\

Электроэнцефалографические исследования детей с аутизмом

ЭЭГ и МРТ при аутизме и умственной отсталости

Опубликовано вт, 08/10/2019 — 14:54

Диагностическая категория первазивное (распространяющиеся) расстройства развития (PDD) относится к группе из пяти расстройств: аутизм, синдром Ретта, детское дезинтегративное расстройство, синдром Аспергера и первазивное расстройство развития, не указанные иным образом (PDD-NOS), , которое включает атипичный аутизм. Изменение ЭЭГ и судорожный синдром считаются очень частыми находками у больных с расстройствами аутистического спектра с коморбидной умственной отсталостью.

Наиболее частые типы приступов включают генерализованные тонико-клонические, атипичные, сложные частичные и миоклонические приступы. Эпилептические приступы у больных аутизмом показывают два пика во время развития ребенка , один до 5 лет, а другой — после 10 лет. Почти у 15–20% пациентов с аутизмом без эпилепсии наблюдаются пароксизмальные нарушения ЭЭГ. Клиническое значение эпилептиформных комплексов на ЭЭГ без явных клинических проявлений судорожного синдрома неясно, но они могут вызывать когнитивные нарушения и сопровождаться неадекватным поведением. Эпилептиформные записи ЭЭГ при других психоневрологических расстройствах у детей, таких как дефицит внимания / гиперактивность, также могут быть фиксироваться (6,1%) по сравнению со здоровыми детьми школьного возраста (3,5%). Совокупный риск развития эпилепсии у пациентов с умтсвенной отсталостью к 15-летнему возрасту составляет 13%, в основном в зависимости от наличия сопутствующих нарушений, таких как церебральный паралич. В отсутствие связанных с этим нарушений и постнатальных травм риск оказывается намного ниже (3,9%). Тем не менее, уровень эпилепсии при тяжелой умственной отсталости превышает 60%.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является часто используемым инструментом исследования аутизма, который дает ценные клинические данные, причем нарушения , выявленные с помощью МРТ могут встречаться у 25–45% пациентов с аутизмом, однако, эти нарушения не всегда требуют лечения. Одно из исследований показало, что аномалии ЭЭГ и МРТ могут быть такими же частыми (почти 25%) у пациентов с PDD-NOS, как и у пациентов с аутизмом.

Более редкая частота нарушений ЭЭГ может быть связана с более ранним возрастом больных детей (6 лет или моложе — 53,1%). Известно, что судороги более распространены у подростков и пациентов юношеского возраста. В большинстве случаев исследователи не обнаружили никакой связи между аномалиями МРТ и тяжестью умственной отсталости. У пациентов с легкой и средней степенью интеллектулаьной недостаточности более высокие показатели аномалий ЭЭГ, чем у пациентов без умтсвенной отсталости , но у пациентов с тяжелой формами последней был более высокий уровень аномалии ЭЭГ, чем у пациентов с более легкой интеллектуальной недостаточностью .

Нарушения МРТ, обнаруженные у 12,3% пациентов с задержкой психического развития , проявляются нерезко выраженной атрофией коры и двусторонней перивентрикулярной лейкомаляцией. Выявленные нарушения на ЭЭГ являются очаговыми (активными) эпилептиформными и пароксизмальными нарушениями, которые часто выявляются в правой и левой височной коре и смежных корковых структурах. Можно предположить, что очаговые и мультифокальные пароксизмальные нарушения ЭЭГ распространены в центрально-теменно-височных областях, и что височная кора может играть важную роль в патогенезе аутизма. Общий дефицит внимания при аутизме, который является основным симптомом, может быть связан с медиальной дисфункцией височной доли. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронно-эмиссионная томография также предполагают медиальное вовлечение височной доли. Посмертные и нейровизуальные исследования выявили аномалии в передней части поясной извилины и мозжечка при задержке психического развития, в частности, сочетающемся с явным аутизмом. Исследователями не было выявлено существенных различий в частоте нарушений ЭЭГ и МРТ у пациентов с акушерскими осложнениями или без них при умственной отсталости. Наиболее частые нарушения МРТ могут быть связаны с гипоксически-ишемической энцефалопатией, а височная кора и смежные корковые структуры являются наиболее частыми местами локальных активных нарушений эпилептической и пароксизмальной ЭЭГ.

Электроэнцефалографические исследования детей с аутизмом

а) Медицинское обследование при аутистическом расстройстве. В исследованиях Steffenburg (1991) и других авторов показано, что во всех случаях аутизма должно проводиться полное медицинское обследование. Steffenburg удалось установить этиологию заболевания примерно в одной трети случаев (и проявления общей неспецифической мозговой дисфункции в 50% случаев). Более чем в половине случаев этиология заболевания не была бы установлена без всестороннего медицинского обследования ребенка, план которого приведен в таблицах ниже.

В этих таблицах перечислены основные мероприятия при обследовании детей до 10 лет, которым диагноз аутистического расстройства поставлен впервые (обычно с нарушением способности к обучению легкой, средней или тяжелой степени). При обследовании детей старшего возраста и детей, у которых предполагается наличие конкретного этиологического фактора, план обследования может быть другим.

Если ребенку выполняется люмбальная пункция (для исключения прогрессирующего энцефалита/энцефалопатии), и при наличии лаборатории, определяющей содержание аминокислот (обычно фенилаланина), моноаминов и эндорфинов в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), необходимо провести и это исследование.

Даже в тех многочисленных случаях, когда этиология заболевания не может быть установлена, медицинское обследование в силу психологических причин все равно имеет большое значение. Родителям необходима уверенность, что врач выполнил все возможное, что в настоящее время доступно при аутизме. Тот факт, что во многих случаях выявляются признаки мозговой дисфункции — даже если и не удается установить точную причину заболевания—часто бывает полезным, и в конечном итоге идет на пользу больному ребенку, а не создает пессимистического настроя у родителей и других лиц, как порой опасаются. В их глазах заболевание перестает быть таким загадочным, как казалось, а проблемы ребенка представляются менее безнадежными и пугающими.

б) Нейропсихологическое обследование при аутистическом расстройстве. Всем детям-аутистам должно проводиться нейропсихологическое обследование. Оно должно включать в себя оценку или тестирование когнитивных/интеллектуальных функций каким-либо методом. Тест IQ — единственный метод, обеспечивающий относительно достоверный прогноз: уровень IQ 70 в этом возрасте означает, что исход заболевания будет относительно благоприятным (см. ниже). В разных странах могут использоваться различные тесты.

Тестирование должен проводить психолог, имеющий клинический опыт и владеющий теорией оценки результатов тестов детей-аутистов.

При аутизме могут быть полезными минимум четыре шкалы оценки когнитивных функций/развития ребенка: WISC-IV (Wechsler Intelligence Scale for Children, Шкала интеллекта Векслера для детей, IV издание) (Wechsler, 2003), международная шкала Leiter (Leiter, 1980), шкалы адаптивного поведения Vineland (Sparrow и Cicchetti, 1985) и шкала развития Griffiths II (Griffiths, 1970). Для оценки языкового развития могут применяться шкалы языкового развития Reynell (Reynell, 1969) и словарный тест в картинках Peabody (Dunn, 1970). Самый современный набор нейрофизиологических тестов, NEPSY (A Developmental NEuroPSYchological Assessment — Оценка нейропсихологического развития) (Korkman et al., 1997) может быть полезным при аутизме, но его систематических исследований еще не проводилось.

WISC-IV применяется только у детей в возрасте шести лет и старше, но особенно информативен у больных аутизмом с относительно сохранными функциями (уровень IQ>50). «Типичным» является профиль показателей, при котором показатели вербальной шкалы ниже показателей невербальной (практической) шкалы. Однако при синдроме Аспергера в половине случаев или даже чаще наблюдается обратная картина (Gillberg и Cederlund, 2005).

Также очень невысоки по сравнению с результатами других тестов показатели теста упорядочивания картинок (Picture Arrangement) (даже если учесть, что этот тест был более достоверен в предыдущих версиях WICS) и теста на понимание (Comprehension) (эти тесты в большой степени требуют наличия «общего ощущения», способности представлять себе мысли других людей, учитывать контекст; результаты этих тестов повышаются после раннего обучения, что выявляется при сравнении низких результатов маленьких детей с синдромом Аспергера и значительно лучших результатов в подростковом и молодом возрасте в этой же группе); очень высокие показатели в тесте композиций из кубиков (Block Design) (они же кубики Коса — прим, перев.), по крайней мере, при «классическом» аутистическом расстройстве (композиции из кубиков — субтест шкалы WICS, не требующий понимания контекста, а только понимания составленного из кубиков рисунка, но требующий зрительных и двигательных навыков, которые иногда нарушены при синдроме Аспергера).

Показатели теста составления фигур (Object Assembly) при синдроме Аспергера часто низкие. У пациентов с этим диагнозом и с развитыми функциями результаты теста часто такие же, как и при СДВГ (плохие результаты одного или более из следующих субтестов: арифметического (Arithmetic), цифровые обозначения или поиск символов (Digit Symbol) и повтор цифр (Digit Span)).

Тест Leiter — это невербальный тест, простой в применении (для опытного психолога) даже у детей-аутистов с отсутствием речи. Некоторые показатели теста l.eiter сходны с показателями субтеста композиций из кубиков теста WISC. Следовательно, некоторые дети, страдающие аутизмом, будут иметь высокие показатели теста Leiter, при показателях общего IQ (вербального и невербального) ниже нормы. Тем не менее, часто у больных с аутизмом результаты теста Leiter относительно хорошо коррелируют с результатами других тестов IQ, и тест Leiter широко применяется на практике.

Шкалы адаптивного поведения Vineland представляют собой не обычный тест, а структурированный опрос лица, осуществляющего уход за больным, близкого больному человека. Врач определяет коэффициент социализации больного, который при аутизме точно отражает уровень интеллекта. Следовательно, тест Vineland особенно полезен при обследовании пациентов, считающихся «нетестируемыми».

Шкала Grijfths оказывается полезной при обследовании маленьких детей (в возрасте 2-7 лет) для подразделения по IQ 50 (Dahlgren Sandberg et al., 1993). Для более детального обследования шкала Griffiths, как оказалось, не подходит, и обычно в раннем школьном возрасте заменяется тестом WISC-IV.

в) Опросники, протоколы наблюдения и диагностические опросы. При постановке диагноза расстройств аутистического спектра используются различные опросники и другие средства. В настоящее время чаще всего применяются CARS (Childhood Autism Rating Scale — Шкала оценки детского аутизма; Schopler et al., 1980, 1988) и ABC (Autism Behaviour Checklist—Контрольный лист оценки поведения при аутизме; Krug et al., 1980).

Опросник ASSQ (Autism Spectrum Screening Questionnaire—Скрининговый опросник расстройств спектра аутизма; Ehlers и Gillberg, 1993) широко используется в последние годы для скрининговых исследований индивидуумов с высокими функциями. ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule — Протокол диагностики и наблюдения при аутизме — Lord et al., 1994) широко используется в клинике, но требует обучения и сертификации специалиста. Помимо этого, многие клиники в настоящее время используют DISCO (Diagnosis of Social and Communication Disorders — Диагностика социальных и коммуникативных расстройств — Leekam et al., 2002) или ADI-R (Autism Diagnostic Interview, Revised—Диагностический опрос при аутизме, пересмотренное издание; Lord et al., 1994); использование этих опросников, изначально разработанных с целью клинических исследований, требует обучения с получением диплома.

Читайте также  Варианты клинической картины детского аутизма

Во многих центрах для постановки предварительного диагноза индивидуумам с развитыми функциями используется ASDI (Asperger Syndrome/Autism Spectrum Diagnostic Interview — Диагностический опросник синдрома Аспергера/рас-стройств спектра аутизма; Gillberg et al., 2001).

Шкала CARS имеет хорошие показатели надежности и достоверности, по крайней мере, в случаях явного и тяжелого аутизма. Это смешанный протокол опроса и наблюдения, в котором используются данные, полученные при наблюдении за пациентом с аутизмом и расспросе лица, осуществляющего уход. Результат по шкале может составлять от 15 до 60 баллов, «явный» аутизм считается при уровне свыше 30 баллов, тяжелые случаи — свыше 36 баллов. Эта шкала работает хуже при обследовании пациентов с развитыми функциями; при использовании пограничного значения в 30 баллов значительное число случаев заболевания может остаться ^диагностированным. При обследовании пациентов с синдромом Аспергера шкала CARS менее эффективна.

Тест АВС представляет собой опросник, состоящий из 57 пунктов, позволяющий собрать информацию о ребенке в течение 30 минут; но нельзя ставить диагноз аутизма только на основании данных этого теста. Предлагаемое пограничное значение (67 баллов для аутизма) приводит к возникновению большого числа ложноотрицательных результатов (Nordin et al., 1998). Тест АВС может применяться для оценки выраженности симптоматики, а не для диагностики аутизма. Этот тест также неприменим при обследовании больных с синдромом Аспергера.

Тест ADOS (и его доречевая версия PL-ADOS) является протоколом наблюдения, отлично подходящим для систематического наблюдения с исследовательскими целями. Также этот тест может быть полезным при принятии сложных диагностических решений. Но в целом, эта методика не подходит для применения в общей диагностической практике, особенно учитывая тот факт, что для ее использования необходимо специальное обучение.

Тест DISCO представляет собой опросник для проведения исследований и отличается хорошей надежностью и достоверностью. Он очень полезен при диагностике различных состояний спектра аутизма, но его применение требует много времени и специальной подготовки исследователя.

Тест ADI-R вариант интервью для проведения исследований, похожий на DISCO, но ориентированный на симптоматику ядерного аутизма. Этот тест также требует специальной подготовки.

г) Оценка результатов обучения. Для оценки уровня образования, являющейся важной составляющей нейропсихологического обследования, применяется тест PEP-R (Psycho-Educational Profile — Revised — Психообразовательный профиль, пересмотренное издание; Mesibovet al., 1989). Результатом этого теста является краткая схема текущего уровня образованности в различных областях, на основании которой можно составлять индивидуальную образовательную программу. Тест РЕР нужно проводить через определенные интервалы времени для оценки эффективности и корректировки индивидуальной лечебной образовательной программы.

— Вернуться в оглавление раздела «Неврология.»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.1.2019

Электроэнцефалографические исследования детей с аутизмом

Трудность в социальных отношениях, расстройство аутистического вида, слабость эмоциональной связи ребенка с окружающей его действительностью называют детским аутизмом.

Ученые патологии и разновидностям – аутистическому расстройству, инфантильному аутизму и психозу, синдрому Каннера уделили внимание еще в девятнадцатом веке, а симптоматика «инфальтивного аутизма» была подробно описана уже в сороковых голах прошлого столетия.

Расстройство характерно в большей степени для мальчиков, которые подвержены заболеванию приблизительно в четыре раз чаще, чем девочки. Статистика также говорит о 0, 005 % соотношении больных детей с данным расстройством по сравнению с теми, кто таких проблем не имеет.

Источник патологии

Условия, причины и источники возникновения расстройства – предмет изучения психологами, психиатрами и специалистами смежных областей. Патология, и ее источник, до конца пока не исследована.

Тем не менее, ряд факторов говорят о вероятности подтверждения гипотезы этиопатогенеза. Это, прежде всего:

  • Слабо выраженные инстинкты и аффекты.
  • Блокирование поступающей информации, нарушенное восприятие.
  • Нарушенная слуховая обработка, как фактор сведения до минимума контактов.
  • Уменьшение роли ретикулярной формации мозга.
  • Нарушенная работа лобно-лимбического отдела и, как следствие, невозможность правильной мотивации и рациональности поведения.
  • Серьезная проблема обменных процессов, связанных с серотонином.
  • Нарушенная связь между полушариями головного мозга.

Кроме физиологической стороны вопроса необходимо также учитывать психологический и генетический факторы. Доказано, что проблема аутизма локализуется в основном в семьях, где заболевание переходит через некоторых родственников из поколения в поколение.

Существует также некоторая часть детей с органическими мозговыми нарушениями еще в период вынашивания плода, или во время родов.

Соотношение с эпилептическими припадками – от 2% до 4 %.

Были выявлены и редкие случаи мягкие неврологические нарушения.

ЭЭГ: патологические признаки – от 10% до 80% детей с аутизмом.

Симптоматика заболевания

Основные признаки патологии были описаны еще в середине прошлого столетия. К ним относятся:

  • Заболевание начинается в двухлетний период нормального предыдущего развития. У таких детей характерное красивое и задумчивое выражение лица. Отрешенность и сонность – заметный признак патологии.
  • Неспособность проявления и налаживания эмоциональных связей – это так называемое аутистическое одиночество. Ребенок не способен отвечать на ласку и заботу со стороны родителей, улыбаться и реагировать позитивно на прикосновения. Он не хочет быть на руках и одинаково равнодушен и к чужим и к близким людям. Дети с аутизмом обычно не делают различия между одушевленными и неодушевленными предметами. Одинаково ведут себя с людьми и предметами, из которых выбирают себе игрушки. Незнакомая обстановка их не пугает, а разлука с родителями не приносит эмоциональных переживаний. Характерная особенность – отсутствие необходимости в зрительном контакте.
  • Нарушения или задержка речи. Часто ребенок так и не приобретает вербальных навыков. Но бывает и так, что уже появившаяся способность постепенно нивелируется. В результате – страдает память и мыслительный процесс в целом. Общение у таких детей происходит на уровне нерациональных шумов, хрипов, щелчков и непонятных слогов. У них вырабатывается шаблонный набор определенных звуков, которыми они выражают свое нежелание общения. Их вербализация в очень примитивной форме строится на эхолалиях и стереотипных слоганах без смысла и привязки к контексту темы. Характерным признаком также можно назвать неумение пользоваться местоимениями. Дети для обозначения себя употребляют имя или второе лицо вместо имени.
  • Однообразность проявления. Стремление к ритуальным действиям. Желание стереотипного порядка вещей. Это проявляется в категоричном неприятии перемен, в предпочтении определенной одежды и питания, в упрощении игр, которые также строятся по одному примитивному шаблону. Такие игры обычно монотонны, и неинтересны в своей форме повторяющихся до бесконечности однообразных движений.
  • Странное манерное поведение. Ребенок, например, однообразно и длительно топает ножкой, крутится вокруг своей осин или раскачивается со стороны в сторону.
  • Неструктурированные игры – времяпрепровождение с глиной, песком, илом, водой. Такие игры не несут в себе функциональной и социальной направленности. Дети не умеют играть с игрушками и часто заменяют их разнообразными предметами.
  • Нерациональное проявление реакций на внешние стимулы – болевые ощущения и сенсорные раздражители в целом. Ответ или слишком слабый, или, наоборот, неоправданно сильный. Отмечена также реактивная избирательность. Дети чаще всего не хотят отвечать на вопросы, зато интересуются различными хаотичными шумами и звуками.

Другие симптомы у детей с аутизмом:

  • неожиданная агрессивность;
  • раздражение;
  • беспричинный страх;
  • гиперактивность;
  • растерянность;
  • удары головой в стену и предметы;
  • царапание, желание кусать себя;
  • нарушенный сон и режим питания;
  • недержание мочи;
  • иногда судороги.

У половины детей с аутизмом наблюдается тяжелая умственная отсталость, но некоторые могут проявлять определенные способности в несложных сферах деятельности.

Проблема диагностики

При грамотном диагностировании и работе с больными детьми необходимо учитывать:

  • их неспособность к отношениям с окружающей действительностью;
  • отгороженность от внешней среды вплоть до определенного болевого порога;
  • бедность речи;
  • нежелание визуальных контактов;
  • так называемый феномен тождества – стремление к однообразности;
  • повторы заданных им вопросов;
  • задержку саморазвития;
  • игровую стереотипность с предметами обихода;
  • появление признаков заболевания до трехлетнего возраста.

Дифференциальный подход

Ввиду того, что частичные синдромы – явление не редкое, необходима тщательная дифференциация. Аутизм требует отделения от проявлений психоза, психопатии, шизофрении и других расстройств. Например, шизофренические симптомы становятся явными только после семи лет. Но при этом у ребенка не отмечено умственных проблем и судорог.

Необходимо отметить, что нарушения слуха приводят к задержке общего развития и трудностям в вербальном произношении, поэтому их следует различать от аутизма. Годовалые дети с плохим слухом в отличие от малышей с аутизмом нормально лепечут. Кроме того, такие больные способны на невербальные контакты и адекватную реакцию на раздражители. Для дифференциации проблемы ребенка направляют на проведение аудиограммы.

Детский аутизм нуждается еще и в разделении симптоматики по характерным признакам умственной отсталости:

  • отсталые в развитии дети проявляют в своих реакциях соответствие своим возрастным характеристикам;
  • используют речевые навыки в той мере, как их усвоили, и по назначению;
  • у детей нет несбалансированной задержки развития с выпячиванием некоторых чрезмерно усиленных функций;
  • при аутизме больше всего поражаются речевые способности.

Психоз, как расстройство, начинается после трех лет, быстро развиваясь до максимума нарушений в интеллектуальной сфере и поведении, которое приобретает характер примитивных шаблонов и нерациональной манерности.

Лечебный процесс при патологии

Лечение представляет собой сложный комплекс нескольких направлений:

  • Коррекция поведения.
  • Совместное специализированное усилие медиков, психологов и педагогов.
  • Включение в лечебный процесс семьи.

Всю необходимую помощь в смягчении проблемы педагогами и медиками следует сконцентрировать на период от пяти до семи лет.

Примечание. Медикам и ученым совершенно ясна сложность проблемы и необходимость координации совместных усилий многих специалистов, разноплановый и разносторонний подход, комплексность в принятии всех необходимых реабилитационных мер при полном единстве биологических и психологических факторов.

Медикаментозная помощь

Максимальный эффект от лекарственных препаратов врачами отмечен в период от семи до восьми лет. После этого возраста медикаментозное лечение оправдано лишь в форме симптоматического действия.

Основным психотропным препаратом для лечения детей нешкольного возраста с аутизмом является амитриптилин в небольших дозах. Один курс назначается сроком на четыре месяца. Используется также витамин В6 и некоторые нейролептики. Например, рисполепт, который дети принимают на протяжении нескольких лет.

Читайте также  Как развивать речь трехлетнего ребенка?

Примечание. Необходимо учитывать, что при назначенном курсе может наблюдаться значительная поведенческая редукция, снижение активности, стереотипных реакций, нерациональной суетливости или обособленности, заметно ускорение процесса обучения.

Расстройство поведенческих функций лечат с помощью фенфлурамина.

Иногда врачи назначаю детям бензодиазепины.

Воздействие нейролептиками в настоящее время вызывает неоднозначную оценку. Необходимо выбирать медикаменты без сильного седативного воздействия, например, галоперидол или в небольших дозах неулептил. Но в целом нейролептики картину в сторону позитивных изменений практически не изменяют, поэтому лучше использовать заместительную терапию с пирацетамом и подобными препаратами на протяжении нескольких лет повторяющимися курсами с перерывами.

Приглашаем Вас принять участие в следующих циклах тематического усовершенствования.

Уважаемые коллеги!

В 2020 году увеличилось количество бюджетных мест в ординатуру по специальностям.

«По поручению Департамента общественного здоровья, коммуникаций и экспертной деятельности МЗ РФ .

Наши статьи

Ранний детский аутизм и Расстройство аутистического спектра – доступно о сложном.

Ранний детский аутизм (РДА) — к сожалению, в современной медицине до сих пор нет четкого определения этого диагноза. Под это определение попадает не какое-то конкретное нарушение или патология развития головного мозга, а общий набор поведенческих симптомов и проявлений, основные из которых – снижение или отсутствие коммуникативных функций, изменения эмоционального фона, социальная дизадаптация, ограниченность интересов, набор стереотипных действий, избирательность. И в результате часто получается так, что понятия «аутизм», «ранний детский аутизм» и «расстройство аутистического спектра» используются как синонимы, что в принципе неверно.

Сразу оговоримся, что аутизм, как диагноз, может быть поставлен ребенку лишь в среднем школьном возрасте. До этого момента у ребенка может быть диагностирован только ранний детский аутизм, который, как правильно, проявляется в возрасте до 3 лет.

Крайне важно провести разделительную черту между понятиями «расстройство аутистического спектра» и «ранний детский аутизм». Важно это потому, что отсутствие четкой дифференциации между РАС и РДА приводит к тому, что многим детям не удается оказать результативную помощь. Так как от правильной постановки диагноза зависит маршрут лечения и коррекции ребенка.

Ранний детский аутизм (РДА).

Под этим диагнозом понимается отклонение в психическом развитии, которое проявляется целым спектом нарушений, связанных с трудностями выстраивания отношений с окружающим миром.

За последние несколько лет количество детей с РДА значительно возросло. Согласно открытым данным, частота РДА составляет примерно 2-4 случая на 10.000. Заключения о причинах возникновения данного заболевания до сих пор достаточно противоречивы. Происхождение РДА связывают со сложными биологическими факторами, такими как генетические дефекты (от 2 до 3% аутистов имеют в анамнезе наследственный фактор) или перинатальное органическое поражение центральной нервной системы ребенка. В зону риска прежде всего попадают беременные женщины на ранних сроках, на организм которых могут оказывать негативные действия различные факторы, такие как: некоторые компоненты продуктов питания, алкоголь, никотин и наркотики, лекарственные препараты, внутриутробные инфекции, стрессы, загрязненность внешней среды, а также, согласно некоторым данным, электромагнитное поле мегаполисов.

Как уже было сказано выше, ранний детский аутизм, как правило, диагностируется в возрасте до трех лет и имеет сразу несколько симптомов (как минимум, три или четыре из всей симптоматики аутистического спектра). Как правило, частый компонент нарушения – трудности взаимодействия с другими, даже самыми близкими людьми, а также невозможность выражения собственных эмоций.

Признаки раннего детского аутизма:

  • У ребенка выраженная склонность к компульсивному (намеренному соблюдению правил), стереотипному поведению («бесцельным» повторяющимся действиям – раскачиваниям, бегу по кругу, взмахам руками, вращениям головы и др.), определенной последовательности выполнения действий (ритуальное поведение). Ему также свойственна чрезмерная избирательность. Например, к некоторым цветам (вплоть до полного неприятия некоторых цветов) или в еде (вплоть до принятия только одного-двух продуктов).
  • Ребенок либо вообще избегает, либо трудно идет на контакт – не улыбается, не откликается на свое имя, чурается посторонних. Слабо реагирует на обращенную к нему речь, избегает зрительного контакта. Не проявляет эмоций (в том числе, любопытство) и не воспринимает встречные эмоции (жесты, мимику, интонации); ему комфортнее с предметами, а не с людьми.
  • Наблюдается повышенная чувствительность к свету и звукам, нарушение ритма сна и бодрствования;
  • В грудном возрасте ребенок, при попытке взять его на руки, не проявляет ответной реакции (пассивен) или, наоборот, выражает сопротивление.

Речевое развитие таких детей также имеет свои характерные черты (если такие дети начинают говорить, то с ярко выраженной задержкой, их речи свойственны эхолалии, отсутствие местоимений, интонационная монотонность, штампованность, аграмматизмы). Дети с РДА не могут различать чувства, поэтому их пугает любое эмоциональное проявление, они встречают его в штыки. Они не понимают, ни какие эмоции испытывают они сами, ни какие эмоции испытывает по отношению к ним окружающий мир (например, не понимают, улыбается ли ему мама, одобряет ли его действия или, наоборот, сердится). Поэтому они плачут и успокаивают себя с помощью стереотипных движений, которые дают им ощущение безопасности.

Проблема заключается в том, что все эти симптомы не являются специфичными только для детей с РДА (то есть теми, по которым можно было бы однозначно классифицировать именно этот диагноз). Некоторый другие заболевания могут проявляться таким же набором симптомов.

В данном случае речь идет о расстройстве аутистического спектра (РАС) или аутистических чертах поведения.

Расстройство аутистического спектра (РАС).

На первый взгляд симптоматика РАС очень напоминает тот ряд признаков, который присущ раннему детскому аутизму. Но, как правило, расстройство аутистического спектра проявляется одной-двумя, так называемыми, аутоподобными чертами – те же проблемы взаимодействия с окружающим миром, замкнутость, определенная социальная дезодоптация, нежелание играть со сверстниками, нежелание общаться со взрослыми, беспричинный страх, произвольные или непроизвольные крики, эмоциональная возбудимость. Это также может быть набор определенных стереотипных действий и повторяющихся движений.

И, тем не менее, при всей внешней схожести симптомов, РАС и РДА – не одно и то же.

Попытки найти определение, что же такое на самом деле «расстройство аутистического спектра», скорее, сведутся к описанию все тех же внешних признаков, нежели к конкретной формулировке. РАС расплывчато определяют как общее расстройство развития. Почему определение РАС такое неопределенное? Это связано с тем, что расстройство аутистического спектра не является самостоятельным заболеванием как таковым. На самом деле это психолого-педагогическая классификация особенностей эмоциональной сферы ребенка. Расстройство аутистического спектра всегда является последствием неврологического нарушения центральной нервной системы ребенка. Как самостоятельное проявление, без неврологической причины, РАС существовать не может.

РАС и РДА имеют лишь похожие проявления, но абсолютно различны в части самой природы нарушения.

И тут мы подходим к очень важному заключению – употребление понятий РАС и РДА как синонимов не допустимо ни в коем случае. Краеугольным камнем в оказании помощи детям с такими симптомами является вопрос безошибочной постановки диагноза. Эффективность всей дальнейшей работы по реабилитации ребенка зависит в первую очередь от патогенеза – установления причины нарушения. Неверные выводы могут стать причиной того, что РДА будет ошибочно диагностирован и приписан тем детям, которые на самом деле РДА не страдают.

Диагностика.

Процесс постановки диагноза РДА чрезвычайно сложен, предполагает обследование ПМПК (психолого-медико-педагогическая комиссии, в рамках которой происходит комплексная диагностика ребенка). Помимо сбора подробного анамнеза необходимо проведение широкого спектра клинических и психологических исследований, расширенного неврологического и соматического обследования, функциональной диагностики (ЭЭГ, УЗДГ, вызванные потенциалы) и, при необходимости, генетического анализа.

Для постановки точного диагноза и, как следствие, подбора правильных коррекционных программ требуются консультации сразу нескольких врачей – в первую очередь, психиатра и невролога. Не менее важная роль в диагностике отводится клиническому психологу (нейропсихилогу, патопсихологу) – квалифицированному специалисту в области медицинской (клинической) психологии. Это специалист, в компетенцию которого входит исследование высших психических функций ребенка и его эмоциональной сферы. Клинический психолог обладает широким диагностическим инструментарием, с помощью которого он может выделить области памяти, внимания, мышления и коммуникации, требующие коррекции. В диагностическом обследовании обязательно должен принимать участие логопед-дефектолог для моделирования комплекса дальнейшей коррекционной работы. Так как запуск речи у ребенка с аутистическими чертами – это очень важная задача. Ведь именно речь является основой коммуникации и связи ребенка с окружающим миром.

Что дальше?

Только безошибочно поставленный диагноз позволяет подобрать правильные методы коррекции речевых и поведенческих нарушений. В обоих случаях они будут принципиально разными. И понимать это чрезвычайно важно.

Ранний детский аутизм крайне сложно компенсировать, и, как правило, детей с таким нарушением обучают социальной адаптации, как то: навыки самообслуживания, навыки вербального (максимум), а скорее всего невербального взаимодействия с окружающим миром. Это может быть развитие кинестетических навыков (умение воспринимать свое тело, направление движений, пространство), дающих ребенку невербальное понимание, какие именно сообщения посылает ему окружающий мир.

Зачастую для аутичных детей единственным способом общения и самовыражения становятся специальные карточки с картинками PECS, с помощью которых они могут сообщать о своих желаниях и намерениях. Достаточно эффективной альтернативой общения с помощью карточек ПЕКС может оказаться общение с помощью письма. Такие дети, как правило, очень хорошо понимают буквы и вполне в состоянии обучиться письму (печатанию). В нашей практике были потрясающие результаты при использовании такой формы обучения. Во многих случаях способ общения через письмо удается перевести (трансформировать) в вербальную, продуцированную речь.

Во многих случаях коррекции поведенческих нарушений при раннем детском аутизме эффективно работает применение поведенческой терапии АВА (applied behavior analysis).

Разумеется, необходимо применение медикаментозной терапии. В тех случаях, когда она подобрана правильно, она дает быструю положительную динамику.

Одной из самых эффективных на сегодняшний день методик является транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). Это инновационная методика, широко применяемая в реабилитации на Западе, позволяет с помощью кратковременных магнитных импульсов активировать нервные клетки в пострадавших участках мозга и «заставить их работать». Этот метод безболезненный, неинвазивный и практически не имеющий противопоказаний. С помощью ТМС стало возможным всего за 10-12 сеансов повлиять на восприятие ребенком окружающего мира.

Что касается расстройства аутистического спектра, то здесь компенсаторные возможности существенно шире. В сравнении с ранним детским аутизмом РАС гораздо проще поддается коррекции, и прогноз наступления существенных положительных изменений более благоприятный. С одной стороны, работа с РАС предполагает использование многих методик, что были описаны выше. При этом одной из самых больших ошибок является бездумное копирование этих методик (опять же в случае отсутствия правильно поставленного диагноза: РАС или РДА). В частности, речь идет о переводе ребенка с аутистичными чертами на карточки PECS. Реальность, к сожалению, такова, что в 80% случаев такой ребенок в дальнейшем уже не возвращается в вербальную коммуникацию. Таким образом, карточки PECS целесообразно начинать применять лишь с того возраста, когда перепробованы все варианты, и наступило понимание, что научить ребенка вербальной коммуникации другими методами невозможно.

Читайте также  Критические ошибки при воспитании ребенка

Одним из важнейших моментов в коррекционной работе является междисциплинарный подход. Работа с такими детьми предполагает совместное взаимодействие сразу нескольких специалистов. И тут очень важно понимать, что разобщенный, не целостный подход чреват тем, что каждый врач в отдельности начинает работать над проблемой с ракурса только своей специализации, что сильно снижает результат и может вообще привести к его отсутствию. Идеальным решением является применение комплексной программы для коррекции речевых и поведенческих нарушений «Нейроабилитация», которую курирует специалист, обладающий сразу несколькими квалификациями (нейропсихолог, патопсихолог, клинический психолог, дефектолог). От первой консультации и до конечного результата руководитель программы полностью контролирует взаимодействие медикаментозной терапии и коррекционных мероприятий, проводимых всеми специалистами.

В заключении важно сказать, что самой большой ошибкой в коррекционной работе может стать упущенное время. При первых же проявлениях вышеназванных признаков имеет смысл как можно раньше обратиться за консультацией к опытному неврологу. А в случае подтверждения диагноза РДА или РАС сразу же начинать заниматься коррекцией. Вам потребуется много времени и ресурсов, но результат того стоит.

Роль количественных методов анализа электроэнцефалограммы в детской психиатрии

Н.Л. Горбачевская, А.А. Митрофанов
ГУ Научный центр психического здоровья РАМН, Московский городской психолого-педагогический университет, Научно-медицинская фирма «Статокин», Москва

Электрофизиологическое исследование детей с психической патологией, которое включается в обязательный набор диагностических процедур, нередко сводится лишь к выявлению эпилептической активности. Однако электроэнцефалография (ЭЭГ) содержит гораздо большее количество информации, которая крайне полезна для оценки состояния ребёнка, соответствия его ЭЭГ возрастной норме, для диагностики синдромальных форм психических расстройств, но эта информация практически полностью игнорируется при анализе.

По нашему мнению, анализ ЭЭГ детей с различными нарушениями деятельности мозга должен обязательно включать сопоставление с нормативными базами данных, которые содержат достаточно большое количество записей ЭЭГ здоровых детей разного возраста. Это связано с тем, что при эндогенных процессах, как правило, не обнаруживаются знаки органического поражения ЦНС, которые заметны при визуальном анализе.

В настоящее время подавляющее количество электрофизиологических лабораторий используют компьютерный анализ ЭЭГ, однако отсутствие сравнения с возрастной нормой не позволяет адекватно использовать полученную информацию. Указанного недостатка лишён используемый в нашей работе современный отечественный Аппаратно-программный комплекс для топографического картирования электрической активности мозга «Нейро-КМ» (разработка и производство Научно-медицинской фирмы «Статокин», Москва), программное обеспечение которого включает нейрометрические банки данных спектральных параметров ЭЭГ, учитывающие пол и возраст обследуемых детей и подростков.

Для практического использования статистических методов полезно приводить спектральные параметры ЭЭГ к нормальному распределению. Именно такой подход позволяет использовать нейрометрические банки данных спектральных параметров ЭЭГ, которые учитывают пол и возраст обследуемых. Сопоставление с нормативными ЭЭГ-данными проводится при помощи «Z-критерия», в котором величина Z, определённая как степень отклонения от среднего по нормативной группе в единицах стандартного отклонения, не должна в норме превышать 2-3 S.D.

Подобный анализ ЭЭГ, позволяющий сопоставить данные каждого пациента с его возрастной нормой и оценить степень и характер отклонений от нормативных данных, в значительной степени способствует правильной диагностике заболевания.

Мы попытаемся оценить роль количественных методов ЭЭГ анализа на примере расстройств аутистического спектра (РАС). В медико-социальном плане проблема представляется весьма актуальной, поскольку частота РАС в настоящее время составляет до 4:1000 детского населения.

Аутизм является широко распространённым состоянием, в основе которого лежит нарушение функционирования различных генов, контролирующих определенные этапы формирования ЦНС. Это приводит к особому поведенческому фенотипу со своеобразным сочетанием дефекта врождённых поведенческих программ, определяющих речевые и социальные навыки, нарушения когнитивного развития и проблем восприятия. У всех детей с этим расстройством отмечаются трудности социального взаимодействия, нарушение развития речи и стереотипное поведение.

В настоящее время выделено несколько моногенных заболеваний и генетических синдромов, которые являются причиной возникновения аутистических расстройств. Это и синдром ломкой хромосомы Х (до 5% всех случаев аутизма), и туберозный склероз (1-2% случаев), и синдром Ретта (до 2% случаев), и другие заболевания.

В последнее время с помощью более тонких методов генетического исследования — таких, как метод молекулярного кариотипирования (array CGH) — удалось обнаружить в 20-30% случаев микроаномалии генома у больных аутизмом. Метод позволяет проводить компьютерный анализ ДНК всего генома больного ребёнка с помощью биочипов и даёт возможность находить нарушения, недоступные для выявления ранее разработанными методами. Это, в свою очередь, даёт возможность выявлять гены, которые могут находиться в изменённом участке хромосомы. Если известен механизм действия таких генов, можно попытаться найти патогенетически обусловленную терапию и именно на этом пути можно ожидать реальных успехов в помощи больным с психическими нарушениями. Поэтому трудно переоценить важность своевременной и точной диагностики этих расстройств.

Методы сравнительного ЭЭГ-картирования позволяют выявить нарушения тонкой структуры ЭЭГ и поэтому могут оказать неоценимую услугу в диагностике.

В наших исследованиях запись ЭЭГ осуществлялась с помощью компьютерного электроэнцефалографа «Нейро-КМ» от 16 областей коры. Электроды располагались в соответствии с международной схемой отведений 10-20%. При помощи программы обработки ЭЭГ «BrainSys» (А.А. Митрофанов, Россия) вычислялась спектральные параметры ЭЭГ: мощность, когерентность (нормализованная ln(Coh²)/(1-Coh²), межполушарная асимметрия, приведённые математическими преобразованиями к распределению Гаусса. Использовался логарифм от величины мощности отдельных ритмических составляющих ЭЭГ, который является нормально распределённой случайной величиной для отрезков ЭЭГ более 30 сек.

Использование метода количественного анализа ЭЭГ детей с РАС позволило выделить группу больных с предполагаемыми синдромальными формами заболевания по наличию определённых паттернов ЭЭГ, закономерно изменяющихся по мере развития болезни. Так для ЭЭГ пациентов с синдромом Ретта (3 стадия), детей с синдромом ломкой хромосомы Х и синдромом Ангельмана, а также дошкольников с синдромом Прадера-Вилли характерно значительное (более 2 стандартных отклонений) увеличение активности в тета-полосе частот. Причём узкий частотный диапазон, топография и функциональная реактивность этой тета-активности имеют свои особенности при каждом из этих заболеваний.

В качестве примера мы подробно остановимся на возможностях метода количественной ЭЭГ в диагностике синдрома ломкой хромосомы Х (FXS). Более 30% больных этим синдромом страдают аутизмом и в среднем 4% аутистов имеют этот синдром. Белок FMRP, который не вырабатывается при этом синдроме, является важным для передачи информации в нервной системе. Его отсутствие сопровождается увеличением долговременной депрессии и ослаблением синаптических контактов и даже синаптической элиминацией, что и приводит к поведенческому фенотипу, характеризующемуся гиперактивностью, дефицитом внимания, выраженной умственной отсталостью, гипервозбудимостью, аутистическими расстройствами и высоким уровнем тревожности.

ЭЭГ детей с этим синдромом характеризуется выраженным дефицитом альфа-ритма и преобладанием ритмической тета-активности. См.рис. 1 и рис. 2.

Рисунок 1. ЭЭГ пациента 5 лет с диагнозом: ранний детский аутизм. Альфа-ритм отсутствует, преобладает широко распространённый по коре тета-ритм частотой 7 Гц. ЭЭГ-исследование позволило заподозрить синдром ломкой хромосомы Х, что и было подтверждено с помощью генетического исследования.

Рисунок 2. Сравнение записи ЭЭГ этого же пациента в состоянии спокойного бодроствования с закрытыми глазами с помощью Z-статистики с нормативными данными. Видно значительное увеличение активности тета и дельта полосы частот и достоверное уменьшение активности в альфа и бета-1 полосах частот.

Такой же паттерн ЭЭГ характерен и для всей группы испытуемых. Здесь интересно отметить, что сравнение в узких частотных диапазонах с возрастной нормой позволяет уточнить характерный паттерн отличий. На этом рисунке видно, что максимально увеличена по сравнению с нормой относительная спектральная мощность в частотном диапазоне 6-7 Гц в теменных зонах коры. См. рис. 3.

Рисунок 3. Карты значений относительной мощности в диапазонах по 1 Гц в интервале от 0,5 до 30 Гц при сравнении с помощью Z-статистики ЭЭГ-записей пациентов с FXS в состоянии спокойного бодроствования с закрытыми глазами с возрастной нормой. Цветная шкала показывает величину стандартного отклонения (синий цвет — ниже нормы, красный — выше нормы).

Программа позволяет также вычислять корреляции спектральных характеристик ЭЭГ с любым биологическим показателем. Вычисление корреляции спектра ЭЭГ и возраста внутри группы здоровых испытуемых и пациентов с FXS с помощью критерия Пирсона показало, что возрастная динамика ЭЭГ у пациентов с FXS также значительно отличалась от нормативной, особенно по уровню когерентности. В отличие от здоровых испытуемых у больных с возрастом наблюдалось уменьшение уровня когерентности в левом полушарии, тогда как для здоровых испытуемых было характерно существенное увеличение уровня как внутри-, так и межполушарной когерентности.


Рисунок 4. Возрастные изменения уровня когерентности у здоровых испытуемых от 3-х до 19 лет (сверху) и у больных с синдромом ломкой хромосомы Х (снизу). Цветная шкала справа от рисунков показывает значения коэффициентов корреляции Пирсона (со знаком) между значениями когерентности и возрастом. Как видно на рисунке, у здоровых испытуемых в этот период увеличивались значения как внутри-, так и межполушарной когерентности во всех ритмических диапазонах, тогда как у пациентов с FXS отмечено уменьшение удалённых связей практически во всех частотных диапазонах, кроме тета и лишь незначительное увеличение связей между близкорасположенными зонами коры. Авиамоторная ул., д.4, к.3

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: