\

Дифференциальная диагностика язвенной болезни желудка у детей

113. Язвенная болезнь у детей. Этиопатогенез, классификация.

Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки представляет собой хроническое, циклически протекающее заболевание, характеризующееся язвообразованием в желудке, двенадцатиперстной кишке, реже — в постбульбарных отделах.

К25. Язва желудка.

К26. Язва двенадцатиперстной кишки.

К28. Гастроеюнальная язва.

Предложено много теорий развития язвенной болезни (воспалительно-гастритическая, кортико-висцеральная, нервно-рефлекторная, психосоматическая, ацидопептическая, инфекционная, гормональная, сосудистая, иммунологическая, травматическая), но ни одна из них не вмещает полностью изменения, реализующиеся в виде язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим язвенную болезнь считают полиэтиологическим заболеванием с неоднородностью генетических предрасполагающих факторов.

Выделяют ряд наиболее важных этиологических факторов развития язвенной болезни:

нейропсихические (психотравмы, устойчивые стрессы, в том числе семейные конфликты);

К предрасполагающим к развитию язвенной болезни у детей факторам относят следующие:

инфицирование Helicobacter pylori. У детей с язвенной болезнью Helicobacter pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка в 99% и в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки в 96% случаев;

ранний перевод на искусственное вскармливание, при котором индуцируется увеличение G (гастринпродуцирующих) и H (гистаминпродуцирующих) клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка;

длительный прием некоторых лекарственных средств (салицилаты, глюкокортикоиды, цитостатики и др.);

особенности семейного уклада — организация быта и воспитания детей, семейные особенности питания, взаимоотношений в семье;

гиподинамию или физические перегрузки;

очаги хронической инфекции;

курение и токсикоманию;

Генетическая предрасположенность к язвенной болезни реализуется путём увеличения синтеза соляной кислоты в желудке (генетически детерминированное увеличение массы обкладочных клеток и гиперактивность секреторного аппарата), повышения содержания гастрина и пепсиногена (повышение концентрации сывороточного пепсиногена I, наследуемое по аутосомно-доминантному типу и обнаруживаемое у 50% больных язвенной болезнью). У больных язвенной болезнью диагностируют дефект образования слизи во внутренней оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, выражающийся дефицитом мукополисахаридов, в том числе фукогликопротеинов, синдрохондроитинсульфатов и глюкозаминогликанов.

Определённое влияние на формирование язвенного дефекта имеет нарушение моторики верхнего отдела ЖКТ в виде застоя кислого содержимого или ускорения эвакуации из желудка в двенадцатиперстную кишку без адекватного ощелачивания кислоты.

В результате обследования генетического статуса больных язвенной болезнью по 15 системам фенотипического полиморфизма было установлено, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки чаще развивается у обладателей 0(1) группы крови, Rh-отрицательных и фенотипа Gml(-). Напротив, обладатели группы крови В(Ш), Rh-положительные, Lewis a-b- и фенотипа Gml(+) обычно не страдают язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Важный фактор генетического детерминирования язвенной болезни — нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка (преимущественно малой кривизны) и луковицы двенадцатиперстной кишки.

Клинико-генеалогический анализ родословных детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки показал, что наследственная предрасположенность к патологии ЖКТ у них составила 83,5%. в том числе более половины детей имели отягощенную наследственность по язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Важную роль в развитии язвенной болезни играют нервно-психические нарушения, влияющие на функцию иммунной системы. Влияние стрессового фактора установлено у 65% хеликобактер-позитивных и у 78% хеликобактер-негативных детей с язвенной болезнью.

Нейроэндокринные факторы реализуются через механизмы APUD-системы (гастрин. бомбезин, соматостатин, секретин, холецисгокинин, мотилин, энкефалины, ацетилхолин). Гастрин представляет собой кишечный гормон, продуцируемый G-клетками желудка под действием ацетилхолина (характеризует действие блуждающего нерва), продуктов частичного гидролиза белков пищи, специфического «гастрин-рилизинг-пептида» (бомбезина) и растяжения желудка. Гастрин стимулирует желудочную секрецию (превосходит гистамин в 500-1500 раз), способствует гиперплазии фундальных желёз желудка, оказывает ульцеропротективное действие. Гиперпродукция гастрина или гистамина могут быть признаком синдрома Золлингера-Эллисона, мастоцитоза.

Ацетилхолин также служит индуктором повышения продукции гистамина ECL-клетками (Entero-chromaffine-Hke cell), что приводит к гиперсекреции и гиперацидности желудочного сока и снижению резистентности слизистой оболочки желудка к ацидопептической агрессии.

Соматостатин тормозит желудочную секрецию, подавляя продукцию G-клетками гастрина, увеличивая объём продукции бикарбонатов поджелудочной железой в ответ на снижение рН в двенадцатиперстной кишке.

Происходит изучение роли мелатонина в развитии и течении язвенного процесса. Мелатонин — гормон эпифиза (шишковидного тела), синтезируемый также энтерохромаффинными клетками (ЕС-клетками) ЖКТ. Доказано участие мелатонина в регуляции биоритмов организма, антиоксидантные и иммуномодулирующие эффекты, влияние на моторику ЖКТ, микроциркуляцию и пролиферацию слизистой оболочки, способность угнетать кислотообразование. Мелатонин влияет на органы ЖКТ как непосредственно (взаимодействуя с собственными рецепторами), так и путём связывания и блокады рецепторов гастрина.

В патогенезе участвует не только увеличение секреции интестинальных гормонов, но и генетически обусловленная гиперчувствительность обкладочных клеток к гастрину, гистамину.

Алиментарные факторы реализуются при нарушении диеты: нерегулярном питании, употреблении жареной, копчёной пищи, использовании продуктов с большим содержанием соли, экстрактивных веществ, консервантов, усилителей вкуса.

Главным фактором хронического ульцерогенеза считают воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, вызываемое и поддерживаемое Н. pylori. Регулярно публикуют данные о том, что язвенная болезнь относится к гастритассоциированным болезням. Н. pylori контактирует с цитокинами, выделяемыми различными клетками эпителия слизистой оболочки, в первую очередь с интерлейкином 8, изменяющим показатели хемотаксиса, хемокинеза, агрегации и высвобождения лизосомальных ферментов из нейтрофилов. Возникновение или рецидив язвенной болезни могут быть вызваны продолжающимся воздействием изменённых сигнальных систем, запущенных Н. pylori, даже если возбудитель подвергся эрадикации.

Патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки всё ещё недостаточно изучен. Актуальна концепция смещения равновесия между агрессивными и защитными факторами, что вызывает повреждение слизистой оболочки. К агрессивным относят кислотно-пептический фактор и пилорический хеликобактериоз, а к защитным — слизь желудка и двенадцатиперстной кишки (гликопротеиды, бикарбонаты, иммуноглобулины и др.), высокую репаративную активность слизистой оболочки при условии адекватного кровоснабжения.

Большинство исследователей сходятся во мнении, что индивидуальные различия составляющих естественной резистентности позволяют нейтрализовать или уменьшить «агрессивность» того или иного фактора риска (генетическая предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии или защиты), а также инактивировать воздействие триггеров, изолированно не способных привести к развитию язвенной болезни.

Доказана значительная роль вегетативного дисбаланса в развитии язвенной болезни (провокация изменений гомеостаза, повышение интенсивности местных факторов агрессии и снижение защитных свойств слизистого барьера, гипергемокоагуляция, снижение иммунологической резистентности и активизация местной микрофлоры, нарушение моторики).

Резидуально-органический фон и/или психотравмирующие ситуации (депрессия) через повышение тонуса парасимпатической нервной системы приводят к желудочной гиперсекреции и формированию язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке. В свою очередь, длительное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки способствует формированию психоэмоциональных нарушений, в том числе депрессии, прогрессированию вегетативных нарушений в системе серотонина, усугубляющих течение патологического процесса. Язвообразованию способствуют как ваготония (путём стимуляции желудочной секреции), так и симпатикотония (нарушение микроциркуляции в стенке органа).

Врождённая гиперплазия продуцирующих гастрин G-клеток антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки способствует гипергастринемии и желудочной гиперсекреции с последующим формированием язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

Колонизация H. pylori антрального отдела желудка у пациента с повышенной чувствительностью приводит к развитию G-клеточной гиперплазии, желудочной гиперсекреции, желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке и формированию язвенного дефекта. Возможность и последствия колонизации H. pylori слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки зависят от особенностей макроорганизма, в том числе от состояния иммунной системы, особенностей штамма H. pylori (факторы патогенности).

Влияние иммунных факторов на развитие язвенной болезни обусловлено как дефектами иммунной реактивности организма (наследственными или приобретёнными), так и воздействием факторов патогенности H. pylori, нарушением биоценоза верхних отделов ЖКТ.

Исследования состояния иммунной системы у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с инфекцией H. pylori, продемонстрировали нарушения иммунного статуса, обусловленные дисбалансом в системе цитокинов (интерлейкнны 1, 4, 6, 8, 10 и 12, трансформирующий фактор роста-beta, интерферон-у), повышением содержания антител класса IgG к тканевым и бактериальным антигенам, усилением продукции нейтрофилами активных форм кислороязвенной болезнью двенадцатиперстной кишкида. Обнаруженную у детей с продукцию антител класса IgG к структурам тканей организма (эластину, коллагену, денатурированной ДНК) и антигенам тканей ЖКТ (желудок, тонкая и толстая кишка, поджелудочная железа) можно считать признаком аутоиммунного генеза обострения заболевания. Выработка аутоантител к тканям желудка при инфицировании H. pylori доказана и у взрослых. Усиление продукции активных форм кислорода нейтрофилами у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки свидетельствует об участии секретируемых нейтрофилами токсических веществ в деструктивном процессе.

В англоязычной литературе термины «язвенная болезнь» и «пептическая язва» используют как синонимы, применяя как к эрозиям, так и к язвам желудка и двенадцатиперстной кишки. Эрозия — дефект слизистой оболочки, не проникающий до мышечной пластинки, в то время как язва представляет собой более глубокое повреждение, идущее внутрь подслизистой основы.

Язвенную болезнь делят на первичную и вторичную. Различают первичные пептические язвы, ассоциированные с Н. pylori, и хеликобактер-негативные (идиопатические), носящие хронический характер и имеющие тенденцию к рецидивированию.

Причины возникновения вторичных пептических язв разнообразны: физиологический стресс, ожоги, гипогликемия, черепно-мозговая травма, применение лекарственных средств, инфекции, аутоиммунные заболевания, гиперсекреторные и иммунно-опосредованные состояния, сосудистая недостаточность, цирроз печени и др. Вторичные пептические язвы в зависимости от этиологических причин могут иметь как острое, так и хроническое течение.

Читайте также  Что является причиной развития у детей органической ацидемии?

Отечественная медицинская школа чётко делит язвенную болезнь и симптоматические изъязвления слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, встречающиеся при различных заболеваниях и состояниях.

В педиатрической практике наибольшее распространение получила классификация язвенной болезни по А.В. Мазурину.

Патологический процесс может быть локализован в желудке, двенадцатиперстной кишке (луковице и постбульбарных отделах), также возможно сочетание поражения. Различают следующие фазы заболевания: обострение, неполная клиническая ремиссия и клиническая ремиссия. Выделяют неосложнённую и осложнённую формы язвенной болезни, последняя включает кровотечение, пенетрацию, перфорацию, стеноз привратника и перивисцерит. Подлежит оценке функциональное состояние гастродуоденальной зоны (кислотность желудочного содержимого, моторика могут быть повышены, понижены или в норме). Клинически и эндоскопически язвенную болезнь классифицируют следующим образом:

I стадия — свежая язва;

II стадия — начало эпителизации язвенного дефекта:

III стадия — заживление язвенного дефекта при выраженном гастродуодените;

IV стадия — клинико-эндоскопическая ремиссия.

Дифференциальная диагностика язвенной болезни желудка у детей

Заболевания желудка занимают в медицинской практике одно из ведущих мест. На фоне урбанизации, применения гербицидов и консервантов, роста потребления лекарственных препаратов и общего старения населения следует ожидать дальнейшего увеличения заболеваний органов пищеварения [1]. Интенсивное применение в клинической практике методов эндоскопии вывело диагностику патологии желудка на новый уровень, однако и морфологическое исследование биопсийного материала не потеряло своей актуальности. При этом возможны ошибки, обусловленные излишней субъективизацией выбора точки взятия биопсии, что имеет особое значение в сомнительных случаях, определяющих дальнейшую лечебную тактику. В частности, существуют сложности при дифференциальной диагностике гастропатий и злокачественных перерождений слизистой оболочки желудка [9, 10], тем более что симптомы воспалительных и онкологических заболеваний на ранних стадиях развития во многом схожи [1]. Так, хронические рецидивирующие и каллезные язвы зачастую претерпевают злокачественную трансформацию, наступающую в одном из краев дефекта, но иногда рост раковой опухоли начинается и в области дна язвы.

Хронический гастрит является широко распространенным заболеванием и составляет 50–60 % всех случаев желудочной патологии. Клинический диагноз хронического гастрита – один из самых сложных. Гастрит принято рассматривать в качестве предракового заболевания. При этом особый интерес как «предрак» желудка представляет атрофический гастрит с перестройкой поверхностного эпителия и эпителия желез – «гастрит перестройки». Эти изменения служат проявлением нарушения регенеративных процессов и сопровождаются атипизмом клеточных элементов слизистой оболочки. Поэтому весьма актуально осуществлять раннюю дифференциальную диагностику заболеваний желудка. В этом плане интересен метод оценки полного электрического импеданса тканей [4, 5, 8].

К настоящему времени установлено, что электрические свойства биологических тканей зависят от их морфофункционального состояния [9, 14, 15]. Полное электрическое сопротивление (импеданс) тканей, измеренное на высоких частотах, позволяет оценить внутриклеточные изменения, а в низкочастотном диапазоне обусловливается размерами межклеточных пространств, уровнем кровенаполнения и гидратации тканей. Однако на практике анализируют относительные показатели, например разницу импеданса здорового и пораженного участков ткани.

Диагностическая значимость анализа биоимпеданса тканей связана еще и с высокой информативностью его частотных зависимостей, поэтому оценивают коэффициент поляризации (Кп), равный отношению импедансов на двух фиксированных частотах, низкой и высокой. Кп характеризует общее состояние структурной организации тканей. При разрушении структуры сопротивления на этих частотах постепенно выравниваются, и значение Кп приближается к 1. То есть имеется возможность по показателям биоимпеданса судить о степени жизнеспособности ткани [2, 3, 7].

Ранее нами было предложено использовать коэффициент поляризации для оценки состояния целостного организма, его органов и тканей в опытах in vivo [5, 10].

Предварительные исследования, проведенные нами в условиях стационара, и работы других авторов в последующие годы [3, 6, 7, 11–13] позволяют считать метод биоимпедансометрии весьма перспективным и для диагностики заболеваний желудка.

Однако в практической гастроэнтерологии эта методика пока не нашла широкого распространения, тем более в сочетании с эндоскопическими методами оценки состояния слизистой оболочки желудка. Частично это объясняется недостаточностью приборного обеспечения и отсутствием методик, позволяющих проводить измерения непосредственно во время эндоскопического обследования, а также отсутствием четких диагностических критериев.

Целью настоящей работы является оценка возможностей метода биоимпедансометрии для ранней дифференциальной диагностики хронических заболеваний желудка при фиброгастроскопии.

Материалы и методы исследования

Обследовано 640 пациентов (394 мужчин и 246 женщин) в возрасте от 22 до 63 лет. Из них 204 человека были с язвенными поражениями и доброкачественными образованиями желудка, 146 – с первичным раком или малигнизацией хронических язв, полипов или афтозных эрозий. С различными формами хронического гастрита было 290 больных.

Измерения электрического импеданса проводили на двух фиксированных частотах с помощью стандартного электроимпедансометра [5, 6] в процессе выполнения эндоскопического обследования. Для оценки электрического импеданса слизистой оболочки желудка анализировали поляризационные свойства тканей (по показателю Кп) при прохождении переменного электрического тока 2 и 200 кГц. С учетом сравнительно высокого разброса количественных значений импеданса биологических структур такая постановка вопроса позволяет избавиться от артефактов различного рода и достигнуть максимально возможной стандартизации результатов.

Перед проведением эндоскопического исследования проводили обязательную премедикацию раствором реланиума (2,0 мл внутримышечно) и анестезию зева 2 % раствором лидокаина. При подозрении на заболевание пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки вначале выполняли обычную гастродуоденоскопию с поэтапной оценкой состояния слизистой оболочки. При выявлении патологии через биопсийный канал эндоскопа в полость желудка вводили датчик для измерения импеданса [11].

В случае, если гастрит имел диффузный характер, измерение импеданса проводили в одном участке, на границе антрального отдела и тела желудка (в области синуса). Если гастрит имел локальный характер, то определяли импеданс в зоне наиболее измененной слизистой оболочки и для сравнения с визуально нормальной областью желудка.

При крупных язвенных дефектах желудка (диаметром 1 см и более) измерения проводили последовательно, через каждые 0,7–0,8 см, а также в области дна язвы. При диаметре дефекта менее 1 см измерения проводили в двух противоположных его краях, если диаметр не превышал 0,5 см – только в центре язвенного образования. После измерения импеданса последовательно на двух частотах рассчитывали Кп и проводили биопсию. При значениях Кп ниже 1,75 биопсию брали во всех точках.

При наличии полипа желудка измерения проводили в области его верхушки и ножки. В случае злокачественного новообразования в желудке для определения степени его распространения измерения проводили, отступая на 2 см от видимой границы опухоли, в дистальном и проксимальном направлениях до достижения здорового участка ткани.

Значение коэффициента поляризации нормальной слизистой оболочки желудка, установленное нами ранее [9, 10], составило 2,0 ± 0,06 и использовалось при анализе результатов.

Параллельно применяли современные клинико-лабораторные и специальные методы исследования – гастроскопию, гистологическое исследование биоптатов. Для микроскопии парафиновые срезы красили гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, по ван Гизону, ставили PAS-реакцию.

Статистическую обработку данных осуществляли с вычислением средней арифметической и ошибки среднего. Значимость различий средних и соотношения показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Значимыми считали различия при р

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Пептическая язва – это дефект слизистой оболочки желудка (желудочная язва) или начальных отделов двенадцатиперстной кишки (дуоденальная язва), которая проникает за мышечную пластинку. Практически все язвы вызваны бактерией Helicobacter pylori или приемом НПВС. Типичные симптомы включают жгучую эпигастральную боль, которая обычно проходит после еды. Диагноз ставится на основании эндоскопии и анализа на Helicobacter pylori. Лечение включает в себя подавление выработки кислоты, эрадикацию H. pylori(если она присутствует), а также исключение негативного воздействия НПВС.

Размеры язв могут колебаться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Язвы отличаются от эрозий глубиной; эрозии более поверхностные и не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки. Язвы могут возникать в любом возрасте, включая ранний детский и детский, но наиболее часто – у взрослых среднего возраста.

Этиология

H. pylori и НПВС нарушают нормальную защиту и репарацию слизистой оболочки, делая ее более чувствительной к кислоте. H. pylori имеются у 50–70% больных с язвой двенадцатиперстной кишки и у 30–50% больных с язвой желудка. После устранения инфекции H. pylori рецидив язвенной болезни наступает только в 10% случаев по сравнению с 70% рецидивов у больных, получавших лечение, направленное только на подавление выработки кислоты. За счет НПВС теперь относят > 50% случаев пептических язв.

Курение является фактором риска развития язв и их осложнений. Курение также нарушает заживление язвы и повышает частоту рецидивов. Риск увеличивается с числом выкуриваемых в день сигарет. Хотя алкоголь служит сильным стимулятором кислой секреции, нет определенной связи между небольшими количествами алкоголя и появлением язв или отсроченным заживлением. У очень небольшого числа больных имеет место гиперсекреция гастрина, вызванная гастриномой (синдром Золлингера-Эллисона).

Читайте также  Функциональная диагностика сердечно-сосудистой системы у детей

У 50–60% детей, страдающих дуоденальной язвой, имеется отягощенный семейный анамнез.

Клинические проявления

Симптомы зависят от локализации язвы и возраста больного; большое число пациентов, особенно пожилого возраста, имеют небольшое число симптомов или не имеют их вообще. Наиболее частой является боль, часто локализованная в эпигастрии и уменьшающаяся после еды или антацидов. Боль описывается как жгучая или грызущая, иногда как чувство голода. Заболевание имеет хроническое и рецидивирующее течение. Характерные симптомы имеются лишь у половины пациентов.

Симптомы язвы желудка часто не имеют постоянной характеристики (например, иногда прием пищи усиливает, а не ослабляет боль). Это верно для язв пилорического канала, которые часто ассоциированы с симптомами стеноза (например, вздутие, тошнота, рвота), вызванного отеком и рубцовой тканью.

имеют склонность к более постоянной боли. Боль отсутствует при пробуждении пациента, возникает в середине утра и снимается едой, но возвращается через 2–3 ч после еды. Боль, от которой пациент просыпается ночью, – частый симптом дуоденальной язвы, который следует рассматривать как свидетельство этого заболевания. У новорожденных перфорация и кровотечение могут быть манифестацией дуоденальной язвы. Кровотечение может быть также первым распознанным признаком у детей раннего возраста, хотя повторяющаяся рвота или абдоминальная боль может служить ключом к диагнозу.

Диагноз пептической язвы можно заподозрить на основании анамнеза и подтвердить при эндоскопии. Эмпирическую терапию часто начинают до установления определенного диагноза. Однако процедура эндоскопии позволяет взять биопсию или цитологический соскоб щеткой из пораженных участков желудка и пищевода для дифференцирования простой язвы и язвенного рака желудка. Частота малигнизированной дуоденальной язвы чрезвычайно низка, поэтому биопсия дуоденальной язвы, в целом, неоправданна. Эндоскопия также может быть использована для окончательной диагностики инфекции H. pylori, наличие которой следует проверять в случае обнаружения язвы.

Гастрин-продуцирующую опухоль и гастриному следует заподозрить при наличии множественных язв, при атипичной локализации язв (например, постбульбарной), при их рефрактерности к лечению или при значимой диарее и потере веса. У таких пациентов следует определить уровень сывороточного гастрина.

Осложнения

Кровотечение

Кровотечение (от умеренного до тяжелого) служит наиболее частым осложнением язвенной болезни. К симптомам относятся гематемезис (рвота алой кровью или «кофейной гущей»); кровавый стул (гематохезия) или черный дегтеобразный стул (мелена); слабость, ортостатический коллапс, обморок, жажда и потливость, вызванные потерей крови.

Язвенная перфорация желудка

Пептическая язва может пенетрировать через стенку желудка. Если адгезия препятствует подтеканию в перитонеальную полость, то открытого проникновения не возникает, а возникает ограниченная перфорация. Кроме того, язва может пенетрировать в двенадцитиперстную кишку и проникать в смежное замкнутое пространство (сальниковую сумку) или другие органы (например, поджелудочную железу, печень). Боль может быть интенсивной, постоянной, иррадиировать за пределы живота (обычно в спину, если боль вызвана пенетрацией язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу) и изменяется при изменении положения тела. Обычно для подтверждения диагноза нужны КТ и МРТ. При отсутствии эффекта от консервативного лечения требуется хирургическое лечение.

Свободная перфорация

Язвы, которые проникают в перитонеальную полость без ограничения адгезией, обычно расположены на передней стенке двенадцатиперстной кишки или реже желудка. Развивается клиническая картина острого живота. Боль в эпигастрии внезапная, интенсивная, продолжительная, быстро распространяется по животу, часто становясь выраженной в правом нижнем квадранте, иногда иррадиирует в одно или оба плеча. Обычно пациент лежит неподвижно, т.к. даже глубокое дыхание усиливает боль. Пальпация живота болезненна, выражены перитонеальные симптомы, мышцы брюшной стенки напряжены (как доска), кишечные шумы снижены или отсутствуют. Может развиться шок, признаками которого служат увеличение частоты пульса, снижение АД и уменьшение выделения мочи. Симптомы могут быть менее выраженными у пожилых или умирающих пациентов, а также у лиц, принимающих глюкокортикоиды или иммунодепрессанты.

Обструкция привратника желудка

Сужение может быть вызвано рубцами, спазмом или воспалением, связанным с язвой. Симптомы включают повторяющуюся рвоту большого объема, более часто возникающую в конце дня и спустя 6 ч после последнего приема пищи. Потеря аппетита с постоянным вздутием или переполнением после еды также характерна для стеноза выходного отдела желудка. Длительная рвота может вызвать потерю веса, дегидратацию и алкалоз.

Если, исходя из истории болезни, предполагается наличие стеноза, подтвердить удержание пищевых масс в желудке можно с помощью физикального осмотра, аспирации содержимого желудка или рентгенологического исследования. Если желудочный аспират показывает выраженную задержку, следует освободить желудок и выполнить эндоскопию или рентгенологическое исследование для определения места, причины и степени обструкции.

Отек или спазм, вызванные активной язвой пилорического канала, лечатся желудочной декомпрессией назогастральным зондом и кислотосупрессией (например, внутривенное введение H2-блокаторов или ингибиторов протонного насоса). Дегидратация и электролитные нарушения в результате длительной рвоты или продолжительной назогастральной аспирации следует активно выявлять и корректировать. Прокинетические препараты не показаны. Обычно обструкция разрешается через 2–5 дней лечения. Длительная обструкция может быть результатом формирования рубцов и ликвидируется с помощью эндоскопической пилорической баллонной дилатации. В отдельных случаях хирургия необходима для разрешения стеноза.

Лечение

· Эрадикация H. pylori (если она присутствует)

· Препараты, подавляющие выработку кислоты

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки требует эрадикации H. pylori при их наличии. Для дуоденальных язв особенно важно подавить ночную кислотную продукцию. Методы для снижения кислотной продукции включают целый ряд лекарственных средств, каждое из которых эффективно, но отличается по цене, продолжительности лечения и удобству дозирования. Кроме того, могут быть назначены препараты с эффектом защиты слизистой оболочки.

О рекомендациях как подготовиться к сдаче ПЦР-теста на COVID-19

В условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции Роспотребнадзор напоминает, что при сдаче ПЦР-теста необходимо соблюдать определенные рекомендации.

Что будет, если есть или пить перед сдачей мазков для теста ПЦР?

По инструкции к наборам для ПЦР-исследования на SARS-CoV-2 взятие мазков рекомендуется проводить не раньше 3-4 часов после последнего приёма пищи. Почему это важно?

Коронавирус SARS-Cov-2 живет внутри эпителиальных клеток. Для ПЦР-исследования важно получить мазок с достаточным количеством инфицированных клеток. В момент проглатывания еды эпителиальные клетки механически слущиваются пищевым комком с поверхности слизистой оболочки. Если взять мазок сразу после еды, в пробирку может попасть недостаточное количество инфицированных клеток. В этом случае, пациент может получить ложноотрицательный результат анализа. То же самое касается питья. Вода смывает с поверхности миндалин, задней стенки глотки инфицированные клетки.

Можно ли пользоваться лекарственными средствами в нос и горло (капли, спреи, антисептики) перед сдачей мазков?

Перед взятием мазков ни в коем случае нельзя использовать лекарственные средства для местного применения (капли, спреи и др). После их применения количество вируса на слизистой снижается и увеличивается вероятность получения ложноотрицательных результатов ПЦР-теста.

Можно ли употреблять алкоголь перед сдачей теста ПЦР и как это повлияет на результат?

Алкоголь содержит этиловый спирт (этанол), который также входит в состав многих антисептических средств. По рекомендациям Роспотребнадзора, для эффективного антисептического действия в составе дезинфицирующего средства должно быть не менее 60-80% этилового спирта. Хотя в состав спиртных напитков (обычно) входит меньше этанола, чем необходимо для дезинфекции, но после приема алкоголя вероятность выявления коронавируса в мазке также может снизиться.

Почему нельзя чистить зубы перед сдачей теста ПЦР?

Основная цель на этапе взятия мазков для ПЦР-исследования – получить биологический материал с достаточным количеством клеток, пораженных коронавирусом. Применение любых очищающих средств для полости рта снижает количество вируса в получаемом мазке. Зубная паста может содержать антисептические компоненты. Попадание ее остатков в пробирку с мазком может мешать проведению анализа. Кроме того, чистка зубов требует еще и дополнительного полоскания рта, что также не рекомендовано перед забором биоматериала.

Применение косметики (помады, блески и бальзамы для губ) может повлиять на результат теста?

Материал для исследования берут не из полости рта, а из зева и носоглотки. Если соблюдать все правила взятия мазка и не прикасаться зондом к губам, то наличие декоративной косметики не должно помешать получению адекватного материала для ПЦР-теста. Но при случайном попадании в пробу косметические средства могут замедлить ПЦР-реакцию. Поэтому лучше декоративную косметику нанести уже после того, как мазок был взят.

Откуда все-таки берут мазок – из зева или носоглотки?

И из зева, и из носоглотки. Входными воротами для вируса SARS-CoV-2 являются верхние дыхательные пути. После попадания на слизистые носо- и ротоглотки (зева) вирус начинает размножаться в эпителиальных клетках. Поэтому в конце инкубационного периода и в первые дни клинических проявлений наиболее информативными являются мазки именно из этих областей. Для исследования мазок берут с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки. При взятии мазка из носоглотки зонд вводят по наружной стенке носового хода на достаточную глубину. Мазок, взятый со слизистой преддверия носа, может не выявить РНК коронавируса SARS-CoV-2.

Читайте также  Симптомы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей

Минимум за 3 часа до взятия мазков из ротоглотки (зева) нельзя: принимать пищу, пить, чистить зубы, полоскать рот/горло, использовать спрей-освежитель для ротовой полости, жевать жевательную резинку, курить.

Минимум за 3 часа до взятия мазков из носоглотки нельзя: промывать нос, использовать спреи, капли, мази для носа.

За два дня до взятия мазка рекомендуется отказаться от употребления спиртных напитков.

Советы родителям ребёнка с язвенной болезнью

СОВЕТЫ РОДИТЕЛЯМ РЕБЁНКА, ПЕРЕНЕСШЕГО ЯЗВЕННУЮ БОЛЕЗНЬ.

Немало потрудились врачи, медицинские сёстры, педагоги детской больницы, чтобы вернуть Вашему ребёнку хорошее самочувствие. Но значит ли это, что ребёнок вернулся домой абсолютно здоровым? К сожалению, нет.

Язвенная болезнь 12-перстной кишки ­– длительное заболевание. Время от времени могут быть обострения.

Ваш ребёнок может полностью выздороветь лишь при тщательном соблюдении ряда условий в течении 2-3-х лет. Что же следует делать дома, в условиях семьи для предупреждения повторного обострения?

Так как язвенная болезнь является одним из видов поражения желудка и 12-перстной кишки – органов, через которые проходит масса пищи, очевидно, что необходимо соблюдать режим диетического питания.

Помните, что основной причиной обострения язвенной болезни является нарушение пищевого режима. Регулярность приёма пищи ­– обязательна!

Пища должна даваться в пюреобразном состоянии, варёном виде, или приготавливаться на пару. Следует исключить продукты, обладающие сокогонным действием – грибные, жаренные блюда, солёные, острые закуски и др.

Пища не должна быть холодной или очень горячей. Объём порции должен быть небольшим, но есть ребёнок должен часто ­– не реже 5 раз в день, в определённое время, с промежутками не более 3-х часов. Ужин – за 2 часа до сна.

Длительные промежутки между едой, изменение объёма пищи, еда всухомятку, а затем приём большого количества жидкости способствуют обострению язвенной болезни.

ПОСЛЕДНИЙ ПРИЁМ ПИЩИ ИЛИ ЖИДКОСТИ ДОЛЖЕН БЫТЬ НЕ ПОЗДНЕЕ, ЧЕМ ЗА 2-3 ЧАСА ПЕРЕД СНОМ.

Предпочтительно питьё кисломолочных продуктов (кефир, йогурт, простокваша, ацидофиллин).

В пищевом рационе обязательно наличие овощей, ягод и фруктов, свежих соков.

Примерное меню:

1 завтрак – 7-8 часов – паровая мясная котлета или отварная рыба с картофельным пюре, можно омлет или яйцо всмятку. На второе блюдо – манная каша или каша «Геркулес», чай с молоком или стакан кефира. Хлеб белый.

2 завтрак – 11 часов – йогурт или кефир с белым хлебом, печеньем. Свежий творог.

Обед – 14-15 часов – суп-пюре из овощей (без капусты) или суп-пюре из курицы, можно суп молочный с рисом или вермишелью; отварная рыба (судак, окунь, треска) с овощами или мясные паровые кнели, можно отварную курицу с протёртым рисом или творожный пудинг со сметаной. Отвар шиповника.

Полдник – 16 30 –17 час – кисель из некислых ягод или компот из очищенных фруктов и ягод. Желе, печеные яблоки. Стакан йогурта, кефира с булочкой.

Ужин – 19-20 час – лапша с творогом или гречневая протёртая каша, можно овощной пудинг со сметаной, кабачки, фаршированные со сметаной.

Обострение язвенной болезни наблюдается чаще осенью, когда ребёнок после летних каникул начинает посещать школу и ранней весной. Поэтому дети с язвенной болезнью должны получать так называемое противорецидивное лечение.

Противорецидивное лечение проводится по указанию врача 2-3 раза в течение 1-2 месяцев:

А) Ребёнок на 10 дней переводится на постельный режим с обязательным послеобеденным сном. Затем, ребёнку даётся один дополнительный выходной день в неделю. В это время необходимо установить контакт с классным руководителем для организации режима питания (в частности второго завтрака, обеда и полдника, если ребёнок находится в школе на продлённом дне);

Б) В домашних условиях по назначению врача в течение 1-2-х месяцев проводится терапия антацидными препаратами (альмагель, маалокс, фосфалюгель);

В) Очень эффективно назначать в рацион питания продукты, содержащие повышенное количество витамина А, В, С: отвар шиповника, соки сырых овощей, фруктов, ягод.

Огромное значение имеет правильный, соответствующий возрасту ребёнка распорядок дня.

Давно известно, что волнения, сильные эмоциональные переживания, которые могут возникнуть как в школе, как и дома нередко вызывают обострение язвенной болезни. Вот почему в семье должны быть ровные взаимоотношения, исключены семейные конфликты, недоброжелательные отношения.

Необходимо строго соблюдать режим дня, пассивного и активного отдыха, занятий, выполнения домашних заданий.

Ребёнок младшего школьного возраста (7-11 лет) должен спать не менее 10-и часов, старшего школьного возраста – не менее 9-и часов.

Необходимы прогулки на свежем воздухе не менее 2-х часов в день, а в летнее время ребёнок должен находится на воздухе как можно дольше.

Старайтесь, чтобы ребёнок не засиживался у телевизора и компьютера.

Используйте рационально летнее время! В случае выезда за город дайте ребёнку в течение 5-7 дней приспособиться к новым условиям жизни. Длительность адаптации зависит от места отдыха.

Если у Вас есть возможность выехать с ребёнком на курорт, то обратите внимание на следующие рекомендации:

– Лучшим курортом для больного ребёнка с язвенной болезнью является Железноводск.

– Если у ребёнка имеются нарушения желчеобразования, то хороши и другие питьевые курорты (Ессентуки, «Озера Шипа» и др.). Пить минеральную воду нужно не сразу по приезде, а после 7-ми дней акклиматизации. Вода должна быть тёплой. Выбор источника Вам посоветует врач курортной поликлиники.

– Санаторно-курортное лечение наиболее эффективно вне обострения, т.е. не менее чем через 3-4 месяца после последнего ухудшения при полной компенсации других органов и систем.

И ещё один совет: старайтесь в присутствии ребёнка поменьше говорить о его болезни, не создавайте атмосферы тревоги и безысходности. Для этого нет никаких оснований!

НАБОР ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ, РЕКОМЕНДУЕМЫЙ РЕБЁНКУ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

Продукты и блюда

Разрешается

Запрещается

Хлеб и хлебные изделия

Белый хлеб вчерашней выпечки

Свежий, «горячий»хлеб, чёрный хлеб. Чипсы, Сухарики.

Докторская колбаса. Протёртая курица или мясо с маслом (типа паштета). Заливные рыба, курица, язык. Ветчина нежирная.

Все солёные, острые, пряные закуски, консервы.

Вегетарианские супы из круп и овощей (кроме капусты), преимущественно протёртые с добавлением молока. Молочные супы.

Супы на крепких мясных бульонах и на крепких овощных отварах. Щи, борщи и все супы, содержащие грубую клетчатку, горох, бобы, фасоль.

Говядина, телятина, курица, индейка, кролик в виде паровых котлет, киселей, суфле. Иногда (1-2 раза в неделю) разрешается мясо куском. Курица, язык куском в хорошо разваренном виде.

Баранина, свинина, утка, гусь и другие жирные сорта мяса и птицы. Дичь. Все жирные блюда, копчёности, колбасы.

Судак и другая частиковая рыба, варенная куском или в рубленном виде в форме котлет, рулета, куселей и т.д.

Осетрина, севрюга, белуга и другая жирная рыба, жареная и копчёная. Консервы.

Яйца всмятку, паровой омлет, суфле.

Жареная яичница, жареный омлет, яйцо вкрутую.

Молоко, сгущёное молоко, творог. Паровые или запечные блюда из творога. Йогурты. По разрешению врача ­­– некислый кефир.

Жареные блюда из творога. Мороженое.

Крупы в виде молочных жидких каш, протёртых, полувязких и хорошо разваренные пудинги.

Рассыпчатые непротёртые каши. Жареные блюда из круп.

Изделия из теста

Макаронные изделия из высоких сортов муки в отварном виде, пудинги из пшеничных сухарей, вермишели. Домашняя лапша.

Кулебяки, пироги, блины, оладьи.

Картофель, морковь, тыква, цветная капуста, свёкла в вареном виде или тушёная в форме пюре, пудингов, зелёный салат, мелко нарезанный. Помидоры. Немного очищенных огурцов.

Редька, редис, неочищенные огурцы, капуста белокачанная. Жареные овощные блюда. Квашеные, солёные, маринованные овощи.

Сладкие сорта зрелых плодов и ягод без грубой клетчатки: клубника, груши «Дюшес», очищенные яблоки, апельсины, мандарины, бананы, дыни, арбузы.

Кислые плоды и ягоды и блюда из них. Семечки, орехи.

Кисели, компоты, желе, муссы из некислых фруктов и ягод. Сливочный крем, сахар, мёд, варенье, повидло.

Блюда и изделия из кислых ягод и фруктов.

Сливочное масло, растительное масло.

Топлёное масло, сало.

Соусы и приправы

Яично-масляный, белый молочный, сметанный.

Томатный, мясной, рыбный и всякие солёные и кислые соусы, приправы, пряности.

Некрепкий чай, чай с молоком и сливками. Слабое какао на молоке и сливках. Минеральные воды (без газа) по назначению врача.

Апельсиновые напитки. Все очень холодные напитки, жидкости. Газированные фруктовые воды.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: