кортизол — гормон, необходимый для того, чтобы организм нормально отвечал на стресс или проникновение инфекции; альдостерон — гормон, необходимый для поддержания нормального кровяного давления и нормальной функции почек; андрогены — гормоны, которые нужны для нормального роста и правильного формирования половых органов мужских и женских. У людей с АГС чаще всего наблюдается недостаточность фермента, который называется 21-гидроксилаза. В результате этого нарушается превращение холестерола в кортизол и альдостерон, которое контролируется этим ферментом. Одновременно происходит накопление предшественников кортизола и альдостерона, которые в норме превращаются в мужские половые гормоны — андрогены. Поскольку при АГС предшественников кортизола и альдостерона накапливается много, то образуется значительно больше, чем в норме, андрогенов, что является основной причиной возникновения клинической картины АГС.

КАКИЕ НАРУШЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ МОЖЕТ ВЫЗЫВАТЬ АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ?

Существует несколько форм АГС, но примерно в 90% случаев он обусловлен недостаточностью фермента 21-гидроксилазы. В свою очередь, клинически различают три формы недостаточности 21-гидроксилазы. Две из них называют классическими. Одна известна как простая вирилизирующая форма, которая обусловлена избытком андрогенов, что ведет к избыточной маскулинизации, т.е. к чрезмерному проявлению мужских половых признаков. Это больше всего заметно у девочек по избыточному развитию наружных половых органов сразу после рождения. В то же время развитие внутренних половых органов (матки и яичников) у таких девочек происходит нормально. Вторая классическая форма называется соль-теряющей. Она связана с недостаточным синтезом альдостерона — гормона, необходимого для возвращения соли через почки в кровоток. При третьей форме недостаточности 21-гидроксилазы, которую называют не классической, признаки избыточной маскулинизации проявляются у девочек и мальчиков после рождения.

Самой опасной для жизни и самой частой является соль-теряющая форма АГС. Если лечение не будет назначено во время, ребенок может умереть. При других формах АГС дети быстро растут и у них очень рано появляются вторичные половые признаки, в частности, рост волос на лобке.

КАК НАСЛЕДУЕТСЯ АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ?

Адреногенитальный синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу, т.е. больные в семье накапливаются в одном поколении. Схема такого наследования приведена на рисунке, на котором изображен фрагмент родословной семьи, в которой родился ребенок с АГС. На родословной мужчины обозначены квадратиком, а женщины — кружочком. Внутри этих квадратиков и кружочков нарисована только одна хромосома из 23 пар, имеющихся у человека. Эта хромосома содержит нормальный или мутантный ген адреногенитального синдрома, последний помечен черной точкой.

На рисунке для простоты изображена только хромосома, содержащая ген, мутации в котором вызывают АГС. У ребенка в обеих хромосомах содержится мутантный ген, и поэтому он болен. У каждого из родителей мутантный ген содержится только в одной хромосоме, а вторая хромосома нормальная и поэтому они здоровы. Такие люди называются носителями мутантного гена. У бабки по матери мутантный ген также имеется только в одной хромосоме, как и у деда со стороны отца. Они, как и родители ребенка, здоровы, но передали хромосомы, содержащие мутантный ген, своим детям. У вторых деда и бабки обе хромосомы содержат только нормальный ген. Таким образом, при рецессивном наследовании болен только тот член семьи, который получил от своих родителей обе хромосомы, несущие мутантный ген. Все остальные члены семьи здоровы, в том числе и те, кто является носителем мутантного гена.

На представленном рисунке видно, что у родителей больного ребенка могут еще появиться больные дети. Вероятность появления больного ребенка в семьях, в которых родители являются носителями мутантного гена, составляет 1/4, или 25%. Эта вероятность не меняется от числа больных или здоровых детей в семье: для каждого следующего ребенка риск, что он будет болен, составляет 25%, Вероятность рождения здорового ребенка, обе хромосомы которого содержат только нормальный ген, составляет также 25%. Вероятность рождения детей, у которых имеется один нормальный и один мутантный ген, т.е. здоровых носителей, составляет 50% . Многие родители больных детей и их родственники, первый раз встретившись с врачом-генетиком, настойчиво повторяют, что у их ребенка не наследственное заболевание, так как в их семье ни у кого из родственников никогда не было такого заболевания. И только подробное и в доступной форме объяснение, что правила наследования бывают разные, позволяют родителям понять с какой ситуацией они столкнулись.

ЧТО ТАКОЕ СКРИНИНГ НОВОРОЖДЕННЫХ НА АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ?

Чтобы избежать развития таких тяжелых клинических проявлений адреногенитального синдрома надо, чтобы новорожденный был тестирован на этот синдром в первые дни после рождения. Для этого существуют программы скрининга новорожденных. Скрининг начинается с того, что у новорожденного на 4 — 5 день жизни перед выпиской из родильного дома берут из пятки несколько капель крови, которую наносят на специальную фильтровальную бумагу. Кровь высушивается, и такой бланк, на котором указана фамилия новорожденного и ряд других сведений, необходимых для его идентификации, переправляется в лабораторию региональной медико-генетической консультации. В лаборатории проводят специальное исследование, которое позволяет выявить новорожденных, у которых есть подозрение на АГС. В этом случае лаборатория запрашивает теперь уже в педиатрической службе, так как новорожденный выписан из родильного дома, повторное взятие крови. Обычно в это время родители узнают от педиатра, что первый тест на адреногенитальный синдром у их ребенка оказался ненормальным. У них появляется повод для беспокойства. Повторное тестирование образца крови у младенца является решающим. В ряде случаев при повторном исследовании уровень фермента 21-гидроксилазы оказывается нормальным. Это означает, что результат первого исследования был неверный (его называют ложноположительным). Причины этого могут быть связаны как с состоянием младенца, так и с какой-то ошибкой лаборатории. Этот результат, свидетельствующий о том, что у ребенка нет АГС, сразу сообщается родителям, и они могут успокоиться.

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ДИАГНОЗ АДРЕНОГЕНИТАЛЬНОГО СИНДРОМА НА СКРИНИНГЕ ПОДТВЕРДИЛСЯ?

Если и при втором тестировании уровень фермента 21 гидроксилазы в крови остается низким, то это означает, что ребенок болен адреногенитальным синдромом, и семья немедленно приглашается в медико-генетическую консультацию. Здесь родителям объясняют, что собой представляет это заболевание, и направляют ребенка к квалифицированному эндокринологу, который назначает лечение и наблюдает за ребенком в дальнейшем. АГС лечится ежедневным приемом кортизола и иногда альдостерона. Если лечение начато рано, то клинические симптомы АГС у ребенка не проявятся, и он будет расти здоровым, не отличаясь от сверстников. Периодически семья должна будет посещать эндокринолога, особенно при возникновении у ребенка любого заболевания, травмы и т.д., так как это все стрессовые ситуации, и, возможно, потребуется увеличение дозы кортизола, который является гормоном стресса.

МОЖНО ЛИ ПОМОЧЬ СЕМЬЕ, В КОТОРОЙ ПОЯВИЛСЯ БОЛЬНОЙ АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ, ИМЕТЬ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ?

Да, и довольно успешно. Для АГС возможна дородовая диагностика. Первым шагом в этом направлении является обращение в медико-генетическую консультацию, где врач-генетик определяет показания и возможные методические подходы к дородовой диагностике. В каждом конкретном случае решается вопрос о необходимости молекулярно-генетического обследования больного ребенка или родителей, а затем плода. Сама процедура заключается в том, что во время беременности в сроке 9-11 недель или 16-18 недель врач акушер-гинеколог проводит забор очень небольшого количества клеток плода, находящихся в околоплодной жидкости, плодных оболочках или крови плода, и направляет этот материал в специальную лабораторию пренатальной диагностики. В этой лаборатории врачи лаборанты-генетики проводят молекулярную генетическую диагностику, т.е. определяют наличие или отсутствие мутации в гене, отвечающем за АГС. В случае положительного результата семья решает вопрос о прерывании беременности больным плодом или настраивается на появление еще одного больного ребенка. Это право выбора остается за семьей.

© 2021 краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой медико-генетический центр» (КГБУЗ «ККМГЦ»)

Индивидуальная образовательная программа реабилитации ребёнка инвалида с врождённым пороком сердца.
рабочая программа по коррекционной педагогике (старшая, подготовительная группа)

Индивидуальная образовательная программа реабилитации ребёнка инвалида с врождённым пороком сердца. Формы организации коррекционно — развивающей работы.

Скачать:

Вложение Размер
ндивидуальная образовательная программа реабилитации ребёнка инвалида с врождённым пороком сердца. 38.5 КБ
Формы организации коррекционно — развивающей работы. 469.61 КБ
no2.pdf 287.7 КБ
no3.pdf 491.65 КБ
no4.pdf 482.04 КБ
no5.pdf 520.16 КБ
no6.pdf 473.9 КБ
no7.pdf 314.29 КБ

Предварительный просмотр:

Индивидуальная образовательная программа реабилитации инвалида ( Ф.И.О.-ребёнка) с врожденным пороком сердца (ВПС).

ГБОУ «Школа №2075 д/о №2

на 2017-2018 г. учебный год.

Индивидуальная образовательная программа реабилитации инвалида ( Ф.И.О.-ребёнка) с врожденным пороком сердца

  1. Цель и задачи образовательной программы:

Содействовать социализации ребенка с (ВПС) в среде сверстников за счет развития способности к передвижению, развитию координационных способностей организма:

  1. Формировать потребность в ежедневной двигательной деятельности.
  2. Воспитывать умение сохранять правильную осанку в различных видах деятельности.
  3. Совершенствовать технику основных движений, добиваясь естественности, легкости, точности, выразительности их выполнения.
  4. Закреплять умение соблюдать заданный темп в ходьбе и беге.
  5. Продолжать развивать координацию движений и ориентировку в пространстве.
  6. Обеспечивать разностороннее развитие личности ребенка, воспитывать выдержку, настойчивость, решительность, смелость, организованность, инициативность, самостоятельность, творчество, фантазию.
  1. Формы методы и приемы реализации О.П.

Формы организации деятельности:

Образовательная деятельность со взрослыми, показ способов выполнения всех доступных видов игру и труда, объяснения их последовательности, возможности совместных действий, по образцу и словесной инструкции, распределение обязанностей и планирование предстоящей работы. Ведущей формой коррекционно-развивающей работы с ребенком является индивидуальная работа, а также предусматривается включение ребенка инвалида во фронтальные, групповые, парные виды работы.

Режимные моменты: совместная трудовая, продуктивная, двигательная активность, объяснение показ.

Совместная деятельность ребенка: игровая, продуктивная, двигательная, экспериментальная деятельность, оказание взаимопомощи, участие в коллективных видах деятельности, сюжетно – ролевые игры.

  1. Формы проведения О.Д. в режиме дня:

— подвижные и с правилами, игровые упражнения, двигательные паузы, спортивные пробежки, соревнования и праздники, физ. минутки.

— оздоровительные и закаливающие процедуры, упражнения по осваиванию К.Г.Н.

— анализ проблемных ситуаций, игровые ситуации по формированию культуры поведения.

— игровые ситуации, игры правилами, сюжетно – ролевые игры, театрализованные, конструктивные.

— опыты и эксперименты, дежурства, труд, игры драматизации.

— беседы, составление и рассказывание сказок, пересказы, отгадывание загадок, разучивание потешек, стихов, песен.

— слушание музыкальных произведений, музыкально- ритмические движения, музыкальные игры.

Методы и приемы для реализации самостоятельной деятельности ребенка с ВПС

— Игра ( сюжетно-ролевая, дидактическая)

-Формирование сознания ребенка ( объяснения, показ, личный пример, беседа, чтение, обсуждение.

-Организация деятельности и формирование опыта общественного поведения ( задания, поручения, наблюдения, демонстрация)

— Стимулирование и мотивация деятельности поведения

(соревнования, дискуссии, поощрения)

4. Взаимодействие с семьей по реализации образовательной деятельности:

-Жилищные условия семьи

-Возрастные особенности матери и отца

— Супружеский опыт ( второй брак)

— Состав семьи и структура родственных связей ( один ребенок от первого брака)

-Оказание психолого-педагогической помощи родителям.

— Индивидуальное консультирование семьи по вопросам понимания проблем своего ребенка, пути коррекции, обогащение практического опыта, получение результата необходимо закреплять в повседневной жизни, на прогулках и в быту.

Задания для работы дома

— Формировать потребность в ежедневной двигательной деятельности.

-В течении года воспитывать умение сохранять правильную осанку в различных видах деятельности, во время выполнения утренней гимнастики.

— Закреплять умение соблюдать статическое и динамическое равновесие, развивать координацию движений и ориентировку в пространстве.

-Продолжать упражнять приемам снятия напряженности

1.Разнообразные маховые движения конечностями.

Реализация О.П. со специалистами дошкольного

— Работа с психологом по выявлению личностных качеств в поведении ребенка, интересы направленные на учебную деятельность, на трудовую деятельность, на художественно- эстетическую деятельность.

-Работа с педагогом по физической культуре по развитию способности к передвижению на занятиях по физической культуре в течении году.

— Работа с музыкальным руководителем по формированию способности к передвижению. Развитие крупной моторики рук и ног, координации движений и мышечной памяти в танцевально- ритмичных движениях.

— Работа с воспитателем по изобразительной деятельности по формированию способности развития мелкой моторики.

— Работа с воспитателями по реализации программы индивидуальная помощь в развитии ребенка, создании адекватных для данного ребенка условий развития, коррекционной работе по ориентированию в пространстве, в режимных моментах и в совместной образовательной деятельности.

Расписание индивидуальных занятий по реализации образовательной программы.

Адреногенитальный синдром

Адреногенитальный синдром (АГС) также известен как врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) или врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН). Синдром объединяет заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов метаболического пути синтеза стероидов.

Заболевание вызвано наследственным дефицитом ферментов, которые локализованы в коре надпочечников. Гормоны коры надпочечников включают минералокортикоиды (альдостерон), глюкокортикоиды (кортизол) и половые стероиды (тестостерон и эстроген). Синдром возникает, когда дефицит фермента приводит к снижению надпочечникового синтеза глюкокортикоидов. Происходит снижение ингибирующего влияния гормонов коры надпочечников на гипофиз, поэтому синтез и секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ) увеличивается по механизму отрицательной обратной связи. АКТГ стимулирует увеличение размеров надпочечников и выработку ими промежуточных субстратов. Включаясь в другие пути синтеза, метаболиты вызывают повышение уровней других гормонов коры надпочечников — минералокортикоидов или андрогенов. Измененные уровни минералокортикоидов и половых гормонов приводят к аномалиям электролитного соотношения, проблемам с дифференциацией пола и другим признакам, и симптомам, в зависимости от дефицита фермента и его степени.

Частота встречаемости заболевания от 1:5000 до 1:67000.

Характеристика заболевания

ВГКН является одним из самых распространенных наследственных моногенных заболеваний, одновременно представляет собой вариант хронической первичной надпочечниковой недостаточности и группу патологии полового развития, а также половой дифференцировки. АГС включен в программу «Национальные приоритетные проекты» и введен в неонатальный скрининг. АГС в стертой (неклассической) форме является одной из причин нарушения репродуктивного здоровья (бесплодие, невынашивание беременности).

95% всех случаев ВДКН связаны с дефектом фермента 21-гидроксилазы. Остальные формы заболевания обусловлены недостаточностью ферментов:

  • 17α-гидроксилазы (P450c17) с недостаточностью 17,20-лиазы или без нее (синдром Биглиери);
  • 11β-гидроксилазы (P450c11): классическая и неклассическая форма;
  • 3β-дегидрогеназы;
  • 18-гидроксилазы (недостаточность альдостеронсинтетазы, дефицит P450c11);
  • недостаточность ароматазы (P450aroma);
  • 20, 22-десмолазы (синдром Прадера);
  • P450-оксидоредуктазы (P450or)

Дефект 21-гидроксилазы: классификация и клинические проявления

Ген CYP21, кодирующий фермент 21-гидроксилазу, локализован на коротком плече 6-й хромосомы. Описано более пятидесяти мутаций этого гена, приводящих к синтезу фермента со степенью активности от 0 до 60 %.

Патогенетической сущностью синдрома является нарушение процесса перехода 17-гидроксипрогестерона и 11-дезоксикортикостерона в 11-дезоксикортизол (рис 1). Развивается гормональная дисфункция, которая сводится к снижению синтеза кортизола альдостерона и избыточному накоплению предшественников кортизола. Избыток прегненолона, прогестерона, 17-гидроксипрогестерона конвертируется в надпочечениковые андрогены.

Рис.1. Недостаточность 21-гидроксилазы. Штриховкой выделены стероиды, синтез которых заблокирован.

Так происходит угнетение выработки одних кортикостероидов при одновременном увеличении выработки других, вследствие дефицита того или иного фермента, обеспечивающего один из этапов стероидогенеза.

Существуют 3 варианта дефицита 21-гидроксилазы:

  • дефицит 21-гидроксилазы с сольтеряющим синдромом;
  • простая вирильная форма (неполный дефицит 21-гидроксилазы);
  • неклассическая форма (постпубертатная).

В зависимости от типа нарушения гена 21-гидроксилазы (положение мутации, количество мутации, зиготность), наблюдаются потери активности фермента разной степени. Отсюда разнообразие клинических картин при ВДКН. Формы заболевания можно разделить по тяжести течения: сольтеряющая — тяжелая, простая вирильная — средняя, неклассическая — легкая.

Симптомы недостаточности 21-гидроксилазы

При классической вирильной форме адреногенитального синдрома, наружные половые органы у девочек сформированы по гетеросексуальному типу — гипертрофирован клитор, большие половые губы напоминают мошонку, вагина и уретра представлены урогенитальным синусом. У новорождённых мальчиков явных нарушений выявить не удаётся. С 2–4 лет у детей обоего пола появляются другие симптомы адреногенитального синдрома, то есть андрогенизации: формируется подмышечное и лобковое оволосение, развивается скелетная мускулатура, грубеет голос, маскулинизируется фигура, появляются юношеские угри на лице и туловище. В пубертатном периоде у девочек не растут молочные железы, не появляются менструации. При этом ускоряется дифференцировка скелета, и зоны роста закрываются преждевременно, это обусловливает низкорослость.

При сольтеряющей форме 21-гидроксилазной недостаточности, помимо вышеописанных симптомов, у детей с первых дней жизни отмечают признаки надпочечниковой недостаточности. Появляются вначале срыгивания, затем рвоты, возможен жидкий стул. Ребёнок быстро теряет массу тела, развиваются симптомы дегидратации, нарушения микроциркуляции, снижается артериальное давление, начинается тахикардия, возможна остановка сердца вследствие гиперкалиемии.

Неклассическая форма адреногенитального синдрома характеризуется ранним появлением вторичного оволосения, ускорением роста и дифференцировки скелета. У девочек пубертатного возраста возможны умеренные признаки гирсутизма, нарушения менструального цикла (первый цикл может запаздывать или начаться раньше времени). В позднем возрасте при небольших дефектах гена на адреногенитальный синдром может указывать наличие бесплодия в анамнезе. Менструальный цикл может быть нерегулярным и иметь тенденцию к задержке. Невынашивание беременности при адреногенитальном синдроме встречается у четверти женщин с дефектным геном.

Для диагностики необходимо выполнить генетический анализ. Генетическое исследование гена 21 гидроксилазы и поиск основных мутаций в нем часто применяется в качестве метода подтверждающей диагностики, когда есть клинические проявления заболевания и врач предполагает ВДКН.

Проведение молекулярно-генетического анализа рекомендовано в первую очередь:

  • женщинам с диагнозом «замершая эмбриональная беременность»;
  • женщинам с привычным невынашиванием беременности;
  • женщинам с диагнозом СПКЯ неустановленной этиологии;
  • девушкам пубертатного возраста с проявлениями неклассической формы ВДКН: олигоменореей, гирсутизмом, акне и интерсексуальным типом телосложения;
  • девочкам младшего возраста с вирилизацией наружных гениталий для дифференциальной диагностики ВДКН с идиопатической врожденной вирилизацией наружных гениталий;
  • детям младшего возраста (2–4 года) с признаками преждевременного полового созревания по мужскому типу для дифференциальной диагностики вирильной формы ВДКН с надпочечниковой недостаточностью, гермафродитизмом другого генеза, различными вариантами преждевременного полового созревания и андрогенпродуцирующей опухолью надпочечников.

Выявление мутаций в гене позволяют определять форму заболевания, прогнозировать его течение, а также определять вероятность рождения больного ребенка, возможности проведения пренатальной диагностики и лечения.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: